Civilinė byla Nr. 2A-355/2013

                                     Procesinio sprendimo kategorija: 44.5.2.15

 (S)

LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS

 

S P r e n d i m a s

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

 

2013 m. birželio 17 d.

Vilnius

 

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Alės Bukavinienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Virginijos Čekanauskaitės ir Nijolės Piškinaitės,  

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės P. B. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2011 m. spalio 20 d. sprendimo, kuriuo ieškinys atmestas, civilinėje byloje Nr. 2-2414-577/2011 pagal ieškovės P. B. ieškinį atsakovui VšĮ „Vilniaus universiteto Onkologijos institutas“ dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo.

 

Teisėjų kolegija

 

n u s t a t ė :

 

I. Ginčo esmė

 

Ieškovė ieškiniu prašė priteisti iš atsakovo 150 000 Lt neturtinės ir 15 518,99 Lt turtinės žalos atlyginimo. Nurodė, jog ieškovės velioniui vyrui J. B. dėl atsakovo gydytojų T. V. ir S. L. kaltės nebuvo suteikta kvalifikuota ir kokybiška sveikatos priežiūra bei gydymas, dėl to J. B. sustojus širdies veiklai 2004 m. rugsėjo 20 d. mirė. Gydytojai elgėsi nerūpestingai, laiku nediagnozavo J. B. sveikatos sutrikimų ir neužkirto jiems kelio bei neapsaugojo J. B. nuo išvengiamos mirties, nesirūpino J. B. sveikata jam sergant ir gydantis stacionare. Gydytoja T. V., J. B. gydantis Onkologinio instituto stacionare ir 2004 m. rugsėjo 5 d. jam susirgus stomatitu, nesekė ligos eigos, netyrė ir iš karto negydė šalutinio chemoterapijos poveikio, o stomatitui išplitus beveik po visus J. B. vidaus organus, 2004 m. rugsėjo 10 d. ligonį sunkios būklės išrašė iš ligoninės. Nuo 2004 m. rugsėjo 13 d. iki 2004 m. rugsėjo 17 d. gydydama J. B. stacionare ir jo sveikatai blogėjant, gydytoja nepagrįstai netaikė vaistų neutralizacijos nuo intoksikacijos, nesikreipė pagalbos į kitus specialistus, o nebaigusi stemplės uždegimo gydymo ligonį sunkios būklės pakartotinai išrašė iš ligoninės. Gydytojas S. L. neteisėtai vykdė gydytojo onkologo pareigas, neturėdamas specializuotos medicinos praktikos licencijos ar sertifikato, leidžiančio verstis gydytojo onkologo praktika. Nuo 2004 m. rugsėjo 19 d. 9 val. iki 21 val. gydytojas laiku neįvertino J. B. nusiskundimų bei objektyvių tyrimo duomenų, nediagnozavo širdies raumens išemijos, laiku nekeitė tyrimo bei gydymo taktikos, blogėjant ligonio sveikatos būklei, neorganizavo reikiamų specialistų konsultacijų. Gydytojas įrašė į ligonio ligos istoriją medikamentus, tačiau ligoniui jų neatidavė. Ieškovės prašymu J. B. buvo išvežtas į reanimacijos skyrių. Stovėdama už durų girdėjo, kaip vyras rėkė, todėl mano, kad ir reanimacijoje jam nebuvo suteikta kvalifikuota sveikatos priežiūra. Ieškovės sutuoktinis anksčiau gerai jautėsi, todėl jis galėjo ilgai gyventi. Mano, jog sutuoktinis 2004 m. rugsėjo 20 d. 4.50 val. mirė dėl Vilniaus Onkologijos instituto medikų abejingumo ir aplaidumo. Vyro mirtis ieškovę sužlugdė dvasiškai ir suardė jos sveikatą: pakito kraujospūdis, pradėjo spengti ausyse, skaudėti akiduobes ir galvą; dažnai aptemsta akyse, svaigsta galva, kartais trumpam praranda orientaciją gatvėje, todėl jai reikia samdyti žmogų, kuris ją prižiūrėtų, ji jaučiasi labai vieniša. Dėl visų išgyvenimų bei sveikatos pablogėjimo patyrė neturtinę žalą, kurią vertina 150 000 Lt. Taip pat dėl vyro priešlaikinės mirties ieškovė patyrė 15 518, 99 Lt materialinių nuostolių, susijusių su J. B. laidojimu.

 

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

 

Vilniaus apygardos teismas 2011 m. spalio 20 d. sprendimu ieškinį atmetė. Nurodė, kad Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos kontrolės išvadose buvo nustatyti pažeidimai, kurių pagrindu gydytojai T. V. bei gydytojui S. L. dėl netinkamo medicininių dokumentų pildymo paskirtos drausminės nuobaudos – pastabos. Konstatavo, kad ieškovės pareiškimo dėl nusikalstamos veikos, numatytos BK 229 straipsnyje (tarnybos pareigos neatlikimas) pagrindu, buvo atliekamas ikiteisminis tyrimas, kuris nutrauktas. Atliekant ikiteisminį tyrimą buvo atliktos 3 neontologinės teismo medicinos ekspertizės, kurių išvados praktiškai analogiškos. Pažymėjo, jog Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės išvadose konstatuoti pažeidimai, tačiau nepasisakyta dėl padarytų pažeidimų įtakos J. B. gydymo procesui, tuo tarpu atliktų ekspertizių tyrimo objektas buvo ne tik pagrindinės ir betarpiškos J. B. mirties priežasties nustatymas, bet ir J. B. teiktų priežiūros ir gydymo paslaugų tinkamumas. Padarė išvadą, kad nors ligonio sutikimas dėl penktojo chemoterapijos seanso buvo reikalingas, jo nebuvimas traktuotinas kaip Vilniaus universiteto Onkologijos instituto direktoriaus 2003 m. lapkričio 10 d. įsakymu Nr. R8-478 patvirtintų reikalavimų pažeidimas, tačiau šiuo atveju, vertintinas kaip formalus ir nekeičiantis pasirinkto gydymo metodo padarinių. Nurodė, kad J. B. žinojo ligos diagnozę, jam prieš tai buvo atlikti 4 chemoterapijos seansai. Sprendė, kad nėra pagrindo teigti, jog buvo pažeisti Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo reikalavimai bei paciento teisė į informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo  duomenis, gydymo metodus ir prognozę. Konstatavo, kad 2004 m. rugsėjo 10 d. išrašant J. B. po chemoterapijos, šalutinių reiškinių nenustatyta, ligonis įspėtas apie galimus vėlesnius šalutinius chemoterapijos reiškinius, nurodytos jų profilaktinės ir gydomosios priemonės. Pažymėjo, jog ekspertizės akte nurodoma, kad J. B. stomatito reiškiniai atsirado kitą dieną po išrašymo iš stacionaro, o  nuo 2004 m. rugsėjo 13 d. iki 2004 m. rugsėjo 17 d. ligonis buvo hospitalizuotas į chemoterapijos poskyrį dėl opinio stomatito ir buvo išrašytas iš įstaigos stomatitui sumažėjus. Nurodė, kad ieškovės argumentus, kad, ligoniui konstatavus stemplės apatinės dalies erozyvinį refliuksinį ezofagitą, nebuvo rekomenduotas gydymas, paneigia ekspertų akte nurodytas įrašas, kad buvo rekomenduota gydytis Omeprozoliu arba Paret. Atkreipė dėmesį, kad ekspertų išvadose nurodyta, jog išrašant J. B. iš ligoninės 2004 m. rugsėjo 10 d. ir 2004 m. rugsėjo 17 d. stacionarinis gydymas nebuvo reikalingas, o J. B. sveikatos būklė blogėjo dėl sunkių ligų, nepasiduodančių gydymui, J. B. medikamentinis burnos ir stemplės gleivinės uždegimas buvo nustatytas laiku ir buvo imtasi tinkamų priemonių šiam uždegimui gydyti. Pažymėjo, kad gydytojas S. L. onkologo licencijos neturėjo, tačiau jo darbo funkcijos nebuvo sietinos su onkologui priskirtinų sveikatos priežiūros paslaugų tiekimu, o budėjimo metu jis vykdė gydytojo terapeuto funkcijas. Nurodė, kad J. B. nusiskundimai buvo priskirtini kaip tik bendros praktikos specialisto sričiai. Konstatavo, kad nors audito akte ir išvadose nurodoma, kad gydytojo S. L. veiksmai vertintini kaip medicinos normų reikalavimų pažeidimas, nes gydytojas laiku nekeitė tyrimo bei objektyvių tyrimo duomenų, nediagnozavo širdies raumens išemijos, laiku nekeitė tyrimo bei gydymo taktikos, blogėjant ligonio sveikatos būklei, neorganizavo reikiamų specialistų konsultacijų, tačiau ekspertizės akte pagrindine J. B. mirties priežastimi įvardinta išplitęs skrandžio vėžys – adenakarcinoma ir pažengę aterostokleroziniai širdies pakitimai, betarpiška mirties priežastis buvo ūminis širdies veiklos sutrikimas. Pažymėjo, kad ekspertai konstatavo, jog J. B. klinikinė diagnozė buvo nustatyta teisingai, medicinos pagalba suteikta iš esmės teisingai, taigi sprendė, kad J. B. mirtis įvyko ne dėl jam teikiamos medicinos pagalbos, o dėl sunkių ir nepagydomų ligų.

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai

 

Ieškovė apeliaciniu skundu prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2011 m. spalio 20 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkint bei priteisti bylinėjimosi išlaidas. Skundą grindžia šiais argumentais:

1. Teismas netinkamai taikė materialinės teisės normas, reglamentuojančias gydytojų profesinę civilinę atsakomybę ir nepagrįstai nesivadovavo šio pobūdžio bylose Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikos suformuluotais principais. Byloje turėjo būti pažymėtina ne tiek pati J. B. mirtis, o profesionalui keliamo veiksmų standarto bei maksimalių pastangų nebuvimas. Teismas neturi teisės remtis aplinkybe, jog atsakovo ir jo darbuotojų padaryti pažeidimai neįtakoja paciento mirties, nes esą pati liga yra nepagydoma. Teismas nesiaiškino, ar parinkti gydymo metodai, medikamentai buvo taikomi rūpestingai, atidžiai ir atsargiai. Teismas neatsižvelgė, kad reikia vadovautis ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis.

2. Teismas neišsamiai įvertino bylos duomenis dėl gydytojų veiklą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų nesilaikymo, padarė nepagrįstą išvadą, jog spręsti dėl priežastinio ryšio tarp atsakovo gydytojų ir neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir jų įtakos paciento J. B. gyvenimo trukmei, galimybei pasveikti, nėra pagrindo. Nesutinka su teismo išvada, jog keičiant medikamento dozę, ligonio sutikimas nereikalingas. Ankstesnių chemoterapijos seansų metu 5-Fluoruracylis buvo ne leidžiamas, o lašinamas, dozė buvo mažesnė, be to, nekilo jokių pašalinių padarinių. Teismas nesigilino į aptariamo pažeidimo turinį ir sukeltas pasekmes paciento sveikatai. Gydytoja T. V. išleido pacientą namo nebaigus stemplės uždegimo gydymo ir nerekomendavo kito gydymo.

3. Teismas nepagrįstai ignoravo aplinkybę, jog gydytojas S. L. neteisėtai vykdė gydytojo onkologo pareigas, neturėdamas specializuotos medicinos praktikos licencijos ar sertifikato. Gydytojas S. L. laiku neįvertino J. B. nusiskundimų, objektyvių tyrimo duomenų, nediagnozavo širdies raumens išemijos, nekeitė gydymo taktikos, nekvietė specialistų, su pacientu elgėsi itin atsainiai, nerūpestingai ir net nepagarbiai.

4. Spręsdamas dėl atsakovo darbuotojų neteisėtų veiksmų, teismas nepagrįstai pasirėmė objektyviai neįrodytais teiginiais bei byloje nustatytoms faktinėms aplinkybėms prieštaraujančiais įrodymais. Visi pažeidimai yra konstatuoti Valstybinės medicininio audito inspekcijos išvadoje, kuri laikytina didesnės įrodomosios galios įrodymu, nes išduota kompetentingos institucijos. Tačiau teismas nepagrįstai pasirėmė ikiteisminio tyrimo metu atliktų ekspertizių išvadomis, kuriose pažodžiui remiamasi ligos istorijoje užfiksuotais duomenimis. Be to, šalys tarėsi dėl taikos sutarties, kurioje buvo nurodyta, kad atsakovas supranta, kad J. B. dėl jo darbuotojų kaltės nebuvo suteiktas pilnutinis gydymas, dėl to pacientas mirė sustojus širdies veiklai ir atsakovas buvo sutikęs sumokėti ieškovei 30 000 Lt.

Apeliantė taip pat prašo bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka.

Atsakovas atsiliepime į apeliacinį skundą prašo skundą atmesti, teismo sprendimą palikti nepakeistą. Nurodo, kad visi apeliantės skunde išdėstyti argumentai buvo pateikti pirmosios instancijos teismui, o naujų faktinių aplinkybių ar įrodymų nepateikta. Atliktos neontologinės ekspertizės išvados laikomos oficialiu rašytiniu įrodymu ir turi prezumpcijos galią. Specialistai, atlikę ekspertizes, savo sprendimuose konstatavo, kad J. B. sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos laiku, tinkamai ir kokybiškai ir, kad žalos asmens sveikatai padaryta nebuvo. Mano, kad teismas rėmėsi tinkamomis teisės normomis ir suformuota teismų praktika, kad priežastinis ryšys, kaip gydytojo profesinės atsakomybės sąlyga, nėra preziumuojamas, jis turi būti įrodomas žalos atlyginimo siekiančio asmens.

 

            IV. Apeliacinio teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

 

Apeliacinis skundas tenkintinas iš dalies.

Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą, neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, kurias sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (CPK 320 str. 1, 2 d.). Nagrinėjamoje byloje teisėjų kolegija nenustatė absoliučių pirmosios instancijos teismo sprendimo negaliojimo pagrindų, todėl byloje vertinamas pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumas ir pagrįstumas apeliacinio skundo ribose.

Byloje kilo ginčas dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlygų buvimo.

            Nustatyta, kad J. B. 2004 m. balandžio 15 d. VšĮ Vilniaus Universiteto onkologijos instituto bendrosios ir abdominalinės chirurgijos ir onkologijos skyriuje buvo operuotas dėl progresuojančio skrandžio vėžio, dvylikapirštės žarnos nepraeinamumo (t. 1, b.l. 20). Nuo 2004 m. gegužės 7 d. iki 2004 m. rugpjūčio 14 d. J. B. buvo atlikti keturi chemoterapijos seansai, kurių metu pacientą gydė gydytoja L. D., skirdama po 0,68 gramo 5-fluorouracilio lašinti ligoniui į veną 5 dienas. Pirmieji keturi chemoterapijos seansai praėjo be komplikacijų. 2004 m. rugsėjo 3-10 d. penktojo chemoterapijos seanso metu gydytoja T. V. skyrė didesnę dozę – 0,73 gramo – 5-fluorouracilio, švirkščiant jį į veną vieną kartą per dieną penkias dienas. 2004 m. rugsėjo 10 d. gydytoja T. V., ligos istorijoje įrašiusi, kad šalutinio poveikio po chemoterapijos nepastebėjo, išrašė ligonį namo. 2004 m. rugsėjo 13-17 d. gydytoja T. V. J. B. gydė dėl medikamentinio burnos ir stemplės gleivinės uždegimo, o, išrašydama iš ligoninės, ligos istorijoje nurodė, jog paciento sveikatos būklė pagerėjo, tuo pačiu pažymėjo, kad J. B. vargina refliuksezofagitas. 2004 m. rugsėjo 19 d. pablogėjus sveikatos būklei J. B. atvyko į ligoninę, kur jį gydė budintis gydytojas S. L.. Tą pačią dieną ligonis buvo perkeltas į reanimaciją, o 2004 m. rugsėjo 20 d. mirė sustojus širdies veiklai (t. 1, b.l. 162-227).

 

Dėl prašymo nagrinėti apeliacinį skundą žodinio proceso tvarka

Apeliantė prašė apeliacinį skundą nagrinėti žodinio proceso tvarka, tačiau šio prašymo neargumentavo. Apeliacinis skundas nagrinėjamas žodinio proceso tvarka, jei bylą nagrinėjantis teismas pripažįsta, kad žodinis nagrinėjimas yra būtinas, tačiau šis prašymas teismui nėra privalomas (CPK 322 str.). Teisėjų kolegija pažymi, kad teisingo bylos išnagrinėjimo tikslas gali būti pasiektas ir rašytinio proceso priemonėmis, kadangi apeliacinio proceso metu šalys ir jų atstovai neteikia teismui paaiškinimų, o pasako kalbas, kurių turinys turi atitikti pateiktų procesinių dokumentų turinį (CPK 324 str. 2 d.). Atsižvelgiant į tai, kad šalys procesiniuose dokumentuose pateikė savo motyvuotus argumentus, naujų įrodymų nėra pateikta, todėl teisėjų kolegija mano, kad nėra pagrindo pripažinti, jog yra būtinas žodinis šios bylos nagrinėjimas.

 

Dėl atsakomybės už žalą, padarytą teikiant sveikatos priežiūros paslaugas

Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 str.), kuri atsiranda nustačius visas sąlygas: neteisėtus veiksmus, žalą, priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 str.). Ieškovas, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos. Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 str. 1 d.).

Lietuvos Aukščiausiasis Teismas ne kartą yra pažymėjęs, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, todėl ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009). Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t.y. jo veiksmai vertinami pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą. Sprendžiant dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas teikė medicinos pagalbą, dėdamas maksimalias pastangas.

Apeliantė teigia, kad neteisėti atsakovo gydymo įstaigos darbuotojų gydytojų T. V. ir S. L. veiksmai lėmė J. B. mirtį anksčiau laiko. Byloje esančiame mirties liudijime nurodyta, kad tiesioginė mirties priežastis – kardiovaskulinis nepakankamumas; tarpinės priežastys – būklė po pakartotinės operacijos ir chemoterapijos, dvylikapirštės žarnos stenozė; pagrindinė liga, sukėlusi mirtį – skrandžio piktybinis navikas (t. 1, b.l. 14). Taigi, nors sveikatos priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, tačiau gydytojas dėl objektyvių priežasčių (individualių konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų, medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio) negali garantuoti rezultato. Todėl teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad atsakovas nėra atsakingas už atsiradusias pasekmes, kadangi J. B. mirtis ir gydytojų veiksmai nėra susieti priežastiniu ryšiu.

 

Dėl įrodymų vertinimo sprendžiant gydytojų veiksmų teisėtumo klausimą

CPK 185 straipsnyje nustatyta, kad teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais; jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis. Įvertindamas įrodymus teismas vadovaudamasis įstatymo reikalavimais ir remdamasis logikos dėsniais turi spręsti apie visų byloje surinktų faktinių duomenų (įrodymų) tikrumą, sąsajumą, leistinumą, tarpusavio ryšį, pakankamumą įrodinėjimo dalyko faktams konstatuoti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. kovo 17 d. nutartis civilinėje byloje J. K. v. UAB „Vilties vaistinė“, bylos Nr. 3K-3-171/2008).

Nagrinėjamoje byloje pirmosios instancijos teismas, vertindamas gydytojų veiksmų teisėtumą, tyrė ir vertino 2004 m. lapkričio 15 d. Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos išvadas (toliau – audito išvados) (t. 1, b.l. 20-23), tris skirtingų ekspertų atliktus ekspertizės aktus (baudž. b. Nr. 10-2-231-05, t. 1, b.l. 135-142, 250-251, t. 2, b.l. 2-22), šalių ir trečiųjų asmenų paaiškinimus. Teisėjų kolegija sutinka su apeliantės teiginiu, kad audito išvados turi didesnę įrodomąją galią, kadangi Valstybinė medicinos audito inspekcija prie Sveikatos apsaugos ministerijos yra valstybės institucija (CPK 197 str.). Tačiau pirmosios instancijos teismas teisingai pastebėjo, kad audito išvadoje nebuvo pasisakyta apie padarytų pažeidimų įtaką J. B. gydymo procesui, tuo tarpu ekspertizių tyrimo objektas buvo ne tik pagrindinės ir betarpiškos J. B. mirties priežastys, bet ir teiktų priežiūros ir gydymo paslaugų tinkamumas. Pažymėtina, kad teismo medicinos ekspertizės išvados yra reikšmingi įrodymai, kadangi gauti atlikus reikiamus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atlikti konkrečios specifinės srities specialistų, kurie gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Nagrinėjamu atveju būtent iš ekspertizės aktų gauta informacija yra labiausiai susijusi su įrodinėjimo dalyku, t.y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojai konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas. Dėl nurodytų priežasčių teisėjų kolegija audito išvadomis nesiremia kaip įrodymu, turinčiu didesnę įrodomąją galią.

Apeliantė teigia, kad ekspertizės išvados buvo atliktos remiantis ligos istorijoje užfiksuotais dokumentais, kurie pagal audito išvadas ir bylos medžiagą neatitiko buvusios realios situacijos. Teisėjų kolegija negali sutikti su tokiu apeliantės argumentu, kadangi nei audito išvadose, nei bylos medžiagoje nėra nustatyta, kad visi ligos istorijoje esantys dokumentai neatitiko buvusios realios paciento sveikatos būklės ir buvusios situacijos. Nustatyta keletas pažeidimų, kurie negali turėti įtakos ekspertizės aktų išvadų teisėtumui ir teisingumui.

Trijuose ekspertizės aktuose iš esmės panašiai konstatuota, kad J. B. gydymas atitiko nustatytą diagnozę, medicinos pagalba iš esmės buvo suteikta teisingai, parinkta ir taikyta gydymo metodika buvo teisinga ir moksliškai pagrįsta. Kadangi pirmosios instancijos teismas vadovavosi minėtomis ekspertizės išvadomis, todėl apeliantės teiginiai, kad teismas nesiaiškino, ar parinkti gydymo metodai, medikamentai buvo taikomi rūpestingai, atidžiai, laikytini nepagrįstais. Pažymėtina, kad audito išvadose nustatyti pažeidimai – gydytojos T. V. raštiškas ligonio sutikimo chemoterapijai penktojo chemoterapijos seanso metu neįforminimas, gydytojo S. L. neteisėtas gydytojo onkologo pareigų vykdymas bei neefektyvi įstaigos vidaus kokybės kontrolė – negalėjo tiesiogiai įtakoti J. B. mirties, todėl vertintini kaip formalūs pažeidimai. Tai, kad nebuvo raštiško J. B. sutikimo penktajam chemoterapijos seansui, formaliai gali būti vertintina kaip VšĮ Vilniaus Universiteto onkologijos instituto direktoriaus 2003 m. sausio 27 d. įsakymo Nr. 57 bei 2003 m. lapkričio 10 d. įsakymo Nr. R8-472 nuostatų pažeidimas. Tačiau negalima daryti išvados, jog pacientas visiškai nesuprato, kokius veiksmus atlieka gydytoja ar kad ši situacija galėjo privesti jį prie mirties. Be to, reikia įvertinti faktą, kad tai buvo penktasis chemoterapijos seansas, naudojami tie patys vaistai, nors ir pakeitus jų kiekį bei naudojimo būdą. Atkreiptinas dėmesys, kad ir ekspertizės išvadoje pažymėta, jog padidinta medikamentų dozė bei pakeistas skyrimo būdas, galėjo pabloginti ligonio savijautą, tačiau nebuvo J. B. sveikatos pablogėjimo priežastis (baudž. b. Nr. 10-2-231-05, t. 2, b.l. 21). Teisėjų kolegija taip pat pažymi, kad tuo atveju, kai byloje keliamas netinkamo gydymo metodo parinkimo, kaip gydytojų neteisėtų veiksmų, klausimas, gydytojo veiksmų standartą apibrėžia medicinos mokslo ir praktikos lygis. Minėta, kad gydytojas negali padaryti daugiau, nei objektyviai leidžia medicinos mokslo ir praktikos lygis. Byloje esančiais rašytiniais įrodymais, ekspertų išvadomis ir paaiškinimais nustatyta, kad pagal J. B. sveikatos būklę ir svorį penktojo chemoterapijos seanso metu gydymo metodas buvo parinktas tinkamai.

 Tai, kad gydytojas S. L. neturėjo gydytojo onkologo licencijos nagrinėjamu atveju nelėmė J. B. netinkamo gydymo ar mirties. Teisėjų kolegija pažymi, kad gydytojas S. L. turi terapeuto licenciją (t. 1, b.l. 152), o J. B. sveikatos pablogėjimo metu kaip budintis gydytojas jis gydė ne nuo vėžio, bet suteikė bendrąją pagalbą, kurią teikti turi teisę gydytojas terapeutas. Paminėtieji pažeidimai, tiesiogiai nesusiję su ligonio gydymu ir neturėjo įtakos gydymo rezultatui, todėl vertintini formaliais.

Taigi negalima sutikti su apeliante, kad gydytojų veiksmai buvo neteisėti ar vertinami kaip nepakankamai kvalifikuoto paslaugų teikimo faktas ir kad jie turėjo ar galėjo turėti įtakos ligonio ligos diagnozei nustatyti, gydymui paskirti ir tolimesnei ligos eigai bei baigčiai (mirčiai). Šios nustatytos aplinkybės reiškia, kad nėra nustatytas ir priežastinis ryšys tarp gydytojų veiksmų (neveikimo) ir žalos, dėl kurios šioje byloje yra pareikštas ieškinys. Nenustačius, kad atsakovo darbuotojai neatliko visų būtinų tyrimų ir skyrė netinkamą gydymą, priežastinio ryšio tarp gydytojų veiksmų ir J. B. mirties nustatyti negalima, nors audito išvadose nurodyti kai kurie galimi pažeidimai ir nėra paneigti.

 

Dėl gydytojų etikos teikiant pagalbą ligoniui

Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui. Pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas. Sprendžiant dėl gydytojų kaltės, turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005; 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje M. P. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-77/2010). Kasacinis teismas yra akcentavęs, kad gydytojo veiksmų standartas apima ne tik medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles, bet ir gydytojo veiksmų vertinimą protingumo, sąžiningumo kriterijais, konkrečiomis aplinkybėmis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos v. LR Sveikatos apsaugos ministerija, bylos Nr. 3K-3-236/2010).

Teisėjų kolegija, vertina gydytojų veiksmus atsižvelgiant į tai, ar jie teikė medicinos pagalbą, dėdami maksimalias pastangas. Kasacinis teismas yra pažymėjęs, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje R. P. ir R. I. v. Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė, VšĮ Karoliniškių poliklinika ir kt., bylos Nr. 3K-3-59/2011).

Teisėjų kolegija, padariusi išvadą, kad gydytojų veiksmai neturėjo priežastinio ryšio su J. B. mirtimi, kadangi medicina negali išgydyti visų ligų, vis dėlto, sprendžia, jog gydytojai T. V. ir S. L. nesivadovavo gydytojų profesinės etikos nuostatomis. Lietuvos gydytojų sąjungos profesinės etikos kodekse nurodyta, kad gydytojas užtikrina tokį rūpestingumo laipsnį, kokio tikimasi iš sąžiningo asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo; palaiko su pacientu gerus santykius, kurie grindžiami abipusiu pasitikėjimu ir pagarba; dėmesingai ir atidžiai išklauso paciento skundus; gydymo metu dėmesingai stebi pacientą, informuoja apie gydymo rezultatus, rekomenduoja tolimesnę priežiūrą ar gydymą, perduoda paciento priežiūrą kitam gydytojui (sveikatos priežiūros įstaigai) ir kt. Byloje esantys įrodymai patvirtina, kad minėtų nuostatų nebuvo laikomasi. Kadangi gydytojų veiksmai vertintini ne rezultato, o proceso aspektu, todėl ypač svarbu ne tik tai, kokius gydymo metodus ar tyrimus gydytojas naudoja, bet ir tai, ar jis su pacientu elgiasi pagarbiai ir rūpestingai. Pažymėtina, kad gydytojo civilinę atsakomybę gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas.

Tiek nagrinėjamojoje byloje, tiek baudžiamojoje byloje Nr. 10-2-231-05 esantys apeliantės paaiškinimai rodo, kad gydytojai su J. B. elgėsi atsainiai, nerūpestingai, nepagarbiai. Gydytojų T. V. ir S. L. veiksmų nerūpestingumas, atsainus požiūris į pacientą užfiksuoti ir audito išvadose. Iš ieškovės paaiškinimų matyti, kad gydytoja T. V., 2004 m. rugsėjo 17 d. išrašydama J. B. iš ligoninės, nebuvo atidi, nerekomendavo ambulatorinio gydymo. Ieškovė pati rūpinosi, kokiais vaistais palengvinti J. B. fizinį skausmą. Pasak apeliantės, gydytojas S. L., 2004 m. rugsėjo 19 d. gydydamas ligonį, jį išbarė, liepė neveidmainiauti, nesimaivyti, prieš tai ilgai nepriėmė ligonio gydyti, nes šis atvyko su taksi, o ne su Greitosios pagalbos automobiliu (baudž. b. Nr. 10-2-231-05, t. 1, b.l. 3). Apeliantės teigimu, gydytojai taip pat nepagarbiai elgėsi ir su ja (t. 1, b.l. 1-9).

Nors, kaip nustatyta, gydytojų veiksmai nelėmė ligonio mirties, tačiau rūpestingumo, dėmesingumo ir atsakingumo stoka sukėlė J. B. ne tik fizines, bet ir dvasines kančias. Kadangi apeliantė nuolat buvo kartu su savo sutuoktiniu, stengėsi dėl jo sveikatos, todėl visiškai pagrįsta manyti, kad gydytojų požiūris į jos sutuoktinį jai taip pat sukėlė dvasinius išgyvenimus ir skausmą.

Nustačius, kad atsakovo darbuotojų veiksmai neatitiko padidinto rūpestingumo ir dėmesingumo standarto, taikomo profesionalams, konstatuotinas faktinio ir teisinio priežastinio ryšio tarp apeliantės patirtos žalos ir gydytojų neteisėtų veiksmų (neteisėto neveikimo) buvimas. Atsižvelgiant į šią aplinkybę, spręstinas neturtinės žalos atlyginimo apeliantei klausimas.

 

Dėl neturtinės žalos dydžio

CK 6.250 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad neturtinė žala yra asmens fizinis skausmas, dvasiniai išgyvenimai, nepatogumai, dvasinis sukrėtimas, emocinė depresija, pažeminimas, reputacijos pablogėjimas, bendravimo galimybių sumažėjimas ir kita, teismo įvertinti pinigais. CK 6.284 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad fizinio asmens mirties atveju teisę į žalos atlyginimą turi asmenys, kurie buvo mirusiojo išlaikomi arba jo mirties dieną turėjo teisę gauti iš jo išlaikymą (nepilnamečiai vaikai, sutuoktinis, nedarbingi tėvai ar kiti faktiniai nedarbingi išlaikytiniai), taip pat mirusiojo vaikas, gimęs po jo mirties; šie asmenys taip pat turi teisę į neturtinės žalos atlyginimą.

Įstatymas nenustato konkrečių neturtinės žalos atlyginimo dydžių atskirais neturtinės žalos atlyginimo atvejais, tačiau įtvirtina kriterijus, į kuriuos atsižvelgdamas, teismas sprendžia, koks neturtinės žalos dydis galėtų geriausiai kompensuoti asmens patirtus dvasinius išgyvenimus, nepatogumus, sukrėtimus. CK 6.250 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad teismas neturtinės žalos dydį nustato, atsižvelgdamas į jos padarinius, žalą padariusio asmens kaltę, jo turtinę padėtį, padarytos turtinės žalos dydį bei kitas turinčias reikšmės bylai aplinkybes, taip pat į sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus. Teisėjų kolegija pažymi, kad svarbu išlaikyti pusiausvyrą tarp pažeisto asmens intereso, jam padarytos neturtinės žalos ir teisingos kompensacijos už šį pažeidimą. Pareikalavus nerealaus kompensacijos dydžio, o teismui ją priteisus, gali būti paneigta neturtinės žalos atlyginimo esmė, paverčiant tai nepagrįstu uždarbiavimu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. kovo 23 d. nutartis, priimta civilinėje byloje J. G. v. UAB „Respublikos leidiniai“, bylos Nr. 3K-3-136/2010).

Dvasiniais išgyvenimais pasireiškianti neturtinė žala pirmiausia siejama su asmenimis, kurie emociškai labai susiję su nukentėjusiuoju. Tai – tėvai, vaikai, sutuoktiniai, kurių tarpusavio santykiai yra labai glaudūs. Nagrinėjamu atveju iš bylos aplinkybių matyti, kad sutuoktinių Brazauskų ryšys buvo glaudus. Apeliantė J. B. lydėdavo į gydymo įstaigą, rūpindavosi juo. Po sutuoktinio mirties pablogėjo apeliantės psichikos būklė, ji užsisklendė savyje, jaučia nuoskaudą, jog tenka gyventi vienai, atsirado baimė ir nepasitikėjimas medikais, jų gydymo metodais, sutriko fizinė sveikata (t. 1, b.l. 244, 231-252). Teisėjų kolegijos nuomone, kartėlį dėl sutuoktinio praradimo ir nepasitikėjimą medikais sukėlė atsakovo darbuotojų gydytojų T. V. ir S. L. nepagarbus ir atsainus elgesys J. B. atžvilgiu.

Teisėjų kolegija sutinka su apeliante, kad gydytojų veiksmais (neveikimu) jai padaryta neturtinė žala. Atsižvelgiant į teisingumo, protingumo, sąžiningumo principus, taip pat į būtinybę užtikrinti adekvatų neturtinės žalos kompensacijos mechanizmo įgyvendinimą, apeliantei priteistina 7000 Lt neturtinei žalai atlyginti (CK 6.250 straipsnis).

 

Bylinėjimosi išlaidų paskirstymas

Apeliacinį skundą tenkinus iš dalies, atitinkamai patenkintų ir atmestų reikalavimų daliai turi būti paskirstomos bylinėjimosi išlaidos (CPK 93 str. 5 d.). Apeliantė prašė priteisti iš atsakovo bylinėjimosi išlaidas, tačiau iki bylos išnagrinėjimo iš esmės nepateikė patirtų bylinėjimosi išlaidų dydį patvirtinančių įrodymų, todėl šios išlaidos nėra priteisiamos.

Teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio pirmosios dalies 3 punktu,

 

n u t a r i a :

 

Vilniaus apygardos teismo 2011 m. spalio 20 d. sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą.

Ieškinį tenkinti iš dalies.

Iš atsakovo VšĮ „Vilniaus universiteto Onkologijos institutas“ (į.k. 1195942, adresas:  Santariškių g. 1, Vilnius, LT-08660) priteisti ieškovės P. B.. (duomenys neskelbtini) naudai 7000 Lt (septynis tūkstančius litų) neturtinei žalai atlyginti.

 

 

Teisėjai                                                                                                             Alė Bukavinienė

 

                                                                                                                        Virginija Čekanauskaitė

 

                                                                                                                                                                Nijolė Piškinaitė