Administracinė byla Nr. eA-596-1062/2020

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-00981-2018-2

Procesinio sprendimo kategorijos: 6.4.2; 44.1.4

 (S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

NUTARTIS

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2020 m. vasario 19 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Romano Klišausko, Gintaro Kryževičiaus (kolegijos pirmininkas) ir Ramutės Ruškytės (pranešėja),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos J. T. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018 m. rugsėjo 20 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjos J. T. skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos dėl įsakymo ir ataskaitos panaikinimo bei įpareigojimo atlikti veiksmus.

Teisėjų kolegija

nustatė:

I.

1.       Pareiškėja J. T. su skundu, kurį vėliau patikslino (toliau skundas ir patikslintas skundas kartu įvardijami skundu), kreipėsi į teismą ir prašė panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba) direktoriaus 2018 m. vasario 21 d. įsakymą Nr. T4-47-(1.34) (toliau – ir Įsakymas) bei 2018 m. vasario 20 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-356/2017 ataskaitą Nr. D17-54.(1.27.) (toliau – ir Ataskaita) bei įpareigoti atsakovą teisės aktų nustatyta tvarka išnagrinėti pareiškėjos skundą.

2.       Pareiškėja paaiškino, kad Įsakyme atsakovas nustatė, jog pareiškėjos tėvui V. T. nuo 2017 m. gegužės 16 d. iki 2017 m. gegužės 22 d. viešosios įstaigos Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose (toliau – ir Klinikos) asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų. Pareiškėjos nuomone, tokia išvada grindžiama neteisingai nustatytomis ir tikrovės neatitinkančiomis aplinkybėmis bei tinkamai neišnagrinėjus pareiškėjos Tarnybai teikto skundo. Atsakovas neatliko jokio tyrimo, apsiribojo vieno gydytojo raštu ir gydytojų paaiškinimais, nurodytų teiginių, jų atitikties surinktai medžiagai ir Klinikų teisės aktų reikalavimams teisės aktų nustatyta tvarka nepatikrino.

3.       Pareiškėja pažymėjo, kad Ataskaita buvo surašyta remiantis abdominalinės chirurgijos gydytojų R. R. ir A. O. (A. O.) 2017 m. rugpjūčio 11 d. paaiškinime nurodytomis melagingomis aplinkybėmis. Šie gydytojai paaiškinime nurodo teiginius apie pirmas pooperacines paras, tačiau dokumentuose nėra jokių duomenų apie V. T. sveikatą. Nors Tarnyba nurodė, kad 2017 m. gegužės 21 d. 12.45 val. V. T. buvo įtartas sepsis ir paciento būklė buvo stebima, sekama kūno temperatūra, kraujo spaudimas ir sąmonės būklė, o įrašai tris valandas nedaryti todėl, kad būklė buvo stabili, tačiau, pareiškėjos teigimu, nuo 15 val. iki 16 val. joks gydytojas prie jos tėvo nebuvo priėjęs, kraujo spaudimas nebuvo matuojamas, tik prieš 16 val. buvo pamatuota temperatūra. Taigi, V. T. būklė nuo 13 val. iki 16 val. nebuvo stebėta taip, kaip nurodė gydytojai R. R. ir A. O.. Pareiškėjos nuomone, nustačius jos tėvui sepsio pradžią, jis turėjo būti gydomas Reanimacijos intensyvios terapijos skyriuje, o ne paliktas be priežiūros.

4.       Pareiškėja nesutiko, kad V. T. buvo sudarytas tinkamas gydymo planas, numatyta planinė (duomenys neskelbtini) operacija atlikta kokybiškai, pooperacinė paciento priežiūra buvo pakankama ir savalaikė, įtarti vidinį kraujavimą nepakako duomenų, hemoraginio ir sepsinio šoko gydymas buvo tinkamas, tačiau letalinę baigtį lėmė atsiradęs sisteminis kraujo krešėjimo sutrikimas ir dėl to išsivystęs dauginis organų funkcijos nepakankamumas. Šie Ataskaitos teiginiai neatitinka tikrovės, kadangi 2017 m. gegužės 21 d. 13 val. V. T. kraujo spaudimas nebuvo matuotas. Pirmą kartą po 13 val. fiksuoto būklės pablogėjimo kraujo spaudimas pacientui pamatuotas tik 16 val. ir po to iš karto iškviesti reanimatologai.

5.       Pareiškėja nepritarė ir teiginiui Ataskaitoje, kad nėra duomenų apie antrąją dreną. Teigė, kad V. T. nuotraukose, darytose iš karto po operacijos, matosi du drenai. Gydytojo E. S. 2018 m. vasario 2 d. rašte taip pat nurodyta, kad V. T. turėjo du drenus, ir ši aplinkybė nebuvo nurodyta medicininiuose dokumentuose. Be to, Ataskaitoje analizuojamas V. T. kraujo spaudimo matavimas 2017 m. gegužės 22 d., nors pareiškėja skundėsi dėl 2017 m. gegužės 21 d. Visa tai rodo, kad pareiškėjos skundo aplinkybės išnagrinėtos netinkamai. Be to, anot pareiškėjos, V. T. gydžiusių gydytojų buvo apšmeižtas, teigiant, kad jis rūkė. Pareiškėja prie paciento buvo nuo 15 val. iki 16 val. ir jokio rūkalų kvapo nejautė. V. T. nerūkė daugiau nei 35 metus.

6.       Pareiškėja papildomai paaiškino, kad nebuvo ištirta autopsijos ataskaita, kurioje yra priešingi duomenys apie metastazių kepenyse nebuvimą V. T. kūne. Be to, buvo delsiama pacientą perkelti į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių.

7.       Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepimuose į pareiškėjos skundą prašė jį atmesti.

8.       Atsakovas nurodė, kad įvertinęs pacientui V. T. Klinikose teiktų sveikatos priežiūros paslaugų aplinkybes, neturėjo nei faktinio, nei teisinio pagrindo konstatuoti, jog paslaugos pacientui suteiktos netinkamai ar nesilaikant teisės aktų reikalavimų. Tai aiškiai atsispindi Ataskaitoje, kurios motyvuojamojoje dalyje ne tik išsamiai aprašyti pacientui atitinkamu laikotarpiu faktiškai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų epizodai, bet ir pateikiamas Tarnybos pasitelkto medicinos specialisto konsultanto (duomenys neskelbtini) habil. m. dr. E. S. atliktas klinikinis įvertinimas.

9.       Atsakovas pažymėjo, kad konstatuojamąją išvadą dėl pacientui teiktų paslaugų atitikties teisės aktų reikalavimams padarė įvertinęs įrašus paciento medicininėje dokumentacijoje bei konsultanto, kaip abdominalinės chirurgijos gydytojo profesionalo, pateiktus klinikinės išvados argumentus. Atkreipė dėmesį į tai, kad Tarnybos atliekamo paciento skundo tyrimo tikslas yra teisiškai įvertinti pacientui faktiškai suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas arba konstatuoti, kad tam tikros paslaugos, kurios nebuvo suteiktos, turėjo būti suteiktos. Šis konstatavimas pasireiškia faktinių aplinkybių, nustatytų iš paciento medicininės dokumentacijos, įvertinimu teisės aktų, reguliuojančių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, atitikties atžvilgiu.

10.       Atsakovas tvirtino, kad skundo teiginiai dėl tikrovės neatitinkančių aplinkybių nurodymo Ataskaitoje ir Tarnybos neveikimo, neįvertinant / nenustatant aplinkybių, kaip iš tikrųjų buvo suteiktos paslaugos pacientui, yra nepagrįsti. Paciento gydymo aplinkybės, kurias savo paaiškinimuose taip pat pakartojo pacientą gydę abdominalinės chirurgijos gydytojai R. R. ir A. O., yra užfiksuotos paciento ligos istorijoje, kaip oficialiame dokumente, kurį Tarnyba, atlikdama patikrinimą, vertino ir šis vertinimas atsispindi Ataskaitos motyvuojamojoje dalyje. Tarnyba neturėjo nei faktinio, nei teisinio pagrindo kvestionuoti minėtų įrašų ar abejoti jų tikrumu bei patikimumu.

11.       Atsakovas pabrėžė, kad pareiškėja pernelyg sureikšmina gydytojų R. R. ir A. O. paaiškinimų vertę, kadangi jų paaiškinimai yra tik papildoma informacija, padedanti susieti atitinkamas aplinkybes iš asmens ligos istorijos. Atlikto asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo išvados yra daromos vadovaujantis paciento medicininiais dokumentais, kaip tiksliausiai praeities įvykį užfiksavusiais informacijos šaltiniais.

12.       Atsakovo nuomone, taip pat nepagrįsti pareiškėjos teiginiai, kad nustačius sepsio pradžią, V. T. turėjo būti gydomas Reanimacijos intensyvios terapijos skyriuje, o ne paliktas be priežiūros. Pastebėta, jog paciento sveikatos būklei 2017 m. gegužės 21 d. 16 val. pablogėjus, jis tolesniam gydymui skubiai perkeltas į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių.

13.       Atsakovas pažymėjo, kad, priešingai nei skunde nurodė pareiškėja, konsultantas išvadoje neakcentavo 2017 m. gegužės 21 d. 13 val., neteigė, jog 13 val. pacientui buvo matuotas kraujospūdis, o tiesiog pažymėjo priežastis, kodėl nepakako duomenų įtarti vidinį kraujavimą. Ataskaitoje buvo pateikti argumentai tiek dėl kraujospūdžio matavimo 2017 m. gegužės 21 d., tiek 2017 m. gegužės 22 d. 

14.       Dėl pareiškėjos skundo teiginio, susijusio su antruoju drenu, atsakovas paaiškino, kad 2017 m. gegužės 17 d. chirurginės operacijos protokole Nr. 1037 nurodyta, jog pašalinus pažeistos (duomenys neskelbtini) dalį, mažasis dubuo buvo išplautas fiziologiniu tirpalu, drenuotas vienu drenu, pilvo ertmė pasluoksniui užsiūta aklinai. Pooperaciniuose paciento apžiūros įrašuose taip pat minimas vienas drenas. Patikrinimo metu įvertinus medicininius dokumentus, duomenų (įrašų) apie buvusi antrąjį dreną nebuvo nustatyta. Taigi, E. S. 2018 m. vasario 2 d. rašte nurodyta aplinkybė apie antro dreno buvimą neatitinka tikrovės. E. S. 2018 m. vasario 2 d. rašte atsakinėjo į Tarnybos užduotus klausimus, trečiame klausime buvo klausiama apie antrą dreną. Šis klausimas buvo užduotas dėl pareiškėjos skundo, t. y. atliekant tyrimą, tačiau iki galo neįvertinus visų aplinkybių. Jų visuma buvo įvertinta Ataskaitoje ir konstatuota, kad nėra pagrindo teigti, jog V. T. turėjo du drenus.

15.       Atsakovo teigimu, atitinkamų teisės aktų pažeidimų asmens sveikatos priežiūros įstaigos veikloje nenustatymo faktas savaime negali reikšti, kad Tarnyba jai teisės aktais priskirtą asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo bei kokybės priežiūros funkciją atliko neišsamiai. Tai, kad pareiškėjos netenkina Ataskaitos ir remiantis ja priimto Įsakymo turinys, nereiškia, kad Tarnyba, kaip viešojo administravimo subjektas, tinkamai neišnagrinėjo šio klinikinio atvejo.

II.

16.       Vilniaus apygardos administracinis teismas 2018 m. rugsėjo 20 d. sprendimu administracinės bylos dalį dėl reikalavimo panaikinti Ataskaitą nutraukė, o kitą pareiškėjos J. T. skundo dalį atmetė.

17.       Teismas nustatė, kad 2017 m. gegužės 16 d. pareiškėjos tėvas V. T. planine tvarka buvo hospitalizuotas į Klinikų Pirmąjį pilvo chirurgijos skyrių operaciniam gydymui. 2017 m. gegužės 17 d. pacientui buvo atlikta (duomenys neskelbtini) operacija. 2017 m. gegužės 21 d. 16 val. V. T. būklė pablogėjo, tolesniam gydymui jis skubiai buvo perkeltas į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių. Įtarus kraujavimą į pilvo ertmę, pacientas skubiai išvežtas į operacinę. 2017 m. gegužės 22 d. 17.15 val. progresuojant dauginiam organų disfunkcijos sindromui, pacientas mirė.

18.       2017 m. liepos 31 d. pareiškėja kreipėsi į Klinikas dėl netinkamai ir nekokybiškai jos tėvui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Klinikos 2017 m. rugpjūčio 18 d. atsakyme nurodė, kad pacientui V. T. Klinikose sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos tinkamai ir laiku.

19.       2017 m. lapkričio 9 d. pareiškėja Tarnybai pateikė skundą, kuriame prašė ištirti, ar
2017 m. gegužės 16–22 d. jos tėvui Klinikose teiktos gydymo paslaugos buvo tinkamos ir kokybiškos.

20.       Gavusi pareiškėjos skundą, Tarnyba atliko V. T. 2017 m. gegužės 16–22 d. Klinikose teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą. Patikrinimo metu, be kita ko, buvo kreiptasi į (duomenys neskelbtini) gydytoją habil. m. dr. E. S. ir prašyta atlikti pacientui teiktų sveikatos priežiūros paslaugų klinikinį įvertinimą pagal pateiktus klausimus.

21.       E. S., atsakydamas į Tarnybos pateiktus klausimus, nurodė, kad vertinant paciento anamnezę ir prieš operaciją atliktus magnetinių branduolių rezonanso (MBR) tyrimus, galima teigti, kad buvo dalinis (duomenys neskelbtini) gydymo atsakas į chemoterapiją, tačiau (duomenys neskelbtini) vertintas kaip (duomenys neskelbtini), buvo stebėti keli limfiniai mazgai, kurie įtarti kaip metastaziniai. Esant tokiems pakitimams, pacientui liko vienintelis gydymo būdas – operacija. Pacientui buvo sudarytas tinkamas gydymo planas, o operacija atlikta kokybiškai. Pooperacinė paciento priežiūra buvo tinkama ir atlikta laiku. Apie tai, kad antrasis drenas pašalintas, reikėjo įrašyti medicininėje dokumentacijoje. Ketvirtą parą po operacijos atsiradus šaltkrėčiui, esant stabiliai paciento būklei, budintis chirurgas paskyrė būtinus tyrimus, t. y. nurodė atlikti bendrą kraujo tyrimą, kraujo pasėlį, empiriškai paskyrė antibiotikoterapiją. Esant normaliam kraujospūdžiui, hemoglobinui 108 g/1, nežymiai padidėjus reaktyviniam baltymui (CRB), įtarti vidinį kraujavimą tuo metu nepakako duomenų. Paciento būklei blogėjant, atsiradus hipotonijai, jam buvo paskirti kraujo tūrį atstatantys tirpalai, po gydytojo reanimatologo konsultacijos pacientas buvo perkeltas gydyti į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių, vertinant būklę kaip septinį šoką. Pakartotina operacija buvo atlikta pagal gyvybines indikacijas, kai tik buvo konstatuotas vidinis kraujavimas. Pažymėta, kad šiuo atveju nustatyti kraujavimo priežastį sunku, kadangi pakartotinės operacijos metu kraujagyslių pažeidimo nebuvo nustatyta, buvo rastas difuzinis kraujavimas iš promontorium ir pararektalinio tarpo, tai nurodo į sisteminį kraujo krešėjimo sutrikimą. Medicininės literatūros duomenimis, kraujo krešėjimo sutrikimus provokuoja „Bevacizumabas“, tačiau saugus laikotarpis operacijai yra 6 savaitės po gydymo ir šiuo atveju rekomenduojamas terminas buvo išlauktas, tačiau galėjo būti individualios organizmo savybės, kai šalutinių vaisto poveikių laikas paailgėja. Konsultanto nuomone, pacientui skirtas tinkamas hemoraginio, septinio šoko gydymas, tačiau letalinę baigtį lėmė po kraujavimo atsiradę kraujo krešėjimo sutrikimai ir dėl to išsivystęs dauginis organų funkcijos nepakankamumas.

22.       Tarnyba 2018 m. vasario 20 d. surašė asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-356/2017 ataskaitą Nr. D17-54(1.27), kurioje nenustatė teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų pažeidimų. Tarnyba, atsižvelgusi į atliktą patikrinimą bei Ataskaitą, 2018 m. vasario 21 d. priėmė įsakymą Nr. T4-47-(1.34), kuriame konstatavo, kad pacientui V. T. 2017 m. gegužės 16–22 d. Klinikose asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų.

23.       Teismas, atsižvelgdamas į tai, kad Ataskaita yra neatskiriama Įsakymo dalis ir negali būti savarankiškas ginčo dalykas, nutraukė administracinės bylos dalį dėl Ataskaitos panaikinimo.

24.       Teismas nustatė, kad Įsakymas buvo priimtas įgalioto viešojo administravimo subjekto, t. y. neperžengiant Tarnybai suteiktos kompetencijos ribų. Analizuodamas sveikatos priežiūros įstaigos, kurios veiklą pareiškėja apskundė, darbą, atsakovas tinkamai laikėsi pagrindinių procedūrų ir taisyklių, turėjusių užtikrinti asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir pacientų saugos valstybinės kontrolės objektyvumą. Tarnyba, atlikdama V. T. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimą, patikrino visas reikšmingas aplinkybes, t. y. ar asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nepažeidžiant šios srities norminių teisės aktų nuostatų, V. T. gydžiusių gydytojų pareigybių aprašymų reikalavimų bei laikantis kitų Klinikos vidaus teisės aktų reikalavimų. Be to, Tarnyba dėl konsultacijos kreipėsi į atitinkamos srities profesionalą – (duomenys neskelbtini) gydytoją habil. m. dr. E. S.. Tokią teisę atsakovui suteikė Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137 patvirtinto Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo 25 punktas. Teismo posėdyje specialistas E. S. patvirtino savo teiktas išvadas ir papildomai paaiškino, kad metastazės iš V. T. kūno galėjo dingti priešvėžinio gydymo metu. Jis taip pat nurodė, kad nebuvo uždelsta perkelti pacientą į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių.

25.       Teismas, įvertinęs ginčijamų aktų turinį, laikė nepagrįstais pareiškėjos teiginius, kad Tarnyba neatsižvelgė į jos skunde nurodytas aplinkybes, jog V. T. ligos istorijoje užfiksuoti duomenys yra neteisingi, neįvertinta tai, kad paciento būklė 2017 m. gegužės 21 d. nuo 13 val. iki 16 val. nebuvo stebima, 2017 m. gegužės 20 d. išvis nėra duomenų apie V. T. priežiūrą, medicininiuose dokumentuose neužfiksuotas antras drenas ir jo išėmimas, įtarus sepsį, pacientas paguldytas į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių tik po kelių valandų, be to, pacientas buvo apšmeižtas, jog rūko.

26.       Teismas atkreipė dėmesį į tai, kad atsakovui nesuteikti įgaliojimai tirti jam pateiktuose medicininiuose dokumentuose esančių įrašų teisingumą, t. y. vertinti, ar įrašai nėra suklastoti, melagingi. V. T. ligos istorijoje užfiksuota, jog 2017 m. gegužės 21 d. 8.30 val. pacientą apžiūrėjo abdominalinės chirurgijos gydytojas R. R. kartu su vyr. budinčiu abdominalinės chirurgijos gydytoju A. O., kurie įrašė, jog paciento bendra būklė patenkinama, pacientas mobilus, sąmoningas, orientuotas, skundų neturėjo, nekarščiavo, objektyviai: hemodinamika buvo stabili, arterinio kraujo spaudimas (toliau – ir AKS) 120/80 mmHg, širdies susitraukimo dažnis (ŠSD) 74 k./min., pilvas minkštas, neskausmingas, be peritonito požymių, peristaltika išklausoma, kolostoma funkcionavo, operaciniai pjūviai gijo pirminiu būdu be infiltracijos, tęstas gydymas pagal paskyrimus. Pastebėta, kad pareiškėja skunde Tarnybai kėlė klausimą ne dėl 13 val., o dėl 8.30 val. atlikto kraujo spaudimo matavimo. Paciento ligos istorijoje rytinis AKS yra aiškiai užfiksuotas (120/80 mmHg), todėl pareiškėjos teiginiai, jog jos tėvui 2017 m. gegužės 21 d. ryte kraujo spaudimas nebuvo matuotas, atmesti. Tačiau ligos istorijoje nėra įrašų apie paciento AKS 13 val., tai patvirtina pareiškėjos teiginius, kad 13 val. V. T. kraujo spaudimas nebuvo matuotas.

27.       Teismas pažymėjo, kad Tarnyba iš medicininių dokumentų nustatė, jog V. T. buvo įstatytas tik vienas drenas, ir tai išsamiai aptarta Ataskaitoje. Pareiškėjos teigimu, ligos istorijos duomenys yra klaidingi, nes jos tėvas turėjo du drenus, tai neva patvirtina po operacijos darytos tėvo nuotraukomis bei gydytojo E. S. paaiškinimai. Teismas atkreipė dėmesį į tai, kad minėtas konsultantas paaiškinimus teikė kaip atsakymus į konkrečius Tarnybos užduotus klausimus. Konsultantas, kalbėdamas apie antrąjį dreną, atsakė į klausimą, ar antrasis drenas buvo pašalintas tinkamai ir laiku, ar ši procedūra turėjo būti įforminta medicinos dokumentuose. Taigi, formuluojant klausimą konsultantui, iš esmės buvo teigiama, kad pacientas turėjo du drenus, nors iš medicininių dokumentų nustatyta, kad buvo tik vienas drenas. Kaip paaiškino atsakovas, klausimas buvo suformuluotas atliekant tyrimą, iki galo neįvertinus visų aplinkybių, todėl teigti, kad E. S. atsakymas patvirtina dviejų drenų buvimą, nėra pagrindo. Teismo vertinimu, dviejų drenų buvimo nepatvirtina ir pateiktos nuotraukos, nes jose matomas tik vienas drenas (tamsesnės spalvos vamzdelis nuotraukos kairėje pusėje). Be to, Tarnyba įvertino pareiškėjos teiginius, kad dreno išėmimas galėjo sukelti vidinį kraujavimą. Šie teiginiai paneigti, nustačius, kad 2017 m. gegužės 21 d. 18.10 val. atliktos operacijos metu buvo nustatyta, jog kraujavimas buvo ne iš buvusio dreno vietos, o iš promontorium pararektalinio tarpo bei iš smulkių kraujagyslių.

28.       Teismas neturėjo pagrindo abejoti gydytojo E. S. paaiškinimais, kurie nurodyti ir Tarnybos kontrolės išvadoje bei patvirtinti teismo posėdyje, kad, pacientui atsiradus šaltkrėčiui, budintis chirurgas atliko visus būtinus tyrimus ir nepakako duomenų įtarti vidinį kraujavimą, o būklei blogėjant (pagal ligos istoriją 16 val.) pacientas buvo perkeltas į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių.

29.       Teismas atmetė ir pareiškėjos teiginius, kad nėra jokių duomenų apie paciento priežiūrą 2017 m. gegužės 20 d. Byloje esantys medicininiai dokumentai patvirtina, jog pacientui minėtą dieną buvo duodami vaistai, matuota temperatūra, kraujo spaudimas ir pulsas.

30.       Teismas akcentavo, kad pareiškėjos teiginiai, jog jos tėvas buvo apšmeižtas dėl rūkymo, nepriskirtini Tarnybos nagrinėtinoms aplinkybėms, kadangi jie nėra susiję su sveikatos priežiūros paslaugų teikimu.

31.       Teismas pažymėjo, kad Ataskaita patvirtina, jog atliekant patikrinimą taip pat buvo vertintos ir aptartos paciento kraujyje rastos bakterijos, ligos istorijos pasirašymas, 2017 m. gegužės 22 d. pacientui fiksuotas AKS, vaisto „Doklofenako“ paskyrimas, V. T. gydžiusių gydytojų specializacija. Išvados, jog pažeidimų šiose srityse nenustatyta, buvo motyvuotos, padarytos įvertinus surinktus objektyvius duomenis, teisinį reguliavimą, todėl nėra pagrindo teigti, kad pareiškėjos skunde atsakovui nurodytos aplinkybės nebuvo tinkamai išnagrinėtos.

32.       Teismas sprendė, kad Ataskaita buvo surašyta atlikus kontrolės procedūras, įvertinus paciento asmens sveikatos istoriją, Klinikos vidaus dokumentus, gydytojo konsultanto, įvertinusio paciento klinikinį atvejį, paaiškinimus ir kitus dokumentus. Ataskaitoje pateikti duomenys apie kontrolės metu nustatytas aplinkybes leido prieiti prie Ataskaitoje nurodytų kontrolės išvadų, todėl Ataskaita, kuria remiantis buvo priimtas Įsakymas, yra pakankamai motyvuota, atitinkamai pakankamai motyvuotu turi būti laikomas ir Įsakymas.

III.

33.       Pareiškėja J. T. apeliaciniame skunde prašo Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018 m. rugsėjo 20 d. sprendimo dalį, kurioje jos skundas buvo atmestas, panaikinti, taip pat prašo bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka.

34.       Pareiškėjos nuomone, ginčijama sprendimo dalis yra nevisiškai motyvuota, teismas supainiojo faktines aplinkybes, neįsigilino į bylos esmę ir nepamatė akivaizdžių Klinikų padarytų teisės pažeidimų.

35.       Pareiškėja akcentuoja, kad Tarnyba netikrino, kaip buvo laikomasi skyriuje galiojusių gydymo standartų, taip pat netikrino Klinikų vidaus teisės aktų reikalavimų, nes šių teisės aktų pažeidimai akivaizdūs. Teismas nepateikė jokių argumentų, kodėl atmeta pareiškėjos patikslintame skunde nurodytus Klinikų vidaus teisės aktų pažeidimus.

36.       Pareiškėja teigia, kad teismas klaidingai nurodė nustatęs, jog 2017 m. gegužės 21 d.
16 val. paciento būklė pablogėjo, tolesniam gydymui jis skubiai perkeltas į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių. Iš tiesų V. T. būklė pablogėjo dar 13 val. ir tai fiksuota tiek Ataskaitoje, tiek gydytojo E. S. rašytiniuose ir teismo posėdyje pateiktuose paaiškinimuose, t. y. nurodyta, kad sepsio pradžia buvo 13 val. Įrašas, kad 16 val. paciento būklė pablogėjo, reiškia, jog ji pablogėjo nuo tos, kuri buvo užfiksuota 13 val. Be to, teismas visiškai neįvertino aplinkybės, kad 2017 m. gegužės 21 d. įrašai apie 13 val. ir 16 val. nepasirašyti, o tai yra Klinikų vidaus teisės aktų pažeidimas ir teismas išvis neturėjo remtis šiuo dokumentu.

37.       Pareiškėja pabrėžia ne kartą teismui nurodžiusi, jog 2017 m. gegužės 21 d. 13 val. kraujospūdis V. T. nebuvo matuotas. Teismas šią aplinkybę patvirtino, tačiau nepateikė jokių argumentų, kaip ši aplinkybė vertintina bylos kontekste. Pareiškėjos nuomone, tai įrodo, kad
E. S. išvados padarytos neįsigilinus į jam pateiktus dokumentus, remiantis tikrovės neatitinkančiomis faktinėmis aplinkybėmis, todėl nebuvo pagrindo jomis vadovautis. Be to, Ataskaitoje ir teismo sprendime nėra argumentų dėl apeliantės nurodyto netiksliai pateikiamo tyrimų sužinojimo laiko 2017 m. gegužės 21 d. ir to įtakos galutinėms išvadoms, neatsižvelgta į pareiškėjos tvirtiną, kad jos tėvas nuo 15 val. iki 16 val. nebuvo apžiūrėtas, 16 val. jam tik pamatuota temperatūra.

38.       Pareiškėjos įsitikinimu, nors teismas nurodė, kad teismo posėdyje specialistas
E. S. patvirtino savo teiktas išvadas ir papildomai paaiškino, kad metastazės kepenyse iš V. T. kūno galėjo dingti priešvėžinio gydymo metu, nebuvo uždelsta perkelti pacientą į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių, tačiau byloje esantys įrodymai patvirtina, jog 2017 m. kovo 24 d. įvyko gydytojų konsiliumo aptarimas ir buvo rekomenduota tęsti sisteminį gydymą dar du kursus, po to taikyti operacinį (duomenys neskelbtini) gydymą. Šio konsiliumo metu įvertinti V. T. sveikatos duomenys ir konstatuota, kad dinamika teigiama: kepenų S7-6 mesorektalinės infiltracijos ir metastazės (MTS) židinys sumažėjo 60 procentų, su nekrozės požymiais, naujų židinių nematyti, dėl (duomenys neskelbtini) konstatuotas dalinis atsakas. Tai patvirtina, kad priešvėžinio gydymo metu nuo 2016 m. lapkričio 14 d. iki 2017 m. kovo 24 d. metastazės iš V. T. kepenų nebuvo dingusios, taigi E. S. paaiškinimus teikė nežinodamas visų dokumentuose apie pacientą esančių duomenų. Teismas nurodė, kad Tarnybai nėra suteikti įgaliojimai tirti jai pateiktuose medicininiuose dokumentuose esančių įrašų teisingumo, tačiau, pareiškėjos nuomone, esant įrašų prieštaringumams, Tarnyba privalo juos pašalinti ir išaiškinti, tačiau šiuo atveju institucija nevykdė šios įstatyme nustatytos pareigos.

39.       Pareiškėja pažymi, kad 2017 m. gegužės 21 d. įrašas jos tėvo ligos istorijoje buvo padarytas 2017 m. gegužės 23 d. 8.43 val., jau po paciento mirties 2017 m. gegužės 22 d. Tai, kad minėtas įrašas nepadarytas iki 2017 m. gegužės 23 d., įrodo ir aplinkybė, jog pareiškėja 2017 m. gegužės 23 d. iš Klinikų gavo visus 2017 m. gegužės 23 d. elektroninėje erdvėje esančius dokumentus ir dokumentas apie 2017 m. gegužės 21 d. įrašą nebuvo pateiktas, kaip nebuvęs elektroninėje erdvėje. Teismas nepagrįstai nurodė ir tai, kad 2017 m. gegužės 21 d. įrašas yra padarytas abiejų gydytojų – R. R. ir A. O., kadangi minėtą įrašą pasirašė tik gydytojas rezidentas R. R.. Be to, net ir konstatavus, kad šie įrašai yra tikri, tokiais veiksmais Klinikos nesilaikė Procedūros P103-2017 „Medicinos dokumentų pildymas“ 5.2.7 papunkčio reikalavimų. Pareiškėja tvirtina, kad Tarnyba nesiaiškino, kodėl 2017 m. gegužės 21 d. 8.30 val. įrašas medicininėje dokumentacijoje buvo padarytas tik 2017 m. gegužės 23 d. 8.43 val., taigi Tarnyba objektyviai neįvertino visų aplinkybių.

40.       Pareiškėja akcentuoja ne kartą nurodžiusi, jog R. R. nėra abdominalinės chirurgijos gydytojas. Jis – gydytojas rezidentas, todėl turėjo būti laikomasi Klinikų Pilvo chirurgijos centro darbo reglamento 5.5.21.3, 5.5.21.4 ir 5.5.21.5 papunkčių bei gydytojo asistento R. R. pareigų instrukcijos 1.4, 1.5, 2, 3 ir 4 punktų nuostatų.

41.       Pareiškėja teigia, kad 13 val. įtarus sepsį, pacientui nebuvo pamatuotas net kraujo spaudimas, nors pagal Sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų aprašo, patvirtinto sveikatos apsaugos ministro 2005 m. spalio 27 d. įsakymu Nr. V-820, 5 punktą, asmens sveikatos priežiūros įstaigos teikiamos stacionarinės sepsio gydymo paslaugos turi atitikti antrinio lygio reanimacijos-intensyviosios terapijos paslaugų (Reanimacija II) teikimo suaugusiesiems ir (ar) vaikams reikalavimus. Akivaizdu, kad nuo 13 val. pacientas privalėjo būti gydomas Reanimacijos intensyvios terapijos skyriuje, tačiau tai nebuvo padaryta.

42.       Pareiškėja mano, jog teismo aiškinimas, kad E. S. paaiškinimus teikė kaip atsakymus į konkrečius Tarnybos užduotus klausimus, kuriuose Tarnyba neva per klaidą nurodė buvus du drenus, yra nelogiškas. Gydytojo E. S. atsakymas rodo, kad jis į pateiktus dokumentus nesigilino, nes jeigu būtų gilinęsis, būtų matęs, kad drenas neva tik vienas ir kad Tarnybos klausimas nekorektiškas ir į jį net nebūtų atsakęs. Teismo pozicija pateisinti gydytojo neatidumą, vertinant jam pateiktus dokumentus ir teikiant atsakymus Tarnybai, įrodo, kad teismas neįžvelgė netinkamo aplinkybių vertinimo ir priėmė iš dalies nepagrįstą sprendimą. Pareiškėja nesutinka ir su teismo išvadomis dėl pateiktų nuotraukų, nes nuotraukose iš tiesų matomi du vamzdeliai. Be to, teismo argumentas, kad Tarnyba įvertino ir pareiškėjos teiginius, jog dreno išėmimas galėjo sukelti vidinį kraujavimą, atsakovas šiuos teiginius paneigė nustatęs, jog 2017 m. gegužės 21 d. 18.10 val. atlikus operaciją nustatyta, kad kraujavimas buvo ne iš buvusio dreno vietos, o iš promontorium, pararektalinio tarpo bei iš smulkių kraujagyslių, pareiškėjos įsitikinimu, neatitinka tikrovės, kadangi operacijos protokole nėra aiškiai pažymėta, kad kraujavimas buvo ne buvusio dreno vietoje. Pareiškėjai kilo klausimas, ar teismui yra žinoma, ką reiškia terminai „promontorium“, „pararektalinis tarpas“, ir kad tai yra ne tas pats kaip kraujavimas buvusio dreno vietoje. Kadangi teismas šių sąvokų neišaiškino, byloje jų išaiškinimo taip pat nėra, teismo išvados laikytinos nepagrįstomis.

43.       Pareiškėja tvirtina, kad jos tėvo ligos istorijoje nėra jokių duomenų apie paciento priežiūrą 2017 m. gegužės 20 d., o pagal Klinikų Procedūros P103-2017 „Medicinos dokumentų pildymas“ 5.3.1 papunktį, tokie duomenys turėtų būti. Kokia turi būti paciento priežiūra, be kita ko, reguliuoja ir Klinikų vidaus teisės aktai, kuriuos Tarnyba neva tinkamai įvertino.

44.       Pareiškėja nesutinka su teismo išvada, kad šmeižtas dėl paciento rūkymo nėra priskirtas Tarnybos nagrinėtinoms aplinkybėms, nes nėra susijęs su sveikatos priežiūros paslaugų teikimu. Tarnyba turi pareigą ištirti visas aplinkybes, susijusias su ginčo dalyku. Pastebi, kad Klinikos buvo nurodžiusios, jog rūkymas negalėtų daryti įtakos V. T. sveikatai.

45.       Pareiškėja akcentuoja, kad teismas nurodė, jog kaip matyti iš Tarnybos Ataskaitos, atliekant patikrinimą taip pat buvo vertintos ir aptartos paciento kraujyje rastos bakterijos, ligos istorijos pasirašymas, 2017 m. gegužės 22 d. pacientui fiksuotas AKS, vaisto „Doklofenako“ paskyrimas, V. T. gydžiusių gydytojų specializacija, tačiau teismas nepateikė jokių išsamių teisinių argumentų, kodėl mano, kad Tarnybos išvados dėl šių klausimų yra teisėtos ir pagrįstos. Teismas visiškai nenurodė argumentų, dėl kurių atmeta kuriuos nors įrodymus.

46.       Pareiškėja teigia, kad Klinikos nesilaikė jų direktoriaus 2013 m. lapkričio 11 d. įsakymo Nr. V-683 ir juo patvirtintos Gydytojų specialistų konsultacijų ir konsiliumų organizavimo skyriuose tvarkos 1 punkto, Abdominalinės chirurgijos gydytojo A. O. pareigų instrukcijos 1, 1.4, 1.5, 2, 3 ir 7 punktų, Klinikų Informacijos pacientui ir apie pacientą teikimo tvarkos 5.1.5 papunkčio, Klinikų Procedūros P100-2011 „Paciento (jo atstovo) teisių ir pareigų įgyvendinimo tvarka“ 14, 19 ir 21 punktų bei Klinikų Pilvo chirurgijos centro darbo reglamento 4.2.2, 4.2.5 ir 5.5.8.3 papunkčių, o Tarnyba šių teisės aktų akivaizdžiai netikrino.

47.       Pareiškėja atkreipia dėmesį ir į tai, kad teismas neišsprendė jos prašymo dėl baudos skyrimo atsakovui.

48.       Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepime į pareiškėjos apeliacinį skundą prašo šį jį atmesti.

49.       Atsakovo nuomone, pirmosios instancijos teismo sprendimas yra motyvuotas, pagrįstas ir teisingas, o Ataskaita ir remiantis ja priimtas Įsakymas yra teisėti bei pagrįsti.

50.       Atsakovas pažymi, kad atliekant patikrinimą buvo analizuojami Klinikų vidaus teisės aktai, jie išvardyti pirmajame Ataskaitos lape. Pareiškėja 2018 m. balandžio 24 d. patikslintame skunde nurodė, kaip ji teigia, aktualius Klinikos vidaus dokumentų punktus, tačiau ji nepaaiškino, kur ir kokiais aspektais jie yra aktualūs, kur ir kuriais atvejais Tarnybai reikėjo juos pritaikyti, ar pan.

51.       Atsakovas paaiškino, kad 2017 m. gegužės 21 d. 13 val. ir 16 val. paciento būklę stebėjo, vertino ir gydymo stacionare ligos istorijoje aprašė du abdominalinės chirurgijos gydytojai –
A. O. bei R. R., jie šiuo įrašus patvirtino savo spaudais bei parašais, tai atitiko Klinikų vidaus teisės aktų reikalavimus.

52.       Atsakovo nuomone, pareiškėja nepagrįstai kaip priežastinį ryšį turintį faktą sureikšmino aplinkybę, kad 13 val. pacientui nebuvo matuotas kraujospūdis, todėl habil. m. dr. E. S. Tarnybai teiktoje išvadoje esantis teiginys ,,esant normaliam kraujospūdžiui“ neva prieštarauja teismo nustatytoms aplinkybėms. Pažymi, kad 13 val. paciento sveikatos būklės vertinime, aprašytame gydymo stacionare ligos istorijoje, gydytojai A. O. ir R. R. šalia kitų sveikatos rodiklių įrašė, jog paciento hemodinamika stabili. Tokią išvadą gydytojai padarė įvertinę širdies-kraujagyslių sistemą daug plačiau, apimant keletą parametrų, taip pat kraujospūdį, kuris tuo metu buvo normalus. Atsižvelgiant į tai, E. S. išvadą dėl 13 val. paciento būklės vertinimo reikia analizuoti platesniame kontekste ir suprasti, jog tuo metu pagal visus objektyvius sveikatos būklės duomenis (taip pat ir normalų kraujospūdį) nebuvo pakankamai duomenų įtarti vidinį kraujavimą. Būtent šis simptomas būtų buvęs esminis, keičiant gydymo taktiką.

53.       Atsakovui neaišku, kaip, pareiškėjos nuomone, teismas turėjo vertinti jos teiginį, jog paciento būklė 2018 m. gegužės 21 d. nuo 13 val. iki 16 val. nebuvo stebėta taip, kaip nurodė gydytojai R. R. ir A. O.. Taip pareiškėja neigia minėtų gydytojų paaiškinimus, jog jie tuo laikotarpiu sekė paciento sveikatos būklę, kuri buvo vertinama kaip stabili. Akcentuota, kad gydytojų paaiškinimai yra tik papildoma informacija, padedanti susieti tam tikras paciento ligos istorijoje užfiksuotas aplinkybes. Tarnybos patikrinimo dėl pacientui teiktų paslaugų kokybės išvados daromos vadovaujantis paciento medicininiais dokumentais, kaip tiksliausiai ir objektyviausiai praeities įvykį užfiksavusiais informacijos šaltiniais. Tarnyba apie suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų apimtį, savalaikiškumą ir kokybę sprendžia iš surinktų faktinių aplinkybių visumos. Tai, kad 2018 m. gegužės 20 d. nebuvo atliktas įrašas gydymo stacionare ligos istorijoje, nereiškia, kad paciento būklė nebuvo stebima / vertinama ir tai nėra teisės akto pažeidimas. Atsakovas pabrėžė, jog teismas vertina visus byloje esančius įrodymus ir aplinkybes, tačiau tai nereiškia, kad jis savo sprendime turi aptarti ir įvertinti kiekvieną pareiškėjo ar kito proceso dalyvio teiginį.

54.       Atsakovo įsitikinimu, skundo dalyje ,,Dėl metastazių kepenyse“ nurodyta akivaizdi netiesa. Pareiškėja pati teismui buvo pateikusi iš Valstybinio patologijos centro gautą 2017 m. gegužės 23 d. patologinės anatomijos autopsijos rezultatų aprašymą ir histologinį aprašymą, kuriame nurodyta, jog paciento kepenyse nėra (duomenys neskelbtini) metastazių. Teismo posėdyje ji prašė konsultanto habil. m. dr. E. S. pakomentuoti šį faktą ir santykį su 2016 m. lapkričio 14 d. bei 2017 m. kovo 24 d. įrašais ligos istorijoje apie metastazes kepenyse. Konsultantas paaiškino dėl kokios priežasties metastazės galėjo pranykti (pacientui taikytas chemoterapinis gydymas su teigiamu efektu), todėl pareiškėjos teiginys, kad konsultantas nežino visų bylos aplinkybių, nepagrįstas.

55.       Atsakovas tvirtina Ataskaitoje aptaręs pareiškėjos teiginius dėl 2017 m. gegužės 21 d. 8.30 val. įrašo padarymo, nenustatęs teisės aktų pažeidimų bei nurodęs, kad įstaigos kompetencijai nepriklauso veikų, numatytų Lietuvos Respublikos baudžiamajame kodekse, tyrimas. Teismas pritarė šiems Tarnybos argumentams ir nustatytoms aplinkybėms.

56.       Atsakovas pažymi, kad 13 val. atsiradus paciento būklės neigiamiems pokyčiams ir įtarus prisidėjusią infekciją, buvo paskirtas kraujo pasėlio tyrimas bei nuspręsta kartoti kitus laboratorinius tyrimus, taip pat empiriškai paskirtas antibakterinis gydymas, taigi buvo taikoma adekvati gydymo korekcija ir prevencinės infekcijos priemonės. Pareiškėja klaidingai teigia, kad Ataskaitoje 2018 m. gegužės 21 d. 13 val. buvo fiksuota sepsio pradžia. Ataskaitos apibendrinančioje dalyje konstatuota, jog 13 val. nepakako duomenų įtarti paciento vidinį kraujavimą, o paciento būklei blogėjant, įtarus sepsį, jis buvo perkeltas į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių.

57.       Atsakovas pabrėžia, kad į klausimą dėl drenų skaičiaus buvo atsakyta Ataskaitos motyvuojamojoje dalyje. Medicininiuose dokumentuose nurodytas tik vienas drenas, teismas patvirtino šią aplinkybę.

58.       Atsakovas paaiškino, kad nenagrinėjo teiginių dėl paciento apšmeižimo rūkius, nes tai nėra susiję su sveikatos priežiūros paslaugų teikimu. Pareiškėja teismo išvadas šiuo aspektu kvestionavo nepagrįstai.

59.       Atsakovas akcentuoja, kad gydytojas E. S. iš tiesų teigė, jog jam nėra žinomi Klinikų vidaus teisės aktai, tačiau jis paaiškino, kad jo, kaip Tarnybos konsultanto, užduotis yra įvertinti konkretų klinikinį atvejį iš medicinos praktikos, mokslo ir norminių teisės aktų pozicijos. Šią poziciją jis išdėstė atsakovui, kuris, įvertinęs ją ir kitas atlikus patikrinimą nustatytas aplinkybes, dokumentus ir tiek norminius, tiek vidaus teisės aktus, pateikė atitinkamas išvadas. Į teismo posėdį E. S. buvo pakviestas kaip specialių žinių medicinos srityje turintis liudytojas, kuris ir paaiškino jam žinomas aplinkybes, todėl nėra jokio pagrindo pritarti pareiškėjos teiginiui, kad šio gydytojo išvados nėra tinkamos vadovautis byloje.

60.       Atsakovas nepritaria pareiškėjos pozicijai, jog jis netyrė, ar buvo tinkamai įvertinta paciento būklė prieš operaciją informacijos pacientui suteikimo aspektu. Ataskaitoje nurodyta, kad 2017 m. gegužės 16 d. pacientas pasirašė savo valios pareiškimą teikiant stacionarines paslaugas ir patvirtino, kad jam buvo pateikta visa informacija apie sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininių tyrimų duomenis, gydymo metodikas ir gydymo prognozę, jam buvo paaiškintos tyrimo ir gydymo metodikų ypatybės bei galimos alternatyvos. Su pateiktu tyrimo ir gydymo planu pacientas sutiko. Ataskaitoje taip pat nurodyta, kad pacientas 2017 m. gegužės 17 d. pasirašė informuoto paciento sutikimo intervencinei (invazinei) procedūrai arba chirurginei operacijai formą, kurioje nurodyta, kad (duomenys neskelbtini) operaciją atliks abdominalinės chirurgijos gydytojas E. P., bei patvirtino, kad gavo ir perskaitė informacinį lapelį (informacinis lapelis pacientui, sergant (duomenys neskelbtini)), kuriame aprašyta intervencinė (invazinė) chirurginė operacija, jos alternatyvos, nurodytos galimos komplikacijos, jų dažnis ir kitos apsisprendimui svarbios aplinkybės.

61.       Atsakovas atkreipia dėmesį į tai, kad Klinikos nėra parengusios Pilvo chirurgijos skyriuje taikomų vidaus tyrimo ir gydymo protokolų / standartų. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2008 m. balandžio 29 d. įsakymu Nr. V-338 patvirtinto Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo 10 ir 11 punktuose nurodyta, kad įstaiga, teikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugas, vadovaujasi sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka parengtomis diagnostikos ir gydymo metodikomis. Nesant šalies mastu parengtų ir patvirtintų atitinkamos srities diagnostikos ir gydymo metodikų ar slaugos protokolų, įstaiga pasirengia rizikingiausių pacientų saugai toje įstaigoje taikomus diagnostikos ir gydymo ar slaugos protokolus, skirtus įstaigoje teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei užtikrinti. Įstaiga pati sprendžia, kokios jos teikiamos paslaugos, diagnostikos bei gydymo metodikos yra rizikingiausios pacientų saugos aspektu, ir tada rengia atitinkamus protokolus. Šiuo atveju tam tikrų protokolų nebuvimas nereiškia minėto ministro įsakymo reikalavimų pažeidimo.

Teisėjų kolegija

konstatuoja:

IV.

62.       Nagrinėjamoje byloje ginčas kilo dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo rezultatų teisėtumo ir pagrįstumo.

63.       Teisėjų kolegija pirmiausiai pastebi, kad pareiškėja apeliaciniame skunde prašo bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka. Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo
141 straipsnio 1 dalyje nustatyta, jog apeliacinis skundas nagrinėjamas rašytinio proceso tvarka,
t. y. nekviečiant į nagrinėjimą teisme proceso dalyvių ir jiems nedalyvaujant, išskyrus atvejus, kai teismas pripažįsta, kad žodinis bylos nagrinėjimas yra būtinas; proceso šalys apeliaciniame skunde, atsiliepime į apeliacinį skundą arba kitame procesiniame dokumente gali pateikti motyvuotą prašymą nagrinėti bylą žodinio proceso tvarka, tačiau atsižvelgti į šį prašymą teismui neprivaloma. Šiame kontekste atkreiptinas dėmesys į Europos Žmogaus Teisių Teismo išaiškinimus, jog teismo posėdžio atsisakymas antrojoje ir trečiojoje instancijose gali būti pateisinamas, jeigu pirmojoje instancijoje posėdis vyko žodinio nagrinėjimo forma (žr., pvz., 1991 m. spalio 29 d. sprendimą byloje Helmers prieš Švediją (pareiškimo Nr. 11826/85), 2002 m. lapkričio 12 d. sprendimą byloje Lundevall prieš Švediją (pareiškimo Nr. 38629/97).

64.       Šiuo atveju pareiškėja nepateikia jokių argumentų, kodėl, jos nuomone, ginčui teisingai išspręsti yra būtina bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka, taip pat nenurodo jokių kliūčių, dėl kurių ji ar kiti bylos proceso dalyviai savo paaiškinimų negalėtų pateikti teismui raštu. Byla pirmosios instancijos teisme buvo nagrinėjama žodinio proceso tvarka, pareiškėjai sudaryta galimybė savo paaiškinimus teismo posėdyje pateikti žodžiu ir ji šia teise pasinaudojo (dalyvavo visuose trijuose teismo posėdžiuose). Teisėjų kolegija konstatuoja, jog nėra pagrindo manyti, kad, administracinę bylą apeliacinėje instancijoje nagrinėjant rašytinio proceso tvarka, pareiškėjos teisė į veiksmingą teisminę gynybą galėtų būti pažeista arba būtų sudarytos reikšmingos kliūtys teismui teisingai išnagrinėti bylą, todėl prašymas bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka netenkinamas.

65.       Vadovaujantis Administracinių bylų teisenos įstatymo 142 straipsnio 3 dalimi, pirmosios instancijos teisme ištirti įrodymai apeliacinėje instancijoje gali būti pakartotinai arba papildomai tiriami tik jeigu teismas pripažįsta, kad tai būtina. Apeliacinis procesas nėra bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme pratęsimas. Apeliacinės instancijos teismas paprastai bylą gali tikrinti tik ta apimtimi, kuria byla buvo išnagrinėta pirmosios instancijos teisme ir kuri buvo užfiksuota pirmosios instancijos teismo sprendimu (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo
2013 m. birželio 11 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A822-1321/2013, 2017 m. birželio 21 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-1855-575/2017). Administracinių bylų teisenos įstatymo
140 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta, jog teismas, apeliacine tvarka nagrinėdamas bylą, patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, neperžengdamas apeliacinio skundo ribų. To paties straipsnio 2 dalyje numatyta, kad teismas peržengia apeliacinio skundo ribas, kai to reikalauja viešasis interesas arba kai neperžengus apeliacinio skundo ribų būtų reikšmingai pažeistos valstybės, savivaldybės ir asmenų teisės bei įstatymų saugomi interesai. Teismas taip pat patikrina, ar nėra šio įstatymo 146 straipsnio 2 dalyje nurodytų sprendimo negaliojimo pagrindų. 

66.       Teisėjų kolegijos vertinimu, pirmosios instancijos teismas, tikrindamas skunde išdėstytų teiginių teisingumą, pakankamai detaliai išanalizavo bylos proceso šalių argumentus, išsamiai išnagrinėjo ir įvertino byloje reikšmingas faktines aplinkybes. Aiškindamasis dėl pareiškėjos nusiskundimų, teismas atliko byloje esančių įrodymų vertinimą esminiais aspektais, t. y. ar jie patvirtina pareiškėjos nurodytus pažeidimus. Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvadomis ir motyvais, kad Ataskaita, kurios pagrindu priimtas ginčijamas Įsakymas, yra pakankamai motyvuota, nėra pagrindo naikinti Įsakymą. Apeliaciniame skunde pareiškėja iš esmės pakartoja skundų, teiktų Tarnybai ir teismui, argumentus, tvirtindama, kad teismas juos išnagrinėjo netinkamai. Teisėjų kolegija, byloje nenustačiusi sprendimo negaliojimo pagrindų bei aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliacinio skundo ribos, ir sutikdama su pirmosios instancijos teismo išvadomis, pripažįsta tikslinga tik papildyti skundžiamo teismo sprendimo motyvus, atsakydama į apeliacinio skundo argumentus.

67.       Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktą ir Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio 2 punktą, Tarnybai suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir medicinos priemonių valstybinę priežiūrą. Sveikatos priežiūros prieinamumas – tai valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios asmens sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei (Sveikatos sistemos įstatymo 2 str. 31 d.), o sveikatos priežiūros kokybė apibrėžiama kaip Lietuvos Respublikos įstatymų ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų sveikatos priežiūros sąlygų, įskaitant sveikatos priežiūros tinkamumą ir priimtinumą, visuma (Sveikatos sistemos įstatymo 2 str. 30 d.).

68.       Tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės priežiūros tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones bei siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad jie nepasikartotų ateityje (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014, 2017 m. gegužės 16 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-635-146/2017). Dar daugiau, Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje pažymima, kad valstybės institucijoms, veikiančioms sveikatos apsaugos srityje, vykdant savo funkcijas keliami bendro pobūdžio reikalavimai, be kita ko, rūpestingumo pareiga, kuri sveikatos priežiūros srityje yra itin svarbi ir reikšminga (žr., pvz., 2014 m. gegužės 23 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A858-1033/2014, 2018 m. gruodžio 19 d. nutartį administracinėje byloje Nr. eA-1202-552/2018).

69.       Akcentuotina, jog nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę (priežiūrą) vykdančios institucijos sprendimo taikyti (netaikyti) asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, administracinis teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr. pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje
Nr. A146-1287/2014, 2017 m. balandžio 27 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017, 2019 m. spalio 23 d. sprendimą Nr. A-298-602/2019).

70.       Pirmosios instancijos teismas konstatavo, jog Įsakymas buvo priimtas tam įgalioto viešojo administravimo subjekto, t. y. neperžengiant Tarnybai suteiktos kompetencijos ribų. Analizuodamas sveikatos priežiūros įstaigos, kurios veiklą apskundė pareiškėja, darbą, atsakovas tinkamai laikėsi pagrindinių procedūrų ir taisyklių, turėjusių užtikrinti asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir pacientų saugos valstybinės kontrolės objektyvumą. Be to, Ataskaitoje pateikti duomenys apie kontrolės metu nustatytas aplinkybes leido prieiti prie nurodytų kontrolės išvadų. Teisėjų kolegija pritaria tokiam vertinimui.

71.       Dėl pareiškėjos abejonių, susijusių su (duomenys neskelbtini) gydytojo habil. m. dr. E. S. pateiktų paaiškinimų tikslumu, teisėjų kolegija pažymi, jog specialisto E. S. atsakymai į Tarnybos pateiktus klausimus yra pakankamai išsamūs, pagrįsti specialistui pateiktais dokumentais, šiuos atsakymus specialistas papildomai detalizavo 2018 m. rugsėjo 17 d. teismo posėdyje. Pareiškėjos klausimai teismo posėdyje buvo labiau teorinio pobūdžio, pavyzdžiui, kas būtų įvykę, jei operacija jos tėvui būtų buvusi atlikta keturiomis savaitėmis vėliau, tačiau specialistas į juos pagal galimybes atsakė, atsižvelgdamas į dokumentuose užfiksuotas aplinkybes ir savo kompetenciją. Specialistas taip pat paaiškino ligonių stebėjimo, tyrimų atlikimo ir dokumentų pildymo praktiką, gydytojui rezidentui suteiktus įgaliojimus. Teisėjų kolegijai nekyla abejonių dėl specialisto pateiktų paaiškinimų teisingumo ir tikslumo. Todėl pareiškėjos teiginiai, kad specialistas gydytojas E. S., teikdamas paaiškinimus, neturėjo visos reikiamos informacijos apie ligonį, atmetami.

72.       Dėl pareiškėjos pabrėžiamos aplinkybės, jog 2017 m. gegužės 21 d. 13 val.
V. T. kraujo spaudimas nebuvo pamatuotas, pastebėtina, kad, nors pirmosios instancijos teismas pagrįstai nurodė, jog ligos istorijoje nėra įrašų apie AKS 13 val., tačiau tuo metu padarytame įraše pažymėta, jog „hemodinamika stabili“ (pareiškėjos 2018 m. balandžio 6 d. pateiktų dokumentų 2 priedo l. 89). Atsakovas tvirtina, jog tokią išvadą gydytojai padarė įvertinę širdies-kraujagyslių sistemą daug plačiau, apimant keletą parametrų, taip pat kraujospūdį, kuris tuo metu buvo normalus. Tokie atsakovo paaiškinimai atitinka viešai prieinamą informaciją apie hemodinamikos sampratos esmę ir jos įvertinimo būdus. Pareiškėja teismo posėdyje patvirtino, jog kai V. T. pasijuto prastai apie 13 val., sveikatos priežiūros specialistai į tai sureagavo. Pareiškėja teigia, kad iki 16 val. joks gydytojas prie jos tėvo nepriėjo, tačiau teismo posėdyje nurodė, kad jo būklė tuo laikotarpiu vis tik buvo stebima, be kita ko, buvo atėjusi medicinos seselė, atnešė vaistus, pamatavo temperatūrą. Nors pareiškėja pabrėžia, jog 13.00–13.30 val. turėjo būti iškviestas konsultacijai ir reanimatologas, specialistas E. S. su tokia jos nuomone teismo posėdyje nesutiko. Teisėjų kolegijos vertinimu, pareiškėja nepateikė jokių objektyvių duomenų, sudarančių pagrindą manyti (kiek tai priskirta administracinio teismo kompetencijai), kad 2017 m. gegužės 21 d. laikotarpiu nuo 13 val. iki 16 val. sveikatos priežiūros paslaugos V. T. buvo teikiamos netinkamai, inter alia (be kita ko, įskaitant), kad laboratorinių tyrimų rezultatai 13 val. 30 min. rodė sepsio pradžią, į kurį, pasak pareiškėjos, nebuvo laiku sureaguota.

73.       Pareiškėja savo įsitikinimą, jog vos įtarus sepsį, t. y. apie 13.30 val. gavus tyrimų rezultatus apie žemą leukocitų kiekį V. T. kraujyje, V. T. turėjo būti iškart pervežtas į reanimacijos skyrių, sieja su Sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų, bazinės kainos ir apmokėjimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. spalio 27 d. įsakymu Nr. V-820, 5 punkto nuostata, jog asmens sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje teikiamos stacionarinės sepsio gydymo paslaugos, turi atitikti sveikatos priežiūros įstaigoms taikomus higienos reikalavimus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. V-136 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“ patvirtinimo“. Tačiau, kaip matyti, priešingai nei tvirtina pareiškėja, pastaroji teisės norma nenustato imperatyvios pareigos sveikatos priežiūros įstaigoms, įtarus sepsį, pacientą nedelsiant pervežti į Reanimacijos skyrių. 

74.       Pareiškėja taip pat atkreipia dėmesį į tai, kad 2017 m. gegužės 20 d. nėra jokių gydytojų įrašų apie V. T. būklę. Teisėjų kolegija pastebi, jog pareiškėja teismo posėdyje patvirtino, kad jos tėvo būklė pablogėjo tik 2017 m. gegužės 21 d. apie pietus. Be to, pareiškėja nepateikė jokių įrodymų, paneigiančių pirmosios instancijos teismo nustatytą aplinkybę, kad pacientui 2017 m. gegužės 20 d. buvo duodami vaistai, vertinta temperatūra, kraujo spaudimas, pulsas. Pastebėtina, kad vienos dienos įrašo trūkumas Ligos istorijoje savaime nereiškia, kad tuo ligonio sveikatai sukeliamos neigiamos pasekmės, ypač atsižvelgiant į tai, kad pareiškėja neteigia, jog ligonio būklė 2017 m. gegužės 20 d. buvo pakitusi. Įrašai ligos istorijoje nėra savitikslis dalykas, jų dažnumą atliekant medicinos dokumentų pildymą lemia ligonio sveikatos būklė ir jos kitimas, dėl ko būtina keisti gydymo planą. Nagrinėjamu atveju pažymėtina, jog Medicinos dokumentų pildymo tvarkos (I t., b. l. 109) 5.2.22 papunktyje nurodyta, kad po vizitacijos įrašu turi pasirašyti joje dalyvavę asmenys, tačiau 5.3.13.3.1. papunktyje (I t., b. l. 112) nustatyta, kad dienyno įrašų dažnumą lemia ligonio sveikatos būklė ir jos kitimas, stebimiems sunkiems ligoniams – kiekvieną dieną kol būklė stabilizuosis, po to – ne rečiau kaip kasdien darbo dienomis. Atsižvelgiant į tai, kad byloje nėra duomenų, jog ligonio būklė būtų buvusi nestabili 2017 m. gegužės 20 d., o ši diena buvo šeštadienis, t. y. ne darbo diena, laikytina, kad įrašas gydymo stacionare ligos istorijoje šią dieną nebuvo būtinas. Kartu akcentuotina, kad teisės aktų nuostatos, kurios yra prieštaringos, neaiškios, neatitinka konstitucinio teisinės valstybės principo, inter alia reikalaujančio, kad teisės aktai turi būti aiškūs, juose negali būti dviprasmybių. Tačiau už tinkamą teisės aktų rengimą, jų priėmimą nėra atsakingas gydantis gydytojas.

75.       Dėl pareiškėjos teiginių, jog 2017 m. gegužės 17 d. vykusios operacijos metu
V. T. buvo įstatyti du drenai, pažymėtina, jog teismui pateiktuose dokumentuose minimas tik vienas drenas (nurodant skaičių arba vartojant daiktavardžio vienaskaitą, pvz., pareiškėjos 2018 m. balandžio 6 d. pateiktų dokumentų 2 priedo l. 87). Pareiškėja apeliaciniame skunde plačiau nepaaiškina, kodėl nesutinka su pirmosios instancijos teismo išvada ir teismo posėdyje nurodyta aplinkybe, jog pateiktos nuotraukos (I t., b. l. 4–7) nepatvirtina jos teiginių teisingumo, kadangi nuotraukose matomų vamzdelių paskirtis nėra visiškai aiški, pavyzdžiui, vienas iš jų, kaip nurodė specialistas, galėjo būti kateteris šlapimui. Pareiškėjos subjektyvaus pobūdžio pasvarstymai, jog specialistas E. S., iš jam pateiktų dokumentų nustatęs, kad V. T. buvo įstatytas tik vienas drenas, būtų tiesiog nepateikęs atsakymo į Tarnybos klausimą apie antrąjį dreną, neturi teisinės reikšmės.

76.       Dėl pareiškėjos teiginių, susijusių su medicininių dokumentų pasirašymu, teisėjų kolegija akcentuoja specialisto E. S. paaiškinimus, jog elektroniniu būdu daromi įrašai praktikoje nėra pasirašomi, pasirašomi ir teisinę galią turi būtent popieriniai dokumentai. Šią aplinkybę patvirtina, pavyzdžiui, pareiškėjos pateikti dokumentai (2018 m. balandžio 6 d. pateiktų dokumentų 2 priedo l. 86–90), kurie, kaip matyti, yra išrašai iš elektroninės sistemos, pasirašyti ne elektroniniu būdu (prie įrašų yra gydytojų spaudai ir parašai). Šiame kontekste atkreiptinas dėmesys ir į Klinikų Informatikos ir plėtros centro Informatikos skyriaus Duomenų apdorojimo specialistės 2017 m. rugpjūčio 21 d. paaiškinimą (pareiškėjos 2018 m. balandžio 6 d. pateiktų dokumentų 2 priedo l. 55), kuriame nurodoma, jog pareiškėjai ir kartu su ja atėjusioms kitoms moterims buvo pateiktas
V. T. istorijos elektroninis variantas, o gydymo stacionare kopijų nebuvo galimybės pateikti, nes istorija perduota Valstybiniam patologijos centrui; moterims paaiškinta, kad tvirtinama tik originali popierinė ligos istorija. Atsakovas Ataskaitoje taip pat pažymėjo, jog, vadovaujantis „Medicinos dokumentų pildymo tvarka“, būtent popieriniai egzemplioriai, kurie klijuojami į ligos istoriją, privalo būti patvirtinami asmeniniu spaudu ir parašu. Taigi, pareiškėjos argumentai šiuo aspektu pagrįstai atmesti.

77.       Pirmosios instancijos teismas pagrįstai pripažino, kad pareiškėjos nurodytas šmeižtas dėl paciento rūkymo nėra priskirtinas Tarnybos kompetencijai. Be to, pabrėžtina, kad kiekvieno asmens orumas yra Konstitucijos saugoma vertybė ir jokiomis sąlygomis negalima jo pažeisti, tačiau tokio pobūdžio pažeidimai, vadovaujantis Lietuvos Respublikos civilinio kodekso nustatyta tvarka, nagrinėtini bendrosios kompetencijos teismuose.

78.        Dėl likusių apeliacinio skundo argumentų pažymėtina, kad teismo pareiga motyvuoti priimtą sprendimą nėra suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną pareiškėjo argumentą, o, atmesdamas apeliacinį skundą, apeliacinės instancijos teismas gali tiesiog pritarti žemesnės instancijos teismo priimto sprendimo motyvams (žr., pvz., Europos Žmogaus Teisių Teismo 1994 m. balandžio 19 d. sprendimą byloje Van de Hurk prieš Nyderlandus (pareiškimo
Nr. 16034/90), 1997 m. gruodžio 19 d. sprendimą byloje Helle prieš Suomiją (pareiškimo
Nr. 20772/92), Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. lapkričio 14 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A261-3555/2011, 2016 m. liepos 1 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-3707-575/2016). Nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija pritaria pirmosios instancijos teismo motyvams ir, papildomai atsakiusi į esminius pareiškėjos apeliacinio skundo argumentus, dėl likusių argumentų, kurie neturi įtakos bylos baigčiai, atskirai nepasisako.

79.       Teisėjų kolegija, patikrinusi bylą faktinių bylos aplinkybių ir jas pagrindžiančių įrodymų vertinimo bei materialiosios teisės normų taikymo aspektais, konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas išsamiai ištyrė visas bylos aplinkybes, tinkamai ir pagal vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu visų bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu ir teisine sąmone, įvertino byloje esančius duomenis, nenukrypo nuo teisminės praktikos tokios kategorijos bylose, tinkamai aiškino ir taikė ginčui aktualias teisės normas. Atsižvelgiant į tai, pareiškėjos apeliacinis skundas atmetamas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija

nutaria:

Pareiškėjos J. T. apeliacinį skundą atmesti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018 m. rugsėjo 20 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.