Civilinė byla Nr. e2A-794-934/2022

Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00271-2019-7

Procesinio sprendimo kategorijos: 2.6.10.5.2.16.; 3.3.1.14.; 3.3.1.18 

 (S)

LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2022 m. gruodžio 6 d.

Vilnius

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Rasos Gudžiūnienės, Gintaro Pečiulio ir Žilvino Terebeizos (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų E. M., A. M. ir R. M. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2022 m. balandžio 11 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovų E. M., A. M. ir R. M. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, AAS BTA Baltic Insurance Company, veikianti per AAS BTA Baltic Insurance Company filialą Lietuvoje.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I.                      Ginčo esmė

1.       Ieškovai E. M., A. M. ir R. M. (toliau – ir ieškovai) kreipėsi į teismą su ieškiniu, kuriuo prašė priteisti iš atsakovės viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (toliau – ir atsakovė, RVUL) ieškovo E. M. naudai 30 000,00 Eur neturtinės žalos atlyginimą, ieškovo A. M. naudai 30 000,00 Eur neturtinės žalos atlyginimą, ieškovo R. M. naudai 30 000,00 Eur neturtinės žalos atlyginimą, priteisti ieškovų naudai 5 proc. dydžio metines palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo sprendimo visiško įvykdymo ir priteisti ieškovų naudai jų patirtas bylinėjimosi išlaidas. Ieškinys grindžiamas šiais argumentais ir aplinkybėmis:

1.1.                      2017 m. sausio 17 d. A. M. (toliau – ir pacientė) kviesta greitoji medicinos pagalba ir ši iš karto nuvežta į RVUL. Paciento apžiūros protokole gydytojas R. M. pažymėjo, kad pacientė hospitalizuojama skubos tvarka, diagnozė – ūmus išeminis insultas, tituliniame lape – smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės;

1.2.                      2017 m. sausio 17 d. RVUL neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais skyriuje pacientės sveikatos būklė nebuvo papildomai vertinama gydančio gydytojo, nebuvo numatyta neatidėliotinai atlikti galvos smegenų kompiuterinę tomografiją (toliau – ir KT). Pacientės sveikatos būklė ir galvos smegenų kraujotakos sutrikimas nuo atvykimo į RVUL progresavo neigiama linkme, tačiau gydantis gydytojas pacientės galvos smegenų vaizdinio tyrimo, kuriuo nustatytų kilusius ir fiksuotus progresuojančius pakitimus, 2017 m. sausio 17 d. ir vėliau laiku neskyrė ir neatliko. Taigi, neatliktas tyrimas, leidžiantis nustatyti, ar 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 23 d. pacientei įvyko naujoje vietoje ar pasikartojo plataus masto galvos smegenų insultas, ar 2017 m. sausio 17 d. pacientės galvos smegenų arterijoje buvo trombas;

1.3.                      2017 m. sausio 17 d. RVUL pacientei diagnozuotas išeminis insultas vertebrobaziliniame baseine su vestibuloataksiniu sindromu. Tiek Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodinių rekomendacijų (toliau – Metodikos) priede Nr. 2, tiek Diagnostikos protokolo 3.1 punkte nustatytame algoritme numatyta, kad vos įtarus ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą būtina gydytojo neurologo konsultacija ir skubi galvos smegenų KT, tačiau šis KT tyrimas 2017 m. sausio 17 d. neskirtas ir neatliktas;

1.4.                      Pacientės sveikatos būklė nuo 2017 m. sausio 17 d. stacionarizavimo tik blogėjo, progresavo neigiamai, jau nuo 2017 m. sausio 19 d. papildomai sparčiai vystėsi bulbarinis sindromas ir tetraparezė, slaugos istorijoje nurodoma, kad 12.00 val. pacientė vemia, AKS 180/90, tačiau gydytojai skubiai KT neskyrė ir neatliko, tikslinis gydymas koreguotas nebuvo. Nei apžiūros, nei gydymo ar diagnostikos koregavimo nebuvo atlikta ir dokumentuota nuo 2017 m. sausio 19 d. iki 2017 m. sausio 21 d., kuomet progresavo a.basilaris trombozė, sukėlusi negrįžtamus pakitimus smegenų kamiene;

1.5.                      Tik 2017 m. sausio 23 d. 1.00 val. gydytojas L. P. atžymėjo, kad pacientės būklė pablogėjo 2017 m. sausio 21 d., po objektyvios pacientės sveikatos būklės apžiūros numatė skubos tvarka atlikti galvos ir kaklo KT (KTA). 2017 m. sausio 24 d. pacientę konsultavo gydytojas neurologas L. P., kuris įvertino KTA tyrimo rezultatus, rekomendavo atlikti galvos smegenų magnetinio rezonanso tyrimą (toliau – MRT) ir tik tada svarstyti dėl trombolizės galimybės. MRT tyrimas atliktas ir atsakymas su išvadomis padarytas 2017 m. sausio 25 d. 2017  m. sausio 26 d. 11.00 val. pacientės būklė aptarta, įvertintos MRT tyrimo išvados, tačiau diagnozė ir gydymo planas nekeisti, nurodyta, kad intervencinis gydymas neindikuotinas dėl labai didelės rizikos, nusveriančios gydymo naudą;

1.6.                      2017 m. sausio 31 d. klinikinė diagnozė papildyta (duomenys neskelbtini) diagnoze, 2017 m. vasario 1 d. – koma, o (duomenys neskelbtini) pacientė mirė; 

1.7.                      Ieškovų reiškiami reikalavimai kildinami dėl RVUL specialistų 2017 m. sausio 17 d. – 2017  m.  sausio 25 d. neteisėtų veiksmų (neveikimo), teikiant pacientei asmens sveikatos priežiūros paslaugas, nes 2017 m. sausio 17 d. neužtikrintas savalaikis pacientės sveikatos būklės vertinimas, neskirtas reikiamas ir tinkamas ištyrimas dar priėmimo skyriuje, gydymo RVUL laikotarpiu pacientės sveikatos būklė buvo nesavalaikiai ir nepakankamai tirta. Taip pat savalaikiai neskirtas ir neatliktas KT tyrimas, neskirtas tikslinis gydymo būdas (metodas) ir netinkamai atliktas pacientės sveikatos būklės dinamikoje stebėjimas, nepakankamai vertinti pacientės nusiskundimai ir ligos simptomai. Toks profesionalų maksimalių pastangų, rūpesčio ir atidumo neužtikrinimas lėmė pacientės kritinę būklę ir mirtį;

1.8.                      Nuo pirmos hospitalizacijos dienos iki 2017 m. sausio 21 d. pacientei buvo skiriamas gydymas antikoaguliantais – heparinu arba mažos molekulinės masės heparinais (MMMH), tačiau tokios gydymo taktikos pasirinkimas neatitinka Metodikos 3.18 punkto sąlygų, kad heparinas arba MMMH rutininiam insulto gydymui nerekomenduojami. Antikoaguliantų skyrimas šiuo atveju buvo pasirinktas neteisingai, nes nesilaikyta Metodikos nuorodų dėl būtinų tyrimų atlikimo ir a.basilaris trombozės diagnozė tyrimais dokumentuota post factum (po visa ko). Be to, heparinas nebuvo skiriamas teisingai; 

1.9.                      Neatlikus KT tyrimo 2017 m. sausio 17 d. specifinis MRT tyrimas turėjo būti atliktas skubos tvarka. Tik 2017 m. sausio 25 d. atlikus šį MRT tyrimą buvo nustatyta ūmi galvos smegenų kamieninės arterijos arterijinės trombozės su progresuojančiu bulbariniu sindromu diagnozė;

1.10.                      Nuo 2017 m. sausio 17 d. iki 2017 m. sausio 25 d. RVUL skirdavo diagnostinius tyrimus ne užkardyti ar iš anksto nustatyti sveikatos būklės neigiamą progresavimą ir tuo pagrindu iš karto skirti efektyvų medikamentinį gydymą, tačiau jais buvo nustatomos tik neigiamos ypač sunkios pasekmės. Neatlikus privalomo diagnostinio vizualinio KT tyrimo buvo prarasta galimybė nustatyti objektyvią pacientės sveikatos būklę, jos sudėtingumą ir buvo prarasta galimybė spręsti dėl galimybės taikyti atitinkamą gydymą (chirurginį, medikamentinį). Tai patvirtina Lietuvos Respublikos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – Komisijos) pasitelkti specialistai konsultantai R. S. K. ir V. M. savo išvadose;

1.11.                      Pacientei nebuvo taikyti ne tik visi įmanomi diagnostikos, bet nebuvo taikyti ir visi įmanomi gydymo metodai (būdai). Būtent R. S. K. išvadoje nurodo, kad atsiradus saugesnių ir efektyvesnių gydymo metodų, intraarterinė trombolizė galvos smegenyse nebeatliekama jau daugiau nei dešimtmetį. Vadinasi, nagrinėjamu atveju buvo galimybė svarstyti pacientei galimo papildomo ar alternatyvaus invazinio gydymo galimybę, jei būtų dar 2017 m. sausio 17 d. atliktas būtinas KT tyrimas;

1.12.                      Kiekvienas pareiškėjas savo patirtą neturtinę žalą dėl mirties vertina po 30 000,00 Eur suma, o tai atitinka kasacinio teismo suformuotą praktiką tokio pobūdžio bylose ir protingumo, sąžiningumo bei teisingumo kriterijus.

II.                      Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

2.       Vilniaus apygardos teismas 2022 m. balandžio 11 d. sprendimu nusprendė ieškinį atmesti ir priteisti atsakovei iš ieškovų po 1 638,54 Eur atstovavimo išlaidoms atlyginti. Pirmosios instancijos teismo sprendimas iš esmės grindžiamas šiomis aplinkybėmis ir argumentais:

2.1.                      Byloje esanti įrodymų visuma patvirtina aplinkybę, kad buvo nesilaikyta Metodikoje nustatytų rekomendacijų, kad, įtariant ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, turi būti atliekama galvos smegenų nekontrastinė KT. Nors pacientę konsultavę gydytojai naudojosi ankstesne, 2017 m. sausio 9 d. UAB „Kardiolita“ atlikta KT, tačiau KT išvada pateikiama gydančiam gydytojui per vieną valandą, jei tyrimas atliekamas skubos tvarka, t. y. pripažįstamas KT išvados aktualumas tam tikru konkrečiu laiku. Byloje nagrinėjamu atveju gydantys gydytojai pacientės turimą 2017 m. sausio 9 d. darytą KT vertino praėjus 9 dienoms;

2.2.                      Teismo medicinos ekspertų išvados patvirtino, jog KT atlikimas hospitalizuojant nebūtų keitęs gydymo taktikos, o intraveninė trombolizė negalėjo būti atliekama, kadangi per paskutinius 3 mėnesius buvo diagnozuotas išeminis insultas, t. y. 2017 m. sausio 5 d. diagnozuotas galvos smegenų infarktas v/b baseine. 2017 m. sausio 17 d. KT neatliktas dėl pacientės stabilios, dinamikoje neblogėjančios būklės ir įvertinus kitų tyrimų, kurie atlikti pagal Metodikos 2.3.1 punktas reikalavimus, rezultatus. KT nebuvo privalomas pagal Metodiką, o KT neatlikimas hospitalizuojant nebūtų keitęs gydymo taktikos;

2.3.                      Tik įtarus ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, esant specializuoto intervencinio gydymo poreikiui, visais atvejais rekomenduojama atlikti galvos smegenų nekontrastinę KT kaip pirmo pasirinkimo neurovizualizacinės diagnostikos metodą (Metodikos 2.3.4 punktas). Byloje nagrinėjamu atveju A. M. hospitalizavimo metu nebuvo nustatytas specialus intervencinio gydymo (trombolizės arba mechaninės trombektomijos) poreikis, o, remiantis teismo ekspertų ir specialistų išvadomis, dėl pacientės būklės agresyvesnė gydymo taktika ir negalėjo būti taikoma;

2.4.                      Nors 2017 m. sausio 17 d. hospitalizuojant pacientę nebuvo padarytas KT tyrimas, tačiau medicinos paslaugos hospitalizuojant buvo teikiamos kvalifikuotai, imantis reikalingų priemonių teisingai diagnozei nustatyti;

2.5.                      Tyrimų ir gydymo planas buvo sudarytas ir atitiko Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo ir profilaktikos metodikos 2.3 punkto nuostatas, reglamentuojančias stacionarinių tyrimų atlikimą ligoniui atvykus. Taigi nėra pagrindo spręsti, kad gydytojai pažeidė profesinę etiką, nedėjo maksimalių pastangų ir visų galimų bei reikalingų priemonių į priėmimo skyrių pristatytos pacientės ištyrimui ir diagnozės nustatymui;

2.6.                      Parinkta gydymo taktika atitiko tiek Metodiką, tiek klinikinę praktiką, o priešingu atveju gydytojai būtų prisiėmę nepagrįstai didelę riziką, nes parinkta agresyvi gydymo taktika būtų nepateisinama;

2.7.                      Sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų sprendimai atitiko protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą. Byloje nepateikta įrodymų, patvirtinančių, jog ligoninė neužtikrino pacientei skiriamo heparino terapinio poveikio, kas galėjo lemti ar prisidėti prie galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo;

2.8.                      Byloje pateikti specialiųjų žinių pagrindu gauti įrodymai paneigia sveikatos priežiūros paslaugas teikusių gydytojų veiksmų neteisėtumą. Specialiųjų žinių pagrindu gauti įrodymai nesudaro pagrindo pripažinti nustatytomis faktines aplinkybes, sudarančias pagrindą vertinti, kad atsakovės darbuotojai, teikdami sveikatos priežiūros paslaugas, atliko neteisėtus veiksmus, kurie buvo priežastiniu ryšiu susiję su prašoma priteisti neturtine žala, kas lemtų pagrindą taikyti atsakovei deliktinę atsakomybę.

III.                      Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai

3.       Apeliaciniame skunde ieškovai prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2022 m. balandžio 11 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti arba perduoti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo, bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka ir apklausti ekspertus VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų gydytoją neurologę R. B., gydytoją neurochirurgą E. M. ir gydytoją radiologę R. G. Apeliacinis skundas iš esmės grindžiamas šiais argumentais ir aplinkybėmis:

3.1.                      Teismas padarė materialinės teisės normų ir proceso teisės normų pažeidimus, todėl dėl įrodymų vertinimo taisyklių pažeidimų Vilniaus apygardos teismo sprendimas naikintinas ir priimtinas naujas sprendimas ieškinį tenkinti;

3.2.                      Byloje esantys duomenys patvirtina atsakovės (jos specialistų) atliktus neteisėtus veiksmus (neveikimą), žalą bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir žalos;

3.3.                      2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 21 d. pacientės būklė buvo nesavalaikiai ir netinkamai vertinta, nes pagal jos sveikatos būklę neskirtas privalomas KT tyrimas pacientės galvos smegenų kraujotakos sutrikimui objektyviai įvertinti ir tyrimo neatlikimas lėmė tikslinio intervencinio gydymo neskyrimą, o dėl to pacientės būklė tik blogėjo. Be to, neužtikrintas pacientei skiriamo heparino terapinis poveikis, kas galėjo lemti ar prisidėti prie pacientei galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo;

3.4.                      Pacientę gydantys gydytojai neatliko savalaikio 2017 m. sausio 23 d. atlikto KT tyrimų rezultatų ir 2017 m. sausio 25 d. atlikto MRT tyrimų rezultatų įvertinimo, dėl to pacientė prarado galimybę išvengti visų ar bent dalies neigiamų padarinių ir tai taip pat prisidėjo prie pacientės sveikatos būklės pablogėjimo, kuris klinikinėje eigoje lėmė pacientės kritinę būklę ir mirtį;

3.5.                      Pirmosios instancijos teismas nesiaiškino, kokią medicininę reikšmę turi privalomo galvos smegenų KT tyrimo neatlikimas pacientei 2017 m. sausio 17 d. ir 2021 m. sausio 21 d., kadangi padarė klaidingas išvadas, jog nesvarstyti apie pacientei taikytiną intervencinį gydymą buvo galima ir neatlikus privalomo KT tyrimo dėl pacientės būklės patologijų nustatymo (be tyrimo konkrečių rezultatų). Byloje dalyvavę ekspertai ir specialistai nurodė, kad 2017 m. sausio 17 d. pacientei privalėjo būti nedelsiant atliktas galvos smegenų KT, kaip pirmo pasirinkimo neurovizualizacinės diagnostikos metodas. 2017 m. sausio 17 d. pacientei neatlikus KT tyrimo nebuvo galima nustatyti galvos smegenų infarkto ūmumo laipsnio, konkrečios vietos ir mąsto, ar egzistuoja trombas ir jo dydžio, ar yra smegenų edema, pakraujavimas į smegenis, t. y. KT tyrimo tikslas ir medicininė reikšmė nustatyti paciento galvos smegenų konkrečias patologijas ir jų pagrindu svarstyti dėl konkretaus pacientei galimo intervencinio gydymo (ne)skyrimo;

3.6.                      Pirmosios instancijos teismas neaiškino ir netaikė atsakovei keliamų reikalavimų, nustatytų Metodikos 3.4.6 papunkčiu, 3.20 ir 3.23 punktais. Pareigą nustatyti ar atmesti galvos smegenų arterijos trombo buvimą 2017 m. sausio 17 d. turėjo atsakovė, tačiau pagal Metodikos reikalavimus profesinės pareigos neatliko. Galvos smegenų arterijos trombo (trombozės) buvimą ar nebuvimą galima nustatyti tik atlikus privalomą KT tyrimą angiografiniu režimu. Esant atsakovės pareigų neatlikimui, pacientė prarado galimybę išvengti dalies ar visų jos sveikatai neigiamų pasekmių;

3.7.                      Pirmosios instancijos teismas sprendime nepašalino prieštaravimų dėl atsakovės medicininių diagnostinių ir gydymo taktikos veiksmų (ne)atlikimo, jog atsakovė pacientei 2017 m. sausio 23 d. atliko KT tyrimą (nesavalaikiai) ir 2017 m. sausio 25 d. MRT dėl trombolektomijos (intervencinio gydymo) taikymo galimybės, tačiau niekaip nevertino ir nemotyvavo, kokiu faktiniu ir teisiniu pagrindu tai buvo atlikta pavėluotai ir kodėl privalomo KT tyrimo dėl pacientės būklės patologijos nustatymo ir gydymo taktikos skyrimo neskyrė ir nesvarstė pacientei 2017 m. sausio 17 d. ir 2021 m. sausio 21 d. Atsakovė turėjo ir galėjo išsamiai pacientę ištirti dar 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 21 d. laikotarpiu, skiriant skubos tvarka atlikti KT bei tada svarstyti dėl intervencinio gydymo būdo (ne)skyrimo. Pirmosios instancijos teismas sprendime nepasisakė ir niekaip nemotyvavo dėl atsakovės 2017 m. sausio 21 d. privalomo KT tyrimo neatlikimo ir galimo intervencinio gydymo taikymo, t. y. civilinės atsakomybės sąlygų buvimo. Nebuvo įvertinti visi įrodymai byloje ir nepagrįstai priimtas sprendimas ieškovų ieškinį atmesti;

3.8.                      Pirmosios instancijos teismas sprendime nepagrįstai sprendė dėl atsakovės pacientei heparino terapinio poveikio užtikrinimo. Heparino terapinio poveikio nebuvimas ir nesekimas per pirmas stacionarizavimo dienas galėjo lemti ar prisidėti prie pacientės galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo, o tai sukelia civilinę atsakomybę atsakovei;

3.9.                      Atsakovės gydytojai nuo 2017 m. sausio 17 d. iki 2017 m. sausio 21 d. turėjo pareigą atlikti instrumentinius tyrimus tam, kad objektyviai įvertintų pacientės galvos smegenų kraujotakos sutrikimus, kurie būtų leidę spręsti dėl pacientei skirtino intervencinio gydymo metodo parinkimo ir tikslingumo, o ne apie tai svarstyti 2017 m. sausio 24 d. ar 2017 m. sausio 26 d., t. y. pavėluotai dėl ypač pasunkėjusios pacientės sveikatos būklės ir atsiradusių kontraindikacijų;

3.10.                      Ekspertų apklausa reikalinga išsiaiškinant KT tyrimo medicininės reikšmės (tikslo) (ne)skiriant pacientei intervencinį gydymą, pacientės fliuktuojančios sutrikimo ligos eigos esmę, simptomų pradžią, galimų pacientei intervencinių gydymo būdų parinkimą ir jų laiką, heparino terapinio poveikio neužtikrinimo medicinines pasekmes pacientės sveikatai ir kitus bylai reikšmingus klausimus, kurie išryškėjo po pirmosios instancijos teismo sprendimo. 

4.       Atsiliepimu į apeliacinį skundą atsakovė prašo atmesti ieškovų apeliacinį skundą ir Vilniaus apygardos teismo 2022 m. balandžio 11 d. teismo sprendimą palikti nepakeistą, atmesti ieškovų prašymą dėl žodinio bylos nagrinėjimo ir dėl ekspertų VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų gydytojos neurologės R. B., gydytojo neurochirurgo E. M. ir gydytojos radiologės R. G. apklausos bei atsakovės naudai iš ieškovų priteisti apeliacinės instancijos teisme patirtas bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepimas į apeliacinį skundą iš esmės grindžiamas šiais argumentais ir aplinkybėmis:

4.1.                      Byloje nebuvo įrodyta nei viena iš privalomų atsakovės deliktinės civilinės atsakomybės sąlygų ir apeliaciniu skundu ieškovai šios išvados nepaneigė, t. y. nebuvo įrodyti neteisėti veiksmai ir neveikimas, nebuvo įrodyta kaltė, nebuvo įrodytas priežastinis ryšys tarp RVUL veiksmų ar neveikimo ir žalos (pacientės mirties) bei nebuvo įrodytas žalos pagrindimas ir dydis;

4.2.                      Pacientė į RVUL buvo atvežta po 22 dienų nuo įvykusio galvos smegenų išeminio insulto, kurio simptomų pradžia byloje vienareikšmiai nustatyta 2016 m. gruodžio 26 d. Ši diagnozė nustatyta UAB „Kardiolita“ klinikoje 2017 m. sausio 9 d. ir ši diagnozė vėliau eigoje nekito;

4.3.                      Pacientė atvežta greitosios medicinos pagalbos automobiliu 2017 m. sausio 17 d. 11:03 val. Pacientės būklė buvo kompensuota, dinamikoje neblogėjo, pacientė buvo vaikštanti ir sąmoninga. Pacientės sveikatos būklės pablogėjimas jos atvežimo į RVUL metu lyginant su prieš tai buvusia būkle po konsultacijų UAB „Kardiolita“ buvo apibūdinamas labiau subjektyviai iš pacientės pusės, kadangi vertinant aprašytus objektyvius neurologinius simptomus ataksinis sindromas buvo tas pats ir objektyvūs simptomai nesikeitė. Tiek 2017  m.  sausio 4 – 9 d., tiek 2017 m. sausio 17 d. pacientės neurologinė simptomatika buvo panaši. Pacientė turėjo eilę rizikos faktorių (gretutinių ligų) – (duomenys neskelbtini). Atitinkamai šių ligų gydymui pacientė iki jos pristatymo į RVUL vartojo vaistus, įskaitant aspiriną (antiagregantą);

4.4.                      RVUL ir jos gydytojai suteikė pacientei paslaugas dėdami maksimalias rūpestingas pastangas, vadovaudamiesi Metodika, kitais teisės aktais ir gerąja medicinos praktika. RVUL skubiosios medicinos centre pacientei buvo tinkamai ir laiku suteiktos ištyrimo, diagnostikos bei gydymo paslaugos, nustatyta teisinga diagnozė. Pacientė skubiosios pagalbos skyriuje po 9 minučių nuo atvykimo buvo apžiūrėta gydytojo. Pacientė buvo apžiūrėta, pamatuotas kraujospūdis, pulsas, temperatūra, sudarytas tyrimų ir gydymo planas, nustatyta diagnozė;

4.5.                      Pacientės diagnozė nustatyta iš pacientės klinikinių požymių ir iš UAB „Kardiolita“ klinikų pateiktų pacientės konsultavimo duomenų. KT nekartota, nes objektyvi pacientės būklė nebuvo pasikeitusi, o nuo 2016 m. gruodžio 26 d. atsiradusių simptomų priežastis buvo aiški ir patvirtinta 2017 m. sausio 9 d. UAB „Kardiolita“ tyrimu. Buvo tinkamai ir laiku įvertinta, kad pacientė atvyko tokios būklės, kai nuo 2016 m. gruodžio 26 d. įvykusio smegenų išeminio insulto simptomų pradžios buvo praėjusios 22 dienos. Toks insultas, nuo kurio simptomų pradžios nepraėjo iš viso 28 paros, laikomas ūmiu ir tai byloje patvirtino ekspertai;

4.6.                      Kadangi pacientės atvykimo į RVUL ligoninę metu (2017 m. sausio 17 d.) po ligos simptomų pacientei nustatymo pradžios buvo praėjusios 22 paros, todėl bet kuriuo atveju įvardinant jos diagnozę turėjo būti ir buvo nurodytas ūmus smegenų išeminis insultas. Tačiau tai nereiškia, kad būtent 2017 m. sausio 17 d. prasidėjo tariamai naujas ūmus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas;

4.7.                      Teisės aktai nenumatė privalomo KT ar KT(A) tyrimo atlikimo pacientę pristačius į skubiosios medicinos centrą – KT(A) tyrimas turėjo būti atliktas tik numatant taikyti specializuotą gydymą, kuris yra intervencinis gydymas. Kadangi 2017 m. sausio 17 d. įvertinus pacientės būklę ir anamnezę buvo nustatyta, kad specializuotas insulto gydymas intravenine trombolize ir (ar) mechanine trombektomija nebuvo indikuotinas ir jam buvo kontraindikacijų, o dėl įvykusio insulto, kuris vis dar buvo kvalifikuotinas kaip ūmus, diagnozės nekilo abejonių, KT tyrimas nebuvo atliktas;

4.8.                      Pacientės atžvilgiu jos diagnozė buvo aiški nuo pirmos atvykimo dienos ir diagnozė nekito. Jeigu diagnozė yra aiški, KT(A) tyrimas nėra daromas. Ne KT(A) ar MRT tyrimai nulemia, ar galima taikyti intervencinį gydymą. Intervencinio specializuoto gydymo netaikymą pacientei lėmė konkrečios objektyvios priežastys – pagal Metodiką nustatytų indikacijų taikyti intervencinį specializuotą gydymą nebuvimas ir kontraindikacijų buvimas. Jokie KT(A) ar MRT duomenys, kad ir būtų atliekami kasdien nuo 2017 m. sausio 17 d. 11:03 val. iki (duomenys neskelbtini) pacientės mirties, pacientės taikyto gydymo nebūtų pakeitę ir niekaip negalėtų pakeisti – pacientei intervencinis gydymas nebūtų buvęs taikomas, o medikamentinis gydymas buvo paskirtas nuo pat pirmos atvežimo dienos ir jis priklausomai nuo pacientės būklės blogėjimo buvo tinkamai koreguojamas;

4.9.                      Remiantis Metodika, gydymas heparinu bendrai insulto metu yra nerekomenduojamas dėl kraujavimo į insulto pažeistas smegenų vietas rizikos, tačiau gali būti skiriamas (bet neprivalomas) tam tikrais klinikiniais atvejais. Kadangi insulto metu gydymas heparinu taikomas išskirtinais atvejais, nei Metodikoje, nei vaistinio preparato charakteristikoje nėra nurodoma, kokia doze ir režimu reikia dozuoti hepariną insulto gydymui. Heparino paskyrimas ir dozavimas ūminio insulto metu remiasi gerąja medicinos praktika ir centrų klinikine patirtimi. Įvertinus kitus su kraujavimu susijusius veiksnius – vyresnį amžių, iki atvykimo į RVUL jau vartojamus vaistus (antiagregantą aspiriną) ir stabilią būklę atvykus – nuo pat atvykimo į RVUL dienos buvo papildomai skirtas gydymas fiksuotos dozės heparinu;

4.10.                      Nuo 2017 m. sausio 21 d. atsiradus simptomų progresavimui pacientei gydymas heparinu buvo koreguotas dėl fluktuojančios eigos ir progresuojančio kamieninio insulto pagal Metodikos 3.18.4 ir 3.18.5 punktus. Suintensyvinus heparino terapiją, buvo reguliariai monitoruotas heparino skyrimas atliekant kraujo krešėjimo tyrimus bei pasiektas reikiamas krešėjimo rodiklio parametras. Pacientės ligos istorijoje yra nustatyti duomenys, kad RVUL tinkamai stebėjo APTT / ADTL rodiklių dinamiką;

4.11.                      KT(A) tyrimo paskyrimas 2017 m. sausio 23 d. buvo nulemtas to, kad reikėjo patikrinti, kodėl blogėja būklė nepaisant skiriamo gydymo ir diferencijuoti, ar būklės blogėjimas nėra nulemtas kitų veiksnių (smegenų edemos, pakraujavimo, kuris galėjo atsirasti ir dėl paskirto vaisto heparino, kadangi tai viena iš šio vaisto naudojimo rizikų). Skubesnis nei 2017 m. sausio 23 d. atliktas KT(A) tyrimas gydymo taktikos ir skirto gydymo nebūtų pakeitęs, nes intervenciniai gydymo būdai pacientei netiko dėl visuotinai priimtų ir Metodikoje nurodytų indikacijų ir kontraindikacijų;

4.12.                      Pagal RVUL 2017 m. sausio 23 d. atliktus KT vaizdus matyti, kad naujoje galvos vietoje insultas neįvyko, o progresavo pakitimai vertebrobaziliariniame baseine, kur jau buvo įvykęs insultas. Tokie radiniai niekaip nekeitė ir negalėjo pakeisti pacientės gydymo taktikos – joks intervencinis gydymo būdas pagal metodiką pacientei negalėjo būti taikytas;

4.13.                      MRT tyrimas nebuvo nei indikuotinas, nei privalomas. Toks MRT tyrimas pagal pacientės diagnozę bei būklę gali leisti tik prognozuoti pažeidimo išplitimą ir ligos prognozę, bet ne sudaryti sąlygas spręsti dėl gydymo taktikos, gydymo. MRT tyrimą RVUL gydytojas paskyrė tik dėl ieškovų spaudimo, bet ne dėl to, kad toks tyrimas buvo reikalingas;

4.14.                      Kadangi atsakovė neprivalėjo atlikti KT(A) tyrimo, tyrimo neatlikimas nėra laikytina neteisėtu veiksmu;

4.15.                      Neįrodytas priežastinis ryšys tarp kokių nors RVUL gydytojų veiksmų ar neveikimo ir pacientės mirties. Pacientės mirties priežastis pomirtinėje ekspertizėje nustatyta kaip (duomenys neskelbtini), bet ne konkretus trombas konkrečioje galvos smegenų arterijų vietoje. Pacientės mirties priežasties jokie RVUL ir jos gydytojų veiksmai ar neveikimas nei tiesiogiai, nei netiesiogiai negalėjo lemti. Gydytojai maksimaliai rūpestingai ėmėsi ir taikė visas įmanomas leistinas priemones, siekdami sureguliuoti pacientės būklę bei ją išgelbėti, tačiau skirtas tinkamas ir savalaikis gydymas nedavė norimų rezultatų ne dėl RVUL ir jos gydytojų kaltės, o dėl pacientės diagnozės ir blogėjančios būklės bei išsekusių gyvybės funkcijų;

4.16.                      RVUL ir jos gydytojai, teikdami pacientei sveikatos priežiūros paslaugas, negalėjo sukelti ir nesukėlė jokios žalos. Nors dėl pacientės mirties ieškovai ir patyrė neigiamų išgyvenimų, tačiau vien faktas, kad pacientė mirė atsakovės ligoninėje po taikyto gydymo, nėra priežastis reikalauti žalos atlyginimo. Be to, ieškovų reikalaujama žalos suma yra neadekvačiai didelė;

4.17.                      Toks pats gydymas būtų buvęs taikomas kiekvienam tuo metu tokius pačius simptomus, anamnezę turinčiam pacientui. Jeigu RVUL vėl tektų priimti ir gydyti lygiai tokį patį pacientą tuo pačiu metu, nei vienas iš skubiosios medicinos centre, neurologijos skyriuje, RITS skyriuje atliktas diagnostinis veiksmas, tyrimas, paskirtas gydymas, medikamentas nebūtų kitoks, nei buvo taikytas pacientės atžvilgiu;

4.18.                      Aplinkybė, jog ieškovams subjektyviai nepatinka pirmosios instancijos teismo motyvai ir jų pagrindimas, ar, kad ieškovams subjektyviai yra nesuprantama, kodėl teismas padarė išvadas remdamasis ne vien tik 2022 m. pakartotinės ekspertizės aktu ir ieškovų pageidaujamomis selektyviai atrinktomis kitų ekspertų išvadomis, nereiškia, jog yra kokių nors tariamų prieštaravimų ar abejonių dėl sprendime nustatytų aplinkybių ir kad yra reikalinga apklausti 2022 m. pakartotinės ekspertizės išvadą surašiusius ekspertus;

4.19.                      Ieškovai siekia, kad ekspertai paaiškintų teorinio medicininio pobūdžio aspektus ir tuo pačiu siekia, kad būtų pakeistos teismo išvados. Tačiau ieškovai visus nurodytus klausimus, kuriuos nurodo pageidaujantys užduoti ekspertams, turėjo ir galėjo aiškintis bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a :

IV.                      Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

5.       Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismas ex officio (pagal pareigas) patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nurodytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų. Šioje byloje Lietuvos apeliacinis teismas nei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų, nei pagrindo peržengti apeliacinio skundo ribas nenustatė, todėl byla nagrinėjama neperžengiant apeliacinio skundo ribų.

6.       Apeliacinis procesas vyksta dėl pirmosios instancijos teismo sprendimo, kuriuo ieškovų E. M., A. M. ir R. M. ieškinys atsakovei VšĮ Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl neturtinės žalos atlyginimo buvo atmestas.

Byloje nustatytos faktinės aplinkybės

7.       2017 m. sausio 9 d. UAB „Kardiolita“ A. M. neurologo konsultacijoje buvo diagnozuotas galvos smegenų infarktas v/b baseine: ataksinis sindromas, regos sutrikimas (1 t., b. l. 13). 2017 m. sausio 9 d. radiologo konsultacijoje konstatuota: kraujagyslinės leukoencefalopatijos požymiai. Dešinėje okcipitalinėje srityje encefalomaliacijos židinys. Aterosklerozė. Kraujagyslių anatominis variantas. A. vertebralis sin. V4 vidurinėje dalyje lokali stenozė 80 – 90 proc. ACI C5/6 stenozės apie 50 proc. (1 t., b. l. 14).

8.       2017 m. sausio 17 d. pacientei atlikta apžiūra. Ligos anamnezė: susirgo 2016 m. gruodžio 26 d., nusilpo regėjimas, atsirado galvos svaigimas epizodinio pobūdžio. Diagnozė: išeminis insultas vertebrobaziliariniame baseine su vertebroataksiniu sindromu, PAH II, CD II b. Tyrimo planas: šlapimo tyrimas, šlapalas, kreatininas, bilirubinas, kepenų fermentai (AST, ALT, ŠF), gliukozė kraujyje 3 kartus per dieną, fibrinogenas, DALT, INR, lipoproteinograma, ultragarso tyrimas – dvigubas kaklo kraujagyslių skenavimas, EKG. Gydymo planas: infuzinė terapija, antiagregantai, mikrocirkuliantai, raminamieji, antihipertenziniai (1 t., b. l. 250). RVUL ligos istorijos Nr. 2017/1510 epikrizėje nurodyta, kad 2017 m. sausio 17 d. pacientė hospitalizuota, pagrindinė liga – galvos smegenų infarktas vertebrobaziliniame baseine, komplikacijos – bulbarinis sindromas, tetraplegija, (duomenys neskelbtini). Nurodyta, kad 2017 m. sausio 9 d. atlikta galvos KT ir KTA. 2017 m. sausio 17 d. konsultuota neurologo, nutarta tęsti konservatyvų gydymą, intervencinio gydymo netaikyti (1 t., b. l. 71).

9.       2017 m. sausio 18 d. diagnozė – galvos smegenų infarktas vertebrobaziliariniame baseine su bulbariniu sindromu, lengva tetraparezė, ataksija arterinės hipertenzijos, (duomenys neskelbtini) fone. Tyrimo ir gydymo taktikai pritarta (1 t., b. l. 256).

10.       2017 m. sausio 20 d. gydymas konservatyvus, tęsiamas (1 t., b. l. 256).

11.       2017 m. sausio 21 d. būklės dinamika neigiama. Gydymui skiriamas heparinas 12vv/kg (1 t., b. l. 257). Būklė pablogėjo, stebimas bulbarinis sindromas, tetraparezė. Gydymui taikoma heparino infuzija (1 t., b. l. 71).

12.       2017 m. sausio 23 d. sąmoninga, kalba sutrikusi, tetraparezė, ryklės refleksai vangūs. Dėl pablogėjusios neurologinės simptomatikos perkelta į RITS (1 t., b. l. 71). 2017 m. sausio 23 d. išrašytas siuntimas kompiuterinės tomografijos tyrimui (1 t., b. l. 187). Atliktas kompiuterinės tomografijos tyrimas (1 t., b. l. 188). Išvada: abipus O ūmūs išeminiai židiniai/zonos. Kairio smegenėlių pusrutulio poūmiai/lėtiniai poišeminiai pakitimai. A.vertebralis sin. V4 segmento trombozė. A.basilaris 1/3-dalio dalinė trombozė. (duomenys neskelbtini). (1 t., b. l. 189). 2017 m. sausio 23 d. reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus paciento apžiūros lape nurodoma, kad tyrimų planas: gliukozė kraujyje ir kręšumo tyrimas (laboratoriniai tyrimai); gydymo planas: enterinis maitinimas, antikoahliantai (heparinas), antihipertenziniai, kristoloidai (1 t., b. l. 259-260).

13.       2017 m. sausio 24 d. tęsiamas gydymas heparinu (1 t., b. l. 261). Nurodomas reikalingas galvos smegenų MRT (1 t., b. l. 263).

14.       2017 m. sausio 25 d. dėl kvėpavimo nepakankamumo ligonei pradėta DPV (1 t., b. l. 71). Atliktas MRT tyrimas (1 t., b. l. 211). Tęsiama heparino infuzija pagal APTT (1 t., b. l. 210).

15.       2017 m. sausio 26 d. tęsiamas gydymas pagal paskyrimus. MRT tyrimo išvada: diagnozė suformuluota anksčiau, nekeičiama. Gydymo taktika nekeičiama: tęsiamas konservatyvus gydymas, paliekama heparino infuzija DATL kontrolėje. Intervencinis gydymas neindikuotinas dėl labai didelės rizikos, persveriančios gydymo naudą (1 t., b. l. 211).

16.       2017 m. sausio 27 d. sąmoninga, tertaparezė. Taikoma DPV (1 t., b. l.71). Būklė be pokyčių. Tęsiamas skirtas gydymas, heparino infuzija keičiama į Fraxiparine 0,3ml x 2 k. d. (1 t., b. l. 212-213).

17.       2017 m. sausio 28 d. dėl (duomenys neskelbtini) pradedama antibictikoterapija Ceftriaxonu (1 t., b. l.71). Būklė išlieka tokia pati (1 t., b. l. 213).

18.       2017 m. sausio 29 d. būklė kritiškai sunki, tetraplegija, DPV, gavus pasėlių atsakymus koreguoti a/b į Amoksiklavą (1 t., b. l.71). Ligonės būklė išlieka sunki, be dinamikos (1 t., b. l. 214-215).

19.       2017 m. sausio 30 d. būklė išlieka labai sunki. Ligonė gydoma RITS 8 para (1 t., b. l. 216).

20.       2017 m. sausio 31 d. ligonė gydoma RITS 9 para, būklė išlieka sunki, be žymesnės dinamikos. Diagnozė papildyta (duomenys neskelbtini) (1 t., b. l. 218). 

21.       2017 m. vasario 1 d. koma gili, pagal GKS 3 balai. Toliau blogėjant būklei ligonė mirė (duomenys neskelbtini) (1 t., b. l. 71).

22.       E. M., A. M. ir R. M. kreipėsi į Komisiją su pareiškimu, kuriuo skundė netinkamai suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas jų mamai ir sutuoktinei A. M. VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje ir savo neturtinę žalą vertino po 30 000,00 Eur kiekvienam. Komisija 2019 m. sausio 22 d. sprendimu nusprendė, kad žala sveikatai teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas RVUL pacientei A. M. nebuvo padaryta, todėl pareiškėjų E. M., A. M. ir R. M. prašymas atlyginti žalą netenkintas (1 t., b. l. 107-115).

Dėl bylos nagrinėjimo žodinio proceso tvarka

23.       Apeliaciniame skunde ieškovai prašė bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka ir apklausti ekspertus VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų gydytoją neurologę R. B., gydytoją neurochirurgą E. M. ir gydytoją radiologę R. G. Taigi, nagrinėjamu atveju ieškovai žodinio bylos nagrinėjimo būtinumą sieja su poreikiu apklausti byloje ekspertus.

24.       CPK 321 straipsnio 1 dalyje nurodyta, kad apeliacinis skundas nagrinėjamas rašytinio proceso tvarka, išskyrus šio Kodekso 322 straipsnyje nurodytas išimtis. Pagal CPK 322 straipsnį, apeliacinis skundas nagrinėjamas žodinio proceso tvarka, jeigu bylą nagrinėjantis teismas pripažįsta, kad žodinis nagrinėjimas būtinas. Dalyvaujantys byloje asmenys apeliaciniame skunde, atsiliepime į apeliacinį skundą arba pareiškime dėl prisidėjimo prie apeliacinio skundo gali pateikti motyvuotą prašymą nagrinėti bylą žodinio proceso tvarka, tačiau šis prašymas teismui nėra privalomas.

25.       Teismų praktikoje pažymima, jog bylos nagrinėjimą žodinio proceso tvarka lemia tokios proceso formos būtinumo nustatymas; išimtinė (diskrecijos) teisė tokį būtinumą konstatuoti suteikta teismui. Byloje dalyvaujančių asmenų prašymas nagrinėti bylą žodinio proceso tvarka pats savaime nesuponuoja žodinio proceso būtinumo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2022 m. vasario 2 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-2-611/2022, 28 punktas ir jame nurodyta kasacinio teismo praktika). 

26.       Plėtodamas CPK 322 straipsnyje įtvirtintos normos aiškinimą ir taikymą, kasacinis teismas išskyrė, kad nepriklausomai nuo to, jog CPK 321 straipsnyje įtvirtintas teisinis reguliavimas suteikia teismui diskreciją spręsti dėl poreikio skirti bylos nagrinėjimą žodinio proceso tvarka, ši teisė ribojama – toks teismo sprendimas galimas išimtiniais atvejais. Dėl to šalys, teikdamos prašymą nagrinėti bylą žodinio proceso tvarka, turi jį pagrįsti, nurodydamos išimtines aplinkybes (pavyzdžiui, būtina apklausti specialistą, ekspertą, liudytojus ir pan.), dėl kurių būtinas žodinis bylos nagrinėjimas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2012 m. lapkričio 15 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-471/2012; 2013 m. sausio 16 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-115/2013).

27.       Teismų praktikoje pažymima, jog nors Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2022 m. vasario 2 d. nutartyje, priimtoje civilinėje byloje Nr. e3K-3-2-611/2022, išskirta, kad eksperto apklausa žodiniame teismo posėdyje dėl eksperto išvados yra viena iš esminių tokio įrodymo tyrimo priemonių, vertinant jo objektyvumą ir patikimumą (žr. nurodytos kasacinio teismo nutarties 37 punktą), šis kasacinio teismo išaiškinimas neturi būti traktuojamas taip, jog esant byloje pateiktai ekspertizės išvadai ir šaliai prašant skirti žodinį posėdį, visais atvejais turi būti taikoma išimtis iš CPK 321 straipsnio 1 dalyje įtvirtintos bendros taisyklės (Lietuvos apeliacinio teismo 2022 m. lapkričio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 2A-16-330/2022).

28.       Nagrinėjamu atveju apeliantai nurodė, kad ekspertų apklausa reikalinga išsiaiškinant KT tyrimo medicininę reikšmę (tikslą) (ne)skiriant pacientei intervencinio gydymo, pacientės fliuktuojančios sutrikimo ligos eigos esmę, simptomų pradžią, galimų pacientei intervencinių gydymo būdų parinkimą ir jų laiką, heparino terapinio poveikio neužtikrinimo medicinines pasekmes pacientės sveikatai ir kitus bylai reikšmingus klausimus, kurie išryškėjo po pirmosios instancijos teismo sprendimo ir yra reikalingi pašalinant abejones ar prieštaravimus su kitų įrodymų duomenimis. 

29.       Teisėjų kolegijos vertinimu, apeliantų dėstomos aplinkybės nelaikytinos išskirtinėmis, kurių pagrindu turėtų būti taikoma bendrosios bylos nagrinėjimo apeliacinės instancijos teisme tvarkos taisyklės išimtis ir tenkintas prašymas dėl žodinio bylos nagrinėjimo.

30.       Pirma, apeliantų prašymas dėl ekspertų apklausos iš esmės grindžiamas abstrakčiu poreikiu pakartotinai pasiaiškinti tam tikrus, jų įsitikinimu, bylai reikšmingus klausimus (žr. šios nutarties 28 punktą). Teisėjų kolegija pažymi, jog eksperto apklausa nėra savitikslė, sprendžiant eksperto apklausos tikslingumo klausimą, turėtų būti atsižvelgiama į pagrindinį proceso tikslą – teisingai ir tinkamai išnagrinėti bylą laikantis proceso koncentracijos ir ekonomiškumo, kooperacijos ir kitų proceso principų pusiausvyros (CPK 2 straipsnis, 7 straipsnio 1 dalis, 8, 17 straipsniai). Todėl vien tik ekspertizės atlikimo byloje faktas bei apeliantų subjektyvus nesutikimas su teismo atliktu įrodymų vertinimu, savaime nelemia eksperto apklausos apeliacinės instancijos teisme būtinumo ir nesudaro besąlyginio pagrindo skirti žodinį bylos nagrinėjimą. Priešingas aiškinimas, teisėjų kolegijos vertinimu, sudarytų prielaidas proceso vilkinimui bei neatitiktų ekonomiškumo reikalavimų, juolab kad apeliantai neprašė apklausti ekspertų nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme. Taigi, šiuo atveju nesant objektyviai pagrįsto prašymo apklausti ekspertus, nepateikus konkrečių įrodymų, paneigiančių ar patvirtinančių eksperto išvadas, suformuluotų konkrečių klausimų dėl kurių reikalingi eksperto atsakymai, o prašymą iš esmės grindžiant subjektyviu vertinimu dėl ekspertų apklausos tikslingumo, nėra objektyvaus pagrindo apklausti byloje ekspertus ir skirti žodinį bylos nagrinėjimą. 

31.       Antra, Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertizės akte atsakyta į Vilniaus apygardos teismo 2021 m. rugpjūčio 2 d. nutartimi, kuria paskirta pakartotinė deontologinė teismo ekspertizė, suformuotus klausimus. Ekspertų išvadoje pateiktų atsakymų pakanka vertinant bylos išnagrinėjimui reikšmingas aplinkybes ir teisingai išnagrinėti bylą. Todėl nagrinėjamu atveju nėra būtinybės apeliacinės instancijos teisme apklausti pakartotinę ekspertizę atlikusius ekspertus, kurie jau yra pateikę detalius atsakymus į teismo suformuotus klausimus, o dėl ekspertinių išvadų, jas vertinant visų byloje esančių įrodymų kontekste, teisėjų kolegija pasisakys iš esmės analizuodama ginčui aktualias aplinkybes. 

32.       Trečia, šalys procesiniuose dokumentuose pakankamai aiškiai suformulavo poziciją dėl byloje esančių įrodymų, jų vertinimo pagrįstumo, turėjo galimybę ir pateikė nuomonę dėl atliktos pakartotinės ekspertizės išvadų, todėl nėra pagrindo spręsti, jog prašymo netenkinimas sudarytų prielaidas pažeisti lygiateisiškumo, rungimosi principus (CPK 12, 17 straipsniai).

33.       Taigi, teisėjų kolegija, įvertinusi tai, kad ieškovai nepagrindė išskirtinių aplinkybių, kurios suponuotų žodinio bylos nagrinėjimo būtinumą, sprendžia, kad nagrinėjamu atveju nėra pakankamo pagrindo taikyti CPK 322 straipsnyje numatytą išimtį dėl bylos nagrinėjimo žodinio proceso tvarka, todėl apeliantų prašymas netenkintinas.

Dėl kompiuterinės tomografijos tyrimo neatlikimo

34.       Apeliantai apeliaciniame skunde nurodė, kad 2017 m. sausio 17 d. ir 2017 m. sausio 21 d. pacientei privalėjo būti atliktas galvos smegenų KT tyrimas. Netaikant KT tyrimo dėl konkrečių patologijų nustatymo nesvarstytas ir neskirtas intervencinis gydymas. Teisėjų kolegijos vertinimu, ieškovų argumentai nesudaro pagrindo panaikinti ar pakeisti pirmosios instancijos teismo sprendimą.

35.       Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – PTŽSAĮ) redakcija, galiojusi nuo 2016 m. sausio 1 d. iki 2018 m. birželio 30 d., t. y. sveikatos priežiūros paslaugų A. M. suteikimo metu, numato, kad pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (PTŽSAĮ 3 straipsnio 1 dalis). Pacientas turi teisę į žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą (PTŽSAĮ 13 straipsnis). Turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir Civilinio kodekso nustatyta tvarka (PTŽSAĮ 24 straipsnio 1 dalis).

36.       Vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, kaip sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlyga, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų. Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, be ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020). Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015). Tam tikrais konkrečiais atvejais, kai nustatomos aplinkybės, jog gydytojas turėjo pareigą ir galimybę atlikti tam tikrus veiksmus, kuriuos atlikus pacientas būtų turėjęs galimybę išvengti visų ar bent dalies neigiamų padarinių, byloje gali būti sprendžiama dėl priežastinio ryšio tarp gydytojo veiksmų ir prarastos galimybės (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018). Maksimalių pastangų principas, vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3- 59/2011; 2015 m. gegužės 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-299-611/2015).

37.       Teisėjų kolegija, vertindama ieškovų apeliaciniame skunde nurodomas aplinkybes byloje esančių duomenų kontekste, viena vertus, pritaria argumentams, kad atsakovė pacientei galvos smegenų KT turėjo atlikti 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 21 d. Nagrinėjamu atveju, kaip minėta, 2017 m. sausio 9 d. A. M. atlikta galvos KT ir KTA. 2017 m. sausio 17 d. pacientė buvo hospitalizuota, diagnozė – galvos smegenų infarktas vertebrobaziliniame baseine, komplikacijos – bulbarinis sindromas, tetraplegija, (duomenys neskelbtini). Kompiuterinės tomografijos tyrimas pacientei atliktas 2017 m. sausio 23 d. (žr. šios nutarties 8-14 punktus). Šiuo atveju aplinkybę, kad pacientei galvos smegenų KT turėjo būti atlikta 2017 m. sausio 17 d., patvirtino Valstybinės teismo medicinos tarnybos Klaipėdos skyriaus 2019 m. rugpjūčio 7 d. deontologinės ekspertizės išvada, kurioje nurodoma, kad 2017 m. sausio 17 d. nustačius diagnozę RVUL gydytojai specialistai pacientei turėjo skirti galvos smegenų KT tyrimą (10 klausimas). Galvos smegenų KT tyrimą derėjo atlikti vadovaujantis galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodikos 2.3.4. punktu (9 klausimas) (2 t., b. l. 143). Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyrius 2021 m. rugsėjo 13 d. ekspertizės išvadoje nurodė, kad 2017 m. sausio 17 d. RVUL nustatyta hospitalizacijos diagnozė gali būti priskiriama prie ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo, todėl galvos KT turėtų būti skiriama smegenų infarkto zonos vietai ir dydžiui, smegenų edemai, galimam pakraujavimui nustatyti. KT angiografija – smegenų kraujagyslių praeinamumui nustatyti (11 klausimas) (3 t., b. l. 185). Esant pacientei nustatytai diagnozei, turėjo būti atlikta galvos smegenų KT ir su angiografiniu režimu (12 klausimas) (3 t., b. l. 186). Reikalingumą 2017 m. sausio 17 d. skirti KT patvirtino ir LSMU KK Radiologijos klinikos intervencinės radiologijos skyriaus vadovas doc. R. S. K., nurodydamas, kad pacientei 2017 m. sausio 17 d. hospitalizacijos metu turėjo būti atlikta pakartotina KT/KTA (3 klausimas) (1 t., b. l. 103), ir LSMUL Kauno klinikų Neurologijos skyriaus insultų sektoriaus vadovas V. M., kuris į klausimą, ar 2017 m. sausio 17 d. RVUL specialistai pacientei turėjo/privalėjo skirti ir atlikti (per 24 val.) galvos kompiuterinę tomografiją, atsakė, kad taip, turėjo (3 klausimas) (1 t., b. l. 104). Tuo tarpu tai, kad galvos smegenų KT turėjo būti atlikta 2017 m. sausio 21 d., patvirtina Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus 2021 m. rugsėjo 13 d. ekspertizės išvadoje nurodyta informacija, jog RVUL 2017 m. sausio 21 d. pablogėjus pacientės sveikatos būklei reikėjo skubos tvarka atlikti KT/MRT tyrimus (22 klausimas) (3 t., b. l. 187). Išdėstytų aplinkybių pagrindu pritartina pirmosios instancijos teismo išvadoms, kad buvo nesilaikyta galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodikoje nustatytų rekomendacijų, kad, įtariant ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, turi būti atliekama galvos smegenų nekontrastinė KT. Taigi, nurodytos aplinkybės sudaro pagrindą pritarti apeliantų argumentams, jog pacientei A. M. galvos smegenų KT turėjo būti atliktas dar 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 21 d., o atsakovės argumentai, jog pacientės diagnozė buvo aiški, todėl KT tyrimas nebuvo daromas, ir kad KT tyrimo atlikimas nebuvo privalomas, savaime nesudaro pagrindo priešingai išvadai daryti.

38.       Kita vertus, teisėjų kolegijos vertinimu, vien tai, kad 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 21 d. pacientei nebuvo padaryta galvos smegenų KT, nesudaro objektyvaus pagrindo konstatuoti, jog KT atlikimas būtų pakeitęs gydymo taktiką bei buvo netinkamai įvertinta pacientės būklė, nebuvo imtasi tinkamų priemonių skiriant tyrimus, nustatant diagnozę bei stebint pacientę. Apeliantai KT neskyrimą iš esmės argumentuoja tuo, jog netaikant KT tyrimo dėl konkrečių patologijų nustatymo, nesvarstytas ir neskirtas intervencinis gydymas. Tačiau nagrinėjamu atveju nėra objektyvaus pagrindo nesutikti su atsakovės pozicija, kad intervenciniai (stacionarizuoti) ir pagal metodiką leistini insulto gydymo metodai/būdai pacientei negalėjo būti taikomi nuo pat jos pristatymo į RVUL dienos. Šią aplinkybę patvirtino Valstybinės teismo medicinos tarnybos Klaipėdos skyrius, 2019 m. rugpjūčio 7 d. deontologinės ekspertizės išvadoje nurodęs, kad galvos smegenų KT atlikimas stacionarizuojant gydymo taktikos nebūtų pakeitęs (7 klausimas). Esant smegenų pamatinės arterijos trombozei operacinis neurochirurginis gydymas buvo negalimas, o kitas intervencinis gydymas sunkiai įmanomas dėl sunkiai prieinamos anatominės srities (12 klausimas). Taigi, šioje ekspertizės išvadoje vyresnysis teismo medicinos ekspertas D. V., VšĮ KUL Neurochirurgijos skyriaus Nr. 1 vedėjas V. G., VšĮ KUL Insultų skyriaus vedėja K. P. ir VšĮ KUL Radiologijos skyriaus vedėjas I. K. patvirtino, kad agresyvinė gydymo taktika (intervencija) negalėjo būti taikoma (20 klausimas) (2 t., b. l. 143-144). Šią poziciją taip pat patvirtino ir LSMUL Kauno Klinikų Neurologijos skyriaus insultų sektoriaus vadovas V. M., kuris nurodė, kad pacientei joks kitas specializuotas gydymas taikant sisteminę ar intraarterinę trombolizę, mechaninę tromboektomiją ar stentavimą nebuvo galimas dėl tiksliai nežinomo insulto pradžios laiko (1 t., b. l. 105). Be to, pacientės klinikinį atvejį įvertinusio akreditavimo tarnybos konsultanto gydytojo anesteziologo reanimatologo išvadoje nurodyta, kad pagal pacientės būklę ir ligos, prasidėjusios dar gerokai prieš hospitalizavimą, gydymas būna simptomatinis, o vėliau poliatyvus, derinamas su slauga. Specifinio, agresyvaus, invazinio gydymo taikyti tokiomis aplinkybėmis nėra jokių galimybių. Pacientės klinikinė simptomatika atsirado gerokai anksčiau (2016 m. gruodžio 26 d.), nei ji buvo hospitalizuota į RVUL (2017 m. sausio 17 d.), todėl jokio specifinio gydymo neurologinės būklės esminiam pagerinimui (trombolizės, trombektomijos) taikyti nebuvo įmanoma. Specifinis gydymas, jei jis ir buvo reikalingas, buvo pavėluotas dar iki hospitalizavimo (3 t., b. l. 171-172). Akreditavimo tarnybos konsultantas gydytojas neurologas, įvertinęs pacientės klinikinį atvejį, taip pat nurodė, kad pacientės atveju indikacijų specializuotiems gydymo metodams nebuvo. Pacientei nebuvus indikacijų specializuotam insulto gydymui (intraveninei trombolizei ir/arba mechaninei trombektomijai), skubus KT tyrimas nebūtų pakeitęs gydymo taktikos, todėl sudarant A. M. diagnostikos ir gydymo planą buvo vadovautasi 2017 m. sausio 9 d. pacientei atliktu KT/KTA tyrimu (3 t., b. l. 170). Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus vyresniojo teismo medicinos eksperto J. R. ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Neurologijos centro vyresniojo gyd. neurologo prof. D. J. išvadoje nurodyta, kad 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 22 d. nebuvo pagrindo pradėti taikyti išeminio insulto specializuoto gydymo būdų (9 klausimas). Kadangi KT tyrimas bei MRT tyrimas yra tik patologinių procesų vykstančių galvos smegenyse vizualizacijos priemonės, bet ne gydymo priemonės, todėl jų atlikimas skubos tvarka, t. y. anksčiau nei 2017 m. sausio 23 d. 15.33 val., nebūtų pakeitęs gydymo taktikos (12-13 klausimai) (3 t., b. l. 173). Aplinkybės dėl intervencinio gydymo negalimumo buvo patvirtintos ir teismo posėdžio metu, ekspertei K. P. nurodant, kad liga pacientei prasidėjo prieš 22 dienas iki patenkant į stacionarą, t. y. nuo 2016 m. gruodžio 26 d., todėl 2017 m. sausio 17 d. galvoti apie agresyvesnį gydymo metodą yra negalima. Paprastai trombolizė, kuri yra insulto gydymo pirmas pasirinkimo metodas, taikoma nuo simptomų praėjus ne daugiau kaip 4 valandoms, o trombektomija – ne daugiau kaip 8 valandoms (2021 m. vasario 9 d. teismo posėdžio garso įrašo 12:44-14:10 min.). Apibendrinant išdėstytą teisėjų kolegija sprendžia, kad byloje esančių duomenų visuma patvirtina pirmosios instancijos teismo išvadas dėl intervencinio gydymo poreikio nebuvimo ir taikymo negalimumo. Taigi, nors byloje nustatyta, kad A. M. 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 21 d. turėjo būti atliktas KT tyrimas, tačiau pagal išdėstytus duomenis galima spręsti, jog galvos smegenų KT atlikimas stacionarizuojant gydymo taktikos nebūtų pakeitęs ir agresyvesnis intervencinis gydymas pacientei A. M. negalėjo būti taikomas.

39.       Ieškovai savo poziciją, kad neatlikus KT ir nesvarsčius intervencinio gydymo taktikos pacientė prarado galimybę išvengti dalies ar visų jos sveikatai neigiamų pasekmių, be kita ko, grindžia Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertizės išvada. Ekspertų išvadoje nurodoma, kad nesant KT/MRT tyrimo išvadų iki 2017 m. sausio 23 d. nebuvo galima svarstyti apie intraveninės trombolizės, mechaninės trombektomijos ar intervencinio gydymo pacientei RVUL pritaikymą (25 klausimas). Jei pacientei būtų atliktas galvos smegenų KT angiografiniu režimu 2017 m. sausio 21 d. RVUL gydytojas neurologas turėjo kreiptis į intervencinį radiologą anksčiau nei 2017 m. sausio 26 d. Jei būtų rasti pakitimai, leidžiantys galvoti apie intervencinį gydymą, gydantis gydytojas turėjo informuoti apie svarstomo intervencinio gydymo taikymo galimybes ir rizikas pacientę/jos atstovą (26 klausimas) (3 t., b. l. 187). Ieškovų teigimu, tai patvirtina, kad atsakovė, be kita ko, neatliko pareigos svarstyti intervencinio gydymo taktikos, ir dėl to pacientė prarado galimybę išvengti dalies ar visų jos sveikatai neigiamų pasekmių. Teisėjų kolegijos vertinimu, nurodyti argumentai savaime nepatvirtina intervencinio gydymo taikymo pacientei galimumo. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertizės išvadoje nebuvo vienareikšmiškai nustatyta, kad intervencinis gydymas A. M. galėjo ar turėjo būti taikytas. Šiuo atveju kitų byloje esančių duomenų visuma suteikia pagrindą daryti labiau tikėtiną išvadą, kad agresyvesnis intervencinis gydymas pacientei, atsižvelgiant į jos būklę, negalėjo būti taikomas (žr. šios nutarties 38 punktą). Atsižvelgiant į tai, teisėjų kolegija sprendžia, kad nors KT tyrimas nebuvo atliktas 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 21 d., tačiau nustatytos aplinkybės patvirtina intervencinio gydymo taktikos taikymo pacientei negalimumą. Pacientei gydantis RVUL buvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos nurodytoje apimtyje (PTŽSAĮ 3 straipsnio 1 dalis), o apeliantų argumentai nesudaro pakankamo pagrindo daryti išvadai, kad KT tyrimo atlikimas nedelsiant po pacientės atvykimo į RVUL Skubios medicinos centrą būtų lėmęs kitokią gydymo eigą ir taktiką.

Dėl heparino skyrimo

40.       Apeliantų teigimu, heparino terapinio poveikio nebuvimas/nesekimas per pirmas stacionarizavimo dienas galėjo lemti ar prisidėti prie pacientės galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo, o tai sudaro pagrindą konstatuoti (ne)tiesioginį priežastinį ryšį tarp atsakovės neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir pacientės prarastos pasveikimo galimybės. Teisėjų kolegija sprendžia, kad šie argumentai taip pat nesudaro pagrindo nesutikti su pirmosios instancijos teismo išvadomis.

41.       Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, pirma, byloje esantys duomenys patvirtina atsakovės nurodomas aplinkybes apie gydymo pridedant hepariną taktikos galimumą. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus 2021 m. rugsėjo 13 d. ekspertizės išvadoje nurodoma, kad heparino skyrimas galimas remiantis metodikos papunkčiu 3.18.4 esant fliuktuojančiai ligos eigai (37 klausimas) (3 t., b. l. 188). LSMUL Kauno Klinikų Neurologijos skyriaus insultų sektoriaus vadovas V. M. nurodė, kad gydymas heparinu ar MMMH gali būti skiriamas, jei yra sunkaus laipsnio ekstrakranijinės arba intrakranijinės arterijos stenozė, fluktuojanti ligos eiga ar progresuojantis kamieninis insultas (3.18.3 – 3.18.5 punktai), o šie punktai kaip tik ir atitinka nagrinėjamą pacientės atvejį (9 klausimas) (1 t., b. l. 105). Akreditavimo tarnybos konsultantas gydytojas neurologas, įvertinęs pacientės klinikinį atvejį, nurodė, kad esant progresuojančiai simptomatikai ar gręsiančiai smegenų arterijos trombozei heparinas yra skirtinas, kas ir buvo taikoma pacientei. Pacientė gavo maksimalų antitrombozinį gydymą (2017 m. sausio 21 d. budintis gydytojas padidino heparino dozę), o intervencinio reperfuzinio gydymo taikyti nebuvo galima (3 t., b. l. 170-171). Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus vyresniojo teismo medicinos eksperto J. R. ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Neurologijos centro vyresniojo gyd. neurologo prof. D. J. išvadoje nurodyta, kad nuo pirmos hospitalizacijos dienos iki 2017 m. sausio 21 d. pacientei buvo skiriamas prieštrombozinis gydymas profilaktinėmis dozėmis: antiagregantas aspirinas ir antikoaguliantai – heparinas arba mažos molekulinės masės heparinai (MMMH). Nuo 2017 m. sausio 21 d. progresuojant bulbariniam sindromui ir progresuojant intrakranijinei arterinei trombozei, padidinta heparino dozė, skiriant ją intraveninės infuzijos būdu, sekant DATL. Šie gydymo veiksmai yra tinkami (15-16 klausimai). Pacientė jau 2017 m. sausio 21 d. gavo adekvatų medikamentinį gydymą (18 klausimas) (3 t., b. l. 174). Ekspertai K. P. ir I. K. 2021 m. vasario 9 d. teismo posėdžio metu parodė, kad heparinas nėra skiriamas baziniame insulto gydyme. Pacientė nuo pirmos hospitalizavimo dienos gavo infuzo terapiją ir gydymą antiagregantais. Tai yra standartinis, bazinis insulto gydymo metodas. Heparinas pradėtas skirti tada, kai blogėjo pacientės būklė. Heparino paskyrimas yra skiriamas kuomet progresuoja išeminis insultas arba kai fliuktuoja klinika. Nuo sausio 21 d. paskirtas antikoaguliantas sekant rodiklius. Profilaktikai buvo paskirtas aspirinas antiagregantas. Sprendimai yra logiški (2021 m. vasario 9 d. teismo posėdžio garso įrašo 21:20-22:42 min.).

42.       Antra, byloje esantys duomenys patvirtina ir tai, kad pacientei atliekamas gydymas heparinu buvo prižiūrimas ir vertinamas. Pacientės medicininiuose dokumentuose nurodyta, kad 2017 m. sausio 17 d. gydymo planas: infuzinė terapija, antiagregantai, mikrocirkuliantai, raminamieji, antihipertenziniai. 2017 m. sausio 18 d. tyrimo ir gydymo taktikai pritarta. 2017 m. sausio 20 d. gydymas konservatyvus, tęsiamas. 2017 m. sausio 21 d., esant pablogėjusiai būklei, gydymui skirtas heparinas 12vv/kg. Šis gydymo metodas taip pat paskirtas 2017 m. sausio 23 d., atlikus KT tyrimą ir nustačius gydymo planą, be kita ko, antikoahliantais (heparinu). 2017 m. sausio 24 d. nurodoma, kad gydymas heparinu tęsiamas. 2017 m. sausio 25 d. nurodoma, kad tęsiama heparino infuzija pagal APTT. 2017 m. sausio 26 d. gydymo taktika nekeičiama: tęsiamas konservatyvus gydymas, paliekama heparino infuzija DATL kontrolėje. 2017 m. sausio 27 d. heparino infuzija keičiama į Fraxiparine 0,3ml x 2 k. d. (žr. šios nutarties 8-16 punktus). Aptartos aplinkybės sudaro pagrindą teigti, kad gydymas heparinu pacientės atžvilgiu buvo nuolat stebimas ir kontroliuojamas.

43.       Trečia, pacientei taikomas gydymas heparinu buvo skirtas ir taikomas tinkamai. Šią aplinkybę patvirtino akreditavimo tarnybos konsultantas gydytojas neurologas, įvertinęs pacientės klinikinį atvejį, kuris nurodė, kad hospitalizavimo metu buvo taikyta antrinė insulto profilaktika antitromboziniais vaistais (antiagregantais ir antikoaguliantais) pagal Lietuvos insulto diagnostikos, gydymo ir profilaktikos metodiką ir tarptautines gaires bei skirtos tinkamos ir savalaikės medikamentų dozės. Pacientės simptomai atsirado ir vystėsi ne dėl netinkamų paslaugų ar jų komplikacijų, bet dėl sunkios galvos smegenų ligos natūralios eigos (3 t., b. l. 170-171). Akreditavimo tarnybos konsultantas gydytojas anesteziologas reanimatologas, įvertinęs pacientės klinikinį atvejį, taip pat teigė, kad 2017 m. sausio 23 d. pacientei sudarytas adekvatus tyrimų ir gydymo planas, pacientės hospitalizavimo metu RITS 2017 m. sausio 23 d. – 2017 m. vasario 3 d. buvo taikoma tinkama gydymo taktika, adekvatus, aukštos kokybės simptominis gydymas (3 t., b. l. 171-172). Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus vyresniojo teismo medicinos eksperto J. R. ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Neurologijos centro vyresniojo gyd. neurologo prof. D. J. išvadoje nurodyta, kad ligonės būklės blogėjimą ir mirtiną išeitį gydant stacionare lėmė išplitęs galvos smegenų kraujagyslių pažeidimas ir progresuojantis nepasiduodantis adekvačiam medikamentiniam gydymui aterotrombozinis procesas galvos smegenų pamatinių arterijų baseine, apsunkintas gretutinės patologijos – (duomenys neskelbtini) (21 klausimas) (3 t., b. l. 174). Be to, išvadą dėl pacientei A. M. tinkamai teikto gydymo patvirtino ir Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2017 m. liepos 5 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitoje, kurioje nurodė, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai, buvo atlikti visi reikiami tyrimai, taikytos būtinos procedūros ir gydymo priemonės, išskyrus pažeidimus dėl „Pirminės apžiūros ir veiksmų protokolo“, sutikimo dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo neįforminimo parašu, „Paciento apžiūros protokolo“ apskaitos formų pildymo, įrašų ligos istorijoje apie sveikatos būklę nefiksavimo ir tvirtinimo.

44.       Aptartų aplinkybių visuma leidžia daryti patikimą išvadą, kad gydymas heparinu pacientei galėjo būti taikomas (žr. šios nutarties 41 punktą), šis gydymo metodas buvo nuolat prižiūrimas RVUL specialistų (žr. šios nutarties 42 punktą) ir gydymas heparinu buvo taikomas tinkamai (žr. šios nutarties 43 punktą).

45.       Apeliantai savo poziciją dėl neigiamo heparino poveikio pacientei grindžia Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertizės išvada, kurioje nurodoma, kad heparino terapinio poveikio nebuvimas/nesekimas per pirmas stacionarizavimo dienas galėjo lemti ar prisidėti prie pacientei galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo (2017 m. sausio 23 d. KT rezultatų), nėra duomenų apie aPTT koncentracijos dinamiką (30 klausimas) (3 t., b. l. 187). Teisėjų kolegijos vertinimu, apeliantų nurodyta aplinkybė nesudaro pakankamo pagrindo skundžiamą teismo sprendimą pakeisti ar panaikinti. Pirma, nagrinėjamu atveju apeliantai cituoja ekspertizės išvadą 30 klausimu, ignoruodami ir nepaneigdami kitus byloje esančius duomenis (žr. šios nutarties 44 punktą), kurių visumos pagrindu pirmosios instancijos teismas sprendė dėl gydymo heparinu tinkamumo. Antra, eksperto išvada, jog heparino terapinio poveikio nebuvimas/nesekimas per pirmas stacionarizavimo dienas galėjo lemti ar prisidėti prie pacientei galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo, savaime neįrodo, jog nagrinėjamoje situacijoje RVUL pacientės atžvilgiu turėjo elgtis kitaip, nei buvo elgtasi, taip pat tai, kad pirmosiomis hospitalizavimo dienomis heparinas buvo netinkamai skiriamas ar kontroliuojamas, kadangi joje nėra nurodyta objektyvais duomenimis pagrįstų galimų kitų gydymo metodų, kriterijų, kurie, nagrinėjamoje situacijoje, būtų lėmę kitokį gydymo rezultatą pacientės atžvilgiu.

46.       Taigi, teisėjų kolegija, įvertinusi byloje nustatytas faktines aplinkybes (žr. šios nutarties 38-39, 41-44 punktus) aktualios teismų praktikos kontekste (žr. šios nutarties 36 punktas) sprendžia, kad pacientei sveikatos priežiūros paslaugos RVUL buvo suteiktos tinkamai, RVUL specialistų veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų. Ieškovams neįrodžius RVUL neteisėtų veiksmų ir nenustačius vienos iš deliktinės atsakomybės taikymo sąlygų, teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvadomis, kad byloje esantys duomenys nesudaro pagrindo atsakovei taikyti deliktinę atsakomybę (PTŽSAĮ 3 straipsnio 1 dalis, CK 6.246, 6.284 straipsniai). Vien tai, kad apeliantai turi kitokią nuomonę dėl byloje pateiktų įrodymų vertinimo ir jų įrodomosios reikšmės, nesuponuoja išvados, kad pirmosios instancijos teismas pažeidė įrodinėjimą reglamentuojančias procesines teises normas bei nesudaro pagrindo priimtą sprendimą panaikinti ar pakeisti.

Dėl bylos procesinės baigties

47.       Apeliacinės instancijos teismas, įvertinęs byloje nustatytų aplinkybių visumą bei apeliacinio skundo argumentus, sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas, atmetęs ieškovų E. M., A. M. ir R. M. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl neturtinės žalos atlyginimo, priėmė teisėtą ir pagrįstą sprendimą, kurio keisti ar naikinti apeliaciniame skunde nurodytais motyvais pagrindo nėra, todėl pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

48.       Į esminius apeliacinio skundo argumentus atsakyta, dėl kitų skundo argumentų apeliacinės instancijos teismas plačiau nepasisako, nes jie nelemia skundžiamo sprendimo teisėtumo ir pagrįstumo. Pažymėtina, kad tiek Europos Žmogaus Teisių Teismas, tiek kasacinis teismas savo praktikoje laikosi pozicijos, jog teismo pareiga pagrįsti priimtą procesinį sprendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą, o apeliacinės instancijos teismas, atmesdamas apeliacinį skundą, gali tiesiog pritarti žemesnės instancijos teismo priimto sprendimo motyvams (Europos Žmogaus Teisių Teismo 1994 m. gruodžio 9 d. sprendimas byloje Ruiz Torija prieš Ispaniją, peticijos Nr. 18390/91; Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. spalio 24 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-380-690/2018, 22–26 punktai; 2022 m. birželio 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-180-403/2022, 29 punktas).

Dėl bylinėjimosi išlaidų

49.       Atsakovė atsiliepime į apeliacinį skundą prašė priteisti iš ieškovų atsakovės patirtas bylinėjimosi išlaidas. Į bylą pateikė bylinėjimosi išlaidų suvestinę, kurioje nurodyta, kad atsakovė patyrė 3 617,90 Eur bylinėjimosi išlaidų, kurios susideda iš apeliacinio skundo analizės ir atsiliepimo į apeliacinį skundą parengimo. Pateikė apmokėjimą patvirtinančius duomenis.

50.       CPK 79 straipsnio 1 dalyje numatyta, kad bylinėjimosi išlaidas sudaro sumokėtas žyminis mokestis ir išlaidos, susijusios su bylos nagrinėjimu. Šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies, ši taisyklė taikoma ir žyminiam mokesčiui, kurį šalis sumoka paduodama apeliacinį skundą (CPK 93 straipsnio 1, 3 dalys). CPK 98 straipsnio 2 dalis numato, kad šalies išlaidos, susijusios su advokato ar advokato padėjėjo pagalba, atsižvelgiant į konkrečios bylos sudėtingumą ir advokato ar advokato padėjėjo darbo ir laiko sąnaudas, yra priteisiamos ne didesnės, kaip yra nustatyta Lietuvos Respublikos teisingumo ministro kartu su Lietuvos advokatų tarybos pirmininku patvirtintose rekomendacijose dėl darbo užmokesčio dydžio (toliau – Rekomendacijos).

51.       Pagal kasacinio teismo praktiką Rekomendacijų nuostatose neribojama šalių teisė susitarti dėl advokato atlyginimo, bet šalys visada turi atsižvelgti į įstatymo nuostatą, jog teismas negalės bylą laimėjusiai šaliai priteisti daugiau, negu įtvirtinta nurodytose rekomendacijose, išskyrus išimtinius atvejus, kai, atsižvelgiant į konkrečias bylos aplinkybes ir vadovaujantis teisingumo, protingumo ir sąžiningumo kriterijais, teisinė pagalba teikiama itin sudėtingoje byloje arba byla nagrinėjama ne vienerius metus ar kitais panašiais atvejais (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020  m.  lapkričio 11 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-272-378/2020 198 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).

52.       Pagal Rekomendacijų 8.11 punktą, maksimali už atsiliepimą į apeliacinį skundą priteistina suma yra 2 183,09 Eur (1,3 koeficientas x 1 679,30 Eur 2021 m. IV ketvirčio vidutinis mėnesinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje (be individualiųjų įmonių)). Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į atsiliepimo į apeliacinį skundą turinį, į tai, kad byloje nagrinėti klausimai nebuvo nauji ir išskirtinai sudėtingi teisės taikymo požiūriu, sprendžia, kad nėra išimtinio pagrindo nukrypti nuo Rekomendacijoje nustatyto maksimalus išlaidų dydžio. Todėl atsakovės prašoma priteisti bylinėjimosi išlaidų suma apeliacinės instancijos teisme mažintina ir iš ieškovų lygiomis dalimis (po 727,69) atsakovės naudai priteistina 2 183,09 Eur patirtų bylinėjimosi išlaidų (CPK 98 straipsnio 2 dalis).

53.       Netenkinus ieškovų apeliacinio skundo, jų patirtos bylinėjimosi išlaidos apeliacinės instancijos teisme neatlyginamos.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

n u t a r i a :

Vilniaus apygardos teismo 2022 m. balandžio 11 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Priteisti lygiomis dalimis iš ieškovų E. M., asmens kodas (duomenys neskelbtini) A. M., asmens kodas (duomenys neskelbtini) ir R. M., asmens kodas (duomenys neskelbtini) atsakovės VšĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“, juridinio asmens kodas         124243848, naudai 2 183,09 (du tūkstančiai vienas šimtas aštuoniasdešimt trys eurai 9 ct) (po 727,69 Eur) (septyni šimtai dvidešimt septyni eurai 69 ct) bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme.

Teisėjai         Rasa Gudžiūnienė

        Gintaras Pečiulis

        Žilvinas Terebeiza