Civilinė byla Nr. e2-122-430/2022

Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00271-2019-7

Procesinio sprendimo kategorijos: 3.2.3.8; 2.6.10.5.2.15

 (S)

VILNIAUS APYGARDOS TEISMAS

SPRENDIMAS

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2022 m. balandžio 11 d.

Vilnius

Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėja Loreta Braždienė,

sekretoriaujant Robertai Valkauskienei, Margaritai Armalienei, Violetai Kamašinienei,

dalyvaujant ieškovams R. M., E. M., jų atstovui advokatui Modestui Sriubui,

atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės įgaliotoms atstovėms R.S., I. S., advokatui Sauliui Avižai,

trečiojo asmens AAS „BTA Baltic Insurance company“ filialo Lietuvoje įgaliotam atstovui V. M.,

ekspertams D. V., V. G., K. P., I. K.,

viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų E. M., A. M. ir R. M. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, AAS „BTA Baltic Insurance company“ filialas Lietuvoje.

Teismas

nustatė:

I. Ginčo esmė

1.       Ieškovai E. M., A. M. ir R. M. kreipėsi į teismą su ieškiniu, kuriuo prašė priteisti iš atsakovės Viešosios Įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (toliau – VRUL) kiekvienam iš ieškovų po 30 000,00 Eur neturtinės žalos atlyginimą, 5 procentų dydžio metines palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo sprendimo visiško įvykdymo ir bylinėjimosi išlaidas.

2.       Ieškinyje nurodė, kad ieškinys reiškiamas dėl neturtinės žalos, pažeidus ieškovų motinos / sutuoktinės A. M. (toliau – Pacientė) teises, atlyginimo. Ieškovai 2018 m. spalio 7 d. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje (toliau – Komisija) atsakovui buvo pareiškę Pareiškimą Nr. SD-349 dėl neturtinės žalos, kilusios pažeidus paciento teises, atlyginimo. Komisija 2019 m. sausio 22 d. sprendimu Nr. 56-3 pareiškimo netenkino. Ieškovai su tokiu sprendimu nesutiko.

3.       Paaiškino, kad greitosios medicinos pagalbos 2017 m. sausio 17 d. Pacientei atsiradus naujai simptomatologijai tetraparezei ir kalbos sutrikimui kviesta GMP ir iš karto nuvežta į RVUL. 2017 m. sausio 17 d. buvo galvos smegenų kraujotakos naujos vietos patologinio proceso pradžia tikėtina nuoroda į galvos smegenų kamieno infarktą. Pažymėtina, kad 2017 m. sausio 17 d. Pacientės sveikatos būklė vertintina kaip pablogėjusi. RVUL Asmens ambulatorinio gydymo statistinė kortelė pradėta pildyti 2017 m. sausio 17 d, 11.06 val. Pacientė gydytojo neurologo nebuvo apžiūrėta ir konsultuota net 3 valandas nuo atvykimo į RVUL. Paciento apžiūros protokole gydytojas R. M. pažymėjo, kad Pacientė hospitalizuojama skubos tvarka (3.11 p.), diagnozė – ūmus išeminis insultas, tituliniame lape – smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (I63.3). Pacientės sveikatos būklė ir galvos smegenų kraujotakos sutrikimas (naujas ar senas) nuo atvykimo į RVUL progresavo neigiama linkme, tačiau gydantis gydytojas Pacientės galvos smegenų vaizdinio tyrimo, leidžiančio nustatyti, ar 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 23 d. Pacientei įvyko naujoje vietoje ar pasikartojo (plataus masto) galvos smegenų insultas, ar 2017 m. sausio 17 d. Pacientės galvos smegenų arterijoje buvo trombas, 2017 m. sausio 17 d. ir vėliau (laiku) neskyrė ir neatliko. Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodinių rekomendacijų (toliau – metodika) priede Nr. 2 bei Insulto instrumentinės diagnostikos protokolo (toliau – Protokolas) 3.1 p. nustatytame Algoritme numatyta, kad vos įtarus ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą (ŪGSKS) būtina gydytojo neurologo konsultacija ir skubi galvos smegenų KT, t. y. esant galvos smegenų kraujotakos sutrikimui taikytinas rutininis kaip pirmo pasirinkimo neurovizualizacinės diagnostikos metodas (tyrimas). Metodikos 2.3.4 punkte nustatyta, kad, įtariant ŪGSKS, visais atvejais rekomenduojama atlikti galvos smegenų nekontrastinę KT, kaip pirmo pasirinkimo neurovizualizacinės diagnostikos metodą.

4.       Pacientės sveikatos būklė nuo 2017 m. sausio 17 d. stacionarizavimo tik blogėjo, progresavo neigiamai, jau nuo 2017 m. sausio 19 d. papildomai sparčiai vystėsi bulbarinis sindromas ir tetraparezė, tačiau ir esant tokiems duomenims ligos istorijoje gydančių gydytojų Pacientei skubios KT neskiria ir neatlieka, tikslinis gydymas nekoreguojamas / neskiriamas iki pat 2017 m. sausio 21 d., kuomet progresavo a.basilaris trombozė, sukėlusi negrįžtamus pakitimus smegenų kamiene. Tik 2017 m. sausio 23 d. 1.00 val. gydytojas L. P. pažymi, kad Pacientės būklė pablogėjo 2017 m. sausio 21 d., po objektyvios Pacientės sveikatos būklės apžiūros numatė skubos tvarka atlikti galvos ir kaklo KT (KTA), tyrimas atliktas 2017 m. sausio 23 d. 15.33 val., tačiau kada gydytojas radiologas įvertino tyrimo rezultatus ir nurodė išvadas (Nr. 54009), nėra konkretizuota. 2017 m. sausio 23 d. 17.25 val. budintis gydytojas nurodė, kad pablogėjus ligonės neurologinei simptomatikai, esant bulbariniam sindromui, tetraparezei (t. y. be KTA tyrimo rezultatų vertinimo), tolesniam gydymui perkeliama į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių (toliau – RITS). 2017 m. sausio 23 d. 19.00 val. RITS Paciento apžiūros lape nurodoma Pacientės bendroji sveikatos būklė, numatyti tyrimų ir gydymo planai. 2017 m. sausio 24 d. (valanda nenurodoma) Pacientę konsultavo gydytojas neurologas L. P., kuris įvertino KTA tyrimo rezultatus, rekomendavo atlikti galvos smegenų MRT ir tik tada svarstyti dėl trombolizės galimybės. 2017 m. sausio 25 d. 8.00 val. statuse nurodoma, kad MRT atidėtas dėl MRT techninių gedimų. MRT tyrimo vaizdų vertinime nurodoma, kad tyrimas atliktas ir atsakymas su išvadomis padarytas 2017 m. sausio 25 d., tačiau tik 2017 m. sausio 26 d. 11.00 val. Pacientės būklė aptarta su L. P. ir Š., įvertintos MRT tyrimo išvados, tačiau diagnozė ir konservatyvus gydymo planas nekeisti, nurodyta, kad intervencinis gydymas neindikuotinas dėl labai didelės rizikos, nusveriančios gydymo naudą. Toliau medicinos dokumentuose nurodoma, kad Pacientės sveikatos būklė išliko labai sunki, palaikė akių kontaktą, buvo sąmoninga, palaikoma DPV, buvo tęsiamas paskirtas gydymas. Vėliau Pacientės sveikatos būklė dar labiau blogėjo ir sunkėjo, 2017 m. sausio 31 d. klinikinė diagnozė papildyta pneumonijos, sukeltos Stph. aureus diagnoze, 2017 m. vasario 1 d. – koma (3 balai), (duomenys neskelbtini)., išsekus gyvybinėms funkcijoms, mirė.

5.       Reiškiami reikalavimai atsakovei kildinami iš jos specialistų 2017 m. sausio 15 d. – 2017 m. sausio 25 d. neteisėtų veiksmų (neveikimo) teikiant Pacientei asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Ieškovų vertinimu, 2017 m. sausio 17 d. neužtikrintas savalaikis Pacientės sveikatos būklės vertinimas, neskirtas reikiamas ir tinkamas ištyrimas dar Priėmimo skyriuje, gydymo ligoninėje laikotarpiu Pacientės sveikatos būklė nebuvo laiku tirta ir tirta nepakankamai, laiku neskirtas ir neatliktas KT tyrimas, neskirtas tikslinis gydymo būdas (metodas) ir netinkamai atliktas Pacientės sveikatos būklės dinamikoje stebėjimas, nepakankamai vertinti Pacientės nusiskundimai ir ligos simptomai, dėl ko toks kaip iš profesionalo / specialisto maksimalių pastangų, rūpesčio ir atidumo neužtikrinimas lėmė Pacientės kritinę būklę ir mirtį.

6.       Ieškovai atkreipė dėmesį, jog nuo pirmos hospitalizacijos dienos iki 2017 m. sausio 21 d. Pacientei buvo skiriamas gydymas <...> antikoaguliantais – heparinu arba mažos molekulinės masės heparinais (MMMH). Tačiau tokios gydymo taktikos pasirinkimas neatitinka Metodikos 3.18 punkto sąlygų, kad heparinas arba MMMH rutininiam insulto gydymui nerekomenduojami (I, A įrodymai). Antikoaguliantų skyrimas šiuo atveju buvo pasirinktas neteisingai, nes nesilaikyta Metodikos nuorodų dėl būtinų tyrimų atlikimo ir a.basilaris trombozės diagnozė tyrimais dokumentuota post factum. Pastebėtina ir tai, kad heparinas nebuvo teisingai skiriamas. Terapinis, arba gydomasis, heparino poveikis yra koreguojamas vertinant aPTT ir atitinkamai koreguojant skiriamo heparino koncentraciją, siekiant pasiekti rekomenduojamą aPTT ir taip pat trombolizinį heparino efektą. Slaugos istorijoje pirmas terapinis, t. y. reikalingas gydymo efektyvumui garantuoti, dokumentuotas aPTT tyrimas „71“ yra tik 2017 m. sausio 22 d. Pasaulinėje, europinėje, taip pat ir Lietuvos medicinos praktikoje taikomos rekomendacijos nurodo, jog reikiamas aPTT lygis turi būti palaikomas daugiau kaip 65 iki 105. Taip pat slaugos istorijoje matyti, jog tik nuo 2017 m. sausio 22 d. yra koreguojamas heparino skyrimas, su keliais dokumentuotais serijiniais aPTT rezultatais: 71, 90, 111 ir t. t. Kas iki 2017 m. sausio 22 d. nuo stacionarizavimo daryta nebuvo, nors ir dokumentuota, jog aPTT nėra pasiekęs reikalingo terapinio / gydomojo lygio. 

7.       Metodikos 2.3.6 punkte nustatyta, kad galvos smegenų MRT (magnetinio rezonanso) tyrimas gali būti rekomenduojamas tiems ligoniams, kuriems diagnozė po KT tyrimo lieka neaiški. Taigi, iš esmės, neatlikus KT tyrimo 2017 m. sausio 17 d., specifinis MRT tyrimas turėjo būti atliktas skubos tvarka, kad ir tą pačią 2017 m. sausio 17 d. atvykus ligonei į stacionarą gydymui ar vėliau išryškėjus papildomiems ligos eigos sunkumą rodantiems simptomams – progresuojančiam bulbariniam sindromui. Pažymėtina, kad tik 2017 m. sausio 25 d. atlikus šį MRT tyrimą buvo nustatyta ūmi galvos smegenų kamieninės arterijos arterijinės trombozės su progresuojančiu bulbariniu sindromu diagnozė, t. y. jau tik konstatuojant sunkias Pacientės sveikatai pasekmes, o ne jų lengvą pradžią ar eigą. Atkreipė dėmesį, kad Pacientės atveju nuo 2017 m. sausio 17 d. iki 2017 m. sausio 25 d., kai ypač svarbu buvo laiku ir tinkamai įvertinti Pacientės sveikatos būklę, nusiskundimus, laiku skiriant ir atliekant diagnostinius tyrimus (KT) ir tuo remiantis skirti adekvatų ir efektyvų gydymą, RVUL skirdavo diagnostinius tyrimus ne užkardyti / iš anksto nustatyti sveikatos būklės neigiamą progresavimą ir tuo pagrindu iš karto skirti efektyvų medikamentinį gydymą, tačiau jais buvo nustatomos tik neigiamos ypač sunkios pasekmės (post factum).

8.       Akivaizdu, kad Komisija RVUL specialistų veiksmus, o tiksliau jų neteisėtą neveikimą, vertino retrospektyviai netinkamu rezultato aspektu, o ne proceso aspektu, kadangi, laiku neatlikus privalomo diagnostinio vizualinio KT tyrimo, buvo prarasta galimybė nustatyti objektyvią Pacientės sveikatos būklę, jos sudėtingumą (o ne spėlioti) ir buvo prarasta galimybė spręsti dėl galimybės taikyti atitinkamą gydymą (chirurginį, medikamentinį). Būtent apie tai, kad RVUL specialistai neatliko privalomų veiksmų, patvirtina Komisijos pasitelkti specialistai konsultantai: R. S. K. ir V. M. savo išvadose. Abu konsultantai kategoriškai nurodo, kad Pacientei 2017 m. sausio 17 d. hospitalizacijos metu turėjo būti atlikta pakartotina KT / KTA ir palyginta su 2017 m. sausio 9 d. tomograma, nes būklė pablogėjo ir (arba) išryškėjo nauja simptomatika. Pacientei buvo tikslinga atlikti galvos smegenų KT + KT angiografiją stacionarizavimo metu siekiant patikslinti smegenų pažeidimų lokalizaciją ir apimtį (V. M. 4 atsakymas) ir Tyrimų ir gydymo planas turėtų priklausyti nuo radinių kompiuterinėje tomografijoje (KT), kuri nebuvo atlikta (R. S. K. 4 atsakymas). Abu konsultantai 6 atsakyme nurodė, kad Pacientei 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 23 d. progresavo (išryškėjo) nauji išeminiai židiniai oksipitaliai bei kairiojo smegenėlių pusrutulio poūmiai / lėtiniai poišeminiai pakitimai. Kartu nustatyta a. vertebalis sin. V4 segmento trombozė ir a. basilaris vidurio 1/3-dalio dalinė trombozė. Šie pakitimai atsirado naujose smegenų vietose / lokalizacijose. Pažymėtina, kad neatlikus Pacientei KT/ KTA paneigti, kad 2017 m. sausio 17 d. Pacientės smegenų kamieno arterijoje galėjo būti trombas, negalima. Būtent R. S. K. 8 išvadoje nurodo, kad Pacientei galėjo būti svarstoma papildomo ištyrimo (galvos smegenų angiografija) ir galimai papildomo gydymo (trombektomijos ir (ar) stentavimo) galimybė po neurovizualinio ištyrimo (KT / KTA), kuris nebuvo atliktas stacionarizuojant. Ligos istorijos duomenimis, intervencinis radiologas apie Pacientę sužinojo tik 2017 m. sausio 26 d. po MRT tyrimo. Nagrinėjamos bylos atveju, Pacientei nebuvo taikyti ne tik visi įmanomi diagnostikos, bet ir visi įmanomi gydymo metodai (būdai). Būtent R. S. K. 8 išvadoje nurodo, kad, atsiradus saugesnių ir efektyvesnių gydymo metodų, intraarterinė trombolizė galvos smegenyse nebeatliekama jau daugiau nei dešimtmetį. Vadinasi, nagrinėjamu atveju buvo galimybė svarstyti Pacientei galimo papildomo / alternatyvaus invazinio gydymo galimybę, jei būtų dar 2017 m. sausio 17 d. Pacientei atliktas būtinas KT tyrimas.

9.       Ieškovų vertinimu, nagrinėjamoje byloje privalo būti sprendžiama dėl priežastinio ryšio tarp atsakovo neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir Pacientės prarastos galimybės, t. y. tik savalaikiu Pacientės būklės įvertinimu (gydytojo neurologo) ir ištyrimu (KT), tinkamu ir efektyviu gydymu (galimybės svarstyti invazinio diagnostinio ir (ar) gydymo galimybę), reikiama stebėsena (būklės, heparino terapinio poveikio ir t. t.) galima sudaryti sąlygas Pacientės pasveikimo / išgyvenimo galimybei, kuri dėl atsakovo neteisėtų veiksmų (neveikimo) prarasta.

10.       Ieškovų reikalavimai kildinami dėl įstaigos RVUL neteisėtų veiksmų (neveikimo), sukėlusių pacientės mirtį, nors, suteikus pirmiausia pagalbą laiku ir reikiamą ištyrimą bei adekvatų efektyvų gydymą, nebūtų prarasta galimybė išgelbėti Pacientės sveikatą ar net gyvybę. Kiekvienas ieškovas savo patirtą neturtinę žalą dėl motinos / sutuoktinės mirties vertina po 30 000,00 EUR suma, kas atitinka kasacinio teismo suformuotą praktiką tokio pobūdžio bylose ir atitinka protingumo, sąžiningumo ir teisingumo kriterijus.

11.       Atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė atsiliepimu į ieškinį su juo nesutiko.

12.       Atsiliepime į ieškinį atsakovė nurodė, kad atsakovė Pacientei sveikatos priežiūros paslaugas teikė nuo 2017 m. sausio 17 d., kai ji buvo atvežta greitosios medicinos pagalbos, iki (duomenys neskelbtini), kai, išsekus gyvybinėms funkcijoms, mirė. Iki Pacientės hospitalizavimo ligoninėje 2017 m. sausio 17 d. Pacientei sveikatos priežiūros paslaugas teikė uždaroji akcinė bendrovė (toliau – UAB) „Kardiolita“. Atsakovė nesutinka su ieškinio argumentu, kad Pacientei 2017 m. sausio 17 d. atsiradus naujai simptomatologijai buvo galvos smegenų kraujotakos naujos vietos patologinio proceso pradžia, kadangi 2017 m. sausio 17 d. niekas Pacientei nenustatė naujos galvos smegenų dalies pažeidimų. Pacientei išeminiai židiniai oksipitaliai bei kairiojo smegenėlių pusrutulio poūmiai, lėtiniai poišeminiai pakitimai, a.vertebalis sin V4 segmento trombozė ir a.basilaris vidutinio trečdalio dalinė trombozė buvo nustatyti 2017 m. sausio 9 d. Tokie pat pažeidimai ir toje pat vietoje, tik didesnės apimties, vertebrobaziliniame baseine buvo nustatyti ir 2017 m. sausio 23 d. Tai reiškia, kad smegenų kraujotakos sutrikimas Pacientei prasidėjo ne vėliau nei 2017 m. sausio 9 d. ir nepaisant taikyto gydymo, Pacientei liga plito ne vėliau nei nuo šios datos iki 2017 m. sausio 23 d. Gydytojas neurologas V. M. atsakyme į 9 klausimą aiškiai nurodo, jog Pacientei buvo sunkaus laipsnio ekstrakranijinės arba intrakranijinės arterijos stenozė, fluktuojanti ligos eiga ar progresuojantis kamieninis insultas, todėl ligai gydyti turėjo būti taikomas ne koks nors invazinis gydymas, kaip ieškinyje nurodoma, o gydymas heparinu ar mažos molekulinės masės heparinais (MMMH). Toks pat gydymo metodas yra nurodytas ir ieškinyje minimo Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodinių rekomendacijų 8 priede. Specialistai taip pat nurodė, kad papildomas invazinis insulto galimas gydymas yra trombektomija, stentavimas arba trombolizė, tačiau Pacientei jie nebuvo galimi dėl to, kad nebuvo žinomas tikslus insulto pradžios laikas. Minėta, kad jis prasidėjo ne vėliau nei 2017 m. sausio 9 d., todėl 2017 m. sausio 17 d. Pacientės tyrimas kompiuteriniu tomografu jokių papildomų ar invazinių gydymo galimybių nesukurtų.

13.       Ieškovai nenurodo jokių pagrindų ir argumentų, dėl kurių jie nesutinka su ikiteisminį ginčą nagrinėjusios Komisijos 2019 m. sausio 22 d. sprendimu Nr. 56-3. Kaip matyti iš Komisijos ir Akreditavimo tarnybos dokumentų ir juose nustatytų aplinkybių, atsakovė Pacientei asmens sveikatos priežiūros paslaugas suteikė tinkamai, priešingai, nei nurodyta ieškinyje, atliko visus reikiamus tyrimus, taikė būtinas procedūras ir gydymo priemones, todėl žalos Pacientei nepadarė. Ieškinyje ieškovas nepaneigė nė vieno Akreditavimo tarnybos 2017 m. liepos 5 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T3-70/2017 Ataskaitos Nr. D17-162-(1.27) nurodyto argumento, todėl nepaneigė ir išvadų, o taip pat nepaneigė ir Komisijos 2019 m. sausio 22 d. sprendimo bei jo argumentų. Neatitinka tikrovės ieškovų teiginiai, kad specialistas V. M. nurodė, jog 2017 m. sausio 17 d. Pacientei buvo būtina atlikti kompiuterinę tomografiją, o tik atsakė į ieškovų atstovo užduotą klausimą dėl ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo. Esant ūminiam galvos smegenų kraujotakos sutrikimui iš tiesų yra daroma kompiuterinė tomografija. Tačiau šiuo atveju Pacientės liga buvo lėtinė, o ne ūminė. Specialistas doc. R. S. K. savo atsakyme Komisijai išties nurodo, jog 2017 m. sausio 17 d. Pacientei buvo būtina atlikti kompiuterinę tomografiją. Tačiau šis R. S. K. vertinimas yra duotas viršijant jo, kaip specialisto, kompetenciją, kadangi jis yra gydytojas radiologas ir neturi kompetencijos spręsti, kokiomis priemonėmis ir sąlygomis turi būti diagnozuojamos ligos. Konkrečiu atveju, galvos smegenų susirgimų diagnostiką parenka gydytojas neurologas. Patikrinimą dėl Pacientei suteiktų paslaugų kokybės atliko ir Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos, kuri 2017 m. liepos 5 d. pateikė savo išvadas, kad Pacientei asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai, buvo atlikti visi reikiami tyrimai, taikytos būtinos procedūros ir gydymo priemonės. Atsakovė sveikatos priežiūros paslaugas Pacientei suteikė tinkamai ir kokybiškai, t. y. neteisėtų veiksmų nepadarė ir pagrindų civilinei atsakomybei kilti nėra. Todėl ir pagrindo ieškovų prašomam žalos atlyginimui nėra.

14.       Atsiliepimu į ieškinį trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, AAS „BTA Baltic Insurance company“ filialas Lietuvoje prašė jį atmesti.

15.       Nurodė, kad atsakovės civilinė atsakomybė laikotarpiu nuo 2016 m. birželio 16 d. iki 2017 m. birželio 15 d. buvo apdrausta trečiojo asmens draudimo bendrovėje BTA medicinos darbuotojų (sveikatos priežiūros įstaigų) profesinės atsakomybės draudimu, poliso Nr. PCAD 036818, pagal kurį draudimo objektu yra Draudėjo / Apdraustojo civilinė atsakomybė prieš trečiuosius asmenis (pacientus) už žalą, padarytą jų sveikatai (gyvybei), dėl Draudėjo / Apdraustojo tiesioginių kaltų veiksmų (išskyrus tyčia) medicinos praktikos metu. Draudimo suma vienam draudžiamajam įvykiui, t. y. maksimali mokėtina draudimo išmoka – 9 000,00 Eur. Trečiojo asmens vertinimu, ieškovai į bylą nepateikė įrodymų, kurie patvirtintų civilinės atsakomybės sąlygų buvimą, ieškinys yra grindžiamas tik subjektyvia ieškovų nuomone. Pažymėjo, kad atsakovė sveikatos priežiūros paslaugas Pacientei suteikė tinkamai ir kokybiškai (tai patvirtina 2019 m. sausio 22 d. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimas Nr. 56-3). Vien tik žalos kilimo faktas savaime nesuponuoja bet kurio asmens pareigos atlyginti žalą. Ieškovai ieškinyje kritikuoja Komisijos bei kvalifikuotų specialistų konsultantų išvadas, tačiau nepateikia jokių įrodymų, kurie tas išvadas paneigtų. Asmens, neturinčio medicininio išsilavinimo, pasvarstymai nėra tinkamas įrodymas tokio pobūdžio bylose.

II. Teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

16.       Iš bylos duomenų nustatyta, kad 2017 m. sausio 17 d. apie 11.00 val. greitosios medicinos pagalbos pacientė A. M., gim. (duomenys neskelbtini), jai skundžiantis nuo ryto sutrikusia koordinacija, galvos svaigimu, buvo pristatyta į Respublikinę Vilniaus universitetinę ligoninę, kur buvo gydoma iki (duomenys neskelbtini), kuomet reanimacijoje mirė. Remiantis 2017 m. vasario 6 d. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus medicininiu mirties liudijimu Nr. 182 MML tiesioginė mirties priežastis: centrinės kilmės kvėpavimo funkcijos nepakankamumas. Pagrindinė liga, sukėlusi mirtį: galvos smegenų insultas, bendrinė aterosklerozė, 163.2. Per paskutines 28 dienas iki mirties atlikta operacija. Operacijos data: 2017 m. vasario 1 d., operacijos priežastis: tracheostomija.

17.       Bylos duomenys patvirtina, kad iki 2017 m. sausio 17 d. Pacientei sveikatos priežiūros paslaugas teikė UAB „Kardiolita“, iš kurios medicininių išrašų Pacientės konsultacijų metu matyti, kad Pacientei 2017 m. sausio 4 d. atliktas brachiocefalinių kraujagyslių dvigubas skenavimas – išvados: abiejų vidinių miego arterijų aterosklerozė, be žymesnių stenozių. 2017 m. sausio 8 d. Pacientę konsultavo gydytojas endokrinologas dėl skydliaukės būklės ir cukraligės gydymo. 2017 m. sausio 8 d. atliktas širdies echoskopinis tyrimas – išvada: kairiojo skilvelio nežymi miokardo hipertrofija, sutrikusi kairiojo skilvelio relaksacija. Pacientė taip pat apžiūrėta 2017 m. sausio 9 d. 14.25 val. Nusiskundimai: bloga rega, sutriko 2016 m. gruodžio 26 d., atsirado akipločio defektai, oftalmologas – pakitimai akių dugne neatitinka akipločio patologijos. Nuo susirgimo dienos buvo 2 spaudimo krūtinėje epizodai, gėrė nitrogliceriną – po to didelis bendras silpnumas, prakaito pylimas, hipotenzija. 2017 m. sausio 5 d. galvos KT – išeminiai pakitimai abipus okcipitaliai – K – seni pakitimai. D – poūmiai. Diagnozė: galvos smegenų infarktas v/b baseine: ataksinis sindromas, regos sutrikimas. 2017 m. sausio 9 d. 15 val. Pacientei suteikta radiologo konsultacija, atlikta galvos smegenų kompiuterinė tomografija, pateiktos išvados: kraujagyslinės leukoencefalopatijos požymiai. Dešinėje okcipitalinėje srityje encefalomaliacijos židinys. Aterosklerozė. Kraujagyslių anatominis variantas. A. vertebralis sin. V4 vidurinėje dalyje lokali stenozė 80–90%. ACI C5/6 stenozės apie 50%.

18.       Iš Pacientės gydymo VRUL stacionare ligos istorijos Nr. 2017/1510 matyti, kad 2017 m. sausio 17 d. 11 val. Pacientei buvo atlikta pirminė apžiūra. Remiantis paciento apžiūros protokolu tą pačią dieną (laikas nenurodomas) Pacientę apžiūrėjo gyd. neurologas R. M., kuris užfiksavo nusiskundimus – bendro silpnumo, galvos svaigimo, regos susilpnėjimo reiškiniai. Ligos anamnezė: susirgo 2016 m. gruodžio 26 d., nusilpo regėjimas, pradėjo nematyti raidžių, atsirado svaigimas, koordinacijos sutrikimas. Diagnozė hospitalizuojant: išeminis insultas vertebrobaziliariniame baseine su vertebroataksiniu sindromu, PAH II st., CD II b. Nustatytas tyrimo planas: šlapimo tyrimas, biocheminiai kraujo tyrimai – šlapalas, kreatininas, bilirubinas, kepenų fermentai (AST, ALT, ŠF), gliukozė 3 kartus per dieną, koagulograma – fibrinogenas, DALT, INR. lipoproteinograma, ultragarso tyrimas – dvigubas kaklo kraujagyslių skenavimas. EKG. Gydymo planas: infuzinė terapija, antiagregantai, mikrocirkuliantai, raminamieji, antihipertenziniai. 2017 m. sausio 18 d. 9 val. apžiūrą atliko vyr. neurologas L. P. ir vedėjas A. V.. Vertinant skundus, anamnezę, objektyvaus ir instrumentinio tyrimo duomenis, nustatoma klinikinė diagnozė: galvos smegenų infarktas vertebrobaziliariniame baseine su bulbariniu sindromu, lengva tetraparezė, ataksija arterinės hipertenzijos, cukrinio diabeto, kraujagyslių patologijos, cerebrinės aterosklerozės fone. Tyrimo ir gydymo taktikai pritarta. Remiantis 2017 m. sausio 20 d. 10 val. įrašais gydant būklė stabilizavosi, neurologinė būklė be neigiamos dinamikos, gydymas konservatyvus, tęsiamas. 2017 m. sausio 21 d. 10 val. įrašai patvirtina, jog ligonės būklė su neigiama dinamika – išlieka bulbarinis sindromas, tetraparezė 4 balai. Gydymui skiriamas Heparinas 12 vv/kg (960 vv), APTT kontrolė. 2017 m. sausio 22 d. skundžiasi kalbos, koordinacijos sutrikimu, būklė pablogėjo 2017 m. sausio 21 d., tęsiamas paskirtas gydymas. 2017 m. sausio 23 d. 17.25 val. budinčios gyd. V. R. įrašai: pablogėjus ligonės neurologinei simptomatikai, esant bulbariniam sindromui, tetraparezei, tolesniam gydymui perkeliama į RITS. 2017 m. sausio 23 d. 15.35 val. atliktas skubus galvos ir kaklo kompiuterinės tomografijos tyrimas Nr. 802/3, tyrimas atliktas be ir su intraveniniu kontrastavimu. Išvada: abipus pakaušinėse skiltyse ūmūs išeminiai židiniai / zonos. Kairiojo smegenėlių pusrutulio paūmiai / lėtiniai poišeminiai pakitimai. A.vertebralis. sin. V4 segmento trombozė. A.basilaris vidurinio 1/3-dalio dalinė trombozė. Skydliaukės tumoras. Apimtos stuburo kaklinės dalies ryškūs degeneracinio pobūdžio pakitimai. 2017 m. sausio 24 d. neurologo gyd. L. P. apžiūra: būklė vidutinė, sąmoninga, bet kontaktas apsunkintas dėl išreikšto bulbarinio sindromo, galviniai nervai – vyzdžiai siauri, vertikalaus žvilgsnio parezė, minkštojo gomurio refleksai (-), tetraparezė – jėga visose galūnėse 3 balai, patologiniai refleksai (+) pėdose. Galvos KTA – įtariama kairės slankstelinės arterijos trombozė, smegenų pamatinės arterijos trombozė. Išvada: išeminis insultas galvos smegenų kamiene (163.35), įtariama dėl pamatinės arterijos trombozės, taip pat dėl slankstelinės arterijos trombozės. Rekomenduota atlikti galvos MRT – angiografiją, įvertinant galvos smegenų išemijos apimtį ir pobūdį, pakitusios zonos pobūdį. Po galvos MRT su angiografija bus svarstoma trombolizacijos galimybė. 2017 m. sausio 24 d. Pacientė apžiūrėta 8 val., 13.50 val. ir 22 val. Ligonės būklė sunki – nekosti, kaupiasi sekretas viršutiniuose kvėpavimo takuose, galūnių nejudina, į skausminį dirgiklį atsimerkia, vyzdžiai lygūs, kūno temperatūra normali, dėl nepakankamo spontaninio alsavimo tęsiama DPV SIMV režimu, alsavimas plaučiuose išklausomas abipus, be karkalų, Sp02-97%, ŠSD-72 k/min., AKS-146/82 mmHg, diurezė gera. Maitinama per zondą. Tęsiama heparino infuzija, kontroliuojant APTT. Tęsiamas paskirtas gydymas. Dėl techninių kliūčių galvos MRT neatlikta. 2017 m. sausio 25 d. Pacientė toliau gydoma RITS dėl bulbarinio paralyžiaus reiškinių su kvėpavimo nepakankamumu. Tęsiama heparino infuzija ADTL kontrolėje. Būklė sunki, sąmoninga, kontaktiška, nekalba dėl bulbarinio sindromo, intubuota, atsiurbiamos kvėpavimo takų gleivės, diverguojantis ir vertikalus strabizmas, kairėse galūnėse raumenų tonusas didesnis, Babinskio simptomas teigiamas. Išvada: išeminis insultas vertebrobulbariniame baseine, smegenų pamatinės arterijos trombozės dėl kairės slankstelinės arterijos trombozės, bulbarinis sindromas, tetraplegija (163.31). Gydymas suderintas. Atliktas MRT tyrimas. 2017 m. sausio 26 d. tęsiamas gydymas pagal paskyrimus. Įvertintas atliktas MRT tyrimas. Išvada: diagnozė suformuluota anksčiau, nekeičiama. Gydymo taktika nekeičiama: tęsiamas konservatyvus gydymas, paliekama heparino infuzija DATL kontrolėje. Intervencinis gydymas neindikuotinas dėl labai didelės rizikos, persveriančios gydymo naudą. 2017 m. sausio 27 d. bendra būklė nesikeičia, tęsiamas skirtas gydymas, heparino infuzija keičiama į Fraxiparine 0,3 mlx2 k. d. Numatyta atlikti kontrolinę plaučių rentgenogramą. 2017 m. sausio 27 d. krūtinės ląstos rentgenodiagnostinio tyrimo vertinimas, radiologas: širdis praplėsta, plaučiai be infiltracijos, išvada – širdies patologija. 2017 m. sausio 28 d. būklė išliko sunki, nepakitusi, klinikinė diagnozė papildoma: šlapimo takų infekcija. 2017 m. sausio 29 d. ligonės būklė be esminės dinamikos, būklė vertinta kaip kritiškai sunki. 2017 m. sausio 30 d. būklė labai sunki, protarpiais atsimerkia, tetraplegija; klinikinės diagnozės papildymas: pneumonija, sukelta auksinio stafilokoko. 2017 m. vasario 1 d. bendra būklė išlieka labai sunki, dėl tetraplegijos nereaguoja į skausmą, šaukiama, dirginama neatsimerkia. Tyrimuose: išlieka hiperglikemija – koreguojama insulino infuzija, hipernatremija – koreguojama hipotoniniais tirpalais. Planuojama tracheostomija (krūtinės chirurgo operacinėje) dėl kvėpavimo takų priežiūros, neurologo konsultacija dėl sąmonės būklės. Tęsiamas gydymas Amoksiklavu 1,2 gx3 k. d. 14 val. neurologo konsultacija. Būklė labai sunki, sąmonės lygis – koma 3 balai pagal GKS. Išvada: diagnozė nekeičiama, stebima neigiama dinamika, gydymas suderintas. 2017 m. vasario 1 d. 18.40–19 val. operacinėje taikant bendrinę nejautrą atlikta tracheostomija pagal Bjork, trachėja kanuliuota 8.0 mm tracheostominiu vamzdeliu. 2017 m. vasario 2 d. Pacientės bendra būklė kraštutinai sunki, su neigiama dinamika. Sąmonė išlieka 3 balai pagal GKS, tęsiama DPV SIMV režimu, planuojama plaučių rentgenograma dinamikoje. Tęsiamas glikemijos sekimas ir korekcija. Gydymas – paskyrimuose. 12.25 val. atlikta krūtinės ląstos tiesinė rentgenograma – išvada: lyginant su 2017 m. sausio 29 d., dinamika teigiama. 2017 m. vasario 2 d. būklė liko kritiškai sunki, kraujospūdžiui palaikyti didintos noradrenalino dozės. (Duomenys neskelbtini) išsekus gyvybinėms funkcijoms, Pacientė mirė Diagnozė – pagrindinė liga: galvos smegenų infarktas vertebrobaziliariniame baseine. Komplikacijos: bulbarinis sindromas, tetraplegija, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, abipusė pneumonija (sukėlėjas auksinis stafilokokas), šlapimo takų infekcija, sukelta žarnyno lazdelės. Lydinčios ligos: PAH, CD II tipo.

19.       Ieškovai E. M. ir R. M. (pacientės sūnūs) bei A. M. (pacientės sutuoktinis) kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją dėl neturtinės žalos, kilusios pažeidus paciento teises, atlyginimo. Komisija 2019 m. sausio 22 d. sprendimu Nr. 56-3 pareiškimo netenkino. Komisijos sprendime konstatuota, kad ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai, laiku ir kvalifikuotai, negalima daryti išvados, kad buvo padaryta neteisėtų veiksmų, galimai sukėlusių žalą Pacientės sveikatai.

20.       Ieškovai, su tokiu sprendimu nesutikdami, pareiškė ieškinį, kuriuo prašo priteisti kiekvienam iš jų po 30 000 Eur neturtinę žalą, kurią kildina iš atsakovės specialistų 2017 m. sausio 15 d. – 2017 m. sausio 25 d. neteisėtų veiksmų (neveikimo) teikiant jų motinai / sutuoktinei asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Ieškovų vertinimu, 2017 m. sausio 17 d. neužtikrintas savalaikis Pacientės sveikatos būklės vertinimas, neskirtas reikiamas ir tinkamas ištyrimas dar Priėmimo skyriuje, gydymo ligoninėje laikotarpiu Pacientės sveikatos būklė nebuvo laiku tirta ir tirta nepakankamai, laiku neskirtas ir neatliktas KT tyrimas, neskirtas tikslinis gydymo būdas (metodas) ir netinkamai atliktas Pacientės sveikatos būklės dinamikoje stebėjimas, nepakankamai vertinti Pacientės nusiskundimai ir ligos simptomai, netinkamai parinktas gydymas antikoaguliantais – heparinu arba mažos molekulinės masės heparinais (MMMH), dėl ko toks kaip iš profesionalo / specialisto maksimalių pastangų, rūpesčio ir atidumo neužtikrinimas lėmė Pacientės kritinę būklę ir mirtį.

21.       Bylos nagrinėjimo metu 2019 m. rugpjūčio 7 d. nutartimi byloje paskirta deontologinė ekspertizė. Į bylą pateiktas Deontologinės ekspertizės aktas Nr. EDG 1324/2019 (03), kuriame ekspertai, atsakydami į ekspertizės skyrimo nutartyje suformuluotus klausimus, pateikė išvadą: 1) 2017 m. sausio 9 d. A. M. atliktame galvos smegenų kompiuteriniame tomografiniame tyrime ir KT tyrime su angiografija užfiksuoti seni išeminiai pakitimai kairėje pakaušinėje skiltyje ir poūmiai išeminiai pakitimai dešinėje pakaušinėje skiltyje, kraujagyslinės leukoencefalopatijos požymiai, dešinės pakaušinės skilties encefalomaliacijos židinys, ateroskleroziniai pakitimai – kairės slankstelinės arterijos vidurinės dalies stenozė 80–90%, kairės vidinės miego arterijos stenozė apie 50%. 2) 2017 m. sausio 9 d. nustatyti galvos smegenų KT pakitimai rodė ir lėtinį, ir poūmį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, negali būti prilyginami ūminiam smegenų kraujotakos sutrikimui. Atsižvelgiant į tyrimo rezultatus ir konstatuotą neurologinę būklę, tada nebuvo būtinas Pacientės stacionarinis gydymas. 3–4) Atsakyta išvados 2-ame punkte. 5) 2017 m. sausio 4 d. – 2017 m. sausio 9 d. UAB „Kardiolita“ gydytojai Pacientei skyrė reikalingus tyrimus, konsultacijas ir taikė tinkamą gydymą. 2017 m. sausio 17 d. A. M. į VšĮ Respublikinę Vilniaus universitetinę ligoninę hospitalizuota ne dėl 2017 m. sausio 9 d. galvos smegenų KT nustatytos poūmės išemijos dešinėje pakaušinėje skiltyje, bet dėl nuo 2017 m. sausio 17 d. atsiradusios naujos neurologinės simptomatikos: galvos svaigimo, regėjimo susilpnėjimo, koordinacijos sutrikimo, ataksijos, įtarus ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą. 7) Įtariant ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą visais atvejais rekomenduojama atlikti galvos smegenų nekontrastinę KT, kaip pirmo pasirinkimo neurovizualizacinės diagnostikos metodą. Esant progresuojančiai ligos eigai, A. M. galvos KT turėjo būti atlikta neatidėliotinai. Kartu su natyvine KT rekomenduojama atlikti ją papildančius metodus – KT angiografiją ir (arba) KT perfuzijos tyrimą. Nagrinėjamu atveju galvos smegenų KT atlikimas stacionarizuojant gydymo taktikos nebūtų pakeitęs. 8) Pacientės A. M. gydymo taktika stacionarizavimo pradžioje nebūtų pasikeitusi, jei galvos smegenų KT būtų atlikta 2017 m. sausio mėn. 10–11 d. (GKT intraveninio kontrasto ir su angiografija atlikta „Kardiolitos“ klinikoje 2017 m. sausio 9 d.). 9) 2017 m. sausio mėn. 17 d. VšĮ RVUL nustatyta hospitalizacijos diagnozė: smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (TLK-10-AM kodas 163.3), priskiriama prie ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo. Vadovaujantis Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodikos 2.3.4 punktu, derėjo atlikti galvos smegenų KT tyrimą, kaip nurodyta išvados 7-ame punkte. 10) 2017 m. sausio 17 d. nustačius diagnozę: smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (TLK-10-AM kodas 163.3) VšĮ RVUL gydytojai specialistai Pacientei turėjo skirti galvos smegenų KT tyrimą. 11) Iš turimų duomenų patvirtinti ar paneigti, kad 2017 m. sausio mėn. 17 d. Pacientės galvos smegenų kamieno arterijoje galėjo būti susidaręs trombas, negalima, nes atsiradusius naujus neurologinius simptomus galėjo sukelti tiek progresuojanti anksčiau nustatyta slankstelinės arterijos stenozė, tiek atsiradusi trombozė. 12) Esant smegenų pamatinės arterijos trombozei operacinis neurochirurginis gydymas buvo negalimas, o kitas intervencinis gydymas sunkiai įmanomas dėl sunkiai prieinamos anatominės srities. 13) Vertinant 2017 m. sausio mėn. 9 d. ir 2017 m. sausio mėn. 23 d. KT tyrimų išvadas, tikėtina, kad 2017 m. sausio mėn. 17 d. – 2017 m. sausio mėn. 23 d. laikotarpiu vyko smegenų pamatinės arterijos trombozė. Dešinės slankstelinės arterijos V4 hipoplazija ir kairės slankstelinės arterijos V4 vidurinės dalies stenozė 80–90% dėl aterosklerozinių plokštelių buvo diagnozuota dar ikistacionariniu laikotarpiu (2017 m. sausio 4 d.). 14) Nuo 2017 m. sausio 21 d. progresuojantis bulbarinis sindromas ir tetraparezė susiję su smegenų kamieno pažeidimu. 15) VšĮ RVUL Pacientei heparinas paskirtas 2017 m. sausio 21 d. 10 val. pablogėjus būklei. Heparinas skirtas nuolatos kontroliuojant APTT (ADTL – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas). APTT dinamika nurodyta ekspertizės akto tiriamojoje dalyje, psl. 8. Heparino teigiamo terapinio poveikio nepasiekta. 16) Trombolizę galima atlikti praėjus ne daugiau 4 val., trombektomiją – ne daugiau 8 val. nuo išeminio insulto simptomų pradžios. 2017 m. sausio 23 d. atlikus galvos KT tyrimą intervencinė gydymo taktika nebuvo indikuotina. Joks kitas specializuotas gydymas, taikant sisteminę ar intraarterinę trombolizę, mechaninę trombektomiją arba stentavimą, nebuvo galimas dėl nežinomo insulto pradžios laiko, kuris, sprendžiant iš anamnezės, galėjo prasidėti jau 2016 m. gruodžio 26 d. 17) Pagal gerąją medicinos praktiką KT tyrimo išvada pateikiama netrukus po atlikimo tyrimą skyrusiam (gydančiam) gydytojui. KT tyrimo įvertinimo laikas nebūtų lėmęs gydymo taktikos keitimo. 18) VšĮ RVUL A. M. gydymo stacionare ligos istorijoje prasidėjęs bulbarinis sindromas užfiksuotas 2017 m. sausio mėn. 18 d. 9 val., tada taip pat pažymėta lengva tetraparezė. Vėlesnių įrašų apie Pacientės būklę iki 2017 m. sausio mėn. 20 d. nėra. 2017 m. sausio mėn. 20 d. 10 val. apžiūrint Pacientę, dalyvaujant vyr. neurologui, pažymėta, kad gydant būklė stabilizavosi, neurologinė būklė be neigiamos dinamikos, tęsiamas konservatyvus gydymas, kas rodo, kad minėtu laikotarpiu Pacientės būklė nepablogėjo. 19) MRT tyrimo vertinimą pagal savo kompetenciją atlieka gydytojas radiologas. Tikėtina, kad 2017 m. sausio 25 d. 22 val., 2017 m. sausio 26 d. 6 val. ir 8 val. gydytojai MRT tyrimo rezultatų nevertino todėl, kad tuo metu nebuvo radiologo išvados. 20) Agresyvinė gydymo taktika (intervencija) negalėjo būti taikoma. 21) Po 2017 m. sausio 25 d. atlikto MRT rezultatų, aptariant Pacientės būklę 2017 m. sausio 26 d. 11 val., VšĮ RVUL gydytojai nusprendė, kad intervencinis gydymas neindikuotinas dėl labai didelės rizikos, persveriančios gydymo naudą. 22) Radiologo gyd. I. K. atskira nuomonė. Ryškiai padidėjusiai skydliaukei suspaudus pagrindines kaklo kraujagysles, nesant normalios galvos smegenų kraujotakos, gana greitai vystėsi atrofiniai degeneraciniai smegenų pakitimai, ką patvirtina atlikti galvos smegenų KT tyrimai. Sulėtėjusi smegenų kraujotaka turėjo įtakos trombozės išsivystymui ir blogai išeičiai.

22.       Teismo 2021 m. rugpjūčio 2 d. nutartimi byloje paskirta pakartotinė deontologinė ekspertizė. Į bylą pateiktas Ekspertizės aktas Nr. PEDM 25/2021 (02), kuriame atsakydami į nutartimi užduotus klausimus ekspertai pateikė išvadą: 1) UAB „Kardiolita“ radiologo konsultacija A473576, apžiūros data 2017 m. sausio 9 d.: galvos smegenų kompiuterinėje tomografijoje (KT), atliktoje be intraveninio kontrastavimo: „Atlikus galvos kraujagyslių angiografiją matyti: Vilizijaus rato arterijos – dešinioji slankstelinė arterija V4 hipoplastiška, kairiosios slankstelinės arterijos V4 vidurinėje dalyje stenozė 80–90% dėl plokštelių. Pamatinė arterija siaura, apie 1,6 mm pločio. Vidinių miego arterijų C5/6 stenozės požymiai iki 50% dėl aterosklerozinių plokštelių. Giliosios smegenų venos ir veniniai ančiai – dešinėje hipoplastiški. Išvados: kraujagyslinės leukoencefalopatijos požymiai. Dešinėje okcipitalinėje srityje encefalomaliacijos židinys. Aterosklerozė. Kraujagyslių anatominis variantas. Kairės slankstelinės arterijos V4 vidurinėje dalyje lokali stenozė 80–90%. Vidinių miego arterijų C5/6 stenozės apie 50% (gyd. M. V.). Gyd. radiologės prof. R. G. išvada galvos smegenų tomografijos vaizdų atliktų „Kardiolitoje“: Dešinėje okcipitaliai kortikosubkortikaliai encefalomaliaciniai pakitimai – išeičių fazė tikėtinai po buvusios išemijos ACP dex. periferinių šakų baseine. Ūmiai patologijai būdingų pokyčių nekonstatuota. Kraujagyslinė encefalopatija (Fazekas II). KTA: a. vertebralis dex. hipoplastiška, a. vertebralis sin. stenozuota, ženkliausiai vidurinėje dalyje (iki 80–90%); iki 50% AC1 stenozės požymiai C5, C6 lygmenyje. 2) UAB „Kardiolita“ radiologo konsultacija A473576, apžiūros data 2017 m. sausio 9 d.: galvos smegenų kompiuterinėje tomografijoje (KT), atliktoje be intraveninio kontrastavimo, rasta kraujagyslinės leukoencefalopatijos požymiai, dešinėje okcipitalinėje srityje encefalomaliacijos židinys – nėra ūmaus galvos smegenų kraujotakos sutrikimo požymiai. 3) Pagal UAB „Kardiolita“ radiologo konsultaciją A473576, apžiūros data 2017 m. sausio 9 d. atlikto galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) rastus pakitimus – kraujagyslinės leukoencefalopatijos požymiai: Dešinėje okcipitalinėje srityje, encefalomaliacijos židinys, Pacientės stacionarinis gydymas galėjo būti tikslingas, nustatytos kraujagyslių stenozės verifikavimui ir prireikus koregavimui atliekant selektyvią angiografiją planine tvarka. 4) UAB „Kardiolita“ gydytojai atliko visus reikalingus tyrimus, apie skirtą gydymą nėra duomenų. Taip pat nėra visiškai aiški konsultacija: „2017 m. sausio 5 d.: 2016 m. gruodžio 26 d. sutriko rega – gabalais iškrito regos laukas. Oftalmologas – akių dugnas be kliniškai reikšmingų pakitimų, akipločio defektai KP. Kiti susirgimai: cukrinis diabetas nuo 2011 m., vartoja metforminą; struma – vartoja metizolį; svyruojantis AKS, vaistų pastoviai nevartoja. Obj.: grubių akipločio defektų klinikinės apžiūros metu nėra, kiti cerebrobulbariniai nervai be pakitimų, parezių nėra, sausgyslių refleksai simetriški, kojose 1. žemi (dėl cukrinio diabeto), sensityvinė ataksija, Rombergas +/-. Galvos kompiuterinė tomografija – poūmės išemijos židinys deš. okcipitaliai, lėtinės išemijos – kairėje okcipitaliai. EKSS – ateroskleroziniai miego arterijų pakitimai hemodinamiškai nereikšmingi. Dgn.: galvos smegenų infarktas v/b baseine. Cukrinis diabetas. Pirminė arterinė hipertenzija. Struma (gyd. R., be gydytojo spaudo ir parašo)“. Kur atliktas galvos smegenų KT, koks skirtas gydymas? 5) Remiantis pateikta medžiaga „galvos smegenų KT rastų poūmių išemijos židinių dešinėje pakaušinėje skiltyje“ buvo aprašyti 2017 m. sausio 5 d. konsultacijos metu, neaišku, kada ir kur atliktas tyrimas; o 2017 m. sausio 9 d. atliktam galvos smegenų KT – dešinėje okcipitalinėje srityje encefalomaliacijos židinys ACP periferinių šakų baseine (pakitimų laiko įvertinti pagal esamus tankio pokyčius neįmanoma), anot gyd. radiologės prof. R. G.. Remiantis pateiktais duomenimis „PEDM 25/2021(02) psl. IT - 35“, Pacientė buvo hospitalizuota dėl ūmiai atsiradusių simptomų: galvos svaigimo, pusiausvyros sutrikimo, bendro silpnumo, regėjimo pablogėjimo. 2017 m. sausio 17 d. laikas nenurodytas, Paciento apžiūros protokolas Nr. 4801, gyd. R. M. ir A. V., hospitalizuojama skubos tvarka į Neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais skyrių. Dgn.: išeminis insultas vertebrobaziliniame baseine su vestibuloataksiniu sindromu. Nėra duomenų, kad buvo remtasi sausio 9 d. galvos smegenų KT, papildoma galvos smegenų KT stacionarizavus Pacientę neatlikta. 6) Remiantis pateikta medžiaga, 2017 m. sausio 17 d. Pacientei galėjo būti įtartas naujas ūmus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kadangi hospitalizuota skubos tvarka į Neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais skyrių. Dgn.: išeminis insultas vertebrobaziliniame baseine su vestibuloataksiniu sindromu. 7) Remiantis pateikta informacija, ligos pradžia gali būti laikytina, kad susirgo 2016 m. gruodžio 26 d., nes sutriko regėjimas, vėliau prasidėjo epizodinio pobūdžio galvos svaigimas. Konsultacija: „2017 m. sausio 5 d.: 2016 m. gruodžio 26 d. sutriko rega – gabalais iškrito regos laukas. Oftalmologas – akių dugnas be kliniškai reikšmingų pakitimų, akipločio defektai KP. Kiti susirgimai: cukrinis diabetas nuo 2011 m., vartoja metforminą; struma – vartoja metizolį; svyruojantis AKS, vaistų pastoviai nevartoja. Obj.: grubių akipločio defektų klinikinės apžiūros metu nėra, kiti cerebrobulbariniai nervai be pakitimų, parezių nėra, sausgyslių refleksai simetriški, kojose 1. žemi (dėl cukrinio diabeto), sensityvinė ataksija, Rombergas +/-. Galvos kompiuterinė tomografija - poūmės išemijos židinys deš. okcipitaliai, lėtinės išemijos – kairėje okcipitaliai. EKSS – ateroskleroziniai miego arterijų pakitimai hemodinamiškai nereikšmingi. Dgn.: galvos smegenų infarktas v/b baseine. Cukrinis diabetas. Pirminė arterinė hipertenzija. Struma (gyd. R.; be gydytojo spaudo ir parašo)“. 8) Pagal pateiktą informaciją, gydytojas neurologas surinko duomenis apie nuo 2017 m. sausio 17 d. įtariamo ūmaus (pakartotinio) galvos smegenų kraujotakos sutrikimo simptomų pradžią, yra pažymėta, kad susirgo 2016 m. gruodžio 26 d., sutriko regėjimas, vėliau prasidėjo epizodinio pobūdžio galvos svaigimas („PEDM 25/2021(02) psl. 11 - 35“). 9) RVUL 2017 m. sausio 17 d. Pacientei galima buvo įtarti fliuktuojančią galvos smegenų kraujotakos sutrikimo ligos eigą (Metodikos 2.3.4.6 punktas). Pirmieji simptomai – regos sutrikimas 2016 m. gruodžio 26 d., vėliau išliko regėjimo pablogėjimas ir epizodinis galvos svaigimas 2017 m. sausio 9 d., ir 2017 m. sausio 17 d. atsirado pusiausvyros sutrikimas, galvos svaigimas, bendras silpnumas. 10) Galvos smegenų KT, esant smegenų kraujotakos sutrikimo simptomatikai, turi būti atlikta kaip galima greičiau (metodika p. 2.3.4), KT skirta smegenų infarkto vietai ir dydžiui, smegenų edemai, galimam pakraujavimui nustatyti. KT angiografija – smegenų kraujagyslių praeinamumui nustatyti. Gydymo taktikai stacionarizavimo pradžioje, jei galvos smegenų KT būtų atlikta 2017 m. sausio 17 d., intraveninė trombolizė negali būti atliekama, jei per paskutinius 3 mėn. buvo išeminis insultas (metodikos punktas 3.11.19), o remiantis pateikta informacija, Pacientei 2017 m. sausio 5 d. diagnozuotas Dgn.: galvos smegenų infarktas v/b baseine, remiantis atlikta galvos kompiuterine tomografija – poūmės išemijos židinys deš. okcipitaliai, lėtinės išemijos – kairėje okcipitaliai ir anamneze, 2016 m. gruodžio 26 d. buvusiu regėjimo sutrikimu. Dėl mechaninės trombektomijos būtų sprendžiama, jei atliktam galvos smegenų KT su angiografiniu režimu būtų rasta patologija, dėl kurios būtų buvus indikuotina mechaninė trombektomija. 11) 2017 m. sausio 17 d. VšĮ RVUL nustatyta hospitalizacijos diagnozė – Smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (kodas 163.3 pagal TLK-10-AM/ACHI/ACS) ir kartu įvertinus tuo metu turimus duomenis, tai gali būti priskiriama prie ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo, todėl galvos KT turėtų būti skiriama smegenų infarkto zonos vietai ir dydžiui, smegenų edemai, galimam pakraujavimui nustatyti. KT angiografija – smegenų kraujagyslių praeinamumui nustatyti. Selektyvi smegenų angiografija buvo indikuotina, kai 2017 m. sausio 18 d. konsiliumas išanalizavo sausio 9 d. galvos smegenų KT ir KT angiografijos duomenis. Selektyvios smegenų angiografijos metu galima tiksliai nustatyti kaklo ar smegenų kraujagyslės pažeidimo vietą ir atlikti gydomąją procedūrą / angioplastiką ir arterijos išplėtimą stentu, trombektomiją, selektyvią trombolizę. 12) Esant Pacientei nustatytai diagnozei – Smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (kodas 163.3 pagal TLK-10-AM/ACHI/ACS), turėjo atlikti galvos smegenų KT ir su angiografiniu režimu. 13) 2017 m. sausio 17 d. Pacientės galvos smegenų kamieno arterijoje trombo galėjo nebūti, trombozė galėjo susiformuoti ūmiai vertinant 2017 m. sausio 23 d. KT rezultatus, kuomet pablogėjo Pacientės būklė. Pacientei 2017 m. sausio 18 d. buvo atliktas Brachiocefalinių kraujagyslių dvigubo skenavimo protokolas: išvada: abipus vidinių miego arterijų distalinės kilpos, hemodinamiškai nereikšmingos; dešinės vidinės miego arterijos <50% stenozė; dešinės slankstelinės arterijos hipoplastiškumas, proksimalinis linkis; kairės slankstelinės arterijos žiotys nevizualizuotos dėl anatominių ypatumų, padidintos skydliaukės. Duomenų apie įtariamą trombozę remiantis šiuo tyrimu nepakanka. KT angiografija naudojama smegenų kraujagyslių praeinamumui nustatyti realiu laiku, negalima vertinti 2017 m. sausio 17 d. Pacientės kraujagyslių būklės remiantis 2017 m. sausio 23 d. KT angiografijos rezultatais. 14) Duomenų, kad 2017 m. sausio 17 d. RVUL Priėmimo skyriuje gydytojas neurologas 2017 m. sausio 5 d. ar 2017 m. sausio 9 d. atliko KT tyrimo išvadų vertinimą, nepateikta. 2017 m. sausio 18 d. konsiliumas išanalizavo sausio 9 d. galvos smegenų KT ir KT angiografijos duomenis. 15) 2017 m. sausio 17 d. RVUL Priėmimo skyriuje, Pacientę GMP atvežus 11.03 val. jai buvo iš karto užtikrintas visas ištyrimas (Metodikos 2.3.1 punktas su 5 reikalavimais). Remiantis pateikta informacija ištyrimo ir gydymo planas buvo sudarytas gydytojo neurologo – „Tyrimų planas: šlapimo, šlapalo, kreatinino, bilirubino, kepenų fermentų, elektrolitų K, Na. gliukozės (3 kartus per dieną), fibrinogeno, DATL, SPA, INR tyrimus, lipoproteinogramą, ultragarsinį tyrimą, elektrokardiogramą (EKG). Gydymo planas: režimas IV, CD dieta, infuzinė terapija, antigregantai, mikrocirkuliantai, raminamieji, antihipertenziniai vaistai „(PEDM 25/2021(02) psl. 12-35“. 16) Informacijos apie ankstesnių KT tyrimų duomenų vertinimą pateiktoje medžiagoje nerasta. 2017 m. sausio 18 d. konsiliumas išanalizavo sausio 9 d. galvos smegenų KT ir KT angiografijos duomenis. 17) Intraveninė trombolizė negali būti atliekama, jei per paskutinius 3 mėnesius buvo išeminis insultas (Metodikos punktas 3.11.19), o remiantis pateikta informacija, Pacientei 2017 m. sausio 5 d. diagnozuotas smegenų infarktas v/b baseine, remiantis KT. 18) Pacientės neurologinė būklė 2017 m. sausio 17 d. buvusi kompensuota, dinamikoje neblogėjo, todėl nebuvo atlikta galvos smegenų KT su angiografija, pagal kurios rezultatus būtų galima spręsti dėl mechaninės trombektomijos ar stentavimo tikslingumo (Metodikos 3.20 punktas). 19) Planinė selektyvi smegenų angiografija buvo indikuotina, kai 2017 m. sausio 18 d. konsiliumas išanalizavo sausio 9 d. galvos smegenų KT ir KT angiografijos duomenis ir Pacientės būklė išliko stabili. Selektyvios smegenų angiografijos metu galima tiksliai nustatyti kaklo ar smegenų kraujagyslės pažeidimo vietą ir atlikti gydomąją procedūrą / angioplastiką ir arterijos išplėtimą stentu, trombektomiją, 2017 m. sausio 21 d., staiga pablogėjus Pacientės būklei, remiantis pateikta medžiaga, buvo indikuotina skubi selektyvi cerebrinė angiografija ir gydymo taktikos optimizavimas / angioplastika ir arterijos išplėtimas stentu, trombektomiją selektyvi trombolizė. 20) 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 23 d. laikotarpiu, tikėtina, sausio 21 d. Pacientei galėjo įvykti ūminė a.basiliaris trombozė, ar buvo rasta V4 stenozė ir hipoplazija, kurios galėjo sukelti naują simptomatologiją ir plataus masto galvos smegenų insultą, vertinant / gretinant 2017 m. sausio 9 d. ir 2017 m. sausio 23 d. KT tyrimo išvadas. 21) Smegenų kamieno ir smegenėlių pažeidimas gali būti susijęs, kad nuo 2017 m. sausio 21 d. papildomai sparčiai vystėsi bulbarinis sindromas ir tetraparezė (Priėmimo skyriaus ir 2017 m. sausio 18 d. pažymima lengva tetraparezė). 22) RVUL 2017 m. sausio 21 d. pablogėjus Pacientės sveikatos būklei, reikėjo skubos tvarka skirti atlikti KT / MRT tyrimus ir tuo pagrindu svarstyti dėl gydymo taktikos galimo pakeitimo. Selektyvi cerebrinė angiografija, pagal kurios rezultatus ir būtų priimtas bendras neurologo ir intervencinio radiologo sprendimas dėl gydomosios intervencinės radiologijos procedūros / mechaninės trombektomijos ar stentavimo / tikslingumo (Metodikos 3.20 punktas). 23) Pagal 2017 m. sausio 23 d. KT tyrimo išvadas a.vertebalis sin. V4 segmento trombozė ir a.basilaris vidurinio 1/3-lio dalinė trombozė rodo Pacientei smegenų kamiene, smegenų kraujagyslių užsikimšimą; Galvos smegenų MRT angiografiniu režimu (Metodikos 2.3.6 punktas) skubos tvarka atliekamas esant neaiškiai diagnozei atlikus KT, o šiuo atveju atlikus galvos smegenų KT su angiorežimu – diagnozės ir pakenkimo pobūdis aiškus. Galvos smegenų KT angiografijos duomenys informatyvesni nei MRT angiografijos. 24) Selektyvi cerebrinė angiografija, pagal kurios rezultatus ir būtų priimtas bendras neurologo ir intervencinio radiologo sprendimas dėl gydomosios intervencinės radiologijos procedūros / mechaninės trombektomijos ar stentavimo / tikslingumo (Metodikos 3.20 punktas). 25) Nesant KT / MRT tyrimo išvadų iki 2017 m. sausio 23 d. nebuvo galima svarstyti apie intraveninės trombolizės, mechaninės trombektomijos ar intervencinio gydymo Pacientei RVUL pritaikymą. 2017 m. sausio 18 d. konsiliumas išanalizavo sausio 9 d. galvos smegenų KT ir KT angiografijos duomenis ir Pacientės būklė išliko stabili. Buvo galima svarstyti selektyvios smegenų angiografijos atlikimo tikslingumą, tuo būdu tiksliai nustatyti kaklo ar smegenų kraujagyslės pažeidimo vietą ir su intervenciniu radiologu nuspręsti, ar reikia atlikti gydomąją procedūrą / angioplastiką ir arterijos išplėtimą stentu, trombektomiją, selektyvią trombolizę. 26) Jei Pacientei būtų atliktas galvos smegenų KT angiografiniu režimu – 2017 m. vasario 21 d. RVUL gydytojas neurologas turėjo kreiptis į intervencinį radiologą anksčiau nei 2017 m. sausio 26 d. Jei būtų rasti pakitimai, leidžiantys galvoti apie intervencinį gydymą, gydantis gydytojas turėjo informuoti apie svarstomo intervencinio gydymo taikymo galimybes, rizikas Pacientę / jos atstovą (sutuoktinį, sūnų). 27) Pagal gerąją medicinos praktiką, KT išvada pateikiama tyrimą skyrusiam (gydančiam) gydytojui per 1 valandą, jei tyrimas atliekamas skubos tvarka. 28) 2017 m. sausio 18 d. – 2017 m. sausio 20 d. Pacientės būklė VšĮ RVUL turėjo būti įvertinta, tai turėtų reglamentuoti VšĮ RVUL darbo tvarkos taisyklės ir pareiginės instrukcijos. 29) 2017 m. sausio 25 d. 22 val., 2017 m. sausio 26 d. 6 val. ir 8 val. VšĮ RVUL MRT tyrimo rezultatus privalėjo vertinti Pacientę gydę gydytojai. 30) Heparino terapinio poveikio nebuvimas / nesekimas per pirmas stacionarizavimo dienas galėjo lemti ar prisidėti prie Pacientės galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo (2017 m. sausio 23 d. KT rezultatų), nėra duomenų apie aPTT koncentracijos dinamiką. 31) A. M. objektyvi neurologinė simptomatika nustatyta 2017 m. sausio 4 d. – 2017 m. sausio 9 d. buvo „grubių akipločio defektų klinikinės apžiūros metu nėra, kiti cerebrobulbariniai nervai be pakitimų, parezių nėra, sausgyslių refleksai simetriški, kojose L žemi (dėl cukrinio diabeto), sensityvinė ataksija, Rombergas +/-“ ir 2017 m. sausio 17 d. „Sąmoninga. GKS 15 balai. Vyzdžiai ir sausgysliniai refleksai lygūs, kojose sausgysliniai refleksai žemi. SpHoNy (-), rankų jėga 5 b., abipus, kojų jėga 4 b., abipus, statinė ir dinaminė ataksija, eina plačiai statydama kojas, meninginių simptomų nėra“ – simptomatika buvo panaši – vyravo ataksinis sindromas. 32) Remiantis GMP vertinimo duomenimis, Pacientė buvo atvežta dėl R27.8 – kiti ir nepatikslinti koordinacijos sutrikimai. 33) Remiantis Valstybinės ligonių kasos parengtomis smegenų kraujotakos sutrikimų kodavimo nuorodomis iki 28 parų nuo ligos pradžios galvos smegenų infarktas laikomas ūminiu ir jam taikomas ūminio insulto kodas 163 pagal TLK-10-AM pildant medicininę dokumentaciją. 34) Intraveninė trombolizė atliekama per 4.5 val. nuo simptomų atsiradimo laiko (metodika 3.12.2), mechaninė trombektomiją atliekama nuo žinomų simptomų atsiradimo laiko, nuo 6–24 val. (metodika 3.23.5). 35) Pacientei ikistacionariniu ir stacionariniu laikotarpiu atliktuose tyrimuose iki 2017 m. sausio 23 d. nebuvo nustatyta pamatinės arterijos okliuzija (visiškas užsikimšimas). 2017 m. sausio 23 d. atliktam galvos smegenų KT su angiografiniu režimu rasta A.vertebralis sin.V4 segmento trombozė. A.basilaris vidurinio 1/3-dalio dalinė trombozė, tačiau dėl sunkios Pacientės būklės intervencinis gydymas galėjo būti svarstytinas, tačiau pakitimai nustatyti praėjus daugiau >24 val., todėl tuo metu jau buvo kontraindikuotinas. 36) Pomirtinio tyrimo metu nustatyta „kaklo ir galvos smegenų pamato arterijų aterosklerozės III stadija, stenozė iki taškinio spindžio“ (PEDM 25/2021(02) psl. 20–35“. 37. Heparino skyrimas galimas remiantis metodikos punktu 3.18.4, esant fliuktuojančiai ligos eigai.

23.       Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.263 straipsnyje įtvirtinta pareiga kiekvienam asmeniui laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais (veikimu, neveikimu) nepadarytų kitam asmeniui žalos. Kai sužalota asmens sveikata, už žalą atsakingas asmuo privalo nukentėjusiam asmeniui atlyginti visus jo patirtus nuostolius ir neturtinę žalą (CK 6.283 straipsnio 1 dalis). Turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (redakcija, galiojusi sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo metu, t. y. 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. vasario 3 d.) (toliau – PTŽSAĮ) ir CK nustatyta tvarka.

24.       Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui, o padarius žalą, gydytojui (sveikatos priežiūros įstaigai) taikoma civilinė atsakomybė (CK 6.283, 6.284 straipsniai), kurią galima taikyti tik nustačius visas civilinei atsakomybei taikyti būtinas sąlygas: neteisėtus veiksmus (CK 6.246 straipsnis), žalą (CK 6.249, 6.250 straipsniai), priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos (CK 6.247 straipsnis) ir asmens kaltę (CK 6.248 straipsnis). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl ieškovui nekyla pareiga jos įrodinėti (CK 6.248 straipsnio 1 dalis).

25.       Vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, kaip sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlyga, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo  2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-266-469/2020).

26.       Teismų praktikoje akcentuojama, kad gydytojo atsakomybė pacientui yra profesinės atsakomybės rūšis, kuriai taikomi griežtesni atidumo, dėmesingumo, rūpestingumo kriterijai. Gydytojo profesijai būdinga tai, kad profesinė veikla susijusi su didesne rizika padaryti žalą kitiems asmenims. Dėl šios priežasties gydytojo civilinę atsakomybę gali lemti bet kuri kaltės forma, net pati lengviausia, bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010). Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių bei jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje  Nr. 3K-3-337/2013). 

27.       Kasacinio teismo jurisprudencijoje pažymėta ir tai, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

Dėl diagnozės nustatymo, KT darymo privalomumo, KT neatlikimo pasekmių ir gydymo taktikos parinkimo

28.       Viena iš aplinkybių, kurių pagrindu reiškiamas ieškinys, ieškovai nurodo KT neatlikimą, hospitalizuojant Pacientę, kas galėjo nulemti netinkamą gydymo taktiką.

29.       Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodikos (2015 m. pataisytas ir papildytas leidimas), galiojusios bylai aktualiu laikotarpiu (2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. vasario 3 d.), 2 dalies 2.3.4 punkte nustatyta, kad įtariant ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą (toliau – ŪGSKS), visais atvejais rekomenduojama atlikti galvos smegenų nekontrastinę KT, kaip pirmo pasirinkimo neurovizualizacinės diagnostikos metodą. Multimodalinė KT arba KT perfūzija / KT angiografija rekomenduotina pacientams, kuriuos numatoma gydyti IV trombolize ir (arba) mechanine trombektomija.

30.       Pažymėtina tai, kad galvos smegenų infarkto v/b baseine diagnozę 2017 m. sausio 9 d. nustatė UAB „Kardiolita“ neurologė K. R.. Pacientė buvo apžiūrėta 2017 m. sausio 9 d., aprašyti nusiskundimai: bloga rega, sutrikusi 2016 m. gruodžio 26 d. UAB „Kardiolita“ 2017 m. sausio 9 d. 15 val. Pacientei suteikta radiologo konsultacija, atlikta galvos smegenų kompiuterinė tomografija, pateiktos išvados: kraujagyslinės leukoencefalopatijos požymiai, dešinėje okcipitalinėje srityje encefalomaliacijos židinys. Aterosklerozė. Kraujagyslių anatominis variantas. A. vertebralis sin. V4 vidurinėje dalyje lokali stenozė 80–90%. ACI C5/6 stenozės apie 50%. 2017 m. sausio 9 d. diagnozė: galvos smegenų infarktas v/b baseine: ataksinis sindromas, regos sutrikimas. 2017 m. sausio 17 d. hospitalizuojant į VRUL Neurologijos skyrių buvo nustatyta diagnozė: „Smegenų infarktas dėl smegenų (cerebral) arterijų trombozės (I63.3)“; 2017 m. sausio 18 d. 9 val. apžiūrą atlikęs vyr. neurologas L. P. ir vedėjas A. V., įvertinę skundus, anamnezę, objektyvaus ir instrumentinio tyrimo duomenis, nustatė klinikinę diagnozę: galvos smegenų infarktas vertebrobaziliariniame baseine su bulbariniu sindromu, lengva tetraparezė, ataksija arterinės hipertenzijos, cukrinio diabeto, kraujagyslių patologijos, cerebrinės aterosklerozės fone. 2017 m. vasario 3 d. I reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriaus ligos istorijos epikrizėje nurodyta pagrindinė liga – galvos smegenų infarktas vertebrobaziliniame baseine. 2017 m. vasario 6 d. VTMT Vilniaus skyriaus teismo medicinos ekspertas, atlikęs A. M. palaikų tyrimą, padarė išvadą, kad A. M. mirė nuo bendrinės aterosklerozės, esant širdies vainikinių arterijų III stadijai, aortos aterosklerozės III stadijai, kaklo ir galvos smegenų pamato arterijų aterosklerozės III stadijai, galvos smegenų išeminiam insultui slankstelinių – pamatinių arterijų baseine, bulbariniam sindromui, „užrakinto žmogaus“ sindromui, kas komplikavosi smegenų edema, koma, centrinės kilmės širdies ir kvėpavimo veiklos sutrikimu. Taigi konstatuotina, kad Pacientei diagnozuota galvos smegenų infarkto diagnozė (kodas 163.3) ir ta pati galvos smegenų infarkto diagnozė buvo įvardyta visuose bylai aktualiuose medicininiuose dokumentuose. 

31.       Tiek Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus, tiek Klaipėdos skyriaus ekspertai, įvertinę byloje esančius medicininius dokumentus, tiek UAB „Kardiolita“ medicininiai dokumentai patvirtina, kad pirmieji Pacientės nusiskundimai, tokie kaip regos sutrikimas, galvos svaigimas, koordinacijos sutrikimas nustatyti 2016 m. gruodžio 26 d., vėliau išliko regėjimo pablogėjimas ir epizodinis galvos svaigimas. Judesių koordinacijos sutrikimas, galvos svaigimas buvo nurodyta kaip Pacientės nusiskundimai ir 2017 m. sausio 17 d. iškvietus medicininę pagalbą bei ją hospitalizuojant. Pažymėtina ir tai, kad ir ieškovai ieškinyje nurodė, jog 2017 m. sausio 17 d., atsiradus naujai simptomatologijai tetraparezei ir kalbos sutrikimui, buvo kviesta greitoji medicininė pagalba, kas leidžia spręsti, kad simptomatika buvo tęstinė ir Pacientei galėjo būti įtartas naujas ūmus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas.

32.       Valstybinės teismo medicinos tarnybos Klaipėdos skyriaus ekspertai, atsakydami į teismo užduotą klausimą: „2017 m. sausio 17 d., esant Pacientei nustatytai diagnozei – Smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (kodas I63.3 pagal TLK-10-AM/ACHI/ACS), kokius privalomus diagnostinius tyrimus VšĮ RVUL gydytojai specialistai turėjo skirti Pacientei dėl trombo lokalizacijos, masto, apimties, diagnozės patikslinimo, gydymo plano sudarymo ir pan.?“ atsakė, kad „2017 m. sausio 17 d. nustačius diagnozę: smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (TLK-10-AM kodas 163.3) VšĮ RVUL gydytojai specialistai Pacientei turėjo skirti galvos smegenų KT tyrimą“. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Klaipėdos skyriaus ekspertai, atsakydami į teismo užduotą klausimą: „2017 m. sausio 17 d., esant Pacientei nustatytai diagnozei – Smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (kodas I63.3 pagal TLK-10-AM/ACHI/ACS), kokius privalomus diagnostinius tyrimus VšĮ RVUL gydytojai specialistai turėjo skirti Pacientei dėl trombo lokalizacijos, masto, apimties, diagnozės patikslinimo, gydymo plano sudarymo ir pan.?“ atsakė, kad „esant diagnozei – smegenų infarktas dėl smegenų arterijų trombozės (kodas 163.30) turėjo atlikti galvos smegenų KT su angiografiniu režimu“.

33.       Atsakovo nurodyta aplinkybė, kad hospitalizavus A. M. ji turėjo UAB „Kardiolita“ atlikto KT rezultatus patvirtina išrašas iš medicininės kortelės, pagal kurį 2017 m. sausio 18 d. 9 val. po Pacientės apžiūros gydytoja J. K. įvertina anamnezę, skundus, objektyvaus ir instrumentinio tyrimo duomenis bei nurodo, kad 2017 m. sausio 9 d. buvo atlikta KT ir KT angiograma. Duomenų, kad KT buvo pateikta jau po hospitalizacijos, kitą dieną, t. y. 2022 m. sausio 18 d., nepateikta. Be to, kaip pažymėjo atsakovo atstovė gydytoja I. S. teismo posėdyje, pagal įprastą praktiką ligoniai, atvykdami į ligoninę su savimi turi ir ankstesnių tyrimų rezultatus bei medicininius dokumentus su nustatytomis diagnozėmis. Teismo vertinimu, tikėtina, kad Pacientė hospitalizuojant turėjo UAB „Kardiolita“ atliktą KT, tačiau KT duomenys įvertinti tik kitą dieną.

34.       Taigi byloje esanti įrodymų visuma patvirtina aplinkybę, kad buvo nesilaikyta Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodikoje nustatytų rekomendacijų, kad, įtariant ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, turi būti atliekama galvos smegenų nekontrastinė KT. Nors Pacientę konsultavę gydytojai (2017 m. sausio 18 d.) naudojosi ankstesne, 2017 m. sausio 9 d. UAB „Kardiolita“ atlikta KT, tačiau, kaip nurodė Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertai, KT išvada pateikiama gydančiam gydytojui per vieną valandą, jei tyrimas atliekamas skubos tvarka, t. y. pripažįstamas KT išvados aktualumas tam tikru konkrečiu laiku. Byloje nagrinėjamu atveju, gydantys gydytojai Pacientės turimą, 2017 m. sausio 9 d. darytą KT, vertino praėjus 9 dienoms.

35.       KT atlikimas yra ne savitikslis, o sietinas su paciento būkle, tam tikros diagnozės nustatymu, medikamentų vartojimu ir galimybe taikyti tinkamą gydymą: neurochirurginį ar kitą intervencinį ar medikamentinį. Byloje nagrinėjamu atveju, aktualu įvertinti, ar, neatlikus KT, Pacientei buvo taikytas tinkamas gydymas.

36.       Pagal 2019 m. sausio 22 d. LR sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimą, Pacientei, ją 2017 m. sausio 17 d. hospitalizuojant, KT nebuvo atlikta, kadangi pagal simptomus nebuvo pagrindo įtarti esant trombą, o nustatytai preliminariai diagnozei pagrįsti pakako 2017 m. sausio 9 d. atliktos KT.

37.       Valstybinės teismo medicinos tarnybos Klaipėdos skyriaus ekspertai, atsakydami į teismo užduotą klausimą: „ar būtų pasikeitusi gydymo taktika stacionarizavimo pradžioje, jei KT būtų atlikta 2017 m. sausio 9 d. ar 2017 m. sausio 10–11 d.?“ atsakė, kad gydymo taktika stacionarizavimo pradžioje nebūtų pasikeitusi. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertai, atsakydami į teismo užduotą klausimą: „Ar 2017 m. sausio 17 d. RVUL Priėmimo skyriuje, Pacientę GMP atvežus 11.03 val., jai buvo iš karto užtikrintas visas ištyrimas (Metodikos 2.3.1 punkte su 5 reikalavimais)?, atsakė, kad 2017 m. sausio 17 d. Pacientei buvo iš karto užtikrintas visas ištyrimas. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertai, atsakydami į teismo užduotą klausimą: „Dėl kokių priežasčių 2017 m. sausio 17 d. Pacientei nebuvo atlikta intraveninė trombolizė (Metodikos 3.9 punktas)?“, atsakė, kad intraveninė trombolizė negali būti atliekama, jei per paskutinius 3 mėnesius buvo išeminis insultas (metodikos punktas 3.11.19), o remiantis pateikta informacija, Pacientei 2017 m. sausio 5 d. diagnozuotas smegenų infarktas v/b baseine, remiantis KT. Atsakant į klausimą, dėl kokių priežasčių 2017 m. sausio 17 d. Pacientei nebuvo atlikta mechaninė trombektomija (Metodikos 3.20 punktas), ekspertai nurodė, kad Pacientės neurologinė būklė 2017 m. sausio 17 d. buvo kompensuota, dinamikoje neblogėjo, todėl nebuvo atlikta galvos smegenų KT su angiografija, pagal kurios rezultatus būtų galima spręsti dėl mechaninės trombektomijos ar stentavimo tikslingumo (Metodikos 3.20 punktas). 

38.       Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie LR sveikatos apsaugos ministerijos konsultantas gydytojas neurologas pažymėjo, kad Pacientei Priėmimo skubios pagalbos skyriuje buvus stabiliai ir negrėsmingai sveikatos būklei, tyrimų ir gydymo planas buvo sudarytas pagal Lietuvos insulto diagnostikos, gydymo ir profilaktikos metodiką, Pacientei nebuvo indikacijų specializuotam insulto gydymui (intraveninei trombolizei ir (ar) mechaninei trombektomijai), o skubus KT tyrimas nebūtų pakeitęs gydymo taktikos. 

39.       Valstybinės teismo medicinos tarnybos Klaipėdos skyriaus ekspertai, atsakydami į teismo užduotą klausimą: „Ar 2017 m. sausio 17 d. (iki 2017 m. sausio 22 d.) VšĮ RVUL gydytojams neskyrus ir neatlikus Pacientei būtino galvos smegenų KT ar kito tyrimo (per 24 val.), buvo prarasta reikalinga neurovizualinio tyrimo galimybė tinkamai nustatyti Pacientės sveikatos būklę (diagnozei patikslinti, pažeidimo lokalizacijai, mastui ir pan.) ir tuo pagrindu svarstyti dėl galimo intervencinio / chirurginio gydymo skyrimo Pacientės būklės pagerinimui? Ar 2017 m. sausio 17 d. (iki 2017 m. sausio 22 d.) Pacientei intervencinio / chirurginio gydymo galimybė buvo galima tik atlikus KT (KTA, MRT) tyrimą?“, atsakė, kad, esant smegenų pamatinės arterijos trombozei operacinis neurochirurginis gydymas buvo negalimas, o kitas intervencinis gydymas sunkiai įmanomas dėl sunkiai prieinamos anatominės srities. Šie ekspertai į teismo klausimą: „Ar parinkta agresyvesnė gydymo taktika (intervencija) būtų lėmusi Pacientės ligos geresnę prognozę?“ atsakė, kad agresyvesnė gydymo taktika negalėjo būti taikoma.

40.       Akcentuotina ir tai, kad teismo medicinos ekspertų išvados patvirtino, jog KT atlikimas hospitalizuojant nebūtų keitęs gydymo taktikos, o intraveninė trombolizė negalėjo būti atliekama, kadangi per paskutinius 3 mėnesius buvo diagnozuotas išeminis insultas, t. y. 2017 m. sausio 5 d. diagnozuotas galvos smegenų infarktas v/b baseine (Metodikos punktas 3.11.19). Tai, kad Pacientė skundėsi regos, koordinacijos sutrikimais nuo 2016 m. gruodžio 26 d., patvirtina tiek UAB „Kardiolita“ medicininių dokumentų išrašas, tiek Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertų atliktos ekspertizės aprašomojoje dalyje detaliai aptarti medicininių dokumentų duomenys apie A. M. subjektyvų savo būklės apibūdinimą, tiek gydymo stacionare ligos istorijos duomenys. Pagal Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertų išvadas, 2017 m. vasario 17 d. Pacientės neurologinė būklė buvo kompensuota, dinamikoje neblogėjo, todėl nebuvo atlikta KT su angiografija, o ūminė a.basilaris trombozė galėjo įvykti 2017 m. sausio 17 d. – 2017 m. sausio 23 d. laikotarpiu, tikėtina, sausio 21 d. Įvertinus tai, kas nurodyta, darytina išvada, kad 2017 m. sausio 17 d. KT neatliktas dėl Pacientės stabilios, dinamikoje neblogėjančios būklės ir įvertinus kitų tyrimų, kurie atlikti pagal Metodikos 2.3.1 punktas reikalavimus, rezultatus, o KT nebuvo privalomas pagal Metodiką, o KT neatlikimas hospitalizuojant nebūtų keitęs gydymo taktikos.

41.       Tik įtarus ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, esant specializuoto intervencinio gydymo poreikiui, visais atvejais rekomenduojama atlikti galvos smegenų nekontrastinę KT, kaip pirmo pasirinkimo neurovizualizacinės diagnostikos metodą (Metodikos 2.3.4 punktas). Byloje nagrinėjamu atveju A. M. hospitalizavimo metu nebuvo nustatytas specialus intervencinio gydymo (trombolizės arba mechaninės trombektomijos) poreikis, o, remiantis teismo ekspertų ir specialistų išvadomis, dėl Pacientės būklės agresyvesnė gydymo taktika ir negalėjo būti taikoma.

42.       Teismas, įvertinęs minėtas teismo ekspertų ir medicinos specialistų išvadas, susijusias su diagnozės nustatymu, bei argumentus dėl KT nedarymo hospitalizuojant pasekmių, daro išvadą, kad nors 2017 m. sausio 17 d. hospitalizuojant Pacientę nebuvo padarytas KT, tačiau medicinos paslaugos hospitalizuojant buvo teikiamos kvalifikuotai, imantis reikalingų priemonių teisingai diagnozei nustatyti.

Dėl pagalbos suteikimo atvykus į ligoninę

43.       Ieškovų argumentus, kad A. M. atvykus į Priėmimo skyrių tris valandas nebuvo atliekami tyrimai, paneigia į bylą pateikti rašytiniai įrodymai.

44.       Pagal Metodikos 2.3.1 punktą ligoniui atvykus iš karto reikalinga įvertinti arterinį kraujo spaudimą, širdies veiklą bei kvėpavimo funkcijas, užrašyti elektrokardiogramą, nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje, atlikti bendrą kraujo tyrimą, kraujo krešėjimo tyrimus. Pagal į bylą pateiktus rašytinius įrodymus dėl ūminio insulto diagnozavimo, t. y. asmens ambulatorinio gydymo statistinės kortelės duomenimis, A. M. Metodikoje numatyti tyrimai buvo atlikti. Hospitalizuojant Pacientę nustatytas tyrimų planas: šlapimo tyrimas, biocheminiai kraujo tyrimai – šlapalas, kreatininas, bilirubinas, kepenų fermentai (AST, ALT, ŠF), gliukozė 3 kartus per dieną, koagulograma – fibrinogenas, DALT, INR. lipoproteinograma, ultragarso tyrimas – dvigubas kaklo kraujagyslių skenavimas. EKG ir gydymo planas: infuzinė terapija, antiagregantai, mikrocirkuliantai, raminamieji, antihipertenziniai.

45.       Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie LR sveikatos apsaugos ministerijos 2019 m. sausio 22 d. sprendimo duomenimis, A. M. Skubiosios pagalbos skyriuje po 9 minučių nuo atvykimo buvo apžiūrėta Skubiosios pagalbos skyriaus gydytojo. Pagal Asmens ambulatorinio gydymo statistinę kortelę pristatymo į ligoninę laikas – 2017 m. sausio 17 d. 11 val. 3 min., kortelė pradėta pildyti 11 val. 6 minutės, ligonė buvo apžiūrėta, pamatuotas kraujospūdis, pulsas, temperatūra, sudarytas tyrimų ir gydymo planas, nustatyta diagnozė (išeminis insultas), o 14 val. 4 min. hospitalizuota Neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais skyriuje. Tai, kad 2017 m. sausio 17 d. Priėmimo skyriuje Pacientei buvo iš karto užtikrintas visas ištyrimas, patvirtino ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertai, atsakydami į teismo užduotą klausimą: ar 2017 m. sausio 17 d. RVUL Priėmimo skyriuje, Pacientę GMP atvežus 11.03 val., jai buvo iš karto užtikrintas visas ištyrimas (Metodikos 2.3.1 punktas su 5 reikalavimais)? Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos išvadoje taip pat nurodyta, kad Priėmimo skubios pagalbos skyriuje Pacientės būklei buvus stabiliai, tyrimų ir gydymo planas sudarytas pagal Lietuvos insulto diagnostikos, gydymo ir profilaktikos metodą, gydytojo neurologo konsultacija buvo reikalinga ir ji buvo suteikta. Ieškovų argumentus, kad tris valandas nebuvo atliekami tyrimai, paneigia ir tas faktas, kad po trijų valandų po atvykimo į ligoninę Pacientė jau buvo paguldyta į specializuotą Neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais ligoninės skyrių, t. y. trijų valandų laikotarpiu buvo padaryta pakankamai tyrimų, kurie leido spręsti dėl hospitalizavimo būtinumo ir gydymo konkrečiame ligoninės skyriuje. Teismas daro išvadą, kad tyrimų ir gydymo planas buvo sudarytas ir atitiko Lietuvos insulto diagnostikos, gydymo ir profilaktikos metodikos rekomendacijų 2.3 punktas nuostatas, reglamentuojančias stacionarinių tyrimų atlikimą ligoniui atvykus. Taigi nėra pagrindo spręsti, kad gydytojai pažeidė profesinę etiką, nedėjo maksimalių pastangų ir visų galimų bei reikalingų priemonių į Priėmimo skyrių pristatytos ligonės ištyrimui ir diagnozės nustatymui.

Dėl tinkamos gydymo taktikos parinkimo ir tinkamo gydymo

46.       Kaip jau minėta anksčiau, teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, todėl svarbu įvertinti, ar gydantys gydytojai vadovavosi Metodikos 3 punktu, reglamentuojančiu insulto gydymo etapus.

47.       Pagal Metodikos 3.3 punktą insulto gydymas skirstomas į kelis etapus: ikistacionarinis, stacionarinis nediferencijuotas (bazinis gydymas) ir stacionarinis specializuotas. Ikistacionarinis ir stacionarinis nediferencijuotas (bazinis gydymas) taikomas visiems ligoniams, sergantiems ūmiu galvos smegenų kraujotakos (toliau – ŪGSKS) sutrikimu (Metodikos 3.4 punktas). Stacionarinis specializuotas gydymas taikomas tuomet, kai yra tiksliai nustatyta ŪGSKS rūšis ir specializuotam gydymui nėra kontraindikacijų. Taikant specializuotą gydymą lieka galioti bazinio gydymo principai, jei jie neprieštarauja specializuotam gydymui (Metodikos 3.5 punktas). Intraveninė trombolizė gali būti taikoma, esant tokiems kriterijams: išeminis ŪGSKS; simptomų atsiradimo laikas yra tiksliai žinomas ir neviršija 4,5 valandų iki trombolizės pradžios; vaizdiniuose tyrimuose matoma išemijos zona neviršija 33 procentų užsikimšusios kraujagyslės maitinamosios zonos (vidinės miego arterijos baseine); ligonis iki insulto pradžios buvo savarankiškas kasdieninėje veikloje; ligonio amžius daugiau 18 metų (Metodikos 3.10 punktas). Intraveninės trombolizės netinkamumo kriterijai apibrėžti Metodikos 3.11 punktas, ir be kitų, nurodyta, kad intraveninė trombolizė netaikoma, jei per paskutinius tris mėnesius buvo išeminis insultas, intrakranijinė operacija arba sunki galvos trauma (Metodikos 3.11.19 punktas).

48.       Byloje nagrinėjamu atveju svarbu nustatyti, ar specializuotam gydymui nebuvo kontraindikacijų. KT rezultatai gali padėti parinkti gydymą, t. y. taikyti intraveninę trombolizę arba mechaninę trombektomiją, tačiau Metodika nustato išlygas, kada stacionarinis specializuotas gydymas negali būti taikomas. Pacientei KT su angiografiniu režimu buvo atliktas 2017 m. sausio 23 d. 15 val. 33 min., jos būklei iš esmės pablogėjus. KT su angiografiniu režimu rezultatų vertinimas atliktas 2017 m. sausio 24 d. 8 val., t. y. nesilaikant gerosios praktikos, kadangi KT tyrimas, jeigu atliekamas skubos tvarka, pateikiamas vertinimui per 1 valandą.

49.       Pagal į bylą pateiktus įrodymus Pacientė apžiūrėta UAB „Kardiolita“ 2017 m. sausio 9 d. 14.25 val., aprašyti nusiskundimai: bloga rega, sutrikusi 2016 m. gruodžio 26 d., atsirado akipločio defektai, 2017 m. sausio 5 d. atliktas KT ir nustatyti išeminiai pakitimai abipus okcipitaliai – K – seni pakitimai. D – poūmiai. Diagnozė: galvos smegenų infarktas v/b baseine: ataksinis sindromas, regos sutrikimas. Į bylą pateiktoje LR sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. sausio 22 d. išvadoje, kurią rengiant buvo pasitelkti specialistai, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Neurologijos klinikos Insultų sektoriaus vadovas doc. V. M. pasisakė, kad Pacientė stacionarizuota į ligoninę atsiradus naujai neurologinei simptomatikai (koordinacijos sutrikimas, galvos svaigimas), o ne dėl 2017 m. sausio 9 d. rastų poūmių išemijos židinių. Minėto specialisto nuomone, Pacientei joks kitas specializuotas gydymas, taikant sisteminę ar intraarterinę trombozę, mechaninę trombektomiją ar stentavimą, nebuvo galimas dėl tiksliai nežinomo insulto pradžios laiko. Taigi galvos smegenų infarkto tikslus pradžios laikas nebuvo žinomas (galimo simptomai pagal subjektyvius Pacientės pasisakymus buvo jau 2016 m. gruodžio 26 d.), diagnozuotas 2017 m. sausio 5 d., t. y. per paskutinius tris mėnesius buvo diagnozuotas išeminis insultas, kas buvo vienu iš kriterijų, dėl kurių negalėjo būti taikoma intraveninė trombolizė.

50.       Pasisakant dėl mechaninės trombektomijos taikymo galimybės, svarbus faktorius – išeminio insulto diagnozės nustatymas. Pagal Metodikos 3.22.9 punktas mechaninė trombektomija netaikoma, jeigu insultas buvo kitoje teritorijoje per paskutinius 3 mėnesius. Kaip nurodė Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2017 m. liepos 5 d. ataskaitoje, indikacijos mechaninei trombektomijai yra labai konkrečios ir, kai nėra žinoma insulto pradžia ir nepatvirtintas trombas stambioje galvos smegenų arterijoje, mechaninė trombektomija netaikoma. Kadangi 2017 m. sausio 9 d. atlikus galvos KT buvo nustatyta kairiosios slankstelinės arterijos intrakranijinė stenozė, galėjo būti svarstoma apie endovaskulinį perkateterinį stentavimą, tačiau tai nėra kasdieninėje klinikinėje praktikoje patvirtinta procedūra ir jos vertė (naudos ir rizikos santykis) pagal tarptautinius duomenis neaiški.

51.       Tai, kad esant smegenų pamatinės arterijos trombozei operacinis neurochirurginis gydymas buvo negalimas, o kitas intervencinis gydymas sunkiai įmanomas dėl sunkiai prieinamos anatominės srities, savo išvadoje pasisakė Valstybinės teismo medicinos tarnybos Klaipėdos skyriaus ekspertai.

52.       Teismas kritiškai vertina ieškovų argumentus dėl intervencinio gydymo galimumo po KT išvadų gavimo. Ieškovai remiasi Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertų išvada, pagal kurią „2017 m. sausio 23 d. atliktam galvos smegenų KT su angiografiniu režimu rasta A. verbalis sin. V4 segmento trombozė. A. basilaris vidurinio 1/3-dalio dalinė trombozė, tačiau dėl sunkios Pacientės būklės intervencinis gydymas galėjo būti svarstytinas, tačiau pakitimai nustatyti praėjus daugiau nei 24 valandoms, todėl tuo metu jau buvo kontraindikuotas“. Ši išvada duota, atsakant į teismo klausimą: „Koks iš Metodikoje nurodytų gydymo metodų galėjo būti taikomas atsižvelgiant į šiuos objektyvaus ištyrimo rezultatus ir tuo metu buvusią Pacientės sveikatos būklę (Metodikos 3.1–3.24 p.)?“. Taigi teismo ekspertas pasisako tik apie tai, kad „intervencinis gydymas galėjo būti svarstytinas“, t. y. apie galimybę svarstyti, o ne taikyti intervencinį gydymą ir to gydymo teigiamus rezultatus. 

53.       Aptartų ekspertų išvadų analizė teismui leidžia daryti išvadą, kad Pacientei nebuvo galima taikyti agresyvesnių gydymo metodų dėl to, kad per paskutinius tris mėnesius iki hospitalizavimo jai buvo diagnozuotas išeminis insultas, kas vertintina kaip kontraindikacija ir dėl ko toks gydymas negalėjo būti skiriamas. Konstatuotina, kad parinkta gydymo taktika atitiko tiek Metodiką, tiek klinikinę praktiką, o priešingu atveju gydytojai būtų prisiėmę nepagrįstai didelę riziką, nes parinkta agresyvi gydymo taktika būtų nepateisinama.

Dėl heparino skyrimo

54.       Vienu iš argumentų, kurių pagrindu reiškiamas ieškinys, ieškovai nurodo tai, kad ligoninė neužtikrino Pacientei skiriamo heparino terapinio poveikio, kas galėjo lemti ar prisidėti prie galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo.

55.       Pagal Metodikos 3.18 punktas heparinas rutininiam insulto gydymui nerekomenduojamas. Įvertinus galimo kraujavimo riziką, jis gali būti skiriamas tam tikrose klinikinėse situacijose, be kitų Metodikoje nurodytų atvejų, ir esant fliuksuojančiai ligos eigai, progresuojančiam kamieniniam insultui (Metodikos 3.18.4; 3.18.5). Taigi pagal Metodiką gydantys gydytojai privalo įvertinti galimo kraujavimo riziką ir skirti hepariną, esant fliuksuojančiai ligos eigai.

56.       Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus ekspertai, atsakydami į teismo užduotą klausimą: „Ar racionalu nuo gydymo pradžios vyresnio amžiaus (78 m.) pacientei, turinčiai išeminius židinius smegenyse ir vartojančiai antiagregantus, įvertinus naudos ir rizikos santykį pradiniam gydymui pasirinkti profilaktines (10000 VV/parai) heparino dozes?“, pasisakė, kad heparino skyrimas galimas remiantis Metodikos 3.18.4 punktas, esant fliuksuojančiai ligos eigai. Taigi teismo ekspertai tik padarė nuorodą į Metodiką, nevertindami, ar heparino neskyrimas hospitalizuojant (paskirtas 2017 m. sausio 21 d., t. y. po 4 dienų, pablogėjus Pacientės būklei) galėjo prisidėti prie galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Klaipėdos skyriaus ekspertai padarė išvadą, kad heparinas skirtas nuolatos kontroliuojant APTT, heparino teigiamo poveikio nepasiekta. Į bylą pateiktoje LR sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. sausio 22 d. išvadoje Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Neurologijos klinikos Insultų sektoriaus vadovas doc. V. M. pasisakė, kad heparinas Pacientei galėjo būti skiriamas, vadovaujantis Metodikos 3.18.3–3.18.5 punktais. Taigi, pasisakyta tik apie galimybę pagal Metodiką skirti hepariną ir tai, kad paskyrus hepariną nebuvo pasiektas teigiamas poveikis, tačiau nė vienas medikas nenurodė, kad, hospitalizavimo metu pacientei paskyrus hepariną, būtų nesusiformavusi galvos smegenų trombozė. Įvertinęs tai, kas nurodyta, teismas daro išvadą, kad sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų sprendimai atitiko protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą, o byloje nepateikta įrodymų, patvirtinančių, jog ligoninė neužtikrino Pacientei skiriamo heparino terapinio poveikio, kas galėjo lemti ar prisidėti prie galvos smegenų trombozės formavimosi ir progresavimo (CPK 178 straipsnis). 

57.       Pažymėtina tai, kad nagrinėjamoje byloje yra kelios įrodinėjimo priemonės, gautos iš specialių medicinos srities žinių turinčių asmenų, be anksčiau aptartų teismo ekspertų išvadų, pateiktos ir kitų medicinos specialistų išvados.

58.       Kasacinis teismas savo jurisprudencijoje suformavo praktiką, jog sprendžiant dėl sveikatos priežiūros įstaigos neteisėtų veiksmų reikšmingais pripažintini Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaita ir sprendimas, kurie parengti pacientų teisių ir sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos, kontroliuojančios, kaip laikomasi teisės aktų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, reikalavimų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2014 m. gegužės 27 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-288/2014).

59.       Byloje nagrinėjamu atveju Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2017 m. liepos 5 d. ataskaitoje konstatavo, jog pacientei A. M. asmens sveikatos priežiūros paslaugos laikotarpiu nuo 2017 m. sausio 17 d. iki 2017 m. vasario 3 d. buvo teikiamos tinkamai, buvo atlikti visi reikiami tyrimai, taikytos būtinos procedūros ir gydymo priemonės, išskyrus pažeidimus dėl „Pirminės apžiūros ir veiksmų protokolo“, „Paciento apžiūros protokolo“ apskaitos formų pildymo, įrašų ligos istorijoje apie sveikatos būklę nefiksavimo ir tvirtinimo.

60.       Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos išvadų ieškovai neskundė, todėl jos yra prima facie įrodymas nagrinėjamoje  byloje (CPK 197 str. 2 d.).

61.       Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus vyresniojo teismo medicinos eksperto J. R. (J. R.) ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Neurologijos centro vyresniojo gydytojo neurologo prof. D. J. buvo padaryta išvada, kad Pacientei buvo nustatyta teisinga diagnozė, A. M. buvo ištirta visapusiškai, gydymas atitiko nustatytą diagnozę, o ligonės būklės blogėjimą ir mirtiną išeitį gydant stacionare lėmė išplitęs galvos smegenų pažeidimas ir progresuojantis nepasiduodantis adekvačiam medikamentiniam gydymui aterotrombozinis procesas galvos smegenų pamatinių arterijų baseine, apsunkintas gretutinės patologijos (CPK 178 straipsnis).

62.       Teismas, įvertinęs anksčiau nurodytus argumentus ir nurodytas specialistų išvadas, laiko, kad byloje pateikti specialiųjų žinių pagrindu gauti įrodymai paneigia sveikatos priežiūros paslaugas teikusių gydytojų veiksmų neteisėtumą (CPK 176 straipsnio 1 dalis, 185 straipsnis). 

63.       Neabejotina, kad ieškovai dėl artimojo mirties patyrė neturtinę žalą, tačiau žala yra tik viena iš civilinės atsakomybės sąlygų (CK 6.249 straipsnis). Civilinei atsakomybei taikyti privalomai turi būti nustatytos visos civilinės atsakomybės sąlygos: neteisėti veiksmai (CK 6.246 straipsnis), žala (CK 6.249, 6.250 straipsniai), priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos (CK 6.247 straipsnis) ir asmens kaltė (CK 6.248 straipsnis). Byloje nagrinėjamu atveju specialiųjų žinių pagrindu gauti įrodymai nesudaro pagrindo pripažinti nustatytomis faktines aplinkybes, sudarančias pagrindą vertinti, kad atsakovės darbuotojai, teikdami sveikatos priežiūros paslaugas, atliko neteisėtus veiksmus, kurie buvo priežastiniu ryšiu susiję su prašoma priteisti neturtine žala, kas būtų pagrindas taikyti atsakovei deliktinę atsakomybę (CK 6.246–6.249 str., CPK 12, 178 straipsniai, 176 straipsnio 1 dalis, 185 straipsnis). Atsižvelgiant į tai, kas nurodyta, ieškinys atmestinas.

Dėl bylinėjimosi išlaidų

64.       CPK 93 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta bendroji bylinėjimosi išlaidų paskirstymo taisyklė – šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies.   

65.       Kasacinės instancijos teismas pasisako, kad klientas su advokatu dėl teisinių paslaugų susitaria pasirašydami sutartį (Lietuvos Respublikos advokatūros įstatymo 48 straipsnio 1 dalis); klientas advokatui už pagal sutartį teikiamas teisines paslaugas moka šalių sutartą užmokestį, kurį nustatant atsižvelgiama į bylos sudėtingumą, advokato kvalifikaciją ir patirtį, kliento finansinę padėtį ir kitas reikšmingas aplinkybes (Advokatūros įstatymo 50 straipsnio 1, 3 dalys). Taigi Advokatūros įstatymu nustatomi bendrieji kriterijai, į kuriuos šalys atsižvelgia, kai tariasi dėl advokato darbo užmokesčio. Tai savo ruožtu reiškia, kad teisinių paslaugų sutarčiai galioja bendrasis sutarties laisvės principas (CK 6.156 straipsnio 1 dalis), o šalys yra laisvos susitarti, kokio dydžio atlygį klientas mokės už advokato teikiamas teisines paslaugas. Tačiau teisminio ginčo nagrinėjimo atveju proceso dalyvis, nesantis advokatą ir jo klientą siejančios sutarties dėl teisinių paslaugų teikimo šalimi, nėra saistomas šios teisinių paslaugų sutarties sąlygų. Todėl tuo atveju, kai sprendžiant bylinėjimosi išlaidų paskirstymo klausimą yra nustatoma, kad išlaidas dėl suteiktos advokato teisinės pagalbos patyrusi šalis turi teisę į šių išlaidų atlyginimą, pareigą atlyginti šias išlaidas turinti priešinga šalis ar kitas dalyvaujantis byloje asmuo yra saistomas ne advokato su klientu sudarytoje sutartyje dėl teisinių paslaugų teikimo nustatytos šių paslaugų kainos, bet įstatyme įtvirtintų atlygintinų išlaidų dydžio nustatymo kriterijų ir maksimalių jų dydžių (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. lapkričio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-326-219/2019).

66.       Teisingumo ministro 2015 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 1R-77 „Dėl teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymo Nr. 1R-85 „Dėl rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) maksimalaus dydžio patvirtinimo“ pakeitimo“ keistų ir išdėstytos naujos redakcijos Rekomendacijose numatyta, kad nustatant priteistino užmokesčio dydį atsižvelgiama į bylos sudėtingumą, specialių žinių reikalingumą, būtinybę išvykti į kitą vietovę, nei registruota advokato darbo vieta, pinigų sumų dydį, teisinių paslaugų teikimo pastovumą  ir pobūdį, teisinių klausimų naujumą, advokato darbo laiko sąnaudas, šalių elgesį proceso metu ir kitas svarbias aplinkybes.

67.       Kasacinio teismo praktikoje nurodoma, kad CPK 98 straipsnio 1 dalyje nustatytas teisinis reguliavimas negali būti aiškinamas ir taikomas taip, kad būtų paneigta asmens, kurio naudai priimtas sprendimas, teisė gauti jo patirtų bylinėjimosi išlaidų, be kita ko, išlaidų advokato pagalbai, atlyginimą. Priešingu atveju būtų pažeisti bendrieji teisingumo ir protingumo principai bei CPK 2 straipsnyje įtvirtintas civilinio proceso tikslas ginti asmenų, kurių materialinės subjektinės teisės ar saugomi interesai pažeisti ar ginčijami, interesus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. balandžio 15 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-207-313/2015; 2016 m. vasario 3 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-35-248/2016).

68.       Atsakovė į bylą pateikė įrodymus, patvirtinančius, kad patyrė 4 915,63 Eur atstovavimo išlaidų. Šiuo konkrečiu atveju atsakovės patirtos atstovavimo išlaidos, įvertinus maksimalų rekomenduojamą atlygio dydį, nagrinėjamos bylos sudėtingumą ir apimtį, atsižvelgus į ieškinio turinį, galimas darbo ir laiko sąnaudas, specialių žinių poreikį, pripažintinos protingo dydžio ir pagrįstomis, todėl atsakovė turi teisę į visos šių išlaidų sumos atlyginimą.

69.       Įvertinus tai, kas nurodyta, priteistina atsakovei VšĮ Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei iš ieškovų E. M., A. M. ir R. M. po 1 638,54 Eur iš kiekvieno atstovavimo išlaidoms atlyginti.

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 259, 268–270 straipsniais, teismas

nusprendžia:

ieškinį atmesti.

Priteisti atsakovei VšĮ Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei, j. a. k. 124243848, iš ieškovų E. M., a. k. (duomenys neskelbtini) A. M., a. k. (duomenys neskelbtini) R. M., a. k. (duomenys neskelbtini) po 1 638,54 Eur (tūkstantis šeši šimtai trisdešimt aštuoni Eur 54 ct) iš kiekvieno atstovavimo išlaidoms atlyginti.

Sprendimas per 30 dienų nuo jo priėmimo dienos gali būti skundžiamas apeliaciniu skundu Lietuvos apeliaciniam teismui, skundas paduodamas per Vilniaus apygardos teismą.

Teisėja                                                    Loreta Braždienė