Administracinio nusižengimo byla Nr. II-296-1033/2017

Teisminio proceso Nr. 4-68-3-01836-2017-9

Procesinio sprendimo kategorija: 2.1; 21.10.4.

ROIK:17066929286                                          (S)

VILNIAUS MIESTO APYLINKĖS TEISMAS

NUTARIMAS

2017 m. lapkričio 3 d.

Vilnius

Vilniaus miesto apylinkės teismo teisėjas Rolandas Bužinskas,

sekretoriaujant Akvilei Nemanienei,

dalyvaujant Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos Vilniaus departamento atstovėms S. G., N. A., A. R.,

administracinėn atsakomybėn traukiamam asmeniui J. Ū.,

administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens atstovams advokatų padėjėjms Ž. G., J. P.,

viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjęs J. Ū., gim. (duomenys neskelbtini), gyvenančio Vilniuje, (duomenys neskelbtini), dirbančio (duomenys neskelbtini), skundą dėl Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos Vilniaus departamento 2017 m. birželio 13 d. nutarimo administracinio nusižengimo byloje Nr. NVSCANN-104298333-17 panaikinimo ir bylos nutraukimo,

n u s t a t ė :

Nacionalinio visuomenės sveikatos centro Vilniaus departamento vyriausioji specialistė N. A. 2017 m. balandžio 7 d. surašė administracinio nusižengimo protokolą su administraciniu nurodymu Nr. NVSCANPAN-94166795-17 J. Ū. dėl to, kad jis, būdamas UAB (duomenys neskelbtini) (į. k. (duomenys neskelbtini)) vadovu, laikotarpiu nuo 2017 m. sausio 26 d. 00.00 val. iki 2017 m. kovo 10 d. 00.00 val. bute, esančiame (duomenys neskelbtini), Vilniuje, pažeidė Lietuvos higienos normos HN 24:2003 "Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai", patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003-07-23 įsakymu Nr. V-455, 26.2 punkto reikalavimus bei padarė administracinį nusižengimą, numatytą Administracinių nusižengimų kodekso (toliau - ANK) 45 straipsnio 1 dalyje. Administraciniu nurodymu pažeidėjui pasiūlyta iki 2017 m. balandžio 22 d. savanoriškai sumokėti 70 eurų baudą. J. Ū., susipažinęs su protokolu, įrašė, kad protokolas surašytas klaidingai, prašo kviesti jį atstovaujančią advokatę L. M. (1 t., b.l. 10-11).

J. Ū. nesutikus su protokolu ir nesumokėjus baudos, Nacionalinio visuomenės sveikatos centro Vilniaus departamento skyriaus vedėjas R. V., išnagrinėjęs administracinio nusižengimo bylą, nustatęs, kad nėra atsakomybę lengvinančių aplinkybių ir yra sunkinančių aplinkybių (dėl nusižengimo atsirado sunkių padarinių), 2017 m. birželio 13 d. nutarimu Nr. NVSCANN-104298333-17 (toliau –Nutarimas) už administracinio nusižengimo, numatyto ANK 45 straipsnio 1 dalyje padarymą, paskyrė J. Ū. maksimalią 600 eurų dydžio baudą. Nutarime nurodė, kad Lietuvos higienos normos HN 24:2003 "Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai" 26.2 punkto pažeidimas nustatytas vilnietės J. L. Ž. gyvenamojoje vietoje – (duomenys neskelbtini), Vilniuje, susirgimo ir mirties nuo legionelių ligos atvejo epidemiologinės diagnostikos (toliau -Tyrimas) metu. Tyrimo eigoje, išanalizavus 2017 m. sausio- vasario mėnesių UAB (duomenys neskelbtini) nuotolinio stebėjimo ir valdymo sistemos bei 2017 m. sausio 26 d. ir vasario 23 d. vandens mėginių paėmimo metu vartojimo vietose užfiksuotus karšto vandens temperatūros duomenis (2017 m. vasario 1 d. Mikrobiologinių tyrimų protokolas Nr. MA 429 (MA 899- MA 901)/2017, Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos Mikrobiologinių tyrimų skyriaus 2017 m. kovo 3 d. Mikrobiologinių tyrimų protokolai Nr. MA 880 (MA 2028- MA 2031)/2017, Nr. MA 884 (MA 2044- MA2047)/2017, Nr. MA 885 (MA 2048- MA2049)/2017) Vilniaus departamentaas nustatė karšto vandens temperatūrų neatitikimus HN 24:2003 26.2 punkto reikalavimams. Apie tyrimų rezultatus UAB (duomenys neskelbtini) buvo informuota Nacionalinio visuomenės sveikatos centro Vilniaus departamento 2017 m. vasario 2 d. raštu ir 2017 m. kovo 8 d. Užkrečiamosios ligos židinio epidemiologinės diagnostikos aktu. Netinkamas temperatūrų palaikymas daugiabučio gyvenamojo namo (duomenys neskelbtini), Vilniuje, karšto vandens sistemoje sudarė sąlygas daugintis Legionella bakterijoms, kas sukėlė pavojų užsikrėsti legionelioze. Vandentiekio vandens mėginių, paimtų daugiabučiame gyvenamajame name (duomenys neskelbtini), Vilniuje, 2017 m. sausio 26 d. ir 2017 m. vasario 23 d., mikrobiologinių tyrimų duomenimis patvirtinta pastato karšto vandens sistemos tarša Legionella bakterijomis. UAB (duomenys neskelbtini) yra daugiabučio gyvenamojo namo (duomenys neskelbtini) karšto vandens sistemos prižiūrėtoja, kurios vadovas J. Ū., turintis prievolę ir galimybę žinoti HN 24:2003 26.2 papunkčio reikalavimą, kad Legioneliozių prevencijai pastato karšto vandens sistemoje vandens temperatūra turi būti 50-60 °C, sudarant technines prielaidas vandens šildytuve karšto vandens temperatūrą padidinti iki 66 °C, o vartotojų čiaupuose iki 60 °C, neužtikrino tinkamo su karštu vandens tiekimu susijusių reikalavimų vykdymo (1 t., b. l. 13-14).

Administracinėn atsakomybėn traukiamas J. Ū. su Nutarimu nesutiko ir pateikė Vilniaus miesto apylinkės teismui skundą, kuriuo prašė panaikinti Institucijos 2017 m. birželio 13 d. Nutarimą ir bylą nutraukti. Skunde nurodė, kad Nutarimą gavo 2017-06-15. Nutarime padaryta išvada dėl administracinio nusižengimo padarymo grindžiama tik prielaidomis, o ne įrodymais. Iš pateiktų daugiabučio namo (duomenys neskelbtini), Vilniuje, karšto vandens sistemos nuotolinio stebėjimo ir valdymo sistemos duomenų išrašo UAB (duomenys neskelbtini), kaip karšto vandens sistemos prižiūrėtoja laikotarpiu nuo 2017-01-26 iki 2017-03-10 užtikrino, kad karšto vandens sistemoje vandens temperatūra būtų ne mažesnė nei 50°C, kaip to reikalauja higienos normos HN 24:2003 26.2 punktas. Neženklus, trumpalaikis temperatūros pokytis, kuris galimai nulemtas karšto vandens ruošimo įrenginių darbo proceso, negalėjo sudaryti sąlygų Legionella bakterijoms atsirasti ir daugintis. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro parengtų Legioneliozės profilaktikos ir kontrolės darbų legioneliozės rizikos vietose atlikimo rekomendacijų 27 punkte nurodoma, kad Legionella bakterijos lėtai dauginasi karšto vandens temperatūrai esant 45 °C, o greitai dauginasi esant 40 °C temperatūrai. Iš temperatūros matavimo grafiko ir registro išrašų matyti, kad vandens temperatūra namo (duomenys neskelbtini), Vilniuje, karšto vandens sistemoje laikotarpiu nuo 2017-01-26 iki 2017-03-10 nebuvo nukritusi iki temperatūros, kuri sudaro palankią terpę Legionella bakterijoms daugintis, išskyrus tą dieną, kai Vilniaus departamento nurodymu buvo nutrauktas karšto vandens tiekimas. UAB (duomenys neskelbtini) reguliariai atlikdavo šio namo karšto vandens sistemos terminę dezinfekciją (termošoką), kaip visuomenės sveikatos specialistų rekomenduojamą priemonę legioneliozės prevencijai. Iš pateiktų šildymo sistemos priežiūros žurnalo įrašų matyti, kad namo (duomenys neskelbtini) karšto vandens sistema buvo termiškai dezinfekuota 2016-08-04, 2016-11-14, 2017-01-25, 2017-02-01, 2017-02-08 ir 2017-03-08. Šie įrodymai patvirtina, kad UAB (duomenys neskelbtini) visada laikėsi HN 24:2003 26.2. punkto reikalavimų ir rekomendacijų dėl legioneliozės prevencijos. Vilniaus departamentas ignoruoja svarbią aplinkybę, kad Legionella bakterijos gali atsirasti net ir tuomet, kai yra užtikrinama HN 24:2003 26.2. p. reikalavimus atitinkanti vandens temperatūra. Nacionalinio visuomenės sveikatos centro viešai pateiktoje informacijoje apie legioneliozės profilaktiką nurodoma, kad itin palankios sąlygos legionelėms daugintis yra tada, kai vandens tiekimo sistemose yra nuosėdos, apnašos, silpna vandens cirkuliacija, netolygus vandens vartojimas. Rekomendacijų 8 punkte nurodyta, kad ne tik šalto ir karšto vandens sistemos, bet ir dušai ir čiaupai yra legioneliozės bakterijų rezervuarai. Siekiant efektyvios legioneliozės profilaktikos, visuomenės sveikatos specialistai gyventojams pataria neleisti vandeniui užsistovėti, kad nesusikauptų nuosėdos, reguliariai valyti dušų galvutes ir vandens čiaupus. Legioneliozės profilaktika yra efektyvi tik tuomet, kai vandens sistemos prižiūrėtojas laikosi HN 24:2003 nustatytų naudojamo buityje karšto vandens saugos ir kokybės reikalavimų, o karšto vandens vartotojai laikosi visuomenės sveikatos centro specialistų rekomendacijų ir kitose teisės aktuose jiems nustatytų pareigų. Jei bent vienas iš jų pareigų nesilaiko, gali susidaryti palanki terpė Legionella bakterijoms atsirasti ir plisti. Taigi, nėra pagrindo konstatuoti, kad legioneliozės profilaktiką užtikrina tik HN 24:2003 nurodytos karšto vandens temperatūros karšto vandens sistemoje palaikymas. Siekiant nustatyti dėl kokių priežasčių Legionella bakterijos atsirado (duomenys neskelbtini) buto karšto vandens sistemoje, buvo būtina ištirti ir įvertinti visas reikšmingas aplinkybes, tame tarpe ir tai, ar Legionella bakterijomis užsikrėtusi šio buto gyventoja laikėsi visuomenės sveikatos specialistų rekomendacijų dėl legioneliozės profilaktikos ir Šilumos tiekimo ir vartojimo taisyklių (toliau - Taisyklės) 235.1. punkte nustatytos buitinio karšto vandens vartotojo pareigos tinkamai prižiūrėti savo buto ar kitų patalpų karšto vandens tiekimo įrenginių būklę bei jų eksploatavimo saugumą, eksploatuoti juos taip, kad jie neblogintų karšto vandens bei cirkuliacijos kokybės. Kaip matyti iš Nutarimo, Vilniaus departamentas netyrė ir nevertino minėto buto vandens čiaupų ir dušo galvutės būklės, nebuvo vertinta ar nėra susikaupusių nuosėdų ar bute pakankama vandens cirkuliacija, t. y. nebuvo įvertinti visi faktoriai, dėl kurių galėjo susidaryti palanki terpė Legionella bakterijoms atsirasti ir daugintis būtent šio buto duše ir čiaupuose. Pareiškėjas taip pat turi pagrindo manyti, kad mėginius mikrobiologiniams tyrimams iš (duomenys neskelbtini) butų Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos specialistai paėmė, nesilaikydami nustatytos tvarkos. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro parengtose metodinėse rekomendacijose „Su kelionėmis susijusios legioneliozės valdymas ir profilaktika“ nurodyta kaip turi būti paimti vandens sistemos mėginiai ištyrimui dėl Legionella bakterijų. Nei Vilniaus departamentas, nei Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos atstovai neinformavo jo apie tai, kad įstaigų specialistai (duomenys neskelbtini) name ims vandens mėginius, todėl pareiškėjui, kaip vandens sistemos prižiūrėtojos funkcijas atliekančios UAB (duomenys neskelbtini) vadovui, nebuvo užtikrinta teisė betarpiškai dalyvauti ar pavesti įgaliotam asmeniui dalyvauti imant vandens mėginius, kaip tai numato Rekomendacijų 10 punktas. Kadangi jis nebuvo informuotas apie vandens mėginių tyrimams paėmimą, todėl objektyviai negalėjo įsitikinti, ar mėginiai paimti laikantis Rekomendacijų. Šias abejones sustiprina ir tai, kad nei Nutarime, nei kituose Vilniaus departamento pateiktuose su tyrimu susijusiuose dokumentuose nėra jokių duomenų, patvirtinančių, kad imant karšto vandens mėginius, taip pat buvo paimti ploviniai nuo vidinių dušo galvučių, rankenų paviršių, dušo žarnos vidinio paviršiaus, maišytuvo sietelių. Pareiškėjas taipogi turi pagrindą abejoti, ar vandens temperatūros matavimas Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos specialistams imant vandens mėginius namo (duomenys neskelbtini), Vilniuje, butuose buvo atliktas laikantis LST ISO 11731:1998 ir LST ISO 5667-7 reikalavimų. Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorija informavo pareiškėją, kad vandens temperatūra buvo matuojama infraraudonųjų spindulių termometru Gim 530 MS, kuris pagal AB „Vilniaus metrologijos centras“ atsakymą matyti, yra skirtas kūno paviršiaus temperatūros matavimams. Atliekant pratekančio vandens temperatūros matavimus nekontaktiniais metodais, galimos neprognozuojamo dydžio matavimo paklaidos, priklausančios nuo konkrečių kintančių matavimo objekto techninių parametrų. Norint gauti kuo patikimesnius matavimų rezultatus ir tiksliau išmatuoti tekančio vandens temperatūrą, metrologai rekomenduoja atlikti matavimus kontaktinėmis temperatūros matavimo priemonėmis tose tekančio karšto vandens tiekimo vietose, kur vandens srautas yra vienalytis, stabilus, be oro burbulų. Iš to seka, kad karšto vandens temperatūros rodmenys, užfiksuoti mikrobiologinių tyrimų protokoluose, yra netikslūs dėl matavimams naudoto prietaiso techninių charakteristikų. Šią išvadą patvirtina ir ta aplinkybė, kad Vilniaus departamentas Nutarime remiasi 2017-02-01 mikrobiologinio tyrimo protokolu Nr. MA 429 (MA 899-MA 901)/2017, kuriame užfiksuota, kad 2017-01-26 išmatavus karšto vandens temperatūrą (duomenys neskelbtini) buto vonioje iš dušo jo temperatūra siekė 48,9°C ir šiame mėginyje buvo rasta Legionella bakterijų. Tuo tarpu iš 2017-02-01 surašyto mikrobiologinio tyrimo protokolo Nr. MA 430 (MA 905 - MA 908)/2017, kuris Nutarime nėra minimas, matyti, kad 2017-01-26 Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos specialistai išmatavo paduodamo karšto vandens temperatūrą (duomenys neskelbtini) namo šilumos punkte ir ji siekė 67,1°C. Tai reiškia, kad nėra pagrindo teigti, jog UAB (duomenys neskelbtini), atstovaujama pareiškėjo, neužtikrino HN 24:2003 reikalavimus atitinkančios karšto vandens temperatūros ir yra pagrįsta prielaida išvadai, kad Legionella bakterijų rezervuarai buvo gyventojų neprižiūrėti vandens įrenginiai (dušai ir čiaupai). Priešingu atveju būtų sunku paaiškinti faktą, kodėl Legionella bakterijos randamos 2017-01-26 paimtuose karšto vandens mėginiuose, kai dieną prieš tai (2017-01-25) UAB (duomenys neskelbtini) atliko (duomenys neskelbtini) namo karšto vandens sistemos terminę dezinfekciją (termošoką).

Taip pat pareiškėjas mano, kad jam surašytas administracinio nusižengimo protokolas neatitinka ANK 609 straipsnio reikalavimų ir tai nepagrįstai apribojo jo, kaip administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens, teisę žinoti kuo jis yra kaltinamas ir tinkamai gintis. Protokole nėra nurodyta svarbių aplinkybių - administracinio nusižengimo esmę apibūdinančių veiksmų, kuriais pasireiškė pažeidimas, t. y. kokiais konkrečiais veiksmais ar kokiu konkrečiu neveikimu jis, kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas, pažeidė HN 24:2003 26.2. punkto reikalavimus, t. y. kokiais veiksmais ar neveikimu padarė jam inkriminuojamą administracinį nusižengimą, numatytą ANK 45 str. 1 dalyje. Protokole pažeidimo esmė apibūdinta tik apsiribojant nurodymu, kad buvo pažeisti HN 24:2003 26.2. p. reikalavimai. Taip pat Protokole nenurodyta, kokie įrodymai patvirtina administracinio nusižengimo faktą, neaiškiai nustatytas administracinio nusižengimo laikas, t. y. kada padarytas administracinis nusižengimas. Jeigu apie administracinio nusižengimo padarymo laiką buvo sprendžiama pagal įstatyme nustatytų padarinių atsiradimo laiką, tai Protokole turėjo būti aiškiai nurodyta, kada ir kokie įstatyme numatyti padariniai atsirado administracinio nusižengimo padarymo vietoje, kas, kada ir kokiomis priemonėmis konstatavo ir užfiksavo įstatyme nustatytų padarinių atsiradimo faktą. Protokole nėra nurodyta, kuo vadovaujantis administracinio nusižengimo vieta yra pripažinta (duomenys neskelbtini), Vilniuje, t. y. iš Protokolo nėra aišku, ar ši vieta pripažinta administracinio nusižengimo padarymo vieta dėl to, kad jis, kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas, toje vietoje veikė ar galėjo veikti, ar dėl to, kad toje vietoje atsirado įstatyme nurodyti padariniai. Jeigu apie administracinio nusižengimo padarymo vietą buvo sprendžiama pagal įstatyme nurodytų padarinių atsiradimo faktą, tai Protokole turėjo būti nurodyta, kokie įstatyme nustatyti padariniai kilo nurodytoje vietoje, kas, kada ir kokiomis priemonėmis užfiksavo tuos padarinius, koks priežastinis ryšys tarp jo, kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovo, veiksmų ar neveikimo ir kilusių įstatyme nustatytų padarinių. Jeigu administracinio nusižengimo vieta nustatyta pagal tai, kad jis toje vietoje ((duomenys neskelbtini), Vilnius) atitinkamai veikė ar turėjo ir galėjo veikti, Protokole buvo būtina nurodyti, kada ir kokiais konkrečiais veiksmais ar neveikimu jis (duomenys neskelbtini), Vilniuje, padarė administracinį nusižengimą. Protokole net nėra užsimenama apie dėl administracinio nusižengimo kilusius sunkius padarinius, tuo tarpu Nutarime dėl administracinio nusižengimo kilę sunkūs padariniai jau kvalifikuojami kaip jo atsakomybę sunkinančios aplinkybės. Taigi akivaizdu, kad Nutarimo turinys neatitinka Protokolo turinio. Svarbu įvertinti ir tai, kad Vilniaus departamentas įrodinėja, jog administracinis nusižengimas padarytas laikotarpiu nuo 2017-01-26 00.00 val. iki 2017-03-10 00.00 val. ir sunkūs padariniai kilo būtent šiuo laikotarpiu, tačiau tas pats Vilniaus departamentas 2017-03-10 surašytame Lietuvos Respublikos produktų saugos įstatymo pažeidimo protokole Nr. ATPP.10-1(16.21.4.10.13) teigia, kad (duomenys neskelbtini), buto gyventoja J. L. Z. legionelioze galėjo užsikrėsti 2017 m. sausio 3-11 dienomis. Be to, Nutarime nėra nurodyti jokie jo ir jo atstovo paaiškinimai dėl aptariamų aplinkybių, nors jie buvo duoti 2017-06-13 Vilniaus departamento posėdyje, kuriame buvo nagrinėjama administracinio nusižengimo byla. Visuma nurodytų aplinkybių tik patvirtina faktą, kad ir Protokolas ir Nutarimas neatitinka jiems ANK keliamų reikalavimų, juose nurodyti duomenys yra prieštaringi, todėl Nutarimas turi būti panaikintas, o administracinio nusižengimo byla jo atžvilgiu nutraukta. Iš Nacionalinio visuomenės sveikatos centro Vilniaus departamento prašo priteisti visas patirtas bylinėjimosi išlaidas (1 t., b.l. 2-9).

Institucija pateikė atsiliepimą į skundą, kuriame nurodė, kad su skundu nesutinka, prašo jį atmesti ir palikti Nutarimą nepakeistą. Skunde neteisingai nurodoma jog Nutarimas nepagrįstas, kad grindžiamas prielaidomis. Įrodymai apie karšto vandens temperatūras yra fiksuoti tiek Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos (toliau - NVSPL) atliktų laboratorinių tyrimų Mikrobiologinio tyrimo protokoluose (toliau - NVSPL protokolas), tiek pačios UAB (duomenys neskelbtini) Vilniaus departamentui pateiktuose (duomenys neskelbtini) namo karšto vandens sistemos temperatūrų nuotolinės stebėjimo ir valdymo sistemos duomenų išrašuose. Lietuvos higienos normos HN 24:2003 „Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai“ 26.2 punkte nurodyta, kad legioneliozės prevencijai pastato karšto vandens tiekimo sistemoje vandens temperatūra turi būti 50-60°C. Tai reiškia, kad nuolat turi būti užtikrinama ne žemesnė kaip 50°C vandens temperatūra visuose vartotojų čiaupuose, o iš šilumokaičio išeinanti karšto vandens temperatūra turi būti nustatyta kiekvienam pastatui individualiai, atsižvelgiant į karšto vandens tiekimo sistemos techninius ypatumus (vamzdynų ilgį, karšto vandens paskirstymą ir pan.), kad užtikrintų ne žemesnę kaip 50°C vandens temperatūrą visuose vartotojų čiaupuose. NVSPL 2017-02-01 protokole Nr. MA 429 (MA 899-MA 901) nurodyta išmatuota karšto (nuleisto) vandens temperatūra 48,9 °C, 2017-03-03 protokole Nr. MA 880 (MA 2028-MA 2031) - 46°C ir 49,7 °C, 2017-03-03 protokole Nr. MA 884 (MA 2044-MA 2047) - 49,5°C ir 49,7 °C, 2017-03-03 protokole Nr. MA 885 (MA 2048- MA 2049) - 48,6°C, NVSPL 2017-03-03 protokole Nr. MA 885 (MA 2051) - 49,5°C. UAB (duomenys neskelbtini) Vilniaus departamentui pateiktuose (duomenys neskelbtini) namo karšto vandens sistemos temperatūrų nuotolinės stebėjimo ir valdymo sistemos duomenų išrašuose fiksuota, kad 2016 m. gruodžio mėn. ir 2017 m. sausio mėn. 1-15 d. iš šilumokaičio vartotojams paduodama temperatūra buvo dažnai žemesnė nei 50°C, o grįžtančio į šilumokaitį - apie 40°C. Tai rodo, kad karšto vandens tiekimo sistemoje cirkuliavo 40-50°C vanduo, o ne 50-60°C, kaip numato teisės aktai. NVSPL 2017-02-01 protokole Nr. MA 430 (MA 905-MA 908) fiksuota, kad išeinančio iš šilumos punkto karšto (nuleisto) vandens temperatūra 67,1°C, grįžtančio į šilumos punktą - 40,7°C. UAB (duomenys neskelbtini) karštą vandenį ruošė netikrindama temperatūrų vartotojų čiaupuose, o karšto vandens sistemą prižiūrėjo, palaikydama palankią Legionella bakterijų dauginimuisi temperatūrą, todėl Vilniaus departamentas konstatavo HN 24:2003 26.2 punkto reikalavimų pažeidimą. Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijose „Legionella ir legioneliozių prevencija“ nurodyta, kad vandens temperatūra yra esminis veiksnys, lemiantis vandens tiekimo sistemų kolonizavimą Legionella bakterijomis bei susirgimų legionelioze riziką. Per žemų karšto vandens temperatūrų palaikymas daugiabučio gyvenamojo namo (duomenys neskelbtini), Vilniuje, karšto vandens sistemoje ir sudarė sąlygas joje atsirasti ir daugintis Legionella bakterijoms. Vilniaus departamento išvados apie tai, kad daugiabučio namo (duomenys neskelbtini), Vilniuje, vandentiekio sistema užteršta Legionella bakterijomis, grindžiamos aukščiau minėtų karšto vandens mėginių, paimtų skirtinguose pastato čiaupuose, rezultatais bei PSO rekomendacijose pateiktomis tyrimų rezultatų vertinimo rekomendacijomis: Legionella bakterijos, rastos 1 minutę nuleisto vandens mėginiuose parodo karšto vandens sistemoje cirkuliuojančio vandens taršą, o nenuleisto vandens - rodo čiaupų taršą. Gyventojų čiaupai užsiteršia Legionella bakterijomis, kai į juos tiekiamas bakterijomis užterštas vanduo iš karšto vandens sistemos, todėl J. Ū. teiginiai, neva dėl gyventojų neprižiūrimų čiaupų karšto vandens sistemoje rastos Legionella bakterijos, yra visiškai nepagrįsti. J. Ū. teigia, kad laikėsi HN 24:2003 26.2 p. reikalavimų, nes reguliariai vykdė (duomenys neskelbtini) pastato karšto vandens terminę dezinfekciją, tačiau taip darydamas netikrino temperatūros vartotojų čiaupuose, t. y. nesirūpino terminės dezinfekcijos efektyvumu, todėl dėl netinkamai vykdytos terminės dezinfekcijos karšto vandens sistemoje atsiradusios Legionella bakterijos nebuvo sunaikintos. Apie vandentiekio vandens mėginių paėmimą gyvenamajame name, (duomenys neskelbtini) Vilniaus departamentas informavo namą administruojančią įmonę UAB (duomenys neskelbtini), kurios atstovas kartu su Vilniaus departamento specialistu dalyvavo vandens mėginių paėmime. Jei UAB (duomenys neskelbtini) direktorius J. Ū. būtų iš anksto žinojęs apie planuojamą vandens mėginių paėmimą, jis būtų galėjęs pakelti karšto vandens temperatūrą ir Vilniaus departamentas nebūtų turėjęs galimybės objektyviai įvertinti realią situaciją. J. Ū. abejoja NVSPL atliekamais matavimais, mėginių paėmimo metodika, cituodamas AB „Vilniaus metrologijos centras“ specialistų rekomendacijas. Metrologijos įstatymo 11 str. 2 dalyje nurodyta, kad matavimo priemonės turi atitikti teisės aktų ir (arba) gamintojo techninių dokumentų nustatytus reikalavimus, o 13 str. 1 dalyje, kad matavimo priemonė turi būti naudojama laikantis gamintojo parengtų naudojimo instrukcijų ir techninio aptarnavimo reikalavimų. Teisės aktai nenustato, kokiais termometrais turi būti atliekami vandens temperatūrų matavimai, o AB „Vilniaus metrologijos centras“ negali keisti matavimo priemonės (termometro) gamintojo nurodytos paskirties ir naudojimo instrukcijos. NVSPL Legionella bakterijas nustatė Lietuvos nacionalinio akreditavimo biuro akredituotu metodu, kas atsispindi NVSPL Mikrobiologinių tyrimų protokoluose. Dėl teiginių apie galimai netinkamai surašytus administracinio nusižengimo protokolą ir Nutarimą paaiškina, kad Protokole nurodytas administracinio nusižengimo padarymo laikotarpis yra laikotarpis, kada NVSC Vilniaus departamentas vykdė UAB (duomenys neskelbtini) patikrinimą, atliekant atvejo/židinio epidemiologinę diagnostiką. Patikrinimo metu UAB (duomenys neskelbtini) pateikė duomenis apie karšto vandens temperatūras gyvenamajame name (duomenys neskelbtini), laikotarpiu nuo 2016-12-15 iki 2017-02-16, o Vilniaus departamentas organizavo laboratorinius tyrimus 2017 m. sausio - kovo mėn. Nors J. Ū. teigia, kad Protokole pažeidžiama jo teisė žinoti kaltinimo ribas ir tinkamai nuo jo gintis, nes nėra aiškiai suformuluota kokiais konkrečiais veiksmais ar neveikimu buvo padarytas administracinis nusižengimas, tačiau jis kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas pagal 2011-10-28 sutartį Nr. 52 su UAB (duomenys neskelbtini) yra atsakingas už kokybiško karšto vandens tiekimo užtikrinimą pastatui (duomenys neskelbtini), Vilniuje, ir iki Protokolo surašymo jam buvo pateikta visa informacija tiek žodžiu, tiek raštu apie numanomo legioneliozės židinio (duomenys neskelbtini), Vilniuje, epidemiologinę diagnostiką ir jos rezultatus, apie nustatytą gyventojos susirgimą ir jos mirties nuo legionierių ligos atvejį, apie visus būtinus UAB (duomenys neskelbtini) veiksmus dėl židinio likvidavimo ir tolimesnio infekcijos plitimo sustabdymo bei numatytų, paimtų ir atliktų vandens tyrimų rezultatus (Vilniaus departamento raštai ir aktai pridedami). Vadovaujantis Protokolu, buvo surašytas Nutarimas, kuris atitinka visus ANK 618 straipsnio reikalavimus. Nutarime nurodyti visi reikalingi duomenys, motyvuotai išdėstytos bylos nagrinėjimo metu nustatytos aplinkybės, taip pat nurodytas HN 24:2003 26.2 punktas, kurio reikalavimai pažeisti. Bylos nagrinėjimo metu lengvinančių aplinkybių nenustatyta, o atsakomybę sunkinanti aplinkybė - dėl administracinio nusižengimo atsirado sunkių padarinių, kas ir pažymėta Nutarime. Atsižvelgiant į tai, J. Ū. 600 Eur bauda paskirta pagrįstai, Nutarimas surašytas pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus, todėl nėra jokio teisinio pagrindo jį panaikinti.

Administracinėn atsakomybėn traukiamas J. Ū. teismo posėdyje skundą palaikė ir paaiškino, kad jų įmonė UAB (duomenys neskelbtini) prižiūri ir eksploatuoja daugelį namų, užsiima licencijuojama veikla, t. y. karšto vandens ir šildymo sistemų prižiūrėtojo veikla, kuri yra kontroliuojama atitinkamų institucijų. Pagrindinis kontrolierius yra Valstybinė energetikos inspekcija, kuri fiksuoja pažeidimus, tikrina jų veiklą. 2017 m. vasario mėn. pradžioje tiek žiniasklaidoje, tiek raštu buvo rašyta, kad (duomenys neskelbtini) name, užsikrėtus legionelių liga mirė vieno buto gyventoja. Įvykis skaudus ir neva dėl jų įmonės kaltės įvyko nelaimė. Vėliau buvo paskelbta ekstremali situacija Vilniuje, dėl to įvykio domėjosi ir Vartotojų teisių gynimo tarnyba, kuri turėjo nagrinėti šį skundą, bet to klausimo jie dar nenagrinėjo. Jis negali pripažinti to, ko neįvykdė. Įmonė negavo atsakymo nei iš Sveikatos centro, nei iš kitų valstybinių institucijų, koks tų legionelių kiekis gali būti, taip pat dėl legionelės buvimo ar atsiradimo priežasčių. Higienos norma sako, kad karšto vandens sistemoje turi būti ne mažesnė kaip 50 laipsnių temperatūra ir ši temperatūra buvo išlaikyta. Tai rodo dokumentai. Institucija jį kviečia nuobaudai surašyti, duoda pusę minimalios baudos, o per mėnesį jo kaltė užauga dešimteriopai. Kaip bylos medžiaga rodo, jo kaltė nėra įrodyta, yra remiamasi nežinia kokiais tyrimais. Jį nepagrįstai kaltina žmogaus mirtimi. Ministerijos atsakymai atspindi visai kitus dalykus: 2017-02-14 dokumentas - Valstybinė energetikos inspekcija patikrino tą objektą ir pažeidimų nerado. Šilumos vartojimo taisyklės bei priežiūros tvarka sako, kad būtina sukviesti komisiją, nustatyti pažeidimo faktą, tačiau dabar turime tikėti tik laboratorinių tyrimų laboranto tyrimo faktu, kuris gali būti neteisingas. Mano, kad jį norima padaryti atsakingu už legioneliozės išplitimą ne tik Vilniuje, bet ir visoje Lietuvoje. Paaiškina, kad namo šilumos punktas atskirtas į dvi dalis: vidinė ir išorinė. Išorine tiekia "Vilniaus energija", yra šilumnešis, kuris atneša karšto vandens temperatūrą. Name yra šilumokaitis, kuriame pašildomas vanduo ir paduodamas į butus. Yra įvairių namų, su cirkuliacija ir be cirkuliacijos. Jie yra įpareigoti, kad būtų užtikrintas karšto vandens tiekimas į butus reikiamos temperatūros. Jų įmonė yra šilumos ir karšto vandens prižiūrėtojas, kuris turi savo reglamentą, savo teisės aktus. Apie legionėlės tikrinimą butuose, temperatūrų butuose matavimą jis nėra girdėjęs, tokios prievolės nėra nustatyta teisės aktuose, todėl negali eiti ir tikrinti, sukioti čiaupų galvutes, matuot butuose temperatūrą ir pan. Įmonės atsakomybės riba yra iki buto įvado paduodamas karštas vanduo. Tai aprašyta bendrose šilumos vartojimo taisyklėse, ir kituose teisės aktuose, bendrose standartinėse sutarčių taisyklėse. Tą patį parašė Energetikos inspekcija, kuri tikrino tą namą 2017-02-14. Viskas yra surašyta, kur ir kaip jie turi vandenį pateikti. Prievolės tikrinti buto įrenginius neturi, tai niekur nėra reglamentuota. Šilumos tiekimo vietoje, šilumos punkte kartą per savaitę yra tikrinami temperatūros matavimo prietaisai (elektroniniai-reguliavimo nustatymui, spiritiniai-kontroliniai) ir daromi įrašai šilumos punkto priežiūros žurnale. Yra 6 parametrai, kurie surašomi, tame tarpe ir karšto vandens tiekimo temperatūra į paduodamąją liniją. Grįžtamoji linija taip pat fiksuojama, bet ji yra ženkliai mažesnė priklausomai nuo pastato būklės. Tiekiamąją liniją palaiko tiek elektronika, tiek fiziškai apžiūrima, kad būtų teisinga. 2017-03-10 LR Produktų saugos įstatymo pažeidimo protokole (1 t., b.l. 67-70) nurodyta, kad karšto vandens temperatūra buvo mažesnė nei 50 laipsnių, tačiau yra galimi sistemų sutrikimai, galimas didelis vandens suvartojimas name, kai vienu metu visi prausiasi. Šilumokaitis, įrenginiai nespėja paruošti tiek karšto vandens. Tai yra momentiniai kritimai, jie būna iš techninės pusės. Taip pat gali būti ir trumpalaikis sutrikimas, aparatūrinis gedimas, kažkas neperdavė duomenų ir pan., bet pagrindinė priežastis - didelis vandens vartojimas tam tikru metu. Ne kartą jis klausė institucijų, Visuomenės sveikatos centro, bet negavo atsakymo ar dėl trumpalaikio išjungimo remonto metu per trumpalaikį temperatūros kritimą legionėlė gali atsigauti, tačiau to niekas nežino. Tie momentiniai, sąlyginai imant periodus ir skaičiuojant vidurkius yra tvarkoje. Negali būti, kad sistema dirbtų idealiai, yra techniniai dalykai, kuriuos reikia įvertinti. Tokių pažeidimų galime nustatyti dieną, bet kurią valandą, jų buvo ir bus. Kiek galima pasitikėti nuotolinio valdymo sistemos duomenimis neturi žinių. Temperatūrą matuoja šiluminiame punkte metrologiškai patikrintu termometru. Higienos centro darbuotojai jam neatsako į užduodamus klausimus, tik reikalauja. Rekomendacijos nepritaikytos daugiabučiams, jos skirtos viešbučiams, baseinams ir pan. Jis teikė rašytinius paaiškinimus pagal Vilniaus departamento 2017-04-28 raštą (1 t. b.l. 66), jo atstovai irgi dalyvavo, tačiau į tai nebuvo atkreipta dėmesio. Jis pats ar įmonės atstovas nedalyvavo (duomenys neskelbtini) name atliekant mėginių paėmimą. Į šiluminį punktą jo darbuotojai įsileidžia pagal pranešimą. Temperatūros fiksuotos nuo 48,9 iki 50 laipsnių. Jam kelia abejonę tai, kad temperatūra vonioje vienokia, o virtuvėje jau kitokia. Tai byloja, kad bute yra netvarka. Akte užfiksuota, kad iš šiluminio punkto iškeliavo 67 laipsnių temperatūra, prie kurios legionėlės žūsta. Sistemos yra įvairios, senos sistemos, vamzdynai užaugę ir tos minutės ar pusės minutės, kurią nuleidžiame, tikrinant temperatūrą, gali ir nepakakti. Jis kvietėsi antstolį D. S. faktinio aplinkybių nustatymui, kai Sveikatos centras tikrino vieną objektą, ir antstolis užfiksavo, kad yra dideli temperatūrų neatitikimai matuojant lazeriniu termometru. Šiuo termometru matuojama paviršių temperatūra, o ne skysčių. Šiluminėje technikoje visuose šilumos punktuose ir įrenginiuose naudojami gyvsidabriniai arba spiritiniai termometrai. Jie tikrinami lygiai taip pat, kaip ir visi matavimo prietaisai. Jų tikslumo klasės ir parametro lygmeniu visi naudojasi, taip pat ir Energetikos inspekcija, tikrindama objektus. Dabar atsirado naujoviški bimetalinės konstrukcijos termometrai. Apie spiritinį termometrą ir jo tikslumą ginčo nėra. Skysčių temperatūra matuojama arba gyvsidabriniais, arba spiritiniais termometrais. Matuojant spiritiniu termometru reikia laiko. Matuojant lazeriniu termometru, nesunku vienu mygtuko paspaudimu pakeisti rodmenis. Jis rašė laboratorijai raštą, kur klausė kokiu termometru matuojama temperatūra, ir gavo atsakymą – lazeriniu (1 t., b.l. 62). Šilumos ir karšto vandens prižiūrėtojo veikloje teisės aktas sako, kad nustačius pažeidimą prižiūrėtojo veikloje, būtina sudaryti komisiją, dalyvaujant Energetikos inspekcijos atstovams (t.y. kontroliuojančios institucijos), tačiau to nebuvo padaryta. Byloje nėra įrodymų, kad (duomenys neskelbtini) bute nėra 50 laipsnių temperatūros. Nemato savo kaltės nei dėl temperatūrų režimo nepalaikymo, nei dėl sunkų padarinių. Prašo patenkinti skundą, panaikinti nuobaudą ir bylą nutraukti.

Administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens atstovas J. P. parodė, kad po tragiško atvejo, kai (duomenys neskelbtini) gyventoja mirė nuo legionėlių ligos žiniasklaida ištransliavo šią informaciją, kilo pasipiktinimas, tačiau žiniasklaida nesivargino informuoti žmones kas tai per liga, nuo ko mirštama ir pan. Bendruomenė reikalavo institucijų įvardinti kaltus asmenys, todėl turėjo būti kažkas kaltas. Vilniaus departamentas nusprendė, kad šiuo atveju yra kaltas J. Ū.. Tačiau priežastinis ryšys tarp J. Ū. veiksmų ir kilusių pasekmių turėtų būti nustatytas labai aiškiai, o ne prielaidomis ir spėjimais. J. Ū. galėjo sumokėti 70 eurų dėl ramybės, tačiau kalbama apie mirusį žmogų ir kokios iš to kyla pasekmės, ar tokiu nutarimu galime konstatuoti, kad J. Ū. kaltas dėl higienos normos pažeidimo ir dėl to, kad mirė žmogus. Byloje nėra įrodymų, kurie patvirtintų, jog J. Ū. kaltas, kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas, atsakingas už karšto vandens pašildymą. Iš pateiktų duomenų matosi, kad karšto vandens sistemoje temperatūra visada atitiko higienos normos reikalavimus. Svyravimai buvo, bet jie minimalūs, niekada nenukrisdavo iki 45, 40 laipsnių temperatūros, kuomet pradeda daugintis legionėlės bakterijos. Atsiliepime Vilniaus departamentas nurodo laikotarpį 2016 m. gruodžio mėn. -2017 m. sausio mėn. Reikėtų susitarti apie kokį laikotarpį kalbame. Siekiant išvengti galimų prielaidų, dėl tokio mažo temperatūros svyravimo gali atsirasti legionelės bakterijos, tai būtent (duomenys neskelbtini) šiame name nuolat atlikdavo reguliariai termošokus - pakeldavo temperatūrą iki tokio lygio, kad legionelos bakterijos žūtų. Iš pateiktų duomenų matyti, kad (duomenys neskelbtini) namo karšto vandens sistema buvo termiškai dezinfekuota 2016 11, 2017 01 25, 02 01, 02 08, 03 08. UAB (duomenys neskelbtini) siekia išvengti bet kokios galimybės legionelei atsirasti dėl temperatūros svyravimų, atlikdama termošokus. Visiška prevencija legionelės galima sąveikaujant vandens ruošėjui ir pačiam gyventojui. Gyventojams tenka pareiga prižiūrėti savo prietaisus, juos valyti, nukalkinti, neleisti užsistovėti vandeniui. Tai įtvirtinta Šilumos tiekimo ir vartojimo taisyklėse 235.1 punkte - gyventojas privalo savo prietaisais rūpintis. Institucijos atsakovė nenurodė teisės akto ar kitos normos, kuri įpareigotų J. Ū. kaip (duomenys neskelbtini) vadovą matuoti vandens temperatūrą gyventojų butuose. Žmonės, taupydami vandenį, prisigalvoja įvairių taupymo būdų nenuleisdami vandens, nes vandens nuleidimas atitinkamai virsta į pinigines išlaidas. Ar buvo tikrinamos dušo galvutės, čiaupai ir pan.? Šitoje vietoje pasirinkta taktika nieko nedaryti, tada klausimas perkeliamas ant (duomenys neskelbtini) vadovo J. Ū. pečių. Tirti gyventojos, kuri mirė, elgesį, ar jos veiksmai atitinka tas taisykles, kur numatyta prižiūrėti savo visas sistemas nelabai yra patogu. Imant mėginius J. Ū., kaip atsakingas asmuo, įmonės vadovas nedalyvavo, jo nekvietė. O nekvietė dėl to, kad staigiai nepakaitintų vandens (taip nurodyta atsiliepime). Rekomendacijose nustatyta, kad įmonės vadovas ir atsakingas už šilumos tiekimą turi dalyvauti, turi įsitikinti, ar mėginiai imami į sterilius indus, ar paimamos nuoplovos nuo dušų galvučių ir pan. Viso šito neturime, ir J. Ū. turi pasikliauti visu tuo. Dėl J. Ū. dalyvavimo imant mėginius situacija yra dviprasmiška -mėginius ėmęs specialistas sako, jog J. Ū. dalyvavo, tačiau atstovė atsiliepime teigia, kad J. Ū. specialiai neinformavo, kad jis nedalyvautų, kad nepakeltų temperatūros. Iš Mikrobiologinių tyrimų protokolų, kuriais remiasi Vilniaus departamentas, matyti, kad vandens temperatūros svyravimas neženkliai mažesnis negu 50 laipsnių. Vandens temperatūra matuota lazeriniu termometru. Metrologijos centro specialistai sako, kad negalima taip daryti dėl didelės temperatūrinės paklaidos. Kai kalbam apie pasekmes, t.y. žmogaus mirtį, visas procesas turi būti itin preciziškas, tikslus, nepaliekant jokių abejonių. Vilniaus departamento nutarime kalbama apie moters mirtį kaip sunkinančią aplinkybę, tačiau sunkios pasekmės atsirado ne pažeidimo padarymo metu. Vilniaus departamentas teigia, kad ši moteris užsikrėsti galėjo 2017 01 03-11, o mirė 2017 01 19. Kyla klausimas, kaip galėjo pasekmės atsirasti Nutarime nurodytu laikotarpiu? Gal imkim tą laikotarpį, kuris patogus pritraukti pasekmėms? Institucija tas pačias aplinkybes traktuoja itin skirtingai. J. Ū., kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas nepadarė tų veiksmų, kurie jam surašyti administracinio nusižengimo protokole ir byla turėtų būti nutraukta. Departamentas nori baigti istoriją, kuri prasidejo 2017 01 mėn., tačiau neturėtų būti manipuliuojama žmogaus mirtimi. Klausimas turi būti sprendžiamas kitaip: šviesti gyventojus, primenant jiems pareigą rūpintis savo prietaisais, tobulinti teisinį reglamentavimą. J. Ū. nėra kaltas dėl tos moters mirties ir jo veiksmuose nėra jokio priežastinio ryšio.

Administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens atstovė Ž. G. parodė, kad yra neaiškus teisinis reguliavimas, kai kalbame apie sistemą, tos sistemos neapibrėžiant. Kaip motyvas kartojasi vienas sakinys - šilumos tiekimo sistemoje vandens temperatūra turi būti ne mažiau kaip 50 laipsnių. Kur ta sistema prasideda ir kur baigiasi nėra. Ji niekur teisės aktuose nerado, kad būtų numatyta pareiga administruojančiai, vandenį šildančiai įmonei užeiti į namus ir tikrinti čiaupus. J. Ū. yra baudžiamas būtent už tai (atsiliepimo 2 lapas, 3 nuo viršaus paragrafas). Kur parašyta, kad UAB (duomenys neskelbtini) tokią pareigą turėjo, kaip tai įmanoma padaryti, nepažeidžiant teisės į asmens privatumą, koks yra baudimo pagrindas?

Institucijos atstovė S. G. teismo posėdyje atsiliepimą į skundą palaikė ir parodė, kad ne dėl J. Ū. susidarė ekstremali situacija. Per pusantro mėnesio buvo užregistruoti trys mirties atvejai nuo legionėlių ligos ir jie susiję su UAB (duomenys neskelbtini). Tokios situacijos nėra buvę Vilniuje. Kasmet registruoja vos vieną kitą atvejį. Higienos normoje numatyta temperatūra turi būti pastoviai karšto vandens tiekimo sistemoje. Intervalas turi būti 50-60, o (duomenys neskelbtini) name buvo 40-50. Grįžtančio vandens temperatūra buvo apie 40 laipsnių, ir taip nuolat. Tai ir buvo sąlygos toje sistemoje daugintis legionėlėms. Legionelė visada yra kiekvienoje sistemoje, bet priklauso nuo kiekio. Pasaulinė praktika rodo, kad koncentracija legionelių bakterijos neturi viršyti 103. Jei turi lėtinę ligą, tai ir mažesnė koncentracija gali sukelti sunkią būklę, kaip ir buvo šiuo atveju. Dėl vandens matavimo vartotojų butuose, tai galima numatyti sutartį su gyventojais. Termošoko metu irgi turi būti matuojama temperatūra. Tai turi numatyti arba administruojanti įmonė, arba prižiūrėtojas. Epidiagnostika mirties atveju buvo pradėta 2017 01 25, o baigta, kada pasirašytas aktas. Termošoko metu temperatūra čiaupuose turi būti 60 laipsnių, ne mažiau. Todėl kaip galima įvertinti termošoko efektyvumą, jei įmonė nežino kokia temperatūra ten buvo? Apie patikrinimą 2017 01 25 buvo informuota administruojanti įmonė, 2017 01 26 buvo (duomenys neskelbtini) atstovas, mėginiai paimti šilumos punkte. Klausimai dėl matavimo prietaisų, mėginių paėmimo turi būti adresuojami Nacionalinei sveikatos laboratorijai. Mėginių paėmimą atlieka ir temperatūrą matuoja laborantas iš Nacionalinės laboratorijos pagal jų užsakymą. Laboratorijos veikla yra licencijuota, viską ji daro teisingai. Tai atskira institucija, pagal reglamentą jie rašo užsakymą ir laboratorija ima mėginius, tiria. Nutarime nurodyti sunkūs padariniai yra moters mirtis. Tai susiję su J. Ū. veiksmais. Maksimali bauda buvo nustatyta dėl sunkinančių aplinkybių. Bauda paskirta už tai, kad nepalaikoma tinkama karšto vandens temperatūra. Mirties atveju nustatyta, kad moteris tik savo bute galėjo užsikrėsti legionele. Moteris sirgo cukriniu diabetu, buvo silpna. J. Ū. yra įmonės vadovas ir už viską yra atsakingas. Tikrinant temperatūrą bute J. Ū. dalyvavo antrą kartą. Už mėginių paėmimą yra atsakinga Nacionalinė visuomenes sveikatos priežiūros laboratorija. Jie normaliai ėmė mėginius, pagal rekomendacijas, savo dokumentaciją. Viena institucija negali atsakyti už kitos institucijos veiksmus. Paaiškinimus turėtų duoti laboratorija, nes ji akredituota, turi specialistus. Kadangi J. Ū. nesusimokėjo nurodymu paskirtos baudos, Institucija nagrinėjo bylą, išsamiai ištyrė visas aplinkybes. Paaiškėjo, kad protokolo surašymo metu nebuvo vertinta ta sunkinanti aplinkybė, todėl R. V., surašęs Nutarimą, įvertino visas aplinkybes ir paskyrė būtent tokią baudą. Protokolas surašytas teisingai, tik nebuvo įvertinta sunkinanti aplinkybė - moters mirtis. Tyrimo protokoluose nėra legionelių 103. Patikrinimo metu buvo nustatyta mažesnė koncentracija, kuri gali būti pavojinga lėtinių ligų atveju. Teisinio reguliavimo dėl čiaupų tikrinimo nėra. Tikrinimo metu buvo nustatyta sistemos tarša, temperatūrinis intervalas negeras, turi būti nuo 50-60 laipsnių temperatūra. Tokia temperatūra turi būti pastoviai visoje sistemoje. Tai aiškiai numatyta teisės normoje. Grįžtančio į šilumos punktą vandens temperatūra iki 40 laipsnių. Paduodamas karštas vanduo pastoviai buvo ant rizikos ribos, t.y. 50 laipsnių, o turi būti intervale 50-60 laipsnių temperatūra. Dėl to ir buvo surašytas protokolas, kuris atitinka ANK reikalavimus. J. Ū. paaiškinimai nagrinėjant bylą buvo įvertinti, į juos atsižvelgta, išnagrinėtos visos aplinkybes. Palaiko savo atsiliepime išdėstytą poziciją, prašo atmesti skundą kaip nepagrįstą.

Institucijos atstovė N. A. teisme parodė, kad su J. Ū. nepavyko telefonu susikalbėti. Institucija darė daug pastangų, kad geranoriškai spręsti problemą, aptarti bendrus veiksmus, kad būtų nukenksminti tie namai, tačiau J. Ū. nesileido į kalbas, pasakė, kad: „susitiksime teisme, nieko nenoriu“. Tada buvo priimtas sprendimas kreiptis dėl ekstremalios situacijos paskelbimo, kad kiti žmonės neužsikrėstų, nes legionelės buvo jau didelės koncentracijos. Pranešimas apie mirties atvejį buvo gautas 2017-01-24 ir tą pačią dieną buvo privaloma pradėti epidiagnostiką, kas ir buvo padaryta 24-25 d. Buvo nustatyta, kad kitų aplinkybių nėra - manoma užsikrėtimo vieta gali būti tik bute. Todėl 26 dieną buvo paimti tyrimai bute, tačiau niekur nėra parašyta, kad būtinai turi būti atstovas. Kai buvo imami mėginiai šilumos punkte 27 d., jau atstovas iš (duomenys neskelbtini) buvo. Kaip įmonės vadovas J. Ū. nesidomėjo tokia situacija ir tai jai pasirodė keista. (duomenys neskelbtini) buto savininkas epidiagnostikos metu pasakė, kad prieš tai remontas buvo virtuvėje ir vonioje. Tas niekur nefiksuota, tik žodžiu galima pasakyti. Kaip gali įmonė teikti kokybišką, saugią paslaugą, kai nežino, kas yra vartojimo vietose? Visi duomenys, temperatūros režimo pažeidimas buvo nustatyti pagal (duomenys neskelbtini) pateiktus duomenis. Tik po mirties fakto epidiagnostika atliekama. Dėl pastato (duomenys neskelbtini) atstovas sakė, kad šiame pastate yra labai seni vamzdžiai, kas patvirtina, kad yra sisteminė tarša, bakterijų augimas po termošoko. Kas dėl kvietimo, tai direktorius buvo informuotas, jog vyksta epidiagnostika ir turėjo spręsti, kas turi dalyvauti, turėjo priimti sprendimą. Dalyvavo energetikas, bet direktoriaus nebuvo.

Institucijos atstovė A. R. teisme parodė, kad vandens temperatūrai matuoti naudojami du prietaisai- infraraudonųjų spindulių termometrai ir kontaktiniai termometrai. Spiritiniai termometrai dažniau skirti oro temperatūrai matuoti. Jie nerekomenduojami vandens temperatūrai matuoti. Norint nustatyti tikslius duomenis, reikėtų gamintojo instrukcijos, nes nežinoma, kokiu prietaisu buvo matuota temperatūra. Metrologijos įstatyme pasakyta, kad prietaisai naudojami pagal gamintojo naudojimo instrukciją. Visi prietaisai turi neapibrėžtis, tai ar 0,1 ar 1 laipsnio. Neapibrėžtis nėra vertinama, tai nėra paklaida, matavimo prietaiso netikslumą rodo neapibrėžtis, bet ji nėra paklaida, kuri pridedama arba atimama. Valstybinės visuomenės sveikatos saugos kontrolės reglamente (patvirtinta sveikatos apsaugos ministro) yra pasakyta, kad operatyvioji kontrolė atliekama iš anksto objekto savininko neinformavus, o po to, vėliau gali būti atliekami tyrimai jau informavus, pakvietus objekto savininką. Vandens temperatūra yra reguliuojamas dalykas, o reikėjo išsiaiškinti realią situaciją, todėl darant tokius tyrimus (ar triukšmo, ar vandens temperatūros) niekada neturi teisės net informuoti, nes kitaip gyventojai juos apkaltintų pažeidimu. Tokia yra procedūra ir jos laikosi, kitaip elgtis negali. J. Ū. neneigia, kad yra pastato karšto vandens prižiūrėtojas. Pastato šildymo ir karšto vandens sistemos priežiūros tvarkos aprašas, patvirtintas Energetikos ministro, numato prižiūrėtojams atitinkamas pareigas (25 punktas), taip pat numato veiksmus, kokius turi atlikti prižiūrėtojas (3 priedas, 18 lentelė). J. Ū. buvo išaiškinta ne kartą, kad taip, kaip jis darė savavališkus terminius šokus, tai dar labiau užteršė karšto vandens sistemą. Po J. Ū. įmonės atlikto nevykusio termošoko legionelių koncentracija pasidarė ypatingai aukšta (104). Kai buvo paskelbta Vilniuje ekstremalioji situacija dėl (duomenys neskelbtini) namo mirties atvejo, po to kiti mirties atvejai prasidėjo. J. Ū. atsisakė bendradarbiauti su Nacionaliniu visuomenės sveikatos centru, neklausė, kaip tinkamai reikia atlikti terminį šoką. Ji turi patirtį dirbant su legionelioze ir žino, kad terminiai šokai pakelia temperatūrą šilumos mazge, tačiau gyventojams dėl to dar blogiau pasidaro. Per ekstremalios situacijos buvo teikti įpareigojamai, kad J. Ū. tinkamai nukenksmintų (duomenys neskelbtini) namą, po to ir (duomenys neskelbtini) namą. Reikia suprasti, kad legionelės į gyventojų čiaupus patenka iš užterštos karšto vandens sistemos, ateina iš vamzdynų. Jei vamzdynuose yra legionelių, tai ir gyventojų čiaupai užsiteršia. Jei panagrinėti laboratorinių tyrimų protokolus, visur yra nenuleistas vanduo ir nuleistas vanduo. Nenuleistas vanduo imamas iš karto, tik atsukus vandenį, jis parodo čiaupo užterštumą. Po to reikia nuleisti vandenį, kad atitekėtų po 2 min iš sistemos vanduo ir būtų matomas sistemos užterštumas. Pasaulio sveikatos organizacija nurodė gaires dėl legioneliozės vertinimo ir tyrimo atlikimo. Nuoplovos imamos, kai norima pažiūrėti, ar tinkamai nukenksminta sistema, ar tinkamai išvalyti čiaupai. Nuoplovos parodo ar dušų galvutėse nėra užsilikę priemaišų, po kuriomis galėtų būti legionelės. Jeigu iškart bakterijos bėga iš čiaupo, tai nuoplovos visiškai netikslingos. Sistemoje cirkuliavo (iš nuotolinio valdymo temperatūrų duomenų, kuriuos pati (duomenys neskelbtini) fiksavo žurnale) tarp 40-50 0C, tai 10 laipsnių mažesnė temperatūra nei nurodo higienos norma, kas ir sudarė sąlygas legionelėms daugintis. (duomenys neskelbtini) paprašė infraraudonųjų spindulių termometro sertifikato (jie būtent prašė tik infraraudonųjų). Kaip prašė taip ir buvo jiems atsakyta. Laboratorija turi infraraudonųjų spindulių termometrą, bet visada naudoja kontaktinį termometrą. Infraraudonųjų prietaisą naudoja kartais, kai reikia pasiekti matavimo objektą (pavyzdžiui dušas yra toli). Jeigu yra gerai prieinamas čiaupas, naudoja kontaktinį termometrą. J. Ū. neneigia, kad į šilumos mazgą grįžtantis vanduo buvo apie 40 laipsnių ir sako, kad tai yra normalu. Higienos norma kalba apie sistemoje cirkuliuojantį vandenį tarp 50-60 laipsnių. Ji nedetalizuoja, kad iš sistemos turi išvykti 60 laipsnių, o grįžti 50 laipsnių. Lietuvos statybos techninio reglamento STR 2.02.01:2004, "Gyvenamieji pastatai" 256.5 papunktyje pasakyta, kad cirkuliuojanti vandens temperatūra neturi būti žemiau kaip 50 laipsnių. J. Ū. tą puikiai žino. Ji ne kartą su Energetikos inspekcija buvusi pasitarimuose, energetikos specialistai dar kartą pabrėžė, kas tai yra grįžtantis ir cirkuliacinis vanduo. Dabar jau kituose miestuose ne tik pastate, bet ir šilumos trąsose grįžtamasis vanduo palaikomas 50 laipsnių. Ne butuose pas gyventojus reikia matuoti, o privaloma matuoti temperatūrą šilumos mazge grįžtančio vandens. Jei sugrįžta 50 laipsnių, tai pas gyventojus viskas tvarkoje. Tiriant susirgimus ar mirties atvejus, vadovaujamasi Užkrečiamųjų ligų įstatymu, kur suteiktos teisės epidemiologams teikti nurodymus bet kokiems fiziniams, juridiniams asmenims, kad būtų pašalintas kenksmingumas. Bylos medžiagoje yra 2017 02 02 raštas, kur yra labai konkretūs nurodymai (duomenys neskelbtini), ką turi padaryti, kad būtų nukenksminta (duomenys neskelbtini) namo sistema. Rekomendacijų nereikia skaityti. Tokiais atvejais ne rekomendacijos, o nurodymai teikiami ir privalu juos vykdyti.

Liudytoja V. P. teisme parodė, kad ji dirba Nacionalinėje visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijoje, mikrobiologinių tyrimų skyriaus vedėjos pavaduotoja. Gautas mėginys tiriamas pagal standartą, nustatoma, ar jame yra legionelių. Jeigu jų yra, tai įrašomas konkretus skaičius (kiek jų yra) arba, kad legionelių mėginyje nerasta. Išvados neteikiamos, nes neturima tam teisių, rezultatas parašomas tyrimų protokole. Galima ištirti bet kokio vandens mėginį pagal kliento pageidavimus. Mėginys stebimas kas trys dienos, dešimtą dieną gaunamas atsakymas. Jeigu atsakymas teigiamas (t.y. nustatomas bakterijų augimas), jis pateikiamas gavus galutinį patvirtinimą. Atsakymas gali būti gaunamas ir anksčiau - po 3 dienų, po 6 dienų. Tyrimo metodas buvo akredituotas, kol nepasikeitė standartas. Kada jis pasikeitė tiksliai neprisimena, bet šiais metais. 2016 m. tyrimus atlikdavo akredituotu metodu. Tyrimų rezultatus pateikia užsakovui. Buvo atliekamas UAB (duomenys neskelbtini) mėginių tyrimas, pristatyti mėginiai, jie buvo su kodais, steriliuose buteliuose. Užsakovas buvo nežinomas, kad būtų užtikrintas nešališkumas. Buvo gaunamas tik užduoties lapas, kodas ir parametrai, ką reikia tirti. Nežino ar buvo tirtos dušų galvučių nuoplovos, tai būtų galima nustatyti, tačiau užimtų daugiau laiko.

Liudytojas T. N. teisme parodė, kad dirba Nacionalinėje visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijoje, mėginių paėmimo specialistu. Jam teko imti mėginius (duomenys neskelbtini). Pirmiausia imdavo šaltą vandenį: 2 min nuleidus šaltą vandenį, buvo pamatuojama temperatūra ir tada įpilamas vanduo į sterilų buteliuką. Lygiai tas pats ir su karštu vandeniu: karštą vandenį nuleidus 1 min., pamatuojama temperatūra ir įpilamas vanduo į sterilų buteliuką. Dažniausiai matuodavo temperatūrą skaitmeniniu (kontaktiniu) termometru. Vieną kartą matavo lazeriniu termometru. Pavadinimo kontaktinio termometro neprisimena. Mėginių paėmimo protokolą pildydavo kiekvieną kartą, jame termometro pavadinimo neįrašydavo. Vandens temperatūrą matuodavo tekant vandeniui, o lazeriniu termometru galima vandens temperatūrą matuoti įvairiai. Jis yra bandęs matuoti tekančio ir stovinčio vandens temperatūrą – termometras parodė tokį patį rezultatą, todėl matavo tekančio vandens temperatūrą. Į paėmimo protokolą užrašydavo temperatūrą, o grįžęs į laboratoriją suvesdavo rezultatus į programą ir toliau atiduodavo mėginius į laboratoriją. Termometro rodmenis užrašydavo po minutės matavimo. Jo naudoti termometrai yra patikrinti, su sertifikatais. Prietaisai turi paklaidas, bet tų paklaidų neįrašinėdavo, nes jos nurodytos prie patikros sertifikato. Jis įrašydavo tik tuo metu prietaiso parodytą temperatūrą. Paklaidų nevertino, nes jos sudaro maksimaliai vieną laipsnį. Dažniausiai vienas imdavo mėginius, vienu metu dar vienas kolega dirbo. Dirba šį darbą jau vienerius metus. Jis ėmė mėginius ir UAB (duomenys neskelbtini) užsakymu. Lazeriniu prietaisu matavo (duomenys neskelbtini) užsakymu, kaip savikontrolei, o kai buvo tiriamos mirties aplinkybės, visą laiką matavo kontaktiniu termometru. Nacionalinės visuomenės sveikatos centro specialistai dalyvavo visą laiką, kai jis imdavo mėginius jų užsakymu. Visi mėginių paėmimo protokolai yra išsaugoti, galima būtų juos pateikti. Juose yra nurodyta, kuo buvo matuota, kokios buvo temperatūros, tik termometro pavadinimo neįrašė. Paėmimo protokoluose yra tik dalyvaujančiųjų parašai (kaip papildoma informacija). J. Ū. dalyvavo pats ar jo atstovai, vienas jis mėginių neėmė. Lazerinio termometro nenaudoja, labiau jam patinka kontaktinis termometras, kadangi jam atrodo, kad tikslesnis. Kontaktins-skaitmeninis termometras rodo temperatūrą iš karto, tik jį pridėjus prie vandens. Jį palaikius tekančiame vandenyje, po minutės nusistovi temperatūra arba net greičiau. Imdamas mėginius jis nevertino dušo galvučių, čiaupų būklės. Matuodamas vandenį lazeriniu termometru emisijos koeficientą nustatė pagal gamintojo nurodytą 0,93. Darbo instrukcijoje nurodyta, kad galima naudoti skaitmeninį ir infraraudonųjų spindulių termometrą. Spiritiniai termometrai nelabai naudojami vandens temperatūrai matuoti, bet žino, kad tokie yra. Jis dalyvavo su antstoliu, kai buvo matuojama vandens temperatūra. UAB (duomenys neskelbtini) atstovai pateikė spiritinį termometrą, o jis naudojo infraraudonųjų spindulių termometrą. Daug nesigilino, ką jie darė, bet minėtas termometras jam neatrodė tikslus, nes šaltą vandenį matuojant pylė į stiklinę ir matavo, nebuvo tekančio vandens, todėl bus didesnė paklaida. Jis bandė pamatuoti į stiklinę įpilto vandens temperatūrą, kaip matavo (duomenys neskelbtini) atstovai, bet rodmenys buvo vienodi. Infraraudonųjų spindulių termometras priklauso laboratorijai. Darbo instrukcijoje parašyta, kad galima matuoti abiem termometrais, bet jam patogesnis kontaktinis, todėl jį ir naudojo. (duomenys neskelbtini) jis buvo kartu su J. Ū., bet tikslių datų neprisimena. (duomenys neskelbtini) imant mėginius J. Ū. tikrai buvo. Norint įsitikinti, kad J. Ū. tikrai dalyvavo, reikia paimti paėmimo aktą ir pažiūrėti. Kai važiavo tikrinti pagal UAB (duomenys neskelbtini) užsakymą, tai J. Ū. atstovas visą laiką buvo, kai su NVSC važiavo - buvo jų atstovas. Jis vykdavo kartu su tais užsakovauis, kurie tyrimus užsakydavo.

Skundas tenkintinas.

ANK 641 straipsnis nustato, kad teismas, nagrinėdamas bylą dėl skundo dėl ne teismo tvarka priimto nutarimo administracinio nusižengimo byloje, patikrina institucijos priimto nutarimo teisėtumą ir pagrįstumą. Nutarimas yra teisėtas, kai administracinio teisės pažeidimo byla išnagrinėta ir nuobauda paskirta pagal įstatymus. Nutarimas laikomas pagrįstu, kai išaiškintos faktinės aplinkybės, kurių buvimas įstatymo siejamas su administracine atsakomybe, išvados padarytos ir sprendimas priimtas remiantis byloje ištirtais įrodymais. Administracinio nusižengimo byloje įrodymai yra vertinami pagal vidinį įsitikinimą, pagrįstą išsamiu ir nešališku visų bylos aplinkybių išnagrinėjimu. Konstatuoti tam tikro fakto buvimą ar nebuvimą galima tik remiantis byloje surinktų įrodymų visuma, o ne atskirais įrodymais. Nustatant teisiškai reikšmingas aplinkybes, turi būti įvertintas surinktų įrodymų pakankamumas, nuoseklumas, galimi jų prieštaravimai, logiškumas, atitinkamų duomenų nurodymo aplinkybės, įrodymų šaltinių patikimumas.

J. Ū. ginčijamu 2017 m. birželio 13 d. Nutarimu nubaustas pagal ANK 45 straipsnio 1 dalį 600 Eur bauda už tai, kad jis, kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas, laikotarpiu nuo 2017-01-26 00.00 val. iki 2017-03-10 00.00 val. (duomenys neskelbtini), Vilniuje, pažeidė Lietuvos higienos normos HN 24:2003 "Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai", patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003-07-23 įsakymu Nr. V-455, 26.2 punkto reikalavimus, t. y. neužtikrino tinkamo su karštu vandens tiekimu susijusių reikalavimų vykdymo.

ANK 45 straipsnio 1 dalis numato administracinę atsakomybę už visuomenės sveikatos srities Europos Sąjungos reglamentų ar sprendimų, higienos norminių aktų ar kitų visuomenės sveikatos srities teisės aktų, Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo pažeidimą. Už šį pažeidimą juridinių asmenų vadovams ar kitiems atsakingiems asmenims numatyta bauda nuo 140 iki 600 eurų.

Byloje nustatyta, kad 2011-10-28 UAB (duomenys neskelbtini) (užsakovas) ir UAB (duomenys neskelbtini) (prižiūrėtojas) sudarė neterminuotą sutartį Nr. 52, pagal kurią UAB (duomenys neskelbtini) įsipareigojo teikti paslaugas pagal nustatytas jų apimtis ir atlikti darbus, šalių patvirtintus sutarties priede Nr. 1; koreguoti pagal atitinkamo namo gyventojų įgaliotinio ar užsakovo pageidavimus namo šildymo ir karšto vandens tiekimo sistemų naudojamos šilumos galią, nepažeidžiant higienos sanitarinių normų; priimti aptarnauti priede Nr. 2 nurodytų namų šildymo ir karšto vandens sistemų sudedamąją įrangą (Sutarties 2.2.1, 2.2.3, 2.2.5 p.). Sutarties 3.2 punkte numatyta prižiūrėtojo atsakomybės riba karšto vandens tiekimo sistemoje: išorinė riba - nuo šalto vandens skaitiklio, skirto šildomo vandens apskaitai; vidinė riba- buto įvadinis ventilis (1 t., b.l. 119-125).

LR Šilumos ūkio įstatymo 28 straipsnio 2 dalies 3 punktas nustato, kad šilumos ir (ar) karšto vandens tiekėjas privalo užtikrinti šilumos ir (ar) karšto vandens kokybę, nustatytą sutartimis ir atitinkančią teisės aktų reikalavimus, iki tiekimo-vartojimo ribos. Pagal Šilumos tiekimo ir vartojimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos energetikos ministro 2010-10-25 Nr. 1-297, 8 punktą karšto vandens tiekimo-vartojimo riba apibrėžiama, kaip vartotojo bute ar kitoje patalpoje esanti pastato karšto vandens vamzdynų vieta, kurioje įrengiami atsiskaitomieji karšto vandens apskaitos prietaisai.

Pagal Šilumos ūkio įstatymo 2 straipsnio 23 punktą pastato šildymo ir karšto vandens sistema suvokiama, kaip pastate įrengtas techninių priemonių kompleksas, skirtas į pastatą perduotai arba pastate gaminamai šilumai ir (ar) karštam vandeniui į patalpas pristatyti. Nuo tiekėjo tinklų ji atribojama pastato įvadu. Šio straipsnio 10 punkte nurodyta, jog karštas vanduo – tai iš geriamojo vandens paruoštas, pašildant jį iki higienos normomis nustatytos temperatūros, vanduo.

Lietuvos higienos normos HN 24:2003 "Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai", patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003-07-23 įsakymu Nr. V-455 (akto redakcija, galiojusi nuo 2016-12-31 iki 2017-10-27), 26.2 punkte, kurio pažeidimu kaltinamas J. Ū., buvo nustatyta, kad legioneliozių prevencijai pastato karšto vandens sistemoje vandens temperatūra turi būti 50–60 °C, sudarant technines prielaidas vandens šildytuve karšto vandens temperatūrą padidinti iki 66 °C, o vartotojų čiaupuose – iki 60 °C. Šios higienos normos 25 punkte buvo numatyta, jog iš geriamojo vandens pagaminto naudojamo buityje karšto vandens sauga ir kokybė turi būti užtikrinama iki vandens vartojimo vietų (toliau – vartotojų čiaupai). Nuo 2017-10-27 įsigaliojo nauja šios Lietuvos higienos normos redakcija, kurios 40.2 punkte numatyta, kad karšto vandens temperatūra vartotojų čiaupuose turi būti ne žemesnė kaip 50 °C (išmatavus temperatūrą po 1 min., kai buvo atsuktas čiaupas ir paleistas vanduo), sudarant technines prielaidas vandens tiekimo sistemoje vandens šildytuve karšto vandens temperatūrą padidinti, kad vartotojų čiaupuose ji būtų ne žemesnė kaip 65 °C. Pagal Šilumos tiekimo ir vartojimo taisyklių 231.3. punktą karšto vandens tiekėjas privalo karšto vandens vartojimo pirkimo-pardavimo sutartyse ir teisės aktuose (Taisyklių 1 priedo 13, 24, 26, 28, 29, 45 punktai) nustatytomis sąlygomis ir parametrais, karšto vandens parametrai turi būti išlaikomi karšto vandens vartojimo vietoje ne mažiau kaip 50 °C ir ne daugiau kaip 60 °C, nenutrūkstamai tiekti karšto vandens vartotojams karštą vandenį.

J. Ū. inkriminuotas administracinis nusižengimas, kad jis, kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas, neužtikrino karšto vandens 50–60 °C temperatūros bute (duomenys neskelbtini), Vilniuje nuo 2017-01-26 iki 2017-03-10, tačiau iš byloje esančių Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos surašytų Mikrobiologinio tyrimo 2017-02-01, 2017-03-03 protokolų matyti, kad 2017-01-26 ir 2017-02-23 paėmus karšto vandens mėginius iš buto, esančio (duomenys neskelbtini), Vilniuje, karšto vandens temperatūra virtuvėje ir vonios kambaryje buvo 49,5 - 51,5 °C, iš (duomenys neskelbtini) namo šiluminio punkto ištekančio karšto vandens temperatūra buvo 67,1 °C, sugrįžtančio į šiluminį mazgą - 40,7 °C (1 t., b.l. 20-21, 64-65, 85-87). Atlikus karšto vandens temperatūros matavimus kituose (duomenys neskelbtini) namo butuose (Nr. 43, 47, 63), nustatyta, kad juose karšto vandens temperatūra buvo 48,6- 50,6 °C. Vienu atveju bute Nr. 63 vonios patalpoje karšto vandens temperatūra siekė 46 °C, bet to paties buto virtuvėje karšto vanduo temperatūra buvo 49,7 °C (1 t., b.l. 16-19, 22-23, 90-91, 118). Įvertinus, tai, kad pagal liudytojo T. N. parodymus, imant mėginius ir fiksuojant vandens temperatūrą nebuvo atsižvelgiama į matavimo prietaiso paklaidą (± 1°C), ši paklaida turi būti vertinama administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens naudai, todėl nurodyti temperatūrų dydžiai turi būti padidinti vienu laipsniu. Iš to seka, kad Nutarime nurodytoje pažeidimo vietoje (duomenys neskelbtini), Vilniuje, karšto vandens temperatūra siekė 50,5 - 52,5 °C, todėl higienos norma nebuvo pažeista.

Pareiškėjas J. Ū. ir jo atstovas abejoja matavimo rezultatų tikslumu, matavimo priemonių panaudojimu vandens temperatūrai matuoti. Tokie pareiškėjo argumentai iš dalies yra pagrįsti. Liudytojas T. N. teismo posėdyje parodė, kad imdamas mėginius ir matuodamas vandens temperatūrą jis daugumoje atvejų naudojo kontaktinį (skaitmeninį) termometrą, o infraraudonųjų spindulių termometru Gim 530 MS, kurio naudojimo instrukcija ir patikros sertifikatas pateikti byloje, naudojo tik vieną kartą. Duomenų, kokiu kontaktiniu termometru buvo matuota vandens temperatūra ir jo patikros sertifikatas su nurodyta paklaida byloje nepateiktas, todėl negalima objektyviai įvertinti atliktų matavimų tikslumo. Atsižvelgiat į tai, kad vandens temperatūra imant mėginius daugiausia buvo matuojama kontaktiniu termometru, apie kurį nėra duomenų, išlieka neaiškumai, susiję su karšto vandens temperatūrų vartotojų butuose matavimu, juo labiau, kad antstolio D. S. 2017-03-14 faktinių aplinkybių konstatavimo protokolas patvirtina, kad matuojant skirtingais termometrais galimi ženklūs matavimo rezultatų skirtumai (2 t., b.l. 15-17).

Tuo pačiu pažymėtina, kad nors pareiškėjas J. Ū. teigia, jog infraraudonųjų spindulių termometru negali būti matuojama karšto vandens temperatūra dėl to, kad šis prietaisas nepritaikytas vandens temperatūrai matuoti ir tokie matavimai yra netikslūs, ką patvirtina AB "Vilniaus metrologijos centro" specialistai (1 t., b.l. 63), tačiau iš Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos pateikto „Tekančio iš čiaupo šalto ir karšto vandens temeratūros matavimo darbo instrukcijos KA-DI 5.7-05“ (5 punkto) ir termometro Gim 530 MS naudojimo instrukcijos matyti, kad vandens temperatūra gali būti matuojama infraraudonųjų spindulių termometru (2 t., b.l. 3-12). Dėl to skundo teiginys, kad vandens temperatūra buvo matuojama tam nepritaikytu prietaisu Gim 530 MS yra nepagrįstas.

Pareiškėjas J. Ū. nurodo, kad jis ar kitas UAB (duomenys neskelbtini) atstovas nedalyvavo vandens mėginių paėmime, apie tai jiems nebuvo pranešta. Ši aplinkybė yra svarbi, kai mėginiai buvo imami iš (duomenys neskelbtini) buto. Pagal Legioneliozės profilaktikos ir kontrolės darbų legioneliozės rizikos vietose atlikimo rekomendacijų 10 punktą mėginius gali imti tik apmokyti specialistai, dalyvaujant už vandens sistemos priežiūrą atsakingam asmeniui. Byloje Institucija nepateikė duomenų, kad imant mėginius dalyvavo UAB (duomenys neskelbtini) vadovas ar kitas atsakingas įmonės atstovas. Institucijos atstovės pačios sau prieštarauja, nes atsiliepime nurodė, kad įmonei (duomenys neskelbtini) nepranešė ir atstovo nekvietė dėl tyrimo objektyvumo, t. y., kad karšto vandens sistemos prižiūrėtojas negalėtų staigiai padidinti temperatūros. Tai patvirtino teismo posėdyje ir Institucijos atstovė A. R.. Tuo tarpu Institucijos atstovė N. A. ir liudytojas T. N. teisme parodė, kad imant mėginius J. Ū. dalyvavo. Pats J. Ū. tokią aplinkybę nuosekliai neigė ir dėl šios priežasties nepasitiki atliktų mėginių paėmimu. Byloje nėra rašytinių įrodymų, patvirtinančių N. A. ir T. N. teiginius apie J. Ū. dalyvavimą imant mėginius, todėl laikytina, kad šios aplinkybės Institucija neįrodė.

Skundžiamame Nutarime nurodyta, kad karšto vandens temperatūrų neatitikimai HN 24:2003 26.2 punkto reikalavimams nustatyti išanalizavus 2017 m. sausio - vasario mėn. UAB (duomenys neskelbtini) nuotolinio stebėjimo ir valdymo sistemos duomenis bei 2017-01-26 ir 2017-02-23 vandens mėginių paėmimo metu vartojimo vietose užfiksuotus karšto vandens temperatūros duomenis, kurie fiksuoti 2017-02-01, 2017-03-03 Mikrobiologinių tyrimų protokoluose. Atkreiptinas dėmesys, kad pagal bylos duomenis vandens mėginiai (duomenys neskelbtini) name buvo imami ir temperatūros matavimai atlikti tik du kartus – 2017-01-26 ir 2017-02-23 dienomis, ir šių mėginių pagrindu buvo surašyti Mikrobiologinio tyrimo protokolai. Tačiau J. Ū. kaltinamas, kad reikiamos karšto vandens temperatūros nepalaikė (duomenys neskelbtini) bute žymiai ilgesnį laikotarpį - nuo 2017-01-26 iki 2017-03-10, t. y. apie pusantro mėnesio, tačiau tokių įrodymų byloje nėra pateikta. Iš (duomenys neskelbtini) esančio namo karšto vandens sistemos nuotolinio stebėjimo ir valdymo sistemos kontūro matyti, kad nuo 2017-01-26 iki 2017-03-10 karšto vandens temperatūra buvo palaikoma 50-54 °C. 2017-02-01 buvo atliktas staigus temperatūros pakėlimas iki 65 °C (termošokas), o 2017-02-08 ir 2017-03-08 temperatūra pakelta iki 75-80 °C. Karšto vandens temperatūros kritimas iki 41 °C sistemoje užfiksuotas tik vieną dieną - 2017-02-06, o 2017-03-09 temperatūra sistemoje nukrito, kai Vilniaus departamento nurodymu buvo nutrauktas karšto vandens tiekimas (1 t., b.l. 24-30). Atsižvelgiant į tai, nėra pagrindo daryti išvadą, kad 50 °C vandens temperatūra nebuvo palaikoma sistemoje visą laikotarpį nuo 2017-01-26 iki 2017-03-10.

Byloje pateikti Šildymo sistemos priežiūros žurnalo įrašai, kurie rodo, kad karšto vandens temperatūra yra kontroliuojama šiluminiame punkte. Žurnalo įrašai patvirtina, kad 2017-01-25, 2017-02-01, 2017-02-08 ir 2017-03-08 sistemoje buvo atlikti termošokai (1 t., b.l. 36-41). Iš Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro metodinių rekomendacijų „Su kelionėmis susijusios legioneliozės valdymas ir profilaktika“ 8 skyriuje nurodyta, kad atliekant terminę dezinfekciją, mažiausiai 5 min. turi būti atsukami vandens sistemos čiaupai. Karšto vandens temperatūra jo išleidimo čiaupuose neturi būti mažesnė nei 50 °C (1 t., b.l. 45-59). Tačiau iš bylos medžiagos neaišku, ar atliekant termošokus karšto vandens vartotojai savo butuose buvo atsukę vandens čiaupus ir nuleidę karštą vandenį 5 minutes, kaip numato rekomendacijos. Dėl to yra pagrindo manyti, kad legionelių bakterijų (duomenys neskelbtini) namo butuose galėjo atsirasti dėl Rekomendacijose ir Šilumos tiekimo ir vartojimo taisyklėse (235 punktas) numatytų karšto vandens vartotojų pareigų nevykdymo.

Legioneliozės profilaktikos ir kontrolės darbų legioneliozės rizikos vietose atlikimo rekomendacijų 28 punkte (1 t., b.l. 31-35) nurodyta, kad esant aukštesnei nei 66 °C temperatūrai legionelės žūva šią temperatūrą išlaikant 25-30 min. (duomenys neskelbtini) namo karšto vandens sistemoje sistemingai buvo atliekami termošokai, kai temperatūra buvo keliama iki 75-80 °C, todėl sistemoje legionelės bakterijos turėjo žūti. Jeigu imant mėginius iš vartotojų čiaupų ir buvo randama legionelės bakterijų, šios bakterijos galėjo būti karšto vandens vartotojų prietaisuose (čiaupuose, dušuose, filtruose, vamzdžiuose ir kt.). Jos galėjo atsirasti ir dėl vartotojų vandens prietaisų nepriežiūros, susikaupusių nuosėdų, silpnos vandens cirkuliacijos, netolygaus vandens naudojimo ir pan. Šilumos ūkio įstatymo 26 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad šilumos tiekėjo, namo šildymo ir karšto vandens sistemos prižiūrėtojo arba karšto vandens tiekėjo įgalioti atstovai turi teisę, ne vėliau kaip prieš 24 valandas pateikę raštišką prašymą buto ir (ar) kitų patalpų savininkui, patekti į savininkui priklausančias patalpas, kad galėtų apžiūrėti ar remontuoti šildymo ir karšto vandens sistemą ar apskaitos prietaisus, tačiau nei įstatyme, nei kituose teisės aktuose nėra numatyta karšto vandens sistemos prižiūrėtojo teisė ar pareiga tikrinti vartotojų vandens įrenginius (čiaupus ir kt.). Todėl šių vandens įrenginių tvarkingumu turi rūpintis patys vandens vartotojai.

Pagal teisinį reglamentavimą matyti, kad teisės aktai skirtingai nustato karšto vandens tiekėjo atsakomybės ribą. Pagal higienos normą karštą (50-60 °C) vandenį tiekėjas turi teikti iki vandens vartojimo vietų (vartotojų čiaupų). Tuo tarpu Šilumos ūkio įstatyme karšto vandens tiekėjas (prižiūrėtojas) karšto vandens kokybę, nustatytą sutartimis ir atitinkančią teisės aktų reikalavimus, turi užtikrinti iki tiekimo-vartojimo ribos, kuri detalizuota Šilumos tiekimo ir vartojimo taisyklėse, t. y. iki vartotojo bute ar kitoje patalpoje esančių atsiskaitomųjų karšto vandens apskaitos prietaisų. Kadangi teisės aktuose yra prieštaravimas, turėtų būti vadovaujamasi aukštesnės galios teisės aktu - įstatymu. Todėl teismas mano, kad UAB (duomenys neskelbtini), kaip karšto vandens tiekėjas, higienos normą atitinkantį karštą vandenį turi pateikti iki vartotojų apskaitos prietaisų (skaitiklių). Atsižvelgiant į tai, Institucijos atsiliepime nurodyta aplinkybė, kad UAB (duomenys neskelbtini) turėjo prievolę tikrinti vandens temperatūrą vartotojų čiaupuose laiko nepagrįsta.

Pareiškėjas J. Ū. skunde teigia, kad jam surašytas administracinio nusižengimo protokolas neatitinka ANK 609 straipsnio reikalavimų, protokole nėra nurodyta kokiais konkrečiais veiksmais ar neveikimu jis, kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas, pažeidė higienos normos reikalavimus, t.y. kokiais veiksmais ar neveikimu padarė administracinį nusižengimą. Taip pat Protokole nenurodyta, kokie įrodymai patvirtina administracinio nusižengimo faktą, neaiškiai yra nustatytas administracinio nusižengimo padarymo laikas kt. Su šiais pareiškėjo teiginiais teismas sutinka.

Administracinio nusižengimo protokolas yra procesinis dokumentas, kuriame formuluojamas kaltinimas administracinio nusižengimo padarymu, fiksuojami nustatyti įrodymai, kitos aplinkybės ir žinios, reikšmingos nagrinėjant bylą. Administracinio nusižengimo protokolas surašomas, kai: 1) nustatytas administracinio nusižengimo padarymo faktas (vieta, laikas, esmė); 2) žinomas pažeidimą padaręs asmuo; 3) galima konstatuoti būtinus administracinio nusižengimo sudėties elementus. ANK 609 straipsnio 1 dalyje yra nurodyti būtini administracinio nusižengimo protokolo turinio elementai. Be to, ANK 609 straipsnio 1 dalis nustato, kad protokole būtina nurodyti administracinio nusižengimo padarymo vietą, laiką ir esmę. Pažeidimo esme ANK 609 straipsnio 1 dalies prasme laikytina administracinio nusižengimo sudėties objektyviųjų požymių visuma. Nuo teisingo protokolo surašymo priklauso ir administracinio nusižengimo bylos baigtis, administracinio nusižengimo protokolas turi lemiamą reikšmę asmens kaltei nustatyti. Protokolu apibrėžiamos administracinio nusižengimo bylos nagrinėjimo ribos (ANK 617 str. 2 d.) ir tik šių suformuluotų kaltinimų apimtimi sprendžiama, ar patraukto administracinėn atsakomybėn asmens veikoje yra administracinio nusižengimo sudėtis, ar galima administracinė atsakomybė.

Administracinio nusižengimo protokolas J. Ū. surašytas už Lietuvos higienos normos HN 24:2003 26.2 punkto reikalavimų nesilaikymą bute, esančiame (duomenys neskelbtini), Vilniuje, nuo 2017-01-26 00.00 val. iki 2017-03-10 00.00 val. Kaip matyti pažeidimo padarymo data ir laikas nėra konkrečiai apibrėžti, nenurodyta pažeidimo esmė, t. y. kokiais veiksmais ar neveikimu asmuo padarė nusižengimą ir kuo pasireiškė padarytas nusižengimas, nenurodyti padariniai (jeigu buvo), nukentėjusieji asmenys, kurie galimai patyrė žalą dėl neteisėtų veiksmų. Be to, iš protokolo neaišku, kodėl administracinio nusižengimo vieta nurodyta būtent (duomenys neskelbtini), Vilniuje, t. y. nėra aišku ar ši vieta pripažinta administracinio nusižengimo padarymo vieta dėl to, kad J. Ū., kaip UAB (duomenys neskelbtini) vadovas, toje vietoje veikė ar galėjo veikti, ar dėl to, kad toje vietoje atsirado padariniai. Atkreiptinas dėmesys, kad Protokolas surašytas 2017-04-07, kai Nutarime nurodyti padariniai jau buvo įvykę (2017-01-19), bet Protokole apie tai nepasisakyta.

Remiantis J. Ū. surašytu Protokolu, 2017-06-13 buvo priimtas Nutarimas administracinio nusižengimo byloje, kuriame nusižengimo vieta, data, laikas ir esmė nurodyti tokie patys, kaip Protokole, tačiau prie kitų aplinkybių nurodoma, jog J. Ū. netinkamai palaikė temperatūras daugiabučio gyvenamojo namo (duomenys neskelbtini), Vilniuje, karšto vandens sistemoje, kas sudarė sąlygas daugintis Legionella bakterijoms ir tai sukėlė pavojų užsikrėsti legionelioze, tuo neužtikrino tinkamo su karštu vandens tiekimu susijusių reiklavimų vykdymo. Toks nusižengimo traktavimams dėl higienos normos nesilaikymo viso pastato karšto vandens sistemoje Protokole nebuvo fiksuotas, todėl darytina išvada, kad pareigūnas, surašęs Nutarimą, faktiškai išplėtė Protokolu apibrėžtas administracinio nusižengimo bylos nagrinėjimo ribas. Tai patvirtina ir byloje pateikiami Mikrobiologinių tyrimų protokolai apie vandens mėginių paėmimą ir temperatūrų matavimą kituose (duomenys neskelbtini) namo butuose, šiluminiame punkte. Pažymėtina, kad procesas negali vykti dėl administracinio nusižengimo protokole nenustatytų kaltinimų, nes priešingu atveju yra šiurkščiai pažeidžiama administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens teisė žinoti, kuo jis yra kaltinamas, duoti dėl to paaiškinimus, teikti įrodymus, pareikšti prašymus, taip suvaržoma jo teisė į gynybą. Dėl to teismas turi pagrindo manyti, kad J. Ū. Nutarimu yra faktiškai nubaustas už higienos normos nesilaikymą ne tik (duomenys neskelbtini) bute, bet ir visame (duomenys neskelbtini) name, kas yra nepagrįsta ir neteisėta.

Taip pat skundžiamame Nutarime nurodoma, kad dėl administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens veiksmų atsirado sunkūs padariniai (mirė žmogus), ko nebuvo nurodyta Protokole. Pagal bylos duomenis pilietė J. L. Ž, gyvenusi (duomenys neskelbtini), Vilniuje, mirė 2017-01-19, mirties priežastis - sepsis, tarpinės mirties priežastys – širdies, krajotakos ir kvėpavimo nepakankamumas, pagrindinė liga, sukėlusi mirtį – kita bakterijų sukelta pneumonija (ligos kodas pagal TLK-10-AM  J15.8) (1 t., b.l. 153-154). Iš J. Ū. surašyto Protokolo ir Nutarimo matyti, kad jis nusižengimą padarė nuo 2017-01-26 iki 2017-03-10, todėl sunkūs padariniai negalėjo atsirasti dar nepadarius nusižengimo. Tai yra nelogiška ir prieštarauja administracinio nusižengimo sudėčiai, kad pasekmės kyla dėl neteisėtų veiksmų, kurie turi būti susiję priežastiniu ryšiu. Šiuo atveju J. Ū. padariniai inkriminuoti iki nusižengimo padarymo, todėl yra nepagrįsti ir negali būti laikomi atsakomybę sunkinančia aplinkybe. Pastebėtina ir tai, kad Nutarime nėra nurodyti jokie J. Ū. ar jo atstovo paaiškinimai dėl nusižengimo (ANK 618 str. 2 d.), todėl negalima teigti, kad į juos buvo atsižvelgta priimant sprendimą dėl nuobaudos skyrimo.

Dėl aukščiau nurodytų aplinkybių teismas daro išvadą, kad byloje nebuvo surinkta įrodymų, kad J. Ū. padarė ANK 45 straipsnio 1 dalyje numatytą nusižengimą, Institucija, turinti pareigą įrodyti nusižengimą, kurio padarymu kaltina administacinėn atsakomynėn traukiamą asmenį, jo neįrodė, visapusiškai ir objektyviai aplinkybių neištyrė, nutarimą administracinio nusižengimo byloje priėmė nepagrįstai, todėl skundas tenkintinas, J. Ū. surašytas Nutarimas naikintinas ir administracinio nusižengimo teisena nutrauktina.

J. Ū. skunde prašė priteisti iš Nacionalinio visuomenės sveikatos centro Vilniaus departamento visas patirtas bylinėjimosi išlaidas, tačiau nepateikė šias išlaidas pagrindžainčių įrodymų. Be to, ANK 666 straipsnis nustato, kad administracinių nusižengimų bylų nagrinėjimo teisme išlaidoms atlyginti mutatis mutandis taikomos Baudžiamojo proceso kodekso (BPK) normos. Pagal BPK 106 straipsnio 1 dalį, kai įtariamasis, kaltinamasis ar nuteistasis savo iniciatyva kviečia advokatą, jis pats arba jo pavedimu ar sutikimu kiti asmenys moka už teisines paslaugas. Šioje byloje J. Ū. buvo asmuo traukiamas administracinėn atsakomybėn, todėl remiantis BPK 106 str. 1 dalies nuostata, nėra pagrindo priteisti jam bylinėjimosi išlaidas ir šis prašymas atmestinas. 

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos ANK 591 straipsnio 1 punktu, 641 straipsniu, 642 straipsnio 1 dalies 2 punktu, 646 straipsniu, teismas

n u t a r i a :

J. Ū. skundą patenkinti.

Panaikinti Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos Vilniaus departamento 2017 m. birželio 13 d. nutarimą administracinio nusižengimo byloje Nr. NVSCANN-104298333-17, kuriuo J. Ū. pripažintas kaltu padarius administracinį nusižengimą, numatytą ANK 45 straipsnio 1 dalyje, ir administracinio nusižengimo teiseną nutraukti.

J. Ū. prašymą dėl patirtų bylinėjimosi išlaidų priteisimo atmesti.

Nutarimas per dvidešimt kalendorinių dienų nuo jo nuorašo išsiuntimo ar išdavimo dienos gali būti apeliacine tvarka skundžiamas Vilniaus apygardos teismui, skundą paduodant per Vilniaus miesto apylinkės teismą.

Teisėjas                                                                                Rolandas Bužinskas