Administracinė byla Nr. A-1302-525/2015
Teisminio proceso Nr. 3-61-3-08167-2013-1
Procesinio sprendimo kategorija 38
(S)
LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS
S P R E N D I M A S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2015 m. rugsėjo 30 d.
Vilnius
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Laimučio Alechnavičiaus (pranešėjas), Artūro Drigoto (kolegijos pirmininkas) ir Dalios Višinskienės, teismo posėdyje rašytinio proceso ir apeliacine tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2014 m. lapkričio 18 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, trečiajam suinteresuotam asmeniui I. B. dėl sprendimo panaikinimo.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė:
I.
Pareiškėjas Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ su skundu (I t., b. l. 1-4) kreipėsi į Vilniaus apygardos administracinį teismą, prašydamas panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba) direktoriaus 2013 m. lapkričio 25 d. įsakymą Nr. T1-1588 (toliau – ir Įsakymas).
Nurodė, kad Įsakymas priimtas pažeidžiant Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo (toliau – ir VAĮ) 8 straipsnio nuostatas ir neteisingai pritaikius Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. kovo 4 d. įsakymu Nr. V-170 patvirtintos medicinos normos MN 64:2008 „Gydytojas akušeris ginekologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – ir Medicinos norma) nuostatas. Teigė, kad atsakovas, konstatuodamas gydytojos akušerės ginekologės I. B. pažeidimus, neištyrė visų reikšmingų aplinkybių, neteisingai įvertino pasitelkto specialisto išvadas ir todėl neteisingai pritaikė Medicinos normą. Tarnybos Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės priežiūros skyriaus 2013 m. lapkričio 20 d. kontrolės Nr. D11-500/2013 ataskaitoje Nr. D17-245-(1.27.) (toliau – ir Ataskaita) konstatuota, kad gydytoja akušerė ginekologė I. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. nediagnozavo negimdinio nėštumo ir tuo pažeidė Medicinos normos 17.56, 11.2 punktus bei gydytojo akušerio ginekologo pareiginės instrukcijos 4.4 ir 4.8 punktus. Atsakovas nesiaiškino, ar negimdinį nėštumą buvo galima nustatyti 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d., tačiau nustatęs faktą, kad Schleswig – Holstein universitetinės klinikos Kylio centre 2013 m. balandžio 18 d. pacientei buvo nustatytas negimdinis nėštumas, automatiškai padarė išvadą, kad gydytoja akušerė ginekologė I. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. taip pat privalėjo diagnozuoti negimdinį nėštumą, o jo nediagnozavusi, padarė Medicinos normos pažeidimus. Iš pacientės medicinos dokumentų matyti, kad jai dėl buvusių operacijų buvo išsivystę netipiniai anatominiai gimdos ir jos priklausinių pokyčiai, ji turėjo gimdos miomą, todėl 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. net ir atlikus visus būtinus veiksmus nėštumui ir jo vietai nustatyti, įtarti ar diagnozuoti negimdinį nėštumą nebuvo galimybių dėl diagnostikai naudoto ultragarsinio tyrimo riboto tikslumo. Nors buvo atlikti visi tyrimai, negimdinio nėštumo duomenų nebuvo. Gydytoja akušerė ginekologė I. B. konsultuodama pacientę, atliko visus klinikinius veiksmus, kuriuos privalo atlikti šios srities specialistas, diagnozuodamas nėštumą ir nustatydamas jo vietą.
Atsakovas Tarnyba atsiliepime (I t., b. l. 16-20) prašė skundą atmesti kaip nepagrįstą.
Paaiškino, kad Tarnyba, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsniu, Sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugsėjo 7 d. įsakymu Nr. V-839 patvirtintų Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų (toliau – ir Nuostatai) 9.6 ir 9.7 punktais, pagal kompetenciją vykdo asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės bei pacientų slaugos kontrolę – kontroliuoja, kaip laikomasi sveikatos priežiūros paslaugų kokybę reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų; vykdo pacientų teisių ir sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, nagrinėja juridinių ir fizinių asmenų prašymus. Nagrinėjamuoju atveju Tarnyba įvertino turimą medicininę dokumentaciją, visas faktines aplinkybes, reikšmingas ir pagrindžiančias Kontrolės ataskaitos išvadą, jog 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. pacientei N. B. pareiškėjo teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos dokumentų reikalavimus, faktines aplinkybes. Gydytoja akušerė ginekologė I. B. įvertinusi objektyvią pacientės sveikatos būklę, atliktos transvaginalinės echoskopijos parodymus, nenustatė jokių indikacijų ar aplinkybių, kurios leistų suabejoti ar įtarti nėštumo patologiją, nors nurodė, kad pacientės „... apsunkinta akušerinė anamnezė <...>“ atitinkamai neskyrė jokių papildomų tyrimų ar aukštesnio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių specialistų konsultacijų. Priešingai, gydytoja akušerė ginekologė I. B. vienareikšmiškai diagnozavo nėštumą gimdoje, kurtis įvertinus retrospektyviai ir atsižvelgus į turimą negimdinio nėštumo faktą, kurio neginčija pareiškėjas, yra neteisinga diagnozė. Šį faktą patvirtino ir Schleswig – Holstein universitetinės ligoninės Campus Kiel centro Ginekologijos ir akušerijos klinikos 2013 m. balandžio 18 d. pranešimas, kuriame nurodytos 2013 m. balandžio 18 d. pacientei atliktos laparoskopinės operacijos aplinkybės, ir gydytojo akušerio-ginekologo konsultanto išvada, padaryta įvertinus Tarnybos pateiktą pacientės N. B. klinikinio atvejo medicininę dokumentaciją ir kitas svarbias faktines aplinkybes, įskaitant pacientės ligos eigos rezultatą, t. y. neginčijamą faktą, kad pacientei buvo nustatytas negimdinis nėštumas. Tarnyba nevertina civilinės atsakomybės taikymui būtinų jos turinio sudėtinių elementų, vertina tik pačią sveikatos įstaigų veiklą teisės aktų, reglamentuojančių tokių paslaugų teikimą, atžvilgiu. Tarnyba konstatuodama, kad pareiškėjas 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. pacientei N. B. suteikė nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, rėmėsi nustatytais Medicinos normos 11.2 p. ir Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ direktoriaus 2010 m. sausio 4 d. įsakymu patvirtintos gydytojo akušerio-ginekologo pareiginės instrukcijos 4.4 punkto pažeidimais.
Trečiasis suinteresuotas asmuo I. B. atsiliepime (I t., b. l. 147-148) nurodė su pareiškėjo skundu sutinka.
Teigė, kad kasmet 12-24 procentai negimdinio nėštumo atvejų lieka laiku nediagnozuojami. Vienu iš pagrindinių diagnostikos metodu nustatant negimdinį nėštumą, išlieka transvaginalinė echoskopija, tačiau tai yra neinvazinė procedūra ir jos tikslumas siekia 76-88 procentus. Didelę reikšmę diagnostikoje turi mažajame dubenyje esantys papildomi dariniai – miomos, cistos, sąaugos po buvusių operacijų, įgimta ar įgyta organų patologija, pakitusi mažojo dubens anatomija. Pacientė 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. apsilankymų metu skundų neturėjo. Buvo kruopščiai surinkta ir įvertinta pacientės anamnezė, rizikos faktoriai, atlikti visi būtini veiksmai nėštumui ir jo vietai nustatyti (atidus ginekologinis ištyrimas, ultragarsinis tyrimas vaginaliniu davikliu abiejų apsilankymų metu). Nebuvo nei subjektyvių, nei objektyvių duomenų, leidžiančių įtarti negimdinį nėštumą. Po dešimties parų pacientės pilve atsiradus skausmams, pradžioje buvo atlikta diagnostinė, po to – operacinė pelvioskopija, kas rodo, kad net ir esant skausmams tiksli negimdinio nėštumo diagnozė iš pradžių taip pat nebuvo nustatyta. Iš operacijos protokolo matyti, kad pacientei po buvusių operacijų dėl sąaugų mažajame dubenyje buvo pakitusi anatomija, nustatyta gimdos mioma. Tai turėjo didelę įtaką ir apsunkino galimybes laiku diagnozuoti negimdinį nėštumą.
II.
Vilniaus apygardos administracinis teismas 2014 m. lapkričio 18 d. sprendimu (I t., b. l. 179-184) pareiškėjo skundą patenkino, panaikino Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. lapkričio 25 d. įsakymą Nr. T1-1588.
Teismas nustatė, kad Tarnyba pagal Klaipėdos apskrities vyriausiojo policijos komisariato Nusikaltimų tyrimo biuro Smurtinių nusikaltimų tyrimo skyriaus 2013 m. birželio 12 d. pavedimą Nr. 30-7-S-4901 atliko neplaninę asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“, kurios metu tikrino pacientei N. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Tarnyba 2013 m. lapkričio 20 d. kontrolės Nr. D11-5200/2013 ataskaitoje Nr. D17-245-(1.27) pateikė išvadas, kad pacientei N. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės akto ir įstaigos vidaus dokumento reikalavimus - gydytoja akušerė ginekologė I. B. pacientei laiku nediagnozavo negimdinio nėštumo, nors Medicinos normos 17.56 punktas numato, kad gydytojas akušeris ginekologas pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, reikalavimus turi mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti negimdinį nėštumą. Konstatuota, kad pažeistas: 1) Medicinos 11.2 punktas - gydytojas akušeris ginekologas privalo kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją, nurodytą šios normos VII skyriuje; 2) Vaisingumo klinikos direktoriaus 2010 m. sausio 4 d. įsakymu patvirtintos gydytojo akušerio-ginekologo pareiginės instrukcijos 4.4 punktas - gydytojas akušeris ginekologas turi teikti kvalifikuotą ambulatorinę akušerinę-ginekologinę pagalbą; 4.8 punktas - gydytojas akušeris ginekologas turi diagnozuoti nėštumą bei gydyti jo komplikacijas. Tarnyba nustatė, kad pacientei N. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant Ataskaitos išvados 1 punkte nurodyto teisės akto ir įstaigos vidaus dokumento reikalavimus. Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ įspėta dėl Ataskaitos išvados 1 punkte nurodyto teisės akto ir įstaigos vidaus dokumento pažeidimų.
Atsižvelgdamas į tai, kad Įsakymas priimtas Ataskaitos pagrindu, teismas sprendė esant reikalinga pasisakyti dėl šios Ataskaitos, kuri yra Įsakymo dalis, pagrįstumo. Tarnyba pagal su gydytoja dr. D. R. 2013 m. spalio 3 d. sudarytą Sutartį dėl gydytojo specialisto konsultacijų teikimo Nr. F16-109-(I.22) konsultavosi su šia sveikatos apsaugos ministerijos specialiste konsultante, kuri pateikė savo atsakymus į atsakovo pateiktus klausimus dėl N. B. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės. Ataskaitoje nurodyta, kad kontrolės metu vertinta pacientės N. B., gim. (duomenys neskelbtini), asmens sveikatos istorija, 2013 m. spalio 17 d. gydytojo konsultanto gydytojo akušerio-ginekologo, įvertinusio N. B. klinikinį atvejį, išvada, Schleswig – Holstein universitetinės ligoninės Campus Kiel centro Ginekologijos ir akušerijos klinikos 2013 m. balandžio 18 d. pranešimas ir pareiškėjo vidaus dokumentai. Ataskaitoje išvardinta, kas nustatyta kontrolės metu, t. y. nurodyta, ką sveikatos istorijoje 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. pažymėjo gydytoja akušerė ginekologė I. B., ką apie pacientės būklę 2013 m. balandžio 18 d. pranešime nurodė Schleswig – Holstein universitetinės ligoninės Campus Kiel centro Ginekologijos ir akušerijos klinika, taip pat pateikta klinikinį atvejį įvertinusio konsultanto gydytojo akušerio ginekologo išvados santrauka.
Teismas pažymėjo, kad gydytojo konsultanto akušerio ginekologo, įvertinusio N. B. klinikinį atvejį, iš atsakymų į atsakovo klausimus bei klinikinio atvejo analizės matyti, kad į atsakovo klausimą dėl tinkamo pacientės ištyrimo konsultantė nurodė, kad 2013 m. kovo 22 d. gydytoja numatė, kad reikia pakartotinos konsultacijos, nes nematė vaisiaus gimdoje. Tuo pačiu gydytoja konsultantė nurodė, kad šioje situacijoje, kai gemalinio maišo dydis neatitinka nėštumo laikui galima dvejopa taktika – kontrolinis ultragarsinis tyrimas arba chorioninio gonadotropino tyrimas nėščiosios kraujyje dinamikoje. Konsultantė nurodo, kad 2013 m. balandžio 8 d. I. B. atliko apžiūrą ir ultragarsinį tyrimą, taigi gydytoja I. B. pasirinko vieną iš konsultantės aprašant 2013 m. kovo 22 d. apžiūrą nurodytų taktikos variantų. Tuo pačiu konsultantė, aprašydama 2013 m. balandžio 8 d. konsultaciją, nurodo, kad nustačius nėštumą gimdoje, toliau skiriami tyrimai ir specialistų konsultacijos pagal „Nėščiųjų sveikatos tikrinimo reikalavimus“ (SAM įsakymas 2013-09-23 Nr. V-900). Ir kad tokia taktika numatyta gydytojos I. B. 2013 m. balandžio 8 d. dienos įraše asmens sveikatos istorijoje. Atsižvelgiant į tai, darytina išvada, kad konsultantė konstatavo, kad gydytojos I. B. veiksmai 2013 m. balandžio 8 d. atitiko Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymu Nr. V-900 patvirtintus „Nėščiųjų sveikatos tikrinimo reikalavimus“. Aprašydama 2013 m. balandžio 8 d. atlikto ultragarsinio tyrimo nuotrauką, gydytoja konsultantė nurodė iš nuotraukos negalinti atsakyti, kur prisitvirtinęs gemalas. Taigi ji nenurodė, kad gydytoja I. B. nematė negimdinio nėštumo, nors iš ultragarso nuotraukų jį turėjo pamatyti ir diagnozuoti. Tuo pačiu gydytoja konsultantė išvadoje nurodo vienareikšmiškai negalinti atsakyti, ar teisingai nustatyta diagnozė ir teigia, kad pagal ultragarsinio tyrimo aprašą asmens sveikatos istorijoje diagnozė – nėštumas gimdoje – nustatyta teisingai, iš vienos ultragarsinio tyrimo nuotraukos negalinti pasakyti, kur iš tiesų buvo nėštumas. Net ir įvertinusi 2013 m. balandžio 18 d. atlikto ultragarsinio tyrimo nuotraukas, gydytoja konsultantė nurodo, kad iš jų bei Schleswig – Holstein Zentrum Campus Kiel ginekologijos ir akušerijos klinikos išrašo negalinti pasakyti, kur iš tiesų buvo prisitvirtinęs gemalas.
Teismas nurodė, kad Ataskaitoje nėra pateikta jokia išvardintų dokumentų – 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. įrašų asmens sveikatos istorijoje, Schleswig – Holstein universitetinės ligoninės Campus Kiel centro Ginekologijos ir akušerijos klinikos 2013 m. balandžio 18 d. pranešimo, gydytojo konsultanto gydytojo akušerio ginekologo, įvertinusio N. B. klinikinį atvejį, 2013 m. spalio 17 d. išvados, gydytojos veiksmų analizė, nebuvo analizuota, ar iš medicininių dokumentų įrašų gydytoja turėjo įtarti nėštumo patologiją, nepateikti jokie motyvai, kuriais remiantis Tarnyba padarė Ataskaitoje nurodytas išvadas: nenurodyta, kaip turėjo atlikti savo pareigas gydytoja akušerė-ginekologė I. B. konkrečiu atveju, t. y. kokių veiksmų privalėjo imtis, kad būtų teisingai nustatyta diagnozė, kokius papildomus tyrimus ar aukštesnio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių specialistų konsultacijos turėjo būti skirtos, kokios indikacijos ar aplinkybės turėjo būti nustatytos ir ko konkrečiai neatliko gydytoja akušerė-ginekologė I. B.. Atsakovas apsiribojo deklaratyvių nuostatų išvardijimu ataskaitoje, kad laiku nediagnozuotas negimdinis nėštumas ir tuo pažeista 17.56 punkto nuostata, numatanti, kad gydytojas akušeris-ginekologas pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, reikalavimus, turi mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti negimdinį nėštumą. Taigi, nėra jokių motyvų, kuriais remiantis padarytos Ataskaitoje nurodytos išvados.
Teismas vertino, jog Tarnybos Įsakymas priimtas iš esmės nustačius, kad pacientei N. B. asmens priežiūros paslaugos Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ teiktos pažeidžiant Medicinos normos 11.2 punktą ir Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ direktoriaus 2010 m. sausio 4 d. įsakymu patvirtintos gydytojo akušerio-ginekologo pareiginės instrukcijos 4.4 ir 4.8 punktus. Įsakymo įžanginėje dalyje nurodyta, kad jis priimtas vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsniu. Įsakyme nenurodytas konkretus Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies nuobaudos skyrimo pagrindas, t. y. iš jo turinio lyg ir galima būtų daryti prielaidą, kad nuobauda skirta ne Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies 1 punkte, tačiau nėra galimybės daryti išvados, kad įspėjimas pareiškėjui skirtas Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies 2 punkte nurodytu pagrindu – pažeisti įstatymai ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reguliuojančių įstaigų veiklą, reikalavimai, nes joks įstatymo pažeidimas nei ginčijamame Įsakyme, nei Ataskaitoje, į kurią pateikiamos nuorodos, nenurodytas. Atsižvelgiant į tai, teismo vertinimu, pripažintina, kad Įsakyme nuobauda – įspėjimas pareiškėjui skirtas nepagrįstai. Teismas sprendė, kad Įsakymas neatitinka VAĮ 8 straipsnio 1 dalies nuostatų, pagal kurias individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, o taikomos poveikio priemonės turi būti motyvuotos. Esant šioms aplinkybėms, pareiškėjo skundas tenkintinas, Įsakymas naikintinas (Administracinių bylų teisenos įstatymo 88 str. 2 p.; 89 str. 1 d. 1, 3 p.).
III.
Atsakovas Tarnyba pateikė apeliacinį skundą (I t., b. l. 190-196), kuriuo prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2014 m. lapkričio 18 d. sprendimą, o pareiškėjo skundą atmesti kaip nepagrįstą.
Apeliaciniame skunde pateikia šiuos pagrindinius argumentus:
1) Teismo sprendime pateiktas gydytojo akušerio ginekologo konsultanto išvadų interpretavimas neatitinka asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės metu nustatytų aplinkybių, prieštarauja gydytojo akušerio ginekologo konsultanto išvadų medicininei prasmei ir išplečia teismo kompetenciją. Teismas turėjo vertinti medicininėje dokumentacijoje užfiksuotų įrodomųjų duomenų visumą, neapsiriboti tik gydytojo konsultanto išvadomis ir neatsiriboti nuo kitų akivaizdžiai nustatytų duomenų. Netinkamas gydytojo konsultanto išvadų interpretavimas, neturint specialių medicininių žinių, lėmė klaidingų, neatitinkančių byloje nustatytų faktinių aplinkybių, išvadų suformulavimą. Gydytojo konsultanto nurodyti teiginiai tik patvirtina faktą, kad abiejų konsultacijų metu gydytoja I. B. ne tik nediagnozavo pacientei negimdinio nėštumo, o priešingai, nustatė nėštumą gimdoje. Tai patvirtina ir sprendime pacituoti pačios gydytojos I. B. teiginiai. Gydytojai I. B., apžiūrint ir tiriant pacientę abiejų apsilankymų metu, nekilo abejonių dėl diagnozės teisingumo, net ir nustačius apsunkintos akušerinės anamnezės duomenis. Atkreipia dėmesį, kad negimdinio nėštumo, kaip tam tikros organizmo patologijos, išsivystymas yra nekintantis laiko atžvilgiu ir yra diagnozuotinas nuo pat jo susiformavimo momento, o jo objektyvų nustatymą sąlygoja tik gydytojo kompetencija, atliekant pacientės apžiūras bei, šiuo atveju, echoskopinį tyrimą. Teismas privalėjo atsižvelgti į nustatytą, vertinant retrospektyviai, faktinę aplinkybę, kad pacientei nuo pat pirmosios apžiūros dienos nėštumas vystėsi ne gimdoje, jį patvirtinto tiek Schleswig-Holstein universitetinės ligoninės Campus Kiel centro Ginekologijos ir akušerijos klinika 2013 m. balandžio 18 d. pranešimu, tiek gydytojo akušerio ginekologo konsultanto išvada. Dėl ultragarso nuotraukų pažymi, kad gydytoja I. B., neteisingai įvertinusi pacientei atliktą ultragarsinį tyrimą, neteisingai jį aprašė atlikto ultragarsinio tyrimo aprašyme. Nurodo, jog gydytojas neturi prievolės daryti echoskopinių tyrimų vaizdų nuotraukų ir dėti jų į asmens sveikatos istoriją. Šiuo atveju pacientės pageidavimu buvo padaryta viena echoskopinio tyrimo nuotrauka, ji pasitarnavo kaip papildoma informacija, kuri buvo pateikta gydytojui konsultantui, tačiau būdama nepakankamai informatyvi, t. y. atspindinti tik vienos projekcijos vaizdą, neleido jam įvertinti, kur iš tiesų buvo nėštumas. Gydytojas konsultantas būtų galėjęs pateikti vienareikšmišką išvadą dėl gemalo lokalizacijos, jei būtų buvę pakankamai užfiksuotų vaizdų (nuotraukų) įvairiose mažojo dubens organų projekcijose. Gydytojas akušeris ginekologas, įprastai atlikdamas ultragarsinį tyrimą, išvadas (diagnozę) pateikia tik ultragarsinio tyrimo metu įvertinęs įvairiose projekcijose gautus vidaus organų vaizdus ir duomenis.
2) Teisės aktai Tarnybai nesuteikia tokių įgaliojimų, kuriuos teismas jai priskyrė sprendime. Tarnybos veiksmai, atliekant asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, yra nukreipti į atitinkamo praeities įvykio, užfiksuoto medicininėje dokumentacijoje ar kituose dokumentuose, retrospektyvų įvertinimą pagal teisės aktus, galiojusius atitinkamo įvykio, kaip paciento teisės pažeidimo pasireiškimo, ar asmens sveikatos priežiūros paslaugos teikimo metu. Teisės aktai Tarnybai nesuteikia teisės nustatinėti ir vertinti nustatyto priežastinio ryšio tarp asmens sveikatos priežiūros specialisto atliktų ar neatliktų veiksmų medicinos srityje ir konkretaus paciento sveikatos būklės rezultatų, sukėlusių vienokias ar kitokias pasekmes, Tarnyba nėra kompetentinga diagnozuoti ligų, skirti atitinkamo gydymo, gali tik konstatuoti, jog vadovaujantis atitinkamais norminiais teisės aktais nagrinėjamu atveju, įvertinus žinomas faktines aplinkybes, atitinkami asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir jos specialistų veiksmai buvo tinkami ir adekvatūs, t. y. asmens sveikatos priežiūros paslauga suteikta kokybiškai ar nekokybiškai, laikantis ar nesilaikant teisės aktų ir įstaigos veiklą reglamentuojančių vidaus dokumentų reikalavimų. Kontrolės ataskaitos išvadose nurodytas Medicinos normos 11.2 papunkčio ir Vaisingumo klinikos direktoriaus 2010 m. sausio 4 d. įsakymu patvirtintos gydytojo akušerio ginekologo pareiginės instrukcijos 4.4 papunkčio pažeidimas sudarė teisinį pagrindą konstatuoti, jog gydytojai I. B. klaidingai diagnozavus nėštumą gimdoje, kurio nebuvo (kaip faktiniam pagrindui), Vaisingumo klinika 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. pacientei N. B. suteikė nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Būtent šiuo nekokybiškų asmens sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo fakto konstatavimu ir pasibaigė Tarnybos atlikto tyrimo vertinimas. Tarnyba nesprendė ir negalėjo spręsti dėl gydytojos civilinės asmeninės atsakomybės taikymo, vertinant, kiek rūpestinga, atidi ir kvalifikuota buvo gydytoja, teikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugas, ar egzistavo konkrečios objektyvios medicinos mokslo ir praktikos lygio laiduojamos galimybės šioje situacijoje nustatyti teisingą diagnozę, nes priežastinio ryšio tarp atitinkamos veikos ir jos sukeltų pasekmių vertinimas bei kaltės formos, atsakomybę sunkinančių, lengvinančių ar ją šalinančių aplinkybių nustatymas nėra Tarnybos kompetencija. Tarnyba neturėjo prievolės analizuoti Schleswig – Holstein universitetinės ligoninės Campus Kiel centre Ginekologijos ir akušerijos klinikoje pacientei 2013 m. balandžio 18 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, nes tai nebuvo šios neplaninės asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės objektas, tačiau įvertino iš šios klinikos gautą 2013 m. balandžio 18 d. išrašą, kuriame aiškiai nurodyta, kad pacientei diagnozuotas negimdinis nėštumas. Tarnybai pakako šių išraše nurodytų duomenų, konstatuojančių esmines klinikines aplinkybes, šiuo atveju, negimdinio nėštumo buvimo faktą. VAĮ 8 straipsnio 1 dalis įpareigoja Įsakymą pagrįsti objektyviais duomenimis (faktais), o ne turimų faktinių aplinkybių interpretacija ir kompetenciją viršijančios analizės atlikimu, bei teisės aktų normomis. Tai ir buvo atlikta. Teismas visiškai nevertino Ataskaitos išvadose nurodytų, atitinkamai, Įsakyme konstatuotų, pareiškėjo teisės aktų reikalavimų pažeidimų, 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. pacientei N. B. teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas.
Pareiškėjas pateikė atsiliepimą į apeliacinį skundą (II t., b. l. 1-3), kuriuo prašo apeliacinį skundą atmesti.
Atsiliepime pateikia šiuos pagrindinius argumentus:
1) Teismas tinkamai vertino gydytojos dr. D. R. išvadas, kuriuose nėra konstatuota jokių gydytojos I. B. darbo trūkumų. Specialistė nurodė, kad, kad gydytoja atliko visus reikiamus tyrimus ir pasirinko teisingą taktiką. Apeliantas specialistės išvadas aiškina ir interpretuoja plečiamai. Pažymi, jog Tarnyba prieštaravo pareiškėjo prašymui apklausti išvadą teikusią specialistę teismo posėdyje, nors teigia, kad teismas jos išvadas vertino neturėdamas specialių medicinos žinių.
2) Faktas, kad paciento diagnozė buvo nustatyta neteisingai, nereiškia, jog gydytojas pažeidė Medicinos normos nuostatas ir pacientą tyrė nekvalifikuotai ir/ar nemokėjo diagnozuoti ligos. Pažymi, kad gydytojo veikla ir profesinė atsakomybė pasižymi specifika. Remiasi Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartimis civilinėse bylose Nr. 3K-3-408/2009 ir Nr. 3K-3-59/2011, teigia, jog taikant atsakomybę sveikatos priežiūros įstaigai, jos darbuotojų (gydytojų) veiksmai turi būti vertinami ne rezultato, o proceso aspektu. Jei gydytojas tinkamai atliko visus veiksmus, kuriuos įpareigoja atlikti teisės aktai, tačiau teisingos diagnozės nustatyti nepavyko, laikytina, jog teisės aktų pažeidimai nepadaryti. Nagrinėjamu atveju, specialistė D. R. gydytojos I. B. veiklos trūkumų nenustatė, tad konstatuotina, jog Medicinos normos reikalavimai nėra pažeisti. Teismas pagrįstai nurodė, kad konstatuodama pažeidimą Tarnyba turi pagrįsti neteisėtus pareiškėjo darbuotojo veiksmus, o ne priežastinį ryšį, t. y. aiškiai nurodyti, kokių veiksmų, nustatytų teisės aktuose, darbuotojai nepadarė arba kokius veiksmus padarė netinkamai. Ataskaitoje nėra nurodyta jokių gydytojos darbo trūkumų, nenurodyta, kad reikėjo atlikti papildomus tyrimus, ar kad tyrimai įvertinti netinkamai. Teismo posėdžio metu atsakovas patvirtino, jog nebuvo vertinta, ar 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. buvo galima diagnozuoti negimdinį nėštumą, taip pat netirta, ar gydytoja moka diagnozuoti negimdinį nėštumą. Argumentas dėl ultragarso nuotraukos nepagrįstas. Pažymi, kad ultragarsinis tyrimas pasižymi dideliu, bet ne šimtaprocentiniu tikslumu, neaišku ar nagrinėjamu atveju negimdinis nėštumas galėjo būti nustatytas dėl šio tyrimo tikslumo. I. B. atliko visus klinikinius veiksmus, kuriuos privalo atlikti šios srities specialistas, konstatuodamas nėštumą ir nustatydamas jo vietą. Negimdinis nėštumas nustatytas praėjus dešimčiai dienų nuo ištyrimo pas pareiškėją, pasikeitus pacientės klinikinei situacijai – prasidėjus skausmams ir vidiniam kraujavimui.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a:
IV.
Byloje ginčas kilo dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. lapkričio 25 d. įsakymo Nr. T1-1588 „Dėl pacientei N. B. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ teisėtumo ir pagrįstumo.
Įsakymu Tarnyba nustatė, kad pacientei N. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant 2013 m. lapkričio 20 d. Kontrolės Nr. D11-500/2013 ataskaitos Nr. D17-245-(1.27.) išvados 1 punkte nurodyto teisės akto ir įstaigos vidaus dokumento reikalavimus (Įsakymo 1 p.) ir įspėjo Kliniką dėl Ataskaitos 1 punkte nurodyto teisės akto ir įstaigos vidaus dokumento pažeidimų (Įsakymo 2 p.).
Ataskaitoje prieitos išvados, kad pacientei N. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. Klinikoje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės akto ir įstaigos vidaus dokumento reikalavimus: (1) Gydytoja akušerė ginekologė I. B. pacientei laiku nediagnozavo negimdinio nėštumo, nors Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. kovo 4 d. įsakymu Nr. V-170 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 64:2008 „Gydytojas akušeris - ginekologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 17.56 punktas numato, kad gydytojas akušeris ginekologas pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, reikalavimus turi mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti negimdinį nėštumą, tuo pažeidė: (1.1) Medicinos normos 11.2 punktą – gydytojas akušeris ginekologas privalo kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją, nurodytą šios normos VII skyriuje; (1.2) Vaisingumo klinikos direktoriaus 2010 m. sausio 4 d. įsakymu patvirtintos gydytojo akušerio-ginekologo pareiginės instrukcijos 4.4 punktą – gydytojas akušeris ginekologas turi teikti kvalifikuotą ambulatorinę akušerinę – ginekologinę pagalbą; 4.8 punktą – gydytojas akušeris ginekologas turi diagnozuoti nėštumą bei gydyti jo komplikacijas.
Pirmosios instancijos teismas padarė išvadą, kad įspėjimas pareiškėjui skirtas nepagrįstai, nes, teismo vertinimu, nėra jokių motyvų, kuriais remiantis padarytos Ataskaitoje nurodytos išvados, nėra aišku, kurio Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies punkto pagrindu skirtas įspėjimas. Teismas sprendė, jog Įsakymas neatitinka VAĮ 8 straipsnio 1 dalies nuostatų. Atitinkamai dėl nurodytų argumentų pareiškėjo skundas buvo patenkintas ir Tarnybos Įsakymas panaikintas.
Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija, patikrinusi bylą, su tokiomis pirmosios instancijos teismo išvadomis ir jų pagrindu priimtu sprendimu nesutinka, mano, jog pareiškėjo skundas atmestinas dėl žemiau išdėstytų argumentų.
Kompetencija atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą ir kontrolę Tarnybai suteikta Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu ir Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio 1 dalies 2 punktu.
Sveikatos priežiūros tinkamumas Sveikatos sistemos įstatyme apibrėžiamas kaip valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą (2 str. 11 d.).
Jei yra nustatomas bent vienas iš Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalyje nustatytų pagrindų, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 ir 59 straipsniai suteikia Tarnybai įgaliojimus priimti sprendimus dėl šiame įstatyme numatytų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo. Vienas iš tokių pagrindų – nustatymas, kad pažeisti įstatymų ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, reikalavimai (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 str. 1 d. 2 p.). Kontrolės priemonės ir sankcijos, kurias gali taikyti Tarnyba, nurodytos Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalyje, tarp jų – įspėti įstaigą dėl jos veiklos trūkumų ir pažeidimų bei nustatyti jų pašalinimo terminus (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 str. 1 d. 1 p.).
Taigi, Tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones ir siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad jie nepasikartotų ateityje (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014).
Remiantis Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktika, Ataskaita yra Įsakymo sudėtinė, t. y. motyvuojamoji dalis (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014; 2014 m. spalio 30 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1705/2014, 2013 m. birželio 25 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A662-366/2013, 2012 m. balandžio 30 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1195/2012, 2011 m. gruodžio 1 d. Nr. A502-2968/2011, 2011 m. balandžio 12 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A143-746/2011, 2010 m. gruodžio 9 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1311/2010 ir kt.), tad pareiškėjui apskundus Įsakymą, kuris buvo priimtas atsižvelgiant į Ataskaitą, vertinant Įsakymo teisėtumą ir pagrįstumą, Ataskaitoje nustatytos (išdėstytos) aplinkybės bei joje pateikta kontrolės išvada laikytinos neatsiejama Įsakymo dalimi.
Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, jog administracinis teismas sprendžia ginčus dėl teisės viešojo administravimo srityje (ABTĮ 5 str. 1 d.). Teismas, nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr. pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014).
Taigi, nagrinėjamu atveju turi būti nustatoma, ar Tarnyba, atlikusi pacientei N. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. Klinikoje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolę, priėjo prie pagrįstų išvadų, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimas neatitiko teisės aktų nustatytų asmens sveikatos priežiūros sąlygų, kurios turi užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą, t. y., ar atsakovas pagrįstai nustatė, kad atitinkamos (konkrečios) paslaugos pacientei N. B. buvo teiktos pažeidžiant Ataskaitos išvadų 1.1–1.2 punktuose nurodyto teisės akto ir įstaigos vidaus dokumento reikalavimus, taip pat tai, ar atsakovas pagrįstai ir teisėtai Klinikai taikė Įsakymo 2 punkte nurodytą poveikio priemonę – įspėjimą (žr. pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014).
Ginčo dėl to, jog Įsakymas priimtas kompetentingo subjekto byloje iš esmės nėra. Kaip minėta, kompetencija atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą bei kontrolę, o nustačius įstatymų ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, reikalavimų pažeidimus taikyti kontrolės priemones bei sankcijas, tarp jų – įspėjimą, Tarnybai suteikta įstatymais. Šiuo aspektu teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad Įsakymas yra priimtas kompetentingo priimti tokį sprendimą viešojo administravimo subjekto.
Tačiau apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija nesutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad Įsakymas neatitinka VAĮ 8 straipsnio 1 dalies nuostatų.
Pagal VAĮ 8 straipsnio 1 dalį, individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, o taikomos poveikio priemonės turi būti motyvuotos. Individualiame administraciniame akte turi būti aiškiai suformuluotos nustatytos arba suteikiamos teisės ir pareigos ir nurodyta akto apskundimo tvarka (8 str. 2 d.).
Aiškindamas minėto įstatymo straipsnio nuostatas, Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas yra pažymėjęs, kad individualiame administraciniame akte motyvų išdėstymas turi būti adekvatus, aiškus ir pakankamas. Akte turėtų būti nurodomi pagrindiniai faktai, argumentai ir įrodymai, pateikiamas teisinis pagrindas, kuriuo viešojo administravimo subjektas rėmėsi priimdamas administracinį aktą (žr., pvz., 2014 m. gruodžio 18 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A822-1440/14, 2014 m. kovo 19 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A662-839/14, 2009 m. kovo 27 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A756-420/2009). Ši teisės norma siejama su teisėtumo principu, pagal kurį reikalaujama, kad viešojo administravimo subjektai savo veikla nepažeistų teisės aktų reikalavimų, kad jų sprendimai būtų pagrįsti, o sprendimų turinys atitiktų teisės normų reikalavimus (žr., pvz., 2014 m. spalio 20 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A602-827-14, 2010 m. rugpjūčio 24 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A756-2197/2011). Nurodytos nuostatos taip pat patvirtina, jog individualiam administraciniam aktui keliamas motyvuotumo reikalavimas. Administracinio sprendimo priėmimo faktinis pagrindas ir individuali argumentacija turi būti žinomi ne tik viešojo administravimo subjektui, priimančiam sprendimą, bet ir asmeniui, kurio atžvilgiu jis priimamas. Individualus administracinis aktas paprastai turi būti toks, kad iš jo būtų galima suprasti visuomeninių santykių esmę, subjektus, dalyvaujančius šiuose santykiuose, būtų aiškus tų visuomeninių santykių teisinis kvalifikavimas. Visiškai nesilaikant minėtų nuostatų ar tai darant tik iš dalies paprastai kyla pagrįsta abejonė dėl tokio administracinio akto teisėtumo bei pagrįstumo (žr., pvz. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 18 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A822-1440/2014).
Atsižvelgdama į nurodytus Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo išaiškinimus, teisėjų kolegija vertina, jog siekiant įvertinti, ar Tarnybos Įsakyme nurodyti sankcijos – įspėjimo – skyrimo motyvai yra pakankami ir išdėstyti aiškiai, nagrinėjamu atveju, būtina nustatyti, ar Tarnyba pagrįstai konstatavo Ataskaitoje nurodytų teisės aktų pažeidimus ir skyrė sankciją.
Įsakymo įžanginėje dalyje nurodyti konkretūs jo priėmimo teisiniai pagrindai (Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktas, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalis ir 59 straipsnis, Tarnybos Neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolių atlikimo tvarkos aprašo, patvirtinto Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu T1-136, 16 punktas, taip pat nurodyta, kad šis aktas priimtas atsižvelgiant į Tarnybos atliktą N. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. Klinikos teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę bei parengtą Ataskaitą ir 2013 m. lapkričio 19 d. direktoriaus įsakymo svarstymo protokolą Nr. D3-241-(1.9.). Įsakymo rezoliucinėje dalyje aiškiai suformuluota už kokius pažeidimus (nuoroda į Ataskaitos išvadų 1 punktą) Klinikai taikoma poveikio priemonė – įspėjimas. Taip pat išaiškinta šio akto apskundimo tvarka.
Medicinos normos 11.2 punktas numato, kad gydytojas akušeris ginekologas privalo, be kita ko, kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją, nurodytą šios normos VII skyriuje. Normos VII skyriuje, be kita ko, nurodyta, kad gydytojas akušeris ginekologas pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, reikalavimus turi mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti šias ligas ir būkles (pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją TLK-10), be kita ko, negimdinį nėštumą O00 (17.56 p.).
Pagal Klinikos direktoriaus 2010 m. sausio 4 d. įsakymu patvirtintą gydytojo akušerio-ginekologo pareiginės instrukciją (I t., b. l. 131-134), Gydytojas akušeris – ginekologas turi žinoti, mokėti ir išmanyti: teikti kvalifikuotą ambulatorinę-akušerinę-ginekologinę pagalbą (4.4 p.); diagnozuoti nėštumą bei gydyti jo komplikacijas (4.8 p.).
Tuo tarpu nagrinėjamu atveju, kaip kontrolės metu nustatė Tarnyba, 2013 m. kovo 22 d. gydytoja akušerė ginekologė I. B. pacientės sveikatos istorijoje pažymėjo, kad pacientė paskutinį kartą mėnesinėmis sirgo 2013 m. vasario 10 d., nėštumo testas (+), nurodė, kad 2012 m. pacientė buvo pastojusi, tačiau dėl negimdinio nėštumo dešiniajame kiaušintakyje buvo atlikta dešinės pusės tubotomija, iki to pacientė negalėjo pastoti 4 metus. Objektyvaus tyrimo metu gydytoja nustatė, kad patologijos požymių nebuvo. Transvaginalinės echoskopijos metu gydytoja nustatė, kad gimdos ertmė buvo išplėsta iki 4,3 mm, jos ertmėje buvo matoma 4,3 mm gemalinė pūslelė, kairėje kiaušidėje 20 mm diametro folikulas, užpakalinėje gimdos sienelėje 17,9x18,2 mm intramuralinis miomos mazgas, 3,97 mm uždaras gimdos kaklelis, nustatė diagnozę – įtariamas nėštumas gimdoje, gimdos mioma, apsunkinta akušerinė anamnezė. Pacientei rekomenduota vartoti folio rūgšties tabletes 0,4 mg 1 kartą per dieną, paaiškintas režimas. Pacientei informavus, jog ji išvyksta 4 savaitėms, gydytoja nurodė atvykti po 4 savaičių bei pateikti išrašą iš medicininių dokumentų apie 2013 m. sausio 4 d. atliktą operaciją.
2013 m. balandžio 8 d. gydytoja I. B. pacientės sveikatos istorijoje nurodė, kad pacientė paskutinį kartą mėnesinėmis sirgo 2013 m. vasario 10 d., nėštumas apie 8 savaites, pacientė skundėsi pilvo pūtimu. Objektyvaus tyrimo metu gydytoja nustatė, kad išskyros normalios, gimdos kaklelis epitelizuotas, gimdos matmenys atitiko 8 savaičių nėštumą, gimda buvo neskausminga. Transvaginalinės echoskopijos metu gydytoja nustatė, kad nėštumas gimdoje, vaisius vienas – 14 mm (atitiktų 7 sav. 5 d.), širdis (+), gemalinė pūslelė – 26 mm (7 sav. Ir 1 d.), trynio maišas (+), kairėje kiaušidėje folikulas 19 mm, užpakalinėje gimdos sienelėje mioma – 22 mm, nustatė diagnozę – nėštumas antras, pirmas gimdymas, 8 savaičių dydžio, apsunkinta akušerinė anamnezė (negimdinis nėštumas, nevaisingumas 4 metai). Pacientei nurodyta tęsti vartoti folio rūgšties tabletes, paaiškintas rėžimas, rekomenduota kreiptis į asmens sveikatos priežiūros įstaigą dėl įtraukimo į nėščiųjų įskaitą, jei pageidaus Klinikoje – atvykti 2013 m. gegužės 6 d.
Tarnyba taip pat rėmėsi Schleswig-Holstein universitetinės ligoninės Kylio centro Ginekologijos ir akušerijos klinikos 2013 m. balandžio 18 d. pranešimu, kuriame nurodyta, kad pacientė N. B. plaukdama keltu iš Lietuvos į Kylį kreipėsi skubios medicinos pagalbos dėl tempiančio pobūdžio skausmo apatinėje pilvo dalyje. Ginekologinio tyrimo metu nustatyta, kad palpuojant nelabai skausminga, už gimdos ertmės ribų kairėje pusėje pastebėjo aiškiai apvalią echostruktūrą – amnionas su 2,5 cm vaisiumi, širdis ir virkštele (+), laisvas skystis pilvo ertmėje (-). Pacientei paaiškinus, kad negimdinis nėštumas pavojingas gyvybei, pacientė sutiko, kad jai būtų atlikta laparoskopinė operacija. 2013 m. balandžio 18 d. nuo 19.42 val. iki 21.09 val. pacientei buvo atlikta diagnostinė ir operacinė laparoskopija, kurios metu iš pilvo ertmės buvo išsiurbta 2 litrai kraujo, atidalintos sąaugos, dėl gausaus kraujavimo buvo pašalintas kairysis kiaušintakis, kairioji kiaušidė dalinai pažeista (tubektomija) bei pašalintas negimdinio nėštumo turinys (vaisius su placenta bei krešuliai). Pacientei rekomenduota kreiptis į vaisingumo centrą, jei ateityje bus sunkumų pastoti.
Kontrolės metu Tarnyba buvo pasitelkusi ir konsultantą gydytoją akušerį ginekologą, kuris įvertinęs klinikinį atvejį, pažymėjo, kad Klinikos 2013 m. balandžio 8 d. echoskopijos nuotraukoje matomas gemalas ir gemalo pūslė, tačiau konsultantas negalėjo atsakyti, kur buvo prisitvirtinęs gemalas, nes reikėjo daugiau vaizdų – gimdos, kiaušidžių, jei buvo darinių mažajame dubenyje juos įvertinti. Konsultantas nurodė, kad vertinant pagal ultragarsinio tyrimo aprašą sveikatos istorijoje, diagnozė – nėštumas gimdoje – nustatyta teisingai, tačiau vertinant retrospektyviai klinikinę situaciją, diagnozė buvo nustatyta neteisingai. Konsultantas pažymėjo, kad vertinant pranešime aprašytą klinikinę situaciją – greta gimdos kairėje pusėje pastebėta struktūra – amnionas su 2,5 cm ilgio vaisiumi – diagnozė nustatyta teisingai – nėštumas ne gimdoje. Konsultantas pažymėjo, kad liko neaišku, kur iš tiesų buvo prisitvirtinęs gemalas, kadangi pranešimo operacijos aprašyme nenurodyta kur iš tiesų buvo prisitvirtinęs gemalas ir kaip atrodė gimda (tik nurodyta, kad gimdos užpakalinėje sienelėje buvo sąaugos).
Apibendrinant tai, kas išdėstyta, darytina išvada, jog iš Tarnybos kontrolės metu tirtų duomenų Tarnyba pagrįstai nustatė, jog pacientei N. B. buvo negimdinis nėštumas, tuo tarpu Klinikoje ją apžiūrėjusi gydytoja akušerė ginekologė to nenustatė, ligos istorijoje pažymėdama, kad nėštumas gimdoje.
Nurodytos aplinkybės leidžia sutikti su Tarnybos prieita išvada, jog pacientei N. B. 2013 m. kovo 22 d. ir 2013 m. balandžio 8 d. Klinikoje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės akto ir vidaus dokumento reikalavimus, nes gydytoja akušerė ginekologė I. B. pacientei laiku nediagnozavo negimdinio nėštumo, nors pagal Medicinos normos 17.56 punktą, gydytojas akušeris ginekologas pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, reikalavimus turi mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti negimdinį nėštumą. Tuo buvo pažeisti Medicinos normos 11.2 punktas ir Vaisingumo klinikos direktoriaus 2010 m. sausio 4 d. įsakymu patvirtintos gydytojo akušerio-ginekologo pareiginės instrukcijos 4.4 ir 4.8 punktai.
Nustatymas, kad pažeisti įstatymų ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, reikalavimai, Tarnybai yra pagrindas priimti sprendimus dėl šiame įstatyme numatytų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 str. 1 d. 2 p.). Nustatęs pirmiau minėtus teisės aktų pažeidimus, atsakovas turėjo pagrindą įspėti pareiškėją dėl nustatytų pažeidimų (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 str. 1 d. 1 p.). t. y. Įsakymą priėmė pagrįstai ir teisėtai.
Taigi, teisėjų kolegijos nuomone, Tarnyba Įsakyme pagrįstai nustatė Ataskaitoje nurodytų teisės aktų pažeidimus, Įsakyme nurodė teisės aktų pažeidimo nustatymo ir sankcijos – įspėjimo – skyrimo pagrindą remdamasi faktinėmis aplinkybėmis (nediagnozuotu negimtiniu nėštumu), taip pat nurodė teisinį sankcijos skyrimo pagrindą, t. y. pakankamai ir aiškiai motyvavo, kodėl konstatavo aptariamų teisės normų pažeidimus ir įspėjo pareiškėją.
Pirmosios instancijos teismo išvada, kad nėra jokių motyvų, remiantis kuriais padarytos Ataskaitoje nurodytos išvados, teisėjų kolegijos nuomone, nėra teisinga. Ataskaita surašyta atlikus kontrolės procedūras, įvertinus pacientės N. B. asmens sveikatos istoriją, Klinikos vidaus dokumentus, 2013 m. spalio 17 d. gydytojo konsultanto gydytojo akušerio-ginekologo, įvertinusio N. B. klinikinį atvejį, išvadą, Schleswig – Holstein universitetinės ligoninės Kylio centro Ginekologijos ir akušerijos klinikos 2013 m. balandžio 18 d. pranešimą. Teisėjų kolegijos nuomone, Ataskaitoje pateikti duomenys apie kontrolės metu, remiantis minėtais duomenimis nustatytas aplinkybes, leido prieiti Ataskaitoje nurodytas kontrolės išvadas, tad Ataskaita, kurios pagrindu priimtas Įsakymas, laikytina pakankamai motyvuota, atitinkamai pakankamai motyvuotu laikytinas ir pats Įsakymas.
Pirmosios instancijos teismas taip pat nurodė, kad Įsakyme nuobauda – įspėjimas – pareiškėjui skirta nepagrįstai, nes Įsakymo įžanginėje dalyje nurodyta, kad jis priimtas vadovaujantis Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsniu, tačiau nenurodytas konkretus Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies nuobaudos skyrimo pagrindas, t. y. iš jo turinio lyg ir galima būtų daryti prielaidą, kad nuobauda skirta ne Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 str. 1 d. 1 p., tačiau nėra galimybės daryti išvados, kad įspėjimas pareiškėjui skirtas Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 str. 1 d. 2 p. nurodytu pagrindu - pažeisti įstatymai ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reguliuojančių įstaigų veiklą, reikalavimai, nes joks įstatymo pažeidimas nei ginčijamame Įsakyme, nei Ataskaitoje, į kurią pateikiamos nuorodos, nenurodytas. Šiuo aspektu pažymėtina, jog, kaip minėta, nustatymas, kad pažeisti įstatymų ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, reikalavimai, Tarnybai yra pagrindas priimti sprendimus dėl šiame įstatyme numatytų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo. Taigi, nustatęs pirmiau minėtus teisės aktų pažeidimus, atsakovas turėjo pagrindą įspėti pareiškėją dėl nustatytų pažeidimų. Tai, kad Įsakyme nenurodytas konkretus įstatymo 59 straipsnio 1 dalies punktas, atsižvelgiant į Ataskaitos ir Įsakymo turinį, nelaikytina reikšmingu, juo labiau esminiu, Įsakymo trūkumu, leidžiančiu Įsakymą laikyti neteisėtu.
Dėl teismų praktikos, kuria pareiškėjas remiasi tiek atsiliepime į apeliacinį skundą, tiek skunde pirmosios instancijos teismui – Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-408/20009, 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2008 m. spalio 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-478/2008, pažymėtina, jog nagrinėjamo ginčo atveju ji nėra aktuali, nes teismų praktika taikant įstatymus kitose bylose gali būti teisingai pasiremta tik tuo atveju, jei bylų faktinės aplinkybės visiškai identiškos, sprendžiant ginčą buvo taikytas ir aiškintas tas pats įstatymas (atitinkama jo norma), atsižvelgiant į įstatymų ir atitinkamų jų normų pasikeitimus. Tuo tarpu pareiškėjo nurodytose bylose buvo sprendžiami civilinės atsakomybės už paciento sveikatos sužalojimą klausimai, atitinkamai pasisakyta dėl gydytojų veiksmų neteisėtumo, kaltės pastaruoju aspektu, o nagrinėjamoje byloje sprendžiamas klausimas dėl Tarnybos Įsakymo, kuriuo, Tarnybai atlikus asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolę, kurios tikslas, minėta, nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones ir siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad jie nepasikartotų ateityje, nustatyta, kad Klinikoje pacientei N. B. asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimams ir pareiškėjui taikyta sankcija – įspėjimas, teisėtumo klausimas. Taigi, pareiškėjo nurodytose ir šioje byloje sprendžiami nors iš dalies susiję, tačiau iš esmės skirtingi klausimai, tad pareiškėjo nurodytose bylose pateiktas teisės aiškinimas negali būti laikomas precedentu šioje byloje.
Teisėjų kolegija, atsižvelgusi į byloje nustatytas aplinkybes, teisės aktų nuostatas, aptartą teismų praktiką, įvertinusi įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai taikė ir aiškino teisės aktus, todėl jo priimtas sprendimas negali būti laikomas teisėtu ir pagrįstu, todėl naikintinas priimant naują sprendimą – pareiškėjo skundą atmetant kaip nepagrįstą.
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 140 straipsnio 1 dalies 2 punktu, teisėjų kolegija
n u s p r e n d ž i a
atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą tenkinti.
Vilniaus apygardos administracinio teismo 2014 m. lapkričio 18 d. sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą – pareiškėjo Lietuvos, JAV ir Izraelio UAB „Vaisingumo klinika“ skundą atmesti.
Sprendimas neskundžiamas.
Teisėjai Laimutis Alechnavičius
Artūras Drigotas
Dalia Višinskienė