Civilinė byla Nr. e3K-3-43-313/2023

Teisminio proceso Nr. 2-55-3-01808-2018-3

Procesinio sprendimo kategorijos: 3.2.4.9.6.2;  

3.2.4.11; 2.6.10.5.2.15

(S)

LIETUVOS AUKŠČIAUSIASIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2023 m. sausio 4 d.

Vilnius

Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Alės Bukavinienės (pranešėja), Gražinos Davidonienės (kolegijos pirmininkė) ir Andžej Maciejevski,

teismo posėdyje kasacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės L. B. kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2022 m. kovo 4 d. nutarties peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovės L. B. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai (duomenys neskelbtini) dėl neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, „AAS BTA Baltic Insurance Company“, veikiantis per filialą Lietuvoje.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I. Ginčo esmė

1.       Kasacinėje byloje sprendžiama dėl teisės normų, reglamentuojančių įrodymų tyrimą ir vertinimą, deontologinės ekspertizės akto įrodomąją reikšmę sprendžiant dėl sveikatos paslaugų teikėjo civilinės atsakomybės, paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo, aiškinimo ir taikymo.

2.       Ieškovė prašė teismo priteisti iš atsakovės 142 500 Eur neturtinės žalos atlyginimo. Ji nurodė, kad 2018 m. sausio 23 d. greitosios pagalbos medikų buvo pristatyta į VšĮ (duomenys neskelbtini), čia jai buvo suteikta medicininė paslauga – atlikta totalinė histerektomija (gimdos pašalinimo operacija). Atsakovės darbuotojai padarė klaidų – atliekant operaciją buvo mechaniškai pažeista tiesioji žarna ir ši trauma laiku nediagnozuota. Pažeidimas diagnozuotas tik 2018 m. sausio 25 d. (antrą parą po operacijos). Tolesniam gydymui ieškovė skubos tvarka perkelta į VšĮ Vilniaus universitetinės ligoninės Santaros klinikų (toliau – Santaros klinikos) Pilvo chirurgijos centrą, čia jai diagnozuota difuzinio peritonito (pilvaplėvės uždegimo) klinika, sepsis bei patvirtintas tiesiosios žarnos pažeidimas. 2018 m. sausio 25 d. Santaros klinikose ?tlikta skubi operacija (laparotomija, sigmostomija, kt.), 2018 m. sausio 26 d. atlikta planinė relaparotomija, pilvo ertmės išplovimas ir kt. 2018 m. vasario 15 d. ieškovei stacionarinis gydymo etapas buvo baigtas, ji išrašyta į namus.

3.       Dėl atliktos sigmostomijos ieškovė ilgą laiką negalėjo judėti, jai buvo būtina nuolatinė priežiūra, chirurgo konsultacijos. Dėl kilusių komplikacijų ieškovei papildomai buvo taikomas stacionarus medicininis gydymas Žvėryno infekcinių ligų stacionare, atlikta operacija VšĮ Vilniaus miesto klinikinėje ligoninėje. Ieškovei nustatytas vidutinis neįgalumo lygis, sumažėjo darbingumas. Ji iki šiol negali visiškai savimi pasirūpinti, jai reikalinga nuolatinė priežiūra. 

4.       Ieškovė nesutinka su Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija) 2018 m. rugpjūčio 30 d. sprendimu, kuriuo atsisakyta tenkinti ieškovės skundą. Iki atliktos laparoskopinės operacijos ieškovė buvo sveika, darbinga, energinga, gyveno visavertį gyvenimą. Po 2018 m. sausio 23 d. atliktos operacijos ir jos sukeltų pasekmių buvo atliktos dar trys operacijos: 2018 m. sausio 25 d., 2018 m. sausio 26 d. ir 2018 m. gegužės mėnesį. Dėl keturis kartus taikytos bendros nejautros pablogėjo ieškovės atmintis, organizmas patyrė didelį šoką, ieškovė buvo ilgai gydoma, jai skirta reabilitacija. Šiuo metu ieškovė negali pasirūpinti ūkio, buities darbais. Dėl pjūvių negali kilnoti, nešti daiktų, negali susilenkti, apsiauti. Iš esmės visiems darbams ji turi samdyti žmones. Ieškovė išgyvena neteisybės jausmą dėl gydytojų aplaidumo, netinkamai suteiktų paslaugų pooperaciniu laikotarpiu. Ieškovės įsitikinimu, prašomas priteisti 142 000 Eur dydžio neturtinės žalos atlyginimas yra teisingas, protingas ir sąžiningas.

II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų procesinių sprendimų esmė

5.       Vilniaus apygardos teismas 2021 m. kovo 23 d. sprendimu ieškovės ieškinį atmetė.

6.       Teismas vertino Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos išvadas, 2019 m. kovo 5 d. nutartimi paskirtos deontologinės ekspetizės akto (toliau – ir Ekspertizės aktas) išvadas, medicinos mokslų daktaro S. Š. paaiškinimus, ieškovės pateiktus įrodymus – teismo medicinos gydytojos akušerės-ginekologės V. R. išvadą, 2018 m. sausio 23 d. chirurginės operacijos protokolą. Teismas nurodė, kad Ekspertizės akto išvadas tvirtinusi gydytoja ginekologė-akušerė R. A. teismui paaiškino, jog ekspertizės metu ji nematė jokių pavardžių, atsakė į jai pavestus klausimus, faktiškai jokių klaidų nebuvo ir tik vykdama į teismą pastebėjo, kad ji kviečiama duoti parodymų dėl kolegos, draugo, bičiulio K. K. veiksmų, todėl dėl galimo interesų konflikto pareiškė nusišalinimą nuo proceso. 

7.       Teismas nustatė, kad ieškovei 2018 m. sausio 23 d. operacijos metu (dėl grėsmės sveikatai) gimda buvo atskirta chirurginiais instrumentais, jais šalintinas organas buvo atskiriamas nuo aplinkinių audinių ir organų (įskaitant tiesiosios žarnos audinius), pašalintų organų vietoje stabdomas kraujavimas. Medicinos ekspertų vertinimu, mechaninis žarnos pažeidimas – prideginimo stabdant kraujavimą pasekmė. Konstatuoto tiesiosios žarnos pažeidimo mechanizmas nebuvo tirtas. Ekspertų vertinimu, žarnos prakiurimas gali būti ir savaiminis, išsivystęs atidalijant audinius. Kad atsirastų žarnos pažeidimas, nebūtina tiesiogiai prisiliesti prie žarnos. 

8.       Teismas vertino, kad bylos medžiaga, nekomplikuotos operacijos eiga nepatvirtina žarnos pažeidimo fakto operacijos metu. Nėra teisinio pagrindo teigti, kad buvo pažeistas maksimalių pastangų principas. Svarbūs pacientės klinikiniai duomenys, nes kiekvienas pacientas yra individualus, todėl medicininė komplikacija, susijusi su chirurgine intervencija, nesant gydytojo klaidų (kaltės), priklauso nuo pacientės organizmo reakcijos.

9.       Teismas nurodė, kad ginekologinių operacijų metu pilvo ertmės organų mechaninio pažeidimo klinika išryškėja per 24–48 valandas. Nagrinėjamu atveju peritonitas išsivystė dėl 2018 m. sausio 23 d. 13–14.10 val pacientei atliktos chirurginės komplikacijos. Negydoma būklė gali būti mirtina, todėl svarbu kuo greičiau diagnozuoti ir gydyti ligonį. Teismas pažymėjo, kad 2018 m. sausio 24 d. 6.05 val. planine tvarka paimtuose tyrimuose 13 val. buvo nustatytas uždegimas, retrospektyviniu vertinimu – peritonito požymiai, ir nurodė, kad gydymas pradėtas nedelsiant, skubiai paskiriant intraveninį antibiotiką uždegimui gydyti, analgetikus skausmui malšinti. Pirmos paros uždegimo rodikliai atitiko pooperacinę būklę. Teismas taip pat įvertino 2018 m. sausio 24 d. 20.50 val. apžiūros duomenis medicininiuose dokumentuose, kuriuose, be kita ko, užfiksuota, kad pilvo drenas nefunkcionavo, ir pažymėjo, kad po operacijos, nesuėjus paros terminui nuo atsiradusių peritonito požymių, ieškovė 2018 m. sausio 25 d. 12.45 val. jau buvo operuojama Santaros klinikose, šalinant kilusios komplikacijos pasekmes. Teismo vertinimu, organizaciniai įvykiai – tai, jog pacientės medicininiuose dokumentuose po operacijos neaprašyti atsakovės specialistų skirti laboratoriniai tyrimai, nevertintas atliktų tyrimų pokytis dinamikoje, – nelėmė klaidos diagnozuojant pacientei kilusią komplikaciją.

10.       Teismas konstatavo, kad dėl atsakovės veiksmų nėra būtinųjų sąlygų civilinei atsakomybei kilti. Priežastinis ryšys sieja sutrikimus ne su atsakovės veiksmais, o su kilusios komplikacijos tolimesnio gydymo padariniais. Neturtinė žala nepagrįsta įrodymais.

11.       Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, išnagrinėjusi ieškovės apeliacinį skundą, 2022 m. kovo 4 d. nutartimi Vilniaus apygardos teismo 2021 m. kovo 23 d. sprendimą paliko nepakeistą.

12.       Kolegija nustatė, kad: ieškovė 2018 m. sausio 23 d. 07.40 val. greitosios pagalbos medikų buvo pristatyta į VšĮ (duomenys neskelbtini). Ieškovę apžiūrėjo VšĮ (duomenys neskelbtini) Ginekologijos skyriaus vedėjas gydytojas K. K. Po apžiūros su paciente buvo aptarti galimi gydymo būdai: pasiūlyta atlikti gimdos abraziją arba gimdos pašalinimo operaciją. Pacientė pasirinko gimdos pašalinimo operaciją. Atsižvelgiant į pacientės pageidavimus, buvo sudarytas gydymo ir priežiūros planas. Gydytojas K. K. aptarė su ieškove operacijos apimtį, galimas komplikacijas (tarp jų – žarnų pažeidimą), pooperacinę eigą. Pacientė davė raštišką sutikimą atlikti operaciją. 2018 m. sausio 23 d. 13–14.10 val. gydytojas K. K. atliko ieškovei laparoskopinę totalinę histerektomiją su gimdos priedais. Po operacijos ieškovė 6 valandas buvo stebima Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus palatoje, vėliau stabilios būklės perkelta į Ginekologijos skyrių. 2018 m. sausio 24 d. 7.30 val. vizitacijos metu ieškovę apžiūrėjęs gydytojas K. K. nustatė, kad žarnų peristaltika vangi, pilvas papūstas, bet minkštas, iš dreno išsiskyrė 100 ml serohemoraginio skysčio. Tos pačios dienos 13 val. ieškovei pakilo temperatūra iki 38,2 oC. Planine tvarka paimtuose kraujo tyrimuose buvo nustatytas uždegimas, skirtas gydymas vaistais. 2018 m. sausio 24 d. 20.50 val. ieškovei pasiskundus skausmu pilve, sunkesniu kvėpavimu ir pilvo pūtimu, ją apžiūrėjo gydytojas K. K. Pradėtas gyvybinių funkcijų monitoravimas, skirtas papildomas gydymas vaistais. Naktį ieškovės būklė buvo be neigiamos dinamikos, ieškovė pamiegojo. 2018 m. sausio 25 d. 7 val. ieškovė pasiskundė, kad skausmas pilve sustiprėjo, buvo nuspręsta organizuoti konsiliumą. 8 val. iš dreno pradėjo skirtis žarnų turinys. Diagnozavus storosios žarnos pažeidimą ir peritonitą ieškovė 2018 m. sausio 25 d. 9.50 val. buvo perkelta į Santaros klinikas. Ieškovės būklė Santaros klinikų Pilvo chirurgijos centre buvo įvertinta kaip vidutinio sunkumo, jai skubos tvarka atlikta operacija. 2018 m. sausio 26 d. atlikta planinė relaparotomija, pilvo ertmės išplovimas. 2018 m. vasario 1 d. esant stabiliai būklei ieškovė perkelta į Santaros klinikų I Pilvo chirurgijos skyrių, 2018 m. vasario 15 d. išleista iš ligoninės.

13.       Ieškovės prašymu 2019 m. kovo 5 d. buvo paskirta medicininė deontologinė ekspertizė, šią atliko Valstybinės teismo medicinos tarnybos ekspertas S. M. kartu su specialistais-konsultantais: Lietuvos sveikatos mokslo universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikų Akušerijos ginekologijos klinikos gydytoja profesore dr. R. A. ir Lietuvos sveikatos mokslo universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikų Chirurgijos klinikos gydytoju koloproktologu dr. S. Š. Ekspertų komisija pateikė išvadą, kad ieškovei atliekant laparoskopinę gimdos pašalinimo operaciją laikytasi privalomų reikalavimų, operacijos metu įvykęs žarnų pažeidimas vertintinas kaip nepageidaujamas įvykis. Ekspertizės akto išvadas tvirtinusi gydytoja R. A. teismo posėdžio metu atsisakė teikti paaiškinimus dėl išvadų, nes, kaip pati nurodė, tik iškviesta į 2020 m. rugsėjo 29 d. teismo posėdį sužinojo, kad turės teikti paaiškinimus dėl savo kolegos ir bičiulio veiksmų, siekė išvengti galimo interesų konflikto. Ekspertizės aktą surašęs ekspertas S. M. po ekspertizės atlikimo mirė. Dėl nurodytų priežasčių teismo posėdžio metu paaiškinimus pateikė tik vienas iš jas tvirtinusių specialistų – S. Š.

14.       Spręsdama dėl ieškovės argumento, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai rėmėsi Ekspertizės akto išvadomis, nes nebuvo galimybės teismo posėdžio metu apklausti ekspertizę atlikusių asmenų, kolegija nurodė, kad pagrindas atmesti kaip įrodymą eksperto išvadą ar jos dalį gali būti paties ekspertizės akto trūkumai, taip pat faktų, keliančių abejonių dėl eksperto nešališkumo, kvalifikacijos ar kompetencijos, paaiškėjimas ir kt. Šiuo atveju Ekspertizės akto išvadas pagrindžia kiti įrodymai – ji neprieštarauja Komisijos išvadai, kurioje nurodyta, kad nebuvo atsakovės veiksmų neteisėtumo, Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centro Ginekologijos skyriaus gydytojo akušerio-ginekologo M. Š. išvadoms. Nors gydytoja R. A. atsisakė duoti papildomus paaiškinimus teisme dėl Ekspertizės akto išvadų ir tai yra deontologinės ekspertizės trūkumas, tačiau vien ši aplinkybė, kolegijos vertinimu,  nepakankama ekspertizės išvadų pagrįstumui paneigti. Visi Ekspertizės aktą pasirašę asmenys patvirtino, kad jiems yra žinoma, jog už melagingos išvados ir paaiškinimų pateikimą gresia baudžiamoji atsakomybė. Be to, R. A. kandidatūrą gydytojo akušerio-ginekologo išvadoms pateikti pasiūlė būtent ieškovė, taigi jai nekilo abejonių dėl gydytojos kompetencijos pateikti nešališkas ir objektyvias išvadas byloje sprendžiamu klausimu. Kolegija taip pat pažymėjo, kad bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme ieškovė prašė skirti pakartotinę ekspertizę, eksperte paskiriant gydytoją akušerę-ginekologę V. R. Įvertinęs, kad Ekspertizės išvados yra aiškios ir išsamios, teismas prašymų netenkino, tačiau priėmė ir kartu su kitais byloje esančiais įrodymais vertino gydytojos V. R. išvadas. 

15.       Spręsdama dėl gydytojos V. R. išvadų, kad ieškovei padarytas storosios žarnos pažeidimas galimai yra jatrogeninės (gydytojų veiksmų) kilmės, kad ieškovei nebuvo suteikta tinkama ir pakankama priežiūra po operacijos, įrodomosios reikšmės, teisėjų kolegija pažymėjo, kad gydytoja pateiktą nuomonę iš esmės grindžia vien ieškovės ligos istorijos analize, sugretindama joje aprašytus gydytojų atliktus veiksmus ir suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas su gydytojų veiksmų principus ir tvarką nustatančių norminių aktų reikalavimais; išvada paremta neaktualių norminių aktų redakcijomis. Nurodžiusi, kad V. R. išvados prieštarauja iš esmės visiems byloje surinktiems įrodymams ir juose pateiktai gydytojų, specialistų nuomonei, neaišku (nenurodyta), kokie moksliniai duomenys pagrindžia gydytojos nuomonę, jos išvadas kolegija vertino kritiškai, be kita ko, pažymėjo, kad gydytoja nepateikė duomenų, jog norminiuose teisės aktuose būtų nustatyta gydytojo pareiga po įprasta eiga vykusios laparoskopinės operacijos apžiūrėti vidaus organus. 

16.       Kolegija padarė išvadą, kad ieškovei operacija atlikta pagal rekomendacijas, operacijos metu klaidų nepadaryta, operacijos metu įvykęs žarnos pažeidimas vertintinas kaip nepageidaujamas įvykis, o ne gydytojų aplaidžių veiksmų rezultatas. Remiantis literatūros šaltiniais, audinių nekrozė gali išsivystyti atsiradus patologiniam elektros srovės nuotėkiui, dėl specifinių organizmo savybių, kurių neįmanoma numatyti. Gydytojas S. Š. nurodė, kad šiuo atveju labiausiai tikėtina, jog žarna buvo pažeista karštam instrumentui prisilietus prie žarnos sienelės. Nurodžiusi, kad įrodymai pagrindžia, jog metodo požiūriu operacijos atlikimo eiga ir tvarka buvo tinkamos, pacientė buvo informuota apie galimas komplikacijas, kolegija konstatavo, kad nėra pagrindo išvadai, jog žarnos pažeidimas buvo gydytojų neteisėtų veiksmų pasekmė. Labiausiai tikėtina, kad žarnos pažeidimas buvo terminis, dėl to išsivystė jos nekrozė. Taigi kalti atsakovės gydytojo veiksmai (žarnos pažeidimas) neįrodyti.

17.       Spręsdama, ar ieškovei buvo suteikta tinkama pooperacinė priežiūra ir ar žarnos pažeidimas bei jo sukeltas peritonitas galėjo būti nustatyti anksčiau, kolegija rėmėsi byloje pateiktais įrodymais, kuriuose nurodoma, kad ypač sudėtinga komplikacijų diagnostika esant terminiams žarnų pažeidimams, kurių diagnozė pirmą parą beveik neįmanoma. Kolegija nurodė, jog ligos istorijoje bei gydymo įstaigų išrašuose pateikta informacija, ekspertų ir gydytojų išvados nesuponuoja, kad ieškovei buvo suteikta netinkama ar nepakankama pooperacinė priežiūra ar kad buvo įmanoma žarnų pažeidimą įtarti anksčiau. Ieškovės sveikatos būklė buvo nuolat stebima, jai skirtas gydymas vaistais ir, būklei pasikeitus, nedelsiant imtasi visų priemonių kilusiai operacijos komplikacijai pašalinti. Neįrodyti sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų neteisėti, aplaidūs veiksmai tiek operacijos atlikimo metu, tiek ir pooperaciniu periodu, taigi nėra pagrindo taikyti atsakovei civilinę atsakomybę.  

III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į jį teisiniai argumentai

18.       Kasaciniu skundu ieškovė prašo panaikinti Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2022 m. kovo 4 d. nutartį ir Vilniaus apygardos teismo 2021 m. kovo 23 d. sprendimą, gražinti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo, priteisti bylinėjimosi išlaidų atlyginimą. Kasacinis skundas grindžiamas šiais argumentais: 

18.1.                      Teismai netinkamai taikė proceso teisės normas, reglamentuojančias įrodymų vertinimo taisykles:

18.1.1.                      Netinkamai įvertinta Ekspertizės akto, kaip įrodymo, reikšmė. Ekspertizės aktu teismai negalėjo vadovautis kaip įrodymu, nes viena iš deontologinės ekspertizės komisijos narių nusišalino dėl šališkumo, atsisakė duoti paaiškinimus dėl Ekspertizės akto išvadų (Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymo 4 straipsnio 1 dalis, Teismo ekspertų profesinės etikos kodekso 8.3 punktas; žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. lapkričio 25 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-469/2011; 2013 m. birželio 26 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013; 2021 m. balandžio 7 d. nutartį civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-l075/2021). Ekspertizės akto išvados, susijusios su gydytojo akušerio-ginekologo (R. A.) kompetencija, – netinkamas įrodymas byloje. Susipažinusi su Ekspertizės akto turiniu, prieš jį tvirtindama, gydytoja negalėjo nepastebėti, kad vertinamos būtent jos bičiulio gydytojo akušerio-ginekologo teiktos paslaugos. Pagal ieškovei suteiktų paslaugų pobūdį vertinimą turėjo atlikti būtent gydytojas akušeris-ginekologas, o abdominalinės chirurgijos gydytojas S. Š. tėra papildomas specialistas, vien jo išvados nepakankamos, būtinos komisijos išvados. Be to, Ekspertizės akte neįvertinta ieškovės pooperacinė priežiūra – laikotarpis nuo 2018 m. sausio 23 d. 20 val. iki 2018 m. sausio 25 d. 8 val., kartu žarnos pažeidimo sukelto peritonito diagnostikos ir gydymo laiku bei efektyvumo (tinkamumo) nustatymo reikšmė, nors tai sudarė šios bylos nagrinėjimo dalyką. Esant keliems pagrindams turėjo būti paskirta pakartotinė ekspertizė. Teismai pažeidė ieškovės teisę į teisingą bylos išnagrinėjimą, įgyvendinant jos teisę į ekspertizę ir įrodymų rinkimą.

18.1.2.                      Teismai padarė skirtingas išvadas dėl atsakovės civilinės atsakomybės sąlygos – neteisėtų veiksmų (žarnos pažeidimo operacijos metu). Pirmosios instancijos teismas konstatavo, kad žarnos pažeidimo faktas operacijos metu neįrodytas. Apeliacinės instancijos teismas nusprendė, kad labiau tikėtina, jog žarna buvo pažeista karštam instrumentui prisilietus prie žarnos sienelės, tačiau, esant tinkamos metodo požiūriu operacijos atlikimo eigos ir tvarkos, pacientė informavimo apie galimas komplikacijas įrodymams, nėra pagrindo išvadai, kad žarnos pažeidimas buvo neteisėtų gydytojo veiksmų pasekmė. Ieškovės vertinimu, visos medicinos išvados (abdominalinės chirurgijos gydytojo S. Š. parodymai, Ekspertizės akto 2 išvada, kurioje nepatvirtinta, kad operacijos metu specialistai nepadarė klaidų, gydytojos V. R. išvada Nr. 1, Santaros klinikų 2018 m. vasario 15 d. epikrizė) patvirtina, kad operacijos metu pacientei buvo padarytas mechaninis tiesiosios žarnos pažeidimas, kuris laikytinas jatrogeninės (gydytojo veiksmų) kilmės. Teismai vertino žarnos pažeidimo komplikaciją kaip nepageidaujamą įvykį, tačiau nepaaiškino jo reikšmės. Ekspertizės akte nenurodyta nepageidaujamo įvykio priežastis.

18.1.3.                      Teismo išvadai dėl savaiminio žarnos pažeidimo konstatuoti nesurinkta objektyvių duomenų.         Santaros klinikų chirurginės operacijos protokole Nr. 48 nenurodyta (nenustatyta) žarnų nekrozė, kurią nurodo apeliacinės instancijos teismas skundžiamoje nutartyje ir kuri būtų esant terminiam nudeginimui.

18.1.4.                      Teismai nenustatė atsakovės gydytojų pareigų 2018 m. sausio 24 d. pooperacinėje priežiūroje, skirtingai įvertino perforacijos ir peritonito klinikinę reikšmę. Ekspertizės akte ne tik nevertinama pacientės pooperacinė priežiūra, bet ir žarnos pažeidimu sukelto peritonito diagnostikos, gydymo suteikimo laiku ir efektyvumo (tinkamumo) nustatymo klinikinė reikšmė. Teismai netinkamai ištyrė įrodymus, nepagrįstai nenustatė atsakovės neveikimo fakto, t. y. kad nuo 2018 m. sausio 24 d., esant požymiams, atsakovės gydytojai neįtarė (nenustatė) pacientei dėl operacijos metu atliktos žarnos perforacijos kilusių komplikacijų – mechaninio žarnų pažeidimo (perforacijos) sukeltų neigiamų pasekmių – peritonito, neskyrė reikiamo ištyrimo (pakartotinių kraujo tyrimų, ultragarso tyrimo dėl skysčių, rentgeno dėl laisvo oro pilvo ertmėje arba tiksliausio – kompiuterinės tomografijos tyrimo), nenusiuntė laiku teikiamam ir efektyviam gydymui į Santaros klinikas (pas gydytojus specialistus). Tai, ieškovės manymu, patvirtina gydytojo S. Š. parodymai, gydytojos V. R. išvados. Atsakovė neužtikrino pacientei laiku teikiamos ir reikiamos pooperacinės (tęstinės) priežiūros, dėl to pacientė prarado galimybę išvengti visų ar bent dalies neigiamų padarinių dėl profesionalo (specialisto) maksimalių pastangų, rūpinimosi, kvalifikuotumo ir atidumo neužtikrinimo.

18.2.                      Apeliacinės instancijos teismas nutarties 53 punkte tarsi taiko Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.253 straipsnio 5 dalies nuostatas, reglamentuojančias civilinės atsakomybės netaikymą ar atleidimą nuo civilinės atsakomybės, tačiau tam nėra teisinio pagrindo. Atsakovė negali remtis ieškovės sutikimu atlikti operaciją. Teismai nepagrįstai nepasisakė dėl ieškovės sutikimo trūkumų, taip pat dėl CK 6.253 straipsnio 5 dalyje įtvirtintų pagrindų taikymo, pažeidė CPK 270 straipsnio 4 dalies reikalavimus.  

19.       Atsakovė atsiliepimu į kasacinį skundą prašo jį atmesti, skundžiamus teismų procesinius sprendimus palikti nepkeistus, priteisti bylinėjimosi išlaidų atlyginimą. Atsiliepime nurodomi šie argumentai:

19.1.                      Ieškovė nepagrįstai teigia, kad deontologinė ekspertizė turi trūkumų. Gydytojos nusišalinimo aplinkybė savaime nesuponuoja ieškovei nepalankių Ekspertizės akto išvadų nepagrįstumo. Ekspertizės objektyvumą pagrindžia tai, kad ji atlikta komisijos, sudarytos iš vieno eksperto ir dviejų konsultantų. Be to, teismai savo išvadas grindė bylos duomenų visuma, ne vien Ekspertizės akto išvadomis. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai konstatavo, kad gydytojos nusišalinimas laikytinas ekspertizės trūkumu, tačiau jo nepakanka išvadų pagrįstumui paneigti, nes jas pagrindžia kiti įrodymai, išvados papildo Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2018 m. rugpjūčio 30 d. sprendimo išvadas. Ieškovės pateiktos gydytojos V. R. išvados teismo taip pat buvo vertinamos. Jos prieštarauja iš esmės visiems byloje surinktiems įrodymams, kitų gydytojų, specialistų nuomonei. Labiausiai tikėtina, kad žarnos pažeidimas buvo terminis, dėl to išsivystė nekrozė. 2018 m. sausio 24 d., priešingai nei teigia ieškovė ir nurodyta gydytojos V. R. išvadoje, buvo atlikti tyrimai – bendrasis kraujo tyrimas ir CRB. Teisės aktuose nenustatyta pareiga po laparoskopinės operacijos, kai jos eiga buvo įprasta, apžiūrėti vidaus organus ir pastebėti pažeidimus nesant žarnos perforacijos. Ekspertizės akte, priešingai nei nurodo ieškovė, buvo vertinamas pooperacinis laikotarpis, nurodyti ligos istorijos duomenys apie atliktus tyrimus, konsultacijas, stebėseną.

19.2.                      Gydytojų neteisėti veiksmai teismų pagrįstai nenustatyti. Bylos duomenys patvirtina, kad operacijos metu nebuvo mechaniškai pažeista žarna, nes komplikacija paaiškėjo tik vėliau. Komisijos sprendime ir Ekspertizės akte padaryta aiški išvada, kad nebuvo padaryta klaidų. Ieškovė nepagrįstai teigia, kad gydytojai neteisėtai neveikė (laiku nediagnozavo kilusios komplikacijos). Gydymo pooperaciniu laikotarpiu ieškovė buvo nuolat stebima, atliekamos apžiūros, skiriamas medikamentinis gydymas, atliekami reikalingi tyrimai, tačiau pažeidimas nebuvo diagnozuotas nesant pakankamai objektyvių specifinių klinikinių simptomų, patvirtinančių šią komplikaciją. Dėl lėtos ligos eigos žarnos pažeidimo diagnostika buvo apsunkinta ir užtruko, tačiau diagnozavus žarnos pažeidimą ieškovė nedelsiant toliau tirti ir gydyti buvo nusiųsta į Santaros klinikas.

19.3.                      Nepagrįsti ieškovės teiginiai dėl jos netinkamo informavimo. 

19.4.                      Nėra įrodymų, kurie patvirtintų, kad gydytojas turėjo galimybę suprasti, jog reikia veikti anksčiau, taip pat kad gydytojas pažeidė teisės aktų reikalavimus ar bendruosius principus veikti maksimaliai rūpestingai.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a :

IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai

Dėl sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės sąlygų įrodinėjimo, deontologinės ekspertizės akto įrodomosios reikšmės, įrodymų vertinimo taisyklių taikymo 

20.       Paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą įtvirtinta Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (žr. įstatymo redakcijos, galiojusios nuo 2016 m. sausio 1 d. iki 2018 m. liepos 1 d., 3 straipsnio 1 dalį, 13 straipsnį).

21.       Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos šiame įstatyme apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (įstatymo 2 straipsnio 8 dalis). Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (įstatymo 2 straipsnio 2 dalis).

22.       Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai). Kalte grįstos civilinės atsakomybės prievolei konstatuoti būtinas sąlygų visetas: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. kad, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis). 

23.       Kasacinio teismo praktikoje, aiškinant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti būtinų sąlygų nustatymo kriterijus, yra konstatuota, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą. Vertinant, ar gydytojo veiksmas buvo teisėtas ar neteisėtas, vadovaujantis pirmiau pateiktais standartais, reikia vertinti kiekvieną konkretų, individualų atvejį (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021 38 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką). 

24.       Vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas veikė kaip kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis, ar jo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų. Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, bet ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 32, 33 punktus ir juose nurodytą kasacinio teismo praktiką).

25.       Dėl įrodymų šaltinių ypatumų bylose, kuriose sprendžiami ginčai dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo atsakomybės, kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

26.       Deontologinė teismo ekspertizė yra viena iš teismo ekspertizės rūšių, skirta įvertinti nustatytą diagnozę, gydymo taktiką ir spręsti kitus klausimus (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. sausio 25 d. įsakymu Nr. V-73 patvirtintų Teismo ekspertizių darymo Valstybinėje teismo medicinos tarnyboje nuostatų 5.3 punktas).

27.       Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad deontologinė ekspertizė yra specifinė ekspertizės rūšis. Teisės doktrinoje nurodoma, kad ją iš kitų rūšių išskiriantis ypatumas, be kita ko, yra tas, kad tokią ekspertizę visada atlieka ekspertų komisija – be teismo eksperto, pasitelkiami ir kitų medicinos specialybių gydytojai, neturintys teismo eksperto statuso; ekspertų komisija vertina gydytojų veiksmus, nurodydama ne tik padarytą gydymo klaidą, bet ir jos reikšmę asmens sveikatos sutrikdymui, t. y. nustato ne tik ligos, sužalojimo pobu?di?, bet ir gydymo teisinguma?, neteisingo gydymo pasekmes, diagnostikos teisinguma? ir savalaikiškuma?, ar sveikatos priežiūros specialisto veiksmai priežastiniu ryšiu susiję su atsiradusiais pavojingais sveikatai padariniais ir šie padariniai atsirado dėl tiesioginės sveikatos priežiūros specialisto teiktų paslaugų kokybės. Šiam tyrimui pateikiami asmens medicininiai dokumentai, specialisto ar eksperto išvada, kita medžiaga. Taigi deontologinę ekspertizę atlikę ekspertai pateikia išvadą, grindžiamą objektyviais duomenimis, ir tokia išvada yra konstatuojamas sveikatos priežiūros specialisto veiksmų (ne)teisėtumas (kaltė) medicinine prasme. Teisinį šių išvadų vertinimą atlieka teismas (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021 48 punktą). 

28.       Specialių žinių reikalaujančio ekspertinio tyrimo, kuris atliekamas pagal teismo ar teisėjo pavedimą, rezultatai fiksuojami ekspertizės akte (žr. Teismo ekspertizės įstatymo redakcijos, galiojusios nuo 2019 m. balandžio 4 d. iki 2020 m. liepos 1 d. (ekspertizės atlikimo metu), 3 straipsnio 1, 4 dalis, 24 straipsnio 1 dalį; šiuo metu galiojančios įstatymo redakcijos 3 straipsnio 1, 4 dalis, 27 straipsnio 1 dalį).  

29.       Kasacinio teismo praktikoje pažymima, kad nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 straipsnis), t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus. Įrodymų pakankamumas byloje reiškia, jog įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą. Įvertinant keletą įrodymų, lemia ne tik kiekvieno iš įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieštaravimų tarp jų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs yra šalutiniai įrodomieji faktai. Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 36 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).  

30.       Spręsdami dėl teismo (deontologinės) ekspertizės akto įrodomosios reikšmės teismai turi įvertinti, be kita ko, jo atitiktį įstatyme įtvirtintiems reikalavimams.

31.       Pagal CPK įtvirtintą teisinį reguliavimą ekspertizės akte turi būti smulkiai aprašomi atlikti tyrimai, jų pagrindu padarytos išvados ir pateikti pagrįsti atsakymai į teismo iškeltus klausimus (216 straipsnio 1 dalis). Jeigu atlikdamas ekspertizę ekspertas nustato turinčių reikšmės bylai aplinkybių, dėl kurių jam klausimų pateikta nebuvo, jis turi teisę duoti savo išvadą ir dėl šių aplinkybių (pirmiau nurodyto straipsnio 2 dalis). Jeigu byloje paskirti keli ekspertai, jie prieš duodami išvadą tarpusavyje pasitaria. Kai ekspertų nuomonės sutampa, visi ekspertai pasirašo bendrą išvadą. Ekspertai, kurie nesutinka su kitais ekspertais, parašo savo išvadą atskirai (3 dalis). Teismo ekspertizės įstatyme nustatyta, kad ekspertizės aktas, kuriuo ekspertas įformina teismo ekspertizės rezultatus, susideda iš įžanginės dalies, tiriamosios dalies ir išvadų (žr. įstatymo redakcijos, galiojusios ekspertizės atlikimo metu, 24 straipsnio 1 dalį; šiuo metu galiojančios įstatymo redakcijos 27 straipsnio 1 dalį). Teismo ekspertizės akto tiriamojoje dalyje, be kita ko, nurodomi atlikti tyrimai, jų metu naudoti metodai ir priemonės, gauti rezultatai ir motyvuotas jų vertinimas; šio akto išvadose suformuluojami motyvuoti atsakymai į visus pateiktus klausimus (ekspertizės atlikimo metu galiojusios įstatymo redakcijos 24 straipsnio 3, 4 dalys; šiuo metu galiojančios įstatymo redakcijos 27 straipsnio 3, 4 dalys).   

32.       Teismo ekspertų veikla turi būti grindžiama nepriklausomumo, profesionalumo, profesinių sprendimų skaidrumo, sąžiningumo, nešališkumo, pagarbos teisės aktams ir asmenų teisėms, konfidencialumo, teisingumo ir tyrimo išsamumo principais (Teismo ekspertizės įstatymo redakcijos, galiojusios ekspertizės atlikimo metu, 41 straipsnio 1 dalis; šiuo metu galiojančios redakcijos 5 straipsnio 1 dalis). Teismo ekspertai, be kita ko, privalo garantuoti išsamų ir nešališką visų pateiktų duomenų ištyrimą (ekspertizės atlikimo metu galiojusios pirmiau nurodyto įstatymo 12 straipsnio 2 dalies 3 punktas; šiuo metu galiojančios redakcijos 15 straipsnio 2 dalies 3 punktas).

33.       Teismo ekspertų profesinės etikos kodekso, patvirtinto Teismo ekspertų veiklos koordinavimo tarybos 2014 m. vasario 24 d. Nr. B-16 sprendimu, 8 punkte taip pat įtvirtintas nešališkumo principas, kuris reiškia, kad teismo ekspertas privalo: būti objektyvus, vengti asmeniškumų ir neturėti asmeninio išankstinio nusistatymo atlikdamas ekspertinį tyrimą ir pateikdamas ekspertinio tyrimo išvadas; elgtis teisėtai, atlikdamas ekspertinį tyrimą ir teikdamas ekspertinio tyrimo išvadas savo įgaliojimus naudoti nešališkai; vengti interesų konflikto, nusišalinti nuo ekspertinio tyrimo atlikimo, kai yra teisės aktuose nustatyti nušalinimo pagrindai, taip pat kitais atvejais, kai yra aplinkybių, kurios kelia abejonių dėl jo nešališkumo.

34.       Bendrosiose ekspertams taikomose CPK nuostatose taip pat įtvirtinta, kad aplinkybės, kurios kelia abejonių dėl eksperto nešališkumo, suponuoja pagrindą ekspertui nusišalinti (žr. CPK 66–68 straipsnius). Taigi vienas iš reikalavimų, kurį turi atitikti ekspertas, – visiškas jo objektyvumas ir nešališkumas.  

35.       Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad pagrindas atmesti kaip įrodymą eksperto išvadą ar jos dalį gali būti tai, kad ekspertizės akto turinys prieštaringas, kad išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, kad išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, ir kitais panašiais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-474/2010; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013); kai ekspertizės duomenys prieštarauja kitiems byloje esantiems įrodymams (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. balandžio 29 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-40-403/2020 32 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).

36.       Viena iš nesutikimo su eksperto išvada ar abejojimo jos patikimumu priežasčių gali būti paaiškėję faktai, keliantys abejonių eksperto nešališkumu, kvalifikacija ar kompetencija ir kt. Tokiu atveju teismas gali arba atitinkamas išvadas daryti kitų pakankamų įrodymų pagrindu, arba skirti papildomą ar pakartotinę ekspertizę (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. lapkričio 25 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-469/2011).

37.       Apibendrindama teisėjų kolegija nurodo, kad įrodinėjimo procesui ginčuose dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo taikomi bendrieji CPK įtvirtinti reikalavimai. Teismas negali teisingumo vykdymo funkcijos perduoti teismo ekspertams. Ekspertizės išvada teismui nėra privaloma, o turi būti vertinama byloje esančių įrodymų visumos kontekste. Be to, teismas ekspertizės aktu (jame pateiktomis ekspertų išvadomis) gali remtis nustatęs jo atitiktį įstatyme įtvirtintiems, be kitų, išsamumo ir nešališkumo reikalavimams.   

38.       Deontologinės ekspertizės atlikimo atveju, atsižvelgiant į šios nutarties 27 punkte aptartus šios rūšies teismo ekspertizės ypatumus, susijusius su ekspertų komisijos, kuri atlieka tyrimą ir pateikia bendrą išvadą, sudėtimi, pagrindą teismui abejoti ekspertizės išvados patikimumu gali suponuoti paaiškėjęs faktas, keliantis abejonių dėl bet kurio iš ekspertų komisijos narių nešališkumo.

Dėl įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklių taikymo nagrinėjamos bylos atveju ir šios bylos procesinės baigties    

39.       Ieškovė nagrinėjamoje byloje pareikštą reikalavimą taikyti atsakovei – sveikatos priežiūros įstaigai – civilinę atsakomybę ir priteisti iš atsakovės kaltais jos darbuotojų veiksmais, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, padarytos žalos atlyginimą grindė dviem argumentų grupėmis: 1) ieškovės teigimu, atliekant laparoskopinę totalinę histeraktomiją (gimdos pašalinimo operaciją), dėl (duomenys neskelbtini) gydytojo K. K. aplaidumo buvo pažeista tiesioji žarna (padarytas mechaninis pažeidimas); 2) šis pažeidimas (perforacija) dėl gydančio gydytojo neveikimo nenustatytas laiku (jis nustatytas tik antrą parą po operacijos), neužtikrinta reikiama pooperacinė ieškovės priežiūra blogėjant būklei, neįtarta ir laiku nenustatyta pažeidimo pasekmė – peritonitas (pilvaplėvės uždegimas), neskirti pacientės būklei bei diagnozei patikslinti reikalingi tyrimai, sprendimas pervežti pacientę į Santaros klinikas priimtas ne laiku.

40.       Pirmosios instancijos teismas ieškovės ieškinį atmetė konstatavęs, kad nėra būtinųjų sąlygų atsakovės gydytojų civilinei atsakomybei kilti. Bylos medžiaga, operacijos eiga be komplikacijų, teismo vertinimu, nepatvirtina žarnos pažeidimo fakto operacijos metu. 2018 m. sausio 23 d. ieškovei atliktos chirurginės operacijos komplikacija – peritonitas – diagnozuota laiku, klaidų diagnozuojant nepadaryta. Maksimalių pastangų principas nebuvo pažeistas. Neturtinę žalą priežastinis ryšys sieja ne su atsakovės veiksmais, o su atsiradusios komplikacijos tolimesnio gydymo padariniais.

41.       Apeliacinės instancijos teismas, palikdamas nepakeistą pirmosios instancijos teismo sprendimą, konstatavo, kad įrodymų visuma suponuoja, jog ieškovei operacija atlikta pagal priimtas rekomendacijas, operacijos metu klaidų nepadaryta – įvykęs, labiausiai tikėtina, terminis žarnos pažeidimas (prisilietus karštam instrumentui) vertintinas kaip nepageidaujamas įvykis, o ne gydytojų aplaidžių veiksmų rezultatas. Bylos duomenys, teismo vertinimu, neleidžia teigti, kad ieškovei buvo suteikta netinkama ar nepakankama pooperacinė priežiūra ar kad galimą žarnų pažeidimą buvo įmanoma įtarti anksčiau. Ieškovės būklė buvo nuolat stebima, skirtas gydymas vaistais, būklei pasikeitus nedelsiant imtasi visų priemonių po operacijos kilusiai komplikacijai pašalinti.

42.       Pagrindiniai įrodymai, kuriais pirmosios ir apeliacinės instancijos teismai grindė savo išvadas, buvo: deontologinės ekspertizės aktas (jame pateiktos išvados), dalis vieno iš deontologinę ekspertizę atlikusios komisijos narių – abdominalinės chirurgijos gydytojo koloproktologo dr. S. Š. paaiškinimų, Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimas (jame pateiktos išvados), šio sprendimo sudėtinė dalis – gydytojo M. Š. išvados, dalis teismo medicinos gydytojos akušerės-ginekologės V. R. išvadų.

43.       Ieškovė kasaciniame skunde argumentuoja, kad teismai padarė nepagrįstas išvadas, nes netinkamai taikė įrodymų tyrimo ir vertinimo taisykles: 1) netinkamai įvertino Ekspertizės akto įrodomąją reikšmę, negalėjo juo vadovautis kaip įrodymu, kadangi: a) viena iš deontologinės ekspertizės komisijos narių nusišalino dėl šališkumo, atsisakė duoti paaiškinimus dėl Ekspertizės akto išvadų; b) Ekspertizės akte neįvertinta ieškovės pooperacinė priežiūra – laikotarpis nuo 2018 m. sausio 23 d. 20 val. iki 2018 m. sausio 25 d. 8 val., kartu žarnos pažeidimo sukelto peritonito diagnostikos ir gydymo laiku bei efektyvumo (tinkamumo) nustatymo reikšmė, nors tai sudarė šios bylos nagrinėjimo dalyką; 2) netinkamai įvertino medicinines išvadas (abdominalinės chirurgijos gydytojo S. Š. parodymus, Ekspertizės akto 2 išvadą, kurioje nepatvirtinta, kad operacijos metu specialistai nepadarė klaidų, gydytojos V. R. išvadą Nr. 1, kad tiesiosios žarnos sienos pažeidimas galimai yra jatrogeninės kilmės, Santaros klinikų 2018 m. vasario 15 d. epikrizę, kurioje pacientei nustatyta lydinti klinikinė diagnozė – S36.6 tiesiosios žarnos sužalojimas), todėl nepagrįstai nekonstatavo neteisėtų atsakovės veiksmų – žarnos pažeidimo, komplikaciją kvalifikavo kaip nepageidaujamą įvykį; 3) išvadą dėl savaiminio žarnos pažeidimo apeliacinės instancijos teismas padarė nesant tam objektyvių duomenų; 4) teismai nepagrįstai nenustatė atsakovės gydytojų pareigų ieškovei 2018 m. sausio 24 d. esant pooperacinėje priežiūroje, nepagrįstai, netinkamai ištyrę įrodymus, nekonstatavo atsakovės neveikimo fakto. Nuo 2018 m. sausio 24 d., esant požymių, atsakovės gydytojai neįtarė (nenustatė) pacientei dėl operacijos metu kilusių komplikacijų – mechaninio žarnų pažeidimo – sukeltų neigiamų pasekmių (peritonito), neskyrė reikiamo ištyrimo (pakartotinių kraujo tyrimų, ultragarso tyrimo dėl skysčių, rentgeno dėl laisvo oro pilvo ertmėje arba tiksliausio – kompiuterinės tomografijos tyrimo), nenusiuntė laiku teikiamam ir efektyviam gydymui į Santaros klinikas (pas gydytojus specialistus).

44.       Teisėjų kolegija laiko pagrįstais kasacinio skundo argumentus, kad teismai nepagrįstai vadovavosi deontologinės ekspertizės aktu, netinkamai nustatė šio akto įrodomąją reikšmę, pažeidė įrodymų tyrimo ir vertinimo taisykles, vertindami kitus byloje esančius įrodymus.

45.       Deontologinės ekspertizės paskirtis yra ypatinga. Deontologinės ekspertizės aktas – tai vienas esminių įrodymų nagrinėjamo pobūdžio bylose, kuriame turi atsispindėti medicinos žiniomis grindžiamos ekspertų išvados dėl konkrečiu, individualiu atveju reikšmingų aplinkybių. Minėta, kad atlikdami šios rūšies ekspertizę ekspertai nustato ne tik ligos, sužalojimo pobu?di?, bet ir gydymo, diagnostikos teisinguma? bei savalaikiškuma?, identifikuoja padarytas gydymo klaidas. Tam, kad teismas galėtų visavertiškai remtis deontologinės ekspertizės akte pateiktomis ekspertų išvadomis, vertinti jas kitų bylos duomenų kontekste, pats aktas turi atitikti įstatyme nustatytus reikalavimus, be kita ko, tyrimas turi būti atliktas nešališko eksperto (ekspertų komisijos), jis turi būti išsamus, apimti visus bylos nagrinėjimo dalyką sudarančius reikšmingus aspektus.

46.       Teisėjų kolegija nurodo, kad nagrinėjamos bylos atveju klausimai medicinos ekspertams 2019 m. kovo 5 d. teismo nutartyje suformuluoti ir deotologinė ekspertizė atlikta bei išvados pateiktos tik dėl dalies šios bylos nagrinėjimo dalyko – dėl privalomų reikalavimų laikymosi atliekant laparoskopinę gimdos pašalinimo operaciją. Apeliacinės instancijos teismas skundžiamoje nutartyje paminėjo, kad ieškovės prašymai skirti pakartotinę ekspertizę buvo atmesti, tačiau, teisėjų kolegijos vertinimu, deramai neįvertino šios aplinkybės bei deontologinės ekspertizės akto turinio išsamumo aspektu – kiek jame atsispindi bylos nagrinėjimo dalyką sudarančios reikšmingos aplinkybės ir jų medicininis vertinimas.

47.       Iš bylos duomenų matyti, kad pirmosios instancijos teismas tris kartus atsisakė tenkinti ieškovės prašymus skirti pakartotinę deontologinę ekspertizę. Ieškovės prašymai buvo motyvuojami tuo, kad: deontologinės ekspertizės išvada neišsami, neatsakyta, ar pažeidimas padarytas dėl gydytojų veiksmų, ekspertams neužduota klausimų dėl pooperacinės priežiūros, taigi nepateiktos išvados dėl pooperacinio laikotarpio priežiūros tinkamumo, o tai įeina į bylos nagrinėjimo dalyką; būtina įvertinti, kad 2020 m. birželio 5 d. posėdžio metu ekspertas S. Š. pateikė svarbius paaiškinimus, kuriais papildė ekspertizės išvadą (gydytojas įžvelgė peritonito požymius jau 2018 m. sausio 24 d., nurodė, kokie veiksmai turėjo būti atlikti); ekspertizės išvadas dėl ginekologinės operacijos teikusi ginekologė R. A. pareiškė nusišalinimą nuo proceso, neteikė paaiškinimų dėl ekspertizės išvadų. Ieškovė prašė teismo užtikrinti jos teisę teikti įrodymus, paskiriant pakartotinę ekspertizę.  

48.       Teisėjų kolegija pažymi, kad klausimai, kuriuos, atsižvelgdama į ieškinio pagrindą, formulavo ieškovė, prašydama pirmą kartą skirti deontologinę ekspertizę, ekspertams visi nebuvo užduoti, teismas 2019 m. kovo 5 d. nutartyje juos performulavo, neliko klausimų ekspertams, susijusių su pooperacine ieškovės priežiūra (duomenys neskelbtini). Nors Ekspertizės akte paminėti su pooperaciniu laiktorapiu susiję duomenys, tačiau, kaip teisingai nurodo ieškovė kasaciniame skunde, akte nepateiktas ieškovės pooperacinės priežiūros (laikotarpiu nuo 2018 m. sausio 23 d. 20 val. iki 2018 m. sausio 25 d. 8 val.), žarnos pažeidimo sukelto peritonito diagnostikos ir gydymo suteikimo laiku bei tinkamumo vertinimas. Ekspertų išvadose tik paminėta, kad diagnozavus peritonitą ieškovė skubiai perkelta į Santaros klinikas.

49.       Teisėjų kolegija taip pat pažymi, kad apskritai deontologinės ekspertizės aktas surašytas vien išvardijant jame įvairius duomenis ir iš karto pateikiant išvadas. Išsamus medicininių duomenų vertinimas, išvadų motyvavimas šiame akte neatsispindi. Ekspertų komisijos išvados paremtos iš esmės vien ieškovei nepalankiomis Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos išvadomis bei komisiją konsultavusio gydytojo akušerio-ginekologo M. Š. išvadomis. Ekspertizės akte, be kita ko, nemotyvuota, kokie privalomi reikalavimai šiuo konkrečiu atveju turėjo būti taikomi, tačiau konstatuota, kad jų buvo laikomasi. Ekspertizės akto išvadose nurodoma, kad (duomenys neskelbtini) buvo atlikti visi reikalingi tyrimai, tačiau, pažymėtina, prieš operaciją. Nors akcentuojama, kad operacinių ir pooperacinių komplikacijų po tokių operacijų daugeliu atveju nepavyksta išvengti, pooperaciniu laikotarpiu būtina imtis visų priemonių, pateikiama tik apibendrinta išvada, kad atliekant operaciją imtasi reikiamų priemonių. Be to, Ekspertizės akte padaryta išvada, kad operacijos Santaros klinikose buvo atliktos kokybiškai, jų metu klaidų nebuvo padaryta, nors ekspertams teismo buvo pavesta atsakyti į klausimą, ar 2018 m. sausio 23 d. operacijos (duomenys neskelbtini) metu nebuvo padaryta klaidų, ar ji buvo atlikta kokybiškai.  

50.       Kitas deontologinės ekspertizės trūkumas – kad dėl vieno iš ekspertinį tyrimą atlikusios ir bendras išvadas tvirtinusios komisijos narių – specialistės-konsultantės gydytojos ginekologės R. A. – nustatyta faktų, kurie kelia abejonių dėl atitikties nešališkumo reikalavimui. Teismai nustatė, kad dėl galimo interesų konflikto ši specialistė pareiškė nusišalinimą nuo proceso, t. y. kviečiama į teismo posėdį atsisakė teikti paaiškinimus dėl ekspertizės akto išvadų dėl kolegos, draugo, bičiulio K. K. veiksmų. Teisėjų kolegija nurodo, kad, esant tokio pobūdžio deontologinės ekspertizės komisijos narės santykiui su asmeniu, dėl kurio veiksmų turi būti atliekama ekspertizė, interesų konflikto tikimybei, specialistas turi nusišalinti nuo ekspertizės atlikimo. Jei vis dėlto specialistas laiku nenusišalina, atlieka tyrimą, tvirtina išvadas, tai suponuoja pagrindą teismui abejoti ekspertizės išvadų patikimumu bei objektyvumu, jomis nesivadovauti. Ekspertizės išvada yra kolegiali, parengta visų trijų ją atlikusių ekspertų, jiems bendradarbiaujant, todėl nėra galimybės atskirti vieno eksperto veiksmų įtakos ekspertizei ir jos išvadoms nuo kitų ekspertų veiksmų įtakos. 

51.       Minėta, kad esant pirmiau nurodyto pobūdžio ekspertizės akto trūkumams teismas turi šias alternatyvas – skirti papildomą ar pakartotinę ekspertizę (nagrinėjamu atveju tai nebuvo padaryta) arba atitinkamas išvadas daryti kitų pakankamų įrodymų pagrindu (žr. šios nutarties 36 punktą).

52.       Dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendime pateiktų išvadų, kuriomis rėmėsi teismai, įrodomosios reikšmės teisėjų kolegija nurodo, kad pagal teisinį reguliavimą, įtvirtintą Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme, Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija yra privaloma ikiteisminė institucija ginčams dėl pacientų teisių pažeidimo fakto ir tuo padarytos žalos dydžio nustatymo nagrinėti (žr. įstatymo redakcijos, galiojusios aktualiu laikotarpiu, 24 straipsnio 2 dalį). Pacientai, nesutikdami su Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimu, turi teisę Civilinio proceso kodekso nustatyta tvarka kreiptis į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės (nurodyto straipsnio 8 dalis). Taigi tais atvejais, kai pacientas kreipiasi į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės, teismas nevykdo žalos nustatymo komisijos sprendimo teisėtumo peržiūros funkcijos, o nagrinėja ginčą iš esmės. Minėtas sprendimas yra procesinis dokumentas, priimtas laikantis išankstinės neteisminės ginčo sprendimo tvarkos, ir neturi įrodomosios reikšmės dėl ginčo esmės. 

53.       Teismai išvadas grindė dalimi gydytojo S. Š. paaiškinimų bei gydytojos V. R. išvadų, tačiau, teisėjų kolegijos vertinimu, nepakankamai motyvavo, kodėl atmeta kitą, kasaciniame skunde ieškovės akcentuojamą, šių gydytojų paaiškinimų ir išvadų dalį, nevertino šios paaiškinimų ir išvadų dalies byloje esančių įrodymų visumos kontekste, nepašalino galimų prieštaravimų. Apeliacinės instancijos teismas kaip gydytojos V. R. išvadų trūkumą nurodė tai, kad gydytoja pateiktą nuomonę iš esmės grindžia vien ieškovės ligos istorijos analize, sugretindama joje aprašytus gydytojų atliktus veiksmus ir suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas su gydytojų veiksmų principus ir tvarką nustatančių norminių aktų reikalavimais, išvada paremta neaktualių norminių aktų redakcijomis. Tačiau teismas skundžiamoje nutartyje nekonstatavo, kad norminio reguliavimo turinys būtų pasikeitęs. Teismai apskritai nepasisakė dėl nagrinėjamai situacijai reikšmingo teisinio reguliavimo, jame įtvirtintų gydytojų pareigų (gydytojų veiksmų atitiktis teisės aktuose nustatytiems reikalavimams gali būti įvertinta atliekant deontologinę ekspertizę). O, kaip minėta, vienas iš aspektų, kurį teismas turi įvertinti spręsdamas dėl gydytojo kaltės, yra tai, ar gydytojas veikė kaip kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis, be kita ko, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (šios nutarties 24 punktas).

54.       Apibendrindama teisėjų kolegija konstatuoja, kad teismai netinkamai nustatė deontologinės ekspertizės akto įrodomąją reikšmę, pažeidė teisės normas, reglamentuojančias įrodinėjimo, įrodymų tyrimo ir vertinimo taisykles, neištyrė ir neįvertino įrodymų visumos, nukrypo nuo kasacinio teismo formuojamos praktikos, neatskeidė bylos esmės. Tai suponuoja pagrindą panaikinti teismų procesinius sprendimus ir perduoti bylą iš naujo nagrinėti pirmosios instancijos teismui (CPK 359 straipsnio 1 dalies 5 punktas, 360 straipsnis), sudarant galimybę teismui įvertinti byloje esančių ir esminių trūkumų neturinčių įrodymų pakankamumą ginčui išspręsti, esant poreikiui paskirti pakartotinę deontologinę ekspertizę, suformuluojant bylos nagrinėjimo dalyką atitinkančius klausimus, įvertinti įrodymus jų visumos kontekste, atlikus visapusišką ir išsamų ištyrimą.

55.       Dėl kitų kasacinio skundo argumentų teisėjų kolegija nepasisako, nes jie nėra reikšmingi bylai kasaciniame teisme teisingai išnagrinėti, teismų praktikai formuoti ar jai vienodinti.  

Dėl bylinėjimosi išlaidų

56.       Kasacinis teismas patyrė 2,13 Eur išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2022 m. gruodžio 27 d. pažyma apie išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu). Kadangi byla perduodama pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo, šių ir kitų bylinėjimosi išlaidų atlyginimo priteisimo klausimas išspręstinas iš naujo išnagrinėjus bylą.

Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 359 straipsnio 1 dalies 5 punktu, 360, 362 straipsniais,

n u t a r i a :

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2022 m. kovo 4 d. nutartį ir Vilniaus apygardos teismo 2021 m. kovo 23 d. sprendimą panaikinti, perduoti bylą iš naujo nagrinėti Vilniaus apygardos teismui.

Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.

Teisėjai                                                                                                                               Alė Bukavinienė

Gražina Davidonienė 

Andžej Maciejevski