(S)

LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS

SPRENDIMAS

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2021 m. spalio 19 d.

Vilnius

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Romualdos Janovičienės, Gintaro Pečiulio (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas) ir Astos Radzevičienės, 

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovo J. S. apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2020 m. lapkričio 3 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovo J. S. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninei dėl neturtinės žalos ir išlaidų atlyginimo, tretieji asmenys – AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje, akcinė draudimo bendrovė „Gjensidige“, uždaroji akcinė bendrovė „Affidea Lietuva“, S. Ž., M. U., A. C., M. S..

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I.                      Ginčo esmė

1.        Ieškovas J. S. kreipėsi į teismą su ieškiniu atsakovei Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninei (toliau ir – Alytaus ligoninė arba ligoninė), prašydamas priteisti iš atsakovės 50 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, 600 Eur išlaidas, susijusias su žalos išieškojimu ne teismo tvarka,      5 proc. dydžio metines procesines palūkanas bei bylinėjimosi išlaidas.

2.        Ieškovas nurodė, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai (toliau ir – Komisija) pateikė pareiškimą dėl Alytaus ligoninės padarytos neturtinės žalos atlyginimo, tačiau Komisija 2018 m. spalio 26 d. sprendimu pareiškimo netenkino. Ieškovo įsitikinimu, Komisija netinkamai įvertino tarp šalių susiklosčiusius teisinius santykius, faktines aplinkybes, neatliko reikiamo įrodymų surinkimo ir atmestinai juos ištyrė, ligoninės darbuotojų veiksmus įvertino gydymo paslaugų teikimo rezultato, bet ne proceso aspektu.

3.        Ieškovas 2017 m. gruodžio 10 d., 16.32 val. telefonu išsikvietė greitąją medicinos pagalbą dėl stiprių skausmų krūtinėje ir bendro silpnumo. Greitosios medicinos pagalbos specialistai, atvykę 16.56 val. nustatė, kad ieškovas skundžiasi labai stipriu krūtinės, pilvo ir kairės rankos plintančiu skausmu, kurį įvertino 9 balais. Greitosios medicinos pagalbos specialistai ieškovo būklę įvertino kaip ūmų koronarinį sindromą, nurodydami, kad elektrokardiogramoje nustatytas ST pakilimas, skausmo pradžios laikas mažiau nei 3 val., tiksli pradžia 16.30 val. Ieškovas 17.30 val. buvo atvežtas į Alytaus ligoninę. Ieškovo teigimu, pagal paciento apžiūros lapo duomenis jis (ieškovas) Alytaus ligoninės priėmimo skyriaus slaugytojos buvo priimtas 17.40 val., kuri, įvertinusi turimus duomenis apie ieškovo būklę, iškvietė budintį gydytoją.

4.        Ligoninės priėmimo skyriaus gydytoja M. U. 17.40 val. nurodė apie ieškovo nusiskundimus (stiprus skausmas krūtinėje, 9-10 balų), įvertino, kad skausmas yra labiau epigastriume ir nukreipė tik chirurgo konsultacijai, tyrimų atlikimui ir nuskausminimui. Ligos istorijoje nurodyta, kad chirurgas S. Ž. konsultavo ieškovą 17.30 val., nors aprašyme  nurodyta, jog chirurgas vertina 17.59 val. atliktos rentgenogramos rezultatus, pagal kuriuos fiksuoti laisvo oro požymiai palei paciento kepenų kraštą. Chirurgas ieškovą stacionarizavo į reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių bei iš karto numatė ruošti operacijai.

5.        Pagal paciento apžiūros lapo duomenis reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje ieškovui 18.05 val. buvo nustatytos diagnozės – skrandžio opa perforuota, nepatikslinta KŠL, PAH II st., hipertenzinė KMP; pacientas sektinas dėl koronarinio sindromo, nors jokių konkrečių tyrimų nenumatyta atlikti Gydytojas chirurgas S. Ž. 18.15 val. paėmė ieškovo sutikimą chirurginei operacijai, nurodydamas, kad įtariama tuščiavidurio organo perforacija (rentgenogramoje – laisvo oro požymiai), tačiau ligos istorijoje buvo nurodyta ūminio peritonito diagnozė (K65.0).

6.        Pagal dienyno duomenis ieškovas 18.40 val. buvo perkeltas į operacinę, kur nuo 19.05 val. iki 20.35 val. buvo atliekama laparotomija, kurios metu pilvaplėvės ertmėje skysčio nerado, skrandžio, dvylikapirštės žarnos, plonųjų ir storosios žarnos patologijos taip pat nerado, buvo paneigta peritonito diagnozė. Ieškovas akcentavo, kad tik operacijos metu jam buvo įtartas miokardo infarktas.

7.         Ieškovas nurodė, kad prieš operaciją paėmus jo kraujo mėginį, troponino I žymens rezultatai buvo nustatyti kaip ribiniai (0,022 ?g/l, kai viršutinė leistina riba iki 0,023 ?g/l), vėliau pakartojus kraujo tyrimą operacijos metu (20.02 val.) rezultatas buvo maždaug 6 kartus viršijantis normą (0,130 ?g/l), 23.09 val. – viršijo 31 kartą (0,720 ?g/l). Ieškovas pabrėžė, kad tik 23 val. atliktoje krūtinės ląstos rentgenoskopijoje pastebėtas padidintas šešėlis, koronarinis širdies nepakankamumas.

8.       Ieškovas pažymėjo, kad tik 2017 m. gruodžio 11 d., 1.32 val., jis dėl ūmaus transmuralinio priekinės miokardo sienelės infarkto buvo perkeltas iš Alytaus ligoninės į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikas (toliau ir – Kauno klinikos). Kauno klinikose ieškovui atlikta vainikinių arterijų angiografija, nustatyta miokardo infarktą sąlygojusios priekinės tarpskilvelinės šakos okliuzija, atlikta pirminė PTVAA ir stentavimas. Ieškovas nuo 2017 m. gruodžio 11 d. iki 2017 m. gruodžio 22 d. buvo gydomas stacionare Kauno klinikose, o nuo 2017 m. gruodžio 27 d. iki 2018 m. sausio 14 d. tęsė reabilitacinį gydymą sanatorijoje.

9.         Ieškovas nurodė, kad pagal darbingumo lygio nustatymo pažymą jis nuo 2018 m. kovo 19 d. yra netekęs 35 proc. darbingumo. Ieškovo įsitikinimu, darbingumo netekimo priežastys tiesiogiai susijusios su Alytaus ligoninės netinkamai suteiktomis gydymo paslaugomis. Alytaus ligoninei buvo pateikta neteisinga (klaidinga arba nepakankama) radiologo išvada (nes ieškovo pilvo ertmėje laisvo oro nebuvo), neatlikta reikiama diferencinė ligų diagnostika, todėl be pagrindo atlikta chirurginė operacija ir sugaištas laikas miokardo infarkto diagnostikai bei gydymo pradėjimui. Ieškovas patyrė pilvo sienos 20 cm pjūvį, pooperacinį skausmą, po operacijos išliko randas pilve. Ieškovas nurodė, kad jis nebuvo informuotas ir supažindintas apie alternatyvių chirurginių diagnostinių metodų ar būdų (laparoskopijos ar laparotomijos) galimą pasirinkimą, nebuvo gautas informacija pagrįstas ir tinkamas ieškovo sutikimas operacijai. Ieškovo teigimu, ligoninėje nebuvo laiku įtartas ir nenustatytas ūmus koronarinis sindromas (miokardo infarktas), ieškovas nebuvo laiku nukreiptas revaskuliarizacijai, lemiančiai širdies sienelės pažeidimo sunkumą ir laipsnį.

10.       Ieškovas pažymėjo, kad patyrė ypač sunkias ir ilgalaikes ne tik fizinės sveikatos, bet ir psichinės sveikatos neigiamas pasekmes, stiprius neigiamus dvasinius bei emocinius išgyvenimus, šoką, mirties baimę, nenumatytą papildomą skausmą ir gydymą, atsirado nepatogumai, neigiamas emocijas kelia 19-20 cm dydžio randas pilve.

11.       Atsakovė Alytaus ligoninė su ieškiniu nesutiko ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą. Pažymėjo, kad ligoninės gydytojai ir kiti darbuotojai 2017 m. gruodžio 10-11 d. teikdami paslaugas ieškovui, savo pareigas atliko kvalifikuotai, atidžiai ir dėmesingai, todėl jų veiksmai negali būti vertinami kaip neteisėti. Ieškovas į ligoninę buvo atvežtas 2017 m. gruodžio 10 d., 17.30 val. Per 38 min. nuo atvežimo ieškovą apžiūrėjo medicinos gydytojas, abdominalinės chirurgijos chirurgas, gydytojas anesteziologas reanimatologas, konsultuotasi su gydytoju radiologu (telefonu aptarti radiologinio tyrimo vaizdai). Laboratoriniai tyrimai ieškovui atlikti per 23 min. nuo kraujo mėginio paėmimo. Atsakovė akcentavo, kad visi ieškovo gydyme dalyvavę gydytojai ieškovo būklę vertino kaip patenkinamą, vidutinio sunkumo, nesutrikusios hemodinamikos, stiprūs skausmai buvo numalšinti greitosios medicinos pagalbos ir ligoninės priėmimo skubiosios pagalbos skyriuje paciento apžiūros pradžioje.

12.       Atsakovės teigimu, ieškovo klinikinis vaizdas buvo būdingas tiek ūmiam koronariniam sindromui (negydyta hipertonija, po fizinio krūvio atsiradę skausmai krūtinėje ir epigastriume), tiek skrandžio opos perforacijai (ieškovas ir jo sutuoktinė nurodė, kad ieškovas negydė virškinimo sistemos ligos, pažeidė režimą, buvo ypač staigi skausmų pradžia, labai stiprūs pilvo skausmai su nepraeinamumo reiškiniais, stazinis hematinis skrandžio turinys). Atsakovės tvirtinimu, nuo pat atvykimo ieškovas buvo tirtas dviem kryptimis – vertinti miokardo pažeidimo markeriai ir krešumo rodikliai, elektrokardiograma (tekste taip pat – EKG) aptarta su kitais gydytojais; o vykdant kitą tyrimo kryptį buvo iškviestas abdominalinės chirurgijos gydytojas, atlikta apžvalginė pilvo rentgenograma, kuri papildomai aptarta su gydytoju radiologu, siekiant nuspręsti, ar tikrai ieškovo pilvo ertmėje yra oro. 

13.       Atsakovė pažymėjo, kad vertinant tuo metu turėtus duomenis, ieškovas taip pat buvo stebimas reanimacijos intensyvios terapijos skyriuje, kur per 50 min. ieškovo būklė išliko stabili, EKG dinamikos nebuvo, todėl 18.40 val., esant peritonito klinikai, buvo priimtas sprendimas operuoti ieškovą. Atsakovės teigimu, sprendimas operuoti ieškovą priimtas maždaug per 1,5 val. nuo ieškovo atvežimo, o per tą laiką ūmaus koronarinio sindromo reiškiniai neišaiškėjo.

14.       Ieškovą operavęs chirurgas atliko diagnostinę laparotomiją, kurios metu konstatavo paralitinį žarnyno nepraeinamumą, organų vientisumo pažeidimų nerado. Atsakovės aiškinimu, ieškovo operacijos metu atsiradus monitoriaus ekrane EKG pakitimams, buvo įtartas galimas miokardo  infarktas. Gydytoja anesteziologė reanimatologė skambino į Santaros klinikų kardiologinę reanimaciją dėl tolesnės gydymo taktikos, tačiau ieškovo vežimui į III lygio gydymo įstaigą nepritarta. Atsakovės tvirtinimu, gydant ieškovą reanimacijos intensyvios terapijos skyriuje į Santaros klinikas buvo skambinta dar tris kartus, tačiau budintis kardiologas patarė pacientą gydyti vietoje, o koronografijai atvežti ryte, kadangi tuo metu jos daryti negalima.

15.       Atsakovė akcentavo, kad išaiškėjus ūmaus miokardo infarkto ieškovui simptomams, buvo taikytas gydymas pagal Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintus standartus. Atsakovė nurodė, kad ieškovo perkėlimą į III lygio įstaigą vėliau pavyko suderinti su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto budinčiais kardiologais, todėl ligoninės darbuotojai organizavo ir vykdė ieškovo išvežimą ligoninei priskirtu reanimobiliu. Tuo metu ieškovo gyvybinės funkcijos buvo užtikrintos – taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija, palaikoma homeostazė, skiriamas gydymas ir tyrimai, nepertraukiamai stebėti monitorių duomenys.

16.       Trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje nurodė, kad ieškovo reikalavimą nepripažįsta draudiminiu įvykiu ir mano, kad Alytaus ligoninėje ieškovui sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai ir kokybiškai.

17.       Trečiasis asmuo S. Ž. su ieškiniu nesutiko. Paaiškino, kad teikdamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientui J. S., konsultavo jį ligoninės priėmimo skubios pagalbos skyriuje ir operavo pagal turimą licenciją. S. Ž. nurodė, kad atlikti tyrimai (laboratoriniai tyrimai, rentgenograma ir kt.), paciento nusiskundimai (skausmas epigastriume) ir paciento papasakota informacija apie negydytą opaligę, sunkų fizinį darbą, iš vakaro vartotą didelį alkoholio kiekį – sudarė prielaidas jam, kaip abdominalinės chirurgijos specialistui, dalyvauti sprendžiant dėl paciento ligos diagnozės. S. Ž. teigimu, įvertinus visus duomenis, buvo nuspręsta, kad yra akivaizdi peritonito klinika ir, ieškovui raštiškai sutikus, ieškovas paruoštas operacijai bei operuotas. S. Ž. nurodė, kad su pacientu aptarė gydymo būdą ir metodą, paaiškino galimą gydymo alternatyvą. Trečiojo asmens nuomone, ieškovas teisingai suprato ir priėmė sprendimą sutikti operacijai.

18.       Trečiasis asmuo UAB „Affidea Lietuva“ su ieškiniu nesutiko. Trečiasis asmuo su Alytaus ligonine 2016 m. spalio 26 d. sudarė teleradiologijos paslaugų teikimo sutartį. Pagal minėtą sutartį UAB „Affidea Lietuva“ aprašinėjo Alytaus ligoninės atliktų radiologinių tyrimų (kompiuterinės tomografijos, skaitmeninės rentgenografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos) vaizdus. UAB „Affidea Lietuva“ gydytoja radiologė M. S. 2017 m. gruodžio 10 d. vertindama Alytaus ligoninėje ieškovui atliktos pilvo apžvalginės rentgenogramos (pacientui gulint ant kairiojo šono) (laterograma)) tyrimo vaizdą pagal ligoninės pateiktą užduotį: „prašau konsultuoti dėl laisvo oro, žarnų nepraeinamumo pilvaplėvės ertmės“, pastebėjo palei kepenų kraštą prašviesėjimo juostelę, kuri neatitiko storosios žarnos spindžio. Tokią prašviesėjimo juostelę gydytoja radiologė įvertino kaip galimą laisvo oro ruoželį pilvo ertmėje ir išvadoje nurodė, kad pilvo ertmėje yra „laisvo oro požymiai“. Trečiasis asmuo pabrėžė, kad tiek rentgeno tyrimas atliktas, tiek UAB „Affidea Lietuva“ gydytojo radiologo išvada parengta ypatingos skubos tvarka. Trečiojo asmens teigimu, rentgeno tyrimai nepasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu (tikslumu), nes visa tiriamoji sritis, kuri yra trijų dimensijų (tūrinė), atvaizduojama vienoje plokštumoje (nuotraukoje). Šiuo atveju tyrimo specifiškumą papildomai mažino ir tai, kad pats tyrimas atliktas nestandartiniu būdu (pacientui gulint ant kairiojo šono).

19.       Trečiasis asmuo A. C. su ieškiniu nesutiko, prašė jį atmesti. A. C. Alytaus ligoninėje dirba anesteziologe reanimatologe. Teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas J. S., ji dirbo reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje pagal turimą licenciją ir patvirtintą darbo grafiką. A. C. patvirtino, kad pacientas J. S. 2017 m. gruodžio 10 d. 17:30 val. Pasak trečiojo asmens, pagal atliktų laboratorinių tyrimų rezultatus nebuvo galima spręsti, kad pacientui yra ūmus koronarinis sindromas. Pacientas buvo nuolat stebimas ir vertinami visi tuo metu turimi duomenys perkėlus jį į reanimacijos intensyvios terapijos skyrių. Trečiasis asmuo nurodė, kad per 50 min. nuo ieškovo atvykimo į priėmimo skubios pagalbos skyrių, jo būklė išliko stabili, EKG dinamikos nebuvo. Esant peritonito klinikai, buvo priimtas sprendimas pacientą operuoti. Operacijos metu atsiradus EKG pakitimams monitoriaus ekrane, A. C. įtarė galimą miokardo infarktą, todėl skambino į Santaros klinikų kardiologinę reanimaciją dėl tolesnės gydymo taktikos, tačiau paciento perkėlimui į III lygio gydymo įstaigą Santaros klinikų specialistai nepritarė. Vėliau, pacientą jau gydant reanimacijos intensyvios terapijos skyriuje, A. C. į Santaros klinikas skambino dar tris kartus, tačiau budintis kardiologas patarė pacientą gydyti vietoje, o koronarografijai atvežti ryte, kadangi tuo metu jos daryti nebuvo galima.

20.       Trečiasis asmuo M. S. nurodė, kad jai skubos tvarka buvo pateikta paciento rentgeno nuotrauka. Rentgeno tyrimas buvo atliktas netipinėje padėtyje (kaip jai paaiškino – dėl paciento būklės). M. S. pažymėjo, kad įvertinusi pagal mokslinę dvylikos požymių praktiką, ji pamatė laisvo oro požymius pilvo ertmėje, vėliau paskambino chirurgas ir jie aptarė situaciją. M. S. aiškinimu, ji nediagnozuoja, bet pateikia vaizdo aprašymą, ji neskiria papildomų tyrimų, gali tik rekomenduoti, o bendrą situaciją jau vertina gydantys gydytojai.

II.                      Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

21.       Kauno apygardos teismas 2020 m. lapkričio 3 d. sprendimu ieškovo J. S. ieškinį atsakovei Alytaus ligoninei atmetė.

22.       Įvertinęs bylos medžiagą teismas nustatė, jog tarp šalių susiklostė sveikatos priežiūros teikimo paslaugų sutarties teisiniai santykiai.

23.       Atsižvelgęs į asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojančias teisės normas, teismas akcentavo, kad sprendžiant civilinės atsakomybės klausimą, būtina sveikatos priežiūros aplinkybes vertinti pagal paciento susirgimo požymių visumą, atsakant į klausimą, ar pagal turimus klinikinius duomenis galima buvo taikyti kitokią ištyrimo ar gydymo taktiką, nei buvo taikyta. 

24.       Teismo sprendime nurodoma, kad ginčo atvejis buvo išsamiai išanalizuotas ligoninės gydytojų susirinkime bei klinikinėje konferencijoje Kauno klinikose 2018 sausio 11 d. Svarstant šį klinikinį atvejį, asmens sveikatos priežiūros paslaugas vertino moksline ir praktine prasme kvalifikuoti sveikatos priežiūros specialistai. Išnagrinėję ir aptarę visus medicininius duomenis, medicinos teoriją ir praktiką bei paciento būklę, jie pateikė vienareikšmę išvadą, kad ieškovui paslaugos buvo teiktos tinkamai ir neteisėtų veiksmų nebuvo padaryta.

25.       Klinikinės konferencijos protokole pateikti specialių žinių turinčių asmenų vertinimai bei išvados yra objektyvios ir nešališkos. Teismas pažymėjo, kad vien dėlto, jog konferencijos protokole nurodytos išvados ir vertinimai ieškovui nėra priimtini, nėra pagrindo šio protokolo nevertinti kaip įrodymo, juolab kad jame dėstomi argumentai ir išvados yra tapatūs paskesniems dokumentams, tai yra Komisijos, Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos, teismo ekspertizės išvadoms. Ieškovo teiginius, kad Alytaus ligoninės personalas nekvalifikuotai ar nerūpestingai atliko pareigas, teismas įvertino kaip neatitinkančius tikrovės.

26.       Teismas akcentavo, kad Komisija, nagrinėdama ieškovo skundą ikiteisminio ginčo nagrinėjimo stadijoje, kreipėsi į Santaros klinikų specialistus dėl atsakymų į užduotus klausimus pateikimo. Gautomis aukščiausios kvalifikacijos specialistų išvadomis ir vertinimais Komisija pagrįstai rėmėsi 2018 m. spalio 26 d. priimdama sprendimą. Teismas atkreipė dėmesį į akcentą Komisijos sprendime, jog ieškovo ligos atvejis buvo sudėtingas ir sunkus diagnostine prasme, o Alytaus ligoninėje nuo pat atvykimo ieškovo būklė buvo tiriama dviem kryptimis. Komisija, susipažinusi su visa turima medicinine dokumentacija, nerado duomenų, kad Alytaus ligoninėje ieškovui teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo nekokybiškos.  

27.       Teismas rėmėsi bylos dokumentuose esančiomis išvadomis, jog sveikatos priežiūros specialistai tinkamai vertino ieškovui atliktus tyrimus, taip pat troponino žymens rodiklius iš kraujo ėminio. Specialistai konstatavo, jog ta aplinkybė, kad šis kraujo rodiklis yra 0,022 ?g/l, neleidžia daryti vienareikšmės išvados dėl miokardo infarkto diagnozės. Vertinant ieškovo būklę, buvo analizuojami visi atlikti tyrimai (laboratoriniai, rentgenograma ir kt.) bei paciento nusiskundimai (skausmas epigastriume), surinkta anamnezė (negydyta opaligė, sunkus fizinis darbas, iš vakaro vartotas didelis alkoholio kiekis). Atsižvelgiant į tai, buvo nuspręsta, kad yra akivaizdi peritonito klinika ir, ieškovui raštiškai sutikus, jis buvo operuotas.

28.       Medicinos teorija ir praktika patvirtina, kad esant peritonito klinikai, privaloma operuoti kuo greičiau, nes priešingu atveju pacientas miršta. Pagrindinis tuščiavidurio organo perforacijos diagnostinis tyrimas ir įrodymas yra laisvo oro požymiai, kurie randami ir nustatomi atlikus rentgenografiją. Nors ieškovas nurodė, jog rentgenografijos aprašymas klaidingas, tačiau specialistų vertinimu, tai yra tik asmeninė subjektyvi ir ne profesionali nuomonė. Specialistai taip pat konstatavo, jog atlikti kitus papildomus tyrimus (pavyzdžiui, kompiuterinę tomografiją) nebuvo indikacijų ir būtinumo, papildomų tyrimų atlikimas (vertinant tuo metu atliktus tyrimus) buvo kontrindikuotinas, kadangi peritonitas privalo būti gydomas skubiai. Visi įprastiniai tyrimai – kraujo ir kiti laboratoriniai tyrimai, EKG ir rentgenologinis tyrimas, diagnostinės priemonės – panaudoti optimaliai.

29.       Ieškovui prašymu buvo paskirta deontologinė teismo ekspertizė. Ekspertizės akte padaryta išvada, kad rentgenologiškai panašu, jog pilvo ertmėje esama laisvo oro, nors rentgenograma padaryta pacientui dėl sunkios būklės gulint (laterograma) ir jos įvertinimas buvo sudėtingas, negalėjo būti absoliučiai teisingas. Tačiau rentgenologiškai nustatytas laisvas oras pilvo ertmėje susišaukė su kitais nustatytais klinikiniais ir laboratoriniais ūmiam pilvui būdingais požymiais. Ekspertizės akte nurodyta, kad pacientui (ieškovui) buvo atlikta diagnostinė laparotomija, kuri turi mažiau operacinių ir pooperacinių rizikų bei komplikacijų nei diagnostinė laparoskopija. Ekspertizės akte nurodoma, kad pacientui miokardo infarkto su ST pakilimu priekinėje sienelėje pagal atliktus visus reikiamus veiksmus gydytojai įtarti anksčiau negalėjo, kadangi į tai nenurodė jokie diagnostiniai kriterijai (EKG, laboratoriniai tyrimai). Ekspertizės akte taip pat konstatuota, kad gydytojo chirurgo neveikimas (operacijos neatlikimas) esant tokiems ligoninės priėmimo skubios pagalbos skyriuje atliktų tyrimų rezultatams – pilvo organų rentgenograma (rodanti laisvą orą ertmėje), laboratoriniai tyrimai (leukocitų 14,11, troponinai – norma), anamnezės duomenys (nurodantys negydytą opaligę, skausmą pilvo srityje), EKG – be pakitimų – būtų nepateisinamas. Teismas pažymėjo, kad teismo posėdžiuose apklausti ekspertai savo išvadas patvirtino.

30.       Liudytoja apklausta J. D., kuri 37 metus dirba radiologe, parodė, jog jai buvo vertinimui pateikta rentgenograma. Jos aiškinimu, rentgenogramoje matosi išpūstos plonosios žarnos kilpos, būdingas pilvo srities uždegimas, matyti prašviesėjimas palei kepenų kraštą. Kai būklė sunki, ypatingai reikia žiūrėti į klinikinius požymius visumoje, net be rentgenogramos; kai būklė yra ūmi, priimamas sprendimas operuoti, tai padeda nustatyti diagnozę. Liudytojos vertinimu, gydymo pasirinkimas buvo tinkamas, nes buvo netipiški miokardo infarkto simptomai.

31.       Vertindamas ieškovo teiginį, kad jis nebuvo informuotas ir supažindintas apie alternatyvių chirurginių diagnostinių metodų ir (ar) būdų (laparoskopijos ar laparotomijos) galimą pasirinkimą, kad nebuvo leista pasirinkti ir nebuvo gauta informacija bei tinkamas sutikimas operacijai, teismas nurodė, jog ieškovo pasirašytame sutikime, be Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 3 dalyje nustatytų reikalavimų, išsamiai nurodytos ir galimos komplikacijos. Teismo vertinimu, šios aplinkybės patvirtina, kad teisės aktų reikalavimai nebuvo pažeisti ir paciento sutikimas atitiko teisės aktų reikalaujamą formą.

32.       Teismas pažymėjo, kad sprendžiant sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus reikia vertinti ne rezultato, o proceso aspektu, tai yra, ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių, jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Teismas nurodė, kad nagrinėjamu atveju nebuvo pažeisti reikalavimai dėl paciento pagrįstų lūkesčių būti pasirūpintu asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir paslaugų orientacijos į pacientą užtikrinimo, savalaikės ir reikiamos diferencinės ligų diagnostikos atlikimo, asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, galimybės pasveikti ir/ar nebūti sužalotam užtikrinimo, paciento informavimo ir supažindinimo apie alternatyvių chirurginių diagnostinių metodų ir būdų (laparoskopijos ar laparotomijos) galimą pasirinkimą.

33.       Įvertinęs byloje esančius įrodymus, teismas padarė išvadą, jog ieškovas neįrodė gydytojų neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio tarp šių veiksmų ir ieškovui atsiradusios žalos.

III.                      Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai

34.       Apeliaciniu skundu ieškovas prašo panaikinti Kauno apygardos teismo 2020 m. lapkričio 3 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti. Kartu su apeliaciniu skundu ieškovas pateikė VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojo radiologo išvadą. Apeliacinis skundas grindžiamas šiais esminiais argumentais:

34.1. Teismas netinkamai aiškino ir taikė materialiosios teisės normas, reglamentuojančias asmens sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlygas.

34.2. Teismas nenustatė atsakovės pareigų ir galimybės atlikti veiksmus, kurie būtų leidę išvengti visų ar bent dalies neigiamų pasekmių ieškovo sveikatai bei prarastos galimybės teorijos priežastinio ryšio tarp neteisėtos veikos ir pacientui sąlygotų neigiamų pasekmių.

34.3. Teismas netinkamai aiškino Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo normas, įtvirtinančias nuostatą, kad.... „paciento sutikimas yra duotas, gavus pakankamą ir aiškią informaciją, tame tarpe ir apie alternatyvas“.

34.4. Teismas neaiškino ir netaikė atsakovei keliamų reikalavimų dėl Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo.

34.5. Teismas netinkamai aiškino ir taikė proceso teisės normas, pažeidė įrodymų vertinimo taisykles.

34.6. Skundžiamame sprendime teismas nepateikė argumentų ir įrodymų teisinio vertinimo dėl to, kad galutinai išryškėjus miokardo infarktui, į III lygio gydymo įstaigą atsakovė ieškovą nukreipė ir pervežė revaskuliarizacijai vėluodama, kas lemia širdies sienelės pažeidimo sunkumą ir laipsnį.

35. Atsakovė Alytaus ligoninė atsiliepime į ieškovo apeliacinį skundą su skundu nesutinka, prašo jį atmesti. Atsakovės atsiliepimas motyvuojamas tokiais pagrindiniais atsikirtimais:

35.1. Skundžiamas teismo sprendimas yra pagrįstas tarpusavyje neprieštaraujančiais įrodymais, kad Alytaus ligoninės gydytojai, ieškovui teikdami sveikatos priežiūros paslaugas, savo pareigas atliko kvalifikuotai, atidžiai ir dėmesingai, todėl jų veiksmai negali būti vertinami kaip neteisėti.

35.2.  Ieškovo teiginiai, kad Alytaus ligoninės personalas nekvalifikuotai ar nerūpestingai atliko pareigas, neatitinka tikrovės.

35.3. Svarbu tai, kad sprendimas ieškovą operuoti ar neoperuoti, turėjo būti priimtas operatyviai. Hipotetiškai vertinant – jei diagnozė būtų pasitvirtinusi, pasekmės galėjo būti žymiai skaudesnės, jei nebūtų nedelsiant operuota.

35.4. Ieškovas teigia dėl neteisėto atsakovės neveikimo praradęs galimybę išvengti visų ar dalies  neigiamų padarinių, susijusių su miokardo infarktu, tačiau byloje surinkti medicininiai duomenys įrodo, kad ieškovas buvo pervežtas į Kauno klinikas laikantis nustatytų rekomendacijų.

35.5. Nors ieškovo klinikinio atvejo eiga buvo netipinė, gydytojų veiksmai teikiant paslaugas atitiko medicinos teoriją bei buvo tinkami ir adekvatūs klinikinei situacijai bei surinktiems duomenims ligos istorijoje.

35.6. Ieškovas neįrodė gydytojų neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio tarp tokių veiksmų bei ieškovui atsiradusios žalos.

36. Trečiasis asmuo UAB „Affidea Lietuva“ atsiliepime į apeliacinį skundą su skundu nesutinka, prašo jį atmesti. UAB „Affidea Lietuva“ atsiliepimas grindžiamas tokiais motyvais:

 36.1. UAB „Affidea Lietuva“ gydytojas radiologas nėra atsakovės Alytaus ligoninės gydytojas radiologas.

36.2. UAB „Affidea Lietuva“ neteikė ir neturėjo pareigos teikti atsakovei gydytojo radiologo paslaugų, kaip visumos, pagal medicinos normą, o buvo teikiama tik dalis atitinkamų paslaugų – teleradiologijos paslaugos, tai yra pateiktų radiologinio tyrimo vaizdų aprašymo paslaugos.

36.3. Sutartimi su atsakove Alytaus ligonine UAB „Affidea Lietuva“ nebuvo įsipareigojusi atlikti tyrimus, gydyti, diagnozuoti ligas, užtikrinti ligoninės teikiamų paslaugų kokybę, patarinėti, sudaryti ištyrimo planus ar atlikti kitus veiksmus, kuriuos, ieškovo
manymu, turėjo atlikti UAB „Affidea Lietuva“ gydytoja radiologė.

36.4. Remiantis bylos duomenimis, UAB „Affidea Lietuva“ pateikta radiologinė išvada yra teisinga – gydytoja radiologė tinkamai įvertino ir aprašė Alytaus ligoninės atlikto rentgenologinio tyrimo vaizdą.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a :

IV.                      Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

37.  Pagal Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1 ir          2 dalių nuostatas bylos nagrinėjimo apeliacinės instancijos teisme ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai. Apeliacinės instancijos teismas ex officio (pagal pareigas) patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nustatytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų. Tokių šioje byloje apskųsto teismo sprendimo negaliojimo pagrindų nenustatyta.

Dėl naujų įrodymų priėmimo

38. Apeliantas (ieškovas) kartu su apeliaciniu skundu pateikė VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojos radiologės 2020 m. rugpjūčio 17 d. raštą dėl ieškovo rentgenogramos įvertinimo. Apeliantas (ieškovas) nurodė, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai atsisakė priimti prie skundo pridedamą rašytinį įrodymą.

39. Apeliacinės instancijos teismas atsisako priimti naujus įrodymus, kurie galėjo būti pateikti pirmosios instancijos teisme, išskyrus atvejus, kai pirmosios instancijos teismas nepagrįstai juos atsisakė priimti ar kai šių įrodymų pateikimo būtinybė iškilo vėliau (CPK 314 straipsnis).

40. Pirmosios instancijos teismas atsisakė priimti VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojos radiologės G. G. 2020 m. rugpjūčio 17 d. raštą, motyvuodamas tuo, kad rašte pateikiama informacija nėra susijusi su nagrinėjamu ginču, jog vertinimą teikia ne ekspertinė įstaiga, be to, nėra duomenų apie informaciją pateikusios gydytojos kvalifikaciją, kelia abejonių skubus poliklinikos gydytojos nuomonės pateikimas po ieškovo atstovo prašymo pateikti nuomonę gavimo.

41. CPK 180 straipsnyje nustatyta, kad teismas priima nagrinėti tik tuos įrodymus, kurie patvirtina arba paneigia turinčias reikšmės bylai aplinkybes. Teismas turi teisę atsisakyti priimti įrodymus, jeigu šie įrodymai galėjo būti pateikti anksčiau, o jų vėlesnis pateikimas užvilkins bylos nagrinėjimą (CPK 181 straipsnio 2 dalis). Spręsdamas įrodymų priėmimo klausimą teismas nevertina pateiktų įrodymų patikimumo, tik įvertina, ar įrodymai susiję su byloje nustatinėjamomis aplinkybėmis ir ar šie įrodymai pateikti laiku, ar vėlesnėje bylos nagrinėjimo stadijoje pateikti duomenys neužvilkins bylos nagrinėjimo.

42. Teisėjų kolegijos vertinimu, VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojos radiologės 2020 m. rugpjūčio 17 d. raštas yra susijęs su byloje nustatinėjamomis aplinkybėmis – gydytoja įvertino ieškovo radiologinio tyrimo duomenis (ieškovui atliktą rentgenogramą) ir pateikė nuomonę, ar tyrimo duomenys rodo laisvo oro pilvo ertmėje požymius. Pirmosios instancijos teismas atsisakymą priimti tokį įrodymą negrindė pavėluotu įrodymo pateikimu ir galimu bylos nagrinėjimo užvilkinimu. Esant nurodytoms aplinkybėms, darytina išvada, jog pirmosios instancijos teismas be pagrindo atsisakė priimti VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojos radiologės 2020 m. rugpjūčio 17 d. raštą, todėl apeliacinės instancijos teismas taiko CPK        314 straipsnyje numatytą išimtį ir priima apelianto (ieškovo) pateikiamą naują įrodymą.

       Dėl ginčo esmės

43. Byloje nustatyta, kad ieškovą (apeliantą) 2017 m. gruodžio 10 d., 17.30 val. greitosios medicinos pagalbos automobiliu atvežus į Alytaus ligoninę ir nustatinėjant diagnozę, buvo įtariami galimas ūmus miokardo infarktas ir galima tuščiavidurio organo perforacija pilvo ertmėje, reiškianti peritonito grėsmę. Dėl peritonito rizikos priimtas sprendimas atlikti laparotominę operaciją, kuri buvo atliekama 2017 m. gruodžio 10 d. nuo 19.05 val. iki 20.35 val. Operacijos metu paaiškėjo, kad apeliantui (ieškovui) nebuvo tuščiavidurio organo perforacijos, tačiau išryškėjo ūminio miokardo infarkto su ST pakilimu požymiai. Apeliantas (ieškovas) 2017 m. gruodžio 11 d., 00.00 val. Alytaus ligoninės reanimobiliu išvežtas į Kauno klinikas (atvežtas 1 val. 32 min), kur apeliantui (ieškovui) atlikta angiografija.

44. Apeliaciniu skundu ginčijamos pirmosios instancijos teismo išvados dėl nereikalingų gydymo paslaugų ieškovui suteikimo, klaidingai nusprendus atlikti laparotominę operaciją, dėl ieškovo sutikimo atlikti laparotominę operaciją gavimo, dėl pavėluotos miokardo infarkto diagnozės bei delsimo ieškovą pervežti į III lygio gydymo įstaigą.

45. Asmuo, reikšdamas reikalavimą dėl žalos atlyginimo netinkamai suteikus sveikatos priežiūros paslaugas, privalo įrodyti gydymo įstaigos civilinės atsakomybės sąlygas – neteisėtus veiksmus, žalą ir priežastinį ryšį tarp atsiradusios žalos bei neteisėtų veiksmų (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – ir CK) 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Gydymo įstaigos atsakomybė kyla be kaltės (CK 6.256 straipsnio 4 dalis).

46. Nagrinėjamos bylos kontekste akcentuotina, kad gydytojų civilinė atsakomybė yra profesinės civilinės atsakomybės rūšis, išskirtinė neteisėtų veiksmų pobūdžiu. Kasacinis teismas yra pabrėžęs, kad pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. gruodžio 29 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Be to, pastebėtina, kad gydytojo veiksmų neteisėtumas kaip civilinės atsakomybės sąlyga, gali būti konstatuojamas esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimui, negu įprastu civilinės atsakomybės atveju (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013).

Dėl atsakovės veiksmų nustatant diagnozę vertinimo

47.  Apeliaciniame skunde teigiama, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai įvertino gydytojų pareigų vykdymą klaidingai įtariant peritonito riziką ir nediagnozuojant ūmaus miokardo infarkto ieškovui. Apeliantas akcentuoja, kad: 1) nebuvo sprendžiama dėl gydytojos radiologės pareigų pateikiant išvadą dėl radiologinio tyrimo vaizdų vykdymo tinkamumo; 2) gydytojų sprendimas ieškovui atlikti laparotominę operaciją priimtas neatlikus papildomų tyrimų, pavyzdžiui, kompiuterinės tomografijos tyrimo; 3) ūmus miokardo infarktas apeliantui (ieškovui) diagnozuotas pavėluotai.

48. Byloje nėra ginčo, kad viena iš aplinkybių, lėmusių sprendimą ieškovui atlikti laparotominę operaciją, buvo trečiojo asmens gydytojos radiologės M. S. išvados dėl ieškovo pilvo apžvalginės rentgenogramos (laterogramos).

49. Gydytoja radiologė M. S., kalbėdama teismo posėdyje nurodė, kad jai pateikta rentgeno nuotrauka buvo atlikta netipinėje padėtyje, nes, kaip paaiškinta, pacientas dėl savo būklės negalėjo stovėti. M. S. nurodė, kad netipinėje padėtyje atliktą rentgenografiją sudėtingiau vertinti, tačiau ji palei kepenų kraštą įžvelgusi laisvo oro požymius. Į bylą pateikto 2018 m. sausio 11 d. vykusio Kauno klinikų ir Alytaus ligoninės gydytojų aptarimo protokole (toliau ir – 2018 m. sausio 11 d. protokolas) (el. b. t. I, l. 44-49) nurodyta, kad ieškovo klinikinis atvejis aptartas koreferuojant rentgeno skyriaus vadovei gydytojai radiologei E. J.. Ji pateikė radiologinio tyrimo aplinkybes ir situacijas, dėl kurių radiologinė diagnostika būna sudėtinga; aptariamu atveju po kepenimis matėsi laisvas ruoželis; laisvas oras pilvo ertmėje gali būti matomas kaip trikampis, o minėtu atveju stebėtas panašus požymis – kaip oro sankaupėlė už hepatitinio linkio, ir tiktai vaizdą išdidinus pagal jo formą matyti, kad jis yra ribojamas visgi žarnos sienelės, tai yra haustros. Minėtame protokole taip pat nurodyta, kad anesteziologijos klinikos vadovas A. M. išdėstė nuomonę, jog gydytojui radiologui yra svarbu vertinti radiologinį tyrimą ne izoliuotai, tačiau derinyje su klinikiniais duomenimis, kurie gydytojui radiologui buvo pateikti ir atrodė tikrai neabejotini įtariant skrandžio perforaciją – intensyvus skausmas, reikalaujantis narkotinių analgetikų, priverstinė gulima padėtis, skausmas epigastriume, anamnezėje – negydyta opaligė. VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojos radiologės G. G. 2020 m. rugpjūčio 17 d. rašte (apeliacinio skundo priedas, nesuformuotas į elektroninės bylos tomus), kuriuo atsakyta į ieškovo advokato paklausimą pateikti nuomonę dėl ieškovui 2017 m. gruodžio 10 d. atliktos pilvo apžvalginės rentgenogramos (pacientui gulint), nurodyta, jog nepraeinamumo požymių ir laisvo oro ertmėje nematyti. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2018 m. spalio 26 d. sprendime Nr. 56-138 (toliau ir – Komisijos sprendimas) nurodyta, kad gydytoja J. D. į jai užduotus klausimus atsakė, jog pateiktoje rentgenogramoje (laterogramoje) matyti pašviesėjimas pagal kepenų kraštą, kas gali būti būdinga laisvam orui pilvo ertmėje, o gydytojo radiologo aprašymas buvo pakankamas ir adekvatus, nes pilvo apžvalginė rentgenograma paskirta dėl ūmių pokyčių. 2020 m. spalio 12 d. teismo posėdyje apklausta gydytoja J. D. paaiškino, jog vertinant rentgenografijoje matomus šešėlius ir sprendžiant dėl jų priežasties, atsižvelgiama į paciento klinikinę būklę; ieškovo rentgeno nuotraukoje ties kepenimis matomą pašviesėjimą gali lemti tiek oro sankaupa, tiek, pavyzdžiui, riebalinis audinys, tačiau turint duomenis apie ūmią paciento būklę, yra pagrindas įtarti laisvą orą pilvo ertmėje. J. D. taip pat nurodė, kad oro sankaupas būtų lengviau identifikuoti, jei radiologinis tyrimas būtų atliktas pacientui stovint, ir tokioje padėtyje (stovint) išbuvus bent 30 min. Vilniaus teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus pateiktame 2020 m. vasario 24 d. deontologinės ekspertizės (atliktos ekspertų J. M.-Čobot, G. B., R. K. ir J. M. P.) akte (toliau ir – Deontologinės ekspertizės aktas) (el. b. pop. priedo t. I, l. 106-121) padaryta išvada, jog įvertinus 2017 m. gruodžio 10 d. atliktą apžvalginę rentgenogramą, rentgenologiškai panašu, kad pilvo ertmėje esama laisvo oro.      2020 m. rugsėjo 30 d. teismo posėdyje apklausta gydytoja radiologė J. M. - Čobot nurodė, kad atlikdama ekspertizę peržiūrėjo jai pateiktą ieškovo laterogramą, kad jos nuomonė sutaptų su gydytojos M. S., ji irgi įtartų laisvą orą pilvo ertmėje, nors dabar retrospektyviai žinoma, jog rentgenogramoje matoma juostelė imitavo laisvą orą ir laisvo oro ten nebuvo.

50. Civiliniame procese galiojantis rungimosi principas (CPK 12 str.) lemia, kad įrodinėjimo pareiga ir pagrindinis vaidmuo įrodinėjant tenka įrodinėjamų aplinkybių nustatymu suinteresuotoms šalims (CPK 178 str.). Įrodinėjimas civiliniame procese grindžiamas tikimybių pusiausvyros principu – teismas pripažįsta faktą esant nustatytu, jei, įvertinus į bylą pateiktus įrodymus, yra didesnė tikimybė manyti tam tikrą faktinę aplinkybę egzistavus nei neegzistavus, o įrodymų pakankamumas byloje reiškia, kad jie tarpusavyje neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia padaryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. liepos 2 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-316/2010). Pagal CPK 185 straipsnio 2 dalį jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus oficialiuosius rašytinius įrodymus (prima facie). Dėl įrodinėjimą ir įrodymų vertinimą reglamentuojančių civilinio proceso teisės normų aiškinimo ir taikymo kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, jog bet kokios informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal savo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. rugsėjo 24 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-233-1075/2020, 40 punktas). Įrodymų vertinimas civilinėje byloje grindžiamas tikėtinumo taisykle – laisvo įrodymų vertinimo principu, reiškiančiu, kad teismas suteikia didesnę įrodomąją galią tiems įrodymams, kurie suponuoja didesnę vieno ar kito fakto buvimo ar nebuvimo tikimybę.

51. Nagrinėjamu atveju vertinant gydytojo radiologo išvadą, kad ieškovui 2017 m. gruodžio 10 d. darytoje rentgenogramoje (laterogramoje) matyti laisvo oro požymiai pilvo ertmėje – svarbu atsižvelgti į tuo metu buvusias aplinkybes. Byloje nėra ginčo, kad dėl ieškovo sunkios būklės (negalėjimo stovėti) rentgenograma buvo atlikta ne įprastoje padėtyje, o pacientui gulint. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad rentgenogramos (laterogramos) aprašymas ir įvertinimas buvo atliktas skubos tvarka. Teisėjų kolegija neturi pagrindo abejoti gydytojos radiologės J. D. teismo posėdyje pateiktais paaiškinimais bei 2018 m. sausio 11 d. protokole užfiksuota anesteziologijos klinikos vadovo gydytojo A. M. teiginiais, jog vertinant pateiktą rentgenogramą ir darant išvadas turi būti atsižvelgiama į turimus duomenis apie paciento klinikinę būklę. Tai reiškia, kad egzistuojant kitokioms aplinkybėms (pvz., esant stabiliai paciento būklei, tyrimą atlikus pacientui stovint, kai pacientas tokioje padėtyje išbuvo bent pusvalandį), tiek radiologinio tyrimo rezultatai galėtų būti tikslesni, tiek jie būtų vertinami be įtarimo apie didelę tikimybę, jog matomi pakitimai susiję su ūmia paciento būkle. Analizuojamu atveju pagal byloje esančius įrodymus ir gydytojų radiologų pateiktus vertinimus  nėra pagrindo teigti, kad trečiojo asmens gydytojos radiologės M. S. išvada apie laisvo oro požymius ieškovo pilvo ertmėje buvo nelogiška ar akivaizdžiai klaidinga, atsižvelgiant į tuo metu turėtus duomenis apie ieškovo būklę. Teisėjų kolegija padarė išvadą, kad pirmosios instancijos teismas pagrįstai nenustatė trečiojo asmens gydytojos radiologės M. S. veiksmų neteisėtumo.

52. Apeliaciniame skunde taip pat pabrėžiama, kad prieš priimant sprendimą atlikti ieškovui laparotominę operaciją, turėjo būti atlikti ir kiti tyrimai (kompiuterinė tomografija), o ne vien remiamasi gydytojos radiologės išvada.

53. Komisijos sprendime užfiksuota, kad į užduotus klausimus atsakęs gydytojas T. P. nurodė, jog remiantis anamneze – staiga atsiradusiu stipriu skausmu pilve, klinika – ryškiu lokaliu skausmingumu, papildomo ištyrimo duomenimis – rentgenologiškai nustatytu oro pilvo ertmėje buvimu, buvo indikuotina kuo skubesnė operacija – laparoskopija ar laparotomija (pagal skyriaus taktiką), o kiti papildomi tyrimai ne tik neturėjo, bet ir negalėjo būti atliekami – kiekvienos valandos gaišimas atliekant nereikalingus tyrimus esant prakiurusiam tuščiaviduriam organui didina pooperacinį mirštamumą. Deontologinės ekspertizės akte padaryta išvada, jog gydytojo chirurgo neveikimas (operacijos neatlikimas), esant šiems priėmimo skubios pagalbos skyriuje atliktų tyrimų rezultatams – pilvo organų rentgenograma (rodanti laisvą orą pilvo ertmėje), laboratoriniai tyrimai (leukocitų 14,11, troponinai – norma), anamnezės duomenys (nurodantys apie negydytą opaligę, skausmą pilvo srityje), EKG – be pakitimų, būtų nepateisinamas, o įtariant tuščiavidurio organo perforaciją, chirurginę intervenciją būtina atlikti nedelsiant. 2020 m. rugsėjo 30 d. teismo posėdyje apklaustas deontologinę ekspertizę atlikęs gydytojas G. B. patvirtino savo išvadas, taip pat atkreipė dėmesį į tai, kad jei yra pakankamai duomenų apie diagnozę, papildomi tyrimai (kompiuterinė tomografija) neturi būti skiriami atsižvelgiant ir į šių tyrimų daromą radiacinę žalą organizmui. 2020 m. spalio 12 d. teismo posėdyje apklausta gydytoja radiologė J. D., be kita ko, pažymėjo, jog ne visada galima atlikti kitus tyrimus, nes tai uždels gydymą. 2018 m. sausio 11 d. protokole nurodyta, kad abdominalinės chirurgijos gydytojas Ž. E. išdėstė nuomonę, jog ieškovo klinikinės situacijos atveju, kai pacientas atvyksta su ūmiais pilvo skausmais, kraujo tyrime – leukocitozė, nuokrypis į kairę, esant peritonito simptomams ir padarius rentgeno nuotrauką, kur matomas akivaizdus juostelės oro susikaupimas po kepenimis ir virš kepenų laterogramoje, būtų neatsakinga chirurgui neoperuoti tokio paciento, nes tai yra absoliuti indikacija operacijai.

54. Apibendrinant tai, kas nurodyta, darytina išvada, kad byloje nėra duomenų, kurie leistų manyti, jog pagal 2017 m. gruodžio 10 d. buvusius ieškovo sveikatos būklės požymius, buvo be pagrindo įtariamas peritonitas, o operacija neturėjo būti atliekama. Priešingai – byloje esančios gydytojų chirurgų išvados, liudijimai teisme ir pareikštos specialistų nuomonės patvirtina, kad buvusioje ieškovo klinikinėje situacijoje gydytojas chirurgas turėjo reaguoti ir nedelsiant operuoti ieškovą. Galima sutikti su ieškovo pozicija, kad kompiuterinės tomografijos tyrimas būtų išsamesnis nei laterografija, tačiau sprendžiant dėl tokio tyrimo (ne)paskyrimo, būtina atsižvelgti į sprendimo atlikti laparotominę operaciją priėmimo metu buvusią faktinę situaciją. Teisėjų kolegiją įtikina dokumentuose bei teismo posėdyje išdėstytos gydytojų chirurgų nuomonės, kad esant duomenų, leidžiančių įtarti peritonitą, ieškovui operaciją atlikti reikėjo kuo skubiau, jog papildomo tyrimo paskyrimas lemtų gydymo uždelsimą, kas didina pooperacinį mirštamumą esant tuščiavidurio organo perforacijai. Remiantis nurodytomis aplinkybėmis darytina išvada, kad Alytaus ligoninės gydytojams pakako klinikinių duomenų, neskiriant papildomų tyrimų, atlikti ieškovui laparotominę operaciją, ypač atsižvelgus į būtinumą įtariamą tuščiavidurio organo perforaciją gydyti kuo skubiau.

55. Apeliaciniame skunde taipogi teigiama, kad Alytaus ligoninėje ieškovui nebuvo laiku įtartas ūmus koronarinis sindromas – miokardo infarktas. Byloje esančioje greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelėje (el. b. t. I, l. 126-127) nurodyta, kad greitoji medicinos pagalba  2017 m. gruodžio 10 d. atvyko į įvykio vietą 16.56 val.; pacientas patyrė krūtinės skausmą (netrauminį), įtartas ūmus koronarinis sindromas – ST pakilimas, skausmo pradžios laikas mažiau nei prieš 12 val. (16.30 val.); 17.30 val. pacientas pristatytas į artimiausią ligoninę.   2020 m. rugpjūčio 19 d. teismo posėdyje apklausta skubios medicinos pagalbos slaugos specialistė I. G. pateikė parodymus, kad ji greitosios pagalbos automobiliu pristatė ieškovą iš pakelės į artimiausią gydymo įstaigą, dėl nestabilios paciento būklės (pacientas dėl skausmo muistėsi) negalėjo padaryti pilnos kardiogramos, tačiau pagal dalį kardiogramos ir monitoriuje stebėdama duomenis matė ST pakilimą. 2020 m. rugpjūčio 19 d. teismo posėdyje apklausta deontologinę ekspertizę atlikusi gydytoja R. K. paaiškino, kad ST pakilimas monitoriuje – nėra tikslūs duomenys, kadangi elektriniai vektoriai sumuojasi ir jų išraiška monitoriuje priklauso nuo elektrodų sudėjimo, o darant elektrokardiogramą elektrodai turi būti sudėti tikslioje vietoje; elektrokardiograma iš pradžių gali jokios informacijos neparodyti, todėl jei yra infarkto požymiai, elektrokardiograma kartojama, kol atsiranda pakitimai. 2018 m. sausio 11 d. protokole nurodyta, kad kardiologijos klinikos vadovas gydytojas R. Ž. pažymėjo, jog ieškovo infarkto eiga buvo atipinė, imituojanti pilvo ligą, o Alytaus ligoninės veiksmai diagnozuojant ir gydant buvo teisingi: neatidėliotinai atlikta diagnostinė laparoskopija leido pavirtinti arba paneigti hipotezę, taip pat greitai nustatyta miokardo infarkto diagnozė. Komisijos sprendime užfiksuota, kad į užduotus klausimus atsakęs gydytojas kardiologas P. Š. nurodė, jog visi tyrimai ieškovui atlikti pagal galiojančias Europos kardiologų draugijos gaires, o diagnozė buvusi sudėtinga, nes pacientas turėjo dvi ligas – ūmų koronarinį sindromą ir skrandžio patologiją su ūmaus pilvo simptomatika. Deontologinės ekspertizės akte konstatuota, kad greitosios medicinos pagalbos užrašyta EKG nėra pakankamai informatyvi ūmiam miokardo infarktui nustatyti, Alytaus ligoninės priėmimo skyriuje užrašytos EKG miokardo infarktui su ST pakilimu priekinėje sienelėje būdingų požymių nebuvo, stebėtas horizontalus ST segmento nusileidimas II, III, aVF, V6, kuris, esant normaliam troponinui, negalėjo ekskliuduoti ūmaus peritonito diagnozės bei patvirtinti ūmaus infarkto diagnozės.

56. Apibendrinant tai, kas nurodyta, galima konstatuoti, jog ieškovą atvežus į Alytaus ligoninės priėmimo skyrių, turimi klinikiniai ir tyrimų duomenys sudarė pagrindą įtarti ieškovui tiek ūmų koronarinį sindromą, tiek peritonitą. Byloje nėra įrodymų, patvirtinančių, kad ieškovo ūmaus miokardo infarkto su ST pakilimu diagnozei būdingi požymiai būtų aiškiai pasireiškę prieš laparotominės operacijos jam atlikimą.

57. Remdamasi pirmiau išdėstytomis aplinkybėmis, teisėjų kolegija prieina prie išvados, kad atsakovė Alytaus ligoninė neatliko neteisėtų veiksmų (nebuvo ir neteisėto neveikimo) diagnozuojant ieškovo susirgimą (ligą), taip pat skiriant ir atliekant laparotominę operaciją. 

Dėl apelianto (ieškovo) sutikimo operacijai

58. Apelianto (ieškovo) teigimu, laparotominė operacija buvo atliekama be tinkamo ir informacija pagrįsto jo sutikimo – apeliantas (ieškovas) nebuvo informuotas apie laparotomijos galimą alternatyvą, kitą operacijos metodą – laporoskopiją, kuris leistų išvengti pooperacinio rando ir tuo sukelto didelio fizinio skausmo, diskomforto.

59. Ginčo laikotarpiui aktualios redakcijos Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – Pacientų teisių įstatymas) 17 straipsnio 2 dalyje buvo įtvirtinta norma, kad prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra, o toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą. Gaunant informacija pagrįstą sutikimą dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, informacija laikoma tinkama, kai pacientui buvo išaiškinta chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros esmė, jų alternatyvos, pobūdis, tikslai, žinomos ir galimos komplikacijos (nepageidaujami padariniai), kitos aplinkybės, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti arba atsisakyti numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, taip pat galimi padariniai atsisakius numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros (Pacientų teisių įstatymo 17 straipsnio    3 dalis).

60. Vadovaujantis Pacientų teisių įstatymo 15 straipsnio 3 dalimi, sutikimas laikomas pagrįstas informacija ir tinkamas, jeigu jis atitinka visas šias sąlygas: 1) yra duotas asmens, galinčio tinkamai išreikšti savo valią; 2) yra duotas, gavus pakankamą ir aiškią informaciją; 3) yra duotas paciento (jo atstovo) laisva valia; 4) atitinka teisės aktų nustatytus formos reikalavimus.

61. Analizuojamu atveju nėra ginčo, kad apeliantas (ieškovas) pasirašė paciento sutikimo chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai formą dėl laparotomijos operacijos atlikimo (el. b. pop. priedo t. I, l. 37).

62. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad reikalavimas dėl paciento sutikimo paaiškinamas asmens autonomijos principu, pagal kurį tik pats pacientas turi teisę priimti sprendimus dėl jo gydymo. Gydymas be paciento sutikimo yra neteisėtas veiksmas, sukeliantis teisinę atsakomybę. Asmens operacija be jo sutikimo galima tik išimtiniais ir įstatyme numatytais atvejais, pvz., kai medicinos pagalba teikiama būtinojo reikalingumo atveju (avarijos, nelaimingo atsitikimo ir pan.) ir yra būtina gelbėti paciento gyvybę, o šis dėl savo sveikatos būklės nepajėgia išreikšti valios (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010 ir joje nurodyta praktika).

63. Šiame kontekste pažymėtina, kad pagal Pacientų teisių įstatymo 17 straipsnio 4 dalį, prieš atlikdamas pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, šio straipsnio  3 dalyje nurodytą informaciją gydytojas pacientui turi pateikti atsižvelgdamas į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suprantama forma, paaiškindamas specialius medicinos terminus. Kaip minėta, apeliaciniame skunde ginčijama, jog apeliantui (ieškovui) nebuvo suteikta informacija apie alternatyvius gydymo metodus, tai yra apie kitu būdu nei laparotomija atliekamą laparoskopiją. Šioje byloje nustatyta, kad ieškovas į Alytaus ligoninę atvežtas sunkios būklės, jam įtartos dvi ūmios ligos, kurių gydymas turėjo būti skubus ir vykdomas nedelsiant. Trečiasis asmuo gydytojas S. Ž. atsiliepime į ieškinį nurodė, kad ieškovui paaiškino galimą gydymo alternatyvą. S. Ž. nuomone, ieškovas suprato pateiktą informaciją ir priėmė sprendimą operacijai. Byloje nėra duomenų, kad ieškovas turėjo medicininių žinių, kurios būtų sudariusios prielaidą, jam esant sunkios būklės, įvertinti ir nuspręsti, kokiu metodu atliktina chirurginė operacija jo ligos atveju yra tinkamesnė. Atsižvelgiant į tai, kad apeliaciniame skunde nėra ginčijama, jog ieškovui buvo suteikta tinkama informacija apie jam atliktą laparotomiją, jis pasirašė įstatyme nustatytos formos rašytinį sutikimą, įvertinus sunkią ieškovo būklę priimant sprendimą dėl sutikimo operacijai, būtinumą atlikti operaciją kuo greičiau, darytina išvada, kad net ir tuo atveju, jei ieškovui nebuvo suteikta išsami informacija apie galimus alternatyvius operacijos metodus, gautas ieškovo sutikimas atitiko Pacientų teisių įstatymo reikalavimus.

Dėl atsakovės veiksmų nustačius ieškovui ūminio miokardo infarkto diagnozę

64. Apeliaciniame skunde taip pat akcentuojama, kad net ir nustačius ūminio miokardo infarkto su ST pakilimu diagnozę, apeliantas (ieškovas) į III lygio sveikatos priežiūros įstaigą nebuvo skubiai pervežtas.

65. Atsiliepime į apeliacinį skundą atsakovė nurodė, kad atsiradus ieškovo EKG pakitimams monitoriaus ekrane 2017 m. gruodžio 10 d. apie 22.30 val., buvo įtartas galimas miokardo infarktas. Šio teiginio atsakovė bylos medžiagoje esančiais ar kokiais kitais duomenimis nepagrindė.

66. Deontologinės ekspertizės akto išvadose nurodyta, kad ieškovo operacijos metu (2017 m. gruodžio 10 d. nuo 19.05 val. iki 20.35 val.) diagnozavus ūmų miokardo infarktą su ST pakilimu priekinėje sienelėje, po laparotominės operacijos užbaigimo ieškovas perkeltas į reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. Nusiskundimų, anamnezės, dienyno ir kitų įrašų žurnale 2017 m. gruodžio 10 d. 20.40 val. – 24.00 val. gydytojos A. C. įrašyta, kad operacijos metu stebėta neigiama EKG dinamika trop. I – 0,022, kartojant po operacijos – 0,18, galvojama apie ūmų koronarinį sindromą – ūmų miokardo infarktą; būklė aptarta su VUSL kardiologu reanimatologu – manoma, kad skubios PKI šiuo metu atlikti netikslinga, aptarus su LSMU Kauno klinikų kardiologu reanimatologu – siūloma pervežti skubiai KOG; pervežamas reanimobiliu – ventiliuojamas, būklė stabili (el. b. t. I, l. 137-138). 2017 m. gruodžio 10 d.   20.02 val. paimto mėginio tyrimo rezultatai (rezultatai atspausdinti 21.30 val.) – apelianto (ieškovo) troponino I kiekis 0,13 ?g/l (nurodytos normų ribos 0-0,023) (el. b. t I, l. 145). 2017 m. gruodžio 10 d. 23.09 val. paimto mėginio tyrimo rezultatai (rezultatai atspausdinti 2017 m. gruodžio 11 d. 00.00 val.) – apelianto (ieškovo) troponino I kiekis 0,72 ?g/l (nurodytos normų ribos 0-0,023) (el. b. t I, l. 144). Epikrizėje nurodyta, kad taikytas medikamentinis gydymas: pacientas konsultuotas chirurgo, esant laisvam orui atlikta laparotomija, opos nerasta, operacijos metu stebima neigiama EKG dinamika, prieš operaciją troponinas neigiamas, pakartojus – saikiai augantis, galvojant apie įvykusį miokardo infarktą, skirtas gydymas į/v nutratais, fraksipirinas 0,6 ml P/O, neišbudintas, tęsta DPV, koreguotas AKS į/v enap., rekomendacijos: suderinus perkeliamas reanimobiliu į LSMU kardiologijos reanimaciją (el. b. t. I, l. 157-158). Trečiasis asmuo gydytoja A. C. atsiliepime į ieškinį nurodė, kad ieškovo operacijos metu atsiradus EKG pakitimams monitoriaus ekrane, ji įtarė galimą miokardo infarktą, todėl skambino į Santaros klinikų kardiologinę reanimaciją dėl tolimesnės gydymo taktikos, tačiau paciento perkėlimui į III lygio gydymo įstaigą Santarų  klinikų specialistai nepritarė; vėliau pacientą jau gydant reanimacijos intensyvios terapijos  skyriuje, ji į Santaros klinikas skambino dar tris kartus, tačiau budintis kardiologas patarė gydyti vietoje, o koronografijai atvežti ryte, kadangi šiuo metu jos daryti negalima; pavykus su LSMU budinčiais kardiologais suderinti paciento perkėlimą į III lygio įstaigą, pacientą pervežė  į Kauno klinikas. Tokie bylos medžiagos duomenys patvirtina, kad ūmaus miokardo infarkto diagnozė su ST pakilimu ieškovui iš esmės nustatyta po atliktos laparotominės operacijos, vėlesni įvykiai ieškovui gulint Alytaus ligoninės reanimacijos intensyvios terapijos skyriuje tik pagrindė ūmaus miokardo infarkto diagnozės teisingumą.

67. Ginčo laikotarpiui aktualios redakcijos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro      2014 m. gruodžio 17 d. įsakymu Nr. V-1078 patvirtinto ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu (TLK-10 I 21. I 22) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo (toliau – Tvarkos aprašas) 2 schemoje „Reperfuzinės terapijos strategija“ nurodyta, kad per 2 val. atliekama pirminė PKI, kai pirminė PKI neįmanoma per mažiau nei 2 val., per 12 val. atliekama gelbstinti PKI, per 24 val. atliekama angiografija. PKI – perkutaninė koronarinė intervencija, perkutaniniai miokardo revaskuliarizacijos gydymo metodai (Tvarkos aprašo 3.8. punktas). Tvarkos aprašo 17 punkte nustatyta, kad „Jeigu stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje nėra galimybės atlikti PKI: 17.1. nustačius ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu diagnozę ir nesant kontraindikacijų, atliekama fibrinolizinė terapija ir per 24 val. organizuojamas paciento pervežimas į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, galinčią atlikti PKI; 17.2. jei pacientas nesutinka būti gydomas PKI metodu, tai pažymima medicininėje dokumentacijoje ir sprendžiama dėl kito gydymo būdo; 17.3. praėjus daugiau kaip 12-24 val. nuo skausmų pradžios, pacientui taikomas rutininis gydymo metodas“.

68. Deontologinės ekspertizės akto tiriamojoje dalyje nurodyta, kad Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose ieškovas 2017 m. gruodžio 11 d. 1.32 val. skubiai nukreiptas į intervencinės kardiologijos operacinę, per dešinę šlaunies arteriją atlikta vainikinių arterijų angiografija.

69. Iš to, kas nurodyta šio sprendimo 67 punkte, matyti, kad Tvarkos apraše nustatyta ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu gydymo strategija siejama su laiku, per kurį pacientas pristatomas į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, galinčią atlikti PKI, o pirminė PKI gali būti atliekama tik pristačius pacientą į tokią įstaigą per 2 val. Pristatyti ieškovą į PKI galinčią atlikti asmens sveikatos priežiūros įstaigą per 2 val. objektyviai nebuvo galima, nes kitos įtariamos diagnozės (ūmaus peritonito) paneigimas užtruko ilgiau nei 2 val. Teismo 2020 m. rugpjūčio 19 d. posėdyje kardiologė R. K. paaiškino, kad netgi jei paciento nepavyksta pristatyti per 120 min., vis tiek į įstaigą, galinčią atlikti PKI, turi būti siekiama pacientą pristatyti kuo greičiau, nes kuo greičiau atversi kraujagyslę, tuo daugiau širdies raumens bus išsaugota. Tai, kad į III lygio sveikatos priežiūros įstaigą, galinčią atlikti PKI, išryškėjus akivaizdiems ūmaus miokardo infarkto su ST segmento pakilimu požymiams, ieškovą reikėjo pristatyti kuo greičiau, patvirtina ir trečiojo asmens A. C. veiksmai – ši gydytoja nurodė, kad gavusi Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų specialisto rekomendaciją ieškovo į šią sveikatos priežiūros įstaigą nevežti iki kitos dienos ryto, ji vis tiek skambino į šią įstaigą dar tris kartus, o vėliau ieškovo pervežimą suderino su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikomis.

70. Įvertinusi tai, kad pagal Tvarkos aprašą ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu gydymo strategijai yra itin svarbus laiko faktorius (pirminės PKI taikymui paciento pristatymo į tokį gydymą galinčią taikyti sveikatos priežiūros įstaigą laikas skaičiuotinas minutėmis ir neturi viršyti dviejų valandų), apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija negali sutikti su apskųstame sprendime padaryta pirmosios instancijos teismo išvada, kad ieškovas, nustačius jam miokardo infarktą, operatyviai buvo pervežtas į III lygio gydymo įstaigą. Ūmus miokardo infarktas su ST pakilimu ieškovui įtartas baigus laparotominę operaciją 2017 m. gruodžio 10 d.  20.40 val., tačiau į III lygio gydymo įstaigą ieškovas išvežtas tik 2017 m. gruodžio 11 d.      00.00 val. Atsakovė byloje neįrodinėjo objektyvių aplinkybių (pavyzdžiui, kad be III lygio gydymo įstaigos sutikimo ar leidimo negalima į ją atvežti paciento, ar kad po laparotomijos būtina užtikrinti paciento stabilumą, todėl iš karto negalima paciento transportuoti), dėl kurių ji, po to kai ieškovui buvo diagnozuotas ūmus miokardo infarktas su ST pakilimu, negalėjo jo pervežti į III lygio sveikatos priežiūros įstaigą, tuo labiau, jog ieškovo ligos diagnostika užtruko nemažą laiko tarpą. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad nurodyto pobūdžio aplinkybių įrodinėjimo našta tenka atsakovei, kadangi nesant atsakovės paaiškinimų, tiek kiti bylos dalyviai, tiek teismas galėtų tik spėlioti apie atsakovės motyvus nepervežant paciento į III lygio gydymo įstaigą iš karto po ūmaus miokardo infarkto diagnozavimo.

71. Teisėjų kolegija neturi pagrindo nesivadovauti teismo posėdyje apklaustos kardiologės R. K. paaiškinimais, kad esant ūmiam miokardo infarktui su ST pakilimu, net ir dėl kažkokių aplinkybių uždelsus pirmas dvi valandas, pacientas vis tiek kuo greičiau turėtų būti pristatytas į III lygio gydymo įstaigą, siekiant išvengti didesnio širdies raumens pažeidimo. Atsakovė procesiniuose dokumentuose nedetalizavo priežasčių, sudariusių pagrindą iš karto nevežti ieškovo į III lygio sveikatos priežiūros įstaigą, diagnozavus ūmų miokardo infarktą su ST pakilimu. Nustačius faktinę aplinkybę, kad ūmiu miokardo infarktu su ST pakilimu sergantis pacientas nebuvo tuoj pat po to, kai nustatyta tokia diagnozė, pervežtas į gydymo įstaigą, galinčią atlikti PKI, darytina išvada, jog atsakovė Alytaus ligoninė, teikdama ieškovui sveikatos priežiūros paslaugas, nesielgė maksimaliai rūpestingai. Toks nepakankamas rūpestingumas pasireiškė delsimu pervežti pacientą į reikiamą gydymo įstaigą. Dėl delsimo pervežti ieškovą į III lygio gydymo įstaigą, konstatuotinas atsakovės neteisėtas neveikimas.

Dėl neturtinės žalos

    72.  CK 6.250 straipsnio 1 dalyje apibrėžta, kad neturtinė žala yra asmens fizinis skausmas, dvasiniai išgyvenimai, nepatogumai, dvasinis sukrėtimas, emocinė depresija, pažeminimas, reputacijos pablogėjimas, bendravimo galimybių sumažėjimas ir kita, teismo įvertinti pinigais. To paties straipsnio 2 dalyje nurodyta, kad teismas, nustatydamas neturtinės žalos dydį, atsižvelgia į jos pasekmes, šią žalą padariusio asmens kaltę, jo turtinę padėtį, padarytos turtinės žalos dydį bei kitas turinčias reikšmės bylai aplinkybes, taip pat į sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus.  Teismų praktikoje išaiškinta, kad CK 6.250 straipsnio 2 dalyje išvardytų neturtinės žalos dydžio nustatymo kriterijų sąrašas nėra baigtinis, ir kiekvienu atveju teismas, nustatydamas šios žalos dydį, taip pat turi vertinti konkrečioje byloje reikšmingas aplinkybes (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. balandžio 13 d. nutartį civilinėje byloje Nr. e3K-3-159-313/2018).

73.  Šio sprendimo 71 punkte padaryta išvada apie atsakovės neteisėtą neveikimą uždelsiant pervežti ieškovą į III lygio gydymo įstaigą. Apeliaciniame skunde teigiama, kad dėl tokio Alytaus ligoninės neveikimo ieškovas prarado galimybę išvengti visų ar bent dalies neigiamų padarinių, tai prisidėjo prie jo sveikatos būklės pablogėjimo. Atsiliepime į apeliacinį skundą atsakovė pažymėjo, kad vertinant mediciniškai negalima rasti aiškaus priežastinio ryšio dėl tolimesnių ieškovo susirgimų ir jį ištikusio miokardo infarkto, jeigu pacientas kitu laiku būtų pervežtas į III lygio sveikatos priežiūros įstaigą, jog ieškovo susirgimams įtaką darė medicininiuose dokumentuose nurodyti kiti faktoriai – negydyta opaligė, antsvoris, rūkymas, nesubalansuota mityba, arterinė hipertenzija ir kt.

74. Į bylą pateiktoje ieškovo ambulatorinėje sveikatos istorijoje (el. b. pop. priedo t. I, 188 l. esantis vokas) 2018 m. kovo 19 d., 2018 m. balandžio 30 d., 2018 m. gegužės 11 d. fiksuoti tapatūs gydytojo įrašai – paciento nusiskundimai: bendras silpnumas, nuovargis, dusina, maudžia už krūtinkaulio. Toje sveikatos istorijoje 2018 m. gegužės 25 d. padaryti gydytojo įrašai – nusiskundimai: bendras silpnumas, nuovargis, dusina, maudžia už krūtinkaulio; skauda juosmenį, dg. judesių metu. 2018 m. rugpjūčio 9 d. gydytojo įrašas – nusiskundimai: bendras silpnumas, nuovargis. 2018 m. spalio 5 d. gydytojo įrašas – nusiskundimai: maudžia kairėje krūtinės pusėje, po duobute, dešiniuoju šonkaulio lanku, papykina. 2018 m. spalio 8 d. ir 2018 m. spalio 22 d. gydytojo įrašai – nusiskundimai: maudžia kairėje krūtinės pusėje, po duobute, dešiniuoju šonkaulio lanku. 2018 m. lapkričio 2 d. gydytojo įrašas – nusiskundimai: maudžia kairėje krūtinės pusėje, po duobute. 2018 m. lapkričio 27 d. gydytojo įrašas – nusiskundimai: maudžia kairėje krūtinės pusėje, po duobute; užtirpęs kairės rankos I piršto galas. Ieškovo ambulatorinėje sveikatos istorijoje 2019 m. sausio 16 d. atliktas gydytojo įrašas – nusiskundimai: dusina, maudžia krūtinę. 2019 m. sausio 31 d. gydytojo įrašas – nusiskundimai: numatyta kardiologinė intervencija (konsultuojamas Santariškių kardiologų), jaučiasi patenkinamai. 2019 m. vasario 4 d. ir 2019 m. vasario 15 d. fiksuoti tapatūs gydytojo įrašai – nusiskundimai: dusina, maudžia krūtinę. Ieškovo ambulatorinėje sveikatos istorijoje 2019 m. kovo 4 d., 2019 m. kovo 14 d., 2019 m. balandžio 23 d., 2019 m. gegužės 20 d., 2019 m. birželio 6 d., 2019 m. liepos 10 d., 2019 m. liepos 12 d., 2019 m. rugpjūčio 13 d. gydytojo įrašais nurodyta – nusiskundimai: dusina nuo nedidelio fizinio krūvio; maudžia krūtinę.

75. 2020 m. rugpjūčio 19 d. teismo posėdyje apklausta kardiologė R. K. paaiškino, kad ligonių atsistatymas po miokardo infarkto yra labai individualus – nuo mirties iki visiško atsistatymo, kai nebeužfiksuojama, jog būta infarkto. Teisėjų kolegija neturi pagrindo abejoti, jog atsakovės atsiliepime į apeliacinį skundą nurodyti veiksniai (negydyta opaligė, antsvoris, rūkymas, nesubalansuota mityba, arterinė hipertenzija) taip pat turėjo įtakos ieškovo sveikatos atsistatymo po miokardo infarkto procesui ir laipsniui. Kita vertus, kaip jau minėta šiame sprendime, kardiologė R. K. patvirtino, jog greičiau atvėrus širdies kraujagyslę išsaugoma daugiau širdies raumens. Vadinasi, kuo greitesnis ligonio pristatymas į sveikatos priežiūros įstaigą, galinčią atlikti PKI, didina tikimybę, jog bus išvengta daugiau neigiamų miokardo infarkto padarinių.

76. Nustačius, kad ieškovas patyrė neigiamus miokardo infarkto padarinius, ir padarius išvadą, jog ilgesnis paciento pervežimo į III lygio gydymo įstaigą laikas padidina neigiamų ligos padarinių masto tikimybę, konstatuotina, kad yra tikėtinas priežastinis ryšys tarp ieškovo patirtų neigiamų išgyvenimų ir atsakovės veiksmų uždelsimo. Tokiu atveju egzistuoja ieškovo reikalavimo dėl neturtinės žalos atlyginimo tenkinimo pagrindas.

77. Sprendžiant dėl atlygintinos neturtinės žalos dydžio svarbu atsižvelgti: 1) į nustatyto pažeidimo mastą (nors Alytaus ligoninė į III lygio gydymo įstaigą ieškovą pervežė ne iš karto nustačius teisingą diagnozę, tačiau nepraleido Tvarkos apraše numatytų maksimalių laiko terminų); 2) į tai, kad nenustatytas atsakovės ar byloje dalyvavusių trečiųjų asmenų veiksmų neteisėtumas įtariant ieškovui ūmų peritonitą ir nusprendžiant atlikti laparotominę operaciją; 3) į tai, kad apelianto (ieškovo) gydymo Alytaus ligoninėje galutinis rezultatas – ieškovas liko gyvas; 4) į tai, kad Alytaus ligoninės neveikimas priežastiniu ryšiu tikėtinai siejamas tik su dalimi ieškovo sveikatai atsiradusių neigiamų padarinių. Ieškovas prašė priteisti 50 000 Eur dydžio neturtinės žalos atlyginimą. Apeliacinio teismo teisėjų kolegijos vertinimo, įvertinus visas nurodytas aplinkybes, vadovaujantis sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijais, teisingas ieškovo patirtos neturtinės žalos atlyginimo dydis būtų 2 500 Eur.

78. Ieškinyje taip pat buvo pareikštas reikalavimas priteisti ieškovo turėtas 600 Eur išlaidas, susijusias su žalos išieškojimo ne teismo tvarka reikalavimu. CK 6.249 straipsnio 4 dalies           3  punkte numatyta, kad be tiesioginių nuostolių ir negautų pajamų į nuostolius įskaičiuojamos: protingos išlaidos, susijusios su nuostolių išieškojimu ne teismo tvarka. Į bylą yra pateikti duomenys, kad ieškovas patyrė 600 Eur išlaidas už advokato teisinę pagalbą teikiant konsultacijas, parengiant pareiškimą Komisijai, atstovaujant Komisijos posėdžiuose. Atsižvelgiant į tai, kad pacientų žalos sveikatai atlyginimo atveju yra privaloma ikiteisminė pareiškimo nagrinėjimo Komisijoje stadija, ieškovo toje stadijoje patirtos teisinės pagalbos išlaidos kvalifikuotinos kaip šioje byloje skirstytinos bylinėjimosi išlaidos, o ne kaip apelianto (ieškovo) patirti nuostoliai, todėl reikalavimas dėl 600 Eur nuostolių atlyginimo atmetamas.

79. Apeliantas (ieškovas) prašė priteisti 5 proc. dydžio metines procesines palūkanas. CK 6.210 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta, kad terminą įvykdyti piniginę prievolę praleidęs skolininkas privalo mokėti penkių procentų dydžio metines palūkanas už sumą, kurią sumokėti buvo praleistas terminas, jeigu įstatymai ar sutartis nenustato kitokio palūkanų dydžio. CK 6.37 straipsnyje nurodyta, kad palūkanas pagal prievoles gali nustatyti įstatymai arba šalių susitarimai.

80. Apibendrindama tai, kas buvo išdėstyta, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismo sprendimas iš dalies panaikinimas ir ieškovo reikalavimas dėl neturtinės žalos atlyginimo iš dalies tenkinamas, priteisiant 2 500 Eur sumą ir 5 proc. dydžio metines procesines palūkanas nuo priteisiamos sumos.

       Dėl bylinėjimosi išlaidų

81. Byloje iš dalies panaikinant pirmosios instancijos teismo sprendimą, atitinkamai pakeistinas ir      bylinėjimosi išlaidų paskirstymas (CPK 93 straipsnio 5 dalis).

82. Vadovaujantis CPK 93 straipsnio 1 dalimi šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies. Jeigu ieškinys patenkintas iš dalies, CPK 93 straipsnyje nurodytos išlaidos priteisiamos ieškovui proporcingai teismo patenkintų reikalavimų daliai, o atsakovui – proporcingai teismo atmestų ieškinio reikalavimų daliai (CPK 93 straipsnio 2 dalis). Byloje patenkinama 5 proc. ieškinio materialiųjų reikalavimų.

83. Kaip jau nurodyta, ieškovas pateikė duomenis apie patirtas 600 Eur išlaidas ikiteisminėje reikalavimo nagrinėjimo stadijoje. Bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme, ieškovas patyrė 932 Eur deontologinės ekspertizės atlikimo išlaidas. Be to, ieškovas pateikė duomenis apie patirtas 600 Eur bylinėjimosi išlaidas už advokato teisinę pagalbą parengiant ieškinį. Ieškovo advokatas nurodė, kad vykdamas į teismo posėdžius patyrė 84,70 Eur kuro išlaidas. 2019 m. gegužės 8 d. ir 2020 m. birželio 8 d. bankiniais pervedimais ieškovas advokatui pervedė iš viso 95 Eur, mokėjimų paskirtyje nurodydamas „už advokato paslaugas“ ir „transporto kuro išlaidos“. Duomenų apie patirtas bylinėjimosi išlaidas bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme ieškovas (apeliantas) nepateikė.

84. Ieškovo išlaidos advokato teisinei pagalbai neviršija Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 patvirtintose Rekomendacijose dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio (toliau – Rekomendacijos) nustatytų maksimalių dydžių, o ieškovo atstovo vykimo į kitame mieste vykusius teismo posėdžius išlaidos pagrįstos rašytiniais įrodymais. Atsižvelgiant į patenkintą ieškinio dalį (5 proc.), ieškovui iš atsakovės Alytaus ligoninės priteisiamas 111 Eur bylinėjimosi išlaidų atlyginimas.

85. Kiti byloje dalyvavę asmenys duomenų apie patirtas bylinėjimosi išlaidas teismui nepateikė.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 2 punktu,

nusprendžia: 

iš dalies panaikinti Kauno apygardos teismo 2020 m. lapkričio 3 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą, kuriuo ieškinį tenkinti iš dalies. 

Priteisti ieškovui J. S. (asmens kodas (duomenys neskelbtini) iš atsakovės viešosios įstaigos Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės (juridinio asmens kodas 190272175) 2 500 Eur (dviejų tūkstančių penkių šimtų eurų) neturtinės žalos atlyginimą, 5 proc. dydžio metines palūkanas, skaičiuojamas nuo priteistos 2 500 Eur sumos nuo bylos iškėlimo teisme dienos (2018 m. gruodžio   6 d.) iki teismo sprendimo visiško įvykdymo, ir 111 Eur (vieno šimto vienuolikos eurų) bylinėjimosi išlaidų atlyginimą. 

Kitoje dalyje ieškinį atmesti.

Iš Kauno apygardos teismo depozitinės sąskaitos grąžinti ieškovui J. S. (asmens kodas (duomenys neskelbtini) 68 Eur (šešiasdešimt aštuonis eurus) deontologinei ekspertizei apmokėti nepanaudotą lėšų dalį. Grąžinamą 68 Eur sumą pervesti į ieškovo J. S. sąskaitą(duomenys neskelbtini), esančią Swedbank AB.

Teisėjai

Gintaras Pečiulis

Asta Radzevičienė