Civilinė byla Nr. e2A-185-854/2025
Teisminio proceso Nr. 2-56-3-00569-2021-1
Procesinio sprendimo kategorijos: 2.6.10.5.2.16; 3.3.1.19.1
(S)
LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2025 m. gegužės 29 d.
Vilnius
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Giedrės Čėsnienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Almos Urbanavičienės ir Tomo Venckaus,
sekretoriaujant M. Z.,
dalyvaujant ieškovui K. A., jo atstovui advokatui Arūnui Sakalauskui, nuotoliu dalyvaujant atsakovę Lietuvos Respubliką atstovaujančios Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos atstovei D. L.,
teismo posėdyje apeliacine žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovo K. A. apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2024 m. gruodžio 9 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovo K. A. ieškinį atsakovei Lietuvos Respublikai, atstovaujamai Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, dėl neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, viešoji įstaiga Marijampolės ligoninė.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
1. Ieškovas K. A. (toliau – ir pacientas) kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydamas priteisti iš atsakovės Lietuvos Respublikos, atstovaujamos Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, 30 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, 5 procentų dydžio metines palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme dienos iki teismo sprendimo visiško įvykdymo ir bylinėjimosi išlaidas.
2. Ieškovas, grįsdamas ieškinio reikalavimus, nurodė, kad 2020 m. sausio 4 d. Lenkijoje įvykusio autoįvykio metu buvo sužalotas ir po autoįvykio gydytas Suvalkų ligoninėje. Stabilizavus būklę 2020 m. sausio 7 d. buvo perkeltas gydytis pagal gyvenamąją vietą į viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Marijampolės ligoninės traumatologijos skyrių. Po autoįvykio buvo nustatyti alkūnkaulio ylinės ataugos lūžimas, stipinkaulio intrasąnarinis fragmentinis lūžimas su dislokacija, dešinio kulnakaulio daugiaskeveldrinis intrasąnarinis lūžis su daugybinėmis fragmentų dislokacijomis, daugiau į medialinę pusę, sąnariniai paviršiai deformuoti. 2020 m. sausio 9 d. gydytojas ortopedas traumatologas G. A. operavo ieškovo kairę ranką, atlikdamas repoziciją ir ostheosintezę, o 2020 m. sausio 14 d. ieškovas buvo operuotas dėl kulnikaulio skeveldrinio lūžimo, atlikta ostheosintezė. Po atliktų rankos ir kulnikaulio operacijų dėl nuolatinių riešo, pėdos skausmų, deformacijų, negalėjimo savarankiškai judėti ieškovas vėl kreipėsi į gydymo įstaigą, kurioje 2020 m. rugpjūčio 4 d. kompiuteriniu tomografu buvo atliktas dešinio kulno tyrimas (toliau – KT tyrimas), o šio tyrimo metu pateikta išvada – kulnakaulio struktūra netolygi, ženkliai osteoporotiškas, sklerozuotas, vidurinėje, lateralinėje dalyje fragmentuotas, matomi keletas laisvų fragmentų. Ieškovas nurodė, kad 2020 m. rugsėjo 21 d. Kardiolitos klinikoje po gydytojo konsultacijos ir atlikto tyrimo buvo nustatyta, jog būtinos papildomos riešo ir kulnakaulio operacijos.
3. Ieškovo teigimu, 2020 m. sausio 9 d. ir 2020 m. sausio 14 d. sveikatos priežiūros paslaugos VšĮ Marijampolės ligoninėje buvo suteiktos netinkamai, ligoninė pažeidė jo teisę į kokybiškas medicinos paslaugas, nes po gydytojo G. A. netinkamai atliktų operacijų iki šiol yra ir liks visą gyvenimą neįgalus, tik iš dalies darbingas.
4. 2020 m. spalio 21 d. Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje ieškovui atlikta kulnakaulio operacija, siekiant kiek įmanoma ištaisyti gydytojo G. A. operacijos metu padarytas klaidas. Dėl netinkamai gydyto riešo dar laukia operacija.
5. Ieškovas nurodo, kad jaučia neatitaisomus padarinius, pasireiškiančius ne tik sveikatos sutrikimais, bet ir patiriama emocine depresija, nuolatiniu nerimu dėl ateities, fiziniu skausmu, dvasiniais išgyvenimais, nepatogumais, bendravimo galimybių sumažėjimu. Netinkamai suteikus medicinines paslaugas ieškovas tapo neįgalus, praktiškai prarado galimybę dirbti – 2021 m. vasario 25 d. buvo nutraukta darbo sutartis, nes jis negali tinkamai atlikti savo darbo funkcijų dėl neįgalumo.
6. Ieškovas 2021 m. kovo 5 d. dėl žalos atlyginimo kreipėsi į Lietuvos Respublikos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją (toliau – Komisija), tačiau 2021 m. spalio 15 d. sprendimu Komisija nusprendė, kad žala neatitinka Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – PTŽSAĮ) 24 straipsnio 6 dalyje nurodytų žalos atlyginimo sąlygų ir ieškovo prašymo atlyginti neturtinę žalą netenkino. Nesutikdamas su Komisijos sprendimu, ieškovas dėl žalos atlyginimo kreipėsi į teismą.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
7. Kauno apygardos teismas 2024 m. gruodžio 9 d. sprendimu ieškinį atmetė ir priteisė iš ieškovo K. A. valstybei 13,24 Eur procesinių dokumentų siuntimo išlaidas.
8. Teismas nustatė, kad Komisija, priimdama 2021 m. spalio 15 d. sprendimą Nr. 56-94, rėmėsi medicinos srities specialisto išvadomis, kuris paaiškino, jog paciento nurodomi simptomai negali būti susiję su VšĮ Marijampolės ligoninės atliktomis operacijomis, operacinis gydymas atliktas laiku, pasirinkta operacinio gydymo taktika teisinga: 2021 m. sausio 7 d. skeveldrinio dislokuoto kairiojo stipinkaulio apatinio 1/3 intrasąnarinio lūžimo ir kairiojo alkūnkaulio ylinės ataugos dislokuoto lūžimo išorinės fiksacijos aparatu ir 2021 m. sausio 14 d., atslūgus kairės pėdos čiurnos tinimui, dislokuoto skeveldrinio kairiojo kulnakaulio lūžimo uždara repozicija ir ostesintezė Kiršnerio virbalais. Komisijos pasitelktas specialistas akcentavo, kad pacientas nukentėjo autoįvykio metu, trauminis poveikis didelės kinetinės energijos ir apimties, tai lemia skeveldrinius, dislokuotus lūžimus. Intrasąnariniai, skeveldriniai lūžimai visoje medicinos praktikoje vėliau ar anksčiau komplikuojasi sąnarių artroziniais pakitimais, potrauminėmis kaulinėmis deformacijomis, susidarančiomis dėl kaulinio kaliuso. Simptomų išryškėjimą nulemia genetika, gyvenimo būdas, fizinis aktyvumas, žalingi įpročiai, mityba ir kitos priežastys. Sąnarių artroziniai pakitimai, skausmas neturi nieko bendro su atlikta kairiojo kulnakaulio ir kairiojo dilbio kaulų operacija. Specialisto nuomone, galimai tai yra patirtos traumos pasekmė, nesusijusi su taikytu gydymu.
9. Teismas pažymėjo, kad byloje paskirtos deontologinės teismo medicinos ekspertizės akto išvadose nurodyta, jog ieškovui VšĮ Marijampolės ligoninėje laiku ir tinkamai atlikti reikalingi tyrimai, dilbio kaulų lūžio pasirinkta gydymo taktika galima kaip gydymo būdas, tačiau ne pagal gerąją medicinos praktiką – tokiam lūžiui indikuotina vidinė osteosintezė. Kulnakaulio lūžio gydymo taktika pasirinkta kaip vienas iš galimų variantų (kulnakaulio lūžio gydyme „auksinio standarto“ nėra priimta). Dilbio kaulų osteosintezė atlikta techniškai korektiškai, kulnakaulio – dalinai. Po pacientui atliktos dilbio kaulų operacijos, sąnarinio paviršiaus atitikmuo atstatytas dalinai, po kulnakaulio operacijos – atstatytas nepatenkinamai, tačiau pažymėjo, kad kulnakaulio lūžis – itin sudėtingas. Ekspertai nurodė negalintys VšĮ Marijampolės ligoninės gydytojų atliktus veiksmus (taikyto gydymo aspektu) vertinti kaip klaidą, taip pat neįžvelgė neveikimo ir neatidumo. Ekspertai taip pat nurodė, kad po tokios traumos, kurią patyrė pacientas K. A., po tokių lūžių, kokie nustatyti pacientui, nėra įmanomas 100 procentų idealus sugijimas be jokių komplikacijų, tačiau pateikta ir išvada, kad atlikus operacijas asmuo gali likti 100 procentų darbingas. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po tokių traumų – potrauminė artrozė, kontraktūra, netaisyklingas sugijimas (deformacija). Patirta tokio sunkumo trauma gali būti aukštos rizikos faktorius, kuris lemia gijimo procesus ir patiriamą diskomfortą.
10. Teismas nurodė, kad ekspertas Š. V. teismo posėdžio metu patvirtino ekspertizės akto išvadas ir papildomai paaiškino, jog po kulnakaulio operacijos „Belerio“ kampas atstatytas nepatenkinamai, tačiau eksperto vertinimu, tai galėjo lemti ieškovo avarijos metu patirtos traumos sunkumai. Ekspertas paaiškino, kad po tokios traumos dažnai pasitaiko komplikacijos – potrauminė artrozė, kontraktūra, netaisyklingas sugijimas (deformacija), o tarp VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universitetinės ligoninės Kauno klinikose 2022 m. birželio 13 d. pacientui atliktos dešinio blauzdikaulio lateralinio krumplio lūžio operacijos ir operacijų, atliktų VšĮ Marijampolės ligoninėje, tiesioginio priežastinio ryšio nėra. Teismas pažymėjo, kad byloje liudytoju apklaustas E. J., Komisijai pateikęs atsakymus, taip pat akcentavo ieškovo patirtos traumos sunkumą, nurodė, kad tik ieškovą operavę gydytojai teisingiausiai galėjo įvertinti paciento būklę, parinkti gydymo taktiką, kadangi ieškovas traumos metu patyrė ne tik kaulų lūžius, bet buvo pažeisti ir minkštieji audiniai, tai galėjo riboti vidinės osteosintezės taikymą.
11. Teismas vertino, kad byloje surinkti įrodymai paneigia ieškinyje nurodomas aplinkybes, jog gydymo įstaiga suteikė pacientui netinkamas, nekokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Atsižvelgdamas į tai, teismas priėjo prie išvados, kad nėra pagrindo spręsti, jog ieškovui suteikiant sveikatos priežiūros paslaugas buvo padaryta žala (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.246 straipsnio 1, 2 dalys, 6.264 straipsnio 1 dalis).
12. Teismas nenustatė pagrindo išvadai, kad medicinos paslaugos ieškovui buvo suteiktos nesivadovaujant teisės aktais, reglamentuojančiais medicinos paslaugų teikimą, ar kad gydymo įstaigos gydytojai teikė medicinos pagalbą ieškovui, nedėdami maksimalių pastangų. Teismo vertinimu, suteikiant ieškovui gydymo paslaugas, buvo imtasi visų galimų ir reikalingų priemonių. Teismas vertino, kad 2020 m. rugpjūčio 4 d. atlikto KT tyrimo pateiktos išvados, jog kulnakaulio struktūra netolygi, ženkliai osteoporotiškas, sklerozuotas, vidurinėje, lateralinėje dalyje fragmentuotas, matomi keletas laisvų fragmentų, nesudaro pagrindo spręsti, kad gydytojų veiksmai buvo neteisėti. Teismas pabrėžė, kad Komisijos pasitelktas specialistas ir ekspertai akcentavo ieškovo patirtos traumos sunkumą, nurodė, jog tik operaciją atlikę gydytojai geriausiai galėjo įvertinti ieškovo būklę ir tiksliausiai parinkti gydymo taktiką.
13. Teismas pažymėjo, kad Komisija ir ekspertai pateikė išvadas, jog asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikusioje gydymo įstaigoje žala ieškovo sveikatai nebuvo padaryta, nenustatyta gydytojų, teikusių ieškovui paslaugas, klaidų. Ieškovo įvardijamos aplinkybės, kad po VšĮ Marijampolės ligoninėje atliktų operacijų kilo poreikis VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje atlikti riešo ir kulnakaulio operacijas, teismo vertinimu, savaime nepatvirtina gydymo paslaugas ieškovui teikusių gydytojų neteisėtų veiksmų, pakenkusių jo sveikatai, galėjusių nulemti žalos jam sveikatai atsiradimą. Teismas atkreipė dėmesį, kad lūžio gijimo procesą gali įtakoti labai daug faktorių – pradedant nuo traumos mechanizmo (jėgos) iki individualių paciento organizmo ypatumų, rekomendacijų laikymosi gydymo metu ir kt. Gijimo procesui turi įtakos avarijos pasekmės, individualios paciento organizmo savybės, paciento amžius. Ieškovo patirtos avarijos pasekmės – sužalojimai – blogina gydymo rezultatų prognozę, individualios savybės taip pat galėjo sukelti komplikacijas – potrauminę artrozę, kontraktūrą, netaisyklingą sugijimą (deformaciją).
14. Apibendrindamas teismas priėjo prie išvados, kad gydymas VšĮ Marijampolės ligoninėje ieškovui buvo skirtas tikslingai ir tinkamai, ieškovą gydžiusių gydytojų veiksmai atitiko maksimalių gydytojo pastangų kriterijų, ieškovas neįrodė, jog teikiant sveikatos paslaugas jam buvo padaryta žala, kurios buvo galima išvengti.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai
15. Ieškovas K. A. apeliaciniu skundu prašo panaikinti Kauno apygardos teismo 2024 m. gruodžio 9 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti bei priteisti bylinėjimosi išlaidas. Apeliacinis skundas grindžiamas šiais pagrindiniais argumentais:
15.1. Teismo sprendimas yra neteisėtas ir naikintinas, nes netinkamai pritaikytos materialiosios ir proceso teisės normos, neatskleista bylos esmė, faktiniai duomenys neatitinka tikrovės, teismo išvados prieštaringos, ieškinys atmestas nepagrįstai. Byloje pakanka įrodymų konstatuoti, kad gydymo įstaigoje teikiant sveikatos priežiūros paslaugas ieškovui buvo padaryta žala, kurios buvo galima išvengti.
15.2. Byloje pakanka rašytinių įrodymų (2020 m. rugpjūčio 4 d. kompiuterinio tomografo tyrimas, 2020 m. rugsėjo 21 d. Kardiolitos klinikos gydytojo ortopedo traumatologo G. M. konsultacinis išrašas, RVUL medicininiai dokumentai (išrašai), Kauno klinikų medicininiai dokumentai (išrašai), kiti byloje esantys medicininiai dokumentai, o taip pat ir ekspertizės išvados, eksperto Š. V. teisme duoti paaiškinimai), kurie patvirtina, kad VšĮ Marijampolės ligoninėje ieškovui nebuvo suteiktos kokybiškos, kvalifikuotos sveikatos priežiūros paslaugos, jos suteiktos ne taip, kaip to reikalavo paslaugų teikimo metu buvęs medicinos ir slaugos mokslo lygis ir geroji medicinos praktikos patirtis.
15.3. Gydytojas G. A. operacijas atliko nekokybiškai, nes sąnarinio paviršiaus atitikmuo atstatytas dalinai, po kulnikaulio operacijos – atstatytas nepatenkinamai, „Belerio“ kampas nebuvo atstatytas, kampas neatitinka normos ribų, neatstatyta anatomija. Nors šios faktinės aplinkybės buvo nustatytos ekspertizės atlikimo metu, pateiktos išvadoje, jos neprieštarauja kitiems bylos rašytiniams įrodymams, išskyrus gydytojų G. A., E. J. paaiškinimams bei išvadoms, Komisijos sprendimui, tačiau teismas nurodė, kad ekspertizės turinys prieštaringas, prieštarauja kitiems bylos įrodymams. Teismas privalėjo vadovautis ekspertizės akto išvada, eksperto Š. V. duotais paaiškinimais, ieškovui nesuprantama, kodėl teismas gydytojų G. A. ir E. J. paaiškinimus, išvadas, Komisijos sprendimą, kurie prieštarauja byloje esantiems rašytiniams įrodymams ir ekspertų išvadai, vertino kaip patikimesnius.
15.4. Ieškovas nurodo, kad po VšĮ Marijampolės ligoninėje atliktų operacijų dėl nuolatinių riešo, pėdos skausmų, deformacijų, negalėjimo savarankiškai judėti buvo priverstas vėl kreiptis į gydytojus, buvo atlikta ne viena operacija, nors pagal epikrizėje nurodytas rekomendacijas, praėjus keliems mėnesiams po reabilitacijos, ieškovas tikėjosi sugrįžti į visavertį gyvenimą. Ieškovo teigimu, dėl gydytojo G. A. netinkamo pareigų atlikimo jam buvo padaryta nepataisoma ir neatstatoma žala, tapo visam gyvenimui neįgalus, prarado darbingumą, dėl to neteko darbo, sumažėjo pajamos, nes gauna tik netekto darbingumo pensiją, jis negali gyventi visaverčio gyvenimo, patiria dvasinius išgyvenimus. Dėl to 30 000 Eur kompensacija už padarytą žalą, ieškovo vertinimu, yra adekvati.
16. Atsakovė Lietuvos Respublika, atstovaujama Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, atsiliepimu į apeliacinį skundą prašo ieškovo apeliacinį skundą atmesti. Atsiliepimas grindžiamas šiais pagrindiniais argumentais:
16.1. Ieškovas remiasi teisme apklauso eksperto gydytojo Š. V. paaiškinimais, subjektyviai parinkdamas tam tikras išvadas, tačiau nevertindamas specialisto paaiškinimų ir byloje esančių įrodymų visumos.
16.2. Atsakovė nesutinka su kai kuriomis ekspertizės akto išvadomis, kuriomis būtent ir remiasi ieškovas. Ekspertizėje dalyvavęs gydytojas ortopedas-traumatologas Š. V. vertino visą situaciją (taikytas priemones bei teiktas gydymo paslaugas) rezultato, o ne gydymo proceso aspektu. Pastebi, kad šis gydytojas, apklausiamas 2024 m. spalio 21 d. teismo posėdžio metu, pripažino, kad ekspertizės akto išvadoje pateikti atsakymai prieštarauja vienas kitam. Atsakant apie taikytas gydymo taktikas, buvo pažymėta, kad jis, vertindamas dokumentus, nesirinktų gydymo būdo, kokį rinkosi VšĮ Marijampolės ligoninės gydytojai. Specialistas situaciją įvertino, kokia ji yra šiuo metu, žinant įvykusias komplikacijas. Atsakovės nuomone, specialistas situaciją turėjo įvertinti retrospektyviai, t. y., ar tuo momentu gydytojai viską atliko tinkamai.
16.3. Komisija, remdamasi medicininiais dokumentais, VšĮ Marijampolės ligoninės gydytojų ortopedų-traumatologų ir gydytojo eksperto ortopedo-traumatologo paaiškinimais (išvadomis), pagrįstai konstatavo, kad intrasąnariniai, skeveldriniai lūžimai visoje medicinos praktikoje vėliau ar anksčiau komplikuojasi sąnarių artroziniais pakitimais, potrauminėmis kaulinėmis deformacijomis, susidarančiomis dėl kaulinio kaliuso. Simptomų išryškėjimą lemia genetika, gyvenimo būdas, fizinis aktyvumas, žalingi įpročiai, mityba ir kitos priežastys. Sąnarių artroziniai pakitimai, skausmas neturi nieko bendro su atlikta kairiojo kulnakaulio ir kairiojo dilbio kaulų operacija, kadangi tai yra ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientas galimai sirgo iki žalos atsiradimo, pasekmė. Galimai tai yra patirtos traumos pasekmė, nesusijusi su taikytu gydymu.
16.4. Ieškovo nurodoma žala buvo nulemta ne reikalaujamo medicinos mokslo lygio ir gerosios medicinos praktikos patirties neatitinkančių sveikatos priežiūros specialistų veiksmų, o ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientas galimai sirgo iki žalos atsiradimo, ir patirtos sunkios traumos pasekmė. Tai patvirtino ir abu ekspertai, todėl išvados dėl esminių klausimų sutapo. Išsiskyrė tik nuomonė, kad galimai operacija prisidėjo prie įvardijamų komplikacijų. Tačiau ekspertizėje dalyvavęs ekspertas Š. V. posėdžio metu negalėjo įvardinti, kokios klaidos buvo padarytos ir, priešingai, ekspertizės akte nurodė, kad klaidų, neatidumo nėra. Taip pat minima, kad nebuvo atstatytas kulnakaulio „Belerio“ kampas, tačiau papildomai ekspertas pažymėjo, jog trauma labai sunki ir operacija buvo sudėtinga, bei nurodo, kad auksinio standarto tokiam gydymui nėra. Ekspertas E. J. pasisakė, kad kulnakaulio „Belerio“ kampas atstatytas pakankamai gerai. Taigi, VšĮ Marijampolės ligoninės gydytojai atliko viską, ką tuo momentu galėjo atlikti, dėjo viskas maksimalias pastangas, kad pacientui būtų suteiktos kokybiškos paslaugos. VšĮ Marijampolės ligoninė nepadarė jokių veiksmų, kurie lėmė paciento nusiskundimus.
16.5. Ekspertizės akte nurodyti žodžiai „dalinai“, „nepatenkinamai“ nesusiję priežastiniu ryšiu su pasekmėmis. Žinant pasekmes, galima spekuliuoti, kad buvo galima imtis kitokių priemonių, tačiau gydytojų veiksmai vertinami proceso, o ne rezultato aspektu. Visi pacientai gydomi pagal priimtus pasaulinius standartus ir šiuo atveju tokių standartų buvo laikomasi. Gydytojai negalėjo objektyviai numatyti, kontroliuoti ir (ar) užkirsti kelio neigiamoms pasekmėms.
16.6. Apeliantas nepateikė objektyvių įrodymų, kad žala atsirado dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, todėl sprendimas yra pagrįstas byloje surinktais įrodymais, specialių žinių turinčių asmenų paaiškinimais ir išvadomis, o vien ieškovo samprotavimai nesudaro pagrindo panaikinti sprendimą.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
17. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribos yra apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Teisėjų kolegija, nagrinėdama šią bylą apeliacine tvarka, nenustatė CPK 329 straipsnio 2 dalyje nurodytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis).
18. Apeliacijos objektą sudaro Kauno apygardos teismo 2024 m. gruodžio 9 d. sprendimo, kuriuo atmestas ieškovo ieškinys dėl žalos, padarytos paciento sveikatai teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimo, teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas.
Dėl faktinių bylos aplinkybių ir ginčo esmės
19. Bylos duomenimis nustatyta, kad ieškovas 2020 m. sausio 4 d. Lenkijoje įvykusio autoįvykio metu buvo sužalotas ir po autoįvykio gydytas Suvalkų ligoninėje, o 2020 m. sausio 7 d. perkeltas gydytis į VšĮ Marijampolės ligoninės traumatologinį skyrių. Pacientui nustatytas alkūnkaulio ylinės ataugos lūžimas, stipinkaulio intrasąnarinis fragmentinis lūžimas su dislokacija, dešinio kulnakaulio daugiaskeveldrinis, intrasąnarinis lūžis su daugybinėmis fragmentų dislokacijomis, daugiau į medialinę pusę, sąnariniai paviršiai deformuoti.
20. 2020 m. sausio 9 d. VšĮ Marijampolės ligoninėje gydytojai G. A. ir A. R. operavo ieškovo kairę ranką, atlikdami repoziciją ir osteosintezę. 2020 m. sausio 14 d. VšĮ Marijampolės ligoninėje ieškovas operuotas dėl kulnikaulio skeveldrinio lūžio, atlikta osteosintezė.
21. 2020 m. rugpjūčio 4 d. VšĮ Marijampolės ligoninėje ieškovui atliktas dešinio kulno kompiuterinės tomografijos tyrimas, kurio išvadose nurodoma, kad kulnakaulio struktūra netolygi, ženkliai osteoporotiškas, sklerozuotas, vidurinėje, lateralinėje dalyje fragmentuotas, matomi keletas laisvų fragmentų. 2020 m. rugsėjo 21 d. Kardiolitos klinikoje atlikus tyrimus ieškovui diagnozuota kitų sąnarių potrauminė artrozė, čiurna ir pėda, paskirtas gydymas ir rekomendacijos – pėdos planinė operacija. 2020 m. spalio 22 d. VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje ieškovui atlikta pakartotinė kulnakaulio operacija. 2021 m. kovo 21 d. VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje atlikta operacija – kairio riešo denervacija.
22. 2022 m. birželio 13 d. ieškovas operuotas VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno ligoninėje – dešinio blauzdikaulio proksimalinės dalies medialinio arba lateralinio krumplio lūžio atvira repozicija su vidine fiksacija.
23. Ieškovas PTŽSAĮ nustatyta ikiteismine tvarka kreipėsi dėl jam, kaip pacientui, padarytos žalos atlyginimo. Komisija, išnagrinėjusi paciento pareiškimą, 2021 m. spalio 15 d. sprendimu Nr. 56-94 nusprendė, kad nurodoma žala neatitinka PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nurodytų žalos atlyginimo sąlygų, t. y. teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento sveikatai žala nepadaryta, ir pareiškėjo (ieškovo) prašymo atlyginti 30 000 Eur neturtinę žalą netenkino. Komisija, įvertinusi pateiktus ieškovo medicininius dokumentus, VšĮ Marijampolės ligoninės gydytojų ortopedų-traumatologų ir gydytojo eksperto ortopedo-traumatologo paaiškinimus, konstatavo, kad intrasąnariniai, skeveldriniai lūžimai visoje medicinos praktikoje vėliau ar anksčiau komplikuojasi sąnarių artroziniais pakitimais, potrauminėmis kaulinėmis deformacijomis, susidarančiomis dėl kaulinio kaliuso. Komisija pažymėjo, kad simptomų išryškėjimą nulemia genetika, gyvenimo būdas, fizinis aktyvumas, žalingi įpročiai, mityba ir visa eilė kitų priežasčių. Komisija padarė išvadą, kad sąnarių artroziniai pakitimai, skausmas neturi nieko bendro su ieškovui atlikta kairiojo kulnakaulio ir kairiojo dilbio kaulų operacija, kadangi tai yra ligos ar sveikatos sutrikimas, kuriuo pacientas galimai sirgo iki žalos atsiradimo bei galimai tai yra patirtos traumos pasekmė, nesusijusi su taikytu gydymu.
24. Nesutikdamas su Komisijos sprendimu, pacientas su ieškiniu dėl žalos atlyginimo kreipėsi į teismą.
25. Pirmosios instancijos teismas skyrė byloje teismo deontologinę ekspertizę. Į bylą pateiktas Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertizės aktas Nr. EDG 1(17/85)/2024 (01).
26. Pirmosios instancijos teismas, konstatavęs, kad ieškovas neįrodė teisės gauti žalos, patirtos dėl jam netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, atlyginimą, ieškinį atmetė. Apeliantas, su sprendimu nesutikdamas, įrodinėja, kad jam VšĮ Marijampolės ligoninėje 2020 m. sausio 9 d. ir 2020 m. sausio 14 d. dilbio ir kulnakaulio operacijos atliktos netinkamai, po jų liko nepataisomų neigiamų padarinių sveikatai, kurių buvo galima išvengti, ir tai yra jo reikalaujamos priteisti 30 000 Eur neturtinės žalos atsiradimo priežastis. Atsakovės teigimu, apelianto nusiskundimai nėra susiję su nurodytomis operacijomis, jas atlikę gydytojai negalėjo užkirsti kelio likusioms pasekmėms; byloje neįrodyta, kad teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pacientui buvo padaryta žala, kurios buvo galima išvengti. Atsižvelgdama į tai, teisėjų kolegija toliau pasisako dėl pirmosios instancijos teismo ginčui aktualiais klausimais padarytų išvadų ir šalių išdėstytų su tuo susijusių argumentų.
Dėl paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo būtinųjų sąlygų
27. Paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą įtvirtina PTŽSAĮ. Nagrinėjamam ginčui aktualios redakcijos (galiojusios nuo 2020 m. sausio 1 d.) PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nustatyta, kad žala atlyginama, jeigu Komisija nustato, jog teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento sveikatai yra padaryta žala ir kad tai nėra neišvengiama žala. Jeigu Komisija nustato, kad pacientas tyčia ar dėl didelio neatsargumo prisidėjo prie žalos atsiradimo, žala apraše nustatytomis sąlygomis ir tvarka neatlyginama arba mažinamas atlygintinos žalos dydis. Komisija sprendimą atlyginti žalą priima nevertindama asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir ją padariusio sveikatos priežiūros specialisto kaltės. Pagal PTŽSAĮ 25 straipsnio 1 dalį pacientas ir kiti asmenys, turintys teisę į pacientų sveikatai padarytos žalos (turtinės ir neturtinės) atlyginimą, per 30 dienų nuo tos dienos, kai sužinojo ar turėjo sužinoti apie Komisijos sprendimą, turi teisę CPK nustatyta tvarka kreiptis į bendrosios kompetencijos teismą dėl paciento sveikatai padarytos žalos (turtinės ir neturtinės) atlyginimo klausimo nagrinėjimo iš esmės; teismas, spręsdamas dėl pacientų sveikatai padarytos žalos (turtinės ir neturtinės) atlyginimo, vadovaujasi PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalimi.
28. PTŽSAĮ 2 straipsnio 14 dalyje paciento sveikatai padaryta žala apibrėžiama kaip pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis. PTŽSAĮ 2 straipsnio 91 dalyje pateikta neišvengiamos žalos sąvoka – tai paciento sveikatai padaryta žala, susijusi su teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, tačiau atsiradusi dėl aplinkybių, kurių asmens sveikatos priežiūros specialistas ir (ar) asmens sveikatos priežiūros įstaiga negalėjo numatyti, kontroliuoti ir (ar) užkirsti joms kelio. Neišvengiamos žalos kriterijus nustato Lietuvos Respublikos Vyriausybė.
29. Pagal Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimu patvirtinto Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašo 9.2 papunktį, žala neatitinka PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nurodytų žalos atlyginimo sąlygų, jei nustatoma, kad: 1) teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas arba atliekant biomedicininį tyrimą, keliantį tik nedidelį nepageidaujamą laikiną poveikį, paciento sveikatai nepadaryta žala (aprašo 9.2.1 papunktis); 2) jeigu nustatoma, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas arba atliekant biomedicininį tyrimą, keliantį tik nedidelį nepageidaujamą laikiną poveikį, paciento sveikatai padaryta žala, tačiau tai yra neišvengiama žala, atitinkanti bent vieną iš šių kriterijų: i) tai yra ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientas sirgo iki žalos atsiradimo, pasekmė ar komplikacija, kurios nebuvo galima išvengti, atsižvelgiant į asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo arba biomedicininio tyrimo, keliančio tik nedidelį laikiną poveikį, atlikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį (aprašo 9.2.2.1 papunktis); ii) tai yra liga ar sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl paciento individualių savybių (aprašo 9.2.2.2 papunktis); iii) tai yra liga ar sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl vaistinių preparatų, kai jie vartojami laikantis vaistinio preparato charakteristikų santraukoje, diagnostikos ir gydymo aprašuose, diagnostikos ir gydymo metodikos ir (ar) diagnostikos ir gydymo protokoluose nurodytų sąlygų, farmakologijos savybių (aprašo 9.2.2.3 papunktis).
30. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad įstatymo leidėjo tikslai įtvirtinant naują žalos atlyginimo modelį suponuoja, jog pagal PTŽSAĮ normas, įsigaliojusias 2020 m. sausio 1 d., teisei į paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimą atsirasti būtinos šios sąlygos: 1) paciento sveikatai yra padaryta žala, kuri PTŽSAĮ 2 straipsnio 14 dalyje apibrėžiama kaip pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis; 2) ši žala nėra neišvengiama. Galiojantis paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo teisinis reglamentavimas neįtvirtina kaltės kaip vienos iš būtinųjų sąlygų teisei į tokios žalos atlyginimą atsirasti, todėl šios sąlygos buvimas ar nebuvimas ir jos nustatymas nėra aktualus. PTŽSAĮ taip pat nėra įtvirtinta, kad teisei į žalos atlyginimą atsirasti turi būti nustatyti neteisėti sveikatos priežiūros paslaugas teikusios įstaigos veiksmai. Teisė į žalos atlyginimą, atsižvelgiant į žalos neišvengiamumo kriterijų, iš esmės yra siejama ne su sveikatos priežiūros įstaigos neteisėtais veiksmais, atliktais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, bet su tuo, ar teiktos sveikatos priežiūros paslaugos atitiko jų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. birželio 15 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-24-421/2023, 32-33 punktai). Nors PTŽSAĮ tiesiogiai nėra įtvirtinta, kad teisei į žalos atlyginimą atsirasti turi būti nustatytas priežastinis ryšys tarp suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų ir padarytos žalos, šis elementas išlieka svarbus ir turi būti nustatytas kaip viena iš būtinųjų tokios žalos atlyginimo sąlygų. Aptartas teisinis reguliavimas suponuoja, kad, siekiant nustatyti šią sąlygą, būtina spręsti, ar žala buvo padaryta teikiant sveikatos priežiūros paslaugas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. birželio 15 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-24-421/2023 34 punktas).
31. Kasacinio teismo praktikoje aiškinama, kad pagal PTŽSAĮ normas, įsigaliojusias 2020 m. sausio 1 d., paciento teisei į žalos atlyginimą atsirasti būtina nustatyti šių sąlygų visumą: 1) paciento sveikatai padaryta žala; 2) žala nėra (nebuvo) neišvengiama; 3) žala padaryta teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, t. y. teiktas sveikatos priežiūros paslaugas ir atsiradusią žalą sieja priežastinis ryšys (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. birželio 15 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-24-421/2023, 2025 m. kovo 18 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-58-469/2025). Teisėjų kolegijos vertinimu, šių sąlygų visumos egzistavimas nagrinėjamoje byloje nenustatytas.
32. Teisėjų kolegija pažymi, kad 2022 m. birželio 13 d. VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno ligoninėje ieškovui atlikta dešinio blauzdikaulio proksimalinės dalies medialinio arba lateralinio krumplio lūžio atvira repozicija su vidine fiksacija nėra niekaip susijusi su jo gydymu VšĮ Marijampolės ligoninėje, to nepatvirtina jokie bylos duomenys.
33. Nagrinėjamu atveju nėra ginčo dėl to, kad po apelianto patirtos avarijos ir jos metu patirtų kairės rankos ir kairės kojos traumų gydymo, išliko liekamieji reiškiniai (prarastas darbingumo lygis, diagnozės: kitų sąnarių potrauminė artrozė, dilbis; kitų sąnarių potrauminė artrozė, čiurna ir pėda; sąnario kontraktūra, čiurna ir pėda; raumens išsekimas ir atrofija, čiurna ir pėda; lokali osteoporozė (Lequesne), čiurna ir pėda). Byloje ginčas kilo dėl to, ar šių pasekmių priežastis yra VšĮ Marijampolės ligoninėje 2020 m. sausio 9 d. ir 2020 m. sausio 14 d. galimai netinkamai atliktos dilbio ir kulnakaulio operacijos, t. y., ar pasirinkus kitokius ieškovo patirtų traumų gydymo metodus, neigiamų padarinių buvo galima išvengti.
34. Pirmosios instancijos teismas, įvertinęs byloje esančių įrodymų visumą, konstatavo, kad ieškovo sveikatai kilusi žala (neigiamos liekamosios pasekmės sveikatai) nėra susijusi su VšĮ Marijampolės ligoninėje jam atliktomis operacijomis, jos nebuvo galima išvengti. Apeliantas kvestionuoja šias skundžiamame sprendime padarytas išvadas, iš esmės nesutikdamas su pirmosios instancijos teismo atliktu byloje esančių įrodymų įvertinimu.
35. Įrodinėjimo tikslas – teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir vertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja (CPK 176 straipsnio 1 dalis). Lietuvos civiliniame procese yra taikomas pagrįsto įsitikinimo standartas, kuris reikalauja, kad teisėjas būtų pagrįstai ir asmeniškai įsitikinęs dėl bylos faktinių aplinkybių. Pagrįstas įsitikinimas formuoja teisėjo vidinį tikrumą dėl bylos faktų. Šis standartas nereikalauja pašalinti visas abejones dėl bylos faktinių aplinkybių – teisėjas privalo turėti tokio laipsnio tikrumą, kuris tik pašalina esmines abejones, abejonių visiškai nepanaikindamas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2024 m. vasario 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-9-1075/2024, 28 punktas). Bet kokios ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais (CPK 185 straipsnis). Teismas vertina ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daro išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą. Vertindamas įrodymų visetą, teismas turi įsitikinti, kad pakanka duomenų išvadai, jog tam tikri faktai egzistavo arba neegzistavo, kad nėra esminių prieštaravimų, paneigiančių tokias išvadas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. kovo 30 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-139/2010). Įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklės pagal įstatymą nereikalauja, kad visi prieštaravimai būtų pašalinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. vasario 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-42-684/2019, 30 punktas).
36. Europos Žmogaus Teisių Teismo jurisprudencijoje nurodoma, kad šiuose sudėtinguose ginčuose dėl sveikatai padarytos žalos teismų atliekamam vertinimui yra svarbios nepriklausomų ekspertų išvados (pvz., 2017 m. gruodžio 19 d. sprendimas byloje Lopes de S. F. prieš Portugaliją, pareiškimo Nr. 56080/13, par. 217). Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje pažymima, kad bylose dėl pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo kaip patikimesni įrodymai vertinami teismo ekspertizės išvada, rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikti duomenys, atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias medicinos srities žinias, atitinkamos srities medicinos specialistų paaiškinimai (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018). Tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje su pacientu buvo elgtasi pagal sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį bei gerąją medicinos praktikos patirtį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020).
37. Tačiau teisėjų kolegija pažymi, kad ekspertizės išvada teismui nėra privaloma, o turi būti vertinama visumos kitų bylos įrodymų kontekste. Įrodinėjimo procesui ginčuose dėl sveikatai padarytos žalos atlyginimo taikomi bendrieji CPK įtvirtinti reikalavimai, aptarti nutarties 35 punkte. Kasacinio teismo praktikoje nurodoma, kad nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 straipsnis), t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus. Įrodymų pakankamumas byloje reiškia, jog įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą. Įvertinant keletą įrodymų, lemia ne tik kiekvieno iš įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieštaravimų tarp jų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs yra šalutiniai įrodomieji faktai. Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2017 m. vasario 3 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-33-684/2017, 29, 30 punktai).
38. Nagrinėjamu atveju tyrimą atliko ir išvadas dėl galimos žalos, teikiant pacientui paslaugas VšĮ Marijampolės ligoninėje, Komisijai pateikė ekspertas gydytojas ortopedas traumatologas E. J., jomis remdamasi Komisija priėmė sprendimą, su kuriuo pacientas nesutiko. Bylą nagrinėjęs pirmosios instancijos teismas skyrė byloje deontologinę ekspertizę, kurią atliko Valstybinės teismo medicinos tarnyba (jos ekspertai teismo medicinos gydytojas T. B., teismo medicinos gydytoja J. M.-Č., VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės gydytojas ortopedas traumatologas Š. V.). Pirmosios instancijos teismas nagrinėdamas bylą žodinio proceso tvarka išklausė gydytojų E. J. ir Š. V. paaiškinimus, šalims sudaryta galimybė užduoti jiems klausimus.
39. Pirmosios instancijos teismas, priimdamas sprendimą, įvertino ne tik ekspertizės aktus, bet ir ekspertų paaiškinimus. Teisėjų kolegija, įvertinusi aptartus įrodymus, pastebi, kad nors gydytojų pateiktose išvadose ir paaiškinimuose iš tiesų yra tam tikrų šalių nurodomų prieštaravimų, nėra pagrindo konstatuoti, kad juos pirmosios instancijos teismas ištyrė ir įvertino neišsamiai, o teismo išvados, paremtos jų visuma, yra neteisingos.
40. Bylos duomenimis pacientas į VšĮ Marijampolės ligoninę po avarijos, patirtos Lenkijoje, ir pirminio gydymo Suvalkų ligoninėje pristatytas su kairio dilbio spindulinio ir alkūnkaulio kaulų skeveldriniais lūžimais bei dešinio kulnakaulio skeveldriniais intrasąnariniais lūžimais su lūžgalių dislokacijomis. Jo sužalojimai, gydymo planas ir gydymo metodai įvertinti bendro ortopedų-traumatologų pasitarimo metu. Teisėjų kolegijos vertinimu, ekspertų išvados ir paaiškinimai, byloje esančių įrodymų visumos kontekste, nepatvirtina nei kad gydymo metodai VšĮ Marijampolės ligoninėje parinkti netinkamai, nei kad operacijos atliktos neteisingai, nepatvirtina ir pakankamos tikimybės, jog pasirinkus kitokius operacijų metodus neigiami padariniai paciento sveikatai būtų mažesni (prarastos galimybės realaus egzistavimo).
41. Ekspertas gydytojas ortopedas traumatologas E. J., atsakydamas į Komisijos klausimus, pažymėjo, kad paciento traumos padariniai gydomi tik operaciniu būdu. Operacinis gydymas atliktas laiku, pasirinkta gydymo taktika teisinga: 2021 m. sausio 7 d. skeveldrinio dislokuoto kairiojo stipinkaulio apatinio 1/3 intrasąnarinio lūžimo ir kairiojo alkūnkaulio ylinės ataugos dislokuoto lūžimo išorinės fiksacijos aparatu; 2021 m. saususio 14 d., atslūgus kairės pėdos-čiurnos tinimui, dislokuoto skeveldrinio dešiniojo kulnakaulio lūžimo uždara repozicija ir ostesintezė Kiršnerio virbalais. Kontrolinėse rentgenogramose verifikuota patenkinama kaulinių fragmentų padėtis. Ekspertas pažymėjo, kad pacientas nukentėjo autoįvykio metu, kurio metu trauminis poveikis yra didelės kinetinės energijos ir apimties, tai lemia skeveldrinius, dislokuotus lūžimus. Intrasąnariniai, skeveldriniai lūžimai visoje medicinos praktikoje vėliau ar anksčiau komplikuojasi sąnarių artroziniais pakitimais, potrauminėmis kaulinėmis deformacijomis, susidarančiomis dėl kaulinio kaliuso. Simptomų išryškėjimą apsprendžia, genetika, gyvenimo būdas, fizinis aktyvumas, žalingi įpročiai, mityba ir visa eilė kitų priežasčių. Ekspertas konstatavo, kad sąnarių artroziniai pakitimai, skausmas, neturi nieko bendro su atlikta dešiniojo kulnakaulio ir kairiojo dilbio kaulų operacija, kadangi tai yra dėl ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientas galimai sirgo iki žalos atsiradimo. Galimai tai yra patirtos traumos pasekmė, nesusijusi su taikytu gydymu.
42. Teismo paskirtą ekspertizę atlikę ekspertai, atsakydami į teismo klausimus, ar pasirinkta ieškovo gydymo taktika ir VšĮ Marijampolės ligoninėje atliktos operacijos atitiko šiuolaikinius medicinos standartus ir gerąją medicinos praktiką, ar jos atliktos techniškai gerai, tinkamai, ar tinkamai pasirinkta gydymo taktika, išvadose nurodė, kad dilbio kaulų lūžio pasirinkta gydymo taktika galima kaip gydymo būdas, tačiau ne pagal gerąją medicinos praktiką – tokiam lūžiui indikuotina vidinė osteosintezė; kulnakaulio lūžio gydymo taktika pasirinkta kaip vienas iš galimų variantų (kulnakaulio lūžio gydyme „auksinio standarto“ nėra priimta); dilbio kaulų osteosintezė atlikta techniškai korektiškai, kulnakaulio – dalinai. Atsakant į klausimą, ar po pacientui atliktos operacijos atstatytas sąnarinio paviršiaus atitikmuo, pateikta išvada, kad po dilbio operacijos sąnarinio paviršiaus atitikmuo atstatytas dalinai, po kulnakaulio operacijos – atstatytas nepatenkinamai („Belerio“ kampas neteisingas), tačiau pažymėta, kad kulnalaulio lūžis – itin sudėtingas.
43. Išklausiusi gydytojų ekspertų pirmosios instancijos teismui duotus paaiškinimus, vertindama juos ekspertizės išvados turinio ir paciento medicininių dokumentų kontekste, teisėjų kolegija sutinka su atsakovės atstove, kad atliekant ekspertizę situacija vertinta, atsižvelgiant į esamą rezultatą – duomenis apie dabartinę paciento sveikatą, o teismas, spręsdamas atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. spalio 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-478/2008; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013). Pažymėtina, kad gydytojas Š. V. teismo posėdžio metu hipotetiškai aiškindamas, kad taikant ne išorinę, o vidinę fiksaciją sąnarinio paviršiaus atstatymo rezultatas galėjo būti geresnis, visgi pažymėjo, jog gydymo metodas buvo parinktas optimalus, ir nurodė, kad VšĮ Marijampolės ligoninės gydytojų neveikimo ir neatidumo požymių nemato, tiki, jog gydytojas taikė geriausią gydymą, kokį tuo metu galėjo taikyti, nors operacijos tikslai – atstatyti paciento anatomiją – ir nebuvo visiškai pasiekti. Ekspertizės išvados 13 punkte taip pat nurodyta, kad VšĮ Marijampolės ligoninės gydytojų atlikti veiksmai (taikyto gydymo aspektu) nevertintini kaip klaida. Ekspertas E. J. pirmosios instancijos teismo posėdžio metu dėl taikyto operacijos metodo (vidinio ar išorinio sutvirtinimo) nurodė, kad jo nuomone tikslingiau buvo taikyti išorinį metodą (tai šiuo atveju ir buvo padaryta), tačiau metodo pasirinkimas, gydytojo teigimu, yra individualus klausimas, jį parenkant atsižvelgiama į skeveldrų kiekį, kokia yra fragmentų dislokacija, etc. Šio eksperto vertinimu, ar pasirinkus kitą metodą paciento anatomija būtų atstatyta geriau, praktiškai neįmanoma atsakyti, nes rezultatą lemia eilė kitų veiksnių, dėl to ir pakartotinės operacijos yra neretas dalykas, nes ne visada geriausio rezultato pavyksta pasiekti tik po vienos operacijos.
44. Pasisakydamas dėl pacientui likusių neigiamų pasekmių priežasčių, apklausiamas teismo posėdžio metu gydytojas E. J. užtikrintai laikėsi pirmiau Komisijai išdėstytos pozicijos, kad šiuo atveju viską lėmė tik traumos sunkumas. Tokios tikimybės neneigė ir apklaustas ekspertas gydytojas Š. V.
45. Teismo paskirtos ekspertizės akte nurodyta, kad esami paciento nusiskundimai yra galimi po tokių sužalojimų ir (ar) operacijų; paciento neįgalumui ir likusių diagnozių atsiradimui didžiausią įtaką turėjo patirtos traumos sunkumas, taip pat dalį įtakos turėjo ir atliktos operacijos. Nors ekspertų išvadoje pažymėta, kad po tokios traumos, kokią patyrė K. A., ir atlikus operacijas asmuo gali likti 100 procentų darbingas, taip pat nurodyta, kad dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po tokių traumų – potrauminė artrozė, kontraktūra, netaisyklingas sugijimas (deformacija). Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad būtent tokios komplikacijos šiuo atveju pacientui ir pasireiškė, o objektyvių duomenų, kurie lemtų teisėjų kolegijos pagrįstą įsitikinimą, kad jų buvo galima išvengti atliekant operacijas VšĮ Marijampolės ligoninėje, byloje nėra.
46. Teismo ekspertizės išvadoje taip pat nurodyta, kad VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje atliktos operacijos (tiek riešo, tiek kulnakaulio) iš dalies susijusios su pirmųjų operacijų VšĮ Marijampolės ligoninėje atlikimu, labiausiai įtakotos patirtos traumos sunkumo, taip pat individualių paciento savybių. Ekspertizės akte pažymėta, kad po tokių lūžių, kokie nustatyti K. A., nėra įmanomas 100 procentų idealus sugijimas be jokių komplikacijų. Gijimo procesui ir komplikacijoms įtakos turi avarijos pasekmės, individualios paciento savybės, amžius. Sužalojimai (daugiaskeveldriniai sąnariniai lūžiai) blogina gydymo rezultatų prognozę. Šios aplinkybės, vertinant jas byloje esančių įrodymų visumos kontekste, leidžia teisėjų kolegijai daryti išvadą, kad VšĮ Marijampolės ligoninėje atliktos operacijos, pasirinkti jų metodai, šiuo atveju nenulėmė pacientui geresnio rezultato galimybių praradimo.
47. Savo įsitikinimą žalos jam padarymu VšĮ Marijampolės ligoninėje atliktų operacijų metu pacientas iš esmės grindžia tuo, kad, kaip jis pats teigia, 2020 m. rugsėjo mėn. Kardiolitos klinikoje gydytojas G. M. jam parodė, jog yra likę laisvų fragmentų, paaiškino, kad to buvo galima išvengti, pasirinkus kitokius operacijų metodus ar pakartotines operacijas atlikus greičiau. Tokią poziciją pacientas patvirtino ir bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teismo žodiniame posėdyje. Teisėjų kolegija pažymi, kad tai, jog paciento kulnakaulis vidurinėje, lateralinėje dalyje fragmentuotas, matomi keletas laisvų fragmentų, pažymėta 2020 m. rugpjūčio 4 d. VšĮ Marijampolės ligoninėje atliktos kompiuterinės tomografijos išraše. Tačiau 2020 m. rugsėjo 9 d. Kardiolitos klinikoje padarytas įrašas nepatvirtina, kad ši aplinkybė yra netinkamai atliktų operacijų pasekmė. Tokių duomenų nėra nurodyta ir VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinės ligoninės, kurioje pacientui pakartotinai kulnikaulį operavo tas pats gydytojas G. M., dokumentuose. Liudytojų parodymai yra įstatymo nustatyta įrodinėjimo priemonė, o pats liudytojas – įrodymų šaltinis, kuriam gali būti žinomos aplinkybės, susijusios su byla, ir kuris gali padėti šalims įrodyti teisiškai reikšmingas aplinkybes ir teismui priimti byloje teisingą procesinį sprendimą (CPK 177 straipsnio 2 dalis, 189 straipsnis). Visgi šiuo atveju ieškovas, viso proceso metu atstovaujamas advokato, sąmoningai pasirinko neprašyti teismo posėdžio metu liudytoju apklausti gydytojo G. M., deklaratyviai nurodydamas, esą gydytojas jam sakęs prieš kolegas neliudysiantis.
48. Teisėjų kolegija, išanalizavusi bylos įrodymų visumą, remdamasi byloje nustatytomis aplinkybėmis ir išdėstytais motyvais, pripažįsta pagrįsta pirmosios instancijos teismo išvadą, kad šiuo konkrečiu atveju žala pacientui VšĮ Marijampolės ligoninėje 2020 m. sausio 9 d. ir 2020 m. sausio 14 d. atliekant dilbio ir kulnakaulio operacijas, nepadaryta, o K. A. dalies darbingumo praradimą ir sveikatos nusiskundimus dėl pacientui po avarijos metu patirtų traumų likusių pasekmių yra pagrindas vertinti kaip neišvengiamus, t. y. teikiant pacientui sveikatos priežiūros paslaugas VšĮ Marijampolės ligoninėje pagal geriausius standartus jų išvengti ar sumažinti nebuvo pagrįstų galimybių. Nenustatęs būtinųjų žalos atlyginimo sąlygų, pirmosios instancijos teismas pagrįstai nurodė, kad ieškovo reikalavimas dėl žalos atlyginimo negali būti tenkinamas.
49. Kiti apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai neturi esminės reikšmės apskųsto pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumui ir teisėtumui įvertinti, todėl apeliacinės instancijos teismas dėl jų nepasisako. Teismų praktikoje laikomasi nuostatos, kad teismo pareiga pagrįsti priimtą procesinį sprendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. spalio 24 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-380-690/2018 22–26 punktus; 2020 m. balandžio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-133-823/2020 40 punktą).
Dėl procesinės bylos baigties
50. Apibendrindama išdėstytus motyvus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas teisingai nustatė šalių ginčui dėl paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo išspręsti reikšmingas faktines aplinkybes, nustatytoms aplinkybėms iš esmės tinkamai pritaikė materialiosios teisės normas, kuriomis reglamentuojami paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo teisiniai santykiai, tinkamai ištyrė ir įvertino byloje esančius įrodymus bei jų pagrindu padarė pagrįstas išvadas dėl valstybės atsakomybės nebuvimo. Pirmosios instancijos teismas, spręsdamas dėl paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo priėmė iš esmės teisėtą ir pagrįstą sprendimą, kurio panaikinti ar pakeisti dėl apeliaciniame skunde nurodytų argumentų nėra pagrindo. Dėl to apskųstas teismo sprendimas paliekamas nepakeistas, o apeliacinis skundas atmetamas.
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,
n u t a r i a :
Kauno apygardos teismo 2024 m. gruodžio 9 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Teisėjai Giedrė Čėsnienė
Alma Urbanavičienė
Tomas Venckus