Administracinė byla Nr. eA-71-463/2023

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-04091-2019-9

        Procesinio sprendimo kategorijos: 6.4.2; 6.6

(S)

 

 

 

 

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

 

NUTARTIS

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

 

2023 m. liepos 5 d.

Vilnius

 

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo išplėstinė teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Audriaus Bakavecko, Artūro Drigoto, Jolantos Malijauskienės (pranešėja), Beatos Martišienės ir Skirgailės Žalimienės (kolegijos pirmininkė),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos D. G. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2021 m. spalio 20 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjos D. G. skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, trečiasis suinteresuotas asmuo Lietuvos, JAV ir Izraelio uždaroji akcinė bendrovė „Vaisingumo klinika“, dėl įsakymo panaikinimo.

 

Išplėstinė teisėjų kolegija

 

nustatė:

 

I.

 

1.       Pareiškėja D. G. (toliau – ir pareiškėja) su skundu kreipėsi į teismą, prašydama panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba, atsakovas ) direktoriaus 2019 m. spalio 28 d. įsakymo Nr. T4-272-(1.34) ,,Dėl pacientei D. G. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ (toliau – ir Įsakymas) dalį, kurioje nustatyta, kad pacientei D. G. nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Lietuvos, JAV ir Izraelio uždarojoje akcinėje bendrovėje ,,Vaisingumo klinika“ (toliau – ir trečiasis suinteresuotas asmuo, Klinika) buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų; taip pat priteisti iš atsakovo pareiškėjos patirtas bylinėjimosi išlaidas.

2.       Pareiškėja savo skundą grindė šiais argumentais:

2.1.        Tarnyba, vadovaudamasi 2019 m. birželio 6 d. ataskaita, 2019 m. birželio 7 d. priėmė įsakymą Nr. T4-121-(1.34) dėl pareiškėjai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Pareiškėja su šiuo įsakymu nesutiko ir inicijavo ginčą dėl jo teisėtumo Lietuvos administracinių ginčų komisijoje, prašydama panaikinti šio įsakymo dalį, kurioje nustatyta, kad pareiškėjai nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų. Lietuvos administracinių ginčų komisija 2019 m. liepos 23 d. sprendimu Nr. 21R-472 (AG-408/04-2019) pareiškėjos skundą tenkino iš dalies: panaikino Tarnybos įsakymo dalį ir įpareigojo Tarnybą šioje dalyje sprendimą priimti iš naujo. Tarnyba, vadovaudamasi Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus 2019 m. spalio 25 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaita Nr. T3-63/2019 Nr. D17-205-(1.27.) (toliau – ir Ataskaita), šioje byloje ginčijamu įsakymu vėl nustatė, jog pareiškėjai nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.

2.2.       Įsakymas priimtas neišnagrinėjus visų ginčui reikšmingų faktinių aplinkybių, nebuvo padaryta kompleksinė ekspertizė, todėl priimtas sprendimas nepagrįstas bei klaidingas. Pareiškėjos nėštumo metu vaisiui nebuvo diagnozuota (duomenys neskelbtini) patologija, dėl to vaiką ištiko (duomenys neskelbtini), tuo pačiu tėvai patyrė didelius išgyvenimus.

2.3.       Atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 3 straipsnio 2 punktą, 8 straipsnio 1 dalį, Įsakymas yra nemotyvuotas, kadangi priimtas remiantis tik suinteresuoto asmens nuomone.

2.4.       Ankstesnis įsakymas, kurį panaikino Lietuvos administracinių ginčų komisija, iš esmės buvo paremtas tik Vilniaus miesto klinikinės ligoninės ginekologijos skyriaus vedėjo G. M. nuomone, kurią teikiant nebuvo atliktas joks tyrimas ir neatsižvelgta į Teismo medicinos specialisto išvadą Nr. 0053/19 (toliau – ir Specialisto išvada). Lietuvos administracinių ginčų komisija įpareigojo Tarnybą ištirti Išvadą ir ją įvertinti kartu su kitais dokumentais bei išvadomis, susijusiomis su 2019 m. rugsėjo 21 d. atlikto ultragarso tyrimo kokybe. Tačiau nepaisydama to, Tarnyba pakartotinai kreipėsi į G. M., kurio prašė pateikti išvadą, atsižvelgiant į Specialisto išvadą. G. M. išsamiai netyrė Specialisto išvados, o tik apsiribojo jos kritika.

2.5.       Teikdamas konsultaciją Tarnybai, G. M. nesivadovavo jokia metodika, neužtikrino savo teiktų duomenų teisingumo, todėl jo teikiamos išvados yra nepagrįstos bei atmestinos.

2.6.       Specialisto išvada yra nešališka ir išsami, atitinka teisės aktų reikalavimus. Be to, šią išvadą parengęs specialistas yra susipažinęs su Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 235 straipsnyje nustatyta atsakomybe. Tarnyba turėjo pareigą motyvuotai argumentuoti, kodėl vadovaujasi G. M. nuomone, o ne Specialisto išvada, tačiau to nepadarė, todėl vien ši aplinkybė leidžia konstatuoti Įsakymo nepagrįstumą.

2.7.       Įsakymas yra nemotyvuotas, kadangi Tarnyba neatliko išsamios kompleksinės ekspertizės. Tarp šalių kilo ginčas dėl 2017 m. rugsėjo 21 d. ultragarso tyrimo tinkamumo. Atsižvelgiant į Specialisto išvadą, pareiškėjai 2017 m. rugsėjo 21 d. darytas ultragarso tyrimas atliktas netinkamai, kadangi nenustatyta (duomenys neskelbtini) patologija (duomenys neskelbtini), įgimtas (duomenys neskelbtini), dėl to diagnozuota (duomenys neskelbtini)  patologija, dėl kurios naujagimis gali gimti ne rajono ligoninėse, o perinatologijos centruose, stabilios būklės patekti į širdies chirurgijos centrą, taip pat paruošti tėvus sergančio naujagimio gimimui ir būsimiems psichologiniams sunkumams.

2.8.       Tarnyba su Specialisto išvada nesutiko, tačiau argumentų, paneigiančių šią išvadą, nepateikė, neišnagrinėjo situacijos kompleksiškai, t. y. nepaskyrė kompleksinės ekspertizės. Tarnyba, siekdama išsamiai ištirti pareiškėjos skundo pagrįstumą, turėjo pareigą ne tik apklausti vieną ginekologą, bet ir išsiaiškinti / patikrinti, ar pareiškėjai 2017 m. rugsėjo 21 d. darytas ultragarso tyrimas buvo atliekamas aparatu, kuris pajėgus atskleisti (duomenys neskelbtini) patologiją, ar jis nėra sugedęs bei kitas su ultragarso aparato funkcionalumu susijusias aplinkybes. Pareiškėjai 2017 m. rugsėjo 21 d. ultragarso tyrimas galėjo būti atliktas netinkamai ne tik dėl žmogiškosios klaidos, bet ir dėl netinkamos technikos, nes nėra jokių duomenų, ar aparatas, su kuriuo daromas ultragarsinis tyrimas, buvo patikrintas ir tinkamas vaisiui visapusiškai ištirti.

2.9.       2017 m. rugsėjo 21 d. ultragarso tyrimas atliktas netinkamai ir dėl tyrimą atlikusios gydytojos nekompetencijos ar aplaidumo, dėl ko buvo nepastebėta (duomenys neskelbtini) patologija, ir tai lėmė kritinę pareiškėjos naujagimio būklę. Tik Santaros klinikų dėka naujagimio gyvybė buvo išgelbėta. Tuo atveju, jeigu šį tyrimą tinkamu aparatu būtų atlikęs kompetentingas gydytojas, (duomenys neskelbtini) patologija būtų nustatyta, kadangi jos nepastebėti nebuvo įmanoma.

2.10.       Vaisiaus ultragarso tyrimą atliko gydytoja (duomenys neskelbtini), kuri apžiūrėjo ir vaisiaus širdį likus 36 paroms iki vaiko gimimo 2017 m. spalio 27 d. ir padarė išvadą: norma, atliktas visiškas ištyrimas. Profesionaliems gydytojams akušeriams-ginekologams, atitinkantiems protingo ir atidaus profesionalo standartą, privalu žinoti, kad didžiąja dalimi (duomenys neskelbtini) patologija vaisiui nustatoma nerizikingoms moterims kruopščiai atliekant patologijos atranką (skriningą) 18–22 vaisiaus savaitę ir ankstyvame nėštumo periode, matuojant embriono sprando raukšlės storį. Tačiau 2017 m. rugsėjo 21 d. atlikus vaisiaus ultragarso tyrimą, nėra įrašų apie atliktus embriono sprando raukšlės matavimus. Taigi net 35 nėštumo savaitę nebuvo nustatinėjamas labai reikšmingas, (duomenys neskelbtini) patologiją galintis atskleisti faktas. Todėl laikytina nepagrįsta G. M. išvada, kad (duomenys neskelbtini) diagnostika yra sudėtinga, ypač tokių, kurios gali neturėti būdingo pradinio ultragarsinio vaizdo.

2.11.       Buvo pakankamai informacijos, kad nėščioji turėjo (duomenys neskelbtini), todėl buvo būtina vertinti, ar buvo pakankamai užtikrintos kokybiškos ir kvalifikuotos paslaugos atliekant ultragarsinius vaisiaus tyrimus. Įsakymo ataskaitos teiginiai, kad teiktų paslaugų kokybė atitiko nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašą, nenurodant net aprašo punktų, laikytini deklaratyviais ir nepagrindžiančiais išvados, jog teiktų paslaugų kokybė nėščiosios priežiūros periodu buvo pakankama ir kokybiška.

2.12.       Įsakymo ataskaitoje neužsimenama apie gydytojos (duomenys neskelbtini) patirtį ir kompetenciją, nors (duomenys neskelbtini) ydas įmanoma įvertinti tik turint pakankamą patirtį, atitinkamą specializaciją, aukštą kvalifikaciją. Pareiškėjos vertinimu, jai turėjo būti diagnozuotas (duomenys neskelbtini) ar bent jau išvadoms užtikrinti ji turėjo būti siunčiama į kitas asmens sveikatos priežiūros įstaigas. Pareiškėja nurodė gavusi Vokietijos specialistės nuomonę, kurioje paaiškinta, kad esant (duomenys neskelbtini) patologijai, širdies darbo ūžesys yra labai garsus, todėl gydytojas turėjo tai žinoti ir išgirsti. Tyrimą atlikusi gydytoja (duomenys neskelbtini) neturi kvalifikacijos ir kompetencijos nustatyti (duomenys neskelbtini) patologiją, arba ji negeba naudotis ultragarsinio tyrimo aparatu, arba aparatas, su kuriuo buvo atliekamas ultragarsinis tyrimas, yra nepatikrintas ir pagal savo sistemą net neturi galimybės atskleisti (duomenys neskelbtini) patologijos.

2.13.       Tiek Įsakymas, tiek ataskaita yra neobjektyvūs, nemotyvuoti, nepagrįsti, todėl Įsakymas turėtų būti panaikintas. Tuo atveju, jeigu 2017 m. rugsėjo 21 d. ultragarso tyrimas būtų atliktas išsamiai, kruopščiai, kompetentingo gydytojo, su tinkamu aparatu, tai (duomenys neskelbtini) patologija būtų nustatyta. Todėl nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. pareiškėjai asmens sveikatos priežiūros Klinikoje buvo teiktos netinkamai, pažeidžiant teisės aktų reikalavimus.

3.       Atsakovas Tarnyba atsiliepime į pareiškėjos skundą su juo nesutiko.

4.       Atsakovas atsiliepime nurodė šiuos argumentus:

4.1.       Pareiškėja nenurodė teisės aktų, kuriais, jos manymu, Tarnyba privalėjo skirti kompleksinę ekspertizę.

4.2.       Tarnyba vadovavosi Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymo 3 straipsnio nuostatomis ir teigė, kad ekspertiniam tyrimui nėra taikomas buvimo teismo ekspertu reikalavimas, o taikomas būtent specialiųjų žinių reikalavimas, kas yra ekspertinio tyrimo pagrindas. Pažymi, jog medicina yra labai plati sritis, šiuo metu yra patvirtintos 88 medicinos normos, kurios nustato reikalavimus atskiroms asmens sveikatos priežiūros specialistų kvalifikacijoms. Atkreipė dėmesį į tai, jog nagrinėjamu atveju vertinamas labai specifinių žinių reikalaujantis klausimas – ar pareiškėjos nėštumą prižiūrinti gydytoja (duomenys neskelbtini) echoskopijos atlikimo metu turėjo įžvelgti (duomenys neskelbtini) patologiją.

4.3.       P. P., kurio išvada rėmėsi pareiškėja, savo darbo patirtį vadovaujamos įmonės (duomenys neskelbtini) puslapyje adresu (duomenys neskelbtini) nurodo kaip teismo medicinos eksperto, kurio specializacija – galvos smegenų traumos. Jo išvadą sudaro 7 puslapiai, tačiau 6 puslapius sudaro formos rekvizitai, įvykių aprašymas, bendro pobūdžio gydytojos vaikų kardiologės Ramunės Vankevičienės straipsnis apie prenatalinę įgimtų vaikų širdies ligų diagnostiką, publikuotas suduvosgidas.lt. Teismo medicinos ekspertas savo išvadoje, jog 2017 m. rugsėjo 21 d. pacientės ultragarso tyrimas buvo atliktas netinkamai, rėmėsi vien tik aplinkybe, jog gimusiam kūdikiui buvo nustatyta (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini), o ultragarso tyrimo metu jokių patologijų nustatyta nebuvo.

4.4.       Patikrinimo metu Tarnyba vertino, ką privalėjo padaryti asmens sveikatos priežiūros specialistas atitinkamoje situacijoje, turėdamas atitinkamą informaciją apie pacientą. Teigė, kad gydytojų veiksmai niekada negali būti vertinami retrospektyviai ir teoriškai. Ligų diagnostika dažnai yra apsunkinta dėl įvairių objektyvių priežasčių. (duomenys neskelbtini) diagnostiką atlikusio gydytojo veiksmai negali būti vertinami vien tik pagal po gimimo kūdikiui nustatytą būklę. Byloje niekada nebuvo ginčo, ar apskritai pacientės kūdikiui diagnozuota liga gali būti nustatoma prenataliai, tačiau visada buvo akcentuojama, jog tokia diagnostika yra sudėtinga bei sąlygota daugelio veiksnių.

4.5.       Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugsėjo 7 d. įsakymu Nr. V-839 patvirtintų Tarnybos nuostatų (toliau – ir Nuostatai) 12.12. papunkčiu, pagal kurį atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, prieinamumo priežiūrą, Tarnyba turi teisę kviesti dalyvauti tinkamos kompetencijos asmens sveikatos priežiūros specialistus–konsultantus, prašyti jų pateikti klinikines išvadas, kurios tampa neatskiriama Ataskaitos, kurios pagrindu priimamas atitinkamas įsakymas, dalimi.

4.6.       Pareiškėjos klinikinį atvejį vertino viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) gydytojas (duomenys neskelbtini) G. M. Konsultanto išvada nėra individualus administracinis aktas, o profesinės kompetencijos pagrindu sudarytas dokumentas, kuriame pateikiamos minėta kvalifikacija pagrįstos išvados dėl konkretaus klinikinio atvejo (įskaitant, gydymo taktikos) ekspertinio vertinimo. Atitinkamai tokiam dokumentui taikomi ne Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio 1 dalyje nurodyti motyvuotumo, o profesionalumo, kompetentingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai.

4.7.       Iš teismo medicinos gydytojo išvados negalima suprasti, ko tiksliai nepastebėjo pareiškėjos nėštumą stebėjusi gydytoja (duomenys neskelbtini). Tarnybos konsultantas yra nurodęs, jog „<...>žinant galutinį rezultatą (naujagimiui buvo diagnozuota (duomenys neskelbtini) atrodytų, kad vaisiaus (duomenys neskelbtini) buvo įvertinti netinkamai, tačiau pagrindinis ir pirminis vaisiaus (duomenys neskelbtini) vertinimo vaizdas yra tipinis (duomenys neskelbtini) vaizdas ir tik tuo atveju, kai nustatomas netipinis (duomenys neskelbtini) vaizdas, atliekamas išsamus vaisiaus (duomenys neskelbtini) ištyrimas. <...>“. Taip pat konsultantas yra nurodęs, kad trečio nėštumo trimestro ultragarsinio tyrimo pagrindinė užduotis yra įvertinti vaisiaus augimą ir patikslinti anksčiau nustatytas vaisiaus raidos ydas, kurios įprastai susiformuoja iki 20 nėštumo savaitės, tiksliam vaisiaus vidaus organų tyrimui šiuo periodu trukdo jau susiformavęs kaulinis skeletas. Konsultanto nuomone, trečio nėštumo trimestro ultragarsinį tyrimą 2017 m. rugsėjo 21 d. (35 nėštumo savaitę) gydytoja (duomenys neskelbtini) atliko tinkamai – įvertino vaisiaus augimą, peržiūrėjo pagrindines organų sistemas.

4.8.       Esant prieštaringam dviejų specialistų klinikinio atvejo vertinimui, Tarnyba turėjo pagrįstą teisę remtis išsamų, pagrįstą paaiškinimą pateikusio konsultanto išvada, ypatingai atsižvelgiant į tai, jog Tarnybos pasitelktas konsultantas yra akušerinės srities specialistas, turintis ne tik teorinę, bet praktinę šios srities patirtį.

4.9.       Tarnybos konsultantas, įvertinęs teismo medicinos eksperto išvadą, nurodė, jog esant (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini), priklausomai nuo patologijos dydžio, gali visai nebūti jokių ultragarsinių požymių ir, net esant pakitimų trečiame nėštumo trimestre, patologija gali būti neįvertinta dėl nepatogaus vaisiaus gulėjimo, nežymaus anatominio klinikinio pasireiškimo, didesnio kaulų echogeniškumo bei dėl to susidarančių ultragarsinių šešėlių, neleidžiančių tinkamai matyti anatomines struktūras vaisiaus (duomenys neskelbtini). Vaisiaus ultragarsinio tyrimo, atlikto 2017 m. rugsėjo 21 d., metu pažymėta „norma“ ties (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini) nurodo, kad vaisiaus (duomenys neskelbtini) veikla buvo ritmiška, įprastinio dažnio, buvo matomas (duomenys neskelbtini) vaizdas, (duomenys neskelbtini) buvo atskiri, kylant kryžiavosi. Iš šių duomenų įvertinti galimą (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini) galimybių nebuvo, nes, net ir esant (duomenys neskelbtini), minėti radiniai gali būti normalūs.

4.10.       Vertindamas (duomenys neskelbtini) teismo medicinos specialisto išvadas, konsultantas nurodė, kad jos buvo suformuluotos remiantis doc. Ramunės Vankevičienės bendro pobūdžio straipsniu apie antenatalinio ultragarsinio tyrimo reikšmę vaisiaus įgimtų širdies ydų diagnostikoje ir ultragarsinio tyrimo protokolu 36-ą nėštumo savaitę. Konsultanto nuomone, sprendžiant iš teismo medicinos specialisto išvados, teismo medicinos gydytojas nėra susipažinęs su galimu (duomenys neskelbtini) pasireiškimu, jų galima anatomine išraiška ir variabiliškumu. Konsultantas pabrėžė, kad suprantamas tėvų noras susilaukti sveiko kūdikio, tačiau reali situacija, deja, yra kitokia, t. y. ne visas patologijas galima diagnozuoti ir ne visas ligas galima išgydyti. Taigi, akivaizdu, kad nagrinėjimu atveju sutapo ir Tarnybos, ir konsultanto pozicija. Atsižvelgiant į tai, kad patikrinimus atliekantys Tarnybos darbuotojai turi biomedicinos mokslų išsilavinimą, jie gali įvertinti specialistų išvadų motyvuotumą bei pagrįstumą ir priimti sprendimą dėl atitinkamos išvados tinkamumo.

4.11.       Tarnybos konsultantas įvertino pareiškėjos medicininę dokumentaciją, atsakė į Tarnybos pateiktus klausimus dėl nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 26 d. pacientei Klinikoje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės. Konsultantas pažymėjo, kad pirmos konsultacijos 2017 m. balandžio 27 d. metu gydytoja (duomenys neskelbtini), esant 13-ai nėštumo savaitei, pacientei paskyrė visus privalomus tyrimus pagal nėščiųjų sveikatos priežiūros tvarką. Nėštumo rizikos veiksniai buvo įvertinti tinkamai, pacientė buvo nusiųsta gydytojo genetiko konsultacijai, buvo atlikta I-o nėštumo trimestro ultragarsinė patikra. Konsultantas nurodė, kad nėštumo metu atliktų kraujo ir šlapimo tyrimų rezultatai buvo įvertinti tinkamai, pacientė teisingai buvo nusiųsta gydytojo endokrinologo konsultacijai, indikacijų kitų specialistų konsultacijai nebuvo. Konsultantas pabrėžė, kad nėščioji genetiko konsultacijai buvo nusiųsta laiku, t. y. 13-ą nėštumo savaitę, genetinės konsultacijos metu (remiantis pirmo nėštumo trimestro ultragarsiniu tyrimu ir nėščiosios serologiniu tyrimu) buvo nustatyta nedidelė genetinės patologijos rizika, neviršijanti bendro populiacinio lygio. Remiantis šiais duomenimis, atlikti kitų (invazinių) genetinių tyrimų nerekomenduojama.

4.12.       Į Tarnybos klausimą, ar gydytoja (duomenys neskelbtini) laiku ir tinkamai atliko vaisiaus ultragarsinius tyrimus, konsultantas atsakė, kad gydytoja vaisiaus ultragarsinius tyrimus atliko laiku ir tinkamai, šie tyrimai pacientei buvo atlikti pagal galiojančią nėščiųjų sveikatos priežiūros tvarką, t. y. 1-ą kartą pirmame, vėliau antrame ir trečiame nėštumo trimestruose, tyrimų tinkamumą rodo ultragarsinių tyrimų aprašai, kuriuose nurodyti vertinti požymiai. Konsultanto nuomone, 2017 m. rugsėjo 21 d. gydytoja (duomenys neskelbtini) trečiame nėštumo trimestre (35 sav.) ultragarsinį tyrimą atliko tinkamai, įvertino vaisiaus širdį bei aortą. Konsultantas pabrėžė, kad po gimimo diagnozuotus (duomenys neskelbtini) būtų galima įtarti (o ne nustatyti) paskutinio ultragarsinio tyrimo metu, jei būtų buvę kitų vaisiaus displazijos požymių arba būtų kryptingai tirta širdis, tačiau standartiniu atveju įtarti (duomenys neskelbtini) sunku. Konsultantas nurodė, kad pagrindinė trečio nėštumo trimestro ultragarsinio tyrimo užduotis yra įvertinti vaisiaus augimą ir patikslinti anksčiau nustatytas vaisiaus raidos ydas, kurios įprastai susiformuoja iki 20 nėštumo savaitės, tiksliam vaisiaus vidaus organų tyrimui šiuo periodu trukdo jau susiformavęs kaulinis skeletas. Konsultanto nuomone, trečio nėštumo trimestro ultragarsinį tyrimą 2017 m. rugsėjo 21 d. gydytoja (duomenys neskelbtini) atliko tinkamai – įvertino vaisiaus augimą, peržiūrėjo pagrindines organų sistemas. Žinant galutinį rezultatą (naujagimiui buvo diagnozuota (duomenys neskelbtini), atrodytų, kad vaisiaus (duomenys neskelbtini) buvo įvertinti netinkamai, tačiau (duomenys neskelbtini) vertinimo vaizdas yra tipinis (duomenys neskelbtini) vaizdas ir tik tuo atveju, kai nustatomas netipinis (duomenys neskelbtini), atliekamas išsamus vaisiaus (duomenys neskelbtini) ištyrimas. Po gimimo rastos (duomenys neskelbtini) nėštumo metu galėjo būti laikomos kaip norma. Konsultantas atkreipė dėmesį į tai, kad (duomenys neskelbtini) diagnostika yra didelė problema ne tik Lietuvoje, bet ir kitose šalyse. Nors tyrėjų patirtis ir kvalifikacija didėja, bendras (duomenys neskelbtini) diagnostikos dažnis yra mažiau kaip 50 proc. Be to, dalis (duomenys neskelbtini) ydų, net ir jas žinant, sunkiai identifikuojamos antenataliniu laikotarpiu, viena iš priežasčių – skirtinga vaisiaus ir naujagimio kraujotaka širdyje.

4.13.       Atsakydamas į Tarnybos klausimą, ar dėl (duomenys neskelbtini) nėščioji turėjo būti siunčiama konsultacijai, tyrimams ir gimdymui į vieną iš Perinatologijos centrų, konsultantas nurodė, kad pagal tuo metu galiojusį Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymu Nr. V-900 patvirtintą Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašą nebuvo indikacijų nėščiąją siųsti konsultacijai, tyrimams ir gimdymui į Perinatologijos centrą.

4.14.       Konsultantas pažymėjo, kad gimus naujagimiui, klinikiniai (duomenys neskelbtini) požymiai dažnai išryškėja po kelių parų ar net mėnesių. Ir šiuo klinikiniu atveju (duomenys neskelbtini) požymiai išryškėjo vėliau, nes pirmas 2 paras po gimdymo naujagimis buvo pogimdinėje palatoje kartu su mama. Konsultanto nuomone, net ir žinant diagnozę, kai reikalinga chirurginė intervencija, operacinis gydymas atliekamas vėliau, tai yra tada, kai praeina ankstyvos adaptacijos periodas arba naujagimis paauga, todėl pacientės teiginys kad „kilo reali grėsmė sūnaus sveikatai ir gyvybei jam gimus“ neatitinka tikrovės. Konsultantas atkreipė dėmesį, kad naujagimis gimė ne „rajono ligoninėje“, o daugiaprofiliniame stacionare, teikiančiame IIB lygio akušerijos paslaugas (IIB lygio paslaugas teikia tik Kauno klinikinė ligoninė, Klaipėdos universitetinė ligoninė, Respublikinė Panevėžio ligoninė, Respublikinė Šiaulių ligoninė, Vilniaus gimdymo namai, Vilniaus miesto klinikinė ligoninė).

4.15.       Konsultantas klinikinio atvejo vertinimo išvadose nurodė, kad pagrindinė šio klinikinio atvejo problema ta, kad (duomenys neskelbtini) nebuvo įtarta nėštumo metu, nes (duomenys neskelbtini) diagnostika yra didelė šiuolaikinės perinatologijos problema. (duomenys neskelbtini) ydos (ypač tokios, kuri gali neturėti būdingo pradinio ultragarsinio vaizdo) nenustatymas antenataliniu laikotarpiu nelaikytinas klaida. Konsultantas pažymėjo, kad ateityje tobulėjant aparatūrai ir gerėjant gydytojų, atliekančių vaisiaus ultragarsinį tyrimą, kvalifikacijai, nediagnozuotų / neįtartų (duomenys neskelbtini) ydų skaičius mažės, tačiau dėl savo specifikos ir įvairovės niekada nepasieks 100 procentinio rezultato. Konsultanto nuomone, šiuo klinikiniu atveju (duomenys neskelbtini) ydos nediagnozavimas / neįtarimas antenataliniu laikotarpiu neturėjo reikšmės vėlesnėms pasekmėms, paslaugos pacientei Klinikoje buvo suteiktos tinkamai.

4.16.       Konsultantui buvo pateikta visa pacientės medicininė dokumentacija, todėl gydytojas turėjo pakankamą galimybę įvertinti, kaip tokiu klinikiniu atveju turėjo pareigą elgtis atidus ir rūpestingas gydytojas (duomenys neskelbtini). Tarnybos konsultantas, įvertinęs pareiškėjos klinikinį atvejį, nurodė, jog pareiškėjai paslaugos buvo teiktos tinkamai.

4.17.       Tarnyba Ataskaitoje yra nurodžiusi, jog daugeliu atvejų (duomenys neskelbtini) ydos priežastis lieka nežinoma. Didžioji dalis (duomenys neskelbtini) ydų yra daugiaveiksnės etiologijos kompleksinės ligos, kai ligos vystymąsi lemia tiek genetiniai, tiek nepalankūs aplinkos veiksniai. Apie 40 proc. (duomenys neskelbtini) ydų diagnozuojamos pirmaisiais gyvenimo metais, tačiau besimptomės ydos gali būti nustatomos vėliau įvairaus amžiaus vaikams ir net suaugusiems. Kritinės naujagimių ydos, reikalaujančios skubios intervencijos, sudaro 25 proc. ydų (iki 70–80 per metus Lietuvoje).

4.18.       Tarnybos Konsultantas, papildomai įvertinęs pacientės medicinos dokumentus, (duomenys neskelbtini) teismo medicinos specialisto išvadas, išanalizavęs klinikinę situaciją bei medicininės mokslinės literatūros duomenis, 2019 m. spalio 15 d. rašte patikslino pareiškėjai Klinikoje teiktų paslaugų kokybės vertinimą. Konsultantas pažymėjo, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintoje akušerinėje metodikoje „Ultragarsinis tyrimas nėštumo metu“ (2014 metai, 2019 m. liepos 7 d. redakcija) rekomenduojama atlikti ultragarsinį tyrimą nėštumo metu 2 kartus: 11–13 nėštumo savaitę ir 18–20 nėštumą savaitę, vėlesnis tyrimas atliekamas tik tuomet, kai yra įtarimų dėl patologijos ir / esant kitoms indikacijoms. Žiūrint vaisiaus krūtinę / širdį 18–20 nėštumo savaitę, vertinama: krūtinės, plaučių dydis ir forma, širdies veikla, širdies padėtis ir keturių ertmių (kamerų) vaizdas, aortos ir plautinio kamieno išvarymo traktų* vaizdas, diafragma (kur * - papildomi komponentai: vertinama, jei yra techninių galimybių). Nėštumo trečiame trimestre ultragarsinio tyrimo pagrindinės užduotys – įvertinti vaisiaus augimą, patikslinti vaisiaus padėtį, patikslinti anksčiau įtartą patologiją. Konsultantas pabrėžė, kad, esant (duomenys neskelbtini), priklausomai nuo patologijos dydžio, gali visai nebūti jokių ultragarsinių požymių ir, net esant pakitimams trečiame nėštumo trimestre, patologija gali būti neįvertinta dėl nepatogaus vaisiaus gulėjimo, nežymaus anatominio klinikinio pasireiškimo, didesnio kaulų echogeniškumo bei dėl to susidariančių ultragarsinių šešėlių, neleidžiančių tinkamai matyti anatomines struktūras vaisiaus krūtinės ląstoje. Vaisiaus ultragarsinio tyrimo 2017 m. rugsėjo 21 d. metu pažymėta „norma“ ties (duomenys neskelbtini) nurodo, kad vaisiaus (duomenys neskelbtini) buvo ritmiška, įprastinio dažnio, buvo matomas (duomenys neskelbtini). Iš šių duomenų įvertinti galimą (duomenys neskelbtini) galimybių nebuvo, nes, net ir esant (duomenys neskelbtini) minėti radiniai gali būti normalūs. Konsultantas pažymėjo, kad naujagimio būklė pirmas 2 paras po gimimo buvo patenkinama, jis buvo slaugomas pas mamą. Atsižvelgdamas į išdėstytus teiginius, konsultantas patvirtino išvadą, kad Klinikoje sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos tinkamai.

4.19.       Atlikdama patikrinimą, Tarnyba, ex officio patikrina pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikusių specialistų kompetenciją. Gydytoja (duomenys neskelbtini) turi galiojančią medicinos praktikos licenciją verstis gydytojo (duomenys neskelbtini) praktika – jos numeris nurodytas Ataskaitoje. Gydytojų kompetencija teisės aktais nėra diferencijuota; nėra numatyta, kad tam tikras procedūras atlikti gali tik atitinkamą profesinę patirtį įgiję gydytojai – laikoma, kad asmuo, kuriam suteikiama teisė verstis atitinkama medicinos praktika, turi teisę atlikti visus veiksmus, nurodytus jo profesinę kompetenciją apibrėžiančioje medicinos normoje.

5.       Trečiasis suinteresuotas asmuo Klinika atsiliepime nurodė su pareiškėjos skundu nesutinkantis. Teigė, kad Tarnyba išsamiai ir objektyviai ištyrė šio ginčo aplinkybes, tinkamai taikė teisės normas ir priėmė pagrįstą sprendimą.

 

II.

 

6.       Vilniaus apygardos administracinis teismas 2021 m. spalio 20 d. sprendimu pareiškėjos skundą atmetė.

7.       Teismas nustatė, kad pareiškėjos skundo pagrindu Tarnyba atliko Klinikoje nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. pareiškėjai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą ir Ataskaitoje padarė išvadą, kad pareiškėjai nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų. Tuo pačiu Ataskaitoje konstatuotas pažeidimas, nesusijęs su pareiškėjai teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis – Klinika neatsakė pareiškėjai į jos 2018 m. spalio 15 d. pretenziją. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu, Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsniu, Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalimi, 59 straipsniu, Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos aprašo, patvirtinto Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu, 32 punktu, Ataskaita ir Tarnybos direktoriaus 2018 m. spalio 25 d. įsakymo svarstymo protokolu Nr. D3-120-(1.9), skundžiamame Įsakyme padaryta ta pati išvada.

8.       Teismas vadovavosi Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio 2 punktu ir padarė išvadą, kad Tarnybai suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir medicinos priemonių valstybinę priežiūrą. Tarnybos paskirtis yra organizuoti ir koordinuoti fizinių ir juridinių asmenų vykdomos sveikatos priežiūros veiklos, naudojamų sveikatos priežiūros technologijų vertinimą, medicinos prietaisų atitikties būtiniesiems reikalavimams vertinimo valdymą, naudojamų medicinos prietaisų našumą ir efektyvumą, siekiant užtikrinti saugių, efektyvių ir tinkamų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sąlygas (Nuostatų 2 p.). Nuostatų 11 punkte nustatyta, kad Tarnyba be kitų funkcijų tiria pacientų skundus (Nuostatų 11.39 p.), taip pat pagal savo kompetenciją nagrinėja juridinių ir fizinių asmenų prašymus, pranešimus, skundus (Nuostatų 11.46 p.).

9.       Pagal Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalį, šiame įstatyme nurodytos įstaigų veiklą kontroliuojančios valstybės institucijos pagal kompetenciją turi teisę taikyti šiame straipsnyje nustatytas kontrolės priemones, viena iš jų – įspėti įstaigą dėl jos veiklos trūkumų ir pažeidimų bei nustatyti jų pašalinimo terminus. Šio straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad šiame įstatyme nurodytos įstaigų veiklą kontroliuojančios valstybės institucijos taiko įstaigoms kontrolės priemones ir sankcijas, atsižvelgdamos į pažeidimo, kurio pagrindu taikoma kontrolės priemonė, turinį.

10.       Iš aptarto teisinio reguliavimo teismui buvo matyti, kad Tarnyba, nagrinėdama asmenų skundus dėl jiems suteiktų ar nesuteiktų sveikatos priežiūros paslaugų bei atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo kontrolę, tokį vertinimą atlieka teisės aktų nuostatų, kurios reglamentuoja asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, laikymosi ir taikymo aspektu. Taigi Tarnybos Įsakymo teisėtumas vertintinas tik tuo aspektu, ar Tarnyba pagal jai įstatymais suteiktą kompetenciją atlikdama pareiškėjai Klinikoje suteiktų medicininių paslaugų kokybės įvertinimą, laikėsi pagrindinių procedūrų ir taisyklių, turėjusių užtikrinti išsamų pareiškėjo skundo išnagrinėjimą.

11.       Pagal Nuostatų 12.12 papunktį, atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, prieinamumo priežiūrą, Tarnyba turi teisę kviesti dalyvauti tinkamos kompetencijos sveikatos priežiūros specialistus, prašyti jų pateikti klinikines išvadas, naudotis asmens sveikatos priežiūros įstaigų vidaus medicininio audito medžiaga, teismo medicinos ekspertizės išvadomis bei kitais dokumentais, reikalingais patikrinimui atlikti. Kaip matyti iš Ataskaitos, Tarnyba tyrimo metu vertino pareiškėjos nėščiosios kortelę, jai sveikatos priežiūros paslaugas teikusių specialistų medicinos praktikos licencijas, pareigines instrukcijas, darbo sutartis, Klinikos įstaigos asmens sveikatos priežiūros licenciją, Klinikos direktoriaus įsakymus, pareiškėjos 2018 m. spalio 15 d. pretenziją Klinikai, viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Klaipėdos universitetinės ligoninės 2018 m. balandžio 18 d. atsakymą Nr. 23-1140 į pareiškėjos prašymą, (duomenys neskelbtini) medicinos specialisto P. P. išvadą Nr. 0023/19, gydytojos (duomenys neskelbtini) paaiškinimus Tarnybai, konsultanto medicinos specialisto – gydytojo akušerio–ginekologo, vertinusio pareiškėjos klinikinį atvejį, raštus. Taigi, skirtingai nei nurodė pareiškėja, Tarnyba savo išvadas dėl pareiškėjai teiktų paslaugų ginčo laikotarpyje padarė įvertinusi visus minėtus šaltinius, o ne tik Vilniaus miesto klinikinės ligoninės ginekologijos skyriaus vedėjo G. M. nuomonę. Teisės aktais nėra įtvirtinta pareiga Tarnybai atliekant tyrimą vadovautis tik pareiškėjos prašymu atlikta Specialisto išvada, nepaisant to, kad jis yra įrašytas į Lietuvos Respublikos teismo ekspertų sąrašą.

12.       Vilniaus apygardos administracinio teismo 2020 m. spalio 7 d. nutartimi buvo paskirta teismo deontologinė ekspertizė dėl 2017 m. rugsėjo 21 d. Klinikoje atlikto ultragarso tyrimo, kurią pavesta atlikti Valstybinei teismo medicinos tarnybai. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius Ekspertizės akte Nr. EDG 22(71)2021(01) pateikė išvadas, kad pagal pateiktus medicinos dokumentus nei įtarti, nei nustatyti vaisiaus (duomenys neskelbtini) ydos nebuvo galima, kad išsaugotuose vaisiaus ultragarso vaizduose minėta (duomenys neskelbtini) yda neatsispindi. Ekspertizę atliko teismo ekspertai J. M.-Č. ir T. B. bei ekspertės dr. J. V. ir dr. O. K.

13.       Teismas sprendė, kad šiuo atveju nėra pagrindo abejoti minėtame Ekspertizės akte pateikta išvada. Ekspertizės akto turinys išsamus, tikslus ir detalus, jame nėra jokių prieštaravimų, pateikti duomenys patikimi, jokių trūkumų nenustatyta, todėl teismui nekilo pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų. Be to, kaip jau minėta, nagrinėdamas tokio pobūdžio ginčus, teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų, o tik patikrina viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą. Ekspertizės aktas tik patvirtina Tarnybos išvadą, kad ultragarso tyrimas 2017 m. rugsėjo 21 d. Klinikoje atliktas tinkamai.

14.       Skundo nagrinėjimo tvarka Tarnyboje įtvirtinta Nuostatų 26 punkte. Pagal Nuostatų 26.2 papunktį skundo nagrinėjimui reikalingų dokumentų kopijas ir (ar), jei reikia, įstaigos darbuotojų paaiškinimus asmens sveikatos priežiūros įstaiga privalo pateikti ne vėliau kaip per 7 kalendorines dienas nuo Tarnybos rašytinio prašymo su Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo dokumentų sąrašu, kuris gali būti koreguojamas, atsižvelgiant į patikrinimo objektą, gavimo dienos. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo dokumentų sąrašas pateiktas Nuostatų 1 priede. Pagal Nuostatų 26.3 papunktį Tarnybos direktoriaus, Tarnybos direktoriaus pavaduotojo ar Tarnybos struktūrinio padalinio, atsakingo už pacientų teisių priežiūrą, vadovo iniciatyva Tarnybos direktoriaus įsakymu paskiriamas (-i) Tarnybos darbuotojas (-ai) / tarnautojas (-ai), kuriam (-iems), esant toliau išvardintiems kriterijams, pavedama atlikti Patikrinimą vietoje: kai reikia asmens sveikatos priežiūros įstaigoje įvertinti faktus, duomenis, susijusius su skundo nagrinėjimu; kai asmens sveikatos priežiūros įstaiga per Tarnybos nustatytą terminą nepateikia visų ar dalies skundui išnagrinėti reikalingų dokumentų

15.       Pagal Nuostatų 26.5 papunktį gavus iš asmens sveikatos priežiūros įstaigos visų skundo nagrinėjimui reikalingų dokumentų kopijas ir (ar) įstaigos darbuotojų paaiškinimus, Tarnybos struktūrinio padalinio, atsakingo už pacientų teisių priežiūrą, darbuotojas / tarnautojas surašo Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitos (3 priedas) projektą dėl atitinkamų įstaigos asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės įvertinimo, kuris vizuojamas Tarnybos darbo reglamento nustatyta tvarka. Patikrinimo ataskaitos projekte teikiamos rekomendacijos asmens sveikatos priežiūros įstaigai dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir (ar) kokybės gerinimo. Pagal Nuostatų 26.6 papunktį Tarnybos darbuotojo / tarnautojo, rengusio Patikrinimo ataskaitos projektą, Tarnybos struktūrinio padalinio, atsakingo už pacientų teisių priežiūrą, vadovo ar direktoriaus pavaduotojo iniciatyva gali būti kreipiamasi į medicinos specialistus – konsultantus dėl klinikinio atvejo įvertinimo skunde nurodytais pagrindais. Pagal 26.7 papunktį Tarnybos struktūrinio padalinio, atsakingo už pacientų teisių priežiūrą, vadovas arba jo pavedimu kitas darbuotojas / tarnautojas dėl skundo rengia Tarnybos direktoriaus įsakymo dėl skundo projektą, kuris vizuojamas Tarnybos darbo reglamento nustatyta tvarka. Iš nurodyto teisinio reguliavimo teismui buvo matyti, kad Tarnyba neturi pareigos atlikti kompleksinės ekspertizės. Be to, pareiškėjos 2019 m. kovo 4 d. Tarnybai pateiktame skunde nebuvo pareikštas prašymas skirti kompleksinę ekspertizę, o kitų duomenų, kad pareiškėja būtų to prašiusi atsakovo byloje nėra.

16.       Pagal Nuostatų 26 punktą ir 1 priedą, Tarnyba neprivalo tikrinti ultragarso aparato funkcionalumo nagrinėjant skundus dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės; tokio prašymo Tarnybai skundo nagrinėjimo metu nereiškė ir pareiškėja. Taigi teismas darė išvadą, kad Ataskaita, kuria remiantis buvo priimtas Įsakymas, yra pakankamai motyvuota ir išsami, dėl to pakankamai motyvuotu laikytas ir Įsakymas, kuriuo buvo tinkamai užbaigta pareiškėjos skundo nagrinėjimo procedūra (Aprašo 32 punktas).

17.       Pareiškėja skunde teismui nenurodo jokių procedūrinių pažeidimų, susijusių su Tarnybos įsakymo priėmimu, tačiau iš esmės kelia ginčą dėl konstatuojamojo pobūdžio Tarnybos išvados, kad pareiškėjai nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.

18.       Teismo vertinimu, nėra pagrindų daryti išvadą, kad, atlikdama veiksmus, kurie buvo inicijuoti pareiškėjos skundo pagrindu, Tarnyba būtų netinkamai taikiusi skundo nagrinėjimo procedūrą reglamentuojančias teisės aktų nuostatas ar būtų netinkamai įvertinusi keliamam ginčui aktualias faktines aplinkybes. Todėl teismas sprendė, kad pareiškėja neįrodė Tarnybos veiksmų neteisėtumo. Šiame sprendime aptarti Tarnybos veiksmai (medicininių dokumentų, surinktos informacijos analizė, faktinių aplinkybių nagrinėjimas ir pan.) vertintini kaip visapusiškas ir išsamus pareiškėjai Klinikoje suteiktų medicinos paslaugų patikrinimas, kurio metu buvo įvertintas ir taikytų gydymo priemonių tinkamumas, todėl pareiškėjos argumentai dėl neišsamaus jos skundo išnagrinėjimo laikyti nepagrįstais. Tarnyba pagal savo kompetenciją išnagrinėjo pareiškėjos skundą, tinkamai taikė ginčo santykiui taikytinas teisės aktų nuostatas bei tinkamai įvertino ginčui aktualias faktines aplinkybes, todėl priėmė teisėtą ir pagrįstą Įsakymą. Skundžiamas Įsakymas atitinka jo priėmimo metu galiojusio Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnyje individualiam administraciniam aktui keliamus reikalavimus, todėl nėra teisinio pagrindo jį naikinti. 

 

III.

 

19.       Pareiškėja apeliaciniame skunde prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2021 m. spalio 20 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – pareiškėjos skundą tenkinti. Taip pat prašo priteisti iš atsakovo pareiškėjos naudai bylinėjimosi išlaidų atlyginimą.

20.       Pareiškėja apeliaciniame skunde nurodo šiuos argumentus:

20.1.       Teismas žinojo, kad pareiškėja siekė, jog byloje būtų atlikta kompleksinė ekspertizė, tačiau paskyrė teismo ekspertizę; pirmosios instancijos teismo paskirta ekspertizė nebuvo kompleksinė, t. y. nebuvo vertinama, kokia įranga buvo naudojama pareiškėjos nėštumo metu. Teismas turėjo visus svertus ištaisyti Tarnybos klaidą ir paskyręs kompleksinę ekspertizę, išsiaiškinti byloje visas reikšmingas aplinkybes ir priimti teisingą sprendimą. Vis dėlto, teismas sprendimą priėmė neištyręs visų bylai reikšmingų įrodymų.

20.2.       Teismas netinkamai įvertino Įsakymą, kadangi Tarnyba neatliko išsamios, kompleksinės ekspertizės. Pažymėtina, kad teismas turėtų ne tik vertinti rašytinius, neišsamius dokumentus byloje, bet ir išsiaiškinti / patikrinti, ar 2017 m. rugsėjo 21 d. pareiškėjai darytas ultragarso tyrimas buvo atliekamas su aparatu, kuris yra pajėgus atskleisti, ar yra (duomenys neskelbtini) patologija ar ne, ar jis nėra sugedęs bei kitas su ultragarso aparato funkcionalumu susijusias aplinkybes.

20.3.       Byloje nėra paneigiančių įrodymų, kad pareiškėjai 2017 m. rugsėjo 21 d. darytas ultragarso tyrimas buvo atliktas netinkamai ne tik dėl žmogiškosios klaidos, bet ir dėl netinkamos technikos nebuvimo, t. y. nėra jokių duomenų ar aparatas, su kuriuo daromas ultragarsinis tyrimas, buvo patikrintas, ar galimas pilnai naudotis, ar yra tinkamas visapusiškai ištirti vaisių.

20.4.       Byloje atlikta teismo ekspertizė yra neišsami, nepagrįsta, todėl nėra pagrindo ja vadovautis. Patys teismo ekspertizę atlikę specialistai pripažįsta, kad pateikta išvada neatskleidžia bylos esmės ir visų veiksnių, galėjusių nulemti vaisiaus (duomenys neskelbtini) ydos nustatymą.

20.5.       Teismo ekspertizėje nėra pasisakyta, kodėl išsiskiria teismo medicinos eksperto P. P. pozicija su teismo ekspertizę atlikusiais specialistais ir kuo teismo ekspertų nuomonė yra pranašesnė / turinti didesnį svorį.

20.6.       Teismas paskyrė teismo ekspertizę, kuri neatskleidė bylai reikšmingų aplinkybių visumos, todėl pagrįstai vertinama, jog teismo sprendimas yra nepagrįstas ir naikintinas.

20.7.       Teismas sprendime nepasisakė apie gydytojos (duomenys neskelbtini) teises, pareigas ir kompetencijas, jų netyrė ir nevertino, nors (duomenys neskelbtini) ydas įmanoma įvertinti tik turint pakankamą patirtį, atitinkamą specializaciją, aukštą kvalifikaciją.

20.8.       Teismas neištyrė visų bylai reikšmingų įrodymų, rėmėsi teismo ekspertize, kuri neatsako įvairiapusiškai į bylai reikšmingas aplinkybes. Negana to, teismas rėmėsi tik tuo, kad byloje yra pakankamai įrodymų. Pareiškėjos nuomone, tokio pobūdžio bylose sprendimai turėtų būti priimami tik maksimaliai įsitikinus priimamu sprendimu.

21.       Tarnyba atsiliepime į pareiškėjos apeliacinį skundą prašo pirmosios instancijos teismo sprendimą palikti nepakeistą, o apeliacinį skundą atmesti.

22.         Tarnybos atsiliepime nurodoma, kad nagrinėjamoje byloje buvo dvi konkurencingos viena kitai iš esmės prieštaraujančios medicinos ekspertų išvados – Tarnybos pasitelkto gydytojo akušerio ginekologo G. M. išvada bei pareiškėjos pasirinkto teismo medicinos eksperto P. P. išvada. Teismas, siekdamas pašalinti bet kokias abejones dėl skirtingų ekspertų nuomonių, skyrė teisminę ekspertizę. Atsižvelgiant į tai, jog byloje buvo gauta dar viena nešališka, objektyvi ekspertinė nuomonė, negalima sutikti su pareiškėjos argumentu, jog teismas nedėjo maksimalių pastangų, kad byla būtų išnagrinėta įvairiapusiškai. Pareiškėja nenurodė teisės aktų, kuriais, jos manymu, Tarnyba turėjo vadovautis skiriant kompleksinę ekspertizę. Bylos nagrinėjimo metu teismui sutikus skirti teismo ekspertizę ir pasiūlius šalims siūlyti savo klausimus ekspertams, pareiškėja 2020 m. kovo 6 d. raštu Nr. 03/06 „Dėl teismo medicinos ekspertizės skyrimo“ pateikė klausimų pasiūlymus ekspertams. Tarnybai pateiktus savo klausimų variantus, teismas suformulavo galutinius paskirtos ekspertizės klausimus ir juos pateikė Valstybinei teismo medicinos tarnybai. Pareiškėjos formuluoti klausimai prieštarauja pareiškėjos apeliaciniame skunde išdėstytam teiginiui, jog teismas žinojo, kad pareiškėja siekė, jog byloje būtų atlikta kompleksinė ekspertizė. Nors pareiškėja pirminiame skunde nekėlė echoskopo aparato atitikties klausimo, o teisės aktuose nėra nustatyta pareiga patikrinimo metu vertinti visų paciento diagnostikai naudotų medicinos priemonių atitiktį, tačiau tai, kad asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi Tarnybos išduotą licenciją, reiškia, jog įstaiga turi privalomas, teisės aktų reikalavimus atitinkančias medicinos priemones. Tokios įstaigos priežiūra užtikrinama atliekant licencijuojamos veiklos sąlygų laikymosi priežiūrą, kurios metu vertinama privaloma turėti medicininė įranga bei jos atitiktis teisės aktų reikalavimams. Taigi tai, jog asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi Tarnybos išduotą licenciją, reiškia, jog įstaigoje naudojama medicininė įranga atitinka teisės aktų reikalavimus.

23.       Trečiasis suinteresuotas asmuo Klinika su pareiškėjos apeliaciniu skundu nesutinka ir prašo jį atmesti kaip nepagrįstą.

24.       Atsiliepime į pareiškėjos apeliacinį skundą nurodoma, kad pirmosios instancijos teismas bylą išnagrinėjo visapusiškai, teisingai, priėmė tinkamą sprendimą. Teismas skyrė nepriklausomą teisminę ekspertizę, jos išvados sutapo su Tarnybos išvadomis, todėl teismas priėmė pagrįstą sprendimą remtis ekspertų nuomone, jog asmens sveikatos priežiūros paslaugos pareiškėjai buvo teiktos tinkamai. Esant tokiai ekspertų išvadai, nėra pagrindo vertinti, kad pirmosios instancijos teismo sprendimas yra nepagrįstas.  

 

Išplėstinė teisėjų kolegija

 

k o n s t a t u o j a:

 

IV.

 

Dėl ginčo, susijusio su paciento skundo nagrinėjimu Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje, esmės ir ribų

 

25.       Nagrinėjamoje byloje ginčas yra kilęs dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos 2019 m. spalio 28 d. įsakymo Nr. T4 -272 (1.34) dalies teisėtumo ir pagrįstumo. Pareiškėja su skundu kreipėsi į Tarnybą dėl netinkamai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų trečiojo suinteresuoto asmens klinikoje. Tarnyba, atlikusi patikrinimą, ginčijamame įsakyme padarė išvadą, kad pareiškėjos nurodytu laikotarpiu asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje jai buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų. Pareiškėja dėl šios įsakymo dalies pateikė skundą teismui.

26.       Pirmosios instancijos teismas pareiškėjos skundą atmetė, iš esmės konstatuodamas, kad Tarnyba tinkamai taikė skundo nagrinėjimo procedūrą reglamentuojančius nuostatas, tinkamai įvertino keliamam ginčui aktualias faktines aplinkybes, atliko visapusišką ir išsamų pareiškėjai Klinikoje suteiktų medicininių paslaugų patikrinimą.

27.       Pareiškėja apeliaciniame skunde su pirmosios instancijos teismo sprendimu nesutinka, iš esmės teigdama, kad priimant sprendimą nebuvo galima vadovautis teismo paskirtos ekspertizės aktu, kadangi atlikta ekspertizė neišsami. Be to, teismas neįsitikino, ar pareiškėjai Klinikoje buvo teiktos išties kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, sprendime nėra pašalintos abejonės, kad liga nebuvo nustatyta dėl gydytojos (duomenys neskelbtini) kompetencijos trūkumo ir / arba netinkamos atliekant tyrimus Klinikoje naudotos medicinos įrangos.

28.       Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 140 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta, jog teismas, apeliacine tvarka nagrinėdamas bylą, patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, neperžengdamas apeliacinio skundo ribų. To paties straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad teismas peržengia apeliacinio skundo ribas, kai to reikalauja viešasis interesas arba kai neperžengus apeliacinio skundo ribų būtų reikšmingai pažeistos valstybės, savivaldybės ir asmenų teisės bei įstatymų saugomi interesai. Teismas taip pat patikrina, ar nėra šio įstatymo 146 straipsnio 2 dalyje nurodytų sprendimo negaliojimo pagrindų. Išplėstinė teisėjų kolegija pirmosios instancijos teismo sprendimo negaliojimo pagrindų bei aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliacinio skundo ribos, nagrinėjamu atveju nenustatė.

29.       Iš byloje esančių duomenų matyti, kad pareiškėja 2019 m. kovo 4 d. kreipėsi į Tarnybą su skundu, prašydama ištirti ir įvertinti pareiškėjos nėštumo metu jai asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikusios Klinikos gydytojos veiksmus bei elgesį; skunde paaiškino, kad ją prižiūrėjusi gydytoja (duomenys neskelbtini), neatsižvelgusi į tai, kad pareiškėjos nėštumo (duomenys neskelbtini), įtikino nevykti į Vilnių genetiko konsultacijai, o 35 nėštumo savaitę nekompetentingai atliko vaisiaus ultragarsinį tyrimą, kurio metu nenustatė (duomenys neskelbtini) ydos. Skunde nurodė ginanti Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 1 dalyje įtvirtintą paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas.

30.       Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos pagrindai reglamentuojami Sveikatos sistemos įstatyme, kuriame, be kita ko, yra nurodytas Tarnybos statusas bei apibrėžta šios valstybės institucijos kompetencija, – Tarnyba, be kita ko, atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą (Sveikatos sistemos įstatymo 75 str. 2 d. 6 p.). Sveikatos priežiūros įstaigų įstatyme Tarnybai priskiriamos sveikatos priežiūros įstaigų teikiamų paslaugų valstybinės kontrolės funkcijos, t. y. Tarnyba atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir medicinos priemonių valstybinę priežiūrą (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 str. 2 p.). Tarnyba, vadovaujantis Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 ir 59 straipsniais, turi teisę sveikatos priežiūros įstaigoms taikyti šiame įstatyme nurodytas kontrolės priemones bei sankcijas, jeigu šių įstaigų veiklą kontroliuojančioms valstybės institucijoms nepateikta įstaigų veiklos kontrolei atlikti būtina informacija ar dokumentai arba ši informacija ir dokumentai neatitinka tikrovės, arba pažeisti įstatymai ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reguliuojančių įstaigų veiklą, reikalavimai.

31.       Pacientų teisių srityje Tarnybai taip pat suteiktos tam tikros funkcijos. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnyje, kuriame reglamentuojama paciento teisė pateikti skundą dėl paciento teisių pažeidimo (išskyrus dėl paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo), 5 dalyje įtvirtinta, kad pacientas su skundu dėl jo pažeistų teisių, susijusių su asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu ir kokybe, gynimo turi teisę kreiptis į Tarnybą. Šioje dalyje nurodytais atvejais pacientas turi teisę kreiptis ir tiesiai į teismą, taip pat skųsti teismui šioje dalyje nurodytų institucijų veiksmus ar neveikimą nagrinėjant jo skundą. 

32.       Tarnybos kompetencija detalizuojama Tarnybos nuostatuose. Sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugsėjo 7 d. įsakymu Nr. V-839 patvirtintų Tarnybos nuostatų 2 punkte nustatyta, kad Tarnybos paskirtis yra organizuoti ir koordinuoti asmenų vykdomos sveikatos priežiūros veiklos, naudojamų sveikatos priežiūros technologijų vertinimą, medicinos priemonių atitikties būtiniesiems reikalavimams vertinimo valdymą, siekiant užtikrinti saugių, efektyvių ir tinkamų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sąlygas. Tarnybos nuostatuose taip pat apibrėžiami Tarnybos tikslai ir nustatomos konkrečios funkcijos jiems pasiekti, t. y. Tarnyba, be kita ko, teisės aktų nustatyta tvarka vykdo sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą (11.6 p.). Siekdama šio tikslo, Tarnyba: vykdo asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir prieinamumo planinius ir neplaninius patikrinimus; taiko Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnyje nustatytas poveikio priemones; teikia rekomendacijas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms paslaugų kokybės ir prieinamumo klausimais; renka ir sistemina asmens sveikatos priežiūros įstaigų pateiktus asmens sveikatos priežiūros paslaugų veiklos kokybės ir veiklos efektyvumo vertinimo rodiklius (Tarnybos nuostatų 17.1–17.4 p.). Vadovaujantis Tarnybos nuostatų 11.7 papunkčiu, Tarnyba teisės aktų nustatyta tvarka vykdo pacientų saugos priežiūrą. Nurodytam veiklos tikslui pasiekti Tarnybai pavedamos šios funkcijos: prižiūrėti, kaip laikomasi teisės aktų, susijusių su pacientų teisėmis, reikalavimų; vykdyti pacientų teisių priežiūrą, nagrinėti pacientų skundus, prašymus, pareiškimus; teikti rekomendacijas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms pacientų teisių priežiūros klausimais (Tarnybos nuostatų 18.1–18.3 p.).

33.       Sistemiškai vertinant Tarnybos veiklą reglamentuojančias nuostatas, matyti, kad Tarnybai teisės aktais yra suteikta, be kita ko, kompetencija sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės, medicinos priemonių valstybinės priežiūros bei pacientų saugos priežiūros srityse. Aiškinant Tarnybos nuostatus kartu su Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsniu, konstatuotina, kad Tarnybai teisės aktuose priskirta funkcija nagrinėti pacientų skundus dėl jo teisių, susijusių su asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu ir kokybe, pažeidimo. Pažymėtina, kad Tarnybos veikla sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės, medicinos priemonių valstybinės priežiūros bei pacientų saugos priežiūros srityse negali būti tapatinama, kadangi, kaip matyti iš Tarnybos nuostatų, šiose srityse Tarnybai priskiriami skirtingi uždaviniai. Tai, kad pareiškėjų skundų nagrinėjimas ir asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolė yra dvi savarankiškos procedūros, reglamentuojamos skirtingais teisės aktais, akcentuota ir Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje (pvz., 2020 m. sausio 27 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-21-602/2020, 2021 m. rugsėjo 29 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-1816-815/2021).

34.       Nagrinėjamu atveju, atsižvelgiant į tai, kad pareiškėja į Tarnybą su skundu kreipėsi gindama savo kaip pacientės teises, o iš ginčijamo Tarnybos įsakymo preambulės matyti, kad jis priimtas, vadovaujantis, be kita ko, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsniu bei Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137 patvirtinto Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos aprašu, darytina išvada, kad ginčas dėl įsakymo dalies, kurios teisėtumą bei pagrįstumą ginčija pareiškėja, kyla Tarnybai vykdžius su pacientų saugos priežiūra susijusias funkcijas.

35.       Paciento teisės įtvirtintos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo II skyriuje. Pacientai turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (3 str.), teisę pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą ir sveikatos priežiūros specialistą (4 str.), teisę į informaciją (5 str.), teisę nežinoti (6 str.), teisę susipažinti su įrašais savo medicinos dokumentuose (7 str.), teisę į privataus gyvenimo neliečiamumą (8 str.), teisę į anoniminę sveikatos priežiūrą (10 str.), teises, susijusias su paciento dalyvavimu biomedicininiuose tyrimuose ir mokymo procese (11 str.). Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo pagrindu pacientų teisės gali būti ginamos dviem būdais. Pacientas turi teisę pateikti skundą dėl savo teisių pažeidimo (išskyrus dėl paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo) (23 str.) ir / arba reikalauti atlyginti jo sveikatai padarytą turtinę ir neturtinę žalą (24 str.).

36.       Gindamas savo teises pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnį, pacientas turi pateikti skundą, kuris šiame įstatyme apibrėžiamas, kaip asmens rašytinis kreipimasis į sveikatos priežiūros įstaigą ar kompetentingą valstybės instituciją, kuriame nurodomos teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pažeistos jo teisės ar teisėti interesai (2 str. 13 d.). Pareiškėja dėl suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų Klinikoje su skundais (pirmiausia į sveikatos priežiūros įstaigą, po to ir į Tarnybą) kreipėsi gindama savo teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas minėto Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio pagrindu. Toks pareiškėjos elgesys atitinka įstatymo nuostatą, pagal kurią, kaip minėta, skundai Tarnybai teikiami dėl paciento pažeistų teisių, susijusių su asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu ir kokybe, gynimo. 

37.       Pacientų skundų, susijusių su jo teisių pažeidimu, nagrinėjimo tvarka Tarnyboje detaliai reglamentuojama Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos apraše. Šio aprašo 23 punkte nurodyta, kad Tarnyba pagal kompetenciją nagrinėdama skundą privalo atlikti pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų patikrinimą. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimas – tai Tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams (Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos aprašo 4.1 p.). Taigi Tarnyboje atliekant pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų patikrinimą, turi būti įvertinami asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas ir kokybė, taip pat tai, kaip įstaigoje užtikrinamos pacientų teisės, bei nustatoma, ar suteiktos (ar nesuteiktos) asmens sveikatos priežiūros paslaugos atitinka teisės aktų reikalavimus.

38.       Tarnybos atliktas asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo rezultatas gali būti dvejopas. Vienu atveju Tarnyba gali nustatyti, kad sveikatos priežiūros paslaugos konkrečiu atveju suteiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų; kitu – kad pacientui suteiktos ar nesuteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos neatitiko teisės aktų reikalavimų (nustatomas pažeidimas). Pastaruoju atveju teisės aktai Tarnybai suteikia įgaliojimus priimti sprendimus dėl įstatyme numatytų kontrolės priemonių ir / arba sankcijų taikymo (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58, 59 str., Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos aprašo 33 p.). Tarnybos sprendimas nustačius asmens sveikatos priežiūros paslaugų pažeidimą (-us) skirti konkrečias kontrolės priemones ir / arba sankcijas tiesiogiai adresuojamas sveikatos priežiūros įstaigai, todėl Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje laikomasi pozicijos, kad tais atvejais, kai pacientas teismui ginčija jo skundo išnagrinėjimo Tarnyboje (inter alia sveikatos priežiūros paslaugų konkretaus atvejo patikrinimo) rezultatą – Tarnybos įsakymu paskirtos kontrolės priemonės ar sankcijos – teisėtumą bei pagrįstumą vien tik tuo aspektu, kad paskirta kontrolės priemonė ar sankcija yra per švelni, ir nenurodo jokių kitų savo teisių pažeidimų, toks skundas yra atmestinas, jeigu pareiškėjas (pacientas, kurio skundas tirtas) neįrodo, nepagrindžia materialinio teisinio suinteresuotumo kitokios kontrolės priemonės ar griežtesnės sankcijos taikymu tikrintai sveikatos priežiūros įstaigai (pvz., 2017 m. gegužės 17 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1331-502/2017, 2022 m. birželio 22 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-156-756/2022).

39.       Šios bylos atveju ginčas kyla dėl Tarnybos įsakymo, kuriame išnagrinėjus pareiškėjos skundą, pažeidimų, susijusių su pareiškėjai Klinikoje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybe, nenustatyta. Toks Tarnybos patikrinimo rezultatas, kai nėra nustatomi asmens sveikatos priežiūros paslaugų, dėl kurių kokybės skundėsi pacientas, neatitikimai, reiškia daromą Tarnybos išvadą, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos pacientui suteiktos tinkamai, t. y. kokybiškai ir nepažeidžiant paciento teisių. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas tokio pobūdžio bylose ne kartą yra nurodęs, kad Tarnyba, kaip viešojo administravimo subjektas, turi pareigą teisės aktų nustatyta tvarka išnagrinėti asmens skundą dėl teisės aktuose nustatytų paciento teisių ar teisėtų interesų pažeidimo, ir dėl to priimti individualų administracinį aktą (pvz., 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-2583-520-2016, 2017 m. balandžio 27 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017, 2017 m. gegužės 16 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-635-146/2017, 2018 m. gruodžio 19 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1896-525/2018, 2022 m. birželio 22 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-156-756/2022). Tarnyba, atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimą, privalo įvertinti, ar teikiant šias paslaugas, nebuvo pažeistos paciento teisės į kokybiškas ir geriausią medicininę praktiką atitinkančias paslaugas (pvz., 2021 m. gruodžio 8 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-2102-502/2021). Be kita ko, Tarnybos įsakymas turi atitikti Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnyje įtvirtintas taisykles, kurios keliamos individualaus administracinio akto turiniui (pvz., 2015 m. rugsėjo 30 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015, 2017 m. gegužės 16 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-635-146/2017 ). Atsižvelgiant į tai, vertinant iš paciento perspektyvos, tais atvejais, kai pacientas ginčija teismui Tarnybos įsakymą, kuriame nenustatyti jam teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės pažeidimai, turi būti pripažįstama, jog pacientas, turintis teisę gauti kokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, tokiais atvejais iš esmės yra suinteresuotas tinkamu jo skundo išnagrinėjimu ir pagrįstu sprendimo dėl jam teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės (paslaugų tinkamumo) priėmimu. Šiuo atveju pacientas, paduodantis skundą Tarnybai Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 5 dalies pagrindu, negali būti traktuojamas vien tik kaip tam tikrą informaciją apie galbūt netinkamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas Tarnybai suteikiantis asmuo, nes tai neatitiktų įstatyme įtvirtintos paciento teisės į kokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas esmės ir turinio. Atsižvelgiant į nustatytą teisinį reguliavimą, pacientui nesutinkant su Tarnybos įsakymu (išvada), kad jam suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos atitiko teisės aktų reikalavimus, t. y. buvo teikiamos kokybiškai, ginčijant tokį Tarnybos sprendimą teisme, iš paciento neturi būti reikalaujama kažkaip kitaip ar papildomai pagrįsti savo suinteresuotumą tokio administracinio sprendimo panaikinimu ir / arba reikalavimu jo skundą Tarnyboje išnagrinėti iš naujo. Išplėstinės teisėjų kolegijos vertinimu, įstatyme įtvirtinta paciento teisė kreiptis su skundu į Tarnybą (arba net tiesiogiai į teismą) dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų pati savaime suponuoja tokio asmens suinteresuotumą teismine jo skundo išnagrinėjimo ir Tarnybos išvadų pagrįstumo patikra.

40.       Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas ne kartą savo praktikoje yra apibrėžęs Tarnybos įsakymų teisminės patikros ribas. Administracinės jurisprudencijos nuostatose pasisakyta, kad teismas, nagrinėdamas skundą dėl Tarnybos, pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, priimto administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams (pvz., 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-2583-520-2016, 2017 m. balandžio 27 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017, 2017 m. gegužės 16 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-635-146/2017, 2018 m. gruodžio 19 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1896-525/2018, 2021 m. balandžio 21 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1128-756/2021, 2021 m. spalio 27 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1895-756/20212022 m. birželio 22 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-156-756/2022). Teismų praktikoje taip pat detalizuojama, kad teismas turi patikrinti Tarnybos priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (pvz., 2017 m. balandžio 27 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017, 2017 m. gegužės 16 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-635-146/2017, 2018 m. gruodžio 19 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1896-525/2018, 2020 m. vasario 19 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-596-1062/2020, 2021 m. balandžio 21 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1128-756/2021, 2022 m. birželio 22 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-156-756/2022). Iš Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikos matyti, kad teismas tikrina tai, ar Tarnyba konkrečiu atveju atliko išsamų asmens paslaugų kokybės patikrinimą (pvz., 2018 m. gruodžio 19 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1896-525/2018). Taip pat teigiama, kad nors skundo Tarnybai, pirmosios instancijos teismui ir apeliacinės instancijos teismui (iš)nagrinėjimas neturi (negali) būti suprantamas kaip atsakinėjimas į asmens suformuluotus klausimus, turi būti vertinama, ar pareiškėjo skundas Tarnyboje buvo išnagrinėtas tinkamai (pvz., 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-2583-520-2016, 2017 m. balandžio 27 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017). Taigi apibendrinus matyti, kad Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktika nagrinėjant pacientų ginčus dėl Tarnybos priimtų įsakymų teisėtumo ir pagrįstumo yra orientuojama ne vien tik į formalių procedūros reikalavimų nagrinėjant paciento skundą Tarnyboje patikrinimą, bet į išsamią teisminę Tarnybos įsakymo pagrįstumo ir teisėtumo patikrą.  

41.       Plėtodama nurodytą Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktiką dėl teisminės Tarnybos įsakymų patikros apimties ir intensyvumo, išplėstinė teisėjų kolegija šiame kontekste pažymi, kad žmogaus ir visuomenės sveikata yra viena svarbiausių visuomenės vertybių (pvz., Lietuvos Respublikos Konstitucinio Teismo 2002 m. liepos 11 d., 2005 m. rugsėjo 29 d., 2011 m. birželio 21 d. nutarimai). Aiškindamas konstitucinę nuostatą, kad valstybė rūpinasi žmonių sveikata, Lietuvos Respublikos Konstitucinis Teismas ne kartą yra konstatavęs, jog žmonių sveikatos apsauga yra konstituciškai svarbus tikslas, viešasis interesas, o rūpinimasis žmonių sveikata – tai valstybės funkcija (pvz., Lietuvos Respublikos Konstitucinio Teismo 2004 m. sausio 26 d., 2005 m. rugsėjo 29 d., 2011 m. birželio 21 d. nutarimai). Tai lemia nuo žmogaus orumo ir teisės į gyvybę neatsiejama prigimtinė žmogaus teisė į kuo geresnę sveikatą ir socialinė teisė į sveikatos priežiūrą. Valstybė privalo sudaryti teisines ir organizacines prielaidas veikti tokiai sveikatos apsaugos sistemai, kuri užtikrintų kokybišką ir visiems prieinamą sveikatos priežiūrą. Valstybės sveikatos politiką formuojančios ir įgyvendinančios valstybės institucijos, be kita ko, turi prižiūrėti sveikatinimo veiklą, kontroliuoti sveikatos priežiūros paslaugų ir vaistų kokybę (Lietuvos Respublikos Konstitucinio Teismo 2013 m. gegužės 16 d. nutarimas). Taigi matyti, kad oficialios konstitucinės doktrinos nuostatomis laiduojama asmens prigimtinė teisė į kuo geresnę sveikatą. Išplėstinės teisėjų kolegijos vertinimu, ši teisė neatsiejamai susijusi su inter alia kokybiškomis ir tinkamai teikiamomis sveikatos priežiūros paslaugomis; siekis užtikrinti kokybiškas ir tinkamai teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas pacientams yra konstituciškai svarbaus tikslo, viešojo intereso, kad valstybė rūpinasi žmonių sveikata, dalis. Iš to išplaukia, kad valstybė griežtai reglamentuoja sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, teisės aktuose detaliai nustato sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sąlygas, įtvirtina valstybinę sveikatos priežiūros paslaugų priežiūrą bei kontrolę, paciento teisių gynimo mechanizmus.

42.       Ginčų, kylančių iš asmens sveikatos priežiūros teisinių santykių, dalykas – asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikiamas, viena iš šio ginčo šalių – pacientas – fizinis asmuo. Asmens sveikatos priežiūros paslaugos, atsižvelgiant į pirmiau nurodytas konstitucines nuostatas, yra ypatingos svarbos, pasižymi specialių žinių ir aukšto lygio profesionalumo poreikiu. Neatsitiktinai paciento teisių, susijusių su asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu ir kokybe, pažeidimų sveikatos priežiūros įstaigoje nagrinėjimas esant paciento skundui yra pavestas specializuotai valstybės institucijai – Tarnybai, kurios veikla siekiama užtikrinti saugių, efektyvių ir tinkamų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sąlygas (Tarnybos nuostatų 2 p.); be to, kaip aptarta pirmiau, Tarnybai yra priskirta ne tik pacientų skundų nagrinėjimo funkcija, bet ir sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir medicinos priemonių valstybinės priežiūros užduotis (Sveikatos sistemos įstatymo 75 str. 6 p., Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 str.). Atsižvelgiant į tai, konstatuotina, kad nagrinėjant paciento skundą Tarnyboje ir atliekant Tarnybos įsakymo teisėtumo bei pagrįstumo patikrą teisme, turi būti užtikrinamas veiksmingas ir efektyvus paciento teisių, susijusių su asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybe, gynimas inter alia taip, kad neliktų jokių pagrįstų abejonių dėl suteiktų paslaugų kokybės ir atitinkamai Tarnybos įsakymo pagrįstumo. Nors Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme inter alia jo 23 straipsnyje ar kitame įstatyme nėra nurodytos paciento kreipimosi su skundu į Tarnybą dėl jo teisių pažeidimo pasekmės pacientui, nėra nurodyta, kaip turi būti šalinamas konkretus teisių pažeidimas, tai nereiškia, kad Tarnybos, kuriai pavesta ypatingos svarbos funkcijos, susijusios su viešojo intereso užtikrinimu, veikla nagrinėjant pacientų skundus dėl jų teisių pažeidimo, turi likti be išsamios ir visapusiškos teisminės patikros. Todėl Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 5 dalies nuostata, kad pacientas turi teisę skųsti teismui Tarnybos veiksmus nagrinėjant jo skundą, turi būti suprantama, kaip suteikianti pacientui teisę ne vien tik į formalią, bet išsamią ir visapusišką teismo vykdomą Tarnybos įsakymo teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimo mechanizmą. Atitinkamai sprendžiant pacientų ginčus teisme, turi būti patikrinama, ar Tarnybos įsakymas priimtas, laikantis teisės aktuose nustatytos procedūros, be kita ko, ar įsakymas atitinka teisės aktų reikalavimus, taip pat tai, ar buvo atliktas išsamus ir objektyvus asmens sveikatos paslaugų prieinamumo ir kokybės paslaugų patikrinimas, ar buvo imtasi kitų teisės aktuose nurodytų priemonių, siekiant objektyviai ir teisingai išnagrinėti paciento skundą ir prieiti prie pagrįstų išvadų apie pacientui teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir / arba paciento teisių (ne)pažeidimą.

43.       Kalbant apie paciento skundo išnagrinėjimo Tarnyboje procedūrą bei priimto įsakymo atitiktį teisės aktų reikalavimams, turi būti vadovaujamasi Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsniu bei Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos aprašu, taip pat mutatis mutandis Viešojo administravimo statymu. Pažymėtina, kad, Tarnybai nagrinėjant pacientų skundus Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 5 dalies pagrindu, Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimų ir galimai neteisėtos asmens sveikatos priežiūros veiklos patikrinimų atlikimo tvarkos aprašas, patvirtintas Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-136, netaikytinas.

44.       Išsamaus ir objektyvaus paciento skundo išnagrinėjimo Tarnyboje inter alia asmens sveikatos paslaugų prieinamumo ir kokybės paslaugų patikrinimo turinį apibrėžia ne tik Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos apraše išdėstyta skundo nagrinėjimo procedūra bei šio aprašo 4.1 papunktyje pateiktas asmens sveikatos paslaugų prieinamumo ir kokybės paslaugų patikrinimo sąvokos apibrėžimas (asmens sveikatos paslaugų prieinamumo ir kokybės paslaugų patikrinimas – tai Tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams), bet ir kitos su kokybiška asmens sveikatos priežiūra susijusios teisės normos.

45.       Šiame kontekste pirmiausia aktualu tai, kad pagal Sveikatos sistemos įstatymą sveikatos priežiūros kokybė – tai Lietuvos Respublikos įstatymų ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų sveikatos priežiūros sąlygų, įskaitant sveikatos priežiūros tinkamumą ir priimtinumą, visuma (2 str. 13 p.); sveikatos priežiūros tinkamumas – sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams (2 str. 18 p.). Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 1 straipsnio 2 dalies 2 punkte įtvirtinta, kad šiame įstatyme vadovaujamasi nuostata, jog paciento ir sveikatos priežiūros specialistų, sveikatos priežiūros įstaigų santykiai yra grindžiami, be kita ko, paciento teisių užtikrinimo pagal valstybės nustatyta tvarka pripažįstamas sveikatos priežiūros sąlygas. To paties įstatymo 2 straipsnio 8 dalyje apibrėžiamos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos, – tai prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami. Kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų rodiklius ir jų turinio reikalavimus nustato sveikatos apsaugos ministras (3 str. 2 d.).

46.       Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje išaiškinta, kad pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 8 dalį, kurioje pateikia kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų definicija, jei sveikatos priežiūros paslauga yra (buvo) neprieinama, sunkiai prieinama, nesaugi, neveiksminga sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos atžvilgiu, suteikta netinkamu laiku, netinkamoje vietoje, nesivadovaujant šiuolaikinio medicinos ir mokslo lygiu bei gera praktikos patirtimi, neišnaudojant turimas paslaugos teikėjo galimybes ir taip neužtikrinant paciento poreikių bei lūkesčių, tokia sveikatos priežiūros paslauga negalėtų / neturėtų būti laikoma kokybiška. Tam, kad sveikatos priežiūros paslauga būtų pripažinta nekokybiška, reikalingi ir atitinkami kriterijai. Šiuo tikslu įstatymų leidėjas, įtvirtinęs paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, kartu nurodė, jog kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų rodiklius ir jų turinio reikalavimus nustato sveikatos apsaugos ministras (pvz., 2014 m. spalio 28 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A556-1533/2014).

47.       Išdėstytos nuostatos suponuoja, kad Tarnybai tiriant pacientų skundus dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, turi būti nustatoma suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis sveikatos apsaugos ministro nustatytiems kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų rodikliams ir turinio reikalavimams inter alia įvertinant tai, ar sveikatos priežiūros paslaugos buvo saugios, veiksmingos, suteiktos tinkamomis aplinkybėmis (suteiktos tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje), ar paslaugas suteikė tinkamas specialistas ar specialistų komanda, ar paslaugos atitiko šiuolaikinį medicinos ir slaugos lygį bei gerą patirtį, ar buvo atsižvelgta į paslaugos teikėjo galimybes, paciento poreikius ir lūkesčius, ar paslaugos juos tenkino. Teismui nagrinėjant paciento skundą dėl šiuo klausimu priimto Tarnybos įsakymo, atitinkamai turi būti patikrinama, ar pagal nurodytus kriterijus išsamiai ir visapusiškai nustatytos faktinės konkretaus atvejo aplinkybės, ar padarytos aiškios, nedviprasmiškos, teisės aktų nuostatomis, šiuolaikinio medicinos mokslo lygiu ir gera patirtimi pagrįstos išvados dėl sveikatos priežiūros paslaugų kokybės.

48.       Sveikatos priežiūros paslaugos yra ypatinga paslaugų rūšis, be kita ko, dėl to, kad jas teikiant naudojamasi specialiomis medicinos žiniomis bei vadovaujamasi detaliai valstybės reglamentuojamomis sveikatos priežiūros sąlygomis. Todėl nagrinėjant ginčus dėl sveikatos priežiūros paslaugų kokybės neišvengiamai susiduriama su specialiųjų medicinos srities žinių panaudojimo poreikiu. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje pripažįstama, kad nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti (netaikyti) asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, administracinis teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų (pvz., 2014 m. gruodžio 15 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014, 2015 m. rugsėjo 30 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015, 2017 m. balandžio 27 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017, 2021 m. balandžio 21 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1128-756/2021, 2021 m. gegužės 19 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-1511-525/2021, 2021 m. rugsėjo 29 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-1816-815/2021, 2021 m. gruodžio 8 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-1906-1062/2021, 2021 m. gruodžio 8 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-2102-502/2021). Taigi tik patys konkrečios srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje sveikatos priežiūros paslaugos teiktos pagal sveikatos priežiūros paslaugų kokybės rodiklius ir turinio reikalavimus. Šiuo atveju reikšmingais laikytini rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, bei atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti arba paneigti, ar konkrečioje situacijoje sveikatos priežiūros paslaugos suteiktos kokybiškai. Pažymėtina, kad tikrindamas Tarnybos įsakymą, teismas tiesiogiai nesprendžia ginčo tarp paciento ir sveikatos priežiūros įstaigos, taip pat neturi kompetencijos sprendimu konstatuoti, ar konkrečiu atveju sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos kokybiškai ar paciento teisės pažeistos, tačiau turi pareigą patikrinti, ar konkreti Tarnybos išvada dėl paslaugų kokybės ir atitinkamai paciento teisių pažeidimo padaryta pagrindžiant teisingai nustatytomis faktinėmis aplinkybėmis, ar įrodinėjimo dalyką sudaranti informacija gauta pakankamų ir tinkamų įrodymų pagrindu.  

 

V.

 

Dėl ginčijamo Tarnybos įsakymo teisėtumo ir pagrįstumo

 

49.       Pareiškėja apeliaciniame skunde kvestionuoja pirmosios instancijos teismo padarytą išvadą, kad ekspertizės aktas patvirtina Tarnybos išvadą, jog ultragarso tyrimas 2017 m. rugsėjo 21 d. pareiškėjai buvo atliktas tinkamai. Pareiškėja teigia, kad teismas turėjo paskirti kompleksinę ekspertizę, kuri būtų apėmusi ir klausimą dėl ultragarso tyrimo prietaiso funkcionalumo.

50.       Nagrinėjant administracinę bylą, Vilniaus apygardos administracinio teismo 2020 m. spalio 7 d. nutartimi buvo paskirta teismo deontologinė ekspertizė dėl 2017 m. rugsėjo 21 d. Klinikoje atlikto ultragarso tyrimo, kurią pavesta atlikti Valstybinei teismo medicinos tarnybai. Ekspertams pavesta atsakyti į šiuos klausimus: ar 2017 m. rugsėjo 21 d. atliekant vaisiaus ultragarso tyrimą Klinikoje buvo galima nustatyti (duomenys neskelbtini), kuri diagnozuota po gimimo, ar ji buvo pakankamai išreikšta, kad gydytoja, būdama sąžininga, protinga ir atidi profesionalė, turėjo ir privalėjo ją pamatyti ir diagnozuoti; ar išsaugotuose ultragarso vaizdo įrašuose atsispindi minėta (duomenys neskelbtini) yda; kurią nėštumo savaitę turėjo būti įvertintos galimos vaisiaus (duomenys neskelbtini) ydos. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius Ekspertizės akte Nr. EDG 22(71)2021(01) pateiktos šios išvados: remiantis pateiktų medicinos dokumentų duomenimis, nei įtarti, nei nustatyti vaisiaus (duomenys neskelbtini) ydos nebuvo galima; išsaugotuose vaisiaus ultragarsinio tyrimo vaizduose minėta (duomenys neskelbtini) yda yra neatsispindinti; pagal galiojančią tvarką visoms nėščiosioms turi būti atliekami du prenatalinės patikros ultragarsiniai tyrimai: pirmojo nėštumo trečdalio (11+0 iki 13+6) ir antrojo nėštumo trečdalio (18+0-20+0). Ultragarsiniai tyrimai kitu laikotarpiu gali būti ir turi būti atliekami pagal individualias indikacijas.

51.       Deontologinė ekspertizė yra viena iš Lietuvoje pripažintų teismo ekspertizės rūšių, kurių sąrašą tvirtina Teismo ekspertų veiklos koordinavimo taryba (Teismo ekspertizės rūšių sąrašo, patvirtinto Teismo ekspertų veiklos koordinavimo tarybos 2019 m. rugsėjo 26 d. sprendimu Nr. KT-75, 14 p.). Deontologinės ekspertizės metu rekomenduojama spręsti šiuos uždavinius: įvertinti nustatytą diagnozę, gydymo taktiką, ir spręsti kitus klausimus, išskyrus alternatyvios (nelicencijuojamos) asmens sveikatos priežiūros atvejus, psichikos sveikatos diagnostikos ir gydymo atvejus ir odontologines (sprendžiant dantų gydymo, protezavimo kokybės ir kita) teismo ekspertizes. Galimi ir kiti nenurodyti uždaviniai, susiję su atliekama ekspertize (Teismo ekspertizės rūšių sąraše nurodytų teismo ekspertizės rūšių sprendžiami uždaviniai, patvirtinti Teismo ekspertų veiklos koordinavimo tarybos 2019 m. rugsėjo 26 d. sprendimu Nr. KT-75).

52.       Teisės doktrinoje nurodoma, kad deontologinės ekspertizės tikslai, priklausomai nuo konkrečios situacijos byloje, gali būti šie: nustatyti ligos, sužalojimo pobūdį, gydymo teisingumą, neteisingo gydymo padarinius, ar buvo galima mirties išvengti, esamą sveikatos būklę; įvertinti diagnostikos teisingumą ir atlikimą laiku, ištyrimo apimtį ir teisingos diagnozės nustatymo galimybę, ar buvo laikomasi atitinkamos srities ištyrimo ir gydymo standartų, mirties priežastį, ar buvo galima išgydyti pacientą be pasekmių. Atsižvelgiant į ekspertizės tikslus ir uždavinius, dažniausiai deontologinėms ekspertizėms yra formuluojami šie klausimai: ar teisingai nustatyta diagnozė, ar pagal nustatytą (teisingą) diagnozę teisingai buvo paskirtas gydymas, ar buvo sudarytas adekvatus nustatytai diagnozei tyrimo ir gydymo planas, ar gydytojas atliko visus būtinus veiksmus, jei ne, ar tai lėmė asmens mirtį (Švickaitė-Moldarienė, L. (2021). Deontologinės ekspertizės išvadų reikšmė Lietuvos baudžiamajame procese. Teisė, 120, 104-116 p.).

53.       Nagrinėjamoje byloje yra iškilęs teisės klausimas, ar Tarnyba padarė pagrįstą išvadą, jog pareiškėjai Klinikoje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos kokybiškai. Šis klausimas, be kita ko, susijęs su pareiškėjai 2017 m. rugsėjo 21 d. Klinikoje atlikto ultragarso tyrimo tinkamumu, todėl teismo deontologinė ekspertizė šiuo atveju iš esmės skirta sveikatos būklės, ligos diagnozavimo veiksmams vertinti ir atsakyti į klausimą, ar konkrečiu atveju buvo padaryta diagnozavimo klaida. Taigi negali būti savaime paneigiama aplinkybė, kad medicinos įrangos funkcionalumas visiškai neturi jokios reikšmės diagnozuojant ligą. Kaip teisingai nurodo apeliantė, byloje yra teismo eksperto P. P. išvada, kad vienas iš faktorių, leidžiančių tinkamai nustatyti galimą patologiją, yra tinkama aparatūra. 

54.       Išplėstinė teisėjų kolegija nagrinėjamos bylos atveju aplinkybes, susijusias su pareiškėjai 2017 m. rugsėjo 21 d. atlikto ultragarso tyrimo prietaiso tinkamumu, laiko susijusias su ginčo dalyku, todėl jos yra teisiškai reikšmingos siekiant teisingai išnagrinėti bylą. Nagrinėjant administracinę bylą pirmosios instancijos teisme, šis ginčo aspektas liko neatskleistas, konstatuojant vien tik tai, kad tikrinti ultragarso aparato funkcionalumo Tarnyba neprivalo, be to, pareiškėja tokio prašymo Tarnybai neteikė. Išplėstinės teisėjų kolegijos vertinimu, išsamus ir objektyvus skundo išnagrinėjimas Tarnyboje negali priklausyti nuo to, ar pacientas yra pateikęs konkrečius su Tarnybos diskrecija atliekant tyrimą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės susijusius prašymus. Reikšmingų aplinkybių nustatymo būdai ir priemonės nagrinėjant paciento skundą yra Tarnybos diskrecijos dalis, todėl Tarnyba pagal suteiktą kompetenciją privalėjo imtis veiksmingų priemonių, siekdama pašalinti abejones dėl ultragarso tyrimo įrangos tinkamumo. Tuo tarpu pirmosios instancijos teismas nepadarė jokios savarankiškos išvados dėl šios aplinkybės reikšmės tiriant pareiškėjos skundą ir vertinant jai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, nesiaiškino šių aplinkybių (ultragarso tyrimo prietaiso tinkamumo) nustatymo galimybių pačios Tarnybos pajėgumais. Nesutiktina su Tarnybos atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentu, kad tai, jog asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi Tarnybos išduotą licenciją, savaime visais atvejais paneigia poreikį konkrečiu atveju tiriant paciento skundą įvertinti ir medicinos priemones, kuriomis buvo atliekami diagnostiniai tyrimai. Minėta, kad šiuo atveju Tarnybai buvo pateikta teismo eksperto P. P. išvada dėl galimybių diagnozuoti (duomenys neskelbtini) ydą esant tinkamai medicinos įrangai, todėl šiai aplinkybei patikrinti Tarnybai nėra draudžiama imtis reikiamų papildomų priemonių. Tarnyba taip pat teigia, kad įstaigos priežiūra užtikrinama atliekant licencijuojamos veiklos sąlygų laikymosi priežiūrą, kurios metu vertinama privaloma turėti medicininė įranga bei jos atitiktis teisės aktų reikalavimams, tačiau byloje nėra duomenų, kada paskutinį kartą buvo vykdoma Klinikos veiklos priežiūra, kuri leistų kitų įrodymų kontekste vertinti aptariamą aplinkybę dėl naudotos medicinos įrangos tinkamumo.

55.       Minėta, kad pirmosios instancijos teismas skundžiamame sprendime nurodė, jog teismo ekspertizės aktas patvirtina Tarnybos išvadą, kad ultragarso tyrimas 2017 m. rugsėjo 21 d. Klinikoje atliktas tinkamai, tačiau išplėstinė teisėjų kolegija akcentuoja, kad šios bylos nagrinėjimo dalykas yra susijęs su Klinikoje teiktų asmens sveikatos paslaugų kokybe, kuris yra platesnis už klausimus, pateiktus deontologinės teismo ekspertizės metu. Tuo tarpu Tarnybos išvada, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos pareiškėjai buvo suteiktos tinkamai, pirmosios instancijos teisme liko visapusiškai nepatikrinta, taip paneigiant veiksmingą ir efektyvią paciento teisių gynimą, juolab kad pareiškėja argumentus, susijusius su gydytojos (duomenys neskelbtini) patirtimi bei kompetencija, ultragarso tyrimo prietaiso tinkamumu, teikė tiek skunde teismui, tiek bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme metu. Pareiškėjos atstovas 2020 m. rugsėjo 23 d. iki paskiriant deontologinę ekspertizę teikė prašymą teismui su siūlymu įtraukti papildomą klausimą ekspertams, t. y. ar ultragarso tyrimo prietaisas, kuriuo gydytoja (duomenys neskelbtini) 2017 m. rugsėjo 21 d. atliko vaisiaus ultragarso tyrimą, atitiko reikalavimus, nustatyta tvarka buvo patikrintas ir juo galima buvo nustatyti (atskleisti) vaisiaus (duomenys neskelbtini) patologiją. Dėl šio klausimo (ne)įtraukimo į skiriamą ekspertizę teismas nepasisakė nei atskiroje nutartyje, nei skundžiamame sprendime. Pripažįstant, kad ginčo aplinkybės dėl ultragarso tyrimo prietaiso tinkamumo, taip pat gydytojos (duomenys neskelbtini) patirties ir kompetencijos yra reikšmingos siekiant teisingai išnagrinėti bylą, šioms aplinkybėms konstatuoti yra reikalingi faktiniai duomenys, kurie nustatomi Administracinių bylų teisenos įstatymo 56 straipsnio 2 dalyje išvardytomis priemonėmis inter alia specialistų paaiškinimais, ekspertų išvadomis. Pirmosios instancijos teismas nagrinėjamu atveju turėjo spręsti, ar šie faktiniai duomenys galėjo būti visapusiškai nustatyti Tarnyboje atliekant skundo nagrinėjimą, ir jeigu ne, - šią aplinkybę sudarančius faktinius duomenis gauti teismo proceso metu pasitelkiant specialiųjų žinių turinčius asmenis (specialistus ar ekspertus).

56.       Taip pat pažymėtina, kad paprastai ekspertizės akte pateikiamos išvados yra tik prielaida tam tikrai teisinei išvadai daryti. Jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios. Teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu, taip pat teisingumo ir protingumo kriterijais (Administracinių bylų teisenos įstatymo 56 str. 7 d.). Nepaneigiant fakto, kad teismo medicinos ekspertizės išvada yra reikšmingas įrodymas nagrinėjamoje byloje, teismas negali teisingumo vykdymo funkcijos perduoti teismo ekspertams; ekspertizės išvada teismui nėra privaloma, o turi būti vertinama visumos kitų bylos įrodymų kontekste. Įrodinėjimo procesui ginčuose dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės taikomi bendrieji Administracinių bylų teisenos įstatyme įtvirtinti reikalavimai. Taigi nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada turi būti įvertinta pagal vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu, taip pat teisingumo ir protingumo kriterijais, t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus. Sprendžiant iš skundžiamo pirmosios instancijos teismo sprendimo motyvų, nagrinėjamu atveju teismas pasisakė tik dėl teismo medicinos ekspertizės akto (išvadų) patikimumo. Tuo tarpu įrodymų pakankamumo, kuris reiškia, kad įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą arba nebuvimą, aspektui teismas neskyrė jokio dėmesio. Įrodymų pakankamumo požiūriu byloje darant išvadas apie pareiškėjai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir tinkamai atliktą jų įvertinimą Tarnyboje, teismo nepaaiškinta, kokią įtaką ir įrodomąją galią šių išvadų konstatavimui turi kitas byloje esantis rašytinis įrodymas – teismo medicinos eksperto P. P. išvada, kurioje teigiama apie reikšmingą medicinos įrangos ir gydytojo-akušerio kvalifikacijos poveikį diagnozuojant (duomenys neskelbtini) patologiją. Šios išvados įrodomąją reikšmę pirmosios instancijos teismas nepagrįstai ignoravo, nevertino jos turinio ir nelygino su kitais bylos duomenimis. Nors teismo posėdžio metu teismo medicinos ekspertas P. P. buvo apklaustas, jo paaiškinimų vertinimas teismo sprendime taip pat niekaip neatsispindi. Bylos įrodymų prieštaringumui pašalinti, deramam bylos aplinkybių nustatymui ir įvertinimui atlikti teismas privalėjo nuosekliai ir visavertiškai ištirti bylai reikšmingus įrodymus. Šiuo požiūriu kritiškai vertintina tai, kad teismas atsisakė apklausti gydytoją (duomenys neskelbtini), nesiėmė aktyvaus vaidmens siekiant apklausti ir teismo medicinos ekspertizę atlikusius ekspertus bei specialistus. Išplėstinės teisėjų kolegijos vertinimu, tai reikalinga, siekiant užtikrinti veiksmingą Tarnybos įsakymo pagrįstumo teisminę patikrą. 

57.       Pirmosios instancijos teismas sprendė, kad Tarnyba tinkamai taikė pareiškėjos skundo nagrinėjimo procedūrą inter alia visapusiškai ir išsamiai patikrino pareiškėjai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės patikrinimą. Šią išvadą teismas padarė, atsižvelgęs į tai, kad pareiškėja nenurodė jokių procedūrinių pažeidimų, susijusių su Tarnybos įsakymo priėmimu, taip pat atsižvelgęs į ataskaitoje nurodytus šaltinius, kuriais rėmėsi Tarnyba priimdama įsakymą. 

58.       Šiame procesiniame teismo dokumente suformuotos administracinių teismų praktikos pagrindu išaiškinta, kad Tarnybai tiriant pacientų skundus dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, turi būti nustatoma suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis sveikatos apsaugos ministro nustatytiems kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų rodikliams ir turinio reikalavimams inter alia įvertinant tai, ar sveikatos priežiūros paslaugos buvo saugios, veiksmingos, suteiktos tinkamomis aplinkybėmis (suteiktos tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje), ar paslaugas suteikė tinkamas specialistas ar specialistų komanda, ar paslaugos atitiko šiuolaikinį medicinos ir slaugos lygį bei gerą patirtį, ar buvo atsižvelgta į paslaugos teikėjo galimybes, paciento poreikius ir lūkesčius, ar paslaugos juos tenkino. Teismui nagrinėjant paciento skundą dėl šiuo klausimu priimto Tarnybos įsakymo, atitinkamai turi būti patikrinama, ar pagal nurodytus kriterijus išsamiai ir visapusiškai nustatytos faktinės konkretaus atvejo aplinkybės, ar padarytos aiškios, nedviprasmiškos, teisės aktų nuostatomis, šiuolaikinio medicinos mokslo lygiu ir gera patirtimi pagrįstos išvados dėl sveikatos priežiūros paslaugų kokybės.

59.       Vertinant pirmosios instancijos teismo sprendimą, matyti, kad teismas ginčijamo Tarnybos įsakymo šių nuostatų kontekste neanalizavo, t. y. teismas nepasisakė dėl skundo argumentų, kuriais pareiškėja grindė aiškinimą, kad iš esmės vaisiaus diagnostika buvo neveiksminga, atlikta netinkamo sveikatos priežiūros specialisto, taip neužtikrinant paciento poreikių bei lūkesčių.

60.       Pagal Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos aprašo 32 punktą, skundo nagrinėjimas Tarnyboje baigiamas patvirtinant Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitą ir įforminant direktoriaus įsakymą. Taigi Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaita yra privalomasis asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės patikrinimo paciento skundo pagrindu dokumentas, kuriuo vadovaujantis rengiamas baigiamasis administracinės procedūros sprendimas – Tarnybos įsakymas. Tarnybos įsakymas kartu su Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaita laikytinas vientisu administraciniu aktu, kuriame pagal įprastas sprendimo surašymo taisykles turi būti pateikta (nurodyta) visa sprendimo teisingam suvokimui būtina informacija. Tarnybos parengta Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaita yra Tarnybos įsakymo sudėtinė, t. y. motyvuojamoji dalis (pvz., mutatis mutandis Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. balandžio 12 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A143-746/2011, 2012 m. balandžio 30 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A146-1195/2012). Teismas sprendime konstatavo, kad ginčo įsakymo sudedamąja dalimi laikytina ataskaita ir tuo pačiu pats įsakymas yra pakankamai motyvuotas ir išsamus, taigi atitinka jo priėmimo metu galiojusio Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reikalavimus. Tačiau šiuo aspektu teismas neatsakė į pareiškėjos argumentus, susijusius su tuo, kad iš Įsakymo ataskaitos nėra aišku, kokių konkrečių Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo punktuose įtvirtintų paslaugų teikimo reikalavimų atžvilgiu buvo vertintos pacientei teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje. Teismas taip pat nedetalizavo, ką nagrinėjamos bylos kontekste reiškia jo teiginys, jog Tarnybos įsakymas yra pakankamai motyvuotas ir išsamus, ar Tarnybos įsakyme bei ataskaitoje yra pateikti argumentai (išsamiai ir visavertiškai nustatytų faktinių duomenų pagrindu daromos teisinės išvados), leidžiantys neabejotinai konstatuoti, kad pareiškėjai Klinikoje buvo suteiktos kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos; kokią įtaką Tarnybos įsakymo teisėtumui turi tai, kad nagrinėjant pareiškėjos skundą, nebuvo vertintas ultragarso tyrimo prietaiso tinkamumas, gydytojos (duomenys neskelbtini) patirtis bei kompetencija. 

61.       Išdėstytų argumentų pagrindu išplėstinė teisėjų kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismo sprendimas priimtas deramai nenustačius ir neatskleidus bylos teisingam išnagrinėjimui reikšmingų aplinkybių, netinkamai taikius įrodinėjimą reglamentuojančias teisės normas (Administracinių bylų teisenos įstatymo 56 str., 80 str.). Nurodyti pirmosios instancijos teismo padaryti proceso teisės normų pažeidimai negali būti ištaisyti apeliacinės instancijos teisme, todėl yra pagrindas iš dalies tenkinant pareiškėjos apeliacinį skundą, skundžiamą pirmosios instancijos teismo sprendimą panaikinti ir bylą perduoti pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo (Administracinių bylų teisenos įstatymo 144 str. 1 d. 4 p.). 

62.       Pareiškėja D. G. apeliaciniame skunde prašo priteisti patirtas bylinėjimosi išlaidas. Kadangi skundžiamas pirmosios instancijos teismo sprendimas panaikinamas, o byla perduodama pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo, išplėstinė teisėjų kolegija šioje proceso stadijoje nesprendžia bylinėjimosi išlaidų atlyginimo klausimo.

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 4 punktu, išplėstinė teisėjų kolegija

 

nutaria:

 

Pareiškėjos D. G. apeliacinį skundą tenkinti iš dalies.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2021 m. spalio 20 d. sprendimą panaikinti ir perduoti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.

Nutartis neskundžiama.

 

 

 

Teisėjai	Audrius Bakaveckas
	Artūras Drigotas
	Jolanta Malijauskienė
	Beata Martišienė
	Skirgailė Žalimienė