Administracinė byla Nr. A-635-146/2017
Teisminio proceso Nr. 3-61-3-05295-2014-1
Procesinio sprendimo kategorijos: 6.4.2; 53.1
(S)
LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS
SPRENDIMAS
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2017 m. gegužės 16 d.
Vilnius
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Laimės Baltrūnaitės (pranešėja), Stasio Gagio (kolegijos pirmininkas) ir Romano Klišausko,
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. vasario 1 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo V. K. (V. K.) skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos dėl sprendimų panaikinimo ir įpareigojimo atlikti veiksmus.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė:
I.
Pareiškėjas V. K. (toliau – ir pareiškėjas) kreipėsi į teismą su skundu (b. l. 1–2), prašydamas panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Akreditavimo tarnyba, Tarnyba) 2014 m. lapkričio 7 d. įsakymą Nr. T1-1653 ,,Dėl pacientui V. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – ir Įsakymas) ir 2014 m. lapkričio 4 d. kontrolės Nr. T3-279-2/2014 ataskaitą Nr. D17-252-(1.27.) (toliau – ir Kontrolės ataskaita), ir pareigoti Akreditavimo tarnybą aplinkybes dėl 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. jam Laisvės atėmimo vietų ligoninėje (toliau – ir Ligoninė) teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės tirti iš naujo.
Pareiškėjas paaiškino, kad 2014 m. birželio 14 d. nuvyko į Ligoninę, nes labai blogai jautėsi, svaigo galva, buvo sunku kvėpuoti, traukė raumenis ir spaudė širdį. Medicinos darbuotojai jam nesuteikė tinkamos pagalbos, neatliko būtiniausių veiksmų, nepamatavo kūno temperatūros, kraujo spaudimo, nepaguldė nuodugniam ištyrimui, neįrašė visų nusiskundimų į sveikatos istoriją, nesupažindino jo su išvadomis ir grąžino į Lukiškių tardymo izoliatorių-kalėjimą (toliau – Lukiškių TI-K).
Pareiškėjo teigimu, dėl sunkios būklės 2014 m. birželio 30 d. jis buvo atvežtas į Ligoninę. Jam buvo sunku kvėpuoti, temo akyse, svaigo galva, pareiškėjas blaškėsi, negalėjo užmigti, pastovėti vietoje, jautė adrenaliną, girdėjo pašalinius balsus. Gydytojai jam diagnozavo panikos priepuolį, tačiau į Ligoninę nepaguldė. Pareiškėjas prašė vaistų, tačiau jų negavo. Gydytojai nematavo kūno temperatūros, kraujo spaudimo, nesupažindino su įrašais, padarytais ligos istorijoje. Gydytojai pasiūlė kreiptis į Lukiškių TI-K psichiatrą priėmimo metu. Pareiškėjo teigimu, gydytojai šališkai vykdė jiems priskirtas pareigas, nesilaikė įstatymais nustatytos tvarkos.
Atsakydama į pareiškėjo 2014 m. liepos 7 d. prašymą Ligoninė 2014 m. liepos 30 d. rašte nurodė diagnozes, tačiau dėl kitų aplinkybių nepasisakė. Pasak pareiškėjo, ginčijamoje Kontrolės atskaitoje nurodyta diagnozė skiriasi nuo nurodytos Ligoninės 2014 m. liepos 30 d. atsakyme. Atsakovas ataskaitoje nurodė tik Ligoninės pateiktus paaiškinimus, kurių nevertino ir netikrino, taikytinus teisės aktus nurodė formaliai. Atsakovas neanalizavo diagnozių pasikeitimo ir nepagrįstai pripažino, kad pareiškėjui buvo suteiktos kokybiškos paslaugos.
Atsakovas Akreditavimo tarnyba atsiliepime prašė pareiškėjo skundą atmesti (b. l. 15–18).
Atsakovas paaiškino, kad pagal kompetenciją kontroliuoja, kaip laikomasi teisės aktų, reglamentuojančių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, reikalavimų; vykdo pacientų teisių ir sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę; pagal savo kompetenciją nagrinėja juridinių ir fizinių asmenų prašymus, pranešimus, skundus. Vadovaujantis Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo, patvirtinto Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137 (toliau – ir Aprašas), 4 punktu, asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolė apibrėžiama kaip Akreditavimo tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams, paciento teisių pažeidimo ar nepažeidimo faktas.
Vadovaujantis Aprašu, konkrečios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės atlikimo faktinis pagrindas yra paciento ar jam atstovaujančio asmens skundas. Akreditavimo tarnyba, kaip viešojo administravimo subjektas, turi pareigą skundą išnagrinėti iš esmės, atsakant į pagrindinius skunde keliamus klausimus, tačiau skundo išnagrinėjimo iš esmės tikslas nėra tolygus atsakymų pateikimui į absoliučiai kiekvieną pareiškėjo klausimą. Pats skundas yra tik vada inicijuoti asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, tačiau jos konkrečią apimtį lemia turima faktinė medžiaga (medicininė dokumentacija) ir teisės aktai, kurių atžvilgiu ši turima faktinė medžiaga įvertinama ir dėl jos pasisakoma Kontrolės ataskaitoje. Paciento V. K. klinikinis atvejis buvo išnagrinėtas sistemiškai įvertinant faktines aplinkybes teisės aktų, reglamentuojančių asmens sveikatos priežiūros paslaugas bei jų teikimą, kontekste.
Pareiškėjo 2014 m. rugpjūčio 22 d. skundo pagrindu Akreditavimo tarnyboje buvo inicijuotos ir atliktos dvi asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės dvejose paciento V. K. skundžiamose asmens sveikatos priežiūros įstaigose – Lukiškių TI-K ir Ligoninėje. Kontrolės metu atsakovas vertino asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojančius teisės aktus ir įstaigos vidaus dokumentus. Tai, kad Kontrolės ataskaitoje nėra nurodyti konkretūs teisės aktai, nereiškia, kad Akreditavimo tarnyba, atlikdama pacientui tam tikroje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, apskritai nesivadovavo teisės aktais ir turimų faktinių aplinkybių nevertino teisės požiūriu. Šiuo atveju Akreditavimo tarnyba nenustatė jokių teisės aktų, reglamentuojančių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, pažeidimų Ligoninės veiksmuose, atitinkamai, Kontrolės ataskaitos išvadose teisėtai ir pagrįstai nurodė, kad pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų. Pacientas nėra specialių žinių turintis asmuo (asmens sveikatos priežiūros specialistas), todėl jo manymas, kokie konkretūs veiksmai turėjo būti atlikti teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas, vertintinas subjektyviai, ir šiuo atveju nepasitvirtino objektyviomis byloje nustatytomis aplinkybėmis. Paciento ambulatorinio gydymo kortelės įrašai, padaryti 2014 m. birželio 14 ir 30 d. vykusių konsultacijų metu, patvirtina, kad paciento objektyvi sveikatos būklė buvo įvertinta išsamiai, nurodyti, be kitų, ir paciento skundžiami kaip trūkstami sveikatos būklės įvertinimo parametrai (AKS, temperatūra). Abiejų apsilankymų Ligoninėje metu gydytojai, atlikę paciento objektyvias apžiūras, nurodė, kad „<...> nebuvo indikacijų stacionariniam gydymui“. Akreditavimo tarnyba neturi pagrindo abejoti minėtų įrašų, padarytų įvertinus paciento būklę, tikrumu ir kvestionuoti gydytojų sprendimo jo nestacionarizuoti 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. pagrįstumo.
Atsakovas pažymėjo, kad pareiškėjo skundo motyvai yra nepagrįsti, subjektyvaus pobūdžio, išreiškiančio bendrą nepasitenkinimą Akreditavimo tarnybos atlikta asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrole. Pažeidimų nenustatymas savaime negali reikšti, kad Akreditavimo tarnyba jai teisės aktais priskirtą pacientų skundų nagrinėjimo funkciją atliko neišsamiai. Tai, kad pareiškėjo netenkina Kontrolės ataskaitos ir jos pagrindu priimto Įsakymo turinys, nereiškia, kad Akreditavimo tarnyba jo klinikinio atvejo neišnagrinėjo.
II.
Vilniaus apygardos administracinis teismas 2016 m. vasario 1 d. sprendimu pareiškėjo V. K. skundą tenkino – panaikino Įsakymą ir Kontrolės ataskaitą, ir įpareigojo Akreditavimo tarnybą aplinkybes dėl pareiškėjui 2014 m. birželio 30 d. Laisvės atėmimo vietų ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės tirti iš naujo.
Teismas nustatė, kad Akreditavimo tarnyboje 2014 m. rugpjūčio 26 d. buvo gautas pareiškėjo 2014 m. rugpjūčio 22 d. skundas, kuriame pareiškėjas prašė ištirti, ar 2014 m. birželio 14 ir 30 d. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.
Akreditavimo tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius 2014 m. lapkričio 4 d. surašė kontrolės Nr. T3-279-2/2014 ataskaitą Nr. D17-252-(1.27.), kurioje pažymėjo, kad atliko pacientui Ligoninėje 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę. Nurodė skundo turinį, kontrolės metu vertintus dokumentus bei nustatytas aplinkybes: 2014 m. birželio 14 d. 0.05 val. V. K. ambulatorinio gydymo kortelėje Nr. 246 vidaus ligų gydytoja T. M. pažymėjo, kad pacientas atvyko be siuntimo, atvykimo priežastis, indikacijos – bendras susirgimas, buvo teikiama nebūtinoji pagalba, nurodė nusiskundimus – pacientas skundėsi galvos svaigimu, lyg ir skaudėjo, tokie nusiskundimai atsirado pirmą kartą gyvenime, prieš tai niekur nesityrė, nesigydė, jokių vaisių nevartojo, anamnezę – arogantiškas, be distancijos, bandė manipuliuoti medicininiu personalu, manė, kad visi turi skirti savo dėmesį tik jam, įvertino objektyvią būklę – bendra sveikatos būklė buvo gera, plaučiuose vezikulinis alsavimas, be karkalų, širdies tonai ritmiški, širdies susitraukimo dažnis 80 kartų per minutę (toliau – ir k/min.), arterinis kraujo spaudimas (toliau – ir AKS) 120/80 mm/Hg, pulsas – 68 k/min., kūno temperatūra – normali, Rombergo pozoje stabilus, nistagmo nebuvo, nustatė preliminarią diagnozę – neaiškios kilmės, dinaminis galvos svaigimas, praeinantis, nurodė, kad apžiūros metu indikacijų stacionariniam gydymui nebuvo, esant būtinybei rekomendavo kreiptis į Lukiškių TI-K Sveikatos priežiūros tarnybos šeimos gydytoją arba gydytoją psichiatrą, pažymėjo, kad 2014 m. birželio 14 d. 0.20 val. pacientas išvyko iš Priėmimo-skubios pagalbos skyriaus.
2014 m. birželio 30 d. 22.15 val. ambulatorinio gydymo kortelėje Nr. 279 gydytoja pulmonologė A. A. pažymėjo kad pacientas atvyko be siuntimo, atvykimo priežastis, indikacijos – pacientas norėjo, kad jam paskirtų trankviliantų, nurodė nusiskundimus – pacientui buvo silpna, sunku įkvėpti, norėjo, kad jam paskirtų raminamuosius medikamentus, stacionarizuotų į Ligoninę, anamnezė – priklausomas nuo trankviliantų, manipuliavo ligų simptomais, kurie nepatvirtinami objektyviais tyrimais, šiuo atveju pacientas sakė, kad jam sunku įkvėpti – trankviliantų pasekmė, įvertino objektyvią būklę – bendra sveikatos būklė buvo gera, pulsas 76 k/min., AKS 115/80 mm/Hg, kūno temperatūra – 36,60oC, pacientas buvo arogantiškas, diktuojantis savo norus, sąmoningas, orientuotas, plaučiuose vezikulinis alsavimas, be karkalų, širdies tonai ritmiški, preliminari diagnozė – emociškai nestabilaus tipo asmenybės sutrikimas, priklausomybė trankviliantams, nurodė, kad paciento nehospitalizavo, nes nebuvo indikacijų stacionariniam gydymui, taip pat neskyrė medikamentinio gydymo, nes nebuvo medicininių indikacijų, rekomendavo kreiptis į Lukiškių TI-K gydytoją psichiatrą, pažymėjo, kad 2014 m. birželio 30 d. 23.10 val. pacientas išvyko iš Priėmimo-skubios pagalbos skyriaus.
Akreditavimo tarnybos direktorius 2014 m. lapkričio 7 d. priėmė įsakymą Nr. T1-1653, kuriuo nustatė, kad 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. Ligoninėje pareiškėjui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.
Teismas nurodė, kad pagal Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – ir Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, Įstatymas) 3 straipsnio 1 dalį, pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Pagal Įstatymo 2 straipsnio 8 dalį, kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui tinkamu laiku tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami. Vadovaujantis Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 1 dalimi, pacientų skundų, nesusijusių su žalos atlyginimu, pateikimo ir nagrinėjimo tvarką nustato šio įstatymo 23 straipsnis. Pagal šio straipsnio 2 dalį, pacientas, manydamas, kad yra pažeistos jo teisės, sveikatos priežiūros įstaigai, kurioje, jo manymu, buvo pažeistos jo teisės, turi teisę pateikti skundą, laikydamasis šiame įstatyme nustatyto pacientų skundų nagrinėjimo tvarkos turinio ir formos reikalavimų. Į pacientų skundus nagrinėjančias valstybės institucijas pacientai turi teisę kreiptis tik nepatenkinti skundų nagrinėjimu sveikatos priežiūros įstaigoje, kurioje, jų manymu, jų teisės buvo pažeistos (Įstatymo 23 str. 6 d.). Pagal Įstatymo 23 straipsnio 9 punktą, pacientų skundus nagrinėjančių valstybės institucijų sprendimus pacientai turi teisę apskųsti įstatymų nustatyta tvarka.
Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (toliau – ir Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas) 52 straipsnio 1 dalies 2 punkte nustatyta, kad Akreditavimo tarnybai yra pavesta atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo valstybinę kontrolę. Akreditavimo tarnybai pateikto su žalos atlyginimu nesusijusio asmens skundo priėmimo tvarką, skundo įforminimo reikalavimus, jo nagrinėjimą, skundo nagrinėjimo įforminimą bei apskundimo tvarką reglamentuoja Aprašas.
Teismų praktikoje pažymima, kad tinkamas faktinių aplinkybių vertinimas bei teisės taikymas sprendžiant ginčą yra neatsiejamai susiję. Tik nustačius teisiškai reikšmingus faktus, kurie yra būtini tinkamam teisės taikymui, priimtas sprendimas gali būti pripažintas teisėtu ir pagrįstu (pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 1 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A261-1196/2014).
Akreditavimo tarnyba pagal kompetenciją nagrinėdama skundą, privalo atlikti pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę (Aprašo 23 p.). Atlikdama skundo nagrinėjimą, Akreditavimo tarnyba turi teisę naudotis visais jai teisės aktų suteiktais įgaliojimais (Aprašo 24 p.). Akreditavimo tarnyba skundo nagrinėjimui gali pasitelkti kitas valdžios institucijas ir įstaigas, medicinos specialistus – konsultantus (Aprašo 25 p.). Iš minėto reglamentavimo matyti, kad Akreditavimo tarnyba turi imtis visų toje situacijoje būtinų priemonių ir naudotis visais jai teisės aktų suteiktais įgaliojimais, kurie padėtų tinkamai atlikti pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę. Teismo nuomone, ataskaitoje nepakanka formaliai aprašyti nustatytas aplinkybes, tačiau turi būti pateiktas jų vertinimas, pašalinti galimi prieštaravimai. Aiškinantis, ar skundas yra pagrįstas, turi būti surinkta pakankamai duomenų, patvirtinančių arba paneigiančių skunde nurodytas aplinkybes.
Nors atsakovas atsiliepime nurodė, kad Įsakymas buvo priimtas įvertinus turimą medicininę dokumentaciją ir visas reikšmingas faktines aplinkybes, tačiau teismas atkreipė dėmesį į nustatytus ataskaitos, kuria buvo remiamasi priimant Įsakymą, trūkumus: Ligoninės 2014 m. liepos 30 d. rašte nurodoma, kad 2014 m. birželio 30 d. pareiškėjui nustatyta diagnozė – panikos sindromas. Tuo tarpu pareiškėjo ligos istorijoje grafoje „Ligoninėje nustatyta diagnozė“ nurodoma, kad pareiškėjas – emociškai nestabilaus tipo asmenybė, priklausomybė trankviliantams. Diagnozė panikos sindromas, kaip nurodoma minėtame Ligoninės rašte, pareiškėjo ligos istorijoje 2014 m. birželio 30 d. neįrašyta.
Teismo įsitikinimu, Akreditavimo tarnyba, neįvertinusi visų reikšmingų aplinkybių, nepašalinusi dokumentuose esančių prieštaravimų, padarė nepagrįstą išvadą, kad pareiškėjui buvo suteiktos kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos. Todėl teismas sprendė, kad skundžiama ataskaita ir jos pagrindu priimtas Įsakymas negali būti pripažinti teisėtais ir pagrįstais aktais, todėl juos panaikino.
III.
Atsakovas Akreditavimo tarnyba (toliau – ir apeliantas) apeliaciniame skunde prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. vasario 1 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – pareiškėjo skundą atmesti (b. l. 170–172).
Atsakovas paaiškina, kad pareiškėjas, kreipdamasis su skundu į Akreditavimo tarnybą, realizavo Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnyje įtvirtintą teisę skųstis, manydamas, kad yra pažeistos jo, kaip paciento, teisės. Įstatymo 23 straipsnio 2 ir 6 dalys reglamentuoja, jog pacientas pirmiausia dėl galbūt pažeistų teisių turi kreiptis į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, kurioje jam teiktos / nesuteiktos skundžiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, tokiu būdu įgyvendindamas privalomą skundų nagrinėjimo įstaigoje tvarką, ir tik sulaukęs įstaigos atsakymo į pateiktą skundą, turi teisę kreiptis į Akreditavimo tarnybą. Nagrinėjamu atveju pacientas V. K. 2014 m. rugpjūčio 22 d. skundu kreipėsi į Akreditavimo tarnybą dėl jam 2014 m. birželio 14 ir 30 d. Laisvės atėmimo vietų ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, prieš tai realizuodamas Įstatymo 23 straipsnio 6 dalies nuostatas, kadangi pareiškėjo netenkino Ligoninės 2014 m. liepos 30 d. atsakymas Nr. 7-972 į 2014 m. liepos 7 d. prašymą. Minėtu raštu, be kitų aplinkybių, pareiškėjas buvo informuotas, kad 2014 m. birželio 30 d. 22.25 val. pakartotinai atvykus į Ligoninę jam buvo nustatyta panikos sindromo diagnozė.
2014 m. rugpjūčio 22 d. skunde Akreditavimo tarnybai pareiškėjas aprašė visas, jo manymu, svarbias aplinkybes, susijusias su 2014 m. birželio 14 ir 30 d. vykusiomis konsultacijomis Ligoninėje, nurodydamas įvairius sveikatos sutrikimus atspindinčius simptomus, kurių, jo nuomone, Ligoninė nevertino ir pareiškėjo nestacionarizavo. Atsakovas pažymi, kad Vilniaus apygardos administracinio teismo sprendime nurodytų prieštaringų diagnozių pareiškėjas neskundė. Kita vertus, Akreditavimo tarnyba, atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę dėl pacientui 2014 m. birželio 14 ir 30 d. Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų pagal kompetenciją vertino paciento medicininėje dokumentacijoje, t. y. asmens ambulatorinio gydymo statistinėje kortelėje (apskaitos forma Nr. 025/a-LK), esančius įrašus, kaip paciento sveikatos būklės įvertinimą tiksliausiai fiksuojantį oficialų dokumentą. Skundžiamu laikotarpiu pacientui teiktų paslaugų vertinimas detaliai pateiktas Kontrolės ataskaitoje, analizuojant 2014 m. birželio 14 ir 30 d. vykusių paciento konsultacijų įrašus, esančius asmens ambulatorinio gydymo statistinėje kortelėje, Kontrolės ataskaitoje be kita ko nurodant, kad 2014 m. birželio 30 d. pacientas atvyko be siuntimo, išsakė nusiskundimus (pacientui buvo silpna, sunku įkvėpti, pacientas norėjo, kad jam būtų paskirti raminamieji medikamentai ir jis būtų stacionarizuotas į Ligoninę), buvo surinkta paciento anamnezė bei nustatyta preliminari diagnozė – emociškai nestabilaus tipo asmenybės sutrikimas, priklausomybė trankviliantams. Tiek 2014 m. birželio 14 d., tiek 2014 m. birželio 30 d. apsilankymų Ligoninėje metu, gydytojai, atlikę paciento objektyvias apžiūras, nurodė, kad paciento nehospitalizavo, nes nebuvo indikacijų stacionariniam gydymui, taip pat neskyrė medikamentų, nes nebuvo medicininių indikacijų. Būtent šiuos 2014 m. birželio 30 d. vykusios konsultacijos įrašus asmens ambulatorinio gydymo statistinėje kortelėje, kaip reikšmingus ir vienintelius oficialius duomenis, analizavo Akreditavimo tarnyba, jais vadovavosi atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę ir jais grindė Kontrolės ataskaitos išvadas. Atsakovas pažymėjo, kad neturėjo pagrindo abejoti įrašų, padarytų įvertinus paciento objektyvią sveikatos būklę, ir preliminarios diagnozės tikrumu, nes ji atitiko aprašytą paciento objektyvią būklę, ir negalėjo kvestionuoti gydytojų sprendimo nestacionarizuoti paciento 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. pagrįstumo.
Akreditavimo tarnyba nurodo išsamiai įvertinusi visą Ligoninės pateiktą V. K. medicininę dokumentaciją, teisės aktų, įskaitant ligoninės vidaus veiklą reglamentuojančius teisės aktus, reikalavimų, keliamų asmens sveikatos priežiūros paslaugoms, atitikties atžvilgiu ir šį vertinimą nuosekliai išdėstė Kontrolės ataskaitoje.
Pareiškėjas V. K. atsiliepime prieštarauja atsakovo apeliacinio skundo tenkinimui (b. l. 176).
Pareiškėjas paaiškina, kad pirmosios instancijos teismas tinkamai aiškino ir taikė įstatymus. Akreditavimo tarnyba nesiėmė visų būtinų priemonių ir nesinaudojo jai suteiktais įgaliojimais, nepasitelkė medicinos specialistų – konsultantų, ir kitų valdžios institucijų ir įstaigų pagalbos, todėl neteisingai įvertino pareiškėjo būklę.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a:
IV.
Dėl nagrinėjant pareiškėjo apeliacinį skundą taikytinų procesinės teisės normų teisėjų kolegija pažymi, kad nuo 2016 m. liepos 1 d. įsigaliojo naujos redakcijos Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymas (2016 m. birželio 2 d. įstatymas Nr. XII-2399). Atsižvelgdama į tai, kad apeliacinis procesas šioje byloje prasidėjo iki nurodyto įstatymo įsigaliojimo, vadovaudamasi minėto įstatymo 8 straipsnio, nustatančio šio įstatymo įgyvendinimo tvarką, 2 dalimi, teisėjų kolegija išnagrinėjo bylą apeliacine tvarka, atsižvelgdama į Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ), galiojusio iki 2016 m. liepos 1 d., nustatytas procesines taisykles.
Nagrinėjamą administracinį ginčą pareiškėjas iškėlė siekdamas, kad būtų panaikintas Akreditavimo tarnybos direktoriaus 2014 m. lapkričio 7 d. įsakymas Nr. T1-1653 ,,Dėl pacientui V. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“, kuriuo nustatyta, kad 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. Ligoninėje pareiškėjui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimus, bei analogiško turinio išvadą pakartojanti 2014 m. lapkričio 4 d. kontrolės Nr. T3-279-2/2014 ataskaita Nr. D17-252-(1.27.), ir Akreditavimo tarnyba būtų įpareigota klausimą dėl kontrolės priemonių bei sankcijų Ligoninei taikymo spręsti iš naujo.
Pirmosios instancijos teismas, įvertinęs pareiškėjo 2014 m. rugpjūčio 22 d. skundą Akreditavimo tarnybai, kurį išnagrinėjęs atsakovas priėmė ginčijamus aktus, kitus į bylą pateiktus dokumentus ginčui aktualaus teisinio reguliavimo kontekste priėjo prie išvados, kad Akreditavimo tarnybos surašyta Kontrolės ataskaita ir ja pagrįstas Įsakymas turi trūkumų, todėl esant nepašalintiems Ligoninės 2014 m. liepos 30 d. rašto ir pareiškėjo ligos istorijos įrašų prieštaravimams dėl pareiškėjui 2014 m. birželio 30 d. nustatytos diagnozės, negalima pripažinti, jog minėtu atveju pareiškėjui buvo suteiktos kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos.
Atsakovas, nesutikdamas su Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. vasario 1 d. sprendimu, kuriuo tenkintas pareiškėjo skundas, apeliacinį skundą grindžia argumentais, kad teismas netinkamai nustatė Akreditavimo tarnybos kompetenciją, neteisingai vertino faktines bylos aplinkybes, kuriomis Akreditavimo tarnyba rėmėsi atlikdama pareiškėjui teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę ir padarė Kontrolės ataskaitoje suformuluotą išvadą.
Pagal ABTĮ 136 straipsnio 2 dalį, teismo nesaisto apeliacinio skundo argumentai ir jis privalo patikrinti visą bylą. Teisėjų kolegija patikrino bylą, be kita ko, atsižvelgdama į ABTĮ 136 straipsnyje nustatytas bylos nagrinėjimo apeliacinėje instancijoje ribas.
Nagrinėdama apeliacinio skundo ir atsikirtimų į jį argumentus bei tikrindama skundžiamo pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą bei teisėtumą, teisėjų kolegija pirmiausia pasisako dėl Kontrolės ataskaitos kaip savarankiško ginčo dalyko.
Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas, aiškindamas Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (bylai aktuali šio teisės akto redakcija, galiojusi nuo 2013 m. birželio 1 d. iki 2015 m. sausio 1 d.) 52 straipsnio 1 dalies ir 58 straipsnio 3 dalies nuostatų turinį, savo praktikoje laikosi pozicijos, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaita yra kontrolės procedūros dokumentas, kuris nesukuria teisinių pasekmių nei asmens sveikatos priežiūros įstaigai, nei asmeniui (pacientui). Teisines pasekmes sukeliančiais administraciniais aktais gali būti laikomi asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaitų pagrindu priimti sprendimai. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaita atitinkamais atvejais gali būti pagrindas sveikatos priežiūros įstaigų veiklą kontroliuojančiai valstybės institucijai priimti sprendimą dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo asmens sveikatos priežiūros įstaigai, t. y. gali būti pagrindas priimti administracinį aktą, kurį asmuo (pacientas) ir asmens sveikatos priežiūros įstaiga gali apskųsti administraciniam teismui (ABTĮ 15 str.) (žr. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo nutartis administracinėse bylose Nr. A143-746/2011, A146-1195/2012, AS146-647/2013, eA-3245-520/2016). Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaitos teisinių pasekmių asmeniui (pacientui) Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo jurisprudencijoje ne kartą pažymėta, jog asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės ataskaita savaime teisių ar pareigų asmenims nesukelia, tik parodo asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklą kontroliuojančios valstybės institucijos poziciją dėl tikrinto asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir gali būti vienu iš įrodymų, kuriuo, esant pagrindui manyti, jog dėl paslaugų netinkamo suteikimo asmeniui atsirado neigiamos pasekmės ir yra teisinis pagrindas reikšti atitinkamus turtinius ar neturtinius reikalavimus administracine ar teismine tvarka, pagrindžiamos reikšmingos aplinkybės (žr. nutartis administracinėse bylose Nr. A2-1217/2007, AS442-461/2010, A552-2713/2012, AS492-26/2013, AS858-244/2013, eAS-1241-146/2015).
Teisėjų kolegija, nenustačiusi priežasčių nukrypti nuo nurodytos Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikos, konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai priėmė nagrinėti pareiškėjo skundo reikalavimą dėl Kontrolės ataskaitos panaikinimo. Kadangi Kontrolės ataskaita negali būti savarankiškas ginčo dalykas, o yra tik neatskiriama skundžiamo Įsakymo dalis, kurioje nurodytos faktinės aplinkybės, susijusios su pareiškėjui 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. Laisvės atėmimo vietų ligoninėje teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, ir išdėstytas motyvuotas jų įvertinimas, administracinė byla dėl šio akto teisėtumo negalėjo būti pradėta (ABTĮ 37 str. 2 d. 1 p.), o esant pradėtai teisenai, byla nutraukiama (ABTĮ 101 str. 1 p.). ABTĮ 140 straipsnio 1 dalies 5 punktas nurodo, kad apeliacinės instancijos teismas turi teisę panaikinti pirmosios instancijos teismo sprendimą, ir bylą nutraukti, jei paaiškėja ABTĮ 101 straipsnyje nurodytos aplinkybės.
Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo (2014 m. spalio 1 d. – 2015 m. sausio 1 d. galiojusi redakcija) 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu ir Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio 1 dalies 2 punktu Tarnybai suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės (tinkamumo) valstybinę priežiūrą. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 str. 8 d.).
Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolė – Tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams, paciento teisių pažeidimo ar nepažeidimo faktas (Aprašo (2013 m. vasario 10 d. – 2014 m. gruodžio 4 d. redakcija) 4 p.). Skundas – asmens kreipimasis į Tarnybą, neatsižvelgiant į jo pavadinimą (antraštę), kuriame nurodoma, kad yra pažeistos teisės aktuose nustatytos paciento teisės ar teisėti interesai. Skundas nagrinėjamas pagal Apraše įtvirtintas taisykles: skundo nagrinėjamas vykdomas Aprašo 26 punkte nustatyta tvarka, o jo nagrinėjimas Tarnyboje baigiamas įforminant direktoriaus įsakymu. Šiame įsakyme gali būti pateikiamos rekomendacijos asmens sveikatos priežiūros įstaigai dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimo (Aprašo 29 p.).
Įsakymas turi atitikti Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo (toliau – ir Viešojo administravimo įstatymas) 8 straipsnyje įtvirtintas taisykles, kurios keliamos individualaus administracinio akto turiniui (žr. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2015 m. rugsėjo 30 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015). Individualių administracinių aktų priėmimas – teisės taikymas, sukeliantis konkrečių teisinių padarinių asmenų teisiniam statusui, todėl privalo būti grindžiamas faktais ir teisės normomis. Minėta teisės norma siejama su teisėtumo principu, pagal kurį reikalaujama, kad viešojo administravimo subjektai savo veikla nepažeistų teisės aktų reikalavimų, kad jų sprendimai būtų pagrįsti, o sprendimų turinys atitiktų teisės normų reikalavimus (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2010 m. spalio 14 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A502-1037/2010; 2008 m. birželio 12 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A756-700/2008; 2009 m. balandžio 2 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A756?422/2009).
Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas yra pažymėjęs, kad Akreditavimo tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones bei siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad pažeidimai ateityje nesikartotų (žr. 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014).
Teismas, nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų; teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2015 m. rugsėjo 30 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015, 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-2583-520/2016).
Atsižvelgusi į nurodytą reglamentavimą ir teismų praktiką, teisėjų kolegija daro išvadą, kad Tarnyba, kaip viešojo administravimo subjektas, turi pareigą teisės aktų nustatyta tvarka išnagrinėti asmens skundą dėl teisės aktuose nustatytų paciento teisių ar teisėtų interesų pažeidimo ir dėl to priimti individualų administracinį aktą. Teismas, nagrinėdamas skundą dėl Akreditavimo tarnybos pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę priimto individualaus administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams. Apeliacinės instancijos teismas tikrina pirmosios instancijos teismo atlikto bylos faktinių ir teisinių aplinkybių vertinimą. Tačiau skundo Tarnybai, pirmosios instancijos teismui ir apeliacinės instancijos teismui (iš)nagrinėjimas neturi (negali) būti suprantamas kaip atsakinėjimas į asmens suformuluotus klausimus.
Jei yra nustatomas bent vienas iš Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalyje numatytų pagrindų, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 ir 59 straipsniai suteikia Tarnybai įgaliojimus priimti sprendimus dėl minėtame įstatyme numatytų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo.
Šios bylos medžiaga patvirtina, kad 2014 m. lapkričio 7 d. įsakymas Nr. T1-1653 ,,Dėl pacientui V. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ buvo priimtas tam įgalioto viešojo administravimo subjekto, t. y. neperžengiant Akreditavimo tarnybai suteiktos kompetencijos ribų. Analizuodamas sveikatos priežiūros įstaigos, kurios veiklą jam apskundė V. K., darbą, atsakovas tinkamai laikėsi pagrindinių procedūrų ir taisyklių, turėjusių užtikrinti asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir pacientų saugos valstybinės kontrolės objektyvumą. Matyti, jog Akreditavimo tarnyba, atlikdama pareiškėjui 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimą, atidžiai patikrino visas reikšmingas aplinkybes, t. y. ar asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nepažeidžiant šios srities norminių teisės aktų nuostatų, Vidaus ligų skyriaus gydytojo pulmonologo ir vidaus ligų gydytojo, Priėmimo–skubios pagalbos skyriaus budinčio gydytojo pareigybės aprašymų reikalavimų bei laikantis medicininių dokumentų pildymo tvarkos. Įsakymas, kaip baigiamasis (galutinis) administracinis sprendimas, nagrinėjant jo tarpusavio ryšį su Kontrolės ataskaita (Viešojo administravimo įstatymas nereikalaujama, kad individualus administracinis aktas būtų surašytas vientisame dokumente. Jo pagrindimas gali būti išdėstytas kituose dokumentuose, kurie yra sudėtinė sprendimo dalis), atitinka Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reguliavimą, kad individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, kurių pagrindu šiuo atveju buvo prieita konstatuojamojo pobūdžio išvados, jog Ligoninė nepažeidė paciento (pareiškėjo) teisių.
Teisėjų kolegija sutinka su apelianto argumentais, kad Ligoninės direktoriaus pavaduotojo 2014 m. liepos 30 d. atsakymas Nr. 7-972, pateiktas šiai sveikatos priežiūros įstaigai išnagrinėjus pareiškėjo 2014 m. liepos 7 d. kreipimąsi Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnyje nustatyta pretenzine tvarka, nedaro lemiamos įtakos pareiškėjui pagalbą teikusių gydytojų veiksmų bei sprendimų, kurie fiksuoti medicininiuose dokumentuose, kvalifikavimui. Atsakovas, priimdamas Įsakymą, pagrįstai rėmėsi pirminės medžiagos analize, nes būtent ji yra tyrimo objektas. Ligoninės administracijos 2014 m. liepos 30 d. raštas Nr. 7-972 tik išreiškia Ligoninės poziciją dėl paciento skunde nurodomų aplinkybių, su kuriomis pastarasis siejo įtariamą savo teisių pažeidimą jo nehospitalizuoti. Dėl šios priežasties Ligoninės vėliau pateiktas kitoks 2014 m. birželio 30 d. pareiškėjui nustatytos ligos diagnozės interpretavimas (b. l. 138) atsakovui nebuvo privalomas ir neleidžia pripažinti, jog konkrečiu atveju egzistuoja esminiai prieštaravimai, į kuriuos Tarnyba deramai neatsižvelgė, todėl yra objektyvi būtinybė įpareigoti Tarnybą dar kartą įvertinti pareiškėjo 2014 m. birželio 14 d. ir 2014 m. birželio 30 d. medicininių apžiūrų eigą bei rezultatus.
Apibendrindama nurodytus motyvus teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai vertino byloje surinktus įrodymus ir neteisingai taikė procesinės teisės normas, todėl nepagrįstai bei neteisėtai panaikino Įsakymą ir Kontrolės ataskaitą. Šie pažeidimai sudaro ABTĮ 142 straipsnio 1 dalyje nustatytą pagrindą Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. vasario 1 d. sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą – pareiškėjo skundą atmesti.
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (1999 m. sausio 14 d. įstatymo Nr. VIII-1029 redakcija) 140 straipsnio 1 dalies 2 ir 5 punktais, teisėjų kolegija
n u s p r e n d ž i a :
Atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą tenkinti.
Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. vasario 1 d. sprendimą panaikinti.
Administracinės bylos dalį dėl reikalavimo panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų teisių priežiūros skyriaus 2014 m. lapkričio 4 d. kontrolės Nr. T3-279-2/2014 ataskaitą Nr. D17-252-(1.27.) nutraukti.
Kitą pareiškėjo V. K. skundo dalį atmesti.
Sprendimas neskundžiamas.
Teisėjai Laimė Baltrūnaitė
Stasys Gagys
Romanas Klišauskas