Administracinė byla Nr. eA-67-552/2019
Teisminio proceso Nr. 3-61-3-04756-2016-4
Procesinio sprendimo kategorija 6.5.
(S)
LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2019 m. sausio 30 d.
Vilnius
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Ramūno Gadliausko (pranešėjas), Ričardo Piličiausko (kolegijos pirmininkas) ir Arūno Sutkevičiaus,
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo viešosios įstaigos „Vilniaus odos ir veneros ligų centras“ apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2017 m. kovo 6 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo viešosios įstaigos „Vilniaus odos ir veneros ligų centras“ atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, tretiesiems asmenims V. K. (V. K.) ir I. F. dėl įsakymo panaikinimo.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė:
I.
1. Pareiškėjas viešoji įstaiga „Vilniaus odos ir veneros ligų centras“ (toliau – ir pareiškėjas, Centras) 2016 m. gruodžio 9 d. kreipėsi į Vilniaus apygardos administracinį teismą su skundu, kuriuo prašo panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Tarnyba) 2016 m. lapkričio 9 d. įsakymą Nr. T4-322 „Dėl pacientui V. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – ir įsakymas Nr. T4-322).
2. Skunde pareiškėjas nurodė, kad Centras skundžiamu įsakymu įspėtas už tai, kad jo specialistė gydytoja I. F. 2015 m. rugpjūčio 20 d. netinkamai suteikė sveikatos priežiūros paslaugas V. K., išduodama jam medicininį pažymėjimą (apskaitos forma 046/a), kuriame nurodė tik tyrimų rezultatus, bet ne gydytojo išvadą.
3. Pareiškėjas pažymėjo, kad pirmas ir vienintelis specialus teisės aktas, kuriame buvo suformuluotas Medicininio pažymėjimo (apskaitos forma 046/a) turinys, buvo priimtas tik 2015 m. lapkričio 6 d. (praėjus daugiau nei dvejiems mėnesiams po V. K. išduoto Medicininio pažymėjimo surašymo dienos), t. y. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-1259 „Dėl sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymo Nr. V-120 „Dėl privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų bei privalomų sveikatos statistikos ataskaitų formų patvirtinimo“ pakeitimo“ minėtas įsakymas Nr. V-120 buvo papildytas 1.1.15 papunkčiu – „forma 046/a „Medicininis pažymėjimas“ ir nustatyta, jog forma 046/a „Medicininis pažymėjimas“ naudojama asmens sveikatos būklei, atliktiems tyrimams, skiepams, gydytojų komisijos išvadoms paliudyti ir kitais teisės aktuose nustatytais atvejais. Kadangi iki Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. lapkričio 16 d. įsakymo Nr. V-1259 priėmimo galiojusiame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 „Dėl Sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ patvirtintame 1 priede „Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigoje, sąrašas ir saugojimo terminai“ medicininis dokumentas – Medicininis pažymėjimas (apskaitos forma 046/a) – buvo tik nurodytas (eilės tvarka pateiktas) šalia kitų gydymo įstaigų pildomų, išduodamų ir kt. medicininių dokumentų ir kaip nors išsamiau neapibūdintas, nereglamentuota jo išdavimo tvarka, turinys, tai vertintina, jog minėtu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V- 1259 tiesiog apibendrinta ir formalizuota iki jo priėmimo susiklosčiusi šio medicininio dokumento parengimo, pateikimo ir naudojimo praktika.
4. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. 1259 nustatyta, kad Medicininiame pažymėjime (apskaitos forma 046/a) gali būti nurodoma ne tik išvada dėl paciento sveikatos būklės, tačiau ir tokie duomenys – paliudijami atlikti tyrimai, skiepai, gydytojų konsultacinės komisijos išvados ir kita, t. y. šiame teisės akte nėra pateiktas išsamus galimų į pažymėjimą įrašytinų išvadų, nustatytų tam tikrų medicininę reikšmę turinčių faktų sąrašas. Iš Kontrolės ataskaitos matyti, kad į Medicininį pažymėjimą buvo įrašyti tyrimo rezultatai, o ne nustatytos (patvirtintos) ligos diagnozė, taigi išskyrus atsakovo pasitelkto konsultanto nuomonę, išdėstytą Kontrolės ataskaitoje, pats atsakovas nėra padaręs išvados, jog Centre dėl metodikose (RPR (kokybinis ir kiekybinis) tyrimo metodika ir TPHA (kokybinis ir kiekybinis) tyrimo metodika) nenumatytų atlikti pakartotinų/papildomų serologinių ir/ar TPHA tyrimų, pareiškėjo gydymo įstaigoje egzistuoja rizika nustatyti neteisingą (duomenys neskelbiami) diagnozę, kas neva suponuoja netinkamą medicininių paslaugų teikimą pacientams.
5. Tarnyba ir jos pasitelktas konsultantas nevertino, jog siekiant išvengti neteisingos (duomenys neskelbiami) diagnozės nustatymo pacientams, turi būti atliekami papildomi tyrimai, kas ir numatyta Centro direktoriaus 2011 m. gegužės 18 d. įsakymu Nr. V-32 patvirtintame teisės akte „Tyrimo procedūros. Laboratoriniai tyrimai“, jo prieduose – TPHA (kokybinis ir kiekybinis) tyrimo metodikoje – (duomenys neskelbiami) diagnozės patvirtinimui naudojamas FTA-ABS tyrimas, kurio pagalba galima diferencijuoti (duomenys neskelbiami) antikūnius. Tarnybos rekomenduojami pareiškėjo vidaus teisės aktų pakeitimai dėl papildomų procedūrų atlikimo yra pertekliniai. Gydytoja I. F., gavusi paciento V. K. serologinių tyrimų rezultatus – teigiamą TPHA ir teigiamą RPR testus, apie tai 2015 m. rugpjūčio 20 d. pažymėjusi jo sveikatos istorijoje, tą pačią dieną pacientui paskyrė atlikti imunofermentinį (duomenys neskelbiami) tyrimą, V. K. kraujas šio tyrimo atlikimui jo sutikimu paimtas 2015 m. rugpjūčio 21 d., o 2015 m. rugsėjo 4 d. gautas tyrimo rezultatas paneigė galimą (duomenys neskelbiami) diagnozę. Pats V. K. galutiniu rezultatu nesidomėjo, nes po 2015 m. rugpjūčio 21 d. vizito į Centrą nebuvo atvykęs, daugiau nesikreipė, neprašė pateikti Medicininio pažymėjimo (apskaitos forma 046/a). Paciento neveikimas ir reakcija į 2015 m. rugpjūčio 20 d. gautą serologinį (duomenys neskelbiami) tyrimą nereiškia, jog pareiškėja neužtikrino pacientui teiktų paslaugų kokybės ar efektyvumo.
6. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepime prašė Centro skundą atmesti kaip nepagrįstą. Tarnyba atsiliepimą į skundą grindžia šiais argumentais:
6.1. 6.1. V. K. į Centrą kreipėsi ne dėl konkrečių nusiskundimų sveikatos būkle (priešingai, vadovaujantis įrašais paciento medicininėje dokumentacijoje, pacientas jokių nusiskundimų neišsakė, neigė atsitiktinius lytinius santykius), o su aiškiu tikslu, kaip būtina sąlyga gauti leidimą gyventi užsienio valstybėje – gauti reikiamą dokumentą, patvirtinantį, kad jis yra sveikas. Kontrolės ataskaitos motyvuojamojoje dalyje išdėstytos faktinės aplinkybės, nustatytos iš paciento medicininės dokumentacijos, patvirtina, kad 2015 m. rugpjūčio 17 d. vykusios gydytojos dermatovenerologės I. F. konsultacijos metu, pacientui išsakius atvykimo tikslą bei atlikus paciento objektyvią apžiūrą, buvo paskirti reikalingi tyrimai, siekiant patvirtinti, kad pacientas yra sveikas arba paneigti, nustatant konkrečius sveikatos būklės sutrikimus: greitas (duomenys neskelbiami) testas ir (duomenys neskelbiami) testas (duomenys neskelbiami) diagnozei nustatyti arba paneigti, (duomenys neskelbiami) tyrimas bei tepinėlis dėl (duomenys neskelbiami).
6.2. 6.2. Įvertinus 2015 m. rugpjūčio 18 d. užpildytoje formoje „Serologinis tyrimas“ Nr. 104/18-2 (apskaitos forma Nr. 241/a) esančius įrašus matyti, kad pacientui buvo nustatytas (duomenys neskelbiami), tai yra tyrimai, kurių pagrindu (įskaitant kitus tyrimus dėl (duomenys neskelbiami)) 2015 m. rugpjūčio 20 d. pacientui buvo išduotas Medicininis pažymėjimas (apskaitos forma 046/a), kuriame konstatuojama teigiama (duomenys neskelbiami) reakcija, nurodomas paskirtas stebėjimo režimas ir kontroliniai apsilankymai po 1 ir 3 mėnesių. Analogiški duomenys nurodyti ir paciento Ambulatorinėje asmens sveikatos istorijoje Nr. K-6829, įrašant diagnozę – teigiamą (duomenys neskelbiami) reakciją ir paskiriant atlikti (duomenys neskelbiami) tyrimą dėl (duomenys neskelbiami) diagnozės patvirtinimo. Nors Ėminių surinkimo, pristatymo į laboratoriją registracijos žurnale ir nurodyta, jog paciento kraujas minėto tyrimo atlikimui buvo paimtas 2015 m. rugpjūčio 21 d., tačiau pats tyrimas atliktas tik po dviejų savaičių (t. y. 2015 m. rugsėjo 4 d.), nustatant, kad 2015 m. rugpjūčio 17 d. atlikti (duomenys neskelbiami) testai, dėl nežinomų priežasčių, parodė klaidingus rezultatus. Gydytoja, paskyrusi pacientui atlikti papildomus tyrimus, suprato, kad 2015 m. rugpjūčio 17 d. atliktų tyrimų rezultatai yra galimai klaidingi, tačiau nepaisant šių aplinkybių vis tiek pacientui išdavė Medicininį pažymėjimą (apskaitos forma Nr. 046/a), pažeisdama teisės aktų, susijusių su gydytojo pareigomis tinkamai tvarkyti paciento medicininę dokumentaciją, reikalavimus, bei paties Medicininio pažymėjimo formos turinio reikalavimus.
6.3. 6.3. Centras naudoja Medicininio pažymėjimo apskaitos formą 046/a, parengtą Sveikatos apsaugos ministerijos su atitinkamais ministerijos blanko formos rekvizitais, užpildydamas formoje nurodytas grafas ir išduoda šiuos pažymėjimus jų prašantiems pacientams. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga savo veikloje naudodama Sveikatos apsaugos ministerijos parengtus (nors ir Valstybės žiniose atitinkamu laikotarpiu neskelbtus) atitinkamo turinio medicininius dokumentus, tokiu būdu sukuria prievolę laikytis nustatytų jų turinio reikalavimų (pildytinų grafų, užpildytų grafų teksto atitikties atitinkamos formos paskirčiai), o atitinkamų formų dokumentai, tiek savo forma, tiek turiniu, tampa privalomi. Atitinkamai, asmens sveikatos priežiūros specialistams, pildantiems tokius dokumentus, galioja Tarnybos išvadose nurodytų teisės aktų, įskaitant lokalius, nuostatos, formuojančios pareigą tvarkyti medicinos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka, savarankiškai ir tiksliai pildyti pacientų medicininę dokumentaciją.
6.4. 6.4. Iš V. K. išduoto Medicininio pažymėjimo matyti, kad jame numatytos šios pildytinos grafos: Medicininio pažymėjimo (apskaitos forma 046/a) (toliau – ir medicininis pažymėjimas) data, numeris, paciento vardas, pavardė, asmens kodas ir adresas „Medikų išvada“ (nurodant sveikas arba kokiomis ligomis serga, kokia nustatyta būsena), „Kitos žinios“ (nurodant tyrimus, skiepijimus, rekomendacijas), gydytojų komisijos pirmininko arba pažymėjimą išdavusio gydytojo parašas, vardas, pavardė, telefono numeris ir data. V. K. išduoto Medicininio pažymėjimo grafoje „Medikų išvados“ konkrečiai nenurodyta – pacientas sveikas ar kokiomis ligomis serga. Grafoje „Medikų išvados“ nepasisakyta apie (duomenys neskelbiami) buvimą ar nebuvimą, tuo tarpu grafoje „Kitos žinios“ nurodoma teigiama (duomenys neskelbiami) serologinė reakcija. Medicininis pažymėjimas pacientui svarbus kaip dokumentas, paliudijantis jo sveikatos būklę, tam, kad asmuo, būdamas sveikas galėtų gauti leidimą gyventi Rusijos Federacijoje. Taigi, šis dokumentas, jo turinys ir jame formuluojami teiginiai turi būti aiškūs, kad leidimus išduodantys pareigūnai nedviprasmiškai surastų, ar asmuo yra sveikas, ar ne, kokiomis ligomis serga. Iš 2015 m. rugpjūčio 20 d. Medicininio pažymėjimo tyrimo analizės taip ir lieka neaišku, ar pacientas V. K. serga ar neserga. Tarnyba Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-1259 negrindė gydytojos I. F. veiksmų, išduodant Medicininį pažymėjimą, kadangi, kaip teisingai nurodo pareiškėjas, nagrinėjamiems teisiniams santykiams minėto įsakymo nustatytas teisinis reglamentavimas dar negaliojo. Centras Medicininio pažymėjimo formą, parengtą Sveikatos apsaugos ministerijos, naudojo, teikdamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, dar iki minėto įsakymo įsigaliojimo dienos, taigi, Medicininio pažymėjimo (apskaitos forma Nr. 046/a) formos ir turinio reikalavimai Centrui, kaip asmens sveikatos priežiūros įstaigai jau buvo privalomi.
6.5. 6.5.Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 215 „Dėl Sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ patvirtinimo 1 priedo „Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigoje, sąrašas ir saugojimo terminai“ skilties „Ambulatorines paslaugas teikiančios įstaigos“ 83 punktas reiškia, kad kiekviena ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikianti asmens sveikatos priežiūros įstaiga privalo, esant poreikiui, išduoti Medicininį pažymėjimą (apskaitos forma Nr. 046/a). Minėto įsakymo 2.1 papunktyje nustatyta, kad apskaitą sveikatos priežiūros įstaigoje vykdo sveikatos priežiūros darbuotojai, pildydami patvirtintas apskaitos formas. Taigi, tokiu teisiniu reglamentavimu buvo įtvirtinta pareiga asmens sveikatos priežiūros specialistams apskaitą vykdyti pildant patvirtintas apskaitos formas. Sistemiškai aiškinant minėtus 2.1 papunkčio ir 83 punkto nuostatas, akivaizdu, kad asmens sveikatos priežiūros įstaiga yra teisiškai įpareigota pildyti Medicininį pažymėjimą (apskaitos forma Nr. 046/a), o jos turinį, iki pareiškėjo minėtų pakeitimų, kuriais poįstatyminiu lygiu pagal šiuo metu galiojančius teisėkūros reikalavimus buvo įteisintas Medicininio pažymėjimo formos konkretus turinys, vieningai naudoti tokį, kokį buvo parengusi ir išplatinusi Sveikatos apsaugos ministerija. Atsižvelgiant į Tarnybos motyvus dėl ginčijamo įsakymo 1.1 papunktyje konstatuotos išvados pagrįstumo, atmestini pareiškėjo argumentai dėl ginčijamo įsakymo 2 punkto, kuriuo pareiškėjui dėl padarytų teisės aktų pažeidimų taikoma poveikio priemonė – įspėjimas, kaip nepagrįsti faktiniais ir teisiniais motyvais. Tarnyba, atsižvelgdama į pasitelkto konsultanto įžvalgas dėl pakartotinių tyrimų savalaikio atlikimo, į tai, kad Centras turi pasirengęs vidinį teisės aktą, reglamentuojantį (duomenys neskelbiami) tyrimo metodikas, tačiau įvertinusi tai, kad šiose metodikose nėra numatyti jokie laiko reikalavimai pakartotiniams tyrimams, siekiant patikslinti (duomenys neskelbiami) diagnozę, atlikti, Kontrolės ataskaitoje ir ginčijamo įsakymo 3 punkte rekomendavo Centrui pildyti turimas procedūras, nustatant tam tikrus reikalavimus pakartotiniams tyrimams atlikti.
7. Trečiasis suinteresuotas asmuo I. F. atsiliepime prašė tenkinti pareiškėjo skundą.
8. Trečiasis suinteresuotas asmuo V. K. atsiliepime prašė atmesti pareiškėjo skundą kaip nepagrįstą. Nurodė ir teismo posėdžio metu paaiškino, kad gydytoja, įrašydama ne galutinių tyrimų rezultatus, pažeidė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 patvirtinto 1 priedo „Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigoje, sąrašas ir saugojimo terminai“ skilties „Ambulatorines paslaugas teikiančios įstaigos“ 83 punkto – Medicinos pažymėjimo (apskaitos forma 046/a) reikalavimus. Tarnybos Kontrolės ataskaitoje buvo išsamiai ir papunkčiui išdėstytos visos pareiškėjui siūlomos rekomendacijos, pastabos, papildymai ir pažymėjimai, todėl pareiškėjo argumentas, neva skundžiamu įsakymu atsakovas nepateikė argumentų, atmestinas kaip nepagrįstas.
II.
9. Vilniaus apygardos administracinis teismas (toliau – ir teismas, pirmosios instancijos teismas) 2017 m. kovo 6 d. sprendimu Centro skundą atmetė kaip nepagrįstą.
10. Teismas nustatė, kad Tarnyba įsakymu Nr. T4-322(1.34) 1 punkte nustatė, kad 2015 m. rugpjūčio 20 d. pacientui V. K. Centre asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įtaigos vidaus dokumentų reikalavimus, t. y. 2015 m. rugpjūčio 20 d. 15.00 val. gydytoja I. F., neatsižvelgusi į paciento V. K. apsilankymo tikslą, išrašė Medicininį pažymėjimą (apskaitos forma Nr. 046/a), kuriame įrašė ne medicininę išvadą, o pateikė negalutinių tyrimų rezultatus. Atsakovo tvirtinimu, tokiais veiksmais buvo pažeisti Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 6 punktas – tvarkyti medicinos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 10 d. įsakymu Nr. V-899 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 59:2004 „Gydytojas dermatovenerologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė 11.9 punktas, kuriuo reikalaujama tvarkyti gydytojo dermatovenerologo praktikos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka; Centro direktoriaus 2011 m. gegužės 18 d. įsakymu Nr. V-32 patvirtintos Odos ir veneros ligų skyriaus gydytojo dermatovenerologo pareigų instrukcijos skyriaus „Atsakingi už (pagrindinės funkcijos)“ 8 punktas – reikalavimus atlikti kokybišką ir laiku atliekamą pacientų medicininės dokumentacijos tvarkymą ir skyriaus „Atlieka darbus“ 8 punktą – savarankiškai ir tiksliai pildo pacientų medicinos dokumentaciją; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 patvirtinto 1 priedo „Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigoje, sąrašas ir saugojimo terminai“ skilties „Ambulatorines paslaugas teikiančios įstaigos“ 83 punktas – Medicininio pažymėjimo (apskaitos forma Nr. 046/a) reikalavimai.
11. Teismas taip pat nustatė, kad V. K. išduotoje Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintoje Medicininiame pažymėjime (apskaitos forma Nr. 046/a) grafoje „Medikų išvada“ nurodyta, kad pacientas (duomenys neskelbiami) nebuvo, pažymėti atliktų tyrimų rezultatai – tepinėlyje (duomenys neskelbiami) nerasta. Grafoje „Kitos žinios“ nurodyta, kad teigiamos (duomenys neskelbiami) reakcijos, paskirtas stebėjimas, kontrolė po 1 ir 3 mėnesių. Nacionalinės visuomenės sveikatos centro priežiūros laboratorijos Klinikinių tyrimų skyriaus 2015 m. rugpjūčio 21 d. Serologinio tyrimo protokole nurodoma, kad pakartotinai atlikus RPR ir TPHA kraujo tyrimus gautas neigiamas tyrimo rezultatas.
12. Teismas, įvertinęs teisės aktų reikalavimus, padarė išvadą, kad gydytoja dermatovenerologė, išduodama pacientui Medicininį pažymėjimą (apskaitos forma Nr. 046/a) nesilaikė Medicininio pažymėjimo (apskaitos forma Nr. 046/a) nustatytų jo turinio reikalavimų – pildytinų grafų ir užpildytų grafų teksto atitikties atitinkamos grafos paskirčiai, grafoje „Medikų išvados“ pateikdama tyrimų rezultatus, o grafoje „Kitos žinios“ – tyrimų rezultatus, duomenis apie paskirtą stebėjimą, numatomą atlikti kontrolę. Nagrinėjamu atveju teismas padarė išvadą, kad iš Medicininio pažymėjimo (apskaitos forma Nr. 046/a) turinio nėra aišku, ar pacientas sveikas, šiame pažymėjime nenurodyta konkreti išvada dėl (duomenys neskelbiami), nurodomi tarpiniai tyrimų rezultatai, kurie nagrinėjamu atveju nebuvo galutiniai, ir kaip matyti iš bylos medžiagos – klaidingi.
13. Atsižvelgęs į išdėstytą teisinį reguliavimą, byloje surinktų įrodymų visumą ir faktines aplinkybes, tai, kad skundžiamas sprendimas priimtas tinkamai taikant materialinės teisės normas, laikantis jų priėmimo tvarkos, atitinka tokio pobūdžio administraciniams aktams keliamus reikalavimus, teismas padarė išvadą, kad nėra pagrindo panaikinti pareiškėjo skundžiamo Tarnybos įsakymo Nr. T4-322.
III.
14. Pareiškėjas viešoji įstaiga „Vilniaus odos ir veneros ligų centras“ apeliaciniame skunde prašo pirmosios instancijos teismo sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą, kuriuo būtų tenkinamas skundas. Apeliacinis skundas grindžiamas iš esmės analogiškais argumentais kaip ir pradinis skundas. Papildomai nurodoma, kad pirmosios instancijos teismo skundžiamo atsakovo įsakymo Nr. T4-322 turinio vertinimas skiriasi ne tik nuo pareiškėjo bet ir nuo atsakovo versijos, nes teismas nurodė, kad gydytoja I. F. netinkamai užpildė ne tik Medicininio pažymėjimo skiltį „Kitos žinios“, kaip kad teigia atsakovas, bet visas šio pažymėjimo skiltis. Apeliantas nurodė, kad rezultatus apie atliktą (duomenys neskelbiami) tyrimą gydytoja galėjo įrašyti į nurodytą skiltį priskiriant šiuos tyrimus tyrimų arba rekomendacijų kategorijai pagal teisės aktus. Pabrėžia, kad žala pacientui nebuvo sukelta.
15. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepime prašo Centro apeliacinį skundą atmesti kaip nepagrįstą, o pirmosios instancijos teismo sprendimą palikti nepakeistą. Nurodo, kad pareiškėjas teikia identiškus argumentus kaip ir skunde, nenurodė jokių procedūrinių pirmosios instancijos sprendimo pažeidimų ar netinkamai pritaikytų materialinės teisės normų įrodymų.
16. Trečiasis suinteresuotas asmuo V. K. atsiliepime į apeliacinį skundą prašo atmesti pareiškėjo apeliacinį skundą, pirmosios instancijos teismo sprendimą palikti nepakeistą ir priteisti iš pareiškėjo jo patirtas bylinėjimosi išlaidas. Nesutinka su pareiškėjo apeliacinio skundo argumentais, nurodo, kad atsakovo įsakymas Nr. T4-322 yra prevencinio pobūdžio siekiant, kad pareiškėjo neteisėti veiksmai ateityje nepasikartotų.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a:
IV.
17. Nagrinėjamoje byloje ginčas kilo dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymo, kuriuo asmens sveikatos priežiūros įstaigai skirtas įspėjimas už asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, teisėtumo ir pagrįstumo.
18. Pirmosios instancijos teismas skundžiamu sprendimu Centro skundą atmetė, Tarnybos įsakymą Nr. T4-322 pripažindamas teisėtu ir pagrįstu, nes Centro gydytoja, išduodama medicininį pažymėjimą, netinkamai jį užpildė.
19. Centras su tokiu pirmosios instancijos teismo sprendimu nesutinka, pabrėždamas, kad teisės aktai aiškiai nenustato, kad medicininė pažyma turėjo būti pildoma tam tikru būdu, todėl gydytoja veikė teisėtai, o Centrui pareikštas įspėjimas yra nepagrįstas.
20. Atsakovas nesutinka su apeliacinio skundo argumentais, nurodydamas, kad pareiškėjas skunde nepateikė pakankamai argumentų, kvestionuojančių pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumą ir pagrįstumą.
21. Teisėjų kolegija pirmiausiai pažymi, kad vadovaujantis Administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 140 straipsnio 1 dalimi, teismas, apeliacine tvarka nagrinėdamas bylą, patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą neperžengdamas apeliacinio skundo ribų. Byloje nenustatytos aplinkybės, dėl kurių turėtų būti peržengtos pareiškėjo apeliacinio skundo ribos, bei nenustatyti sprendimo negaliojimo pagrindai, nurodyti ABTĮ 146 straipsnio 2 dalyje (ABTĮ 140 str. 2 d.), todėl apeliacinės instancijos teismas šią bylą apeliacine tvarka nagrinėja ir patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, neperžengdamas pareiškėjo apeliacinio skundo ribų.
22. Administracinių teismų praktikoje pripažįstama, kad teismas, nagrinėdamas skundą dėl Tarnybos, pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, priimto individualaus administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams. Apeliacinės instancijos teismas tikrina pirmosios instancijos teismo atlikto bylos faktinių ir teisinių aplinkybių vertinimą (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-2583-520-2016). Pažymėtina, kad nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti (netaikyti) asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, administracinis teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr. pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014; 2015 m. rugsėjo 30 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015; 2017 m. balandžio 27 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017).
23. Byloje nėra ginčo, kad skundžiamas Tarnybos įsakymas yra priimtas kompetentingo priimti tokį sprendimą viešojo administravimo subjekto ir jis neviršijo savo kompetencijos. Taip pat byloje nesprendžiamas žalos dėl Centro veiksmų atlyginimo pacientui klausimas. Taigi nagrinėjamu atveju apeliacinės instancijos teismas vertins, ar teisinga pirmosios instancijos teismo išvada, kad pareiškėjo darbuotojos veiksmais netinkamai pildant medicinos dokumentus buvo pažeisti teisės aktų reikalavimai dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybės ir dėl to pareiškėjui pagrįstai pareikštas įspėjimas.
24. Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo (įstatymo redakcija, galiojusi nuo 2015 m. gegužės 26 d. iki 2015 m. spalio 28 d.) (toliau – Sveikatos sistemos įstatymas) 75 straipsnio 2 dalies 6 punktą ir Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (įstatymo redakcija, galiojusi nuo 2015 m. sausio 1 d. iki 2016 m. sausio 1 d.) 52 straipsnio 2 punktą Tarnybai suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo valstybinę kontrolę. Sveikatos priežiūros tinkamumas Sveikatos sistemos įstatyme apibrėžiamas kaip valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą (2 straipsnio 11 dalis). Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 8 dalis). Lietuvos medicinos norma MN 59:2016 „Gydytojas dermatovenerologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. rugsėjo 5 d. įsakymu Nr. V- 1067, numato, kad šios srities gydytojas privalo laikytis gydytojo profesinės etikos principų, gerbti pacientų teises ir jų nepažeisti (11.7 papunktis), tvarkyti gydytojo dermatovenerologo praktikos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka (11.10 papunktis), pagal savo kompetenciją ir įstaigos, kurioje dirba, paslaugų teikimo lygį kvalifikuotai tirti, diagnozuoti ligas, gydyti bei užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę (11.14 papunktis).
25. Atsižvelgusi į teisinį reglamentavimą bei suformuotą teismų praktiką teisėjų kolegija daro išvadą, kad Tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones ir siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad jie nepasikartotų ateityje (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014). Dar daugiau, Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje pažymima, kad valstybės institucijoms, veikiančioms sveikatos apsaugos srityje, vykdant savo funkcijas keliami bendro pobūdžio reikalavimai, be kita ko, rūpestingumo pareiga, kuri sveikatos priežiūros srityje yra itin svarbi ir reikšminga (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gegužės 23 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A858-1033/2014). Gydytojo atsakomybę lemia bet koks neatidumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2005 m. birželio 10 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A2-658-05).
26. Nagrinėjamu atveju apeliantas teigia, kad teisės aktai, kuriais grindžiamas jo padarytas pažeidimas, aiškiai nenustato pareigos pildyti medicininį pažymėjimą tam tikru būdu, todėl gydytojos veiksmų kritika yra nepagrįsta, o paskirta poveikio priemonė neteisėta. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija pažymi, kad nors ir ginčo kilimo metu teisės aktai detaliai nenustatė medicinos dokumento – medicininio pažymėjimo (apskaitos formos Nr. 046/a) pildymo tvarkos, tačiau gydytojos I. F. pasirinktas elgesio modelis (neatsižvelgdama į paciento vizito tikslą išdavėė jam medicinos dokumentą, kuriame nurodė ne galutinį susirgimą ar sveikatos būklę, bet tyrimų rezultatus) traktuotinas kaip nevisiškai užtikrinantis paciento interesus ir jo teisėtus lūkesčius konkrečioje situacijoje.
27. Bylos duomenimis nustatyta, kad pacientas gydytojai dermatovenerologei apsilankymo dieną aiškiai nurodė medicininio pažymėjimo išdavimo tikslą – pateikti pažymėjimą užsienio šalies ambasadai siekiant gauti leidimą gyventi užsienio šalyje. Pacientas neturėjo nusiskundimų savo sveikata ir nesiekė gauti gydymo paslaugų. Apeliantas šių aplinkybių neginčija. Šių faktinių aplinkybių ir nustatyto teisinio reguliavimo kontekste darytina išvada, kad gydytoja I. F. netinkamai suteikė sveikatos priežiūros paslaugas tuo aspektu, jog neatsižvelgė į paciento tikslus ir interesus, kokias pasekmes sukels jos netinkamai užpildytas ir išduotas pacientui medicinos dokumentas. Teismo vertinimu, konkrečiu atveju, net jeigu pacientas ir prašė išduoti medicininį pažymėjimą pirmojo vizito dieną, t .y. 2015 m. rugpjūčio 20 d., tačiau jei tą dieną padaryti reikalingų medicinos tyrimų rezultatai neleido gydytojai I. F. daryti vienareikšmės išvados dėl jo sirgimo ar nesirgimo konkrečiomis lytiškai plintančiomis ligomis, tokiu atveju medicinos dokumento užpildymas tik tyrimų rezultatų duomenimis ir įteikimas pacientui traktuotinas kaip pažeidžiantis tinkamo ir kokybiško paslaugų teikimo reikalavimus, o toks sveikatos priežiūros specialistas laikytinas nepakankamai atidžiu, rūpestingu ir etišku. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, darytina išvada, kad pirmosios instancijos teismas įvertino visas bylos aplinkybes ir teisingai konstatavo, kad Tarnyba pagrįstai nustatė Centro padarytą pažeidimą.
28. Teisėjų kolegija pažymi, kad pagal Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalį, kontroliuojančios institucijos, siekdamos, kad nustatyti teisės aktų pažeidimai nepasikartotų ateityje, turi teisę ne tik įspėti įstaigą dėl jos veiklos trūkumų ir pažeidimų bei nustatyti jų pašalinimo terminus, bet ir skirti įstaigos vadovams ir darbuotojams administracines nuobaudas, reikalauti, kad būtų patikrinta specialistų profesinė kvalifikacija ar net sustabdyti visų ar dalies paslaugų teikimą. Pažymėtina, kad nagrinėjamu atveju už gydytojos atliktus teisės aktų pažeidimus Tarnyba ginčijamu įsakymu Centrui paskyrė švelniausią poveikio (kontrolės) priemonę – įspėjimą. Teisėjų kolegijos vertinimu, paskirta poveikio priemonė yra pagrįsta ir proporcinga nustatyto pažeidimo pobūdžiui, nedideliam pavojingumo laipsniui ir į tai, kad konkrečių ilgalaikių padarinių pacientui buvo išvengta.
29. Apelianto teigimu, pirmosios instancijos teismas konstatavo ne tik medicinos pažymėjimo skilties „Kitos žinios“ neteisingą užpildymą, bet ir skilties „Medikų išvados“, nors atsakovas skundžiamu įsakymu konstatavo tik skilties „Kitos žinios“ neteisingą pildymą. Apeliacinės instancijos teismas atkreipia dėmesį, kad pagal Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 56 straipsnio 6 dalį jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, o teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu, taip pat teisingumo ir protingumo kriterijais. Nustatant teisiškai reikšmingas aplinkybes turi būti įvertintas surinktų įrodymų pakankamumas, jų nuoseklumas, galimi jų prieštaravimai, logiškumas, atitinkamų duomenų nurodymo aplinkybės, įrodymų šaltinių patikimumas (žr. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2019 m. sausio 16 d. nutartį administracinėje byloje Nr. eA-230-662/2019).
30. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegijos nuomone, pirmosios instancijos teismas pagrįstai pažymėjo, kad gydytoja dermatovenerologė nagrinėjamu atveju netinkamai užpildė abi medicininio pažymėjimo skiltis, nes šis medicinos dokumentas vertintinas kaip visuma, t. y. vienos šio dokumento dalies neteisingas užpildymas turėjo poveikį kitoms dokumento dalims, nes tokiu būdu dokumentas prarado loginį ryšį tarp atskirų jo dalių ir savo pažymimąją, konstatuojamąją reikšmę.
31. Apibendrindama tai, kas buvo išdėstyta, teisėjų kolegija daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas išsamiai ištyrė visas bylos aplinkybes, tinkamai ir pagal vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu visų bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu ir teisine sąmone, įvertino byloje esančius duomenis, nenukrypo nuo teisminės praktikos tokios kategorijos bylose, teisingai taikė teisės normas. Taigi, pirmosios instancijos teismas priėmė pagrįstą bei teisingą procesinį sprendimą atmesti Centro skundą, todėl jį keisti ar naikinti apeliaciniame skunde nurodytais motyvais nėra pagrindo. Atsižvelgus į tai, Centro apeliacinis skundas atmetamas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas.
32. Trečiasis suinteresuotas asmuo V. K. atsiliepime į apeliacinį skundą pateikė prašymą atlyginti patirtas teisinių paslaugų 150 Eur išlaidas. Išlaidas grindžia Svetlanos Proninos advokatų kontoros 2017 m. balandžio 19 d. išrašyta sąskaita už teisines paslaugas Nr. 59 ir pinigų priėmimo kvitu bei teisinių paslaugų teikimo sutartimi.
33. Teismo išlaidų atlyginimą reglamentuoja ABTĮ 40 straipsnis, Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 98 straipsnis ir Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 patvirtintos Rekomendacijos dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) maksimalaus dydžio (2015 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 1R-77 išdėstytos nauja redakcija) (toliau – ir Rekomendacijos). ABTĮ 40 straipsnio 3 dalis nustato, kad kai išnagrinėjus bylą yra patenkinamos ar apginamos trečiųjų suinteresuotų asmenų teisės, šie asmenys turi tokias pačias teises į išlaidų atlyginimą, kaip ir proceso šalis, kurios naudai priimtas sprendimas., o 44 straipsnio 5 dalis numato, kad proceso šalis, kurios naudai priimtas sprendimas, turi teisę reikalauti atlyginti jai išlaidas advokato ar advokato padėjėjo pagalbai apmokėti.
34. Rekomendacijų 7 punkte nustatyta, kad rekomenduojami priteistini užmokesčio už advokato civilinėse bylose teikiamas teisines paslaugas maksimalūs dydžiai apskaičiuojami taikant nustatytus koeficientus, kurių pagrindu imamas Lietuvos statistikos departamento skelbiamas užpraėjusio ketvirčio vidutinis mėnesinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje (be individualių įmonių). Atitinkamai pagal bylos duomenis atsiliepimas į apeliacinį skundą buvo parengtas 2017 m. balandžio mėnesį. Vidutinis mėnesinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje 2016 m. trečiąjį ketvirtį sudarė 822,80 Eur. Taigi, pagal Rekomendacijų 8.11 papunktį maksimali rekomenduojama priteisti suma už atsiliepimą į apeliacinį skundą yra 1 069,64 Eur (822,80 Eur x 1,3). Iš pateiktos sąskaitos matyti, kad susipažinimui su pateiktais dokumentais atsiliepimui į apeliacinį skundą parengti buvo skiriama 1 valanda. Jos pagrįstumui įvertinti taikytinas Rekomendacijų 8.20 papunktis, t. y. maksimali galima suma už vieną paslaugos valanda 82,28 (822,80 Eur. x 01). Prašoma priteisti 50 Eur suma neviršija maksimalios rekomenduojamos sumos už suteiktų teisinių paslaugų valandą.
35. Teisėjų kolegija, įvertinusi byloje nustatytas aplinkybes, vadovaudamasi teisingumo, protingumo ir sąžiningumo principais, taip pat Rekomendacijų 2 punkte įtvirtintais kriterijais, į kuriuos atsižvelgtina nustatant priteistino užmokesčio už teikiamas teisines paslaugas dydį, sprendžia, kad šiuo konkrečiu atveju trečiajam suinteresuotam asmeniui priteistina 150 Eur bylinėjimosi išlaidų, patirtų nagrinėjant administracinę bylą apeliacinės instancijos teisme.
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija
n u t a r i a:
Pareiškėjo viešosios įstaigos „Vilniaus odos ir veneros ligų centras“ apeliacinį skundą atmesti.
Vilniaus apygardos administracinio teismo 2017 m. kovo 6 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Priteisti V. K. iš viešosios įstaigos „Vilniaus odos ir veneros ligų centras“ 150 ( vieną šimtą penkiasdešimt) Eurų bylinėjimosi išlaidų apeliacinės instancijos teisme.
Nutartis neskundžiama.
Teisėjai Ramūnas Gadliauskas
Ričardas Piličiauskas
Arūnas Sutkevičius