Administracinė byla Nr. AS-857-662/2015
Teisminio proceso Nr. 3-63-3-00064-2015-3
Procesinio sprendimo kategorija 70.1
(S)
LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS
N U T A R T I S
2015 m. birželio 17 d.
Vilnius
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Audriaus Bakavecko (pranešėjas), Vaidos Urmonaitės-Maculevičienės (kolegijos pirmininkė) ir Skirgailės Žalimienės, teismo posėdyje rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo pareiškėjo viešosios įstaigos Klaipėdos universitetinės ligoninės ir atsakovo Klaipėdos teritorinės ligonių kasos atskiruosius skundus dėl Klaipėdos apygardos administracinio teismo 2015 m. balandžio 14 d. nutarties administracinėje byloje pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Klaipėdos universitetinės ligoninės skundą atsakovui Klaipėdos teritorinei ligonių kasai dėl ekspertizės pažymos panaikinimo.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė:
I.
Pareiškėjas viešoji įstaiga Klaipėdos universitetinė ligoninė (toliau – ir VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė, pareiškėjas) prašė panaikinti atsakovo Klaipėdos teritorinės ligonių kasos (toliau – ir Klaipėdos TLK) 2014 m. lapkričio 26 d. ekspertizės pažymą Nr. E1-14-154 (toliau – ir Ekspertizės pažyma).
Skunde (b. l. 4-7) pareiškėjas nurodė, kad pacientei (F. Nr. 066/a-LK Nr. 2013/034570/00, ligos istorijos Nr. A-l377416) gydytojai statistinėje formoje suklydę įrašė ne tokį medicininės intervencijos kodą, nes turėjo būti rašoma 13882-01 Nenutrūkstamos dirbtinės plaučių ventiliacijos priežiūra, > 24 val. ir < 96 val., o buvo įrašytas kodas 13882-02. Dėl padarytos klaidos Valstybinės ligonių kasos kompiuterinės informacinės sistemos SVEIDRA SPAP posistemė atvejį neteisingai sugrupavo DRV (lietuviškai: giminingų diagnozių grupės) grupėse ir jam nustatė didesnę gydymo kainą. Dėl to buvo siūloma pataisyti šio atvejo kodavimo duomenis SPAP posistemėje, ištaisant DPV (dirbtinė plaučių ventiliacija) medicininės intervencijos kodą į 13882-01. Pareiškėjo manymu, Ekspertizės pažyma yra neteisėta, nes 10 071,06 Lt žala privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – ir PSDF) biudžetui buvo įvertinta kaip kainų skirtumas tarp skirtingų kodavimų. Ekspertizės pažymoje nepateikti išsamesni skaičiavimai, nebuvo vertinta, ar padaryta žala PSDF biudžetui yra reali. Teigė, kad realūs nuostoliai PSDF biudžetui neįrodyti, o tik pateikti formalūs, realių nuostolių neįrodantys skaičiai. Susidariusi situacija nevertinta Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir VLK) 2012 m. lapkričio 15 d. įsakymo Nr. 1K-282 Dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, padarytos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui nustatymo principų aprašo patvirtinimo 2 punkto kontekste, taip pat nevertinta, ar dėl nustatytų kodavimo klaidų (kodavime skiriasi tik vienas skaičius) pasikeitė iš PSDF biudžeto sutartinė suma už suteiktas paslaugas. Ekspertizės pažymoje nėra įrodymų, kad dėl nustatytos klaidos pareiškėjas gavo daugiau pinigų, negu buvo numatyta 2013 m. kovo 21 d. sutartyje Nr. S2-2013-138/05-13-0008 stacionarinių paslaugų apmokėjimui. Pareiškėjo manymu, neatitiktys negali būti traktuojamos kaip žala PSDF biudžetui ir yra tik formalūs mažareikšmiai pažeidimai. Teigė, kad VLK 2012 m. lapkričio 15 d. įsakymo Nr. 1K-282 Dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, padalytos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui nustatymo principų aprašo patvirtinimo 2 punkte numatyta, kad žala PSDF biudžetui yra PSDF biudžeto išlaidos, susidariusios dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigos (ASPĮ), sudariusios sutartį su teritorine ligonių kasa (TLK), teisės aktų pažeidimų, dėl kurių pasikeičia iš PSDF biudžeto skiriama kompensuojamoji suma už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas. Nurodė, kad Klaipėdos TLK kiekvieną mėnesį ligoninei paskaičiuoja apmokamų paslaugų balo vertę sutartinės sumos (vieno mėnesio) ribose. 2013 m spalio mėn. paskaičiuota balo vertė – 0,78 Lt, todėl pasikeitus šios vienos stacionarinės paslaugos (dokumentuoto F. Nr. 066/a-LK Nr. 2013/034570/00) apmokėjimo kainai, pasikeistų teritorinės ligonių kasos skaičiuojamų balų vertė litais, bet nepasikeistų bendra teritorinės ligonių kasos ir ligoninės sutartinė suma. Ligoninė, dėl darbuotojų klaidos 2013 m. spalio mėn. pateikusi apmokėti minėtą paslaugą A06B DRG grupėje – 18138,55 balo, negavo daugiau pinigų, nei buvo suplanuota sutartyje. Jeigu minėta paslauga būtų pateikta apmokėjimui teisingai, t. y. 127A DRG grupėje, 5226,94 balo, ligoninė vis tiek būtų gavusi tokią pačią sutartinę pinigų sumą.
Ekspertizės pažymoje nurodyta, kad 2013 m. spalio mėn. Klaipėdos TLK nustatė stacionarinių paslaugų apskaičiuotąją balo vertę – 0,78 Lt. Vadovaujantis sveikatos apsaugos ministro 2006 m gruodžio 22 d. įsakymo Nr. V-1113 13 punktu, maksimali balo vertė galėjo būti 0,89 Lt. Dėl kodavimo klaidos, padarytos F. Nr. 066/a-LK Nr. 2013/034570/00, pasikeitė tik balų suma 2013 m. 10 mėn. Klaipėdos TLK Stacionarinio gydymo etapų ir pacientams suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų ataskaitoje, tačiau nesikeitė Klaipėdos TLK mokėtina suma litais už stacionarines paslaugas. PSDF biudžeto išlaidos nepadidėjo ir reali žala PSDF biudžetui nebuvo padaryta. Klaipėdos TLK taikomos kontrolės priemonės bei sankcija pažeidžia Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų 59 straipsnio 3 dalį, nes minėto įstatymo 59 straipsnio 3 dalyje nurodyta, kad sprendimas dėl įstaigų kontrolės priemonių taikymo privalo būti priimtas per tris mėnesius nuo pažeidimo nustatymo dienos. Už pažeidimus, nuo kurių padarymo dienos praėjo daugiau kaip vieneri metai, kontrolės priemonės negali būti taikomos. Tikrintas atvejis buvo 2013 m. spalio mėn., Ekspertizės pažymos Nr. E1-14-154 data – 2014 m. lapkričio 26 d. Manė, kad yra pagrindas taikyti ieškinio senatį. Ekspertizes pažymoje nurodyti privalomi nurodymai įstaigai yra neteisėti. Vadovaudamasis Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2014 m. sausio 21 d. įsakymu Nr. 1K-10 patvirtinto Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių bei kitų įmonių ir įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, kontrolės tvarkos aprašo (toliau – Kontrolės aprašas) 62 punktu, gavęs taikinimo komisijos protokole nurodytą rekomendaciją, Klaipėdos TLK direktorius turėjo priimti motyvuotą sprendimą. Toks sprendimas nebuvo priimtas, o pareiškėjui pateiktas tik taikinimo komisijos posėdžio protokolas, kuris buvo atsiųstas elektroniniu paštu be lydraščio. Po taikinimo komisijos rekomendacijų pateikimo, priimamas TLK direktoriaus sprendimas turi atitikti visus administraciniam aktui keliamus reikalavimus.
Atsakovas Klaipėdos teritorinė ligonių kasa atsiliepimu į skundą su skundo reikalavimais nesutiko ir prašė jų netenkinti.
Atsiliepime į skundą (b. l. 33-39) nurodė, jog mano, kad teigdamas, jog žala PSDF biudžetui nepadaryta, pareiškėjas nepagrįstai padarytą žalą ir jos atlyginimą sieja su administraciniais-sutartiniais teisiniais santykiais. Sudarydamas 2013 m. kovo 21 d. sutartį Nr. S2-2013-138/05-13-0008 dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų apmokėjimo, pareiškėjas įsipareigojo vadovautis ir laikytis sutartyje nustatytos tvarkos. 2013 m. kovo 21 d. sutarties Nr. S2-2013-138/05-13-0008 8 punkte nurodyta, kad šioje sutartyje ir jos prieduose numatytas ir draudžiamiesiems suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas Klaipėdos TLK apmoka bazinėmis kainomis pagal sveikatos apsaugos ministro ir Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus patvirtintą apmokėjimo tvarką. 2013 m. kovo 21 d. sutarties Nr. S2-2013-138/05-13-0008 9 punkte numatyta, kad vykdydamos sutartį, sutarties šalys vadovaujasi Viešojo administravimo įstatymu, Sveikatos draudimo įstatymu, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu, Sveikatos sistemos įstatymu, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu, Civiliniu kodeksu, kitais įstatymais, Vyriausybės nutarimais, sveikatos apsaugos ministro ir Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus įsakymais ir kitais teisės aktais. Pagal asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo aprašą, teritorinės ligonių kasos turi teisę kiekvieną mėnesį apskaičiuoti paslaugų apmokėjimo koeficientą, kuris atitinkamai mažinamas arba didinamas sutartinės sumos ribose, atsižvelgiant į suteiktų paslaugų faktinį kiekį litais. Koeficientas skaičiuojamas ne litais, o balais. Sutartinė suma kiekvieną mėnesį išlieka pastovi, todėl skundo teiginys, kad žala PSDF biudžetui nepadaryta, o dėl nustatytos klaidos pareiškėjas 2013 m. spalio mėn. negavo daugiau pinigų, nei buvo suplanuota sutartyje, yra nepagrįstas. Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymo Nr. V-1113 nuostatos reglamentuoja tik asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimą asmens sveikatos priežiūros įstaigoms. Kaip vienos ar kitos balo vertės paskaičiavimas galėtų lemti sutartinę sumą, nustačius ir įvertinus žalą, šis įsakymas nereglamentuoja. Viešojo administravimo įstatymas bei kiti viešojo administravimo įstaigų veiklą nustatantys teisės aktai nereglamentuoja nustatytos žalos atlyginimo klausimų, todėl atsakovas vadovavosi Lietuvos Respublikos civilinio kodekso, Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso, kitų teisės aktų nuostatomis, reglamentuojančiomis žalos atlyginimo pagrindus, pagrindinius principus bei procesą. Kontrolės procedūros metu nustatyta PSDF biudžetui padaryta žala negali būti sietina su sutartyse su sveikatos priežiūros įstaigomis nustatyta (suplanuota) sutartine suma, todėl negali būti teigiama, kad šiuo atveju žala PSDF biudžetui nepadaryta. Žalos PSDF biudžetui nustatymo principų aprašo 4 ir 4.1 punktuose nurodyta, kad žalos PSDF biudžetui dydis atitinka dalį kompensuojamosios asmens sveikatos priežiūros paslaugos (ASPP), vaisto ar MPP (medicininės pagalbos priemonės) kainos, kai asmens sveikatos priežiūros įstaiga apskaitos dokumentuose nurodo brangesnę asmens sveikatos priežiūros paslaugą (šiuo atveju stacionarinę), nei buvo suteikta. Vykdydamas kontrolės procedūrą, kontroliuodamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo apmokėti iš PSDF biudžeto pagrįstumą, atsakovas 2014 m. lapkričio 26 d. ekspertizės pažymoje Nr. E1-14-154 konstatavo teisės aktų pažeidimus, kai įstaiga apmokėjimui pateikė brangesnę stacionarinę paslaugą (medicininės intervencijos kodu 13882-02), tai skirtumas (10 071,06 Lt, nustatyta ekspertizės pažymos Nr. E1-14-154 2 ir 3 punktu) tarp pateiktos apmokėjimui ir paslaugos kainos, kuri turėjo būti pateikta apmokėjimui (medicininės intervencijos kodu 13882-01) ir tai pripažino padaryta žala PSDF biudžetui. Ekspertizės pažymoje Nr. EI-14-154 nustatyta 10 071,06 Lt suma yra apskaičiuotoji žala PSDF biudžetui, kuriai buvo pritarta ir Klaipėdos TLK taikinimo komisijos 2015 m. sausio 2 d. posėdyje, išnagrinėjus pareiškėjo 2014 m. gruodžio 22 d. kreipimąsi Nr. 9-5512.
Nurodė, kad 2013 m. kovo 21 d. sutarties Nr. S2-2013-138/05-13-0008 VII dalyje „Sutarties šalių atsakomybė“ nustatyti ir apibrėžti atsakomybės, žalos nustatymo bei grąžinimo pagrindai. Jos 23 ir 23.1 punktuose nurodyta, kad jei dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų ar jos darbuotojų veikų padaroma žala PSDF biudžetui, asmens sveikatos priežiūros įstaiga privalo ją atlyginti (grąžinti į PSDF biudžetą nepagrįstai panaudotas PSDF lėšas). PSDF biudžetui padaryta žala, atlikus tikrinimą, nustatoma teritorinės ligonių kasos ekspertizės pažyma, kai asmens sveikatos priežiūros įstaiga pateikė apmokėti, o teritorinė ligonių kasa apmokėjo paslaugas, kurios faktiškai nebuvo suteiktos ar suteiktos, bet kitokios apimties; paslaugos nesuteikimo atvejams priskiriami ir atvejai, kai paslauga suteikta nesilaikant asmens sveikatos priežiūros paslaugai nustatytų reikalavimų. Jei dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų ar jos darbuotojų veiksmų padaroma žala PSDF biudžetui, tai asmens sveikatos priežiūros įstaiga privalo ją atlyginti, o Civilinio kodekso 1.125 straipsnio 8 dalyje yra numatytas 3 metų ieškinio senaties terminas reikalavimams dėl padarytos žalos atlyginimo. Be to, Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įstaigų bei įmonių, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ir teritorinėmis ligonių kasomis, veiklos priežiūros tvarkos aprašo 61 punkte nurodyta, kad ginčai, susiję su teisėtų kontrolės reikalavimų vykdymu, sprendžiami ir žala, padaryta PSDF biudžetui, išieškoma teisės aktų nustatyta tvarka. Palaikant pareiškėjo poziciją ir pripažįstant, kad žala PSDF biudžetui nepadaryta, visi pareiškėjo, tiek ir kitų asmens sveikatos priežiūros įstaigų jau padaryti ar ateityje būsiantys nustatyti teisės aktų pažeidimai, vadovaujantis patvirtintais žalos nustatymo principais, būtų nepagrįstai pateisinti, pateisinant žalos nebuvimą bet kokių padarytų pažeidimų atveju, asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos priežiūrą vykdančių institucijų, teritorinių ligonių kasų funkcijos, nustatytos Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (toliau – ir Sveikatos draudimo įstatymas) 33 straipsnio 6, 9 dalyse, netektų prasmės, būtų neužtikrinta teisės aktų pažeidimų prevencija asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir pateikimo apmokėti iš PSDF biudžeto lėšų srityje, sudarytos sąlygos asmens sveikatos priežiūros įstaigų piktnaudžiavimui, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas bei pateikiant jas apmokėti iš PSDF biudžeto lėšų, nesilaikant teisės aktuose nustatytų reikalavimų bei tvarkos.
Nesutiko su pareiškėjo pozicija, išdėstyta skundo 2 punkte, ir teigė, jog Klaipėdos TLK, vykdant Sveikatos draudimo įstatymo 33 straipsnio 6 ir 9 dalyse nustatytas funkcijas, kontroliuojant paslaugų teikimo apmokėti iš PSDF biudžeto pagrįstumą, bei vadovaujantis Civiliniu kodeksu ir kitais įstatymais, reikalaujant atlyginti PSDF biudžetui padarytą žalą, Ekspertizės pažymoje nurodyta suma (10 071,06 Lt) negali būti vertinama kaip kontrolės priemonių, sankcijų, administracinių nuobaudų taikymas Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 3 dalyje nustatyta tvarka. Šiuo atveju sankcijos vadovams (arba atsakingiems asmenims/specialistams) nebuvo taikytos, o Ekspertizės pažymoje nurodyta suma yra apskaičiuotoji žala PSDF biudžetui, kuriai taikomas Civilinio kodekso 1.125 straipsnio 8 dalyje numatytas 3 metų senaties terminas reikalavimams dėl padarytos žalos atlyginimo, o ne Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 3 dalyje nustatyti terminai. Ekspertizės pažymos surašymo data būtų svarbi, jeigu būtų priimtas sprendimas dėl kontrolės priemonių taikymo, tačiau toks sprendimas priimtas nebuvo.
Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įstaigų bei įmonių, sudariusių sutartis su VLK ir teritorinėmis ligonių kasomis, veiklos priežiūros tvarkos aprašas numato kontrolės procedūros terminus, per kuriuos privalo būti atliktas patikrinimas ir surašyta patikrinimo pažyma (Veiklos priežiūros aprašo 36 p.), taip pat nustato terminą, per kurį turi būti atlikta patikrinimo pažymos ekspertizė ir patvirtinta ekspertizės pažyma (Veiklos priežiūros aprašo 53 p.). Tačiau nei Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įstaigų bei įmonių, sudariusių sutartis su VLK ir teritorinėmis ligonių kasomis, veiklos priežiūros tvarkos aprašas, nei kiti teisės aktai nenustato termino, per kurį kontrolės procedūra turi būti pradėta ir baigta. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 3 dalyje nenumatyta, kad kontrolės procedūra turi būti pradėta ir baigta per vienerių metų terminą. Klaipėdos TLK direktoriaus 2014 m. rugsėjo 4 d. įsakymu Nr. V-205 Dėl stacionarinių ASP paslaugų prieinamumo, kokybės ir jų išlaidų apmokėjimo pagrįstumo patikrinimo VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje Klaipėdos TLK Kontrolės skyriaus specialistams buvo pavesta atlikti neplaninį pareiškėjo patikrinimą ir pateikti patikrinimo pažymą, įvertinant 2013 m. rugsėjo 4 d. – 2013 m. gruodžio 31 d. laikotarpyje suteiktų stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų pateikimo apmokėjimui teisėtumą. Nurodyta, jog nei Sveikatos draudimo įstatymas, nei Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įstaigų bei įmonių, sudariusių sutartis su VLK ir teritorinėmis ligonių kasomis, veiklos priežiūros tvarkos aprašo nei kiti teritorinių ligonių kasų funkcijas, teises bei pareigas, privalomąjį sveikatos draudimą reglamentuojantys teisės aktai, nenustato jokių senaties terminų patikrinimui atlikti. Pasibaigus kontrolės procedūrai, sprendimas dėl kontrolės priemonių taikymo pareiškėjui nebuvo priimtas.
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo administracinėje byloje Nr. A146-2904/2012 aplinkybės dėl Klaipėdos TLK direktoriaus sprendimui, kaip administraciniam aktui keliamų reikalavimų, buvo vertintos Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su VLK ir teritorinėmis ligonių kasomis, kontrolės tvarkos aprašo, patvirtinto VLK direktoriaus 2006 m. kovo 24 d. įsakymu Nr. 1K-41, 53 punkto taikymo prasme. Ekspertizės pažymos surašymo metu galiojusios Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įstaigų bei įmonių, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ir teritorinėmis ligonių kasomis, veiklos priežiūros tvarkos aprašo redakcijos 62 punkte nurodyta, jog įvertinęs taikinimo komisijos siūlymus, teritorinės ligonių kasos direktorius, prireikus motyvuotu sprendimu gali visiškai arba iš dalies pakeisti ekspertizės pažymą. Jeigu prieinama prie išvados, kad ekspertizės pažymos išvados nekeistinos, teritorinės ligonių kasos sprendimas nesurašomas. Toks teritorinių ligonių kasų veiklos reglamentavimas yra pakankamas, pagrįstas efektyvaus, gero administravimo bei atsakingo valdymo principais. Ekspertizės pažymoje nurodyta jos apskundimo tvarka, kuria pareiškėjas ir pasinaudojo. Ekspertizės pažyma, kaip individualus administracinis aktas, yra pagrįsta objektyviais (faktais) ir teisės aktų normomis; joje yra aiškiai suformuluotos nustatytos arba suteikiamos teisės ir pareigos ir nurodyta jos apskundimo tvarka; sprendimas pasirašytas jį priėmusio viešojo administravimo subjekto vadovo ir patvirtintas antspaudu. Klaipėdos TLK sprendimas atitinka Viešojo administravimo 8 straipsnio reikalavimus. Klaipėdos TLK direktoriaus sprendimo po taikinimo komisijos siūlymo nepateikimas pareiškėjai nepašalina teisės aktų pažeidimų, užfiksuotų Ekspertizės pažymoje, nesukliudė pareiškėjui ginti savo interesų tiek taikinimo komisijoje, tiek teisme, todėl tokia aplinkybė galėtų būti vertinama kaip procedūrinis pažeidimas.
II.
Klaipėdos apygardos administracinis teismas 2015 m. balandžio 14 d. nutartimi administracinę bylą nutraukė.
Teismas nustatė, kad vadovaujantis Klaipėdos TLK direktoriaus 2014 m. rugsėjo 4 d. įsakymu Nr. V-205 Dėl stacionarių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir išlaidų apmokėjimo pagrįstumo patikrinimo VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje, Klaipėdos TLK Kontrolės skyriaus specialistai neplanine tvarka patikrino VšĮ Klaipėdos universitetinę ligoninę. Patikrinimo pažymoje nurodyta, kad buvo pažeisti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2011 m. vasario 23 d. įsakymo Nr. V-164 1.2 punkto reikalavimas – visoms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, teikiančioms stacionarines ir dienos chirurgijos paslaugas vadovautis Kodavimo standartais, naudojantis TLK-10-AM ir medicininių intervencijų klasifikacija, bei Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. lapkričio 26 d. įsakymo Nr. 687 Dėl medicininių apskaitos dokumentų formų tvirtinimo 23.6 ir 23.7 punktų reikalavimai. F. Nr. 066/a-LK Nr. 2013/029113/00, Nr. 2013/034570/00 nurodytas medicininės intervencijos kodas – 13882-02 (nenutrūkstamas dirbtinės plaučių ventiliacijos priežiūra – 96 val.), o patikrinimo metu nustatytas medicininės intervencijos kodas – 13882-01 (nenutrūkstamas medicininės intervencijos kodas 13882-01) (nenutrūkstamos dirbtinės plaučių ventiliacijos priežiūra – 24 val. ir 96 val.). Patikrinimo pažymoje nurodyta, kad galima žala PSDF biudžetui įvertinta kaip kainų skirtumas tarp skirtingų kodavimų 16 126,63 Lt.
Nesutikdamas su Klaipėdos TLK 2014 m. spalio 1 d. patikrinimo pažymos Nr. K1-14-130 Dėl stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų aktyvaus gydymo išlaidų apmokėjimo pagrįstumo patikrinimo VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje išvadomis, pareiškėjas 2014 m. spalio 9 d. kreipėsi į Klaipėdos TLK su prašymu jas pakeisti.
Klaipėdos TLK direktorius 2014 m. spalio 17 d. įsakymu Nr. V-243 Dėl ASPĮ patikrinimo ekspertizės, vadovaudamasis VLK direktoriaus 2014 m. sausio 21 d. įsakymu Nr. 1K-10 patvirtintu Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įstaigų bei įmonių, sudariusių sutartis su valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, veiklos priežiūros tvarkos aprašu, Klaipėdos TLK specialistams pavedė atlikti ekspertizę ir pateikti ekspertizės išvadas dėl 2014 m. spalio 1 d. patikrinimo pažymos Nr. K1-14-130 Dėl stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų aktyvaus gydymo išlaidų apmokėjimo pagrįstumo patikrinimo VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje.
Atlikus 2014 m. spalio 1 d. patikrinimo pažymos Nr. K1-14-130 Dėl stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų aktyvaus gydymo išlaidų apmokėjimo pagrįstumo patikrinimo VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje ekspertizę, Ekspertizės pažymoje priimtas sprendimas.
2014 m. gruodžio 22 d. pareiškėjas kreipėsi į Klaipėdos TLK taikinimo komisiją (b l. 9), kuri nutarė Klaipėdos TLK rekomenduoti Ekspertizės pažymą laikyti galiojančia.
Teismas nurodė Sveikatos draudimo įstatymo 26 straipsnio 1 dalį ir 33 straipsnį. Sveikatos draudimo įstatymas asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurių išlaidos apmokamos iš PSDF biudžeto, kontrolės procedūrų atlikimo nereglamentuoja. Iš Klaipėdos TLK direktoriaus 2014 m. rugsėjo 4 d. įsakymo Nr. V-205 Dėl stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir jų išlaidų apmokėjimo pagrįstumo patikrinimo VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje turinio matyti, jog ginčo kontrolės procedūra buvo pradėta, vadovaujantis Sveikatos draudimo įstatymo 31 straipsnio (valstybinės ligonių kasos teisės) bei 33 straipsnio (teritorinių ligonių kasų funkcijos) nuostatas detalizuojančiu VLK 2014 m. sausio 21 d. įsakymu Nr. 1K-10 patvirtintu Kontrolės aprašu.
Teismas išdėstė Kontrolės aprašo 4.5, 22, 4.9 punktų nuostatas, taip pat nurodė Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 15 straipsnio 2 dalies 1 punkto, 22 straipsnio 1 dalies nuostatas bei nustatė, kad pareiškėjo neplaninė kontrolės procedūra buvo pradėta ne vienu iš Kontrolės aprašo 18.2 punktuose nurodytu pagrindu. Patikrinimo tikslu nebuvo galimai PSDF biudžetui padarytos žalos įvertinimas. Kontrolės aprašo 17 punkte nurodytos įstaigų ir įmonių veiklos priežiūros vykdymo kryptys. Nustatyta, kad neplaninis pareiškėjo patikrinimas pradėtas siekiant patikrinti asmens sveikatos priežiūros įstaigoje suteiktų stacionarių asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurių išlaidos yra apmokamos ir PSDF biudžeto lėšų, apmokėjimo pagrįstumą. Ginčijant Ekspertizės pažymą iš esmės yra nesutinkama su tuo, kad ginčo kontrolės procedūros metu nustatyti faktiniai pažeidimai buvo įvertinti kaip žala PSDF biudžetui. Sveikatos draudimo įstatymo 33 straipsnio 9 punkte nurodyta, kad ginčai dėl PSDF biudžetui padarytos žalos atlyginimo sprendžiami Lietuvos Respublikos civilinio kodekso ir kitų įstatymų nustatyta tvarka.
Lietuvos Aukščiausiasis Teismas (civilinė byla Nr. 3K-3-320/2010) yra išaiškinęs, kad viešojo administravimo subjekto įgalinimus turinčios teritorinės ligonių kasos atliktų patikrinimų pagrindu priimami teisės taikymo aktai, kuriais konstatuojamas PSDF biudžeto lėšų įgijimas be teisėto pagrindo, fiksuojant faktinius pažeidimus, bylose dėl PSDF biudžetui padarytos žalos atlyginimo, yra kontroliuojančio subjekto pagal kompetenciją priimtas teisės taikymo aktas ir jame fiksuoti teisės pažeidimai turi būti paneigiami šalies, kuri ginčija juos buvus, iniciatyva teikiant įrodymus. Kadangi nustatyta, jog ginčo kontrolės procedūra neatitiko Kontrolės apraše nustatytų reikalavimų, Ekspertizės pažyma vertintina tik kaip dokumentas, kuriame fiksuoti pareiškėjo padaryti pažeidimai ir pateiktas jų įvertinimas ir kuris negali būti laikytinas individualiu administraciniu aktu, lemiančiu pareiškėjo teises. Byla nepriskirta administracinių teismų kompetencijai, todėl nutraukta.
III.
Pareiškėjas VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė atskiruoju skundu prašo panaikinti Klaipėdos apygardos administracinio teismo 2015 m. balandžio 14 d. nutartį ir priimti naują sprendimą – panaikinti Ekspertizės pažymą.
Mano, kad pirmosios instancijos teismo padarytos išvados neatitinka Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo suformuotos teisės taikymo ir aiškinimo praktikos analogiškose bylose, pvz., Nr. A146-2904/2012 teismas nagrinėjo analogišką ginčą iš esmės tarp tų pačių šalių ir sprendė dėl analogiškos kontrolės procedūros baigiamųjų dokumentų teisėtumo. Ši teismo praktika patvirtina, jog Klaipėdos TLK yra viešojo administravimo subjektas, o Ekspertizės pažyma yra individualus administracinis aktas. Ekspertizės pažymos dalyje „Sprendimas“ yra numatytas privalomas įpareigojimas VšĮ Klaipėdos universitetinei ligoninei grąžinti žalą PSDF biudžetui, pervedant nustatytą 10071,06 Lt žalą. Ekspertizės pažyma neabejotinai daro įtaką pareiškėjo teisiniam statusui ir yra administracinis aktas ABTĮ 2 straipsnio 15 dalies prasme. Pareiškėjas nesutiko su nustatyta žala ir privalomu įpareigojimu ją sumokėti Klaipėdos teritorinei ligonių kasai, taip pat buvo ginčijami procesiniai bei procedūriniai pažeidimai. Tai pagrindžia, kad ginčas yra priskirtinas administracinių teismų kompetencijai ir pareiškėjas siekė pažeistų teisių (interesų) gynimo, o ne tik tam tikrų juridinę reikšmę turinčių aplinkybių ar faktų konstatavimo.
Teismas bylą išnagrinėjo iš esmes, nustatė procedūrinius pažeidimus, bet vietoje to, kad neteisėtas ir pagrindines viešojo administravimo procedūras pažeidžiantis sprendimas būtų panaikintas, byla buvo nutraukta. Tokiu būdu liko neaišku, ar apskritai tokia procedūra yra neteisėta, ar neteisėta ir tikrinimo procedūra, ir skundžiama ekspertizės pažyma. Nagrinėjimu atveju nebuvo pateikta jokių įrodymų, pagrindžiančių padarytą žalą PSDF biudžetui. Kadangi nėra suformuotos vieningos praktikos dėl tokių pažymų vykdymo tvarkos ir apskundimo, taip pat to nereglamentuoja joks norminis aktas, teismas turėtų suformuoti praktiką ir pateikti išaiškinimus šiuo klausimu. Taip pat mano, kad nutartis naikintina ir dėl to, jog ji yra neaiški bei neišsami, nepagrįstai nepasisakyta dėl kitų pareiškėjo argumentų.
Atsakovas Klaipėdos teritorinė ligonių kasa atskiruoju skundu prašo panaikinti Klaipėdos apygardos administracinio teismo 2015 m. balandžio 14 d. nutartį ir išspręsti klausimą iš esmės – pareiškėjo skundą atmesti kaip nepagrįstą.
Nurodo, jog skundžiamoje teismo nutartyje nenurodyta, kokie kontrolės procedūros punktai buvo pažeisti ar kaip kitaip nesilaikyta kontrolės procedūros tvarkos, dėl ko būtų galima nustatyti, jog kontrolės procedūra neatitiko Kontrolės apraše nustatytų reikalavimų. Be to, nepagrįstas teismo argumentas, jog patikrinimo tikslu nebuvo galimai PSDF biudžetui padarytos žalos įvertinimas. Atsakovo nuomone, Ekspertizės pažyma yra Klaipėdos TLK priimamas administracinis aktas, kurio priėmimo tvarką ir formą nustato Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ir teritorinėmis ligonių kasomis, veiklos priežiūros tvarkos aprašo, patvirtinto Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2014 m. sausio 21 d. įsakymu Nr. 1K-10, nuostatos.
Mano, jog turėjo būti nustatyta, kad pareiškėjo ginčijama Ekspertizės pažyma yra Klaipėdos TLK administracinis aktas ar nustatyta tvarka priimtas kitas nustatytos formos dokumentas, kuriame išreikšta viešojo administravimo subjekto valia, t. y. priimtas sprendimas, kaip individualus administracinis aktas, pagrįstas objektyviais (faktais) ir teisės aktų normomis; su aiškiai suformuluotomis, nustatytomis arba suteikiamomis teisėmis ir pareigomis, nurodyta apskundimo tvarka; sprendimas pasirašytas jį priėmusio viešojo administravimo subjekto vadovo ir patvirtintas antspaudu (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo aiškinimas administracinėje byloje Nr. A858-31/2011), todėl šis Klaipėdos TLK sprendimas atitinka Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnyje nustatytus reikalavimus ir galėjo būti skundžiamas teisės aktų nustatyta tvarka.
Pareiškėjas VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė atsiliepimu į atsakovo atskirąjį skundą prašo pirmosios instancijos teismo nutartį panaikinti ir priimti naują sprendimą – panaikinti Ekspertizės pažymą. Išdėsto tokius pat argumentus kaip ir savo atskirajame skunde.
Atsakovas Klaipėdos teritorinė ligonių kasa atsiliepimu į pareiškėjo atskirąjį skundą su juo nesutinka ir prašo jį atmesti kaip nepagrįstą, taip pat panaikinti pirmosios instancijos teismo nutartį bei klausimą išspręsti iš esmės – pareiškėjo skundą atmesti kaip nepagrįstą. Išdėsto tokius pat argumentus kaip ir savo atskirajame skunde.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a:
IV.
Atskiruoju skundu ginčijama Klaipėdos apygardos administracinio teismo 2015 m. balandžio 14 d. nutartis, kuria pirmosios instancijos teismas administracinę bylą nutraukė ABTĮ 101 straipsnio 1 dalies 1 punkto pagrindu, kaip nepriskirtiną administracinių teismų kompetencijai.
Pagal Administracinių bylų teisenos įstatymą, administraciniai teismai sprendžia administracines bylas dėl ginčų, kylančių iš administracinių teisinių santykių, kurie atsiranda inter alia valstybės institucijoms atliekant viešąjį administravimą, ir nesprendžia bylų dėl ginčų, kylančių iš kitokių, ne administracinių, teisinių santykių (ABTĮ 3 str. 1 d.). Reikia pabrėžti, kad suinteresuotų asmenų kreipimaisi administraciniuose teismuose nagrinėjami tik tada, kai tarp šalių yra kilęs ginčas. Nesant atsakovo atsisakymo ar vilkinimo atlikti pareiškėjo pageidaujamus veiksmus, negalimas ir tokio reikalavimo nagrinėjimas teisme, nes iš esmės nėra ginčo, o ABTĮ 3 straipsnio 1 dalyje numatyta, kad administracinis teismas sprendžia ginčus dėl teisės viešojo administravimo srityje (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2012 m. sausio 9 d. nutartis administracinėje byloje Nr. AS756-868/2011). ABTĮ 1 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad šis įstatymas nustato administracinių bylų dėl ginčų, kylančių iš administracinių teisinių santykių, nagrinėjimo tvarką. Pagal ABTĮ 2 straipsnio 16 dalį, administraciniai teisiniai santykiai yra įstatymais ir kitais norminiais teisės aktais reglamentuoti visuomeniniai santykiai, atsirandantys atliekant viešąjį administravimą. ABTĮ 2 straipsnio 1 dalyje viešasis administravimas apibrėžiamas kaip įstatymų ir kitų teisės aktų reglamentuojama viešojo administravimo subjektų veikla, skirta įstatymams ir kitiems teisės aktams įgyvendinti.
Pareiškėjas VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė kreipėsi į teismą prašydamas panaikinti atsakovo Klaipėdos teritorinės ligonių kasos 2014 m. lapkričio 26 d. ekspertizės pažymą Nr. E1-14-15, kurioje nurodyta, kad VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė pažeidė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. lapkričio 26 d. įsakymo Nr. 687 Dėl medicininių apskaitos dokumentų formų tvirtinimo 23.6 ir 23.7 punktų reikalavimus ir 2013 m. kovo 21 d. sutarties Nr. S2-2013-138 Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų apmokėjimo, sudarytos tarp Klaipėdos TLK ir VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės, 10.1 punkto reikalavimus bei PSDF biudžetui padarė 10 071,06 Lt žalą.
Pareiškėjas nesutinka su Ekspertizės pažyma ir teigia, jog ginčo kontrolės procedūros metu nustatyti faktiniai pažeidimai nepagrįstai buvo įvertinti kaip žala PSDF biudžetui. Pareiškėjo manymu, Ekspertizės pažyma yra neteisėta, nes 10 071,06 Lt žala PSDF biudžetui buvo įvertinta kaip kainų skirtumas tarp skirtingų kodavimų.
Bylos duomenys patvirtina, jog 2013 m. kovo 21 d. sutarties Nr. S2-2013-138/05-13-0008 Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų apmokėjimo VII dalyje „Sutarties šalių atsakomybė“ nustatyti ir apibrėžti atsakomybės, žalos nustatymo bei grąžinimo pagrindai, o 23 punkte nurodyta, kad jei dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų ar jos darbuotojų veikų padaroma žala PSDF biudžetui, asmens sveikatos priežiūros įstaiga privalo ją atlyginti (grąžinti į PSDF biudžetą nepagrįstai panaudotas PSDF lėšas). Sutarties 10.1 punkte nustatyta, jog asmens sveikatos priežiūros įstaiga įsipareigoja teikti sutartyje numatytas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, vadovaudamasi teisės aktų nustatytais šių paslaugų teikimo reikalavimais ir jų teikimo metodikomis, užtikrinti teikiamų paslaugų saugą, efektyvumą, prieinamumą, tinkamumą ir kokybę, pildyti medicininę dokumentaciją teisės aktų nustatyta tvarka.
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo išplėstinė teisėjų kolegija 2008 m. gegužės 6 d. nutartyje administracinėje byloje Nr. A261-339/2008 pažymėjo, kad Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 32 ir 33 straipsniuose įtvirtintas teritorinių ligonių kasų statusas bei apibrėžtos minėtos institucijos funkcijos. Pagal Sveikatos draudimo įstatymo 4, 33 ir 34 straipsnius, teritorinė ligonių kasa yra privalomąjį sveikatos draudimą vykdanti institucija. Teritorinė ligonių kasa įgyvendina Sveikatos draudimo įstatymo ir kitų privalomojo sveikatos draudimo sistemą nustatančių teisės aktų nuostatas, administruoja ir paskirsto specialaus valstybinio finansinio fondo – privalomojo sveikatos draudimo fondo – lėšas. Taigi teritorinė ligonių kasa yra viešojo administravimo subjektas, atliekantis viešąjį administravimą sveikatos draudimo srityje. Sveikatos draudimo įstatymo 33 straipsnio 1 dalies 1 punkte įtvirtinta teritorinės ligonių kasos teisė sudaryti sutartis su sveikatos priežiūros įstaigomis ir vaistinėmis, šiose sutartyse nustatytu laiku ir tvarka apmokėti joms už draudžiamiesiems suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas ir išduotus vaistus bei medicinos pagalbos priemones. Teismo nuomone, Sveikatos draudimo įstatymo 33 straipsnio 1 dalies 1 punkte numatytos sutartys turi būti vertinamos kaip administracinės, nes teisiniai santykiai, kurių pagrindu kyla sutartiniai įsipareigojimai, yra administraciniai, o pačios sutartys viešojo administravimo subjektų sudaromos viešosios teisės normų imperatyviojo reguliavimo pagrindais, ginant viešuosius interesus sveikatos apsaugos srityje.
Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2010 m. spalio 14 d. nutartyje administracinėje byloje Nr. A502-1037/2010, 2010 m. lapkričio 25 d. nutartyje administracinėje byloje Nr. A502-1562/2010 taip pat pažymėjo, kad teritorinė ligonių kasa, įgyvendindama jai suteiktus įgaliojimus sudaryti sutartis su asmens sveikatos priežiūros įstaigomis dėl apdraustųjų asmens sveikatos priežiūros išlaidų apmokėjimo, vykdo viešojo administravimo veiklą, kas lemia, jog atitinkamos teritorinės ligonių kasos veiksmai, atliekant šią viešojo administravimo veiklą, pirmiausia yra vertinami pagal viešąjį administravimą reglamentuojančias nuostatas.
Darytina išvada, jog nagrinėjamos bylos atveju ginčas kilo iš santykių, atsiradusių teritorinei ligonių kasai vykdant minėtą viešojo administravimo veiklą, teritorinės ligonių kasos reikalavimas iš sveikatos priežiūros įstaigų atlyginti PSDF biudžetui padarytą žalą (Sveikatos draudimo įstatymo 33 str. 9 p.) yra privalomas sveikatos priežiūros įstaigai ir jai sukuria tiesiogines materialines teisines pasekmes, o toks sprendimas pirmiausia vertintinas pagal viešąjį administravimą reglamentuojančias nuostatas. Taigi toks ginčas priskirtinas administracinių teismų kompetencijai (ABTĮ 15 str. 1 d. 1 p.) (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. lapkričio 18 d. nutartis administracinėje byloje Nr. AS63-633/2011), o pirmosios instancijos teismo išvada, jog Ekspertizės pažyma vertintina tik kaip dokumentas, kuriame fiksuoti pareiškėjo padaryti pažeidimai ir pateiktas jų įvertinimas, kuris negali būti laikytinas individualiu administraciniu aktu, laikytina nepagrįsta.
Pirmosios instancijos teismas neteisingai vertino byloje surinktus įrodymus, netinkamai aiškino ir taikė materialinės teisės normas, todėl priėmė nepagrįstą nutartį, kuri naikintina, o byla perduotina nagrinėti iš esmės pirmosios instancijos teismui. Pareiškėjo VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės ir atsakovo Klaipėdos teritorinės ligonių kasos atskirųjų skundų reikalavimai išspręsti ginčą iš esmės netenkintini, nes apeliacinės instancijos teismas a priori neturi pagrindo nagrinėti ginčą iš esmės, kol jo dar nėra išnagrinėjęs pirmosios instancijos teismas.
Teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 151 straipsnio 1 dalies 4 punktu,
n u t a r i a:
Pareiškėjo viešosios įstaigos Klaipėdos universitetinės ligoninės ir atsakovo Klaipėdos teritorinės ligonių kasos atskiruosius skundus tenkinti iš dalies.
Klaipėdos apygardos administracinio teismo 2015 m. balandžio 14 d. nutartį panaikinti ir bylą perduoti pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.
Nutartis neskundžiama.
Teisėjai Audrius Bakaveckas
Vaida Urmonaitė-Maculevičienė
Skirgailė Žalimienė