Civilinė byla Nr. e2A-707-516/2023
Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00088-2023-8
Procesinio sprendimo kategorija 2.6.10.5.2.15
(S)
LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS
NUTARTIS
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2023 m. gruodžio 14 d.
Vilnius
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Rasos Gudžiūnienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Danguolės Martinavičienės ir Irmanto Šulco,
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovo A. K. (A. K.) apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2023 m. liepos 17 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovo A. K. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, atsakovės pusėje AAS „BTA Baltic Insurance Company”, Lietuvoje vykdanti savo veiklą per AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialą.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
1. Ieškovas A. K. ieškiniu prašė priteisti iš atsakovės viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės 1 257,79 Eur turtinės ir 30 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, 5 procentų metines procesines palūkanas ir patirtas bylinėjimosi išlaidas.
2. Ieškinyje ieškovas nurodė, kad kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją (toliau – Komisija) dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo, atsakovei VšĮ Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei netinkamai suteikus sveikatos priežiūros paslaugas, kurios lėmė jo (duomenys neskelbtini) metų amžiaus tėvo S. K. mirtį. Komisija 2022 m. gruodžio 23 d. sprendimu Nr. (duomenys neskelbtini), ieškovo pareiškimą atmetė.
3. (duomenys neskelbtini)
4. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius (duomenys neskelbtini) atliko autopsinį tyrimą mirties priežasčiai nustatyti ir priėjo išvadą, kad S. K. mirė nuo (duomenys neskelbtini).
5. Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba (toliau – Akreditavimo tarnyba) 2020 m. gruodžio 30 d. ataskaitoje ir įsakyme, konstatavo pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. birželio 17 d. įsakymu Nr. V-615 patvirtintą Ūmių išeminių (koronarinių) sindromų, nesant ST segmento pakilimo (nestabilios krūtinės anginos (TLK-10-AM I 20.0) ir miokardo infarkto (TLK-10-Am I 20.0), diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo (toliau – Aprašas) 4.1 papunktį, turi būti atliktas kraujo tyrimas troponino koncentracijai nustatyti; tyrimo rezultatas turi būti prieinamas per 60 minučių. Akreditavimo tarnybos įsakyme nustatyta, kad buvo pažeisti Aprašo 12.3.1 papunkčio reikalavimai, dėl to atsakovei buvo skirtas įspėjimas.
6. Ieškovas ieškinyje pažymėjo, kad Komisija kreipėsi į specialistą – gydytoją kardiologą R. Š., kuris be kita ko nurodė, jog troponino tyrimo atsakymas (koncentracija padidėjusi) buvo gautas 22.34 val., jau taikant gaivinimo priemones; patvirtinus miokardo infarkto diagnozę, atsižvelgiant į skausmo krūtinėje pobūdį ir EKG pokyčius, patvirtinus troponino koncentracijos padidėjimą, pagal miokardo infarkto gydymo algoritmą, pacientui turi būti atliekama neatidėliotina širdies vainikinių arterijų angiografija ir „kaltosios“ vainikinės arterijos perkutaninė angioplastika <...> troponino koncentracijos (padidėjusios) įvertinimas būtų pagrindęs miokardo infarkto diagnozę ir lėmęs tolesnį paciento tyrimą ir gydymą pagal miokardo infarkto gydymo algoritmą – neatidėliotiną širdies vainiklapių arterijų angiografiją ir pagal rastus duomenis – širdies vainikinės(-ių) arterijos(-ų) revaskulaciją.
7. Ieškovo vertinimu, susietai vertinant Akreditavimo tarnybą konsultavusio specialisto išvadą ir Komisiją konsultavusio specialisto išvadą yra akivaizdu, kad pacientui S. K. laiku nebuvo suteikta tinkama sveikatos priežiūra – dėl ligoninės veiksmų – laiku neatlikto troponino tyrimo, t. y. tyrimas buvo atliktas ne per 60 min., bet per 2 valandas – tai galimai lėmė paciento mirtį.
8. Pavėluotas troponino tyrimo įvertinimas užkirto kelią neatidėliotinai širdies vainikinių arterijų angiografijai ir pagal rastus duomenis – širdies vainikinės(-ių) arterijos(-ų) revaskulizacijai, tai galėjo turėti lemiamos įtakos letalinei ligos išeičiai. Padaryta žala ir pasekmės nėra pernelyg nutolusios nuo atsakovės neteisėtų veiksmų (neveikimo), o atsakovės darbuotojų veiksmai neatitiko padidinto rūpestingumo standarto ir jie laikytini neteisėtais.
9. Ieškovas pažymėjo, kad laiku atlikus troponino tyrimo įvertinimą, tikimybė laiku nustatyti teisingą diagnozę būtų gerokai didesnė, taip pat paciento galimybės išgyventi būtų žymiai didesnės.
10. Grįsdamas reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo, ieškovas nurodė, kad jis vienintelis vaikas šeimoje, todėl ryšys su tėvais buvo labai glaudus; motinai mirus ryšys su tėvu tapo dar glaudesnis, kadangi jie buvo likę vieninteliai gyvi artimi giminaičiai; ieškovas su tėvu šventė visas šventes; lydėjo pas gydytojus (kaip ir šio ginčo atveju); po netekties teko pasirūpinti tėvo ūkiu; maždaug po mėnesio jam prasidėjo (duomenys neskelbtini) problemos ir nors gydytojai negalavimo priežasčių neranda, tikėtina, jog tokie negalavimai atsirado dėl didžiulės įtampos, streso ir dvasinių išgyvenimų netekus tėvo.
11. Nurodė, kad reikalaujamą priteisti 1 257,79 Eur turtinę žalą sudaro: 394 Eur gedulingi pietūs (iš bendros 698 Eur kainos atimta gauta 304 Eur laidojimo pašalpa); 280 Eur laidojimo paslaugos (kūno parengimas, parvežimas, duobkasių paslaugos, karsto nuvežimas į kapines); 220 Eur sumokėti laidojimo paslaugų įmonei; 60 Eur ieškovo vizitas 2020 m. birželio 25 d. Northway klinikoje gydytojo konsultacijai, siekiant išsiaiškinti ieškovo negalavimų priežastį; 205 Eur 2020 m. rugpjūčio 26 d. ieškovo vizitas Northway klinikoje gydytojo konsultacijai; 85 Eur 2021 m. gegužės 14 d. ieškovo vizitas AND klinikoje gydytojo konsultacijai ir 13,79 Eur už ieškovo kraujo tyrimo atlikimą.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
12. Vilniaus apygardos teismas 2023 m. liepos 17 d. sprendimu ieškovo ieškinį atmetė ir priteisė iš ieškovo atsakovei 3 381,95 Eur bylinėjimosi išlaidas, patirtas pirmosios instancijos teisme.
13. Teismas nurodė, kad byloje nėra duomenų, pagrindžiančių, jog ieškovo tėvui iki kreipiantis į gydymo įstaigą buvo diagnozuota (duomenys neskelbtini) ir (ar) kreipimosi į atsakovę priežastis buvo širdies veiklos sutrikimas.
14. Pirmosios instancijos teismas pripažino nepagrįsta atsakovės poziciją, kad Apraše nustatyti tyrimo vertinimo terminai šiuo atveju neturėtų būti taikomi, nes kaip nurodyta Aprašas taikomas ne tik tuo atveju, kai ŪKSbeST (nestabili krūtinės angina ir ūminis miokardo infarktas, kai ST segmentas nepakilęs) yra diagnozuotas, bet ir tuo atveju, kai tokia diagnozė yra įtariama. Nors atsakovė akcentavo, kad troponino I tyrimas gali būti atliekamas ir kitoms galimoms diagnozėms pagrįsti, tačiau nepateikė objektyvių įrodymų ir (ar) argumentų, leidžiančių spręsti, jog troponino tyrimas buvo paskirtas nesant sąsajų su galima (duomenys neskelbtini) diagnoze, t. y. nesant įtarimų. Todėl teismas nesutiko su atsakovės argumentais, kad šiuo atveju Aprašas netaikytinas.
15. Teismo nuomone, ieškovo įrodinėjamas 15 min. troponino tyrimo rezultatų pavėluotas vertinimas priežastiniu ryšiu galėtų būti siejamas su kilusiomis pasekmėmis, jeigu būtų buvę objektyvūs duomenys iki 22 val. spręsti, kad pacientas serga (duomenys neskelbtini), kuri gali lemti miokardo infarktą. Šiuo atveju tokių duomenų nebuvo, o vertinant laikotarpį nuo ieškovo įrodinėjamo atsakovės neteisėtų veiksmų momento (22 val.) iki 22.15 val., kuomet pacientas antrą kartą prarado sąmonę, nėra įrodyta, jog realiai faktiškai atsakovė turėjo atlikti konkrečius veiksmus, kurie būtų leidę išvengti paciento mirties.
16. Teismas priėjo išvadą, kad paciento būklės simptomai bei pirminiai tyrimai objektyviai nepagrindė (duomenys neskelbtini) diagnozės ir (ar) ūminio miokardo infarkto. Troponino tyrimas buvo paskirtas siekiant nustatyti sinkopės priežastį. Nors pagal minėtą teisinį reguliavimą troponino tyrimo rezultatas turėjo būti įvertintas iki 22 val., tačiau nusprendė, jog tai būtų lėmę tolimesnį paciento tyrimą ir gydymą, bet ne ūminio miokardo infarkto ir paciento mirties išvengimą, o 22.15 val. paciento sveikatos pablogėjimas lėmė neišvengiamų pasekmių atsiradimą. Atsižvelgęs į nustatytas aplinkybes, teismas nusprendė, kad ieškovas neįrodė atsakovės neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio su kilusiomis pasekmėmis, todėl ieškinio reikalavimus atmetė.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai
17. Ieškovas A. K. pateikė apeliacinį skundą, kuriuo prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2023 m. liepos 17 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškovo ieškinį tenkinti arba perduoti bylą iš naujo nagrinėti pirmosios instancijos teismui bei priteisti iš atsakovės ieškovo patirtas bylinėjimosi išlaidas apeliacinės instancijos teisme. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
17.1. Pacientui teikiant medicinines paslaugas atsakovės įstaigoje buvo pažeistas tiek Aprašo 12.3.1 punktas, numatantis, kad biocheminiai kraujo tyrimai, t. y. „troponinai tiriami atvykus, rezultatai vertinami per 60 min (IC), jeigu atitinka normą, tyrimas turi būti pakartojamas po 6-12 val. (IA)“, tiek ir Sveikatos apsaugos ministro patvirtinti diagnostikos ir gydymo protokolai: „Miokardo infarkto be ŠT segmento pakilimo diagnostika ir gydymas“ (toliau – Protokolas1) ir „Miokardo infarkto su ŠT segmento pakilimo diagnostika ir gydymas” (toliau – Protokolas2), kuriuose aiškiai numatyta, jog: „turi būti atliktas kraujo tyrimas troponino (širdies troponino T ar I) koncentracijai nustatyti.
17.2. Pirmosios instancijos teismas formaliai įvertino galimą teorinį privalomo troponino tyrimo rezultatų prieinamumo (gavimo iš laboratorijos ir gydytojo įvertinimo) laiką (ne vėliau kaip 60 min. nuo kraujo tyrimui paėmimo), visiškai ignoruodamas ieškovo pažymėtą ir bylos medžiagoje užfiksuotą faktinę aplinkybę, kad pagal faktą troponino kraujo tyrimo rezultatai buvo prieinami ne per Apraše nurodytą 60 min laikotarpį, tačiau per 34 min laikotarpį (kraujas tyrimui į laboratoriją pristatytas 22 val., o tyrimo rezultatai tapo prieinami 22.34 val.).
17.3. Jeigu troponino tyrimas būtų buvęs atliktas laiku, kraujo tyrimo atsakymas iš laboratorijos būtų buvęs gautas per 34 minutes (ne vėliau kaip iki 21.34 val.), atitinkamai įvertintas iš karto po gavimo, buvo įmanomas skubaus paciento kardiologines būklės gydymo pradėjimas, skubus medikamentinis (prevencinis) gydymas arba operatyvi konsultacija su kardiologais ir skubus perkėlimas į tretinio lygio įstaigą (toks poreikis konstatuotas ir gydytojo kardiologo R. Š. išvadose), tai būtų sudarę galimybę pacientui dar iki antrojo sąmonės netekimo laiku gauti skubią tikslinę pagalbą ir galimybę išgyventi.
17.4. Priešingai nei teigiama skundžiamame sprendime, akivaizdu, jog konkrečiu atveju medicinos paslaugos ieškovo tėvui nebuvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, t. y. nors ir buvo paskirtas troponino tyrimas, tačiau tolimesnė jo atlikimo eiga, reikšminga jo rezultatų įvertinimui, diferencinei diagnostikai ir gydymo taktikai, nebuvo sekama, nes kraujo tyrimas laboratoriją pasiekė tik po valandos nuo kraujo paėmimo, laboratorijai pristatytas tik 22 val., ir kraujo tyrimo rezultatas buvo gautas jau tik 22.34 val. Šiuo atveju yra akivaizdus tiek atsakovės budinčios gydytojos, atsakingos už tyrimų rezultatų gavimą ir įvertinimą laiku, tiek galimai gydymo įstaigos personalo, turinčio pristatyti tyrimą į laboratoriją, neteisėti veiksmai (neveikimas), už tai konkrečiu atveju yra atsakinga būtent atsakovė.
17.5. Atsakovės nežinojimas apie tai, kad pacientas serga (duomenys neskelbtini) neturėjo (neturi) reikšmės atitinkamų tyrimų atlikimo ir įvertinimo trukmei (pavėluotam atlikimui) ir įvertinimui, nes, kaip konstatavo pirmosios instancijos teismas, ieškovo tėvui atvykus į atsakovės gydymo įstaigą, buvo įtariamas atitinkamas su širdies veikla susijęs sutrikimas, dėl to atitinkamai diferencinei diagnostikai ir buvo skirtas troponino tyrimo atlikimas, o šį tyrimą paskiriant ir atliekant privalu laikytis Aprašo ir Protokolų taisyklių, įskaitant atitinkamo tyrimo atlikimo, prieinamumo ir įvertinimo terminų, kurių šiuo konkrečiu atveju buvo akivaizdžiai nesilaikyta.
17.6. Tiek medicininiai dokumentai, tiek pats troponino tyrimo skyrimo faktas, tiek ir gydytojo kardiologo R. Š. Komisijai pateikta išvada patvirtina, jog atsakovės gydytoja, atsižvelgiant į vyraujančius simptomus: (duomenys neskelbtini), įtarė su širdies veikla susijusią ūminę būklę (miokardo infarktą, ūminį koronarinį sindromą ar pan.), todėl įtariant atitinkamą būklę buvo privaloma taikyti tiek Aprašo, tiek Protokolų reikalavimus diagnostikai ir gydymui. Dėl šių priežasčių nepagrįsti ir atsakovės argumentai, kad pacientui iki jo mirties nebuvo diagnozuotas miokardo infarktas ir dėl to nereikėjo taikyti minėto Aprašo reikalavimų dėl terminų (riboto laiko tyrimo atlikimui ir vertinimui), taip pat atsakovės teiginiai, jog pacientui negalėjo būti ir nebūtų taikomi specializuoti miokardo infarkto gydymo metodai (algoritmai), kadangi tokia diagnozė jam nebuvo nustatyta.
17.7. Pirmosios instancijos teismas skundžiamame sprendime išvadą apie tai, kad troponino tyrimo rezultatai būtų lėmę tolimesnį tyrimą ir gydymą, bet ne ūminio miokardo infarkto ir paciento mirties išvengimą, padarė neturėdamas tam specialiųjų žinių ir medicininio pagrindimo, apie tai nebuvo kalbėta nei vienoje bylos medžiagoje esančioje specialisto išvadoje, tokie klausimai nebuvo užduoti nei specialistams, nei ieškovo ar atsakovės atstovams. Pirmosios instancijos teismas, siekdamas išsiaiškinti, kokia būtų troponino tyrimo rezultatų gavimo ir įvertinimo laiku įtaka konkrečioje situacijoje tolimesniam paciento tyrimui ir gydymui, turėjo vadovautis arba gydytojo R. Š. pateikta išvada, arba dėl detalesnio medicininio išaiškinimo siūlyti šalims arba savo iniciatyva išsikviesti ir apsiklausti teismo posėdyje atitinkamos kardiologinės medicinos srities specialistus ar ekspertus. Todėl tokios kategoriškos teismo, neturinčio specialių medicininių žinių, padarytos išvados, yra visiškai nepagrįstos ir neteisėtos.
17.8. Teismas, spręsdamas dėl bylinėjimosi išlaidų paskirstymo – visų atsakovės patirtų bylinėjimosi išlaidų priteisimo iš ieškovo, jų nemažindamas, neatsižvelgė į ieškovo nurodytas aplinkybes, t. y., kad: 1) atsakovė yra viešoji įstaiga, kuri turi atskirą teisininkų (darbuotojų) korpusą ir jos teisininkai nuolat dalyvauja bei atstovauja atsakovei teisminiuose procesuose, todėl nėra būtinas papildomų atstovų (advokatų ar advokato padėjėjų) pasitelkimas ir papildomų bylinėjimosi išlaidų patyrimas tokio pobūdžio atsakovei įprastose bylose; 2) nuo bylos iškėlimo teisme pradžios iki tripliko pateikimo teismui dienos atsakovė buvo atstovaujama savo darbuotojos (teisininkės), tai reiškia, jog realiai nebuvo poreikio šioje civilinėje byloje atsakovei atstovauti (procesinius dokumentus byloje rengti) advokatui (advokato padėjėjui); 3) ieškiniu prašoma atlyginti žalą, susijusią su medicinos įstaigos nekokybiškomis paslaugomis ir kilusiomis pasekmėmis (artimo žmogaus mirtimi), todėl ne tik ieškinio reikalavimų netenkinimas tokioje specifinėje byloje, bet ir visų bylinėjimosi išlaidų priteisimas atsakovei, sukelia dar didesnę žalą ieškovui, kuris ir taip neteko artimo žmogaus. Atsižvelgiant į konkrečios civilinės bylos specifiką, taip pat į tai, kad atsakovės turėtos išlaidos nebuvo būtinos, ji neišvengiamai neturėjo patirti šių išlaidų dėl bylos nagrinėjimo, pagrįsta teigti, jog konkrečioje situacijoje teismui priimant skundžiamą sprendimą, net ir atmetus ieškovo ieškinį, buvo faktinis ir teisinis pagrindas dėl minėtų priežasčių sumažinti iš ieškovo atsakovei priteistas bylinėjimosi išlaidas.
18. Atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė pateikė atsiliepimą į ieškovo A. K. apeliacinį skundą, kuriuo prašo ieškovo apeliacinį skundą atmesti ir priteisti atsakovei iš ieškovo bylinėjimosi išlaidas, patirtas apeliacinės instancijos teisme. Atsiliepimas grindžiamas šiais argumentais:
18.1. Atsakovė pažymi, kad troponino tyrimo atlikimas bei vertinimas per 60 min. nebuvo ir negalėjo būti savaime preziumuojamas kaip toks tyrimas, kuris buvo paskirtas dėl tariamo miokardo infarkto (kurio nebuvo ir jį atmetė pomirtinė ekspertizė) ar (duomenys neskelbtini). Todėl vien tik vertinimas, kada buvo įvertintas troponino tyrimas ir kaip tai susiję su paciento mirtimi, nevertinant to, ar (ir) kokiu tikslu troponino tyrimas turėjo būti paskirtas, nėra teisingas.
18.2. Nagrinėjamu atveju negali būti taikomas Aprašas, kuriuo klaidingai rėmėsi Akreditavimo tarnyba, taip pat ir ieškovas, reikalaudamas žalos atlyginimo. Aprašo taikymo būtinumą nepagrįstai konstatavo ir pirmosios instancijos teismas. Medicinos diagnostikoje yra skiriami tyrimai ne tik tam, kad patvirtintų vieną ar kitą įtariamą diagnozę, bet ir tam, jog atmetimo būdu būtų prieinama prie teisingos diagnozės. Diferencinės diagnostikos atveju troponino tyrimas yra skiriamas tam, kad būtų atmesta ŪKSbeST diagnozė, kuomet dėl paciento būklės pablogėjimo gali būti eilė kitų priežasčių ir simptomai nėra specifiniai vienai ar kitai ligai. Tokiu atmetimo būdu, kaip jau minėta, yra ieškoma tikrosios paciento pablogėjusios būklės priežasties, bet ne siekiama pagrįsti (patvirtinti) neva įtariamą ŪKSbeST diagnozę. Troponino tyrimas šiuo atveju pacientui buvo skirtas ne miokardo infarkto diagnozės pagrindimui, kaip tą reglamentuoja Aprašas, o diferencinei diagnostikai dėl sinkopės (alpimo) priežasties.
18.3. Ieškovas apeliaciniame skunde nesąžiningai ir nepagrįstai pradėjo keisti poziciją dėl troponino I tyrimo vertinimo laiko, reikalaudamas jau net ne Apraše numatytų 60 min. termino, bet 34 min. Teiginiais apie tariamą troponino tyrimo atlikimą per 34 minutes ieškovas subjektyviai iškraipo troponino tyrimo atlikimo metodologiją, dėl kurios paaiškinimus 2023 m. birželio 21 d. posėdžio metu davė atsakovės Skubios pagalbos skyriaus vedėjas gydytojas P. U.. Ieškovo reikalavimas, kad tyrimas būtų atliktas ir įvertintas per 34 min. prieštarauja ne tik pačiai šio tyrimo atlikimo metodologijai, bet ir Apraše nustatytam 60 min. terminui.
18.4. Ieškovas apeliaciniame skunde nepagrįstai remiasi Sveikatos apsaugos ministro patvirtintais protokolais dėl miokardo infarkto gydymo ir tuos protokolus aiškina iškreipdamas protokolų esmę. Ieškovo teiginiai dėl protokolų taikymo ir dėl tariamo jų pažeidimo yra nepagrįsti dėl analogiškų priežasčių, dėl kurių netaikytinas ir Aprašas. Ieškovo pateikti protokolai patvirtina, kad vien tik troponino kiekio padidėjimas dar nereiškia tiesioginės miokardo infarkto diagnozės ir vien tik pagal padidėjusią troponino normą (kuomet skausmo pobūdis ir EKG duomenys neatitinka kitų miokardo infarkto požymių – skausmo ir EKG) miokardo infarkto diagnozė netvirtinama.
18.5. Netgi jeigu troponino tyrimas būtų įvertintas per 60 min., t. y. iki 22 val., bei jo norma būtų nustatyta tokia pati kaip ir 22.34 val. ir pacientas būtų gyvas, tai nebūtų pakeitę diagnostikos ir gydymo eigos – pacientas ir toliau būtų tiriamas, laukiama tyrimų atsakymų dinamikoje, galimai organizuojamas pervežimas į Santaros klinikas, kur pagal situaciją Santarų klinikos spręstų dėl kardiologo konsultacijos ir t. t. Bet kuriuo atveju, pacientui nebūtų taikomas specialusis intervencinis gydymas – pacientui nebuvo prasidėjęs miokardo infarktas ir jis nebuvo nustatyta pomirtinėje ekspertizėje. Vien tik nustatytos troponino normos padidėjimas pats savaime neleidžia daryti išvados dėl miokardo infarkto buvimo. Pacientas neturėjo indikacijų dėl miokardo infarkto, kad būtų reikėję priimti kitokius sprendimus ir pakeisti taktiką.
18.6. Pacientui negalėjo būti ir nebūtų taikomi specializuoti miokardo infarkto gydymo metodai (algoritmai), kadangi tokios diagnozės pacientui nebuvo nustatyta. Nė vienas byloje esantis įrodymas nepatvirtina, kad pacientui būtų buvęs arba būtų buvę galima įtarti miokardo infarktą. Paciento atveju iki jo staigios mirties objektyvių požymių dėl ūminių staigių kardiologinių ligų nebuvo, todėl pacientui nebūtų buvę taikomi skubūs veiksmai.
18.7. Priešingai nei teigia ieškovas apeliaciniame skunde, paciento situacija nebuvo kritinė – pacientas pats savarankiškai vaikščiojo, jo tyrimai ir būklė nesudarė prielaidų vertinti jo situaciją kaip kritinę. Todėl ieškovas neturi pagrindo teigti, jog neva pacientą reikėjo skubiai transportuoti. Be gydytojo kardiologo ar kardiochirurgo konsultacijos, be papildomų tyrimų, nebūtų galima skirti gydymo. Gydytojų konsultacijos, papildomų tyrimų atlikimas ir rezultatų vertinimas ir t. t. reikalauja laiko sąnaudų. (duomenys neskelbtini) savaime nesuponuoja neatidėliotinos intervencijos atlikimo. Jeigu Santaros klinikų skubios pagalbos skyriuje būtų nuspręsta, kad paciento atveju nėra reikalinga skubi kardiologinė pagalba, pacientas būtų siunčiamas ambulatoriniam gydymui pas šeimos gydytoją tolesniam ištyrimui ir gydymo paskyrimui. (duomenys neskelbtini) gydymas įprastiniu atveju nėra skubios pagalbos paslaugos, kadangi (duomenys neskelbtini) gydymas atliekamas per šeimos gydytojus, kurie, esant reikalui, išrašo siuntimus kardiologo (kardiochirurgo) konsultacijai.
18.8. Vien tik tai, kad gydytojo kardiologo R. Š. išvadoje bei ieškovo procesiniuose dokumentuose teigiama, jog jeigu būtų nustatyta miokardo infarkto diagnozė, tai būtų atliekama neatidėliotina angiografija ir pagal gautus rezultatus revaskulizacija, nei pagrindžia, nei paneigia, jog toks gydymas pacientui būtų buvęs reikalingas ir (ar) kad toks gydymas pacientui būtų buvęs apskritai taikomas. Tokia pati išvada darytina ir dėl medikamentinio gydymo. Kiekvienu atveju, prieš nusprendžiant taikyti medikamentinį ar intervencinį gydymą, yra vertinamos tokio gydymo indikacijos ir kontraindikacijos. Net ir esant visiems miokardo infarkto požymiams ne visiems pacientams taikomas intervencinis gydymas, kadangi dėl pacientų būklės intervencinis gydymas gali labiau pakenkti nei padėti. Vien tik pagal padidėjusią troponino I normą, kai EKG ir skausmo kriterijai nėra specifiniai miokardo infarktui, joks gydytojas ar gydytojai skubos tvarka netaikytų intervencinio gydymo be tolesnio išsamaus ištyrimo. Net ir taikant ieškovo paminėtuose protokoluose nurodytą gydymą (kurio nebuvo galima taikyti, nes pacientui nebuvo miokardo infarkto), laiko tarpas atlikti intervencinį gydymą yra pakankamai ilgas. Byloje nė vienas įrodymas nepagrindžia, kad pacientui būtų buvusi reikalinga ar taikoma revaskulizacija ar kitoks specialus gydymas ir jog tai būtų spėta padaryti iki paciento staigios mirties.
18.9. Nėra įrodytas priežastinis ryšys tarp atsakovės darbuotojų (gydytojų) veiksmų ir paciento mirties. Nagrinėjamojoje situacijoje nėra pagrindo teigti, jog medicinos paslaugos pacientui buvo teiktos aplaidžiai ar netinkamai, nerūpestingai. Atsakovės ir jos gydytojų veiksmai neturėjo tiesioginės ar netiesioginės įtakos paciento mirčiai. Ir nors atsirado neigiamos pasekmės – paciento mirtis, jos laikytinos ne gydytojos veiksmų (neveikimo) rezultatu, bet atsitiktinėmis. Nei Akreditavimo tarnyba, kuri turi specialių žinių ir pasitelkė atitinkamus specialistus išvadai pagrįsti, nei Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija savo išvadose nekonstatavo priežastinio ryšio tarp troponino tyrimo laiko bei paciento sveikatos būklės pokyčių ar mirties.
18.10. Atsakovės darbuotojų – gydytojų veiksmai teikiant skubios medicininės pagalbos paslaugas pacientui nesukėlė bei negalėjo sukelti ieškovui neturtinės žalos. Be to, reikalaujama neturtinės žalos suma (30 000 Eur) yra nepagrįsta. Paciento mirties priežastis yra (duomenys neskelbtini). Tai yra ne nuo atsakovės gydytojų atliktų ar neatliktų veiksmų priklausantis paciento fiziologinės būklės procesas, kurio nebuvo objektyviai įmanoma išvengti. Ieškovas savarankiškai daro prielaidą, kad „tikėtina, jog tokie negalavimai atsirado dėl didžiulės įtampos, streso ir dvasinių išgyvenimų, netekus tėvo“. Tačiau tokių ieškovo samprotavimų nepagrindžia nei gydytojų specialistų išvados, nei paties ieškovo elgesys.
18.11. Kadangi ieškovas pasirinko kreiptis ne į šeimos gydytoją, bet į privačią gydymo įstaigą ir savo nuožiūra siekė išsiaiškinti savo sveikatos būklę, kuri niekaip nesusijusi su atsakovės paslaugų pacientui teikimu, tai ieškovo reikalaujama 363,79 Eur turtinė žala (ieškovo sumokėtos sumos už jam atliktus tyrimus ir konsultacijas) nepriteistina. Kadangi atsakovė nėra atsakinga už paciento mirtį, ieškovo reikalaujama 894 Eur turtinė žala (ieškovo sumokėtos sumos už laidotuvių paslaugas, gedulingus pietus) taip pat nepriteistina.
18.12. Vien tai, kad atsakovės įstaigoje dirba keletas teisininkų, savaime nesuponuoja išvados, jog jie ir turi atstovauti atsakovei teisme. Lygiateisiškumo principas reikalauja, kad tai šaliai, kurios naudai priimtas teismo sprendimas, būtų atlygintos jos patirtos išlaidos. Bylinėjimosi išlaidų mažinimo pagrindų ieškovas neįrodė. Ieškovo patirtos bylinėjimosi išlaidos savo dydžiu yra panašios kaip ir atsakovės, tai rodo, kad nėra pagrindo jas mažinti.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
19. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija, nagrinėdama šią bylą apeliacine tvarka, nenustatė absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis, 329 straipsnio 2 dalis).
20. Nagrinėjamu atveju apeliacijos dalyką sudaro pirmosios instancijos teismo sprendimo, kuriuo atmestas ieškovo ieškinys, teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas (CPK 320 straipsnis).
Dėl esminių faktinių aplinkybių
21. (duomenys neskelbtini) ieškovo tėvas, S. K. vyko į atsakovės ligoninės pastate esantį Affidea Lietuva Vilniaus Lazdynų diagnostikos centrą planinei MRT paslaugai, kuri buvo skirta dėl (duomenys neskelbtini). Prie Ligoninės durų pacientas pajuto silpnumą, susmuko ir prarado sąmonę, dėl to buvo atvežtas į Ligoninės Skubios pagalbos skyrių (toliau – SPS). (duomenys neskelbtini).
22. (duomenys neskelbtini)
23. (duomenys neskelbtini)
24. (duomenys neskelbtini)
25. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius (duomenys neskelbtini) atliko autopsinį tyrimą mirties priežasčiai nustatyti ir padarė išvadą, kad S. K. mirė nuo (duomenys neskelbtini).
Dėl atsakovės neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio su kilusiais padariniais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas
26. Kasacinio teismo praktika žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo bylose yra išplėtota ir nuosekli. Paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą įtvirtinta Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (toliau – PTŽSAĮ, įstatymas) (žr. įstatymo redakciją, galiojusią nuo 2019 m. rugpjūčio 3 d. iki 2020 m. sausio 1 d., 3 straipsnio 1 dalį, 13 straipsnį).
27. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos šiame įstatyme apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis). Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (PTŽSAĮ 2 straipsnio 2 dalis).
28. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.283, 6.284 straipsniai). Kalte grįstos civilinės atsakomybės prievolei konstatuoti būtinas sąlygų visetas: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė. Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos. Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. jog, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis).
29. Pirmosios instancijos teismas, atmesdamas ieškovo ieškinį, sprendime nurodė, kad ieškovas neįrodė atsakovės neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio su kilusiomis pasekmėmis. Pirmosios instancijos teismas nurodė, kad nagrinėjamoje situacijoje turėjo būti taikomas Aprašas ir atsakovė nesilaikė jame nurodytų troponino tyrimo atlikimo terminų. Nors pagal minėtą teisinį reguliavimą troponino rezultatas turėjo būti įvertintas iki 22 val., tačiau nusprendė, kad šio tyrimo rezultatai būtų lėmę tolimesnį tyrimą ir gydymą, bet ne ūminio miokardo infarkto ir paciento mirties išvengimą, o 22.15 val. paciento sveikatos pablogėjimas lėmė neišvengiamų pasekmių atsiradimą.
30. Ieškovas apeliaciniame skunde nesutinka su pirmosios instancijos išvada dėl atsakovės neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio su atsiradusiais padariniais nebuvimo.
31. Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta ir tai, kad pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, jog ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas. Sprendžiant dėl gydytojų kaltės, turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; kt.). Kasacinis teismas yra akcentavęs, kad gydytojo veiksmų standartas apima ne tik medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles, bet ir gydytojo veiksmų konkrečiose aplinkybėse vertinimą remiantis protingumo, sąžiningumo kriterijais. Ar asmuo konkrečioje situacijoje buvo sąžiningas ir turi būti laikomas nekaltu, vertinama pagal tai, ar jis viską padarė, ko iš jo reikalaujama (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 25 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010).
32. Kartu kasacinio teismo praktikoje yra pažymima, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).
33. Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, be ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015 ir joje nurodytą kasacinio teismo praktiką).
34. Pagal CK 6.247 straipsnį atlyginami tik tie nuostoliai, kurie susiję su veiksmais (veikimu, neveikimu), nulėmusiais skolininko civilinę atsakomybę tokiu būdu, kad nuostoliai pagal jų ir civilinės atsakomybės prigimtį gali būti laikomi skolininko veiksmų (veikimo, neveikimo) rezultatu. Priežastinio ryšio nustatymo civilinėje byloje procesą sąlygiškai galima padalyti į du etapus. Pirma, nustatomas faktinis priežastinis ryšys, kai sprendžiama, ar žalingi padariniai kyla iš neteisėtų veiksmų (neveikimo), t. y. nustatoma, ar žalingi padariniai būtų atsiradę, jeigu nebūtų buvę neteisėtų veiksmų (neveikimo). Antra, nustatomas teisinis priežastinis ryšys, kai sprendžiama, ar padariniai teisiškai nėra pernelyg nutolę nuo neteisėto veiksmo. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-474/2010).
35. Apeliantas apeliaciniame skunde pateikia argumentus dėl troponino tyrimo faktinio atlikimo laiko ir atsakovės galimų veiksmų vertinimo, jeigu tyrimas būtų atliktas ir rezultatai gauti ne 22.34 val., o 21.34 val., tai yra, jeigu paciento mėginys troponino tyrimui į laboratorija būtų pristatytas iš karto jį paėmus (21 val.) ir pateiktas atsakymas per tokį pat terminą kaip ir buvo padaryta pristačius mėginį į laboratoriją 22 val. Teisėjų kolegija šios ieškovo pozicijos nevertina, nes apeliantas nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme tokios pozicijos (versijos) neįrodinėjo ir šią poziciją išdėstė tik apeliaciniame skunde, todėl pirmosios instancijos teismas jos nenagrinėjo, nepateikė dėl jos argumentų, todėl ir apeliacinės instancijos teismas šio klausimo neturi galimybės įvertinti, nes šiuo atveju nėra ginčijami pirmosios instancijos teismo motyvai, atitinkamai, šiuo aspektu nėra apeliacijos objekto. Papildomai pažymima, kad byloje nebuvo įrodinėjama, jog troponino tyrimo rezultatas turėjo būti gautas per 34 minutes nuo mėginio pristatymo į laboratoriją. Ta aplinkybė, kad mėginį į laboratoriją pristačius 22 val., tyrimo rezultatas faktiškai buvo gautas 22.34 val., savaime nereiškia, jog tokia pat situacija būtų ir mėginį pristačius 21 val., kadangi tyrimo rezultatas pagal Aprašo normas turėjo būti gautas per 60 minučių, taigi, rezultato gavimas galėjo priklausyti nuo įvairių objektyvių aplinkybių (konkrečiu atveju laboratorijoje esančių mėginių kiekio, darbuotojų užimtumo ir pan.). Byloje neįrodinėjus, kad mėginį pristačius į laboratoriją 21 val., troponino tyrimo rezultatas galėjo (turėjo) būti gautas 21.34 val., tokio argumento nurodymas apeliaciniame skunde, minėta, negali būti apeliacijos objektu (CPK 306 straipsnio 2 dalis).
36. Įrodinėjimo procesui ginčuose dėl sveikatai padarytos žalos atlyginimo taikomi bendrieji CPK įtvirtinti reikalavimai. Įrodymų pakankamumas byloje reiškia, jog įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą. Įvertinant keletą įrodymų, lemia ne tik kiekvieno iš įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieštaravimų tarp jų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs yra šalutiniai įrodomieji faktai. Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021, 43, 44 punktai). Įrodymų vertinimas turi būti grindžiamas įrodymų lygybės principu, laikantis nuostatos, kad visi įrodymai turi vienokią ar kitokią įrodomąją vertę ir jog nė vieno negalima nemotyvuotai atmesti ar laikyti svaresniu, išskyrus įstatyme nurodytas išimtis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. lapkričio 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-478-415/2016, 18 punktas).
37. Teisėjų kolegija įvertinusi byloje esančius duomenis apie paciento sveikatos būklę patekus į gydymo įstaigą, atliktą pirminę paciento apžiūrą ir surinktą anamnezę, atliktus medicininius tyrimus, gydytojų specialistų pateiktas išvadas, ginčo šalių procesiniuose dokumentuose pateiktas pozicijas, sutinka su pirmosios instancijos teismo padaryta išvada dėl neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio su atsiradusiomis pasekmėmis (paciento mirtimi) nebuvimo.
38. Pažymėtina, kad Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius (duomenys neskelbtini) pateikė ekspertinę išvadą, jog S. K. mirė nuo (duomenys neskelbtini). Šiuo atveju ieškovas teismo procese įrodinėjo, kad troponino tyrimo įvertinimas iki 22 val. būtų lėmęs miokardo infarkto diagnozės nustatymą ir tinkamos pagalbos suteikimą tinkamu laiku. Tačiau (duomenys neskelbtini) ir miokardo infarktas nėra tapačios būklės. Iš pateiktos ekspertinio tyrimo išvados sprendžiama, kad po mirties pacientui nebuvo nustatyta buvus miokardo infarkto, taip pat nenustatyta, jog mirties priežastimi buvo būtent miokardo infarktas, tai paneigia pirminę galimą mirties diagnozę, kuri buvo pateikta atsakovės medicinos išraše (siuntime). Atsižvelgiant į šią teismo padarytą išvadą atmestini ieškovo argumentai, susiję su atitinkamų diagnostinių ar gydymo protokolų taikymu ar specifinio gydymo taikymo, esant miokardo infarktui ar jį įtariant, nes tokia paciento būklė buvo nepatvirtinta galutinėje teismo medicinos ekspertizės išvadoje.
39. Miokardo infarktas kaip būklė dažnai yra nulemiama (duomenys neskelbtini), tačiau nenustačius, kad pacientas mirė nuo miokardo infarkto, kaip (duomenys neskelbtini) komplikacijos, ieškovas, siekdamas pagrįsti atsakovės veiksmų neteisėtumą, turėjo įrodyti, jog atsakovė neįdėjo maksimalių pastangų nustatant ir siekiant išvengti ar sumažinti jau po paciento mirties nustatytos diagnozės – (duomenys neskelbtini) galinčius kilti padarinius, keliančius pavojų paciento sveikatai (ūminių širdies veiklos sutrikimų prevencija). Pažymėtina, kad byloje nėra duomenų ir nebuvo įrodinėjami atsakovės veiksmai juos siejant su (duomenys neskelbtini) nustatymu laiku ir gydymu ar prevencinių priemonių bei veiksmų siekiant išvengti ūminės širdies veiklos sutrikimo. Todėl pripažįstama pagrįsta pirmosios instancijos teismo padaryta išvada, kad šiuo atveju nėra priežastinio ryšio tarp atsakovės gydytojų neatliktų veiksmų ir atsiradusių padarinių. Sutiktina su atsakovės pozicija, kad vien troponino tyrimo atsakymas nebūtų nulėmęs skubių neatidėliotinų atsakovės veiksmų, nes tai nepatvirtintų miokardo infarkto diagnozės (kadangi jos objektyviai nebuvo), tačiau būtų lėmę tolesnį stebėjimą, paskiriant kardiologo konsultaciją, kuris galbūt būtų nustatęs pacientui (duomenys neskelbtini) ir paskyręs atitinkamą gydymą. (duomenys neskelbtini) gydymas įprastiniu atveju nėra skubios pagalbos teikimo paslaugos, todėl atsakovė net ir laiku nustačius paciento diagnozę, įvertinusi paciento būklę neprivalėjo imtis skubių neatidėliotinų veiksmų (operacijų), jeigu paciento būklė neblogėja. Paciento staigus būklės pablogėjimas (ūmus širdies veiklos sutrikimas) nebuvo nulemtas atsakovės neteisėtų veiksmų (neveikimo) rezultato (pavėluotai atlikto troponino tyrimo), bet kilusios (duomenys neskelbtini), kurios troponino tyrimo rezultatai negalėjo nei patvirtinti, nei paneigti (byloje nėra įrodymų, kad troponino tyrimas galėtų padėti diagnozuojant (duomenys neskelbtini) ar gresiančią tokio pobūdžio komplikaciją, dėl kurios mirė pacientas).
40. Aplinkybė, kad pacientas prieš patekdamas į gydymo įstaigą sirgo (duomenys neskelbtini) yra svarbi vertinant pirminę paciento būklę ir parenkant atitinkamą gydymą. Šiuo atveju atmetamas ieškovo argumentas, kad nežinojimas, jog pacientas serga (duomenys neskelbtini), kuri gali lemti miokardo infarktą, neturi reikšmės vertinant gydytojų veiksmų neteisėtumą. Teisėjų kolegijos vertinimu, esant žinomai aplinkybei, kad pacientas serga (duomenys neskelbtini), tai būtų lėmę kitokio gydymo algoritmo taikymą pacientui, nes leistų gydytojams, atliekantiems pirminę paciento apžiūrą surenkant anamnezę, atliekant diferencinę diagnostiką dėl paciento sinkopės, įtarti širdies kraujotakos sutrikimus ir tikslingai paskirti tyrimus ar imtis atitinkamų prevencinių veiksmų dėl galimo paciento būklės pablogėjimo. Paciento atveju iki jo staigios mirties objektyvių požymių dėl ūminių staigių kardiologinių ligų nebuvo, todėl pacientui nebūtų buvę taikomi skubūs veiksmai.
41. Apeliantas apeliaciniame skunde nesutinka su pirmosios instancijos teismo padaryta išvada, kad troponino tyrimo rezultatai būtų lėmę tolimesnį tyrimą ir gydymą, bet ne ūminio miokardo infarkto ir paciento mirties išvengimą. Savo poziciją ieškovas grindžia tuo, jog tokią išvadą teismas padarė neturėdamas tam specialiųjų žinių ir medicininio pagrindimo, apie tai nebuvo kalbėta nei vienoje bylos medžiagoje esančioje specialisto išvadoje, tokie klausimai nebuvo užduoti nei specialistams, nei ieškovo ar atsakovės atstovams, todėl akivaizdu, jog tokia pirmosios instancijos teismo išvada yra nepagrįsta. Teisėjų kolegija šiuos apelianto argumentus taip pat atmeta kaip nepagrįstus. Civilinės bylos nagrinėjamos laikantis rungimosi principo. Kiekviena šalis privalo įrodyti tas aplinkybes, kuriomis remiasi kaip savo reikalavimų ar atsikirtimų pagrindu, išskyrus atvejus, kai yra remiamasi aplinkybėmis, kurių nereikia įrodinėti (CPK 12 straipsnis). Šalys turi įrodyti aplinkybes, kuriomis grindžia savo reikalavimus bei atsikirtimus, išskyrus atvejus, kai yra remiamasi aplinkybėmis, kurių nereikia įrodinėti (CPK 178 straipsnis). Įrodinėjimo tikslas – teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir įvertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja (CPK 176 straipsnio 1 dalis).
42. Teisėjų kolegija pažymi, jog atsakovės neteisėtų veiksmų įrodinėjimo našta, atsižvelgus į aukščiau cituotus CPK 12 ir 178 straipsnius, tenka ieškovui. Teismas tokio pobūdžio bylose neveikia kaip aktyvus arbitras ir negali pats rinkti bylai reikšmingų įrodymų. Šiuo atveju ieškovui teko įrodinėjimo pareiga teisme nurodyti kokius konkrečiai veiksmus privalėjo atlikti atsakovė, atsižvelgdama į tyrimo rezultatus, kad būtų išvengta padarinių, t. y. kokius skubius veiksmus atsakovė turėjo atlikti 22 val., atsižvelgdama į paciento būklę, kuri tuo metu nebuvo kritinė, tačiau neatliko. Ieškovas atsakovės neteisėtus veiksmus įrodinėjo remdamasis miokardo infarkto gydymo metodologija, specialistų teiktais paaiškinimais, kurie būtų taikomi nustačius būtent šią diagnozę. Miokardo infarkto diagnozė pacientui nebuvo nustatyta ir patvirtina jam esant gyvam, ją buvus paneigė ir teismo medicinos eksperto išvada. Kitokių atsakovės neatliktų veiksmų, kurie privalėjo būti atlikti gavus troponino tyrimo rezultatus, ieškovas neįrodinėjo, todėl pirmosios instancijos teismas pagrįstai vadovavosi atsakovės triplike ir gydytojo kardiologo išvadoje pateiktoje Komisijai, pateikta pozicija ir pripažino, kad vien gauti troponino tyrimo rezultatai nebūtų leidę padaryti išvados (patvirtinti) dėl miokardo infarkto diagnozės, nes nebuvo nustatyti kiti du baziniai kriterijai (skausmas krūtinėje ir EKG pokyčiai), kurie būtų leidę patvirtinti buvus miokardo infarktą ir lėmę paciento gydymą pagal atitinkamą algoritmą. Šios atsakovės pozicijos ieškovas nepaneigė. Nei Akreditavimo tarnybos konsultantas, nei Komisijai išvadą pateikęs gydytojas kardiologas R. Š. nepateikė išvadų, kad šiuo atveju būtų poreikis taikyti konkretų intervencinį gydymą esant tokiems EKG, skausmo ir troponino tyrimo rezultatams, kokie jie buvo nustatyti. Skausmo pobūdis (pagal gydytoją kardiologą R. Š.) krūtinės skausmai buvo diferencijuojami su (duomenys neskelbtini) skausmais, t. y. nebuvo tipinių skausmų) ir EKG duomenys (pagal gydytoją kardiologą R. Š. nebuvo aiškaus ST segmento pakilimo EKG) kaip tik rodė, kad nėra miokardo infarkto požymių. Todėl pirmosios instancijos teismo pozicija, kad vien troponino tyrimo neatlikimas laiku negali būti laikomas pakankama aplinkybe laikyti atsakovės veiksmus neteisėtais dėl atsiradusių padarinių ir taikyti jai civilinę atsakomybę, yra pagrįsta ir teisinga.
43. Apibendrindama aukščiau pateiktus motyvus ir argumentus teisėjų kolegija konstatuoja, kad ieškovas neįrodė atsakovės neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio su atsiradusiais padariniais. Vien teisės akte numatyto tyrimo neatlikimas per nustatytą terminą, neįrodžius kitų atsakovės neteisėtų buvimo (neatliktų veiksmų, procedūrų, operacijų) atsižvelgiant į gautus tyrimo rezultatus, kuriuos ji būtų turėjusi atlikti ir atitinkamai veikti, bet dėl pavėluoto tyrimo gavimo negalėjo atlikti, negali būti pakankamas pagrindas pripažinti atsakovės veiksmus neteisėtais ir nustatyti buvus faktinį ir teisinį ryšį su atsiradusiomis pasekmėmis.
Dėl atsakovės bylinėjimosi išlaidų pirmosios instancijos teisme
44. Ieškovas apeliaciniame skunde nesutinka su pirmosios instancijos teismo sprendimo dalimi, kuria atsakovei iš jo priteistos bylinėjimosi išlaidos už teisines paslaugas. Ieškovas laikosi pozicijos, kad atsakovės patirtos išlaidos nėra būtinos ir bylinėjimosi išlaidų priteisimas tokio pobūdžio byloje ieškovui sukelia papildomą žalą.
45. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad teisė kreiptis į teismą yra neatsiejamai, tiesiogiai susijusi su proceso šalių galimybe susigrąžinti patirtas pagrįstas bylinėjimosi išlaidas. Šiuo tikslu CPK yra nustatytas bylinėjimosi išlaidų atlyginimo institutas. Iš esmės tokios pozicijos yra laikomasi ir EŽTT praktikoje (žr. EŽTT 2020 m. vasario 18 d. sprendimo byloje Černius ir Rinkevičius prieš Lietuvą, peticijos Nr. 73579/17 ir 14620/18, 65 punktą) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. sausio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-6-611/2023, 22 punktas). Galimybės prisiteisti turėtų išlaidų už advokato ar advokato padėjėjo pagalbą atlyginimą nebuvimas laikytinas teisę į atstovavimą ribojančia priemone (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2017 m. gruodžio 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-443-969/2017, 22 punktas).
46. Pagal CPK 93 straipsnio 1 dalį, šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies, nors ši ir būtų atleista nuo bylinėjimosi išlaidų mokėjimo į valstybės biudžetą. Teismas gali nukrypti nuo šio straipsnio 1, 2 ir 3 dalyse nustatytų bylinėjimosi išlaidų paskirstymo taisyklių, atsižvelgdamas į tai, ar šalių procesinis elgesys buvo tinkamas, ir įvertindamas priežastis, dėl kurių susidarė bylinėjimosi išlaidos. Šalies procesinis elgesys laikomas tinkamu, jeigu ji sąžiningai naudojosi procesinėmis teisėmis ir sąžiningai atliko procesines pareigas (CPK 93 straipsnio 4 dalis).
47. Lietuvos Respublikos advokatūros įstatymo 4 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad kiekvienas asmuo įstatymų nustatyta tvarka turi teisę pasirinkti advokatą, kuris patartų, jam atstovautų ar gintų jo interesus. CPK 98 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, teismas priteisia iš antrosios šalies išlaidas už advokato ar advokato padėjėjo, dalyvavusių nagrinėjant bylą, pagalbą, taip pat už pagalbą rengiant procesinius dokumentus ir teikiant konsultacijas; dėl šių išlaidų priteisimo šalis teismui raštu pateikia prašymą su išlaidų apskaičiavimu ir pagrindimu; šios išlaidos negali būti priteisiamos, jeigu prašymas dėl jų priteisimo ir išlaidų dydį patvirtinantys įrodymai nepateikti iki bylos išnagrinėjimo iš esmės pabaigos. Šalies išlaidos, susijusios su advokato ar advokato padėjėjo pagalba, atsižvelgiant į konkrečios bylos sudėtingumą ir advokato ar advokato padėjėjo darbo ir laiko sąnaudas, yra priteisiamos ne didesnės, kaip yra nustatyta teisingumo ministro kartu su Lietuvos advokatų tarybos pirmininku patvirtintose rekomendacijose dėl užmokesčio dydžio (CPK 98 straipsnio 2 dalis). Šio straipsnio nuostatos taikomos priteisiant išlaidas už advokato ar advokato padėjėjo pagalbą pirmosios, apeliacinės instancijos ir kasaciniame teisme (CPK 98 straipsnio 3 dalis).
48. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad CPK 98 straipsnio 1 dalyje nustatytas teisinis reguliavimas negali būti aiškinamas ir taikomas taip, jog būtų paneigta asmens, kurio naudai priimtas sprendimas, teisė gauti jo patirtų bylinėjimosi išlaidų, be kita ko, išlaidų advokato pagalbai, atlyginimą. Priešingu atveju būtų pažeisti bendrieji teisingumo ir protingumo principai bei CPK 2 straipsnyje įtvirtintas civilinio proceso tikslas ginti asmenų, kurių materialinės subjektinės teisės ar saugomi interesai pažeisti ar ginčijami, interesus (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. balandžio 15 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-207-313/2015 ir joje nurodytą Lietuvos Aukščiausiojo Teismo bei Europos Žmogaus Teisių Teismo praktiką; 2016 m. vasario 3 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-35-248/2016 20 punktą; 2017 m. gruodžio 12 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-443-969/2017 19 punktą).
49. Kasacinis teismas taip pat yra nurodęs, kad išlaidos, susijusios su bylos nagrinėjimu, gali būti pripažintos teismo išlaidomis, jeigu jos yra realios, būtinos ir pagrįstos (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2017 m. sausio 23 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-7-687/2017 10 punktą; ir kt.). Dėl išlaidų advokato ar advokato padėjėjo pagalbai apmokėti būtinumo Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pasisakęs bylose dėl atstovavimo išlaidų atlyginimo priteisimo viešojo administravimo subjekto naudai, taip pat bylose dėl atstovavimo išlaidų antstolio naudai. Kasacinis teismas pažymėjo, kad spręsdamas atstovavimo išlaidų atlyginimo priteisimo viešojo administravimo subjekto naudai klausimą teismas turi kompleksiškai įvertinti, ar, atsižvelgiant į atitinkamo viešojo administravimo subjekto vidinius administravimo pajėgumus ir bylos pobūdį, buvo būtina pasitelkti advokatą. Nustatant bylos pobūdį, turi būti atsižvelgiama, be kita ko, į byloje keliamo teisinio klausimo naujumą, į bylos apimtį ir sudėtingumą, į tai, ar bylos baigtis gali turėti platesnį poveikį ne tik byloje susiklosčiusiems, bet ir susijusiems teisiniams santykiams, taip pat ir viešajam interesui bei kt. Nė vienas iš šių kriterijų neturi lemiamos reikšmės sprendžiant atstovavimo išlaidų viešojo administravimo subjektui atlyginimo priteisimo klausimą, teismas turi įvertinti šių kriterijų visumą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. spalio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-401-916/2016, 45 punktas; 2023 m. rugsėjo 27 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-235-611/2023, 55 punktas).
50. Teisėjų kolegija pažymi, kad atsakovė – ligoninė ir jos administracija, kaip ir bet kuris kitas juridinis asmuo, atsižvelgdamas į savo vykdomą veiklą ir jos specifiką, turi savo valdymo ir darbo organizavimo struktūrą, darbuotojų pareigybes, reikiamą savo veiklai atlikti darbuotojų skaičių. Ligoninės administracija turi teisinį išsilavinimą turinčių darbuotojų, kurie teisme atstovauja pagal pavedimą juridiniam asmeniui (CPK 56 straipsnio 2 dalies 2 punktas), taip pat atlieka kitus vidinius poreikius atitinkančius darbus. Tačiau juridinis asmuo dėl darbo organizavimo situacijos gali neturėti pakankamai reikiamos kvalifikacijos darbuotojų, kurie atstovautų jam teisme, todėl juridiniam asmeniui teisme gali atstovauti ir advokatas ar jo padėjėjas (CPK 56 straipsnio 2 dalies 1 punktas). Vien tai, kad juridinis asmuo turi teisinį išsilavinimą turinčių asmenų ar net visą jų skyrių, savaime nelemia jo pareigos naudotis tik šiais vidiniais profesiniais pajėgumais. Tačiau teismas, spręsdamas, ar priteisti atstovavimo išlaidų atlyginimą ir kokio dydžio jį priteisti, turi kompleksiškai įvertinti, ar, atsižvelgiant į atsakovės, kaip viešosios įstaigos, kurios pagrindinė veikla sveikatos paslaugų teikimas, vidinius administravimo pajėgumus ir bylos pobūdį, buvo būtina pasitelkti advokatą.
51. Teisėjų kolegijos vertinimu, bylos pobūdis, apimtis, byloje keliami teisinio vertinimo klausimai, vertinant tai, kad atsakovės vykdomai administracinei veiklai yra reikalingos ir turimų darbuotojų teisinės žinios ir paslaugos, nagrinėjamoje byloje suteikia pagrindą konstatuoti, jog atsakovė turėjo realų poreikį pasitelkti advokatą savo interesams ginti ir atitinkamai jos atstovavimo išlaidų atlyginimo priteisimo iš ginčą pralaimėjusios šalies klausimas turėjo būti ir pagrįstai pirmosios instancijos teismo buvo sprendžiamas.
52. Ieškovas, kreipdamasis į teismą ir inicijuodamas teisminį procesą, prisiėmė riziką dėl bylinėjimosi išlaidų atlyginimo kitai šaliai. Nagrinėjamos bylos pobūdis įstatymo leidėjo nėra išskirtas ir nenulemia kitokio bylinėjimosi išlaidų atlyginimo iš pralaimėjusios šalies vertinimo. Šiuo atveju lygiateisiškumo principas būtų pažeistas, jeigu atsakovei jos patirtos bylinėjimosi išlaidos nebūtų priteisiamos vien dėl tos priežasties, kad ieškinys pareikštas dėl žalos, padarytos teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimo.
53. Teisėjų kolegija atmeta ieškovo apeliacinio skundo argumentą dėl bylinėjimosi išlaidų ir pritaria pirmosios instancijos teismo išvadai, kad atsakovė patyrė bylinėjimosi išlaidas už teisines paslaugas, ją atstovaujant teisme, o ieškovo ieškinį atmetus įgijo teisę į šių išlaidų atlyginimą iš pralaimėjusios šalies (ieškovo).
Dėl bylos baigties ir bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme, priteisimo
54. Apibendrindama tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija nusprendžia, kad pirmosios instancijos teismas nustatė bylai reikšmingas faktines aplinkybes, tinkamai taikė materialiosios teisės normas, reguliuojančias civilinės atsakomybės teisinius santykius, teisingai paskirstė įrodinėjimo pareigas civiliniame procese, todėl pagrįstai ieškinį atmetė, o apeliacinio skundo argumentai nesudaro pagrindo kitaip vertinti skundžiamą pirmosios instancijos teismo sprendimą, todėl jis paliekamas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).
55. Atmetus ieškovo apeliacinį skundą, šios šalies patirtos bylinėjimosi išlaidos neatlygintinos.
56. Atsakovė nurodė ir pagrindė, kad apeliacinės instancijos teisme patyrė 3 434,38 Eur išlaidas už advokato teisinę pagalbą. Atsižvelgiant į tai, kad atsakovės išlaidos už advokato pagalbą buvo patirtos 2023 m. liepos–rugsėjo mėn., remiantis Rekomendacijų 7 punktu, taikytinas 2023 m. I ketvirčio vidutinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje (be individualių įmonių), kuris sudarė 1 959,90 Eur. Rekomendacijų 8.11 papunktis nustato, kad už atsiliepimą į apeliacinį skundą taikytinas 1,3 koeficientas, todėl maksimali atsakovei priteistina bylinėjimosi išlaidų suma už atsiliepimą į apeliacinį skundą 2 547,87 Eur (1,3 x 1 959,90 Eur). Sprendžiant dėl atsakovei priteisiamų bylinėjimosi išlaidų dydžio, atsižvelgiama į tai, kad ginčas apeliacinės instancijos teisme nebuvo išskirtinai sudėtingas tiek teisės taikymo, tiek faktinių aplinkybių vertinimo požiūriu, procesinius dokumentus apeliacinės instancijos teisme rengė tas pats advokatas, kaip ir pirmosios instancijos teisme, todėl nėra pagrindo nukrypti nuo Rekomendacijose nustatyto maksimalus išlaidų dydžio. Teisėjų kolegija, įvertindama tai, kad ieškovo apeliacinis skundas yra atmestas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliktas nepakeistas bei į tai, jog atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės patirtos bylinėjimosi išlaidos viršija Rekomendacijose nustatytus maksimalius dydžius, iš ieškovo A. K. atsakovei VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinei ligoninei priteisia 2 547,87 Eur išlaidas advokato teisinei pagalbai apmokėti.
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,
n u t a r i a :
Vilniaus apygardos teismo 2023 m. liepos 17 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Priteisti atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei, juridinio asmens kodas 124243848, iš ieškovo A. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) 2 547,87 Eur (du tūkstančius penkis šimtus keturiasdešimt septynis eurus ir 87 centus) bylinėjimosi išlaidas, patirtas apeliacinės instancijos teisme.
Teisėjai Rasa Gudžiūnienė
Danguolė Martinavičienė
Irmantas Šulcas