Administracinė byla Nr. eI2-2918-872/2021
Teisminio proceso Nr. 3-61-3-01074-2021-0
Procesinio sprendimo kategorijos: 7.9; 55.1.1
(S)
VILNIAUS APYGARDOS ADMINISTRACINIS TEISMAS
S P R E N D I M A S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2021 m. gruodžio 22 d.
Vilnius
Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Astos Adamonytės-Šipkauskienės, Sauliaus Jakaičio ir Faustos Vitkienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),
dalyvaujant pareiškėjo atstovui advokato padėjėjui Povilui Dubininui,
atsakovo atstovui R. R.,
trečiojo suinteresuoto asmens atstovui S. B.,
viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos uždarosios akcinės bendrovės „(duomenys neskelbtini)“ skundą atsakovui Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Vilniaus teritoriniam skyriui, trečiajam suinteresuotam asmeniui Lietuvos Respublikos valstybinei darbo inspekcijai prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos dėl sprendimo dalies ir aktų panaikinimo bei įpareigojimo atlikti veiksmus.
Teismas, išnagrinėjęs bylą,
n u s t a t ė :
1. Pareiškėja uždaroji akcinė bendrovė „(duomenys neskelbtini)“ (toliau – ir Bendrovė) su skundu kreipėsi į teismą, prašydama: 1) panaikinti 2021-03-05 Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimą Nr. SD-129-4178 „Dėl UAB „(duomenys neskelbtini)“ skundo dėl nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 ((duomenys neskelbtini)) 11 punkte ir Nr. 4 ((duomenys neskelbtini)) 11 punkto 1 papunktyje išdėstytų priežasčių“ (toliau – ir Sprendimas); 2) panaikinti 2021-01-04 nelaimingo atsitikimo darbe aktą Nr. 3 (toliau – ir NA aktas Nr. 3); 3) panaikinti 2021-01-04 nelaimingo atsitikimo darbe aktą Nr. 4 (toliau – ir NA aktas Nr. 4); 4) įpareigoti Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Vilniaus teritorinį skyrių (toliau – VDI Vilniaus skyrius) atlikti naują nelaimingo atsitikimo tyrimą; 5) priteisti iš atsakovo bylinėjimosi išlaidas.
2. Paaiškina, jog nelaimingas atsitikimas darbe įvyko 2020-07-21, kai Bendrovės darbuotojai turėjo vykdyti vandenvietės Nr. (duomenys neskelbtini) šulinyje Nr. 191, esančiame (duomenys neskelbtini), planinius remonto darbus. Įlipę į šulinį, kuriame buvo nepakankamas deguonies kiekis, žuvo darbuotojai J. Č. (Nukentėjusysis 3), šaltkalvis A. P. (Nukentėjusysis 2) ir bandydamas gelbėti praradusius sąmonę kolegas – vyriausiasis inžinierius J. D. (Nukentėjusysis 1).
2.1. Dėl 2020-07-21 įvykio darbe Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Vilniaus teritorinis skyrius atliko nelaimingo atsitikimo darbe tyrimą (toliau - VDI Vilniaus skyrius, Atsakovas). 2021-01-04 VDI Vilniaus skyrius surašė nelaimingo atsitikimo darbe aktus Nr. 3, Nr. 4, Nr. 5, kuriuose išdėstė 2020-07-21 įvykusio Nelaimingo atsitikimo darbe aplinkybes ir priežastis. NA akto Nr. 3 11 punkte nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: „Netinkamas darbų organizavimas. Nelaimingą atsitikimą darbe sąlygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiškę bedeguonės aplinkos poveikiu. Darbai šulinyje buvo organizuoti netinkamai, nes prieš darbų pradžią nebuvo atlikti oro parametrų matavimai, darbuotojai atlikdami darbus šulinyje nebuvo aprūpinti reikiamomis priemonėmis (brigada turėjo tik vieną apraišų komplektą, kuris nebuvo tinkamas naudojimui, neturėjo žarninių dujokaukių ar kt. kvėpavimo takų apsaugos priemonių), darbuotojai nebuvo praktiškai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti šulinyje sąmonę praradusius darbuotojus. Tuo pažeista Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo 11 straipsnio 2 dalies, 19 straipsnio 2 dalies 1, 3 ir 5 punktų, 27 straipsnio 1 dalies, 28 straipsnio 2 dalies, Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2020 m. balandžio 2 d. įsakymo Nr. EV-90 Dėl prevencijos priemonių organizuojant darbus, reikšmingiausiai sąlygojančius mirtinus ir sunkius nelaimingus atsitikimus darbe, taikymo 1.2.2 papunkčio normos.“
2.2. NA akto Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: „Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Darbų techninės saugos įgyvendinimo lygmuo ir saugos lygmens laikymosi kontrolė buvo nepakankama. Šiuo aspektu pažymėtina, kad paskyrų - leidimų išdavimas buvo tik formalus veiksmas išduodant tokį dokumentą (leidimą) pavojingiems darbams atlikti Darbų vadovas dalyvaudamas pavojingų darbų vykdymo procese nekontroliavo brigados Darbų vykdytojo veiksmų bei nekreipė dėmesio į objekte susidariusią ekstremalią situaciją, nepaisė perspėjimų dėl pavojaus šulinyje, be asmeninių saugos priemonių nusileido į šulinį atlikti gelbėjimo veiksmų. Tuo pažeista: Darbuotojų saugos ir sveikatos 11 straipsnio 2 dalies, 19 straipsnio 2 dalies 1, 3 ir 5 punktų normos.“
2.3. Pareiškėja, nesutikdama su 2021-01-04 VDI Vilniaus skyriaus surašytu NA aktu Nr. 3 ir NA aktu Nr. 4, 2021-02-22 pateikė Lietuvos Respublikos vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui (toliau – ir Vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius) skundą dėl įvykio darbe. 2021-03-03 VDI Darbuotojų saugos ir sveikatos skyrius surašė išvadą Nr. EVD-25 „Dėl UAB „(duomenys neskelbtini)“ skundo dėl nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 11 punkte ir Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje išdėstytų priežasčių“ (toliau – ir Išvada), kuria konstatavo, kad pareiškėjos skunde išdėstyti motyvai ir argumentai nesuteikia pagrindo teigti, kad įvykio darbe, kurio metu žuvo trys UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojai, tyrimas bei surašyti NA aktai Nr. 3, Nr. 4, Nr. 5 neatitinka įvykių darbe tyrimą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų ir todėl pasiūlė pareiškėjos skundo netenkinti. Vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius 2021-03-05 priėmė Sprendimą, kuriuo vadovaudamasis Išvada, pareiškėjos skundo netenkino.
3. Savo pateikto skundo reikalavimus grindžia tokiais argumentais:
3.1. Nelaimingo atsitikimo tyrimas, kurio pagrindu surašytos nelaimingo atsitikimo aplinkybės NA akto Nr. 3, NA akto Nr. 4, Nr. 5 punktuose nėra visapusiškos ir objektyvios, nėra priežastiniu ryšiu susijusios nelaimingu atsitikimu; NA aktuose iš esmės nėra nustatytas aiškus nelaimingo atsitikimo darbe mechanizmas; NA aktuose nelaimingo atsitikimo aplinkybės nurodytos subjektyviai bei tendencingai, siekiant įtvirtinti Bendrovės kaltę dėl įvykusio nelaimingo atsitikimo; NA aktai yra neišsamūs. Kitaip nei nurodyta NA Bendrovėje buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas, numatyti bendri bei konkretūs profesinės rizikos veiksniai, nustatytas profesinės rizikos lygmuo, numatytos konkrečios ir aiškios rizikos šalinimo bei mažinimo priemonės, aptartas jų įgyvendinimo momentas.
3.2. Paaiškina, jog, kitaip nei nurodyta NA aktuose, Bendrovėje 2018-03-20 buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas ir surašyta profesinės rizikos vertinimo nustatymo kortelė Nr. 1, kurios 4.5.3 punkte nustatytas ir užfiksuotas profesinės rizikos veiksnys – darbai atliekami šuliniuose, techniniuose kolektoriuose. Ši profesinė rizika nurodyta kaip priimtina, t. y. suprantama kaip tokia, kuri laikoma nereikšminga arba tampa nereikšminga taikant prevencijos priemones. Taip pat profesinės rizikos veiksniai ir rizikos aiškiai įvardintos ir 2019-01-14 Bendrovės generalinio direktoriaus įsakymu Nr. VTA-I-11 patvirtintoje „Šaltkalvio, aptarnaujančio lauko vandentiekio tinklus ir įrenginius, saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 1“. Todėl tyrėjo pasvarstymai, kad galbūt nenumatytos dar kokios nors rizikos: rūdys, elektra ir pan., tokio pobūdžio administraciniame sprendime yra neleistini – tai yra prielaidos, bet ne faktinės aplinkybės, todėl šalintini iš NA aktų. Pažymi, jog su profesinės rizikos vertinimo nustatymo kortele ir „Šaltkalvio, aptarnaujančio lauko vandentiekio tinklus ir įrenginius, saugos ir sveikatos instrukcija Nr. 1“ buvo supažindinti Bendrovės darbuotojai, įskaitant ir nukentėjusiuosius.
3.3. Teigia, jog NA aktuose pateiktos nekorektiškos prielaidos dėl DSS reikalavimų galimo sisteminio nesilaikymo. Tyrimo medžiagoje tokių įrodymų nėra – priešingai, tyrėjams buvo pateikta daug dokumentų, patvirtinančių, kad nustatytų procedūrų Bendrovėje laikomasi. Aplinkybių vertinime pateikti subjektyvūs vertinimai dėl paskyrų - leidimų turinio yra neteisingi. Išvadoje nurodytas motyvas dėl to, kad Bendrovėje nebuvo užtikrinta tinkama kontrolė taikant paskyrų-leidimų sistemą, yra visiškai nesusijęs su įvykusiu nelaimingu atsitikimu, vien dėl aplinkybės, kad nelaimingo atsitikimo dieną paskyra - leidimas buvo surašytas, jo kopija buvo pateikta VDI specialistams tyrusiems nelaimingą atsitikimą, darbuotojai, tame tarpe ir nukentėjusieji, iki nelaimingo atsitikimo buvo instruktuoti pagal instrukcijas, kurios reikalingos darbams atlikti, ir priešingų išvadų iš tyrimo medžiagos negalima padaryti.
3.4. Nesutinka su Išvadoje nurodytų aplinkybių vertinimu, kad dujų analizatorius po metrologinės patikros 2020-02-05 iki nelaimingo atsitikimo darbe 2020-07-21 buvo panaudotas tik du kartus ir to taip pat niekas nekontroliavo. Teigia, kad nebuvo vertintos aplinkybės, jog Vilniaus rajono grupėje buvo keli dujų analizatoriai, tačiau tyrėjai tyrė tik vieno jų naudojimą ir padarė neteisingą prielaidą, kad dujų analizatoriai įprastai nebuvo naudojami. Šios aplinkybės privalėjo būti ištirtos atliekant papildomą tyrimą. Pažymi, kad darbų vadovas buvo atsakingas už įrangos išdavimą ir ją išduodavo, dujų analizatoriai buvo naudojami visos brigados pagal poreikį. NA aktuose pateiktame aplinkybių aprašyme pateikiami prieštaringi duomenys dėl dujų analizatoriaus įvykio vietoje naudojimo, nėra atkurtas patikimas įvykių eigos chronologijos mechanizmas. Bendrovė bendradarbiavo su nelaimingą tyrimą atliekančiomis institucijomis ir suteikė visą įmanomą informaciją. Bendrovės nuomone, nelaimingo atsitikimo priežastis buvo Bendrovėje nustatyto technologinio proceso tokiems darbams pažeidimas - darbuotojai akivaizdžiai pažeidė 2019-01-14 UAB „(duomenys neskelbtini)“ generalinio direktoriaus įsakymu Nr. VTA-I-11 patvirtintos „Šaltkalvio, aptarnaujančio lauko vandentiekio tinklus ir įrenginius, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 1“ (toliau – ir Instrukcija) 27 - 31 punktus.
3.5. Pažymi, jog Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 8 str. 1 d. nustato, kad individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, o taikomos poveikio priemonės turi būti motyvuotos. Prielaidos nelaimingo atsitikimo tyrime nėra tinkamas kriterijus tiesai nustatyti, o ypač netinkama kompetentingos institucijos pozicija, kad neva aplinkybės nesukelia teisinių pasekmių ir dėl to, manytina, gali būti ir nereikšmingos ir negali būti ginčijamos. Pažymi, kad NA aktuose kaip visiškai nepatvirtinta faktinė aplinkybė užfiksuota, kad neva dujų analizatorių į kamerą galėjo nuleisti, pvz. B. D., ar jo paliepimu - S. Ž. - tokių faktinių duomenų apskritai nėra, faktinių aplinkybių aprašyme pateiktas tyrėjo spėjimas, kuris negali būti įvardijamas kaip faktinė aplinkybė ir negali būti minimas administraciniame sprendime, kadangi ji iš esmės gali būti klaidinga.
3.6. Nesutinka su Išvadoje nurodytu argumentu, jog Bendrovė nepateikė VDI tyrimo komisijai dokumentų, įrodančių, kad šuliniuose darbus atliekantys darbuotojai buvo praktiškai apmokyti atlikti gelbėjimo operacijas, naudoti nukentėjusiųjų evakavimo (iškėlimo) iš šulinio įrangą. Iš Nelaimingo atsitikimo medžiagos matyti, kad sudarant Darbo sutartis Nukentėjusieji buvo supažindinti su Bendrovės lokaliniais aktais, taip pat instruktuoti pagal jiems taikomas instrukcijas. Nukentėjusysis 1 buvo apmokytas UAB „SDG“ pagal šuliniuose ir kituose požeminiuose statiniuose, uždarose talpyklose vykdomų darbų vadovų mokymo programą, 2017-11-30 atestuotas, suteikiant teisę dirbti šuliniuose ir kituose požeminiuose statiniuose, uždarose talpyklose vykdomų darbų vadovu, taip pat jam išduotas darbų saugos pažymėjimas. Nukentėjusysis 2 buvo apmokytas pagal šaltkalvio mokymo programą, 2016-09-27 atestuotas, suteikiant teisę dirbti šaltkalviu. Be to, apmokymas profesinio mokymo centre, kaip tai numato Mokymo nuostatai, atitinkamai reiškia, jog Nukentėjusieji buvo tinkamai apmokyti, duomenų, kurie leistų teigti, kad Nukentėjusieji nebuvo apmokyti atlikti iškėlimo iš šulinių darbus nėra.
3.7. Teigia, jog NA aktuose netinkamai nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys. Nelaimingą atsitikimą tiesioginiu priežastiniu ryšiu nulėmė ne pareiškėjos veiksmai ar neveikimas (kaip nurodyta NA akto 3 11 p.), tačiau būtent Nukentėjusiojo 2 netinkamas elgesys. Pažymi, kad NA akte 3 nurodyta vienintelė priežastis - netinkamas darbų organizavimas yra nekorektiška, priežastimi taip pat turi būti įvardintas ir Bendrovės saugos ir sveikatos norminio teisės akto pažeidimas - Nukentėjusysis 2 pažeidė nustatytas saugaus darbo atlikimo taisykles. Bendrovės nuomone, nelaimingo atsitikimo priežastis buvo Bendrovėje nustatyto technologinio proceso tokiems darbams pažeidimas - darbuotojai akivaizdžiai pažeidė Instrukcijos 27 - 31 p. Pažymi, jog instrukcija nustato, jog dirbti vandentiekio tinklų šuliniuose bei kamerose skiriami ne mažiau kaip trys asmenys. Iš jų vienas šaltkalvis dirba šulinyje/kameroje, antras - paviršiuje, prižiūrintis dirbantį šulinyje/kameroje ir pasiruošęs jį gelbėti (su kūno saugos diržu) ir gelbėjimo virve (lynu)). Šiuo atveju Nukentėjusysis 2 laikytinas antruoju veiksmų eigos atžvilgiu, tačiau nepriklausomai nuo to, kad brigada buvo aprūpinta priemonėmis, šie nebuvo Nukentėjusiojo 2 panaudoti, dėl ko, Nukentėjusysis 2 lipo į šulinį gelbėti kito nukentėjusiojo. Jeigu Nukentėjusysis 2 būtų vykdęs darbus pagal Bendrovėje nustatytą tvarką, jeigu būtų naudojęs išduotas priemones, tokiu atveju Nelaimingas atsitikimas darbe nebūtų įvykęs. Minėti Nukentėjusiojo 2 veiksmai yra tiesioginiame priežastiniame ryšyje su kilusiomis pasekmėmis - Nukentėjusiojo 2 mirtinu sužalojimu. Dėl šių priežasčių mano, jog Vyriausiojo valstybinio inspektoriaus sprendimas bei juo patvirtintas atsisakymas atlikti papildomą tyrimą naikintinas tuo pagrindu, kad juo nepagrįstai nenustatyta Nukentėjusiojo 2 Nelaimingo atsitikimo priežastis.
3.8. Pažymi, jog Išvadą, kuria vadovaujantis buvo priimtas Sprendimas, surašė VDI Darbuotojų saugos ir sveikatos skyriaus vedėjas S. B., kuris taip pat dalyvavo Nelaimingo atsitikimo tyrime, taip kaip ir nurodyta NA aktuose. Pareiškėjos įsitikinimu, asmuo, kuris dalyvavo tiriant nelaimingą atsitikimą, negalėjo objektyviai, skaidriai ir nešališkai išnagrinėti pareiškėjos skundo motyvų, dėl to, kad asmuo, dalyvavęs Nelaimingo atsitikimo tyrime, yra suinteresuotas skundžiamų aktų teisėtumu.
4. Atsakovas VDI Vilniaus skyrius atsiliepime su pareiškėjos skundu nesutinka, prašo jį atmesti kaip nepagrįstą.
4.1. Pažymi, jog Nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos akte Nr. 3 VDI tyrimo komisija aprašė įvykio darbe, kurio metu žuvo Bendrovės šaltkalvis A. P. aplinkybes ir įvardijo nelaimingo atsitikimo priežastį: Netinkamas darbų organizavimas. Nelaimingą atsitikimą darbe sąlygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiškę bedeguonės aplinkos poveikiu. Darbai šulinyje buvo organizuoti netinkamai, nes prieš darbų pradžią nebuvo atlikti oro parametrų matavimai, darbuotojai atlikdami darbus šulinyje nebuvo aprūpinti reikiamomis priemonėmis (brigada turėjo tik vieną apraišų komplektą, kuris buvo netinkamas naudojimui, neturėjo žarninių dujokaukių ar kt. kvėpavimo takų apsaugos priemonių), darbuotojai nebuvo praktiškai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti šulinyje sąmonę praradusius darbuotojus.
4.2. Nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos akte Nr. 4 VDI tyrimo komisija aprašė įvykio darbe, kurio metu žuvo Bendrovės vyriausiasis inžinierius J. D. aplinkybes ir įvardijo nelaimingo atsitikimo priežastis: 1. Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Darbų techninės saugos įgyvendinimo lygmuo ir saugos lygmens laikymosi kontrolė buvo nepakankama. Šiuo aspektu pažymėtina, kad paskyrų – leidimų išdavimas buvo tik formalus veiksmas išduodant tokį dokumentą (leidimą) pavojingiems darbams atlikti. Darbų vadovas dalyvaudamas pavojingų darbų vykdymo procese nekontroliavo brigados Darbų vykdytojo veiksmų bei nekreipė dėmesio į objekte susidariusią ekstremalią situaciją, nepaisė perspėjimų dėl pavojaus šulinyje, be asmeninių saugos priemonių nusileido į šulinį atlikti gelbėjimo veiksmų. 2. Saugos ir sveikatos norminio teisės akto (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimas.
4.3. Nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos akte Nr. 5 VDI tyrimo komisija aprašė įvykio darbe, kurio metu žuvo Bendrovės šaltkalvis J. Č. aplinkybes ir įvardijo nelaimingo atsitikimo priežastis: 1. Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Tyrimo metu nustatytos aplinkybės patvirtina, kad įmonėje nepakankama vidinė kontrolė, t. y. neužtikrinamas tinkamas paskyrų – leidimų pildymas (oro parametrų matavimų skiltis nebuvo pildoma ir kitose paskirose leidimuose), vidurinės grandies vadovai patys nesaugiai atlikdavo darbus, bei toleravo tokią pavojingų darbų atlikimo seką, o iš darbdaviui atstovaujančio asmens ir įgaliotų asmenų pusės nebuvo reikiamai kontroliuojamas šis pavojingų darbų procesas. 2. Technologinio proceso (reglamento) nustatytos darbo atlikimo tvarkos pažeidimai. Nelaimingą atsitikimą darbe sąlygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiškę bedeguonės aplinkos poveikiu. J. Č., atlikdamas Darbų vykdytojo funkcijas ir iki darbo pradžios turėjęs atlikti šulinyje oro parametrų matavimą bei matavimo rezultatus užfiksuoti paskyroje leidime, pats neįvykdė šios prievolės ir neįsitikinęs darbo aplinkos saugumu, rizikuodamas sveikata bei gyvybe, pradėjo darbus ir pirmas nusileido į šulinį.
4.4. Nesutinka su pareiškėjos teiginiu, jog NA aktuose nelaimingo atsitikimo aplinkybės nurodytos subjektyviai bei tendencingai siekiant įtvirtinti Bendrovės kaltę dėl Nukentėjusiesiems įvykusio nelaimingo atsitikimo, neturi jokio teisinio pagrindo. VDI atliekamų įvykių darbe tyrimo tikslas nėra kaltųjų paieška ir įvardijimas, kadangi tai nėra priskirta VDI, kaip valstybės kontrolės įstaigos, kompetencijai. Vienas iš pagrindinių VDI veiklos tikslų, įvardintų Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2009 m. gegužės 12 d. įsakymu Nr. A1-316, 7.2 papunktyje, yra vykdyti nelaimingų atsitikimų darbe bei profesinių ligų prevenciją.
4.5. Atkreipia dėmesį, kad profesinės rizikos vertinimas nėra vien formalus procesas, kurio metu identifikuojami pavojai ir rizikos veiksniai, galimas jų sukeltos žalos sveikatai sunkumas ir žalos pasireiškimo tikimybė, atsižvelgiant į taikomas apsaugos priemones, nustatomas rizikos dydis bei priimamas sprendimas (įvertinimas) dėl rizikos priimtinumo, t. y. nusprendžiama, ar rizika yra priimtina, toleruotina ar nepriimtina. Siekiant užtikrinti, kad darbuotojai visada dirbtų saugiai, darbdavys privalo ne tik identifikuoti pavojus, nustatyti rizikos dydį, numatyti tinkamas prevencines priemones, bet taip pat užtikrinti, kad profesinės rizikos vertinimo metu numatytos prevencinės priemonės būtų tinkamai įgyvendintos ir jos nuolatos veiktų.
4.6. VDI tyrimo komisija, pasisakydama apie aplinkybes, sąlygojusias nelaimingą atsitikimą darbe, nekvestionavo profesinės rizikos vertinimo UAB ,, (duomenys neskelbtini)“ fakto, tačiau atkreipė dėmesį į tai, kad darbai vykdomi uždarose erdvėse (šuliniuose) kelia ypatingą pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai, todėl darbai vykdomi tokiomis sąlygomis, neapsiriboja vien formaliu profesinės rizikos įvertinimu, bet jiems keliami ir ypatingi reikalavimai siekiant užtikrinti darbuotojų saugą ir sveikatą. Kai susiduriama su darbais, kurie vykdomi ypač pavojingomis sąlygoms, tokiomis kaip buvo dirbama tiriamo įvykio metu, patenkant į uždaras erdves (šulinius), ypatingai svarbią reikšmę turi profesinės rizikos vertinimo metu numatytų prevencinių priemonių tinkamas (tikslus) įgyvendinimas.
4.7. Pažymi, kad dirbant sąlygomis, kokiomis dirbo Bendrovės žuvę darbuotojai, kai darbo aplinka kiekvieną dieną yra skirtinga, profesinės rizikos vertinimas nėra vienkartinė procedūra, kurią atlikus, galima tikėtis, kad bus užtikrintas saugus darbuotojų darbas. Dirbant tokiomis sąlygomis, tai yra dinaminis procesas, kuris reikalauja ne tik pavojus vertinti „iš anksto“, bet svarbiausiai, pavojai turi būti vertinami kiekvieną kartą konkrečioje darbo vietoje prieš pradedant darbą, tiksliau - prieš patenkant į uždaras erdves (šulinius). Šiuo atveju esminį vaidmenį atlieka tokia saugaus darbo užtikrinimo prevencinė priemonė, kaip paskyra - leidimas.
4.8. VDI tyrimo komisija, nurodydama įvykio aplinkybes, konstatavo, kad Bendrovėje pavojingiems darbams atlikti buvo patvirtintas Pavojingų darbų organizavimo ir vykdymo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas). Apraše nurodyta, kad organizuoti pavojingus darbus gali tik Padalinio vadovas arba Darbų vadovas, išmanantis atliekamų darbų specifiką. Pavojingi darbai turi būti atliekami pagal rašytinį leidimą, išduodant paskyrą – leidimą (toliau – ir PL). Prieš pradedant vykdyti darbus Darbų vykdytojas kiekvienam objekte privalo pildyti Leidimo dalį, t. y .: nurodyti objektą, darbų pradžios laiką, savo parašu patvirtinti, kad Darbų vadovo nurodytos priemonės yra įgyvendintos. Darbų vykdytojas, prieš pradedant darbus darbo vietose, kur gali būti kenksmingų dujų, privalo išmatuoti aplinkos orą tiesiogiai dujų koncentraciją rodančiais ir signalizuojančiais prietaisais. Gautus matavimų rodmenis Darbų vykdytojas privalo užfiksuoti Leidimo dalyje. Įvertinęs, kad darbo vietoje identifikuoti visi rizikos veiksniai Darbų vykdytojas privalo su ypatingomis sąlygomis supažindinti darbuotojus (apraše nenurodoma pasirašytinai ar žodžiu). Patikrinęs ir nustatęs, kad visos būtinos saugų darbą užtikrinančios priemonės objekte įdiegtos, Darbų vykdytojas pasirašo PL leidimo dalį, tuo leisdamas pradėti darbus. Tokiu būdu įmonėje buvo nustatyta profesinės rizikos vertinimo ir saugaus darbo užtikrinimo, dirbant pavojingomis sąlygomis procedūra.
4.9. VDI tyrimo komisija, įvykio darbe tyrimo metu išsiaiškino, kad ši, pačios įmonės parengta ir patvirtinta, procedūra iš esmės neveikė, arba veikė ne iki galo. 2020-07-21 paskyros leidimo dalyje, skiltyje ,,Informacija apie įvykdytas priemones darbo vietoje“, Darbų vykdytojas neatliko jokių įrašų, o šulinyje turėję būti privalomai išmatuoti oro sudėties parametrai grafoje ,,uždujinimas“ taip pat neįrašyti. Tai reiškia, kad ir prieš tai, laikotarpyje 08.45 – 09.00 val., uždarant sklendę šulinyje Nr. 241, taip pat nebuvo laikomasi elementarių saugos reikalavimų, nebuvo įsitikinta ar darbo aplinka nėra toksiška, o apie atliktus privalomus saugos veiksmus PL nebuvo atlikta jokių įrašų. Šį faktą be kita ko patvirtina ir brigadai išduoto dujų analizatoriaus rodmenų išklotinė, jog dujų analizatorius per metus buvo panaudotas tik tris kartus.
4.10. Pasisakydama apie VDI komisijos narių kompetencijas, pažymi, kad trys komisijos nariai (S. B., R. R., R. Tebėra) yra įgiję kompetencijas dirbti darbuotojų saugos ir sveikatos specialistais visų ekonominės veiklos rūšių įmonėse, todėl jų žinios ir ilgametė patirtis VDI tiriant / vadovaujant mirtinų ir sunkių nelaimingų atsitikimų darbe tyrimams, vienareikšmiškai patvirtina jų galimybes bei kompetenciją ekspertų lygmenyje vertinti kiekvienos įmonės atlikto profesinės rizikos vertinimo atitikimą teisės aktuose įtvirtintiems reikalavimams.
4.11. Nesutinka su pareiškėjos argumentu, jog išdėstytos įvykio darbe aplinkybės nėra visapusiškos, nėra objektyvios ir nėra priežastiniu ryšiu susijusios su nelaimingu atsitikimu darbe. Apie tai, kad darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų nesilaikymas nebuvo vienetinis atvejis, bet tai buvo daroma dažnai, vykdant darbus su patekimu į uždaras erdves (šulinius), liudija VDI tyrimo komisijos surinkti faktai, pvz., kad buvo toleruojama paskyrų – leidimų netinkamo pildymo praktika (S. Ž. policijos komisariate papildomos apklausos metu duoti parodymai, kad J. Č. PL pildydavo vakarais po visų atliktų darbų); taip pat nustatyta, kad į paskyras - leidimus nebuvo įrašoma šulinyje nustatytų oro parametrų reikšmės.
4.12. VDI tyrimo komisija, vertindama UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojų profesinę kompetenciją ir kvalifikaciją, nekvestionavo fakto, kad darbdavys mokė ir instruktavo darbuotojus, dirbančius pavojingomis sąlygose (šuliniuose), tačiau, per įvykio darbe tyrimą vykdydama prevencinę nelaimingų atsitikimų darbe funkciją, VDI tyrimo komisija, vertindama darbdavio ir darbuotojų elgesį įvykio metu, kurio pasekmė trys žuvę darbuotojai, ir negaudama iš darbdavio įrodymų, kad darbuotojai buvo mokomi vykdyti gelbėjimo darbus, susidarius ekstremaliai situacijai, konstatavo, kad „darbuotojai nebuvo praktiškai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti šulinyje sąmonę praradusius darbuotojus“.
4.13. VDI tyrimo komisija, nustatinėdama įvykio darbe aplinkybes, vertino tiek darbdavio pareigų vykdymą, tiek kiekvieno žuvusiojo darbuotojo veiksmus įvykio metu. Apie VDI tyrimo komisijos ypatingą dėmesį faktų tikslumui, nustatinėjant įvykio darbe aplinkybes, liudija minučių tikslumu sudaryta įvykių chronologinė seka.
4.14. Nesutinka su pareiškėjos teiginiais dėl nurodomų galimai padarytų procedūrinių pažeidimų. Pažymi, jog nagrinėjamu atveju pareiškėjai tiesiogines teisines pasekmes sukėlė 2021-03-05 Sprendimas, o Išvados yra procedūrinio pobūdžio dokumentas, kuris pareiškėjai teisinių pasekmių nesukelia.
5. Trečiasis suinteresuotas asmuo atsiliepime į skundą su pareiškėjos skundu nesutinka, prašo jį atmesti kaip nepagrįstą. Atsiliepime į skundą nurodė, jog palaiko bendrą atsakovo atsiliepime išdėstytą poziciją.
Teismas
k o n s t a t u o j a:
6. Nagrinėjamoje byloje ginčas kilęs dėl 2021-03-05 Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimo Nr. SD-129-4178 „Dėl UAB „(duomenys neskelbtini)“ skundo dėl nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 11 punkte ir Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje išdėstytų priežasčių“, 2021-01-04 nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 ir Nr. 4 teisėtumo ir pagrįstumo.
7. Remiantis byloje esančiais rašytiniais įrodymais nustatyta, kad nelaimingas atsitikimas darbe įvyko 2020-07-21, 9.23 val., kai UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojai turėjo vykdyti vandenvietės Nr. (duomenys neskelbtini)šulinyje Nr. 191, esančiame (duomenys neskelbtini), Vilniaus r. sav., planinius remonto darbus. Neįsitikinus darbo aplinkos šulinyje saugumu ir įlipus į šulinį, kuriame buvo nepakankamas kiekis deguonies, žuvo trys darbuotojai: A. P. (Nukentėjusysis 2), J. Č. (Nukentėjusysis 3) ir bandydamas gelbėti praradusius sąmonę kolegas – vyriausiasis inžinierius J. D. (Nukentėjusysis 1).
7.1. Dėl 2020-07-21 įvykio darbe Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Vilniaus teritorinis skyrius atliko nelaimingo atsitikimo darbe tyrimą. 2021-01-04 VDI Vilniaus skyrius surašė nelaimingo atsitikimo darbe aktus Nr. 3 ir Nr. 4, kuriuose išdėstė įvykusio nelaimingo atsitikimo darbe aplinkybes ir priežastis.
7.1.1. NA akto Nr. 3 11 p. nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: „Netinkamas darbų organizavimas. Nelaimingą atsitikimą darbe sąlygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiškę bedeguonės aplinkos poveikiu. Darbai šulinyje buvo organizuoti netinkamai, nes prieš darbų pradžią nebuvo atlikti oro parametrų matavimai, darbuotojai atlikdami darbus šulinyje nebuvo aprūpinti reikiamomis priemonėmis (brigada turėjo tik vieną apraišų komplektą, kuris nebuvo tinkamas naudojimui, neturėjo žarninių dujokaukių ar kt. kvėpavimo takų apsaugos priemonių), darbuotojai nebuvo praktiškai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti šulinyje sąmonę praradusius darbuotojus. Tuo pažeista Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo 11 straipsnio 2 dalies, 19 straipsnio 2 dalies 1, 3 ir 5 punktų, 27 straipsnio 1 dalies, 28 straipsnio 2 dalies, Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2020 m. balandžio 2 d. įsakymo Nr. EV-90 Dėl prevencijos priemonių organizuojant darbus, reikšmingiausiai sąlygojančius mirtinus ir sunkius nelaimingus atsitikimus darbe, taikymo 1.2.2 papunkčio normos.“
7.1.2. NA akto Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: „Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Darbų techninės saugos įgyvendinimo lygmuo ir saugos lygmens laikymosi kontrolė buvo nepakankama. Šiuo aspektu pažymėtina, kad paskyrų - leidimų išdavimas buvo tik formalus veiksmas išduodant tokį dokumentą (leidimą) pavojingiems darbams atlikti Darbų vadovas dalyvaudamas pavojingų darbų vykdymo procese nekontroliavo brigados Darbų vykdytojo veiksmų bei nekreipė dėmesio į objekte susidariusią ekstremalią situaciją, nepaisė perspėjimų dėl pavojaus šulinyje, be asmeninių saugos priemonių nusileido į šulinį atlikti gelbėjimo veiksmų. Tuo pažeista: Darbuotojų saugos ir sveikatos 11 straipsnio 2 dalies, 19 straipsnio 2 dalies 1, 3 ir 5 punktų normos.“
7.2. Pareiškėja, nesutikdama su 2021-01-04 VDI Vilniaus skyriaus surašytu NA aktu Nr. 3 ir NA aktu Nr. 4, 2021-02-22 pateikė Vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui skundą dėl įvykio darbe, įvykusio 2020-07-21 Nukentėjusiajam 1 ir Nuketėjusiajam 2, 2021-01-04 surašytų nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 ir Nr. 4 aplinkybių ir priežasčių, kuriuo pareiškėja nurodė, kad NA akte Nr. 3, nurodyta vienintelė priežastis - netinkamas darbų organizavimas yra nekorektiška, priežastimi taip pat turi būti įvardintas ir Bendrovės saugos ir sveikatos norminio teisės akto pažeidimas - Nukentėjusysis 2 pažeidė nustatytas saugaus darbo atlikimo taisykles, o NA akte Nr. 4 nurodyta pirmoji nelaimingo atsitikimo priežastis - saugos ir sveikatos darbo vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas yra nekorektiška, kaip ir priežastyje minima niekuo nepagrįsta prielaida, kad paskyrų - leidimų išdavimas buvo tik formali procedūra (tokių įrodymų nėra - tik tyrėjų nuomonė).
7.3. VDI Darbuotojų saugos ir sveikatos skyrius 2021-03-03 surašė išvadą Nr. EVD-25 „Dėl UAB „(duomenys neskelbtini)“ skundo dėl nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 11 punkte ir Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje išdėstytų priežasčių“, kuria konstatavo, kad pareiškėjos skunde išdėstyti motyvai ir argumentai nesuteikia pagrindo teigti, kad įvykio darbe, kurio metu žuvo trys UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojai, tyrimas bei 2021-01-04 surašyti nelaimingo atsitikimo aktai Nr. 3, Nr. 4, Nr. 5 neatitinka įvykių darbe tyrimą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų ir todėl pasiūlė pareiškėjos skundo netenkinti.
8. Vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius 2021-03-05 priėmė Sprendimą vadovaudamasis aukščiau nurodyta išvada ir nusprendė: 1) pareiškėjos prašymą, skirti papildomą nelaimingų atsitikimų tyrimą ir pašalinti nelaimingų atsitikimų aktuose esančius netikslumus bei pakoreguoti dėl nepatvirtintų tyrėjų prielaidų įvardintas nelaimingų atsitikimų priežastis pagal tyrimo metu nustatytas objektyvias (ištirtas) aplinkybes, netenkinti; 2) administracinę procedūrą baigti.
9. Nagrinėjamoje byloje kilo ginčas dėl Sprendimo dalies bei NA aktų Nr. 3 ir Nr. 4 teisėtumo ir pagrįstumo.
10. Ginčo santykius reglamentuoja Lietuvos Respublikos darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymas (toliau – ir DSSĮ, Įstatymas), Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. rugsėjo 2 d. nutarimu Nr. 1118 patvirtinti Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatai (toliau – ir Nuostatai), Įvykių darbe ir nelaimingų atsitikimų pakeliui į darbą ar iš darbo pildymo metodiniai nurodymai, patvirtinti Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2014 m. rugsėjo 22 d. įsakymu Nr. V-416 įtvirtintomis teisės normomis.
10.1. DSSĮ 2 straipsnio 15 dalyje reglamentuota, kad įvykis darbe, dėl kurio darbuotojas patiria žalą sveikatai, – įvykis, įskaitant eismo įvykį, dėl kurio darbuotojas patiria žalą sveikatai arba dėl kurio darbuotojas miršta, nustatyta tvarka tiriamas nustatant jo priežastinį ryšį su darbu ir pripažįstamas ar nepripažįstamas nelaimingu atsitikimu darbe. Nelaimingas atsitikimas darbe – įvykis darbe, įskaitant eismo įvykį, atliekant darbo funkcijas ar būnant darbo vietoje, dėl kurio darbuotojas patiria žalą sveikatai ir netenka darbingumo nors vienai dienai arba dėl kurio darbuotojas miršta, nustatyta tvarka ištirtas ir pripažintas nelaimingu atsitikimu darbe (DSSĮ 2 straipsnio 21 dalis).
10.2. DSSĮ 44 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad įvykis darbe, dėl kurio darbuotojas patiria žalą sveikatai, nelaimingas atsitikimas pakeliui į darbą ar iš darbo turi būti ištirti ir jų tyrimo rezultatai surašyti Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatuose nustatyta tvarka. <...>. Atliekant įvykio darbe, dėl kurio darbuotojas patiria žalą sveikatai, tyrimą, nustatomos jo aplinkybės ir priežastys bei nurodomos priemonės panašių įvykių priežastims pašalinti.
10.3. Įstatymo 44 straipsnio 7 dalyje nustatyta, kad darbuotojas ar darbdavys, nesutikdami su nelaimingo atsitikimo darbe arba nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą ar iš darbo, arba profesinės ligos priežasčių tyrimo aktais, gali juos skųsti vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui. Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimas dėl pareiškimų, kuriuose skundžiami nelaimingų atsitikimų darbe arba nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą ar iš darbo, arba profesinės ligos priežasčių tyrimo aktai, gali būti skundžiamas teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.
10.4. Nuostatų 29 punkte numatyta, jog įvykio darbe tyrimo tikslai yra: nustatyti įvykio darbe metu buvusias ar susidariusias sąlygas, kurios turėjo įtakos įvykiui arba jį lėmė; nustatyti įvykio darbe priežastis; numatyti prevencijos priemones panašiems įvykiams darbe išvengti. Nuostatų 30 punkte numatyta, jog tiriant įvykį darbe privalu nustatyti: koks įvykio darbe priežastinis ryšys su darbu; ar įvykį lėmė darbuotojų saugą ir sveikatą, darbo santykius reglamentuojančių teisės aktų pažeidimai, ar šie pažeidimai yra įvykio darbe priežastys. Nuostatų 31 punkte numatyta, jog įvykio darbe aplinkybės, priežastinis ryšys su darbu, priežastys ir darbuotojų saugą ir sveikatą, darbo santykius reglamentuojančių teisės aktų pažeidimai ištiriami ir aprašomi nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos akte, vadovaujantis Įvykių darbe ir nelaimingų atsitikimų pakeliui į darbą ir iš darbo pildymo metodiniais nurodymais.
11. Kaip matyti iš 2020-12-18 nelaimingo atsitikimo darbe aktuose Nr. 3 ir Nr. 4 užfiksuotų faktinių aplinkybių, nelaimingas atsitikimas, kurio metu žuvo trys Bendrovės darbuotojai, įvyko nustatytu darbo laiku (laikotarpyje nuo 9.15 iki 9.25 val.). Pareiškėja šių faktinių aplinkybių neginčija.
12. Nuostatų 19 punkte numatyta, jog įvykį darbe, dėl kurio mirė 3 ir daugiau darbuotojų, tiria komisija. Šios komisijos pirmininkas yra vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius, nariai – vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus pavaduotojas, Valstybinės darbo inspekcijos teritorinio skyriaus vedėjas ir 2 šio skyriaus inspektoriai. Tiriant įvykį dalyvauja darbdavio atstovas, darbuotojų atstovo (-ų) skirti asmenys, taip pat gali dalyvauti Fondo valdybos teritorinio skyriaus atstovai.
13. Nagrinėjamu atveju tiriant nelaimingą atsitikimą, buvo sudaryta Komisija, kuri atliko įvykio, įvykusio 2020-07-21, darbe tyrimą. Iš ginčijamų NA darbe aktų Nr. 3 ir Nr. 4, kuriuos surašė Komisija, turinio nustatyta, kad 2020-07-21 apie 7.30 val. Bendrovės darbuotojai, t. y. pirmoji brigada, kurią sudarė vyresnysis šaltkalvis J. Č., šaltkalvis A. P., šaltkalvis vairuotojas S. Ž. ir antrosios brigados darbuotojai – vyresnysis šaltkalvis B. D. bei šaltkalvis V. R. (duomenys neskelbtini)esančioje nuotekų valykloje. Prieš darbų pradžią vyresnysis inžinierius J. D. organizavo pasitarimą, paskirstė darbus, žodžiu instruktavo darbuotojus (paskyra - leidimas buvo išduota 2020-07-20). Pirmoji brigada gavo užduotį atlikti planinius remonto darbus vandenvietės (duomenys neskelbtini) šulinyje Nr. 191, t. y. įlipant į šulinį, pakeisti movas (apkabas arba balnus), kad būtų pašalintas vandens nuotėkis iš šulinyje esančio vamzdyno bei armatūros. Antrajai brigadai konkreti užduotis nebuvo suformuluota. Šulinys Nr. 191 darbuotojams buvo žinomas, nes maždaug prieš metus buvo jų remontuotas, o apytiksliai prieš savaitę iki įvykio buvo atlikta jo apžiūra, kurios metu J. D. buvo nusileidęs į šulinį Nr. 191 ir fotografavo reikalingą keisti įrangą. S. Ž. teikdamas paaiškinimus, nurodė, kad aukščiau paminėtos apžiūros metu, dujų analizatorius nebuvo naudojamas, o J. D. į šulinį buvo įlipęs be apsaugos priemonių, be saugos diržų ir be gelbėjimosi virvės. Be to, S. Ž. 2020-07-21 paaiškino, jog vyresnysis šaltkalvis J. Č. atvykęs prie šulinio persirengė spec. darbiniais rūbais (ilgaauliais botais ir neperšlampama striuke), (nustatyta, kad taip persirengė ir A. P.) atidarė šulinio dangtį ir į jį nuleido dujų analizatorių. Analizatorius šulinyje kabojo ant virvės. Netrukus, kai J. Č. įlipo į šulinį, dujų analizatorius pradėjo signalizuoti – rodė pavojų. Prie šulinio skubiai priėmęs A. P. pamatė, kad J. Č. guli šulinyje ir tada, jis (A. P.) greitai nusileido į šulinį gelbėti bendradarbio, tačiau ir pats A. P. greitai neteko sąmonės. Išvydęs pasekmes, S. Ž. bandė įlipti į šulinį, bet pajutęs sieros vandenilio kvapą, greitai iš jo išlipo ir 9.16 val. paskambino klientų aptarnavimo vadybininkei T. V. su prašymu kviesti pagalbą. Tame pačiame 2020-07-21 paaiškinime S. Ž. nurodė, kad po to, kai šulinyje sąmonės neteko du darbuotojai, greitai atvyko J. D.. S. Ž. informavo J. D. apie nelaimingą atsitikimą ir pasakė, kad į šulinį lipti negalima, tačiau J. D., nekreipdamas dėmesio į perspėjimą, jį nustūmė, įlipo į šulinį, bandė gelbėti (pakelti) darbuotojus, bet ir pats greitai prarado sąmonę ir sukniubo. Tada S. Ž. dar kartą paskambino T. V., pranešė, kad šulinyje praradęs sąmonę guli ir J. D.. T. V. informavo, kad gelbėtojai iškviesti. Atvykusi gelbėtojų brigada iš šulinio evakavo J. D., J. Č. ir A. P.. Visi trys buvo mirę, be gyvybės ženklų. Visi trys iš šulinio evakuoti darbuotojai jokių saugos ar gelbėjimo priemonių (saugos diržų, apraišų, gelbėjimo stropų) ant kūnų neturėjo. J. Č. ir A. P. buvo užsimovę ilgaaulius guminius botus ir buvo apsirengę neperšlampamas striukes.
14. Teisėjų kolegija, įvertinusi ginčijamų NA aktų turinį, nesutinka su pareiškėjos teiginiais, jog NA aktai yra neišsamūs, o nelaimingo atsitikimo aplinkybės juose nurodytos subjektyviai bei tendencingai siekiant įtvirtinti Bendrovės kaltę dėl įvykusio nelaimingo atsitikimo. Pažymėtina, jog vienas iš pagrindinių VDI veiklos tikslų, įvardintų Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2009 m. gegužės 12 d. įsakymu Nr. A1-316, 7.2 papunktyje, yra vykdyti nelaimingų atsitikimų darbe bei profesinių ligų prevenciją. Taigi, įvykio darbe tyrimo pagrindinis tikslas yra nelaimingų atsitikimų darbe prevencijos įgyvendinimas – siekis, nustačius įvykio darbe priežastis, numatyti prevencijos priemones panašiems įvykiams darbe išvengti.
15. Kaip matyti iš byloje pateiktų duomenų, nagrinėjamu atveju VDI tyrimo komisija išsamiai aprašė įvykio darbe, kurio metu žuvo trys darbuotojai aplinkybes ir NA aktuose įvardijo nelaimingo atsitikimo priežastis: „Netinkamas darbų organizavimas. Nelaimingą atsitikimą darbe sąlygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiškę bedeguonės aplinkos poveikiu. Darbai šulinyje buvo organizuoti netinkamai, nes prieš darbų pradžią nebuvo atlikti oro parametrų matavimai, darbuotojai atlikdami darbus šulinyje nebuvo aprūpinti reikiamomis priemonėmis (brigada turėjo tik vieną apraišų komplektą, kuris nebuvo tinkamas naudojimui, neturėjo žarninių dujokaukių ar kt. kvėpavimo takų apsaugos priemonių), darbuotojai nebuvo praktiškai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti šulinyje sąmonę praradusius darbuotojus. Taip pat nurodyta: „Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Darbų techninės saugos įgyvendinimo lygmuo ir saugos lygmens laikymosi kontrolė buvo nepakankama. Šiuo aspektu pažymėtina, kad paskyrų - leidimų išdavimas buvo tik formalus veiksmas išduodant tokį dokumentą (leidimą) pavojingiems darbams atlikti Darbų vadovas dalyvaudamas pavojingų darbų vykdymo procese nekontroliavo brigados Darbų vykdytojo veiksmų bei nekreipė dėmesio į objekte susidariusią ekstremalią situaciją, nepaisė perspėjimų dėl pavojaus šulinyje, be asmeninių saugos priemonių nusileido į šulinį atlikti gelbėjimo veiksmų“.
16. Pareiškėja, teigdama, kad ginčijamuose Aktuose išdėstytos įvykio darbe aplinkybės nėra visapusiškos, nėra objektyvios ir nėra priežastiniu ryšiu susijusios su nelaimingu atsitikimu darbe, nurodo, kad iš darbdavio pusės profesinės rizikos vertinimas atliktas laikantis DSSĮ bei Profesinės rizikos vertinimo bendrųjų nuostatų reikalavimų. Pareiškėja teigia, kad 2018-03-20 Bendrovėje buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas, numatyti bendri bei konkretūs profesinės rizikos veiksniai, nustatytas profesinės rizikos lygmuo, numatytos konkrečios ir aiškios rizikos šalinimo bei mažinimo priemonės, aptartas jų įgyvendinimo momentas. Tiek Nukentėjusieji, tiek kiti darbuotojai žinojo apie rizikos veiksnius, apsisaugojimo nuo jos priemones, veiksmus, elgesį, kurio būtina laikytis.
17. Įstatymo 19 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad darbdaviui atstovaujantis asmuo, organizuodamas darbą įmonėje, nustato darbuotojų saugos ir sveikatos būklės vidinę kontrolę, darbo ir poilsio režimą, darbo apmokėjimą taip, kad būtų sudarytos sąlygos, skatinančios darbuotojus laikytis darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų. Pagal to paties Įstatymo straipsnio 3 dalį darbdaviui atstovaujantis asmuo, nustatydamas vidinę darbuotojų saugos ir sveikatos būklės kontrolę įmonėje ir numatydamas priemones darbuotojų saugai ir sveikatai gerinti, vadovaujasi, be kita ko, šiais bendraisiais rizikos vertinimo ir darbuotojų saugos ir sveikatos užtikrinimo principais: rizikos, kurios neįmanoma išvengti, galimo poveikio darbuotojų saugai ir sveikatai įvertinimu (2 punktas) ir nustatytos rizikos priežasčių šalinimu (3 punktas). Įstatymo 20 straipsnio 3 dalyje nustatyta, kad darbuotojai privalo laikytis darbdaviui atstovaujančio asmens patvirtintų įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos vietinių (lokalinių) norminių teisės aktų (toliau – įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos norminiai dokumentai) bei darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų, su kuriais supažindinami pasirašytinai, reikalavimų.
18. Įstatymo 39 straipsnio 1 dalyje nurodyta, kad darbuotojų saugos ir sveikatos būklė nustatoma pagal tai, kaip darbo priemonės ir darbo sąlygos įmonėje atitinka darbuotojų saugos ir sveikatos norminiuose teisės aktuose nustatytus reikalavimus, įvertinus profesinę riziką darbo vietose ar kitose įmonės vietose, kur darbuotojas gali būti darbo laiku. Profesinės rizikos vertinimo bendrųjų nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 25 d. įsakymu Nr. A1-457/V-961 (toliau – PRV nuostatai), 2 punkte įtvirtinta, kad profesinės rizikos (toliau – rizika) vertinimo tikslas yra nustatyti ir įvertinti esamą ar galimą riziką darbe, ją pašalinti, o jei negalima pašalinti, įdiegti prevencijos priemones, kad darbuotojai būtų apsaugoti nuo rizikos arba ji būtų kiek įmanoma sumažinta. Rizikos vertinimas atliekamas šiais etapais: parengiamieji darbai; rizikos veiksnių tyrimas, rizikos dydžio nustatymas, sprendimo dėl rizikos priimtinumo priėmimas; rizikos pašalinimas ar sumažinimas; rizikos stebėjimas (PRV nuostatų 14 punktas). Rizikos pašalinimo ar sumažinimo etape parengiamas rizikos šalinimo ar mažinimo priemonių planas, kuriame prioriteto tvarka surašomi rizikos veiksniai, jų šalinimo ir mažinimo priemonės, darbuotojai, atsakingi už šių priemonių įgyvendinimą, priemonių įgyvendinimo terminas, įgyvendinamos prevencijos priemonės, nustatytos rizikos šalinimo ar mažinimo priemonių plane, pagal šiame plane nustatytus prioritetus.
19. Kaip matyti iš bylos duomenų, VDI tyrimo komisija, pasisakydama apie aplinkybes, sąlygojusias nelaimingą atsitikimą darbe, nekvestionavo profesinės rizikos vertinimo Bendrovėje fakto, tačiau atkreipė dėmesį į tai, kad darbai vykdomi uždarose erdvėse (šuliniuose) kelia ypatingą pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai, todėl darbai vykdomi tokiomis sąlygomis, neapsiriboja vien formaliu profesinės rizikos įvertinimu, bet jiems keliami ir ypatingi reikalavimai siekiant užtikrinti darbuotojų saugą ir sveikatą. Pažymėtina, kad dirbant tokiomis sąlygomis, kokiomis dirbo UAB ,, (duomenys neskelbtini)“ žuvę darbuotojai, kai darbo aplinka kiekvieną dieną yra skirtinga, profesinės rizikos vertinimas nėra vienkartinė procedūra, kurią atlikus, galima tikėtis, kad bus užtikrintas saugus darbuotojų darbas. Pritartina atsakovo teiginiui, jog dirbant tokiomis sąlygomis, tai yra dinaminis procesas, kuris reikalauja ne tik pavojus vertinti „iš anksto“, bet pavojai turi būti vertinami kiekvieną kartą konkrečioje darbo vietoje prieš pradedant darbą, t. y. prieš patenkant į uždaras erdves (šulinius).
20. Byloje nustatyta, kad Bendrovėje pavojingiems darbams atlikti UAB „(duomenys neskelbtini)“ generalinio direktoriaus patvirtintas Pavojingų darbų organizavimo ir vykdymo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas), kurio tikslas reglamentuoti pavojingų darbų, vykdomų Bendrovės struktūriniuose padaliniuose, organizavimo, vykdymo ir kontrolės tvarką, tuo apsaugant Bendrovės darbuotojus, vykdančius pavojingus darbus, nuo esamų ir galimų pavojingų bei sveikatai kenksmingų profesinės rizikos veiksnių.
21. Kaip matyti iš byloje pateikto Aprašo turinio, jame nurodyta, kad organizuoti pavojingus darbus gali tik Padalinio vadovas arba Darbų vadovas, išmanantis atliekamų darbų specifiką (4.1 p.). Pavojingi darbai turi būti atliekami pagal rašytinį leidimą (4.2. p.), išduodant paskyrą – leidimą (toliau – PL). PL susideda iš dviejų dalių: paskyros ir leidimo (5.2 p.). Paskyrą pildo Darbų vadovas darbo dienos / pamainos pradžioje (5.2.1 p.). Leidimą pildo Darbų vykdytojas, prieš pradedant vykdyti darbus, kiekviename objekte (5.2.2 p.). Paskyros dalyje Darbų vadovas privalo įrašyti su pavojingu darbu susijusią informaciją: darbo vietą ir darbų atlikimo sąlygas, rizikos veiksnius (pavojus), kurie veikia arba gali atsirasti (pvz. deguonies trūkumo pavojus, galimas apsinuodijimas dujomis ir kt.) (5.4.2 p.), konkrečias saugą užtikrinančias priemones, kurias būtina įvykdyti prieš darbų pradžią (pvz. išvėdinti darbo vietas, išmatuoti darbo aplinkos orą dujų analizatoriumi, aprūpinti darbuotojus AAP ir pan.), saugos ir gelbėjimo priemones, kurias privalo naudoti darbuotojai (5.4.3. p.). Prieš pradedant vykdyti darbus Darbų vykdytojas kiekvienam objekte privalo pildyti Leidimo dalį, t. y.: nurodyti objektą, darbų pradžios laiką, savo parašu patvirtinti, kad Darbų vadovo nurodytos priemonės yra įgyvendintos (5.6. p.). Darbų vykdytojas, prieš pradedant darbus darbo vietose, kur gali būti kenksmingų dujų, privalo išmatuoti aplinkos orą tiesiogiai dujų koncentraciją rodančiais ir signalizuojančiais prietaisais. Gautus matavimų rodmenis Darbų vykdytojas privalo užfiksuoti Leidimo dalyje (5.6.3 p.). Įvertinęs, kad darbo vietoje identifikuoti visi rizikos veiksniai Darbų vykdytojas privalo su ypatingomis sąlygomis supažindinti darbuotojus (5.6.4 p.). Patikrinęs ir nustatęs, kad visos būtinos saugų darbą užtikrinančios priemonės objekte įdiegtos, Darbų vykdytojas pasirašo PL leidimo dalį, tuo leisdamas pradėti darbus (5.7. p.).
22. Taigi, paminėtos Aprašo nuostatos patvirtina, jog Bendrovėje buvo nustatyta profesinės rizikos vertinimo ir saugaus darbo užtikrinimo dirbant pavojingomis sąlygomis procedūra, tačiau, nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija pritaria atsakovo išvadai, jog atlikto tyrimo metu nustatytos aplinkybės patvirtina, jog ši, pačios Bendrovės nustatyta procedūra, iš esmės neveikė arba veikė ne iki galo.
23. Kaip matyti iš byloje esančių duomenų tyrimo metu nustatyta, jog 2020-07-20 vyresnysis inžinierius J. D. išdavė PL Nr. 80 Darbų vykdytojui vyresniajam šaltkalviui J. Č., kurio grafoje ,,Rizikos veiksniai, kurie veikia ir / ar gali atsirasti darbų vykdymo vietose, nepriklausomai nuo atliekamo darbo‘‘ nurodyta: 1) darbas pravažiuojamoje kelio dalyje (nors tiriamuoju atveju darbai kelio dalyje nebuvo vykdomi); 2) darbas šuliniuose ir 3) galimas šulinių užterštumas dujomis. PL grafoje ,,Prieš darbų pradžią būtina įvykdyti šias priemones“ nurodoma: pirma priemonė – darbo vietos aptvėrimas ir paženklinimas; antra priemonė – apraišai; trečia priemonė – dujų kiekio nustatymas ir pašalinimas. T. y. pirmoji profesinės rizikos vertinimo procedūros dalis (atlikta iš anksto vieną dieną iki įvykio) buvo įgyvendinta. Tačiau, pagal Apraše nustatytą tvarką, atvykus į objektą, Darbų vykdytojas (tiriamuoju atveju vyresnysis šaltkalvis J. Č.) betarpiškai privalėjo įvertinti darbo aplinką, identifikuoti rizikos veiksnius, paskirstyti užduotis tarp brigados narių, įgyvendinti PL numatytas priemones ir, įvertinęs, kad priemonės įgyvendintos, su tuo supažindinti brigados darbuotojus ir leisti pradėti darbus. Tačiau, kaip nustatė VDI tyrimo komisija, tai nebuvo padaryta. 2020-07-21 paskyros leidimo dalyje, skiltyje ,,Informacija apie įvykdytas priemones darbo vietoje“, Darbų vykdytojas neatliko jokių įrašų, o šulinyje turėję būti privalomai išmatuoti oro sudėties parametrai grafoje ,,uždujinimas“ taip pat neįrašyti.
24. VDI komisija, nurodydama įvykio darbe aplinkybes, pastebėjo, kad pagal Apraše nustatytą tvarką, atvykus į objektą, Darbų vykdytojas (tiriamuoju atveju vyresnysis šaltkalvis J. Č.) betarpiškai privalėjo įvertinti darbo aplinką, identifikuoti rizikos veiksnius, paskirstyti užduotis tarp brigados narių, įgyvendinti PL numatytas priemones ir, įvertinęs, kad priemonės įgyvendintos, su tuo supažindinti brigados darbuotojus ir leisti pradėti darbus (Priedas. Aplinkybių tęsinys). Tuo tarpu, kai „PL buvo išduota 2020-07-20 ir visi trys į ją įrašyti darbuotojai, S. Ž. teigimu, pasirašė PL išdavimo dieną (2020-07-20), t. y. prieš vieną dieną iki numatytų atlikti darbų pradžios“ (Priedas. Aplinkybių tęsinys), t. y. neįvertinus profesinės rizikos darbo vietoje, prieš pradedant darbą.
25. 2021-03-03 Išvadoje taip pat nurodyta, jog apie saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės nepakankamumą Bendrovėje liudija VDI tyrimo komisijos nustatyti faktai: Bendrovėje nebuvo užtikrinta kontrolė taikant paskyrų - leidimų sistemą (pvz., paskyrose-leidimuose ne visada buvo įrašomos šulinyje nustatytų oro parametrų reikšmės ir to iš esmės atsakingi asmenys nekontroliavo); ne visada prieš leidžiantis į šulinį buvo matuojama oro sudėtis (dujų analizatorius po metrologinės patikros 2020-02-05 iki nelaimingo atsitikimo darbe 2020-07-21 buvo panaudotas tik du kartus ir to taip pat niekas nekontroliavo); Bendrovė nepateikė VDI tyrimo komisijai dokumentų, įrodančių, kad šuliniuose darbus atliekantys darbuotojai, buvo praktiškai išmokinti atlikti gelbėjimo operacijas, naudoti nukentėjusiųjų evakavimo (iškėlimo) iš šulinio įrangą; darbuotojai įvykio dieną turėjo tik vieną gelbėjimo iš šulinio apraišų komplektą su gelbėjimo virve, kuris pagal pačios Bendrovės nustatytą tvarką buvo išbrokuotas ir kurio net nebuvo bandyta naudoti įvykio metu gelbėjimo darbams. Šie ir kiti VDI tyrimo komisijos surinkti faktiniai įrodymai patvirtina, kad darbdaviui atstovaujantis asmuo, organizuodamas darbą įmonėje, neužtikrino, kad būtų nustatyta tinkama darbuotojų saugos ir sveikatos būklės vidinė kontrolė, kad Bendrovės atsakingi asmenys rūpintųsi, kad darbai uždarose erdvėse (šuliniuose) būtų vykdomi saugiai, laikantis visų darbuotojų saugą ir sveikatą reglamentuojančių teisės aktų, bei lokalinių Bendrovės teisės aktų reikalavimų.
26. Nors pareiškėja nesutinka su Išvadoje nurodytų aplinkybių vertinimu, jog dujų analizatoriaus po metrologinės patikros 2020-02-05 iki nelaimingo atsitikimo darbe 2020-07-21 buvo panaudotas tik du kartus, tačiau, kaip matyti iš bylos duomenų, šį faktą patvirtina brigadai išduoto dujų analizatoriaus G450 MICROTECTOR Nr. SN:20011315 rodmenų išklotinė, kuri patvirtina, jog jis po metrologinės patikros, atliktos 2020-02-05 (Lietuvos metrologijos inspekcijos patikros sertifikatas Nr. 1178175), pirmą kartą panaudotas 2020-04-02, antrą kartą – 2020-07-09 ir trečią kartą – nelaimingo atsitikimo darbe, įvykusio 2020-07-21 dieną. <...>Tyrimo metu nustatyta, jog nėra gauta duomenų, jog brigados nariai buvo supažindinti bei gebėjo naudotis (žinojo į kokį gylį reikia jį nuleisti) dujų analizatoriumi (Priedas. Aplinkybių tęsinys, 10 l.). Be to, LGT teikdama savo ekspertinę išvadą pažymėjo, jog žymus deguonies sumažėjimas (nuo 21 iki 6 proc.) įvykio metu kelia abejonių, ar dujų analizatoriaus yra korektiški ir ar šis prietaisas buvo panaudotas tinkamai (Priedas. Aplinkybių tęsinys 7 l.).
27. Tyrimo metu taip pat nustatyta, jog Nukentėjusiųjų įvykio metu pirmos brigados darbuotojų aprūpinimas AAP neatitiko teisės aktų reikalavimams, nes faktiniais duomenimis, brigada, atliekanti darbus šuliniuose, turėjo vieną gelbėjimosi iš šulinio apraišų komplektą su gelbėjimo virve (lynas vertikaliai vedlinei) ir karabinais. Apraišams ne rečiau kaip pas 12 mėnesių turi būti atliekama patikra dėl tinkamumo naudoti. Visai nurodytai gelbėjimo įrangai įgaliota įstaiga UAB „Danis sauga“ 2020-06-22 atliko techninę patikrą, po kurios defektiniame akte Nr. P20-371K/DA1 bei Patikros akte Nr. P20-371K buvo nurodyta, kad gelbėjimo apraišai DELTA 1112903 serijinis Nr. E004035007E40DC7 netinkami naudoti, nes buvo chemiškai pažeista diržo juosta (aprašyta permanentiniu markeriu). Bet koks permanentinio markerio naudojimas yra draudžiamas, nes jo rašalo pagrindas yra tirpiklis, kuris veikia sintetinį audinį. Brigados, įvykio darbe dieną dirbusios prie šulinio Nr. 191, automobilyje buvę diržai buvo pažymėti lipduku draudžiančiu juos naudoti. <...>Papildoma gelbėjimo įranga (trikojai ar pan.) PL nenurodyta, brigados automobilyje ji nebuvo sukomplektuota (Priedas. Aplinkybių aprašymas, 10 l.).
28. Nors pareiškėja teigia, jog NA aktuose pateiktos nekorektiškos prielaidos dėl DSS reikalavimų galimo sisteminio nesilaikymo, tačiau teismas su šiuo teiginiu nesutinka, kadangi bylos duomenimis nustatyta, jog saugos reikalavimų nepaisymas vandentiekio ir nuotekų tinklų brigadose buvo sisteminis reiškinys (Priedas. Aplinkybių aprašymas, 11-12 l.). Pavyzdžiui, ginčijamuose NA aktuose įrašyta, jog: „apytiksliai prieš savaitę iki įvykio buvo atlikta jo apžiūra, kurios metu J. D. buvo nusileidęs į šulinį Nr. 191 ir fotografavo reikalingą keisti įrangą. S. Ž. teikdamas paaiškinimus, nurodė, kad aukščiau paminėtos apžiūros metu, dujų analizatorius nebuvo naudojamas, o J. D. į šulinį buvo įlipęs be apsaugos priemonių, be saugos diržų ir be gelbėjimosi virvės.“ Apie tai, kad darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų nesilaikymas nebuvo vienetinis atvejis, bet tai buvo daroma dažnai, vykdant darbus su patekimu į uždaras erdves (šulinius), liudija ir VDI tyrimo komisijos surinkti faktai, pvz., kad buvo toleruojama paskyrų – leidimų netinkamo pildymo praktika (S. Ž. policijos komisariate papildomos apklausos metu duoti parodymai, kad J. Č. PL pildydavo vakarais po visų atliktų darbų); taip pat nustatyta, kad į paskyras - leidimus nebuvo įrašoma šulinyje nustatytų oro parametrų reikšmės (Šie faktai nustatyti patikrinus anksčiau išduotas PL (pvz. 2020-06-04 PL Nr. 19; 2020-06-20 PL Nr.20; 2020-06-22 PL Nr. 26; 2020-07-13 PL Nr. 29 ir kt.).
29. Pareiškėja taip pat nesutinka su Išvadoje nurodytu argumentu, jog Bendrovė nepateikė VDI tyrimo komisijai dokumentų, įrodančių, kad šuliniuose darbus atliekantys darbuotojai buvo praktiškai apmokyti atlikti gelbėjimo operacijas, naudoti nukentėjusiųjų evakavimo (iškėlimo) iš šulinio įrangą.
29.1. Teismo posėdyje atsakovo ir trečiojo suinteresuoto asmens atstovai pažymėjo, jog atsakovas neneigia fakto, jog nukentėjusieji teoriškai buvo apmokyti kaip elgtis, tačiau akcentavo, jog vertinant darbuotojų, kuriems dažnai tenka vykdyti darbus uždarose erdvėse (šuliniuose), mokymą, vienas iš esminių aspektų yra užtikrinti, kad darbuotojai sugebėtų tinkamai ir efektyviai veikti susidarius ekstremaliai situacijai, kas ir atsitiko 2020-07-21, kai UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojai turėjo vykdyti vandenvietės šulinyje planinius remonto darbus. Įvykus ekstremaliai situacijai, uždaroje erdvėje (šulinyje) esantiems darbuotojams visada kyla rimtas pavojus, todėl būtini greiti ir koordinuoti darbuotojų veiksmai vykdant gelbėjimo darbus. Darbuotojų greitas ištraukimas iš uždaros erdvės nėra paprasta ir lengva gelbėjimo procedūra. Nepakanka vien teorinėmis paskaitomis darbuotojus mokyti, kaip gelbėti žmogų praradusį sąmonę uždaroje erdvėje. Darbuotojų gebėjimai atlikti gelbėjimo veiksmus ekstremaliose situacijose turėtų būti periodiškai tikrinami pratybų metu. Turėtų būti sukuriamos kuo realesnės situacijos, kurių metu turėtų būti patikrintos parengtos gelbėjimo procedūros ir darbuotojų gebėjimai veikti ekstremaliose situacijose.
29.2. Be to, VDI tyrimo komisija, vertindama UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojų profesinę kompetenciją ir kvalifikaciją, ir nekvestionavo fakto, kad darbdavys mokė ir instruktavo darbuotojus, dirbančius pavojingomis sąlygose (šuliniuose), tačiau, per įvykio darbe tyrimą vykdydama prevencinę nelaimingų atsitikimų darbe funkciją, VDI tyrimo komisija, vertindama darbdavio ir darbuotojų elgesį įvykio metu, kurio pasekmė trys žuvę darbuotojai, ir negaudama iš darbdavio įrodymų, kad darbuotojai buvo mokomi vykdyti gelbėjimo darbus, susidarius ekstremaliai situacijai, konstatavo, kad „darbuotojai nebuvo praktiškai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti šulinyje sąmonę praradusius darbuotojus“. Tai savo paaiškinime patvirtino ir UAB „(duomenys neskelbtini)“ vyr. šaltkalvis B. D..
30. Kaip matyti iš bylos duomenų, VDI tyrimo komisija, siekdama kuo tiksliau atkurti įvykio aplinkybes, vadovavosi visa jai prieinama informacija: liudininkų parodymais, darbdavio pateikta informacija ir dokumentais, policijos tyrėjų surinktais duomenimis, naudodama automobilių GPS duomenis, telefonų skambučių išklotines, dujų analizatoriaus rodmenis atkūrė įvykių chronologinę seką. Tai, kad buvo siekiama kuo tiksliau nustatyti įvykio darbe aplinkybes, liudija ir minučių tikslumu atkurta įvykių chronologinė seka.
31. Pažymėtina, jog VDI tyrimo komisija, įvardindama nelaimingo atsitikimo priežastis, atliko nukentėjusiųjų darbuotojų veiksmų įvykio darbe metu įvertinimą ir per kiekvieno nukentėjusiojo darbuotojo veiksmų vertinimo prizmę nurodė, kad nelaimingas atsitikimas darbe įvyko ne tik dėl saugos ir vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumo, bet ir dėl darbuotojų (ypač atsakingų asmenų) neatsakingų veiksmų. Akte Nr. 4 kaip viena iš nelaimingo atsitikimo priežasčių nurodoma Saugos ir sveikatos norminio teisės akto (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimas. Todėl atsakovas pagrįstai nurodo, jog nagrinėjamu atveju teigti, kad tik darbuotojų nepamatuoti ir neatsakingi veiksmai tapo nelaimingo atsitikimo priežastimi – nėra pagrindo.
32. Pareiškėja, be kita ko, teigia, jog Išvadą, kuria vadovaujantis buvo priimtas Sprendimas, surašė VDI Darbuotojų saugos ir sveikatos skyriaus vedėjas S. B., kuris taip pat dalyvavo Nelaimingo atsitikimo tyrime, taip kaip ir nurodyta NA aktuose, o tai tas pats asmuo, dalyvavęs Nelaimingo atsitikimo tyrime, todėl yra suinteresuotas skundžiamų aktų teisėtumu. Teismo posėdyje trečiojo suinteresuoto asmens atstovas S. B. paaiškino, jog įvyko neeilinis nelaimingas atsitikimas (žuvo trys darbuotojai), todėl vadovaujantis teisės aktų reikalavimais buvo sudaryta tyrimo Komisija. S. B. buvęs tik vienas iš jos narių, o jo pasirašyta Išvada – nėra galutinis sprendimas.
32.1. Nuostatų 77 punkte nurodyta, kad jeigu nukentėjęs darbuotojas, jo įgaliotas asmuo arba šeimos atstovas ar darbdavys nesutinka su dvišalės komisijos ar Valstybinės darbo inspekcijos inspektoriaus atlikto įvykio darbe, nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą ar iš darbo tyrimu, jis (jie) pateikia skundą Vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui. Valstybinė darbo inspekcija, įvertinusi skunde pateiktą informaciją, gali paskirti įvykio darbe, nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą ar iš darbo papildomą tyrimą, o nustačiusi, kad nėra pagrindo skirti papildomo tyrimo, apie tai raštu per 3 darbo dienas nuo išnagrinėjimo dienos informuoja pareiškėją (Nuostatų 78 punktas). Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimas dėl skundo, kuriame skundžiamas nelaimingo atsitikimo darbe arba nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą ar iš darbo aktas, gali būti skundžiamas teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatyme nustatyta tvarka (Nuostatų 83 punktas).
32.2. Viešojo administravimo įstatymo (toliau – ir VAĮ) 14 straipsnyje įtvirtinta, kad asmuo turi teisę apskųsti viešojo administravimo subjekto priimtą administracinį sprendimą arba veiksmą (neveikimą), šio įstatymo nustatyta tvarka tam pačiam viešojo administravimo subjektui arba aukštesniam pagal pavaldumą viešojo administravimo subjektui, arba kitų įstatymų, reglamentuojančių ginčų, kylančių iš administracinių teisinių santykių, nagrinėjimą, nustatyta tvarka išankstinio ginčų nagrinėjimo ne teismo tvarka institucijai, arba administraciniam teismui. Administracinis sprendimas – teisės aktų reglamentuotu būdu ir (ar) forma išreikšta vienkartinė viešojo administravimo subjekto valia dėl teisės taikymo, privaloma ir skirta konkrečiam asmeniui ar individualiai apibrėžtai asmenų grupei (VAĮ 2 straipsnio 5 dalis).
32.3. Nagrinėjamu atveju pareiškėjai tiesiogines teisines pasekmes sukėlė ginčijamas 2021-03-05 Sprendimas, o Išvados yra procedūrinio pobūdžio dokumentas, todėl pareiškėjos argumentas dėl to paties asmens pasirašymo nelaikytinas esminiu procedūriniu pažeidimu. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje pažymėta, kad skundas negali būti teikiamas dėl tarpinių viešojo administravimo subjekto priimamų dokumentų, kuriais siekiama parengti ar sudaryti prielaidas priimti galutinį sprendimą. Vientisos (vienos) administracinės procedūros metu, prieš priimant galutinį sprendimą, gali būti ir dažnai yra surašomas ne vienas viešojo administravimo institucijos dokumentas (pvz., tarnybinis pranešimas, paklausimas, siuntimas, teikimas, tarnybinė išvada ar kt.). Šie dokumentai paprastai atlieka tik pagalbinį, tarpinį ar aptarnaujantį vaidmenį viešojo administravimo procedūroje ir jais dažniausiai nėra įforminami baigiamieji (galutiniai) kompetentingų (įgaliotų) asmenų (pareigūnų) sprendimai tuo klausimu, dėl kurio buvo pradėta administracinė procedūra. Jais gali būti sprendžiami įvairūs procedūriniai klausimai, tiesiogiai nesusiję su asmens teisių ar pareigų atsiradimu, pasikeitimu ar išnykimu (pasibaigimu). Dėl šios priežasties šie dokumentai dažnai suinteresuotiems asmenims jokių materialinių teisinių pasekmių nesukelia. Kai skundžiamas aktas ar veiksmas akivaizdžiai jokių teisinių pasekmių nesukelia, jis negali būti ginčo administraciniame teisme objektu (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. birželio 20 d. išplėstinės teisėjų kolegijos nutartis administracinėje byloje Nr. A261-69/2011).
33. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į tai, kas išdėstyta, konstatuoja, kad VDI Vilniaus teritorinis skyrius tinkamai, vadovaudamasis Nuostatų reikalavimais atliko nelaimingo atsitikimo tyrimą, įvertino visas su nelaimingu atsitikimu darbe susijusias aplinkybes ir teisingai nustatė šio įvykio priežastis, todėl panaikinti 2021-01-04 nelaimingo atsitikimo darbe aktus Nr. 3 ir Nr. 4 nėra teisinio pagrindo. Pareiškėjos skundo nagrinėjimo metu nustatytos faktinės aplinkybės ir teisinis jų vertinimas pateiktas VDI Nelaimingų atsitikimų ir profesinių ligų skyriaus 2021-03-03 išvadose Nr. EVD-25, kurios yra neatskiriama ginčijamo Sprendimo dalimi ir yra pagrįstos. Panaikinti 2021-03-05 Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimą Nr. SD-129-4178 taip pat nėra teisinio pagrindo. Netenkinus pagrindinio pareiškėjos reikalavimo, nėra pagrindo tenkinti ir išvestinio reikalavimo dėl įpareigojimo VDI Vilniaus skyriui atlikti naują nelaimingo atsitikimo tyrimą.
Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, konstatuotina, jog pareiškėjos skundas atmestinas kaip nepagrįstas (Administracinių bylų teisenos įstatymo 88 straipsnio 1 dalies 1 punktas).
Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 86–87 straipsniais, 88 straipsnio 1 punktu, 132 straipsnio 1 dalimi, 133 straipsniu,
n u s p r e n d ž i a :
Pareiškėjos uždarosios akcinės bendrovės „(duomenys neskelbtini)“ skundą atmesti.
Sprendimas per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų nuo jo paskelbimo dienos apeliacine tvarka gali būti skundžiamas Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, apeliacinį skundą paduodant per Vilniaus apygardos administracinį teismą.
Teisėjai Asta Adamonytė-Šipkauskienė
Saulius Jakaitis
Fausta Vitkienė