Civilinė byla Nr. e2A-166-1120/2021
Teisminio proceso Nr. 2-55-3-01529-2019-4
Procesinio sprendimo kategorija 2.6.10.5.2.15
(S)
LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2021 m. kovo 18 d.
Vilnius
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Rasos Gudžiūnienės, Egidijos Tamošiūnienės ir Agnės Tikniūtės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal atsakovės K. K. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2020 m. birželio 30 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės viešosios įstaigos „Antakalnio poliklinika“ ieškinį atsakovei K. K. dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. rugsėjo 18 d. sprendimo Nr. 56-142 panaikinimo ir atsakovės reikalavimo dėl neturtinės žalos atlyginimo, tretieji asmenys, nepareiškiantys savarankiškų reikalavimų, ieškovės pusėje, – L. B., AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
1. Ieškovė VšĮ „Antakalnio poliklinika“ (toliau – ir ieškovė, poliklinika) kreipėsi į teismą su ieškiniu, kuriuo prašė panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija) 2019 m. rugsėjo 18 d. sprendimą Nr. 56-142 (toliau – Sprendimas), kuriuo nustatyta, kad viešojoje įstaigoje „Antakalnio poliklinika“, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas K. K. (toliau – ir atsakovė, pacientė) buvo padaryta 10 000 Eur neturtinė žala, ir K. K. reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo atmesti.
2. Ieškinyje nurodė, kad poliklinikoje laikotarpiu nuo 2018 m. gegužės 2 d. iki 2018 m. lapkričio 20 d. atsakovei buvo teiktos sveikatos priežiūros paslaugos (nėštumo priežiūra). Pacientė 2018 m. lapkričio 19 d. buvo hospitalizuota Vilniaus miesto klinikinėje ligoninėje dėl vaisiaus žūties gimdoje. 2019 m. lapkričio 20 d. gimė vyriškosios lyties negyvagimis.
3. Pacientė 2018 m. gruodžio 3 d. skundu kreipėsi į polikliniką, prašydama atlyginti žalą dėl netinkamai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Poliklinika 2019 m. sausio 8 d. raštu Nr. 1-1.22-1 informavo pacientę, kad poliklinikoje buvo atliktas išsamus atvejo tyrimas, tačiau gydytojos padarytų pažeidimų nenustatyta. Atvejį pagal pacientės skundą vertino Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos, kurios 2019 m. balandžio 25 d. asmens sveikatos priežiūros prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitoje Nr. D17-71-(1.27.) nurodyta, kad pacientei poliklinikoje asmens sveikatos priežiūros paslaugos laikotarpiu nuo 2018 m. birželio 4 d. iki 2018 m. lapkričio 19 d. buvo teiktos tinkamai, išskyrus nustatytą formalų dokumentacijos pildymo pažeidimą.
4. 2019 m. gegužės 13 d. pareiškimu pacientė kreipėsi į Komisiją, prašydama nustatyti, kad poliklinikos netinkamai teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis jai padaryta 40 000 Eur neturtinė žala. Komisija pacientės pareiškimą atlyginti neturtinę žalą tenkino iš dalies ir sprendė, kad pacientei turi būti atlyginama 10 000 Eur žala.
5. Ieškovė paaiškino, kad Sprendimu pripažinta pagrįsta pacientės pretenzija dalyje dėl gimdos dugno aukščio matavimų rezultatų tinkamo įvertinimo. Ieškovė su Sprendimu šioje dalyje nesutiko. Nurodė, kad nėščiosios gimdos dugno augimo kreivė yra patvirtinta norminiu teisės aktu – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. spalio 7 d. įsakymu Nr. V-1149 „Dėl privalomų akušerijos, ginekologijos ir neonatologijos sveikatos statistikos apskaitos formų patvirtinimo“ (toliau – ir Įsakymas). Įsakyme yra pateikiama gimdos dugno aukščio augimo kreivė pagal atitinkamas nėštumo savaites (nuo 18 iki 42) nurodant gimdos dugno aukščio žemutinę ribą, vidurkį ir aukštutinę ribą. Šis teisės aktas yra privalomas visoms nėštumo priežiūrą vykdančioms sveikatos priežiūros įstaigoms ir visiems jose dirbantiems sveikatos priežiūros specialistams. Kaip nurodyta Sprendime, atsakovei 26-tą ir 30-tą nėštumo savaitę gydytojos nustatytas gimdos dugno aukštis atitiko gimdos dugno aukščio augimo kreivės vidurkį, todėl atlikti papildomo patikslinimo ultragarsiniu tyrimo nereikėjo. Ieškovė nesutiko, kad gydytoja turėjo vadovautis Komisijos nurodyta tarptautine gimdos dugno aukščio matavimo kreive, nurodė, kad šios kreivės gydytoja neprivalėjo nei žinoti, nei jos taikyti, kadangi Lietuvoje buvo taikoma Įsakymu patvirtinta gimdos dugno aukščio augimo matavimo kreivė. Poliklinika taip pat teigė, kad Komisijos teiginys, jog gydytoja nesivadovavo Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akus?erių sąjungos parengta ir Sveikatos apsaugos ministerijos interneto tinklapyje paskelbta „Vaisiaus augimo sulėtėjimo“ metodika (toliau – ir VAS metodika) yra nepagrįstas, nes metodikoje nepateikiama gimdos dugno aukščio augimo kreivė pagal kurią yra nustatomas gimdos dugno aukščio rodiklis. Poliklinikos teigimu, gydytoja nurodyta metodika vadovavosi tinkamai.
6. Atsakovė K. K. pateikė atsiliepimą į ieškinį, nurodė, kad nesutinka su pareikštu ieškiniu ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą. Atsakovė taip pat prašė nustatyti, kad ieškovė, netinkamai teikdama sveikatos priežiūros paslaugas K. K., padarė 40 000 eurų neturtinę žalą ir K. K. reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo tenkinti.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
7. Vilniaus apygardos teismas 2020 m. birželio 30 d. sprendimu ieškovės ieškinį tenkino.
8. Pirmosios instancijos teismas nurodė, kad Sprendime nėra paneigta, jog gydytoja nesivadovavo galiojančiu teisės aktu – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. spalio 7 d. įsakymu Nr. V-1149 „Dėl privalomų akušerijos, ginekologijos ir neonatologijos sveikatos statistikos apskaitos formų patvirtinimo“ patvirtinta forma Nr. 025-113/a „Nėščiosios kortelė“, kurioje nustatyta gimdos dugno aukščio matavimo metodika (kreivė) ir „Vaisiaus augimo sulėtėjimo“ metodikos 2.3.5 punktu: „Kai atitinkamą nėštumo savaitę gimdos dugnas yra žemiau kaip 3 cm nei gimdos dugno aukščio vidurkis, įtariama, kad vaisius auga nepakankamai. VAS diagnozę reikia patikslinti ultragarsiniu tyrimu”, taip pat metodikos 2.3.8 punktu: „Kai gimdos dugno aukštis mažiau kaip 10 procentilių arba gimdos dugno kreivė auga nepakankamai, rekomenduojama vaisiaus dydį patikslinti ultragarsu”. Kaip matyti iš Sprendimo turinio, Komisija rėmėsi Kauno klinikų konsultantų nuomone, kuri prieštarauja tiek galiojančiam teisės aktui – minėtam Įsakymui, tiek ir VAS metodikai.
9. Teismas nurodė, kad Įsakymas yra privalomas visoms nėštumo priežiūrą vykdančioms sveikatos priežiūros įstaigoms ir visiems jose dirbantiems sveikatos priežiūros specialistams. Kaip nurodyta Sprendime, atsakovei 26-tą ir 30-tą savaitę gydytojos nustatytas gimdos dugno aukštis atitiko gimdos dugno aukščio kreivės vidurkį, todėl ultragarsiniu tyrimu patikslinimo nereikėjo. Sprendimu vienareikšmiškai patvirtinta, kad ieškovės gydytoja galiojusio teisės akto pažeidimo nepadarė. Kita vertus, Komisija nurodė, kad nuo 2016 m. pasaulyje naudojama gimdos aukščio matavimo kreivė, kuri Lietuvoje yra rekomenduojama universiteto mokslininkų, tačiau šis Komisijos teiginys yra ne tik prieštaraujantis jau nurodytam Lietuvoje galiojančiam teisės aktui, bet ir yra iš esmės neteisingas, nes Lietuvoje visų sveikatos priežiūros įstaigų naudojama gimdos dugno aukščio augimo kreivė įvykio metu buvo patvirtinta Įsakymu.
10. Teismas vertino, kad Komisijos teiginys, jog nuo 2016 m. pasaulyje naudojama gimdos aukščio matavimo kreivė, kuri Lietuvoje yra rekomenduojama universiteto mokslininkų, nėra pagrįstas. Komisijos nurodyta gimdos dugno aukščio matavimo kreivė yra ne Pasaulio sveikatos organizacijos ar tarptautinių akušerių–ginekologų organizacijų aprobuota metodika, bet grupės mokslininkų stebėjimo pagrindu atliktas tyrimas, kurio rezultatai ateityje galbūt galėtų būti taikomi gydymo praktikoje taip pat ir Lietuvoje. Šio užsienio mokslininkų atlikto tyrimo esmė, apimtis ir automatinio pritaikymo negalimumas atskleistas Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Akreditavimo tarnyba) 2019 m. balandžio 25 d. Asmens sveikatos priežiūros prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitoje Nr. D17-71-(1.27.) (ataskaitos 7 psl.): „Pažymėtina, kad kiekvienos šalies vaisių ir naujagimių antropometriniai duomenys yra skirtinai, minėtame tyrime pateikti 8 šalių (Brazilijos, Kinijos, Indijos, Italijos, Kenijos, Omano, Didžiosios Britanijos, JAV) atliktų matavimų duomenys, pagal šio tyrimo dugno augimo kreivę – 29 savaičių nėštume gimdos dugno augimo kreivėje 10 procentilė yra 26,5 cm, o Lietuvoje Nėščiosios kortelėje naudojamoje Gimdos dugno augimo kreivėje 10 procentilė šią nėštumo savaitę yra 22 cm. Šiuo klinikiniu atveju gydytoja akušerė– ginekologė, vertindama nėščiosios gimdos dugno augimo kreivę, vadovavosi Lietuvoje Nėščiosios kortelėje pateikta normograma“. Šiuos argumentus pateikė klinikinį atvejį vertinusi Akreditavimo tarnybos konsultantė – Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centro vadovė, Vilniaus Perinatologijos centro vadovė ir Vilniaus Universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Akušerijos ir ginekologijos klinikos profesorė ir vadovė dr. D. R., todėl Komisijos teiginys apie tai, kad minėtame tyrime siūloma kreivė Lietuvoje yra rekomenduojama universiteto mokslininkų nėra pagrįstas, nes tokią nuomonę pateikė tik Komisijos konsultantės iš Kauno klinikų, o kuo remiantis padaryta išvada, kad Lietuvoje universitetų mokslininkai (o ne tik dalis jų) rekomenduoja taikyti naujus gimdos dugno aukščio matavimų rodiklius, prieštaraujančius teisės aktui, ir svarbiausia, kur tokia rekomendacija užfiksuota, nenurodoma.
11. Teismo vertinimu, Komisija nepagrįstai nurodė, kad gydytoja turėjo vadovautis protingumo ir įrodymais pagrįstos medicinos praktika ir taikyti „Vaisiaus augimo sulėtėjimo“ metodikos 2.3.4 punktą „Tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis“. VAS metodika nustato reikalavimus gimdos dugno aukščio matavimams, jų vertinimui bei nurodymus gydytojui, kas turi būti daroma, nustačius atitinkamus rodiklius, tačiau pačios gimdos dugno aukščio augimo kreivės nepateikia. Ji yra nustatyta jau minėtame Įsakyme, kuriame yra pateikiama gimdos dugno augimo kreivė pagal atitinkamas nėštumo savaites, nurodant gimdos dugno aukščio atitinkamą nėštumo savaitę aukštutinę ribą, vidurkį ir žemutinę ribą (t. y. pagal VAS metodiką kliniškai reikšmingą 10 procentilių ribą). Nors Komisija nurodė, kad po 26-tą ir 30-tą savaitę pacientei atliktų gimdos dugno aukščio matavimų pacientė turėjo būti siunčiama išsamiam ultragarsiniam tyrimui Perinatologijos centre, tačiau tokia išvada prieštarauja VAS metodikos 2.3.2 punktui, 2.3.3 punktui, 2.3.5 punktui, 2.3.8 punktui. Pagal VAS metodiką, gimdos dugno aukščio matavimo vertinimas, nustatantis gydytojo pareigą atlikti ultragarsinį tyrimą, konstatuotinas pagal šiuos alternatyvius kriterijus: 1) gimdos dugno aukščio atitinkamo dydžio nuokrypį nuo kreivėje nustatytų rodiklių: kai nustatytas daugiau kaip 3 cm nuokrypis nuo kreivės vidurkio (VAS metodikos 2.3.5 punktas) arba gimdos dugno aukštis mažiau kaip 10 procentilių, t. y. kreivės žemutinė riba (VAS metodikos 2.3.8 p.) arba 2) gimdos dugno aukščio dinamika nepakankama, netolygus augimas (VAS metodikos 2.3.8 p.). Nagrinėjamu atveju gydytojos veiksmai visiškai atitiko gimdos dugno aukščio matavimų vertinimo rodiklius: gimdos dugno aukštis pacientei buvo matuotas visų trijų apsilankymų metu nuo 26-tos nėštumo savaitės: 2018 m. rugsėjo 13 d. (26-tą nėštumo savaitę) – 22 cm (atitinka gimdos dugno aukščio vidurkį), 2018 m. spalio 10 d. (30-tą nėštumo savaitę) – 25 cm (tai yra tik 1 cm žemiau nei gimdos dugno aukščio vidurkis), 2018 m. lapkričio 19 d. (36-tą nėštumo savaitę) – 26 cm (tai yra 5 cm. žemiau nei gimdos dugno aukščio vidurkis ir žemiau nei žemutinė gimdos dugno augimo kreivės riba). 2018 m. lapkričio 19 d. vizito metu gydytoja, įvertinusi gimdos dugno aukščio atitinkamą nuokrypį, vadovaudamasi VAS metodikos 2.3.5 ir 2.3.8 punktu, atliko ultragarsinį tyrimą, tuo tarpu pagal 26-tos ir 30-tos nėštumo savaičių gimdos dugno matavimų rezultatus, medicininių indikacijų ultragarsiniam ištyrimui pagal VAS metodiką nebuvo. Taigi pagal Komisijos nurodytą taikytiną VAS metodiką (jos 2.3.5 ir 2.3.8 punktą) nustačius atitinkamą nuokrypį nuo gimdos dugno aukščio matavimų rodiklių (ko 26-tą ir 30-tą savaitėmis nebuvo nustatyta, o nustatyta tik 36-tą savaitę) vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnozė arba vaisiaus dydis patikslinamas ultragarsiniu tyrimu, kas 36-tą savaitę ir buvo padaryta. Kuo paremtas Sprendimo teiginys apie poreikį pacientę po 26-tos ir 30-tos savaičių gimdos dugno aukščio matavimų nukreipti į Perinatologijos centrą, Komisija neargumentavo, ir šis teiginys yra ne tik nepagrįstas, bet ir neparemtas Komisijos nurodyta kaip taikytina VAS metodika.
12. Teismas sprendė, kad gydytoja, vadovaudamasi Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymu Nr. V-900, Gimdos dugno augimo kreive, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. spalio 7 d. įsakymu Nr. V-1149, ne tik nepažeidė maksimalaus atidumo standarto, bet ir elgėsi vieninteliu įmanomu teisėtu būdu. Tik tais atvejais, kai nėra teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintų metodikų ar tvarkos aprašų, rekomenduojama vadovautis Pasaulio sveikatos organizacijos dokumentais arba tarptautinių gydytojų profesinių draugijų rekomendacijomis (Diagnostikos ir gydymo metodikų rengimo ir jų taikymo priežiūros tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gegužės 17 d. įsakymu Nr. V-395 15 p.). Teismo vertinimu, teisės aktuose vienareikšmiškai nustatoma gydytojų taikomų metodikų (rekomendacijų) hierarchija jų privalomumo tvarka: 1) ministro patvirtinti teisės aktai – privalomi visais atvejais; 2) universitetų, mokslo tiriamųjų įstaigų, gydytojų profesinių draugijų parengtos metodikos – kai nėra teisės aktų; 3) Pasaulio sveikatos organizacijos arba tarptautinių gydytojų profesinių draugijų rekomendacijos – kai nėra teisės aktų ir metodikų. Gydytoja, galiojant sveikatos apsaugos ministro patvirtintiems teisės aktams bei Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos parengtai VAS metodikai, ne tik neprivalėjo, bet ir negalėjo nukrypti nuo jos reikalavimų, todėl Komisijos Sprendimo apeliavimas į gydytojos pareigą ne tik žinoti, bet ir taikyti grupės užsienio mokslininkų stebėjimo pagrindu atliktą tyrimą yra akivaizdžiai prieštaraujantis Lietuvoje galiojantiems teisės aktams ir jų nuostatoms dėl Lietuvoje galiojančių (patvirtintų arba rekomenduojamų) gydymo metodikų privalomumo.
13. Papildomai teismas nurodė, kad byloje nėra vienareikšmių įrodymų apie tai, kad net ir vaisiaus augimo sulėtėjimą diagnozavus anksčiau, kaip nurodoma Sprendime, po 26-tą ir 30-tą nėštumo savaitę atliktų gimdos dugno aukščio matavimų, atsakovės vaisiaus žūties mediciniškai galima buvo išvengti. Sprendime nėra jokių argumentų dėl priežastinio ryšio, jame neaptarti byloje esantys specialių žinių turinčių asmenų paaiškinimai, kad vaisiaus augimo sulėtėjimo ir placentos funkcijos nepakankamumo priežasčių yra daug, o kuri iš jų lėmė tokią medicininę išeitį kaip vaisiaus žūtis Sprendime nenurodyta, kaip ir nenurodyta, kokiais įrodymais remiantis nustatyta, kad gydytojos veiksmai (netinkamas gimdos dugno aukščio matavimų vertinimas) lėmė vaisiaus žūtį, iš kurios pacientė kildina savo neturtinės žalos reikalavimą.
14. Spręsdamas bylinėjimosi išlaidų paskirstymo klausimą pirmosios instancijos teismas nurodė, kad byla nėra didelės apimties ar itin sudėtinga, todėl, vadovaudamasis teisingumo, protingumo principais (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 1.5 straipsnis), ieškovei priteistiną bylinėjimosi išlaidų sumą sumažino per pusę (iki 2 290,50 Eur)
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai
15. Apeliaciniame skunde atsakovė K. K. prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2020 m. birželio 30 d. sprendimą ir nustatyti, kad VšĮ „Antakalnio poliklinika“ netinkamai teikdama sveikatos priežiūros paslaugas atsakovei K. K. padarė 40 000 Eur neturtinę žalą ir reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo tenkinti. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
15.1. Viso teisminio proceso metu raštu ir žodžiu ieškovė teikė paaiškinimus, kad niekada gydytojai nepatvirtino jaučianti pakankamus vaisiaus judesius, tačiau teismas rėmėsi tokiais ieškovės teiktais duomenimis. Vaisiaus judesių jutimas neturėtų būti vertinamas kaip objektyvus nėštumo tinkamos eigos rodiklis, kadangi jis susijęs ne su specialiomis žiniomis, o su subjektyviais žmogaus (nėščiosios) pojūčiais.
15.2. Teismas, priimdamas skundžiamą sprendimą, rėmėsi duomenimis, dėl kurių tikrumo yra atliekamas ikiteisminis tyrimas Panevėžio apskrities vyriausiojo policijos komisariato Kriminalinės policijos sunkių nusikaltimų tyrimo valdybos 2-ajame skyriuje, o būtent kaip faktines aplinkybes nurodė tai, nėščioji rūkė iki neštumo ir nėštumo metu, kas galėjo nulemti vaisiaus augimo sulėtėjimą.
15.3. Teismas, priimdamas sprendimą, nevertino atsakovės pateiktų duomenų apie tai, kad gydytoja 2018 m. lapkričio 19 d. vizito metu, kai vaisius buvo žuvęs, išklausė vaisiaus širdies tonus, kas kelia pagrįstų abejonių apie gydytojos iki tol atliktų tyrimų ir jų rezultatų vertinimo kokybę.
15.4. Įsakyme pateikta tik naudotina Lietuvos Respublikoje Nėščiosios kortelės forma, konkrečiu atveju aktuali gimdos dugno aukščio augimo kreivė, tačiau nepateikta metodika, kaip atlikto gimdos dugno aukščio matavimo rezultatų atžymos (gimdos dugno aukštis centimetrais ir nėštumo trukmė matavimo atlikimo metu) kreivėje turi būti tinkamai interpretuojamos. Šie duomenys yra pateikiami VAS metodikos 2.3 dalyje. Teismas nevertino to, kad VAS metodikos 2.3 dalyje esančiame 2.3.4 punkte įtvirtinta nuostata, jog „tarp 20 ir 34 nėštumo savaičių gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis“.
15.5. Byloje esant specialistės – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų gydytojos akušerės – ginekologės doc. R. M. išvadai, jog „nustačius gimdos dugno aukštį 22 cm, esant 26 savaičių nėštumo trukmei, ir išmatavus 25 cm., esant 30 savaičių nėštumo trukmei, tuo metu atliktas vaisiaus ultragarsinis tyrimas būtų galėjęs paneigti ar patvirtinti vaisiaus augimo sulėtėjimą“, teismas turėjo aiškintis, ar gydytoja maksimaliai atidžiai įvertino atliktų tyrimų rezultatus. Medicininių paslaugų teikimas nėra tik formalus teisės aktuose numatytų veiksmų atlikimas ir (ar) medicininių dokumentų pildymas.
15.6. Komisijos minima įrodymais pagrįsta medicinos praktika, kurią pirmosios instancijos teismas vertino kaip grupės užsienio mokslininkų tyrimą, atitinka VAS metodikos nuostatas, t. y. tiek remiantis pasaulyje naudojama gimdos dugno aukščio augimo kreive, tiek VAS metodikos 2.3.4 punktu, 26 nėštumo savaitę gimdos dugno aukštis turi siekti 26 cm (išmatavus 22 cm fiksuotas 4 cm per žemas gimdos dugno aukštis), o 30 nėštumo savaitę gimdos dugno aukštis turi siekti 30 cm (išmatavus 25 cm fiksuotas 5 cm per žemas gimdos dugno aukštis). Komisijos sprendime nurodyta, kad toks gimdos dugno aukščio neatitikimas normai turėjo būti patikslintas tyrimais, tačiau šiuo atveju jie nebuvo atlikti. Gydytojos aplaidus neveikimas ignoruojant tyrimo rezultatų neatitikimą normoms ir papildomų tyrimų neskyrimas (neatlikimas) negali būti vertinamas kaip maksimaliai atidus elgesys.
15.7. Komisijos minima pasaulinė praktika, kuria turėjo vadovautis gydytoja, teikdama atsakovei sveikatos priežiūros paslaugas, nebuvo grupės mokslininkų atliktas abejotino pagrįstumo tyrimas, kurio negalima pritaikyti Lietuvoje, priešingai – šis tyrimas ir jo pagrindu sukurta bei pasaulyje naudota gimdos dugno aukščio kreivė įtvirtinta ir šiuo metu visuotinai naudojama Lietuvoje.
15.8. Teisė nereikalauja įrodyti neįmanomas įrodyti aplinkybes. Priežastinis ryšys tarp gydytojo kaltės ir neigiamų padarinių vertintinas ne rezultato – kaip baigėsi nėštumas (ar vaisius būtų žuvęs, ar būtų išgyvenęs), o proceso – ar gydytoja dėjo maksimalias pastangas į teigiamą medicinos paslaugų teikimo rezultatą, aspektu. Net ir netiesioginio priežastinio ryšio konstatavimas yra pagrindas civilinės atsakomybės atsiradimui. Sprendžiant dėl gydytojos atsakomybės ir jos elgesio priežastinio ryšio su pasekmėmis (vaisiaus žūtimi) esminę reikšmę turi gydytojos veiksmai, kurie, jei ir nebuvo vienintelė žalos atsiradimo priežastis, tačiau neabejotinai sudarė sąlygas žalai padidėti.
15.9. Skirstydamas bylinėjimosi išlaidas teismas nevertino to, kad ieškovė, būdama stipresniąja ginčo šalimi, išlaidaudama samdėsi du advokatus ir tokio ieškovės išlaidavimo kaštus perkėlė silpnesniajai šaliai – atsakovei, fiziniam asmeniui, teises teisme gynusiai savo jėgomis. Teismas neatsižvelgė ir į skirtingas finansines ieškovės ir atsakovės galimybes, priteisdamas iš atsakovės 2 290,50 Eur bylinėjimosi išlaidų, kas sudaro apie penktadalį jos gaunamų metinių pajamų. Tokiu sprendimu atsakovė yra netiesiogiai baudžiama už savo teisių gynimą, o teismui pripažinus, kad Sprendimas yra neteisingas, atsakovė yra baudžiama ir už, teismo manymu, Komisijos nekompetenciją priimant Sprendimą.
16. Atsiliepime į apeliacinį skundą ieškovė VšĮ „Antakalnio poliklinika“ prašo atsakovės apeliacinį skundą atmesti, o Vilniaus apygardos teismo 2020 m. birželio 30 d. sprendimą palikti nepakeistą, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodomi tokie atsikirtimai:
16.1. Pacientei 26-tą ir 30-tą nėštumo savaitę gydytojos nustatytas gimdos dugno aukštis atitiko Įsakymu patvirtintos kreivės vidurkį, todėl atlikti patikslinimą ultragarsiniu tyrimu nereikėjo. Pagal VAS metodiką gimdos dugno aukščio matavimo vertinimas, nustatantis gydytojo pareigą atlikti ultragarsinį tyrimą, konstatuotinas pagal šiuos alternatyvius kriterijus: 1) gimdos dugno aukščio atitinkamo dydžio nuokrypį nuo kreivėje nustatytų rodiklių: kai nustatytas daugiau kaip 3 cm nuokrypis nuo kreivės vidurkio (VAS metodikos 2.3.5 punktas) arba gimdos dugno aukštis mažiau kaip 10 procentilių, t. y. kreivės žemutinė riba (VAS metodikos 2.3.8 p.) arba, 2) gimdos dugno aukščio dinamika nepakankama, netolygus augimas (VAS metodikos 2.3.8 p.). Teismas pagrįstai konstatavo, kad nagrinėjamu atveju gydytojos veiksmai atitiko gimdos dugno aukščio matavimų vertinimo rodiklius: gimdos dugno aukštis pacientei buvo matuotas visų trijų apsilankymų metu nuo 26-tos nėštumo savaitės: 1) 2018 rugsėjo 13 d. (26-tą nėštumo savaitę) – 22 cm (atitinka gimdos dugno aukščio vidurkį); 2) 2018-10-10 (30-tą nėštumo savaitę) – 25 cm (tik 1 cm žemiau nei gimdos dugno aukščio vidurkis); 3) 2018-11-19 (36-tą nėštumo savaitę) – 26 cm (tai yra 5 cm žemiau nei gimdos dugno aukščio vidurkis ir žemiau nei žemutinė gimdos dugno augimo kreivės riba). Dėl anksčiau minėtų priežasčių gydytoja, įvertinusi gimdos dugno aukščio atitinkamą nuokrypį, vadovaudamasi VAS metodikos 2.3.5 ir 2.3.8 punktu, 2018 m. lapkričio 19 d. atliko ultragarsinį tyrimą. Kita vertus, pagal 26-tos ir 30-tos nėštumo savaičių gimdos dugno matavimų rezultatus, medicininių indikacijų ultragarsiniam ištyrimui pagal VAS metodiką nebuvo. Šias išvadas patvirtino ir Akreditavimo tarnybos konsultantė prof. D. R. ir Komisijos konsultantė doc. Regina Mačiulevičienė.
16.2. Tai, kad gydytojos veiksmai atitiko teisės aktų reikalavimus patvirtina ne tik jų (veiksmų) atitiktis Įsakymu patvirtintos kreivės ir VAS metodikos nuostatoms, bet ir atitiktis metodikos „Vaisiaus būklės tyrimai nėštumo metu“ nuostatoms pagal kurias vaisiaus augimo sulėtėjimas įtariamas, kai gimdos dugno augimas yra nepakankamas (< 3 cm nei vidurkis atitinkamą nėštumo savaitę) ir tuomet rekomenduojama atlikti ultragarsinį tyrimą.
16.3. Diagnostikos ir gydymo metodikų rengimo ir jų taikymo priežiūros tvarkos aprašas, patvirtintas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gegužės 17 d. įsakymu Nr. V-395, nustato ligų ir sveikatos problemų diagnostiką ir gydymą reglamentuojančių dokumentų rengimo, derinimo, skelbimo bei taikymo tvarką: 1) Sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtinti diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašai yra privalomi visiems Lietuvos gydytojams (Aprašo 14 p.), todėl gydytoja, vadovaudamasi kreive, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. spalio 7 d. įsakymu Nr. V-1149, ne tik nepažeidė maksimalaus atidumo standarto, bet ir elgėsi vieninteliu įmanomu teisėtu būdu; 2) Gydytojų profesinių draugijų parengtomis metodikomis rekomenduojama vadovautis visiems Lietuvos gydytojams (Aprašo 15 p.), taigi gydytoja, vadovaudamasi Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos parengta ir Sveikatos apsaugos ministerijos interneto tinklapyje paskelbta VAS metodika bei „Vaisiaus būklės tyrimai nėštumo metu“ metodika, elgėsi taip, kaip rekomenduojama tos srities medicinos mokslo bendruomenės (o ne pavienių specialistų).
16.4. Ieškovės nurodoma Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. V-1065 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. spalio 7 d. įsakymo Nr. V-1149 „Dėl Privalomų akušerijos, ginekologijos ir neonatologijos sveikatos statistikos apskaitos formų patvirtinimo“ pakeitimo“ nauja gimdos dugno aukščio matavimo kreivė pradėta taikyti nuo 2020 m. gegužės 27 d., taigi šiuo konkrečiu atveju nėra aktuali, nes gydytojos veiksmai, kurie vertinami šioje byloje, buvo atlikti 2018 m. rugsėjo–lapkričio mėnesiais.
16.5. Teismas sprendime tarp byloje nustatytų faktinių aplinkybių tik konstatavo, jog 2018 m. birželio 4 d. (12-ta nėštumo savaitė) įraše įvertinta demografinė informacija, šeimos anamnezė: (lėtinių, genetinių, įgimtų patologijų šeimoje nenurodė), aptarti nėščiosios ir vyro žalingi įpročiai (nėščioji rūkė iki nėštumo ir nėštumo metu), vyro amžius (42 m.), persirgtos ir gretutinės ligos (jų nenurodė). Šios faktinės aplinkybės nėra ir nebuvo vertinamos kaip neva gydytojos neteisėtus veiksmus eliminuojančios, ar susijusios priežastiniu ryšiu su pacientei kilusiomis pasekmėmis, todėl apeliacinio skundo argumentai dėl šių faktinių aplinkybių nustatymo neturi įtakos teismo sprendimo teisėtumo vertinimui.
16.6. Kaip matyti iš Nėščiosios kortelės duomenų, tai, jog pacientė jaučia vaisiaus judesius atsispindi tiek 2018 m. rugpjūčio 2 d. (20-ta nėštumo savaitė), tiek 2018 m. rugsėjo 13 d. (26-ta nėštumo savaitė), tiek 2018 m. spalio 10 d. (30-ta nėštumo savaitė), tiek 2018 m. lapkričio 19 d. (36-ta nėštumo savaitė) apsilankymų metu, kuomet ji pati patvirtino jaučianti vaisiaus judesius, kas buvo pažymėta nėščiosios kortelėje – tiek kopijoje, kuria disponavo ieškovė, tiek ir pacientės turėtoje kopijoje. Pacientė nė karto priekaištų dėl tokių duomenų neatitikimo nei gydytojai, nei ieškovei nereiškė. Be to, net ir Nėščiosios kortelėje aiškiai nurodoma informacija, kad jei vaisius nejuda, vaisiaus judesiai dienos metu ar per kelias dienas tolygiai silpnėja arba jų mažėja, būtina kreiptis konsultacijos. Ieškovė nė karto į gydytoją dėl vaisiais judesių nejautimo nesikreipė.
16.7. Ieškovė nurodė, kad 2018 m. lapkričio 19 d. (36-ta nėštumo savaitė) pacientės apsilankymo metu vertinant vaisiaus širdies tonus, jie nebuvo išklausyti. Gydytoja, įvertinusi gimdos dugno aukštį ir neišklausiusi vaisiaus širdies tonų, atliko vaisiaus ultragarsinį tyrimą. Tai nereiškia, kad gydytoja nevertino ir neklausė vaisiaus širdies tonų, tačiau jų neišklausiusi, t. y. kilus įtarimų, neišgirdus vaisiaus širdies tonų, skubiai buvo atliktas vaisiaus ultragarsinis tyrimas.
16.8. Nepaisant to, kad ieškovę atstovavo du advokatai, dėl to bylinėjimosi išlaidos nebuvo „dvigubos“, ką pagrindžia į bylą pateikti prašymai atlyginti bylinėjimosi išlaidas ir juose detalizuojamos ieškovei suteiktos paslaugos bei jų pobūdis. Patirtos bylinėjimosi išlaidos neviršijo priteistino užmokesčio už advokato teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio. Be to, ieškovė Komisijoje savo interesus gynė pati, nepatirdama išlaidų advokato pagalbai apmokėti, ir tik Komisijai priėmus neigiamą jos atžvilgiu sprendimą, buvo priversta kreiptis į advokatus.
17. Apeliaciniame skunde ieškovė VšĮ „Antakalnio poliklinika“ prašo pakeisti Vilniaus apygardos teismo 2020 m. birželio 30 d. sprendimo dalį, kuria ieškovei buvo priteistos 2 290,50 Eur bylinėjimosi išlaidos ir priteisti ieškovei iš atsakovės 4 581 Eur bylinėjimosi išlaidas. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
17.1. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad CPK 98 straipsnio 1 dalyje nustatytas teisinis reguliavimas negali būti aiškinamas ir taikomas taip, kad būtų paneigta asmens, kurio naudai priimtas sprendimas, teisė gauti jo patirtų bylinėjimosi išlaidų, be kita ko, išlaidų advokato pagalbai, atlyginimą. Galimybės prisiteisti už advokato ar advokato padėjėjo pagalbą turėtas išlaidas nebuvimas laikytinas teisę į atstovavimą ribojančia priemone.
17.2. Ieškovės ieškinys patenkintas visa apimtimi, byla išspręsta ieškovės naudai, ieškovės piktnaudžiavimo procesinėmis teisėmis nenustatyta. Ieškovės realiai patirtos ir prašytos atlygti bylinėjimosi išlaidas neviršijo civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio, patvirtinto Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 ir Lietuvos advokatų tarybos 2004 m. kovo 26 d. nutarimu dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio (toliau – Rekomendacijos).
17.3. Nors byla ir nėra didelės apimties, tačiau byloje buvo reikalinga ne tik teisės aktų, tačiau ir metodikų bei jų nuostatų analizė, byloje buvo spręstas teisės aiškinimo ir taikymo klausimas, kuris anksčiau teismų praktikoje nebuvo nagrinėtas. Be to, ieškovė yra Vilniaus miesto savivaldybės viešoji sveikatos priežiūros pelno nesiekianti įtaiga, pagrinde finansuojama iš privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų, todėl ypatingai svarbu ieškovės patirtas bylinėjimosi išlaidas atlyginti visiškai.
18. Atsiliepime į apeliacinį skundą atsakovė K. K. prašo ieškovės apeliacinio skundo netenkinti. Atsiliepime nurodomi tokie atsikirtimai:
18.1. Priteisiant atsakovei patirtas bylinėjimosi išlaidas dėl sumokėto žyminio mokesčio, būtų pažeisti teisingumo ir sąžiningumo principai, nes ieškinio suma, atitinkamai, ir žyminio mokesčio dydis, nepriklausė nuo jokių atsakovės priešingų teisei veiksmų ar neveikimo, o buvo nulemtas tik Komisijos sprendimo.
18.2. Nors byloje sprendžiami specifinės srities – medicinos paslaugų teikimo – klausimai, šie klausimai yra pagrindinė ieškovės veiklos sritis, taigi advokato paslaugų poreikis dėl nagrinėjamo klausimo specifiškumo šiuo atveju nėra pagrįstas.
18.3. Ieškinio sumai esant 10 000 eurų, bylinėjimosi išlaidos baigus bylą nagrinėti tik pirmosios instancijos teisme jau sudaro 43 proc. ieškinio sumos, kas akivaizdžiai prieštarauja protingumo principui ir paneigia ieškovės argumentą apie jos suinteresuotumą turėti kuo mažiau išlaidų.
18.4. Atsakovė, nebūdama nei advokatė, nei medikė, pati surašė ir pateikė teismui procesinius dokumentus ir gynė savo interesus be advokato pagalbos, taigi abejotina, ar ieškovei, turint specialiųjų žinių medicinos paslaugų teikimo srityje, pačiai ginti savo interesus šiuo atveju būtų buvę neįmanoma.
19. Trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje atsiliepimu į apeliacinius skundus prašė atsakovės apeliacinį skundą atmesti kaip nepagrįstą, o ieškovės – tenkinti visa apimtimi.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
20. CPK 320 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis).
21. Apeliacinės instancijos teismas nenustatė pagrindų peržengti apeliacinių skundų ribas ar absoliučių skundžiamos nutarties negaliojimo pagrindų, todėl procesas vyksta pagal apeliaciniuose skunduose nustatytas ribas.
Dėl bylos šalių procesinės padėties
22. Nagrinėjamu atveju ieškovė VšĮ „Antakalnio poliklinika“ kreipėsi į teismą su ieškiniu, kuriuo prašė panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. rugsėjo 18 d. sprendimą Nr. 56-142, atsakovė K. K. pateikė atsiliepimą į ieškinį, nurodė, kad nesutinka su pareikštu ieškiniu ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą. Atsakovė taip pat prašė nustatyti, kad ieškovė, netinkamai teikdama sveikatos priežiūros paslaugas K. K., padarė 40 000 Eur neturtinę žalą ir K. K. reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo tenkinti.
23. Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 8 dalyje įtvirtinta, kad pacientas ar kiti asmenys, turintys teisę į žalos atlyginimą, ir (ar) sveikatos priežiūros įstaiga, nesutikdami su Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimu, per 30 dienų nuo sprendimo priėmimo dienos, o sprendimo priėmimo metu nedalyvavę asmenys, – per 30 dienų nuo tos dienos, kai jie sužinojo apie sprendimą, turi teisę CPK nustatyta tvarka kreiptis į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės. Darytina išvada, kad teismas tokio pobūdžio ginčuose nevykdo Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo pagrįstumo ir teisėtumo patikrinimo (peržiūrėjimo) procedūros, nes tokia procedūra įstatyme nenustatyta, o CPK nustatyta tvarka iš naujo ir iš esmės nagrinėja ginčą, nustato ginčijamas šalių materialiąsias teises bei pareigas. Išspręsdamas ginčą iš esmės teismas sprendimo rezoliucinėje dalyje išdėsto ne tik išvadą tenkinti (atmesti) ieškinį, bet ir ginčo šalies patenkinto reikalavimo turinį.
24. Įvertinus aptartą Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 8 dalies reguliavimą, teisėjų kolegija pažymi, kad šiuo atveju, nors ieškinį pareiškė Všį „Antakalnio poliklinika“, tačiau byloje nagrinėtinas materialinis teisinis reikalavimas yra atsakovės K. K. prašymas taikyti civilinę atsakomybę ieškovei VšĮ „Antakalnio poliklinika“ dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų. Kadangi pirmos instancijos teismas atsakovės materialinio teisinio reikalavimo dėl žalos atlyginimo netenkino ir atsakovė teikia apeliacinį skundą dėl viso pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumo, apeliacinės instancijos teismas atsakovės apeliacinį skundą nagrinės jos materialinio teisinio reikalavimo ieškovei atlyginti žalą dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų ribose.
Byloje nustatytos faktinės aplinkybės
25. Nustatyta, kad ieškovė laikotarpiu nuo 2018 m. gegužės 2 d. iki 2018 m. lapkričio 20 d. atsakovei teikė sveikatos priežiūros paslaugas (nėštumo priežiūra).
26. Pacientės kortelės duomenys patvirtina, kad nuo 26 nėštumo savaitės pacientei buvo matuojamas gimdos dugno aukštis: 26 nėštumo savaitę (2018 m. rugsėjo 13 d.) pamatuotas 22 cm gimdos dugno aukštis, 30 nėštumo savaitę (2018 m. spalio 10 d.) – 25 cm gimdos dugno aukštis, 36 savaitę (2018 m. lapkričio 19 d.) – 26 cm gimdos dugno aukštis.
27. 36 nėštumo savaitę nustačius, kad pacientės gimdos dugno aukštis neatitinka Nėščiosios kortelėje esančios gimdos dugno aukščio augimo kreivės žemutinės ribos, taip pat gydytojai suabejojus dėl vaisiaus širdies tonų, buvo atliktas ultragarsinis tyrimas, kurio metu nustatyta vaisiaus žūtis. 2020 m. lapkričio 20 d. gimė vyriškosios lyties negyvagimis.
28. Pacientės skundą dėl poliklinikoje netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų nagrinėjo Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba, kuri 2019 m. balandžio 25 d. ataskaitoje nurodė, kad paslaugos pacientei poliklinikoje buvo teiktos tinkamai.
29. Pacientės skundą taip pat nagrinėjo Pacientų sveikatai padarytos žalos komisija, kuri 2019 m. rugsėjo 18 d. sprendimu pripažino, kad pacientę prižiūrinti gydytoja nesilaikė maksimalaus atidumo ir rūpestingumo standarto ir nurodė, kad pacientei turi būti atlyginta 10 000 Eur žala.
Dėl bylos esmės
30. Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (redakcija, galiojusi nuo 2018 m. liepos 1 d. iki 2019 m. gegužės 1 d.) 3 straipsnio 1 dalis įtvirtino paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Minėto įstatymo 13 straipsnis nustatė, kad pacientas turi teisę į žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą. Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala buvo apibrėžta kaip pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (2 straipsnio 2 dalis).
31. Įstatyme taip pat buvo numatyta, kad turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant pacientų teises, atlyginama Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo ir CK nustatyta tvarka (24 straipsnio 1 dalis), o ginčams dėl pacientams padarytos žalos atlyginimo taikoma privaloma išankstinė ginčų nagrinėjimo tvarka Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje, veikiančioje prie Sveikatos apsaugos ministerijos.
32. Taigi nagrinėjamu atveju Komisija, priimdama Sprendimą, turėjo nustatyti visas gydymo įstaigos civilinės atsakomybės sąlygas – neteisėtus veiksmus (CK 6.246 straipsnis), žalą (CK 6.249 straipsnis), priežastinį ryšį tarp atsiradusios žalos ir neteisėtų veiksmų (CK 6.247 straipsnis). Gydymo įstaigos (gydytojo) kaltė – preziumuojama (CK 6.256 straipsnio 4 dalis).
33. Bylos duomenys patvirtina, kad Komisija nustatė gydytojos akušerės–ginekologės neteisėtus veiksmus, nurodė, kad gydytoja nesivadovavo nuo 2016 m. pasaulyje naudojama gimdos dugno aukščio matavimo kreive (angl. International standards for symphysis-fundal height based on serial measurements from the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project: prospective cohort study in eight countries) bei Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos patvirtintos „Vaisiaus augimo sulėtėjimo“ metodikos 2.3.4 punktu. Pirmosios instancijos teismas, panaikinęs Sprendimą, pažymėjo, kad gydytoja neteisėtų veiksmų neatliko, tinkamai vadovavosi Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtinta nėščiosios gimdos dugno aukščio augimo kreive bei remdamasi „Vaisiaus augimo sulėtėjimo“ metodika tinkamai atliko gimdos dugno aukščio kreivės vertinimą (vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostiką).
34. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas ne kartą yra pažymėjęs, kad gydytojų civilinė atsakomybė – tai profesinė civilinė atsakomybė, kuri yra išskirtinė neteisėtų veiksmų pobūdžiu. Pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikacijos laipsnį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).
35. Taigi, pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą. Sprendžiant, ar sveikatos priežiūros paslaugas teikęs gydytojas veikė kaip rūpestingas ir kvalifikuotas savo srities profesionalas, visų pirma patikrinama, ar gydytojas vadovavosi teisės aktų, reglamentuojančių atitinkamos paslaugos teikimą, nuostatomis.
36. 2016 m. spalio 7 d. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymu „Dėl privalomų akušerijos, ginekologijos ir neonatologijos sveikatos statistikos apskaitos formų patvirtinimo“ buvo patvirtinta sveikatos priežiūros įstaigoms privaloma pildyti apskaitos forma Nr. 025-113/a „Nėščiosios kortelė“. Įsakymu patvirtintoje kortelės formoje yra pateikiama gimdos dugno aukščio augimo kreivė pagal nėštumo savaites, išskiriant kreivės aukštutinę ribą, vidurkį ir žemutinę ribą. Vizito metu, išmatavus pacientės gimdos dugno aukštį, sveikatos priežiūros specialistas išmatuotą gimdos dugno aukštį atžymi Nėščiosios kortelėje esančioje gimdos dugno aukščio augimo kreivėje.
37. Ginčui aktualiu laikotarpiu Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos sprendimu buvo patvirtinta metodika „Vaisiaus augimo sulėtėjimas“, kuri buvo viešai skelbiama sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje. Metodikoje be kitų aspektų aptariama ir nepakankamo vaisiaus augimo diagnostika. Metodikoje nurodyta, kad vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnozė nustatoma remiantis šiais metodais: tikslus nėštumo trukmės nustatymas ir rizikos veiksnių išaiškinimas; gimdos dugno aukščio matavimas; ultragarsinė fetomerija bei galimų raidos ydų paieška; įtarus, kad yra VAS, pakartotinai tiriama ultragarsu, kaip auga vaisius. Šios metodikos 2.3.4 punkte nustatyta, kad tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis. Metodikos 2.3.5 punktas nustatė, kad kai atitinkamą nėštumo savaitę gimdos dugnas yra žemiau kaip 3 cm nei gimdos dugno aukščio vidurkis, įtariama, kad vaisius auga nepakankamai. VAS diagnozę reikia patikslinti ultragarsiniu tyrimu.
38. Kartu pažymėtina, kad Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gegužės 17 d. įsakymu „Dėl diagnostikos ir gydymo metodikų rengimo ir jų taikymo priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ buvo patvirtintos Diagnostikos ir gydymo metodikų bei diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašų rengimo ir taikymo rekomendacijos (redakcija, galiojusi nuo 2008 m. gruodžio 12 d. iki 2020 m. liepos 1 d.), kurių 14 punktas numatė, kad metodikomis (patvirtintomis sveikatos apsaugos ministro įsakymais iki šių rekomendacijų įsigaliojimo) bei tvarkos aprašais vadovaujasi atitinkamų profesinių kvalifikacijų gydytojai, asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą organizuojančių įstaigų darbuotojai. Rekomendacijų 15 punktas nustatė, kad universitetų, mokslo tiriamųjų įstaigų, gydytojų profesinių draugijų parengtomis metodikomis rekomenduojama vadovautis atitinkamų profesinių kvalifikacijų gydytojams, asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą organizuojančių įstaigų darbuotojams. Tais atvejais, kai nėra teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintų metodikų ar tvarkos aprašų, rekomenduojama vadovautis Pasaulio sveikatos organizacijos (toliau – PSO) dokumentais arba tarptautinių gydytojų profesinių draugijų rekomendacijomis.
39. Taigi, sprendžiant dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio gydytojo veiksmų teisėtumo, turi būti patikrinama ne tik ar gydytojas vadovavosi teisės aktų, reglamentuojančių atitinkamos paslaugos teikimą, nuostatomis, bet ir įvertinama, ar gydytojas tinkamai vadovavosi gydytojų profesinių draugijų parengtomis metodikomis; o tais atvejais, kai nėra teisės aktų patvirtintų metodikų, gali būti vertinama, ar gydytojas tinkamai vadovavosi PSO ar tarptautinių profesinių draugijų rekomendacijomis.
40. Apeliacinės instancijos teismas pažymi, kad Įsakymu buvo patvirtinta tik pati nėščiosios gimdos dugno aukščio augimo kreivė, privalomai pildoma Nėščiosios kortelėje, šioje kreivėje vizualiai atvaizduotos gimdos dugno aukščio augimo normos ribos, tačiau nepateikiami jokie nurodymai, kaip gydytojas turėtų vertinti atžymėtus duomenis bei kada ir kokius skirti papildomus tyrimus. Kita vertus, išsami vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostika buvo pateikta Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos patvirtintoje VAS metodikoje, kuria pagal Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gegužės 17 d. įsakymą rekomenduojama vadovautis atitinkamų profesinių kvalifikacijų gydytojams. Taigi maksimaliai atidaus, rūpestingo, atsargaus ir kvalifikuoto gydytojo profesionalo elgesio standartą nagrinėjamu atveju atitinka toks gydytojos veikimas, kai yra vadovaujamasi tiek Įsakymu (pildoma Nėščiosios kortelėje esanti gimdos dugno aukščio augimo kreivė), tačiau taip pat yra atsižvelgiama ir į gydytojų profesinių draugijų parengtą gimdos dugno aukščio vertinimo (vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostikos) metodiką.
41. Byloje esantys duomenys patvirtina, kad ginčo laikotarpiu, pacientei teikiant neštumo priežiūros paslaugą, gimdos dugno aukščio norma atitinkamą nėštumo savaitę, patvirtinta ministro Įsakymu, nesutapo su gydytojų profesinės draugijos nurodyta gimdos dugno aukščio atitinkamą nėštumo savaitę norma.
42. Pagal Įsakymu patvirtintą gimdos dugno aukščio augimo kreivę 26 nėštumo savaitę gimdos dugno aukščio maksimali riba siekia 27 cm, vidurkis – 23 cm, o žemutinė riba – 20 cm. Kita vertus, pagal VAS metodikos 2.3.4 punktą, tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis, t. y. 26 nėštumo savaitę gimdos dugno aukštis turi siekti 26 cm. Pagal VAS metodikos 2.3.5 punktą kai atitinkamą nėštumo savaitę gimdos dugnas yra žemiau kaip 3 cm nei gimdos dugno aukščio vidurkis, įtariama, kad vaisius auga nepakankamai. VAS diagnozę reikia patikslinti ultragarsu. Kaip minėta, pacientei 26 nėštumo savaitę buvo išmatuotas 22 cm gimdos dugno aukštis. Taigi nors 26 savaitę gimdos dugno aukštis atitiko ministro patvirtintos kreivės ribas, tačiau taikant VAS metodiką gimdos dugno aukštis nesiekė 26 cm., o nuokrypis nuo VAS metodikos 2.3.4 punkte nurodyto vidurkio buvo didesnis nei 3 cm. Vadinasi, nagrinėjamu atveju gydytoja Įsakymo pažeidimo nepadarė ir tinkamai atžymėjo matavimo rezultatus Nėščiosios kortelėje. Kita vertus, gydytoja akušerė ginekologė nesivadovavo gydytojų profesinės draugijos parengta VAS metodika, neatkreipė dėmesio į tai, kad pacientės gimdos dugno aukščio nuokrypis nuo VAS metodikos 2.3.4 punkto buvo žymus ir remdamasi VAS diagnostikos 2.3.5 punktu pacientei ultragarsinio tyrimo neatliko.
43. Be to, pagal Įsakymu patvirtintą gimdos dugno aukščio augimo kreivę 30 nėštumo savaitę maksimali gimdos dugno aukščio riba siekia 30 cm, vidurkis – 27 cm, o žemutinė riba – 23 cm. Kita vertus, pagal VAS metodikos 2.3.4 punktą 30 nėštumo savaitę gimdos dugno aukštis turi siekti 30 cm, o pagal šios metodikos 2.3.5 punktą esant 3 cm nuokrypiui VAS diagnozė yra tikslinama ultragarsiniu tyrimu. Pacientei 30 nėštumo savaitę buvo išmatuotas 25 cm gimdos dugno aukštis. Taigi gydytoja nors Įsakymo pažeidimo nepadarė bei tinkamai užpildė Nėščiosios kortelę, tačiau neatsižvelgė į gydytojų profesinės draugijos parengtą VAS diagnozavimo metodiką (2.3.4 ir 2.3.5 13 punktai), pagal kurią 30 nėštumo savaitę pacientei turėjo būti atliktas ultragarsinis tyrimas.
44. Tai, kad gydytoja Įsakymu patvirtinta gimdos dugno aukščio augimo kreive vadovavosi tinkamai, nurodė ir šio klinikinio atvejo tyrimą atlikusios konsultantės gydytojos akušerės–ginekologės. Akreditavimo tarnybos konsultantė gydytoja akušerė ginekologė prof. D. R., nurodė, kad 26 nėštumo savaitę gydytoja tinkamai įvertino nėščiosios būklę, o gimdos dugno aukščio matavimas atitiko gimdos dugno aukščio kreivę; 30 nėštumo savaitę gydytoja akušerė ginekologė tinkamai įvertino nėščiosios būklę, o gimdos dugno aukščio matavimas atitiko gimdos dugno aukščio kreivę, pateiktą Nėščiosios kortelėje; 36 nėštumo savaitę gydytoja akušerė ginekologė tinkamai įvertino nėščiosios būklę, išmatavo gimdos dugno aukštį, kilus įtarimų dėl vaisiaus širdies tonų, ultragarsinio tyrimo metu diagnozavo vaisiaus žūtį. Kita vertus, Akreditavimo tarnybos konsultantė nevertino gydytojos veiksmų tinkamumo VAS metodikos aspektu ir dėl šios metodikos taikymo nepasisakė. Papildomai pažymėjo, kad pacientės nėštumo priežiūros metu buvo žinoma ir kita pasaulyje taikoma gimdos dugno aukščio augimo kreivė (angl. International standards for symphysis-fundal height based on serial measurements from the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project: prospective cohort study in eight countries), pagal kurią 29 nėštumo savaitę žemiausia gimdos dugno aukščio riba yra 26,5 cm, tačiau nagrinėjamu atveju gydytoja akušerė ginekologė vadovavosi Lietuvoje patvirtinta Nėščiosios kortelėje pateikta normograma. Komisijos konsultantė gydytoja akušerė ginekologė prof. R. A. padarė iš esmės analogišką išvadą dėl to, kad gydytoja tinkamai įvertino atvejį pagal ministro patvirtintą gimdos dugno aukščio augimo kreivę, nurodė, kad 26 nėštumo savaitę išmatuotas gimdos dugno aukštis atitiko kreivės vidurkį, todėl patikslinimo ultragarsiniu tyrimu nereikėjo; 30 nėštumo savaitę pagal sveikatos apsaugos ministro įsakymą ir VAS metodiką indikacijų pacientę tirti ultragarsu ir dopleriu nebuvo. Prof. R. A. papildomai pažymėjo, kad vadovaujantis 2016 m. publikuotu tarptautiniu gimdos dugno aukščio augimo kreivės standartu 26 nėštumo savaitę gimdos dugno aukštis turėjo siekti 26 cm (išmatuotas 22 cm aukštis), o 30 nėštumo savaitę – 30 cm gimdos dugno aukštis (išmatuotas 25 cm gimdos dugno aukštis), todėl buvo reikalinga pacientei atlikti papildomus tyrimus. Komisijos konsultantė gydytoja akušerė ginekologė doc. Regina Mačiulevičienė nurodė, kad nagrinėjamu atveju gydytoja laikėsi Įsakymo reikalavimų, papildomai pažymėjo, kad VAS metodikos 2.3.3–2.3.5 punktai vienas kitam neprieštarauja, bet papildo ir palengvina vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostiką. Konsultantė pažymėjo, kad 26 ar 30 nėštumo savaitę atliktas ultragarsinis tyrimas būtų galėjęs padėti nustatyti arba paneigti vaisiaus augimo sulėtėjimą.
45. Taigi, remiantis nurodytomis gydytojų konsultančių išvadomis bei ministro Įsakymu patvirtinta nėščiosios gimdos dugno aukščio augimo kreive, gydytoja, prižiūrėjusi pacientės nėštumą, Įsakymo pažeidimo nepadarė. Kita vertus, kaip minėta, maksimaliai rūpestingo, atidaus, atsargaus ir kvalifikuoto gydytojo profesionalo elgesys reikalauja, kad teikdamas sveikatos priežiūros paslaugą gydytojas įvertintų ne tik sveikatos apsaugos ministro patvirtintas privalomas pildyti formas, tačiau taip pat atsižvelgtų ir į gydytojų profesinių draugijų rekomendacijas, konkrečių ligų diagnozavimo metodikas ir visus šiuos duomenis vertintų kartu. Tai, kad ministro Įsakymu buvo patvirtinta gimdos dugno aukščio augimo kreivė, neatleidžia gydytojo nuo pareigos kartu taikyti ir gydytojų profesinių draugijų patvirtintas diagnozavimo metodikas, ypatingai tais atvejais, kai gydytojų profesinės draugijos parengta metodika išsamiau ir tiksliau apibūdina konkrečios ligos diagnozavimo priemones nei sveikatos apsaugos ministro patvirtinta privaloma pildyti forma.
46. Kartu atkreiptinas dėmesys į tai, kad VAS metodikos 2.3.4 punktas atitiko ir gydytojų akušerių ginekologų nurodytą 2016 m. publikuotą tarptautinę gimdos dugno aukščio augimo kreivę, t. y. tiek pagal tarptautinį standartą, tiek pagal VAS metodikos 2.3.4 punktą 26 nėštumo savaitę gimdos dugno aukštis turėjo siekti 26 cm, o 30 nėštumo savaitę – 30 cm. Remdamasi tarptautine gimdos dugno aukščio augimo kreive gydytoja akušerė–ginekologė prof. R. A. nurodė, kad tiek 26 nėštumo savaitę, tiek ir 30 nėštumo savaitę pacientei turėjo būti atliekamas ultragarsinis tyrimas.
47. Kaip minėta, gydytoja akušerė ginekologė doc. Regina Mačiulevičienė paaiškino, kad VAS metodikos 2.3.4 ir 2.3.5 punktai vienas kitam neprieštarauja, o papildo vienas kitą ir palengvina vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostiką. Be kita ko, svarbu atkreipti dėmesį ir į tai, kad 2019 m. VAS metodikos 2.3.5 punktas buvo patikslintas ir nurodyta, kad kai gimdos dugno aukštis yra mažiau kaip 3 cm nei turėtų būti pagal nėštumo laiką tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės (žr. 2.3.4 punktą), rekomenduojama vaisiaus dydį patikslinti ultragarsu. Toks papildomas VAS metodikos nurodymas iš esmės patvirtina teisėjų kolegijos išvadą, kad VAS metodikos 2.3.4 ir 2.3.5 punktai turėjo būti vertinami kartu ir 3 cm nuokrypis nustatomas ne tik pagal ministro Įsakymu patvirtintą kreivę, tačiau taip pat ir pagal VAS metodikos 2.3.4 punktą. Bylos duomenys patvirtina, kad nagrinėjamu atveju pacientės gimdos dugno aukščio nuokrypis nuo VAS metodikos 2.3.4 punkto tiek 26 nėštumo savaitę, tiek 30 nėštumo savaitę buvo didesnis nei 3 cm, todėl pagal VAS metodikos 2.3.5 punktą buvo reikalinga atlikti ultragarsinį tyrimą. Atsižvelgdama į tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija konstatuoja, kad nagrinėjamu atveju gydytoja, teikdama pacientei nėštumo priežiūros paslaugą, nesivadovavo VAS metodikos 2.3.4 ir 2.3.5 punktais ir tokiu būdu pažeidė maksimaliai atidaus, rūpestingo bei kvalifikuoto gydytojo profesionalo standartą.
48. Papildomai pažymėtina, kad nors byloje ir yra duomenų, jog nuo 2016 m. pasaulyje galimai buvo taikoma nauja gimdos dugno aukščio augimo kreivė, tačiau Komisijos išvada, kad gydytoja neabejotinai turėjo žinoti šią kreivę bei teikdama nėštumo priežiūrą šia kreive vadovautis, iš esmės yra perteklinė. Kaip minėta, analogiška gimdos dugno aukščio norma (vidurkis) buvo pateikta VAS metodikos 2.3.4 punkte, todėl, teisėjų kolegijos vertinimu, nagrinėjamu atveju gydytojos neteisėtus veiksmus pakankamai patvirtina tai, kad pacientei teikiant nėštumo priežiūros paslaugą gydytoja nesivadovavo Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos patvirtinta VAS metodika.
49. Apibendrinama tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas, spręsdamas, kad nagrinėjamu atveju gydytoja akušerė–ginekologė elgėsi vieninteliu įmanomu teisėtu būdu, netinkamai įvertino bylos faktines aplinkybes ir padarė nepagrįstą išvadą dėl gydytojos veiksmų atitikimo maksimaliai rūpestingo, atidaus ir kvalifikuoto gydytojo standartui.
50. Teisėjų kolegija pažymi, kad nagrinėjamoje byloje nenustačius gydytojos akušerės ginekologės neteisėtų veiksmų kitos civilinės atsakomybės sąlygos byloje iš esmės nebuvo nustatinėjamos, išsamiai analizuotos ir tinkamai įvertintos.
51. Atkreiptinas dėmesys į pirmosios instancijos teismo teiginį, kad byloje nėra vienareikšmiškų įrodymų apie tai, kad net ir vaisiaus augimo sulėtėjimą diagnozavus anksčiau, atsakovės vaisiaus žūties mediciniškai buvo galima išvengti. Pažymėtina, kad konstatavus gydytojos neteisėtus veiksmus priežastinio ryšio nustatymo etape turi būti išsiaiškinta, kokia egzistavo tikimybė, kad gydytojai neatlikus neteisėtų veiksmų, pacientei žala nebūtų padaryta, t. y. ar buvo galima kilusios žalos išvengti. Kitaip tariant, byloje turi būti nustatyta sėkmingo nėštumo baigties tikimybė, jei vaisiaus augimo sulėtėjimas būtų diagnozuotas laiku, ir pagal tai vertinama, ar gydytojos veiksmai buvo pakankama pacientei padarytos žalos priežastimi. Nustačius, kad vaisiaus augimo sulėtėjimą diagnozavus laiku, vaisiaus žūties pakankamai tikėtinai buvo galima išvengti, konstatuotina, kad tarp gydytojos neteisėtų veiksmų ir pacientei kilusios žalos egzistuoja priežastinis ryšys. Teisėjų kolegija papildomai pažymi, kad toks vertinimas reikalauja specialių žinių, tačiau byloje esantys akušerių–ginekologių atvejo vertinimai neatsako į klausimą, ar nagrinėjamu atveju tinkamai atlikus VAS diagnostiką buvo galima išvengti vaisiaus žūties ir pacientei padarytos žalos. Be kita ko, pagal ginčui aktualų teisinį reglamentavimą (Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo įstatymo redakcija, galiojusi nuo 2018 m. liepos 1 d. iki 2019 m. gegužės 1 d.) gydymo įstaigos (gydytojos) kaltė yra preziumuojama, todėl paneigti šią prezumpciją tenka ieškovei. Kadangi pacientė nesutinka su Komisijos nustatytu žalos dydžiu, iš naujo byloje vertintinas ir pacientei padarytos žalos dydis.
Dėl procesinės bylos baigties
52. CPK 327 straipsnio 1 dalies 2 punkte nustatyta, kad tuo atveju, jeigu išnagrinėjus bylą pirmosios instancijos teisme nėra atskleista bylos esmė ir pagal byloje pateiktus įrodymus bylos negalima išnagrinėti iš esmės apeliacinės instancijos teisme, apeliacinės instancijos teismas panaikina priimtą teismo sprendimą ir perduoda bylą iš naujo nagrinėti pirmosios instancijos teismui.
53. Kasacinis teismas, aiškindamas aptariamo bylos perdavimo pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo pagrindo turinį, yra konstatavęs, kad sprendžiant, ar yra CPK 327 straipsnio 1 dalies 2 punkto taikymo sąlygos, turi būti atsižvelgiama į neištirtų aplinkybių apimtį ir pobūdį, įrodymų gavimo galimybes. Jeigu dėl tirtinų aplinkybių ir reikalautinų įrodymų apimties ir pobūdžio būtų pagrindas padaryti išvadą, kad byla apeliacinės instancijos teisme turi būti nagrinėjama beveik visa apimtimi naujais aspektais, tai reikštų, kad būtų pagrindas konstatuoti bylos esmės neatskleidimą pirmosios instancijos teisme kaip pagrindą perduoti bylą nagrinėti iš naujo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. balandžio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-121/2009; 2016 m. kovo 30 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-201-687/2016).
54. Kaip minėta, nagrinėjamu atveju pirmosios instancijos teismas, nenustatęs gydytojos neteisėtų veiksmų, apsiribojo deklaratyviu priežastinio ryšio nebuvimo konstatavimu, nurodęs, kad nėra duomenų, jog mediciniškai vaisiaus žūties buvo galima išvengti net ir tuo atveju, jei gydytoja vaisiaus augimo sulėtėjimą būtų diagnozavusi 26 ar 30 nėštumo savaitę. Gydytojos kaltė kaip civilinės atsakomybės sąlyga bei pacientei padarytos žalos dydis nei Komisijos sprendime, nei pirmosios instancijos teismo sprendime iš esmės nėra analizuojami ir dėl šių aplinkybių nepasisakoma. Kadangi šių sąlygų nustatymas apeliacinės instancijos teisme reikštų bylos nagrinėjimą beveik visa apimtimi naujais aspektais, dėl ko iš šalių galėtų būti atimta teisė į apeliaciją dėl šių aplinkybių nustatymo ir vertinimo, apeliacinės instancijos teismas sprendžia bylą dėl likusių civilinės atsakomybės sąlygų grąžinti pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.
55. Kartu pažymėtina, kad bylą grąžinus pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo, apeliacinių skundų argumentai dėl pirmosios instancijos teisme patirtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimo nevertinami. Be kita ko, taip pat nesprendžiamas ir atsakovės apeliacinės instancijos teisme teikiamų įrodymų priėmimo klausimas. Jei, atsakovės vertinimu, šie įrodymai patvirtina ar paneigia byloje nustatinėjamas faktines aplinkybes, šie įrodymai galės būti pateikti pirmosios instancijos teismui.
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,
n u t a r i a :
Vilniaus apygardos teismo 2020 m. birželio 30 d. sprendimą panaikinti ir bylą grąžinti pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.
Teisėjos Rasa Gudžiūnienė
Egidija Tamošiūnienė
Agnė Tikniūtė