(S)

LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2020 m. spalio 27 d.

Vilnius

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Rasos Gudžiūnienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Antano Rudzinsko ir Vytauto Zeliankos,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal atsakovės viešosios įstaigos Ukmergės ligoninė apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2019 m. lapkričio 26 d. sprendimo civilinėje byloje Nr. e2-3810-803/2019 pagal ieškovės A. K. ieškinį dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo atsakovei viešajai įstaigai Ukmergės ligoninė, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų atsakovo pusėje, AAS „BTA Baltic Insurance Company“.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I.                      Ginčo esmė

1.       Ieškovė kreipėsi į teismą ir prašė priteisti iš atsakovės viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Ukmergės ligoninė 1 127 Eur turtinės žalos atlyginimo bei 12 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo.

2.       Ieškovė paaiškino, kad (duomenys neskelbtini) apie 4 val. per atsakovės VšĮ Ukmergės ligoninės (toliau – Ligoninė) Neurologijos psichiatrijos skyriaus 3 aukšte esančios palatos langą iškrito ir žuvo pacientė B. K., gim. (duomenys neskelbtini), kuri buvo ieškovės A. K. mama. Žuvusi B. K. 2016 m. liepos 10 d. 21.21 val. buvo atvežta į Ligoninę greitosios pagalbos automobiliu. Ligoninės Skubios pagalbos skyriuje dirbanti šeimos gydytoja E. G. 2016 m. liepos 10 d. 21.22 val. apžiūrėjo B. K. Gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. 16ST-2944 (toliau – Ligos istorija) po liginės apžiūros įrašyta, kad pacientės kalba yra sutrikusi, pacientė nevykdo paliepimų, atrodo, kad jų nesupranta, todėl nustatė būtinosios medicinos pagalbos kategoriją 3.1 ir preliminariąją diagnozę – ūmus kraujotakos sutrikimas, paskyrė gydytojo neurologo konsultaciją ir nukreipė pacientę į Ligoninės Neurologijos skyrių. Ligoninės gydytojos neurologės N. O. M.  ir G. I., 2016 m. liepos 12 d. 14.00 val. įvertinusios ūmiai sutrikusią pacientės kalbą, pastebėjusios sensomotorinę afaziją ir psichikos sutrikimus, Ligos istorijoje nurodė nustatytą klinikinę diagnozę: smegenų infarktas kairiajame vidurinių smegenų arterijos baseine. Ligoninės gydytojas psichiatras D. M., 2016 m. liepos 12 d. 14.30 val. įvertinęs pacientės psichinės sveikatos būklę, Ligos istorijoje įrašė, kad pacientė yra susijaudinusi, mąstymas nenuoseklus, be prasmingo kontakto, dėmesys ryškiai sutrikęs, nustatė diagnozę — organiniai simptominiai psichikos ir elgesio sutrikimai dėl galvos smegenų pažeidimo ir lengvas kognityvinis sutrikimas.

3.       (duomenys neskelbtini) apie 2.00 val. slaugytojos rado pacientę išlipusią iš lovos, kuri guldoma į lovą priešinosi, stumdėsi, buvo agresyvi. Kadangi slaugytojoms nepavyko jos nuraminti, slaugytoja I. K. savo nuožiūra pacientei dar suleido Diazepamo tirpalo ir medžiaginiais raiščiais prifiksavo pacientės rankas bei kojas.

4.       (duomenys neskelbtini) apie 4.45 val. pacientė, būdama tokios pačios psichikos būklės, išsilaisvino iš ją fiksavusių medžiaginių raiščių, iškrito per Neurologijos psichiatrijos skyriaus 3 aukšte esančios palatos langą ir užsimušė.

5.       Dėl pastarojo fakto Vilniaus apskrities VPK Ukmergės rajono PK 2016 m. liepos 13 d. pradėtas ikiteisminis tyrimas Nr. 01-1-32744-16, kuris Vilniaus apylinkės prokuratūros 7-ojo skyriaus (Ukmergė) vyriausiojo prokuroro Ginto Vaičiūno 2018 m. gegužės 7 d. nutarimu nutrauktas nenustačius, kad buvo padaryta nusikalstama veika.

6.       Ieškovė taip pat nurodė, kad kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją (toliau – Komisija), veikiančią prie Sveikatos apsaugos ministerijos, kuri 2019 m. sausio 31 d. sprendimu Nr. 56-17 konstatavo, jog Ligoninei teikiant sveikatos priežiūros paslaugas žala B. K. sveikatai nebuvo padaryta.

7.       Ieškovė mano, jog pasikliaudama Ligoninės medicinos personalo darbuotojų turima kvalifikacija, turėjo pagrindo manyti, kad Ligoninė tokios psichikos būklės pacientams, kokios buvo jos mama, yra saugiausia vieta, nes profesionalūs medikai, gali ir turi žinoti, kokios priežiūros reikia savyje, laike ir erdvėje nesiorientuojančiam asmeniui. Tačiau Ligoninė artimiausią ieškovei asmenį prižiūrėjo nepakankamai rūpestingai, dėmesingai ir atidžiai, t. y. neįdėjo maksimalių pastangų į akivaizdžių psichikos sutrikimų turinčios ir dėl to savo veiksmų reikšmės suprasti ir jų valdyti negalinčios ieškovės mamos priežiūrą taip, kad ji negalėtų pakenkti sau. Ligoninė pacientę B. K., suleidus jai Diazepam tirpalo, kuris gali sukelti psichomotorinį neramumą, susijaudinimą, dirglumą, agresyvumą, košmarus, nesamų dalykų matymą ar garsų girdėjimą (haliucinacijas), psichozes, somnambulizmą (vaikščiojimą per miegus), asmenybės sutrikimą, sustiprėjusią nemigą, turėjo stebėti nuolatos, kad ši, negalinti suprasti savo veiksmų reikšmės ir jų kontroliuoti, per nestebėjimo laiką nepakenktų sau ar aplinkiniams.

8.       Ieškovė pažymėjo, kad dėl mamos žūties patirti dvasiniai išgyvenimai buvo itin intensyvūs, nes ieškovės ir jos mamos santykiai buvo labai šilti, jautrūs ir artimi, jas siejo labai stiprus emocinis ir dvasinis ryšys.

9.       Atsakovė VšĮ Ukmergės ligoninė pateikė atsiliepimą į ieškinį, kuriame nurodė, kad nesutinka su ieškovės reikalavimais. Pabrėžė, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija, tiek Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Akreditavimo tarnyba) nenustatė atsakovės personalo kaltų veiksmų ir netinkamo sveikatos priežiūros paslaugų teikimo, dėl kurio ieškovė įrodinėja ir motyvuoja motinos žūtį ir tariamą žalos padarymą. Taikytas gydymas, slauga, personalo veiksmai ir ligoninės patalpų įrengimas pasekmių kilimo nelėmė. Taip pat buvo nutrauktas ikiteisminis tyrimas, nenustačius nusikalstamos veikos požymių ir kaltų atsakovės personalo veiksmų.

II.                      Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

10.       Vilniaus apygardos teismas 2019 m. spalio 18 d. sprendimu ieškinį tenkino iš dalies ir priteisė ieškovei A. K. iš atsakovės VšĮ Ukmergės ligoninė 1 127 Eur turtinės žalos atlyginimą, 6 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, penkių procentų dydžio metines palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo sprendimo visiško įvykdymo.

11.       Konstatavo, kad slaugytojos I. K. parodymai, jog pacientams fiksuoti raiščiai yra tiesiog pasiūti iš stipresnės medžiagos, akivaizdžiai paneigė atsakovės argumentus, kad ligoninė galėjo užtikrinti kokybišką sveikatos priežiūros paslaugą (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.725 straipsnis) B. K. atveju. Teismo vertinimu, tokia situacija, kai pacientė, kuri yra dezorganizuota dėl psichinės ligos, fiksuojama prie lovos nemedicinine priemone, neatitinka protingumo standarto (CK 1.5 straipsnis) teisinėje valstybėje. Aplinkybė dėl sunkios būklės pacientės fiksavimo prie lovos nemedicinine priemone paneigė maksimalaus veikimo paciento naudai reikalavimą.

12.       Teismas, įvertindamas viešai prieinamas bendro pobūdžio fiksuotų pacientų priežiūros gaires (interneto tinklalapyje http://www.slaugytojams.lt/teorija-ir-praktika/pacientu-fizinis-suvarzymas), nurodė, kad jų nevykdymo padarinys buvo pacientės mirtis. Pirma, iš visų rekomenduojamų fizinio ribojimo priemonių buvo panaudoti medžiaginiai raiščiai, o ne riešų ir čiurnų apyrankė. Medžiaginiai raiščiai nebuvo pakankami apsaugoti pacientę nuo sau pakenkimo. Aplinkybę, kad B. K. būdama itin garbaus amžiaus du kartus per 5 val. laikotarpį išsilaisvino iš raiščių, teismas vertino kaip maksimalaus atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo pažeidimą. Jei ligoninė neturėjo medicininių fizinio ribojimo priemonių, ji privalėjo nukreipti B. K. į kitą gydymo įstaigą, kuri turi medicininius diržus su magnetiniais užraktais, palaikomaisiais rišamais diržais su metaliniu žiedu, t. y. medicinines priemones.

13.       Nustatė, kad 2016 m. liepos 11 d. 18.45 val. budinti gydytoja R. K. įvertino pacientės būklę ir Ligos istorijoje įrašė, kad pacientė buvo nerami, blaškėsi, rėkavo, neatsakė į klausimus, kalbėjo su savimi, darėsi agresyvi, todėl atsakovės darbuotojams žinant šį faktą, pacientė B.  K. nebuvo įtraukta į stebimų per budėjimą pacientų sąrašą, nors 2016 m. liepos 12 d apie 14.30 val. buvo iškviestas psichiatras konsultacijai. Konstatavo, kad buvo indikacijos spręsti dėl pacientės perdavimo specializuotai psichiatrijos ar specializuotai tretinio lygio ligoninei, žinant, jog atsakovė neturi medicininių priemonių kontroliuoti agresyvaus paciento elgesio.

14.       Kadangi iš ikiteismini tyrimo medžiagos nustatyta, kad B.  K. tą patį vakarą jau buvo išsilaisvinusi iš raiščių rankas, teismo vertinimu, tai buvo indikacijos spręsti dėl kitų fizinio ribojimo priemonių.

15.       Teismas atkreipė dėmesį, kad fiksuoti pacientai dėl galimo kraujotakos sutrikimo turėtų būti apžiūrimi kas 15 minučių. Be kita ko, įrašų apie B. K. fiksaciją prie lovos nėra. Pažymėjo, kad po pacientės mirties atsakovės veiklą tikrinusių institucijų nebuvo vertinta aplinkybė, kodėl slaugytojos be gydytojo nurodymo rišo pacientę ir apie tokį laisvės ribojimo būdą nepadarė įrašo sveikatos kortelėje. Tai sudarė pagrindą abejoti Akreditavimo tarnybos ir Komisijos išvadų patikimumu.

16.       Faktinės aplinkybės dėl B. K. fiksacijos, kai liudytoja I. K. patvirtino, kad medžiaginiai rankų raiščiai buvo išmauti, o kojų raiščiai nutraukti, taip pat aplinkybė dėl fiksacijos metu vykdytos nepakankamos priežiūros, sudarė pagrindą teismo išvadai, jog buvo pažeista pareiga užtikrinti pacientės saugumą. Jei būtų vykdyta rekomendacija dėl fiksuotos pacientės patikros kas 15 minučių ar kitu protingu intervalu, kad nesutriktų fiksuotų galūnių kraujotaka, tai tikrai būtų pastebėta aplinkybė dėl nutrauktų kojų raiščių. Neįmanoma, kad 76 metų žmogus nutrauktų per trumpą laiką abiejų kojų raiščius, jei jie yra pritaikyti fiksacijos funkcijai atlikti (CK 1.5 straipsnis), slaugytojoms teigiant, kad jos dažnai užeidavo pažiūrėti pacientės, kuri blaškėsi. Vadinasi, pacientės stebėsena nebuvo pakankama pagal jos būklę. Atsižvelgiant į tai, teismas konstatavo, kad yra nustatytas priežastinis ryšys tarp atsakovės neteisėto neveikimo prižiūrint pacientę ir ieškovei atsiradusios žalos.

17.       Teismas konstatavo, kad nors pacientės mirties priežastimi nebuvo taikytas gydymas, tačiau atsakovės pareigos užtikrinti saugumą nevykdymas yra susijęs netiesioginiu priežastiniu ryšiu su ieškovei kilusia neturtine žala (CK 6.247 straipsnis). Kadangi B. K. apie 22.00 val. fiksuotas rankas ištraukė iš raiščių, tai buvo akivaizdus patvirtinimas, kad jie nesuveikia esant tokiai ligos klinikai šiai pacientei, o tai reiškia, kad sprendimas vėl fiksuoti tomis pačiomis priemonėmis neatitiko protingumo standarto.

18.       Atkreipė dėmesį į tai, kad po pacientės B. K. žūties atsakovė parengė Sunkių pacientų priežiūros ir slaugos stacionaro skyriuose aprašo projektą, pagal kurio 3.6. ir 4 punktus B. K. būtų buvusi priskirta prie sunkių ligonių, ir jai būtų skirtas stebėjimo režimas. Tai sudarė prielaidą spręsti, kad būtent atsakovė neįvykdė pareigos tinkamai reglamentuoti personalo veiksmus, tokios ligos, kaip B. K. atveju, dėl ko kilo žala.

19.       Sutiko su ieškove, kad aplinkybė, jog bendrosios praktikos slaugytoja I. K., savo nuožiūra suleidusi didesnę Diazepamo dozę nei gydytojo buvo paskirta, net nežinojo, koks yra galimas minėto vaisto poveikis, t. y. kad vyresnio amžiaus žmones vaistas sujaudina, parodo atsakovės negebėjimą dėti pastangas užtikrinant darbuotojų kompetenciją, dėl ko yra negalimas kokybiškos paslaugos suteikimas. Nors pacientės mirtis dėl suleistos Diazepamo dozės nebuvo  susieta tiesiogiai priežastiniu ryšiu, tačiau būtent šis veiksnys sukėlė psichinės ligos paūmėjimą, kurio nesugebėjo kontroliuoti atsakovės darbuotojai dėl netinkamai taikytų fizinio ribojimo priemonių ir jų nebuvimo.

20.       Teismas, atsižvelgęs į ieškovės ir mirusio asmens santykius, į ieškovės mamos amžių bei jai iki jos žūties diagnozuotas ligas, į atsakovės kaltės formą (neatsargumas), į sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus, pagrįsta pinigine kompensacija už ieškovės patirtą neturtinę žalą laikė 6 000 Eur.

21.       Atsižvelgdamas į tai, kad ieškovės 1127 Eur reikalavimas dėl laidojimo išlaidų yra atitinkantis protingumo kriterijus, ieškinį tenkino ir dėl turtinės žalos priteisimo.

I.                      Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai

22.       Apeliaciniame skunde atsakovė prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2019 m. lapkričio 26 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį atmesti visa apimtimi, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Apeliacinis skundas grindžiamas šiais pagrindiniais argumentais:

22.1.                      Atmestina teismo, kuris rėmėsi interneto tinklalapyje http://www.slaugytojams.lt/teorija-ir-praktika/pacientu-fizinis-suvarzymas pateikta informacija, išvada, kad atsakovė veikė netinkamai ir aplaidžiai, kas lėmė žalos padarymą. Šios išvados nepatvirtina jokie kiti byloje esantys įrodymai. Teismas iš esmės bylą išsprendė remdamasis vienu įrodymu, suteikdamas jam didesnę įrodomąją galią ir ignoruodamas arba nepagrįstai paneigdamas kitus byloje esančius įrodymus. Be to, įvertinus interneto tinklapyje esančią informaciją nėra aišku, kas yra jos autorius, kokia autoriaus kvalifikacija, kokiais šaltiniais informacija yra paremta (pavyzdžiui, teisės aktais, moksline literatūra ar subjektyvia autoriaus nuomone) ir ar yra tiksli. Tokio pobūdžio informacija neatitinka įrodymams keliamų reikalavimų. Lietuvos Respublikos psichikos sveikatos priežiūros įstatymo 9 straipsnio 4 dalyje nurodoma, kad fizinio suvaržymo priemonių taikymo metu turi būti periodiškai, bet ne rečiau kaip kas 1,5 valandos, vertinamas jų būtinumas ir jų taikymas nutraukiamas nustačius, kad nebėra jų taikymo pagrindų, o apie 15 min. laiko tarpą įstatyme iš viso nėra užsimenama, t. y. interneto tinklapyje pateikta informacija neatitinka teisės akto nuostatų, todėl ja negalima vadovautis sprendžiant šį ginčą. Ieškovė, teikdama ieškinį, šiuo įrodymu nesirėmė, atsakovė neturėjo galimybės pasisakyti ir pateikti savo nuomonės dėl interneto tinklalapyje pateiktos informacijos, todėl buvo pažeistas ir šalių lygiateisiškumo principas.

22.2.                      Akreditavimo tarnybos, Komisijos, Vilniaus apygardos prokuratūros Vilniaus apylinkės prokuratūros 7-ojo skyriaus sprendimai ir raštai pagal CPK 197 str. 1 d. laikytini prima facie įrodymais (CPK 197 straipsnio 2 dalis), t. y. oficialiaisiais rašytiniais įrodymais, turinčiais didesnę įrodomąją galią. Pagal CPK 197 straipsnio 2 dalį aplinkybės, nurodytos oficialiuose rašytiniuose įrodymuose, laikomos visiškai įrodytomis, iki jos bus paneigtos kitais byloje esančiais, išskyrus liudytojų parodymus, įrodymais. Trys kompetentingos institucijos nenustatė, kad atsakovė būtų veikusi aplaidžiai, o jos taikytos priemonės buvo netinkamos susidariusioje situacijoje. Atsižvelgiant į tai, darytina išvada, kad pagrindai reikalauti žalos atlyginimo iš atsakovės neegzistuoja.

22.3.                      Nėra aišku, kokiu įrodymu remiantis teismas padarė išvadą, kad „nors pacientės mirtis dėl suleistos Diazepamo dozės nėra susieta tiesiogiai priežastiniu ryšiu, tačiau būtent šis veiksnys sukėlė psichinės ligos paūmėjimą, kurio nesugebėjo kontroliuoti atsakovės darbuotojai dėl netinkamai taikytų fizinio ribojimo priemonių ir jų nebuvimo“. Teismo psichiatrijos ekspertizės akte Nr. 78TPK-26/2018 nurodoma, kad nėra jokių objektyvių duomenų apie pacientei pasireiškusias psichofarmakoterapinio gydymo šalutinius poveikius ir medikamentų perdozavimą, t. y. šalutinis vaistų poveikis, priešingai nei nurodo teismas, nustatytas nebuvo. Tokią pačią išvadą savo išvadoje padarė ir prokuroras nutraukdamas ikiteisminį tyrimą.

22.4.                      Skundžiamas sprendimas turi būti panaikintas vadovaujantis CPK 329 straipsnio 1 dalies nuostatomis, nes jis priimtas akivaizdžiai pažeidžiant procesines teisės normas, kas lėmė, kad byla buvo išspręsta netinkamai.

23.       Atsiliepime į atsakovės apeliacinį skundą ieškovė prašo jį atmesti ir pirmosios instancijos sprendimą palikti nepakeistą. Atsiliepimą į atsakovės apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:

23.1.                      Pirmosios instancijos teismas savadarbių medžiaginių raiščių naudojimą nagrinėjamu atveju laikė sveikatos priežiūros įstaigai taikomų atidumo, rūpestingumo, atsargumo standartų neatitinkančiu Ligoninės elgesiu ne tik dėl to, kad tokie medžiaginiai raiščiai neatitinka nė vienos iš slaugytojams skirtame interneto tinklalapyje http://www.slaugytojams.lt/teorija-ir-praktika/pacientu-fizinis-suvarzymas/ pateiktoje informacijoje nurodytų paciento fizinio ribojimo priemonių, bet dar ir dėl to, jog pacientė B. K. buvo fiksuojama prie lovos apskritai nemedicinine ir jokiais teisės aktais nereglamentuota priemone. Be to, Ligoninė nenutraukė tokių medžiaginių raiščių naudojimo net ir paaiškėjus, kad jų nepakanka pacientei B. K. fiziškai suvaržyti, nes ji sugeba iš jų išsilaisvinti.

23.2.                      Ligoninės nepakankamą pacientės B. K. priežiūrą taikant jai fizinį suvaržymą pirmosios instancijos teismas taip pat nustatė remdamasis ne tik slaugytojams skirtame interneto tinklalapyje pateikta informacija, bet ir liudytojų I. K. bei G. I. ikiteisminiame tyrime duotais parodymais, bei pačios Ligoninės parengtu byloje esančiu Sunkių pacientų priežiūros ir slaugos stacionaro skyriuose aprašo projektu.

23.3.                      Ligoninė apeliaciniame skunde nepateikia jokių argumentų ar įrodymų, kurie paneigtų pirmosios instancijos teismo nustatytas aplinkybes, kad fiziškai suvaržytos pacientės B. K. fiksuotų galūnių odos spalva, cirkuliacija, kvėpavimas nebuvo protingu intervalu stebimi, slaugytoja iš karto po fizinio suvaržymo priemonės taikymo apie tai neinformavo gydančio ar budinčio gydytojo, apie fiksacijos taikymo būdą neįrašė ligos istorijoje arba gydytojo paskyrimo lape.

23.4.                      Ligoninė savo apeliaciniame skunde nepagrįstai teigia, kad slaugytojams skirtame interneto tinklalapyje http://www.slaugytojams.lt/teorija-ir-praktika/pacientu-fizinis-suvarzymas/ pateikta informacija neatitinka Psichikos sveikatos priežiūros įstatymo 9 straipsnio 4 dalies nuostatų. Palyginus minėto įstatymo 9 straipsnio 4 dalyje nustatyto fizinio asmens suvaržymo priemonių taikymo būtinumo vertinimo periodiškumą – ne rečiau kaip kas 1,5 valandos – su būtent tokių pačių veiksmų atlikimo periodiškumu, numatytu interneto tinklalapyje http://www.slaugytojams.lt/teorija-ir-praktika/pacientufizinis-suvarzymas/ pateiktose rekomendacijose – kas 2 valandas patikrinti, ar tikrai pacientui būtinas suvaržymas, – yra akivaizdu, kad tarp jų nėra jokių esminių prieštaravimų.

23.5.                      Nesutinka su Ligoninės apeliaciniame skunde išdėstyta pozicija, kad pirmosios instancijos teismas buvo saistomas Akreditavimo tarnybos, Komisijos, Vilniaus apygardos prokuratūros Vilniaus apylinkės prokuratūros sprendimų, kaip prima facie galią turinčių įrodymų. Ligoninės neteisėta veika yra nurodyta jau pačioje Akreditavimo tarnybos ataskaitoje, kurioje konstatuota, kad bendrosios praktikos slaugytoja I. K., Diazepamo tirpalą suleido pacientei savo nuožiūra ir neatsižvelgusi į formoje „Gydytojo paskyrimai (f. Nr. 003-4/a) gydytojų nurodytą Diazepamo dozę – 1 amp. 1 k./d. Be to, nė viename iš byloje esančių valstybės institucijų išduotų dokumentų nėra nurodyta, kad tos institucijos būtų tyrusios, ar Ligoninė tinkamomis priemonėmis taikė pacientės B. K. fizinį suvaržymą, ar fizinio suvaržymo metu pacientė buvo tinkamai prižiūrima, ar Ligoninė tinkamai buvo sureglamentavusi savo personalo elgesį sunkių ligonių atžvilgiu, ar Ligoninė viską padarė, kad trečiame aukšte esančioje palatoje paguldyta savo veiksmų reikšmės negalinti suprasti ir jų valdyti pacientė pati negalėtų laisvai atsidaryti palatos lango. CPK 185 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, todėl pirmosios instancijos teismas, motyvavęs, kodėl, jo vertinimu, Ligoninės nurodytų institucijų išduoti dokumentai yra laikytini nepatikimais bylai reikšmingoms aplinkybėms nustatyti, nepažeidė įrodymų vertinimo taisyklių.

23.6.                      Vilniaus apygardos prokuratūros Vilniaus apylinkės prokuratūros vyriausiojo prokuroro 2018 m. gegužės 7 d. nutarimo pirmosios instancijos teismas apskritai negalėjo vertinti Ligoninės apeliaciniame skunde nurodytu aspektu, kadangi to nutarimo, teismui priimant sprendimą, byloje nebuvo. Apeliantės teikiamas minėtas nutarimas nebegali būti prijungtas prie bylos.

23.7.                      Tai, kad ekspertai nenustatė objektyvių duomenų apie pacientei pasireiškusias psichofarmakoterapinio gydymo šalutinius poveikius ir medikamentų perdozavimą, savaime nedaro nepagrįsto teismo nustatyto teisinio priežastinio ryšio tarp bendrosios praktikos slaugytojos I. K. veiksmų suleidžiant savo nuožiūra didesnę Diazepamo dozę, nei gydytojo buvo paskirta, ir pacientės B. K. psichinės ligos paūmėjimo, kurio nesugebėjo kontroliuoti Ligoninės darbuotojai dėl netinkamai taikytų fizinio ribojimo priemonių ir jų nebuvimo.

24.       Trečiasis asmuo atsiliepime į atsakovės apeliacinį skundą prašo jį tenkinti, pirmosios instancijos teismo sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą – ieškinį atmesti. Nurodo, kad apeliacinis skundas yra pagrįstas, o visi skunde išdėstyti teisiniai argumentai ir nurodomos faktinės aplinkybės yra teisingos ir teisėtos.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a :

I.                      Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

25.       Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismas, nagrinėdamas šią bylą apeliacine tvarka, nenustatė absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis).

Dėl bylai reikšmingų faktinių aplinkybių

26.       Byloje nustatyta, kad ieškovės mama žuvo (duomenys neskelbtini), kai iškrito per Neurologijos psichiatrijos skyriaus 3 aukšte esančios palatos langą. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius išvadoje Nr. M 905/2016 (01) nurodė, kad B. K. mirė dėl kūno sumušimo.

27.       2018 m. sausio 29 d. – vasario 28 d. Teismo psichiatrinės tarnybos ekspertizės akte Nr. 78TPK-26/2918 nurodyta, kad B. K. psichikos būklė nuo 2016 m. liepos 12 d. 20.30 val. iki 2016 m. liepos 13 d. 2.00 val. buvo sutrikusi, jai tuo metu pasireiškė psichikos būklės sutrikimas klasifikuojamas kaip nepatikslintas sutrikimas dėl galvos smegenų pažeidimo, disfunkcijos ir somatinės ligos, kurį sukėlė sutrikusi sunki somatinė – neurologinė būsena. (t. 1, b. l. 45–60).

28.       Akreditavimo tarnyba 2017 m. rugpjūčio 17 d. parengė ataskaitą, atlikusi neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą Nr. Dll-190/2017 (t. 1, b. l. 28–34). Ataskaitoje nurodyta, kad bendrosios praktikos slaugytoja I. K. įvertino pacientės psichikos sveikatos būklę ir, neatsižvelgusi į formoje Gydytojo paskyrimai“ (f. Nr. 003-4/a) gydytojų nurodytą Diazepamo dozę - 1 amp. 1 k./d., savo nuožiūra suleido pacientei daugiau Diazepamo tirpalo, tuo pažeidė: a) Lietuvos medicinos normos MN 28:2011 „Bendrosios praktikos slaugytojas Teisės pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-591 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 28:2011 „Bendrosios praktikos slaugytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ 15.3.91 papunktį – bendrosios praktikos slaugytojas turi gebėti vadovaujantis gydytojo paskyrimais tiksliai ir metodiškai atlikti paskirtas procedūras (intervencijas); b ) VŠĮ Ukmergės ligoninės vyriausiojo gydytojo 2012 m. kovo 29 d. įsakymu Nr. V-2S patvirtinto Stacionaro skyriaus bendrosios praktikos slaugytojo pareigybės aprašymo 5 punktą – slaugytojas <...> slaugydamas pacientus, savo veiksmus derina su gydančiu gydytoju ir vykdo jo paskyrimus; 8.91 papunktį – vadovaujantis gydytojo paskyrimais tiksliai ir pagal vyriausiojo gydytojo patvirtintas metodikas atlikti paskirtas procedūras (intervencijas).

29.       Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2019 m. sausio 31 d. sprendime (t. 1, b. l. 36–39) nurodė, kad atlygintina žala sveikatai, teikiant skundžiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas B. K.  VšĮ Ukmergės ligoninėje, nebuvo padaryta. 

30.       Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato Ukmergės rajono policijos komisariato kriminalinės policijos skyrius 2016 m. liepos 13 d. atliko liudytojos I. K. apklausą (t. 1, b. l. 155). Liudytojo apklausos protokole užfiksuota, kad 2016 m. liepos 13 d. apie 04 val. 05min. I. K. dirbant VŠĮ Ukmergės ligoninė Neurologijos psichiatrijos skyriuje, kuris yra trečiame aukšte, ji su kitomis slaugytojomis keturioliktoje palatoje keitė sauskelnes ligoniui. Baigiant keisti sauskelnes, išgirdo kažkokį garsą devintoje palatoje. (t. 1, b. l. 155).

31.       Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato Ukmergės rajono policijos komisariato kriminalinės policijos skyrius 2016 m. rugpjūčio 2 d. atliko dar vieną liudytojos I. K. apklausą, kuri parodė, kad „sesutė apie 18 val. pastatė lašelinę K. <...>. Apie 18.30 val. „atėjo budinti ligoninės gydytoja, apžiūrėti naujos paguldytos pacientės, aš paklausiau gydytojos ką daryti, jei K. bus nerami, ji pasakė, kad duoti vaistus pagal paskyrimą, pačios K. gydytoja neapžiūrėjo, kadangi pacientė nebuvo palikta sekimui“. <...> Pacientei pasidarius neramiai fiksavo <…> „pacientės rankas su raiščiais, kurie yra tiesiog pasiūti iš stipresnės medžiagos, specialių raiščių fiksavimui mūsų skyrius neturi“.

32.       Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato Ukmergės rajono policijos komisariato kriminalinės policijos skyrius 2016 m. liepos 27 d. atliko liudytojos R. P. apklausą, kuri parodė, kad „prieš 22 val. <...> prifiksavom rankas su fiksatoriais. <...>Kuomet B. K. išsitraukė rankas, kartu dar su dviem slaugytojom uždėjome fiksatorius ir ant kojų, bei vėl užfiksavome rankas“. 

Dėl įrodymų (ne)priėmimo

33.       CPK 314 straipsnyje nustatyta, kad apeliacinės instancijos teismas atsisako priimti naujus įrodymus, kurie galėjo būti pateikti pirmosios instancijos teisme, išskyrus atvejus, kai pirmosios instancijos teismas nepagrįstai juos atsisakė priimti ar kai šių įrodymų pateikimo būtinybė iškilo vėliau.

34.       Atsakovė su apeliaciniu skundu pateikė 2017 m. Akreditavimo tarnybos Ataskaitą Nr. D17-202(1.27) ir 2018 m. gegužės 7 d. Vilniaus apygardos prokuratūros Vilniaus apylinkės prokuratūros 7-ojo skyriaus vyriausiojo prokuroro Ginto Vaičiūno nutarimą nutraukti ikiteisminį tyrimą Nr. 01-1-32744-16.

35.       Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2017 m. rugpjūčio 17 d. Neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaita Nr. D17-202(1.27.) yra byloje (t. 1, b. l. 28–34), todėl pakartotinai į bylą nėra priimama.

36.       2018 m. gegužės 7 d. Vilniaus apygardos prokuratūros Vilniaus apylinkės prokuratūros 7-ojo skyriaus vyriausiojo prokuroro Ginto Vaičiūno nutarimas nutraukti ikiteisminį tyrimą Nr. 01-1-32744-16 į bylą nebuvo pateiktas, nors priimtas dar iki ieškinio pateikimo teismui. Nagrinėjamu atveju minėtas nutarimas neabejotinai žinomas tiek ieškovei, tiek atsakovei, nes abi šalys jį mini savo procesiniuose dokumentuose, be to, pirmosios instancijos teismas skundžiamame sprendime remiasi ikiteisminio tyrimo metu nustatytomis aplinkybėmis ir liudytojų parodymais. Taigi, nors minėtas nutarimas ir teikiamas pavėluotai, bet yra reikšmingas siekiant visapusiškai išnagrinėti atsakovės apeliacinį skundą ir priimti byloje teisingą procesinį sprendimą, todėl yra pridedamas prie bylos ir bus vertinamas kartu su kitais bylos duomenimis.

Dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės už netinkamai suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas

37.       Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau - PTŽSAĮ) 3 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir Civilinio kodekso nustatyta tvarka (PTŽSAĮ 13 straipsnis, 24 straipsnio 1 dalis).

38.       Pagal bendrąsias civilinės atsakomybės taikymo taisykles ieškovė, pareiškusi sveikatos priežiūros įstaigai – VšĮ Ukmergės ligoninė ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą bei dydį, priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013, 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016).

39.       Vertinant gydymo įstaigos veiksmų (ne)teisėtumo klausimą, aktualus jos darbuotojų veiksmų vertinimas jų teisėtumo aspektu. Kasacinio teismo praktikoje laikomasis nuoseklios pozicijos, kad pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Nors esminiai teismų praktikoje apibrėžti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo kriterijai yra skirti gydytojams – profesionalams, bendrąją prasme jie taikytini ir kito gydymo įstaigos personalo atžvilgiu, inter alia (lot., be kita ko), slaugytojams, atsižvelgiant ir įvertinant slaugytojų kompetencijos bei profesinės veiklos reikalavimų specifiką, taip pat medicinos įstaigos administracijai, kurios pareiga yra užtikrinti įstaigos darbo organizavimą taip, kad personalas veiktų pagal nustatytus arba visuotinai medicinos praktikoje priimtus standartus. 

40.       Atsakovė apeliaciniame skunde teigia, kad pirmosios instancijos teismas neteisingai vertino byloje esančių įrodymų visumą, nepagrįstai priėmė sprendimą vadovaudamasis tik interneto tinklalapyje http://www.slaugytojams.lt/teorija-ir-praktika/pacientu-fizinis-suvarzymas pateikta informacija. Apeliantė nurodo, kad ieškovė šiuo įrodymu nesirėmė, atsakovė neturėjo galimybės pasisakyti ir pateikti savo nuomonės dėl interneto tinklalapyje pateiktos informacijos, tokiu būdu buvo pažeistas ir šalių lygiateisiškumo principas. Pasak apeliantės, Akreditavimo tarnybos, Komisijos, Vilniaus apygardos prokuratūros Vilniaus apylinkės prokuratūros 7-ojo skyriaus sprendimai ir raštai pagal CPK 197 straipsnio 2 dalį laikytini prima facie įrodymais, kurie turi didesnę įrodomąją galią.

41.       Įrodinėjimo, įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklės įtvirtintos CPK 176–185 straipsnių nuostatose bei kasacinio teismo praktikoje (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. balandžio 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-177/2011, 2013 m. vasario 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-13/2013, 2015 m. birželio 11 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-411-611/2015). Pažymėtina, kad vertindamas šalių pateiktus įrodymus, teismas remiasi įrodymų pakankamumo taisykle, o išvada dėl konkrečios faktinės aplinkybės egzistavimo daroma pagal vidinį teismo įsitikinimą, grindžiamą visapusišku ir objektyviu visų reikšmingų bylos aplinkybių išnagrinėjimu.

42.       Įrodymai civilinėje byloje yra bet kokie faktiniai duomenys, kuriais remdamasis teismas įstatymų nustatyta tvarka konstatuoja, kad yra aplinkybių, pagrindžiančių šalių reikalavimus ir atsikirtimus, ir kitokių aplinkybių, turinčių reikšmės bylai teisingai išspręsti, arba kad jų nėra (CPK 177 straipsnio 1 dalis). Faktinės bylos aplinkybės nustatomos remiantis faktiniais duomenimis, vadinamais įrodymais, kurie gaunami iš CPK 177 straipsnio 2 dalyje išvardytų įrodinėjimo priemonių. Viena iš įrodinėjimo priemonių yra rašytiniai įrodymai, o CPK 197 straipsnio 2 dalyje pateikiama oficialiųjų rašytinių įrodymų sąvoka. Dokumentai, išduoti valstybės ir savivaldybių institucijų, patvirtinti kitų valstybės įgaliotų asmenų neviršijant jiems nustatytos kompetencijos bei laikantis atitinkamiems dokumentams keliamų formos reikalavimų, laikomi oficialiaisiais rašytiniais įrodymais ir turi didesnę įrodomąją galią. Remiantis kasacinio teismo praktika, rašytinis įrodymas gali būti pripažintas oficialiuoju (prima facie) tik esant tokioms sąlygoms: 1) jis turi būti išduotas valstybės ar savivaldybės institucijos ar kitų įstatyme išvardytų subjektų; 2) įstatyme nurodyti subjektai, išduodami oficialų dokumentą, neviršijo savo kompetencijos; 3) dokumentas atitinka teisės aktų nustatytus jo formos ir turinio reikalavimus; 4) jame pateikta informacija yra pakankama nustatyti įrodinėjimo dalyką sudarančias aplinkybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. lapkričio 20 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-522/2009; 2010 m. liepos 2 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-306/2010; kt.).

43.       Oficialiojo rašytinio įrodymo savybė priskirtina tik tai informacijai, kurioje konstatuojamos institucijos nustatytos faktinės aplinkybės. Valstybės ar savivaldybės institucijos atliekamas teisinių santykių kvalifikavimas ir nurodomos teisinio pobūdžio išvados išreiškia tik institucijos nuomonę, kuri nėra faktinių duomenų nurodymas ir todėl neatitinka įrodymo statuso. Juolab ši nuomonė nėra privaloma teismui, kuris nustatytoms faktinėms aplinkybėms savarankiškai pritaiko teisės normą ir kvalifikuoja teisinius santykius (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-329/2013).

44.       Civilinėje byloje prejudicinę galią turi įsiteisėjusiu teismo nuosprendžiu nustatyto asmens nusikalstamų veiksmų pasekmės (CPK 182 straipsnio 3 punktas); faktai, nustatyti ikiteisminio tyrimo pareigūnų priimtais sprendimais, nutarimais ir kitais teisiniais aktais, prejudicinės galios neturi. Šie teisiniai aktai, taip pat ikiteisminio tyrimo pareigūnų gauti civilinėje byloje dalyvaujančių asmenų paaiškinimai ir parodymai civilinėje byloje laikomi rašytiniais įrodymais, jie tiriami ir vertinami pagal CPK nustatytas taisykles. Tas pats pasakytina ir apie Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. sausio 13 d. sprendimą bei 2017 m. rugpjūčio 17 d. Valstybinės Akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės priežiūros skyriaus Neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitą. Nors minėti sprendimas ir ataskaita yra dokumentai, priimti valstybės institucijos pareigūnų, neperžengiant savo kompetencijos ribų, ir formaliai atitinka kitus CPK 197 straipsnio 2 dalyje išvardytus požymius, jie, remiantis teismų praktikoje suformuluotomis taisyklėmis, laikytini ne oficialiu, o paprastu rašytiniu įrodymu (CPK 197 straipsnio 1 dalis). Tai nėra oficialūs rašytiniai įrodymai, kadangi juose pateiktos aplinkybės ir tirtų faktų teisinis vertinimas, kuris nesaisto bylą nagrinėjančio teismo.

45.       Teisėjų kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas, pagrįstai nelaikydamas minėtų dokumentų prima facie įrodymais, o savarankiškai nustatinėdamas galimų pažeidimų buvimą ir vertindamas juos civilinės teisės normų požiūriu, nepažeidė rašytinių įrodymų statusą bei įrodymų vertinimą reglamentuojančių teisės normų.

46.       Pasak apeliantės, pirmosios instancijos teismas sprendimą priėmė nepagrįstai vadovaudamasis tik interneto tinklalapyje http://www.slaugytojams.lt/teorija-ir-praktika/pacientu-fizinis-suvarzymas pateikta informacija. 

47.       Sutiktina su apeliantės argumentu, kad pirmosios instancijos teismas neturėjo sprendimo grįsti informacija, kuri, nors ir viešai prieinama, tačiau kuria nei viena iš šalių, kaip įrodinėjimo priemone, nesirėmė, dėl kurios šalys negalėjo pateikti savo paaiškinimų nagrinėjant bylą teisme, nes toks teismo sprendimo pagrindimas tapo siurprizu šalims. Tačiau apeliaciniame skunde nepagrįstai nurodoma, kad teismas atsakovo veiksmų neteisėtumą konstatavo remdamasis tik šiuo vieninteliu įrodymu. 

48.       Apeliacinės instancijos teismas pažymi, kad ieškovė jau ieškinyje buvo nurodžiusi faktinę aplinkybę, kad atsakovės darbuotojai netinkamai fiksavo pacientę, kad buvo naudojami savadarbiai raiščiai, kurie neužtikrino, kad pacientė neišsilaisvintų; kad, pacientei išsilaisvinus vieną kartą, ji vėl buvo fiksuojama tokiomis pat, ne medicininėmis, o savadarbėmis priemonėmis. Atsakovė šio fakto iš esmės neginčijo, neįrodinėjo, kad pacientės fiksavimas buvo atliktas panaudojant sertifikuotas medicinos priemones, skirtas neramių ligonių fiksavimui, taip pat kad toks fiksavimas buvo saugus. Taigi, nors teismas, neįspėjęs šalių apie ketinimą priimant sprendimą vadovautis viešai skelbiamomis fiksuotų pacientų priežiūros gairėmis, neturėjo pagrindo vadovautis šia informacija, ieškovei dar ieškinyje nurodžius argumentus (beje, pagrįstus ikiteisminio tyrimo metu nustatyta aplinkybe apie savadarbių raiščių naudojimą), atsakovė turėjo pateikti įrodymus, kad šie atsakovės darbuotojų veiksmai buvo tinkami, t. y. atitiko maksimalaus profesionalumo bei rūpestingumo standartus.

49.       Nesutikdama su teismo išvada, kad pacientės priežiūra po jos fiksavimo nebuvo tinkama, apeliantė nurodo, kad Lietuvos Respublikos psichikos sveikatos priežiūros įstatymo 9 straipsnio 4 dalyje įtvirtinta, jog fizinio suvaržymo priemonių taikymo metu turi būti periodiškai, bet ne rečiau kaip kas 1,5 valandos, vertinamas jų būtinumas ir jų taikymas nutraukiamas nustačius, kad nebėra jų taikymo pagrindų. Pažymi, kad Prokuratūros nutarime nurodoma, jog slaugytoja pacientę apžiūrėjo 3 val. 30 min. ir į palatą vėl grįžo 4 val. 5 min., todėl 1,5 val. laiko tarpas nebuvo viršytas ir atitinka aukščiau nurodyto įstatymo reikalavimą.

50.       Kaip matyti iš apeliantės pateikto 2018 m. gegužės 7 d. Vilniaus apygardos prokuratūros Vilniaus apylinkės prokuratūros 7–ojo skyriaus nutarimo nutraukti ikiteisminį tyrimą (I.  K. parodymai), 3 val. 30 min. B. K. aprimo, o I. K. 4 val. 05 min. dirbo kitoje palatoje Nr. 14 ir išgirdo garsą 9–oje palatoje, į kurią nuėjusi pamatė pravirą langą, o B. K. nebuvo lovoje. Taigi, nors 1,5 val. laiko tarpas ir nebuvo praėjęs, sutiktina su pirmosios instancijos teismo išvada, kad pacientės stebėsena ir ypač jos fiksavimas, nebuvo pakankami pagal jos būklę, nes po paskutinio patikrinimo (apie 3 – 3 val. 30 min.) pacientė per trumpą laiko tarpą (maždaug per pusvalandį) sugebėjo išsilaisvinti abiejų rankų ir kojų raiščius, nors jie turėjo atlikti fiksacijos funkciją, ir iššokti per langą; šios aplinkybės laiku nebuvo pastebėtos, o 4 val. 05 min. slaugytojos atėjo į B. K. palatą ne patikrinti jos būklę, bet išgirdusios triukšmą, kurį, tikėtina, sukėlė pacientė, atidarydama langą ir iškrisdama per jį. Taigi, formalus rėmimamsis įstatyme nurodytu pacientų stebėjimo periodiškumu niekaip nepaneigia, kad situacijoje, kuomet pacientas yra ypač neramus, medicinos personalo veiksmai nebuvo adekvatūs.

51.       Taip pat apeliacinės instancijos pažymi, kad Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato Ukmergės rajono policijos komisariato kriminalinės policijos skyriaus 2016 m. liepos 27 d. parengtame liudytojos R. P. apklausos protokole (t. 1, b. l. 160–161) nurodyta, kad kai B. K. „pradėjo lįsti prie kitos pacientės, kuri gulėjo jos palatoje, B. K. lipo per šonines metalines apsaugines groteles, kurios pritaisytos prie lovos, ir kurias vakare pakeliam, kad pacientai neišliptų. B. K. vieną kartą radom jau perlipus apsaugines groteles ir stovinčią prie kitos pacientės, tuomet mes ją paguldėm į lovą, ir prieš 22 val. bet tiksliai laiko neprisimenu prifiksavom rankas su fiksatoriais, taip pat ant rankų, uždėjome palutes, kad pacientė nesusižeistų ir tik tada dedame fiksatorių. Prasidėjus psichozei, B. K. nesidavė net pakeisti sauskelnių. Kuomet B. K. išsitraukė rankas, kartu dar su dviem slaugytojom uždėjome fiksatorius ir ant kojų, bei vėl užfiksavome rankas, pacientė labai muistėsi, buvo nerami, neleido jos prifiksuoti, draskėsi“. Taigi, sutiktina su pirmosios instancijos teismo išvada, kad B.  K. apie 22.00 val. fiksuotas rankas ištraukė iš raiščių, o tai buvo akivaizdus patvirtinimas, kad fizinio suvaržymo priemonės buvo nepakankamos, todėl sprendimas (kurį, pažymėtina, savarankiškai priėmė pačios slaugytojos, nesikonsultavusios su budinčiu gydytoju), vėl fiksuoti tomis pačiomis priemonėmis, neatitiko protingumo bei rūpestingumo standarto. Medicinos personalas nenutraukė medžiaginių raiščių naudojimo net ir paaiškėjus, kad jų nepakanka pacientei B. K. fiziškai suvaržyti, jai sugebant iš jų išsilaisvinti. Taip pat paminėtina, kad pacientams fiksuoti raiščiai buvo pasiūti tiesiog iš stipresnės medžiagos, tą patvirtino slaugytoja I. K., šių aplinkybių neginčijo ir apeliantė. Taigi, ligoninė naudojo ne medicinines fizinio suvaržymo priemones, o tiesiog medžiaginius raiščius, kurie, kaip patvirtina bylos medžiaga, neapsaugojo pacientės nuo pakenkimo sau. Tuo atveju, jeigu ligoninė neturi medicininių fizinio ribojimo priemonių, galinčių užtikrinti paciento saugumą, rūpestingumo, profesionalumo standartą atitinkantis elgesys būtų B. K. nukreipimas į kitą gydymo įstaigą, kuri tokias medicinines priemones turi. 

52.       Atkreiptinas dėmesys į tai, kad tik po pacientės B. K. žūties apeliantė parengė Sunkių pacientų priežiūros ir slaugos stacionaro skyriuose aprašo projektą. Pagal Aprašo projekto 3.6. ir 4 punktus B. K. būtų buvusi priskirta prie sunkių ligonių, ir jai būtų skirtas stebėjimo režimas. Tai, kaip pagrįstai konstatavo pirmosios instancijos teismas, sudarė prielaidą spręsti, kad būtent atsakovė neįvykdė pareigos tinkamai reglamentuoti personalo veiksmų, tokios ligos, kaip B. K.  atveju, dėl ko kilo žala.

53.       Apeliantė taip pat nesutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad „nors pacientės mirtis dėl suleistos Diazepamo dozės nėra susieta tiesiogiai priežastiniu ryšiu, tačiau būtent šis veiksnys sukėlė psichinės ligos paūmėjimą, kurio nesugebėjo kontroliuoti atsakovės darbuotojai dėl netinkamai taikytų fizinio ribojimo priemonių ir jų nebuvimo“.

54.       Sutiktina su apeliante, kad teismo psichiatrijos ekspertizės akte Nr. 78TPK-26/2018 nurodyta, jog nėra jokių objektyvių duomenų apie pacientei pasireiškusius psichofarmakoterapinio gydymo šalutinius poveikius ir medikamentų perdozavimą. Taigi, šalutinis vaistų poveikis nustatytas nebuvo.

55.       Kartu pažymėtina, kad Akreditavimo tarnyba 2017 m. rugpjūčio 17 d. ataskaitos išvadoje nurodė, jog bendrosios praktikos slaugytoja I. K. įvertino pacientės psichikos sveikatos būklę ir, neatsižvelgusi į formoje Gydytojo paskyrimai“ (f. Nr. 003-4/a) gydytojų nurodytą Diazepamo dozę - 1 amp. 1 k./d., savo nuožiūra suleido pacientei daugiau Diazepamo tirpalo, tuo pažeidė: a) Lietuvos medicinos normos MN 28:2011 „Bendrosios praktikos slaugytojas Teisės pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-591 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 28:2011 „Bendrosios praktikos slaugytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ 15.3.91 papunktį – bendrosios praktikos slaugytojas turi gebėti vadovaujantis gydytojo paskyrimais tiksliai ir metodiškai atlikti paskirtas procedūras (intervencijas); b ) VŠĮ Ukmergės ligoninės vyriausiojo gydytojo 2012 m. kovo 29 d. įsakymu Nr. V-2S patvirtinto Stacionaro skyriaus bendrosios praktikos slaugytojo pareigybės aprašymo 5 punktą – slaugytojas <...> slaugydamas pacientus, savo veiksmus derina su gydančiu gydytoju ir vykdo jo paskyrimus; 8.91 papunktį – vadovaujantis gydytojo paskyrimais tiksliai ir pagal vyriausiojo gydytojo patvirtintas metodikas atlikti paskirtas procedūras (intervencijas). 

56.       Taigi, nors šiuo atveju tiesiogiai nebuvo nustatyta, kad būtent dėl atsakovės (sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens (slaugytojos)) veiksmų (didesnio medikamentų kiekio suleidimo) B.  K. kilo šalutinis vaistų poveikis ir kad būtent tai lėmė pacientės padidėjusį dirglumą (t. y. kad būtent dėl suleistos didesnės negu paskirta Diazepamo dozės B.  K. išsilaisvino iš fizinio suvaržymo priemonių ir iššoko pro langą), tačiau yra nustatyta, jog teikiant pacientei medicinines paslaugas, buvo pažeisti teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimai. Kaip minėta, profesinei atsakomybei būdinga tai, kad profesionalo veiksmai vertinami taikant griežtesnius atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo standartus. Profesinę atsakomybę gali lemti bet kuri, net ir pati lengviausia kaltės forma, t. y. bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2004 m. vasario 18 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-16/2004; 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010). Tokia medicinos įstaigos veika, kai slaugytoja savarankiškai, be gydytojo leidimo, suleidžia didesnę dozę paskirto vaisto, nėra suderinama su atidaus, dėmesingo, rūpestingo ir apdairaus profesionalo standartu ir rodo personalo kompetencijos stoką atliekant jam pavestas sveikatos priežiūros paslaugas. Byloje esant įrodymams (vaisto Relanium, kurio veiklioji medžiaga yra diazepamas informacinis lapelis), kad senyviems pacientams diazepamo vartoti rekomenduojama atsargiai ir mažesnę dozę, nes kyla kvėpavimo sustojimo pavojus, gali atsirasti paradoksinių reakcijų, situacija, kuomet ne gydytojas, o slaugytojas priima sprendimą suleisti papildomą dozę vaistų, taip pat, kai slaugytojai nėra informuoti apie tokią riziką (slaugytojos I. K. parodymai ikiteisminio tyrimo metu, kad tik po tragiško įvykio gydytojas psichiatras išaiškino, kad senyviems pacientams didesnė diazepamo dozė gali sukelti šalutinį poveikį), patvirtina pirmosios instancijos teismo padarytą išvadą dėl atsakovės veiksmų neteisėtumo. Tai, kad ikiteisminio tyrimo metu nebuvo įrodytas tiesioginis priežastinis ryšys tarp pacientės žūties ir didesnės, negu gydytojo paskirta, medikamento dozės panaudojimo, savaime nereiškia, kad šis veiksnys neturėjo jokios įtakos kilusioms pasekmėms. Žala paciento gyvybei šiuo atveju buvo padaryta, neteisėti veiksmai konstatuoti, todėl, skirtingai nei baudžiamosios atsakomybės taikymui, netiesioginio priežastinio ryšio konstatavimas yra pakankama sąlyga atsakovės civilinei atsakomybei kilti ir dėl šių veiksmų.

57.       Remiantis tuo, kas išdėstyta, konstatuotina, kad pirmosios instancijos teismas skundžiamame sprendime nurodė esminius argumentus, visapusiškai ištyrė ir teisingai įvertino byloje esančius įrodymus, teisingai konstatavo aktualias kilusiam ginčui faktines aplinkybes, tinkamai aiškino bei taikė tiek civilinio proceso, tiek materialines teisės normas ir priėmė teisėtą bei pagrįstą sprendimą, kurį panaikinti ir keisti apeliacinio skundo argumentais nėra jokio teisinio pagrindo, todėl atsakovės apeliacinis skundas atmetamas, o Vilniaus apygardos teismo 2019 m. lapkričio 26 d. sprendimas paliekamas nepakeistas.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

n u t a r i a:

Vilniaus apygardos teismo 2019 m. lapkričio 26 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Teisėjai                                        Rasa Gudžiūnienė

                                                Antanas Rudzinskas