Civilinė
byla Nr. 3K-3-478/2008
Procesinio
sprendimo kategorija
44.5.2.15
(S)
LIETUVOS AUKŠČIAUSIASIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2008 m. spalio 14 d.
Vilnius
Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš
teisėjų: Česlovo Jokūbausko (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Gražinos
Davidonienės ir Birutės Janavičiūtės,
rašytinio proceso tvarka teismo
posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės R. B. kasacinį
skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų
kolegijos 2008 m. balandžio 15 d. nutarties peržiūrėjimo
civilinėje byloje pagal ieškovės R. B. ieškinį atsakovui viešajai įstaigai
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikoms, dalyvaujant tretiesiems
asmenims valstybės įmonei Vilniaus greitosios pagalbos universitetinei
ligoninei, A. P., A. J., dėl turtinės ir neturtinės žalos sveikatai
atlyginimo.
Teisėjų
kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
Byloje sprendžiamas
šalių ginčas dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo pacientui, patyrusiam
traumą ligoninėje, t. y. dėl gydymo įstaigos atsakomybės už tinkamų sąlygų,
kad būtų išvengta besigydančių ligonių traumų, sudarymą ir už tinkamą gydymą po
to, kai atsitiko nelaimingas įvykis, kurio metu buvo sužalota paciento sveikata.
Ieškovė R. B.
prašė priteisti iš atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių
klinikų turtinės žalos atlyginimą (58 995,29 Lt prarastų pajamų per
laikotarpį nuo 2000 m. balandžio 1 d. iki
2006 m. spalio 31 d., o nuo
2006 m. lapkričio 1 d. – po 704,58 Lt kas mėnesį iki gyvos
galvos) ir 250 000 Lt neturtinei žalai atlyginti. Ieškovė nurodė, kad 2000 m. vasario 25 d.
ji buvo paguldyta į VšĮ Vilniaus universitetinės Raudonojo kryžiaus ligoninės
Reumatologijos skyrių. 2000 m. kovo 3 d., prieš 8 val.
ieškovė vonios kambaryje krito ir patyrė sunkią kairės rankos traumą. Trauma
įvyko dėl atsakovo kaltės, nes jis nenustatė ieškovei tinkamo priežiūros režimo
(nepaskyrė slaugos) ir neužtikrino, kad vonios patalpos būtų saugios naudotis.
Dėl gydytojo traumatologo A. P. kaltės diagnozė iš karto po rankos lūžio
buvo neteisinga, taip pat pasirinkta neteisinga lūžio gydymo taktika. Įvykus
traumai ranka buvo sugipsuota apsukamuoju (cirkuliariniu) gipsiniu tvarsčiu, pernelyg
suspausta, dėl to prasidėjo stiprūs skausmai, išsivystė polineuropatija
(difuzinis simetrinis nervų pažeidimas), kauzalgija (pastovus deginančio
skausmo sindromas). Komplikacijos išsivystė dėl atsakovo gydytojų kaltės, nes
jie dvi paras nenuėmė netinkamo ir netinkamai uždėto gipso tvarsčio ir keturias
paras neatliko būtinos operacijos. Atstatyti rankos darbingumo, išgydyti
skausmo nepavyko, rankos nervai dėl suspaudimo buvo sužaloti negrįžtamai.
Ieškovė nurodė, kad dėl patirtos žalos sveikatai ji negali dirbti pagal įgytą
sekretorės referentės profesiją, todėl atsakovas turi atlyginti jos negautas
pajamas. Be to, dėl patirtos traumos ir gydytojų netinkamų veiksmų ji kenčia
fizinį skausmą, patiria emocinį stresą, prarado gyvenimo džiaugsmą, turi nuolat
vartoti vaistus nuo skausmo, todėl atlygintina ir neturtinė žala.
II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų sprendimo ir
nutarties esmė
Vilniaus
apygardos teismas 2007 m. rugsėjo 12 d. sprendimu priteisė
ieškovei iš atsakovo 5000 Lt neturtinės žalos atlyginimo, o ieškinio
reikalavimą dėl turtinės žalos atlyginimo atmetė. Teismas nustatė, kad ieškovė,
gydydamasi VšĮ Vilniaus universitetinėje „Raudonojo kryžiaus“ ligoninėje,
2000 m. kovo 3 d. 8 val. ryte, ketindama nusiprausti,
nugriuvo vonios patalpoje ir patyrė kairės rankos traumą. Teismas nurodė, kad
vonios kambario paruošimas ligoniui praustis nėra tiesioginė medicinos
paslauga, jį atliekančiam pagalbiniam personalui netaikomi padidinti profesinės
veiklos standartai, todėl rūpestingumo sprendžiant asmeninės higienos klausimus
reikalavimai taikytini abiem šalims. Ieškovė, suprasdama, kad jos laikysena
nėra tvirta, ir matydama šlapias vonios kambario grindis, laikydamasi bendrų
atsargumo reikalavimų, privalėjo imtis tokių veiksmų, kurie apsaugotų nuo galimo
paslydimo. Kita vertus, atsakovas nevykdė bendro pobūdžio pareigos elgtis
atidžiai ir rūpestingai (neužtikrino vonios patalpų saugumo – patalpoje nebuvo
neslidžių kilimėlių, bidė). Teismas ieškovės elgesį įvertino kaip ypač
neatsargų ir padarė išvadą, kad dėl nelaimingo atsitikimo, kurio metu ieškovė
patyrė kairės rankos stipinkaulio lūžį, yra 50 proc. ieškovės ir 50 proc. atsakovo
kaltės. Teismas taip pat nustatė, kad ieškovė buvo paguldyta į ligoninę su
kairiojo klubo sąnario artrozoartrito, FN II laipsnio, diagnoze. Ieškovę
apžiūrėjusi gydytoja nustatė jai V (penktą) ligonio priežiūros režimą, kuriame
slaugos paslaugų nenumatyta, ligonis be palydos gali pats nueiti į kitus
skyrius konsultacijoms, tyrimams, išeiti į ligoninės kiemą. Paciento priežiūros
režimo paskyrimo ar nustatymo tvarka nereglamentuota nei atsakovo direktoriaus
1999 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 105 patvirtintoje
Stacionarinių ligos istorijų pildymo procedūroje (tvarkoje), nei 1999 m. sausio 18 d.
įsakymu patvirtintuose Reumatologijos skyriaus ligonių tyrimo ir gydymo
standartuose. Atsakovo direktoriaus 1999 m. rugpjūčio 27 d.
įsakymu Nr. 122 patvirtintoje Reumatologijos skyriaus slaugos ir pagalbinio
personalo darbo organizavimo tvarkoje nenustatyta slaugos pagalba pacientui,
kuris dėl savo sveikatos būklės sunkiai arba ribotai gali apsitarnauti. Teismas
padarė išvadą, kad atsakovui nebuvo draudžiama ieškovei nustatyti V ligonio
priežiūros režimą, todėl nėra pagrindo šiuos atsakovo veiksmus pripažinti
neteisėtais. Teismas, remdamasis bylos duomenimis, taip pat nustatė, kad
ieškovei iš karto po traumos buvo uždėta gipso longetė, o ne cirkuliarinis
gipso tvarstis, kaip ji nurodė ieškinyje. 2000 m. kovo 3 d.
9.00 val. apžiūrėjęs ieškovę ir diagnozavęs kairiojo stipinkaulio lūžį tipinėje
vietoje su poslinkiu bei trauminį viduriniojo nervo uždegimą, gydytojas
traumatologas A. P. atliko kairiojo stipinkaulio repoziciją, ranką fiksavo
gipsine longete, po to įvertino atliktą pakartotinę rentgenogramą patenkinamai
ir skyrė medikamentinį gydymą. Teismas konstatavo, kad ieškovės būklė teisingai
buvo diagnozuota iš karto po traumos. Teismo ekspertizės akto Nr. EKG-16/04(02)
išvadose taip pat nustatyta, kad atsakovo pasirinkta gydymo taktika iš karto po
ieškovės patirtos kairės rankos traumos buvo teisinga. Ieškovės būklei
įvertinti buvo pakviesti ortopedijos traumatologijos, plastinės ir
rekonstrukcinės chirurgijos, neurologijos specialistai. Pirmiau nurodyto ekspertizės
akto išvados 14 punkte nurodyta, kad nėra galimybės tiksliai nustatyti, dėl
kokių priežasčių išsivystė viduriniojo nervo išeminiai pakitimai, tačiau ekspertai
laiko mažai tikėtina tai, kad tokią įtaką galėjo turėti gipso longetė. Įvertinęs
bylos aplinkybes, gydytojų paaiškinimus, teismas padarė išvadą, kad nepaneigta,
jog neuralgijai išsivystyti įtakos turėjo iki traumos ieškovės turėtos kitos
ligos, viduriniojo nervo pakenkimas traumos metu, rankos suspaudimas uždėta
gipsine longete, simpatinio sindromo diagnozė. Teismas konstatavo, kad ieškovės
kairės rankos stipinkaulio lūžio diagnostika, gydymo taktika (metodas) iš karto
po traumos buvo tinkami, tačiau kairės rankos nervo gydymo taktika nebuvo
pakankama (ne laiku ir netinkama). Iš įrašų ieškovės ligos istorijoje teismas
nustatė, kad tik 2000 m. kovo 6 d. ieškovės rankos būklę
apžiūrėjo gydytoja neurologė D. J. Ji diagnozavo ūmią kairio viduriniojo
nervo neuropatiją (potrauminę) ir skyrė medikamentinį gydymą bei konsultaciją
po trijų dienų. Ieškovė nuo 2000 m. kovo 3 d. 9.30 val. iki
2000 m. kovo 5 d. 9.00 val. juto skausmus kairėje plaštakoje,
pirmojo-penktojo pirštų užtirpimą (anesteziją), tačiau jai buvo tik atlaisvintas
gipso tvarstis ir skirti vaistai nuo skausmo, bet nenustatyta indikacijų
pažeisto nervo operaciniam gydymui, neduota nukreipimo specialistų
konsultacijoms (pakartotinei plastikos chirurgo, pirminei neurologo). Teismo
ekspertizės akto Nr. EKG-16/04(02) išvadoje nurodyta, kad medicininių
duomenų, leidžiančių tiksliai nustatyti, per kiek laiko išsivysto negrįžtami
nervo pakenkimai, nėra. 2000 m. kovo 7 d. ieškovei skirta
rentgenologo konsultacija ir pasiūlytas operacinis gydymo metodas dėl kairės
rankos lūžgalių dislokacijos ir galimo potrauminio viduriniojo nervo uždegimo.
Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2000 m. rugsėjo 23 d.
ataskaitos Nr. 211A išvados patvirtina, kad po pradinės repozicijos bei
imobilizacijos progresuojant viduriniojo nervo trauminio pakenkimo ir
suspaudimo reiškiniams, jau sekančias dienas po traumos (2000 m. kovo 4-5 d.)
buvo indikacijos operaciniam gydymui. Teismas konstatavo, kad atsakovas nepateikė
įrodymų, jog laiku (per 1-2 paras) suteikė ieškovei maksimalias asmens
sveikatos priežiūros paslaugas (kontrolinę rentgenogramą, plastinės ir
rekonstrukcinės chirurgijos gydytojo pakartotinę ir gydytojo neurologo
konsultaciją). Atsižvelgdamas į tai, kad dėl nelaimingo atsitikimo, kurio metu
ieškovė patyrė kairės rankos traumą, yra pripažinta 50 proc. atsakovo kaltės, teismas
nustatė priežastinį ryšį tarp atsakovo veiksmų ir ieškovės kairės rankos
viduriniojo nervo pažeidimo, tačiau nurodė, jog ieškovės būklei turėjo įtakos ir
kiti faktoriai – iki traumos turėtos ir progresuojančios kitos ligos. Vilniaus
III medicinos socialinės ekspertizės komisijos 2002 m. gegužės 29 d.
aktu Nr. 2459 ieškovei neterminuotai buvo nustatyta III invalidumo grupė
dėl patirtos traumos (stipinkaulio lūžio) sukeltų pasekmių – kairiojo viduriniojo
ir dalinio stipininio nervų neuropatijos su išreikštu skausminiu sindromu ir
antrojo-penktojo pirštų kontraktūros. Teismas nustatė, kad ieškovė, išvykusi iš
atsakovo įstaigos, buvo gydyta Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje
ligoninėje (ten jai buvo atlikta operacija) ir kitose sveikatos priežiūros
paslaugas teikiančiose įstaigose, tačiau jų veiksmų neteisėtumo nekonstatatavo.
Teismas taip pat nustatė, kad ieškovė pagal 1999 m. rugsėjo 27 d.
darbo sutartį dirbo UAB „ADM Baltic“ ir gaudavo 430 Lt atlyginimą per mėnesį, tačiau
2000 m. balandžio 17 d. ieškovės prašymu darbo sutartis
buvo nutraukta, nuo 2000 m. balandžio 19 d. jai mokama
invalidumo pensija. Teismas konstatavo, kad ieškovė, galėdama iš dalies dirbti
ir gauti darbines pajamas, pasirinko teisę nedirbti, todėl reikalavimas
atlyginti negautas darbines pajamas netenkintinas. Teismas taip pat nustatė,
kad ieškovei dėl patirtos kairės rankos traumos kelis kartus atlikta kairiojo
stipinkaulio repozicija, kairės rankos operacija, gydymo laikotarpiu ieškovė
jautė fizinį skausmą. Kita vertus, ieškovės žala regresuoja, tačiau tai
priklauso ne tik nuo sveikatos priežiūros specialistų veiksmų, bet ir nuo
ieškovės pastangų (teismas įvertino ir tai, kad ieškovė atsisakė jai siūlytų
reabilitacijos paslaugų). Teismas priteisė ieškovei 5000 Lt neturtinės žalos
atlyginimo, vadovaudamasis pirmiau nurodytomis aplinkybėmis, protingumo,
sąžiningumo ir teisingumo principais ir atsižvelgdamas į tai, kad ieškovės žala
sveikatai susijusi dar ir su kitomis ieškovės ligomis, už kurias atsakovas
neatsako.
Lietuvos
apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija
2008 m. balandžio 15 d. nutartimi atsakovo apeliacinį
skundą patenkino, o ieškovės – atmetė; Vilniaus apygardos teismo
2007 m. rugsėjo 12 d. sprendimą pakeitė: panaikino
sprendimo dalį, kuria ieškovei iš atsakovo priteista 5000 Lt neturtinės žalos
atlyginimo, ir dėl šio reikalavimo priėmė naują sprendimą – ieškovės
reikalavimą atsakovui dėl neturtinės žalos atlyginimo atmetė; kitą sprendimo
dalį paliko nepakeistą. Teisėjų kolegija sutiko su pirmosios instancijos teismo
išvadomis, kad nėra pagrindo manyti, jog ieškovei gydantis atsakovo
Reumatologijos skyriuje buvo nustatytas netinkamas ligonio priežiūros
neteikiant slaugos paslaugų režimas, ir kad nepasitvirtino ieškovės nurodyta
aplinkybė apie tai, jog atsakovo aplinka nėra pritaikyta saugiai asmens
higienai. Su apeliaciniu skundu atsakovas pateikė Valstybinės akreditavimo
tarnybos 1999 m. rugsėjo 23 d. išduotą licenciją ir
Valstybinio visuomenės sveikatos centro 1999 m. balandžio 9 d.
išduotą leidimą – higienos pasą, kurie patvirtina, kad atsakovo aplinka buvo
pritaikyta medicinos paslaugų teikimo bei su tuo susijusiai ūkinei komercinei
veiklai, o jos sąlygos atitiko tuo laikotarpiu, kada įvyko nelaimingas
atsitikimas, galiojusių teisės aktų reikalavimus. Kita vertus, teisėjų kolegija
konstatavo, kad pirmosios instancijos teismas padarė įrodymais nepagrįstą
išvadą, jog atsakovas, būdamas ligoninės valdytojas, neužtikrino naudojimosi
vonios patalpomis saugumo. Jokiuose norminiuose dokumentuose nenustatyta atsakovo
pareigos vonios ar dušo kambariuose turėti (įrengti) bidė, specialių kilimėlių
ar kitokios kompensacinės technikos. Teisėjų kolegija konstatavo, kad nėra
pagrindo pripažinti atsakovą pažeidusiu bendrąją atidumo ir rūpestingumo
pareigą užtikrinant saugias ligonių (pacientų) buvimo medicinos priežiūros
paslaugas teikiančioje įstaigoje sąlygas. Įvertinusi byloje esančius ir apeliacinės
instancijos teisme papildomai ištirtus įrodymus, teisėjų kolegija padarė
išvadą, kad ieškovės rankos trauma buvo diagnozuota ir gydoma tinkamais
metodais, o šie taikyti pakankamai rūpestingai, atidžiai ir kvalifikuotai. Ieškovę
operavusio gydytojo (trečiojo asmens) A. J. įrašuose jos ligos istorijoje
pažymėta, kad kairės rankos plaštakos nervų simpatinio sindromo išsivystymo
priežastis buvo ūmus išorinis kairio viduriniojo nervo suspaudimas, tačiau
tokios diagnozės nepatvirtina teismo paskirtos ekspertizės išvados, priešingai
– ekspertų teigimu, mažai tikėtina, kad neuralgijos išsivystymui galėjo turėti
įtakos rankos spaudimas gipsine longete, simpatinio sindromo išsivystymo
priežastis galėjo būti sudėtingas rankos lūžis, paveikęs visus rankos nervus.
Kadangi gydytojas A. J. byloje nebuvo apklaustas, tai teisėjų kolegija nutartimi
pripažino jo dalyvavimą teismo posėdyje būtinu. Teismo posėdyje trečiasis asmuo
pripažino, kad jo įrašai ieškovės gydymo istorijoje atspindi jo subjektyvią
nuomonę ir kad nervo pažeidimo komplikacijos (simpatinis sindromas) galėjo
išsivystyti tiek nuo nervo suspaudimo po traumos, tiek nuo kitų galimų
faktorių. Įvertinusi įrodymus ir nustatytas aplinkybes, teisėjų kolegija
sprendė, kad ieškovė neįrodė, jog rankos nervų komplikacijos, dėl kurių ji tapo
iš dalies neįgali, išsivystė būtent dėl rankos nervų suspaudimo gipso tvarsčiu
jau po įvykusios traumos. Teisėjų kolegijos vertinimu, pirmosios instancijos
teismas nepagrįstai konstatavo, kad atsakovo taikyta ieškovės kairės rankos
nervo gydymo taktika buvo nepakankama, nes gydymas nebuvęs paskirtas laiku, gydytojas
neurologas ieškovę apžiūrėjęs tik praėjus trims dienoms po traumos, kai jau
buvo išsivysčiusi kairio viduriniojo nervo neuropatija. Teisėjų kolegija
nustatė, kad gydytojas neurologas turėjo būti kviečiamas planine tvarka, o
apžiūrėjęs ieškovę nepakeitė nei anksčiau nustatytos diagnozės, nei paskirto
konservatyvaus medikamentinio gydymo. Indikacijų skubiai gydytojo neurologo
konsultacijai nefiksuota. Gydytoja neurologė D. J. patvirtino, kad jos
konsultacija nebuvo pavėluota. Teismas padarė išvadą, kad tarp gydytojo
neurologo konsultacijos laiko ir išsivysčiusios rankos negalios nėra nei
faktinio, nei teisinio priežastinio ryšio. Teisėjų kolegija sprendė, kad
Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2000 m. rugsėjo 26 d.
ataskaitos teiginį, jog jau pirmą-antrą dienas po traumos buvo indikacijos
ieškovės traumuotos rankos operaciniam gydymui, bet operacija buvo pasiūlyta
pavėluotai, paneigia teismo paskirtos ekspertizės išvados, kuriomis
vienareikšmiškai konstatuota, kad rankos viduriniojo nervo pažeidimui gydyti
buvo skirtas tinkamas ir adekvatus medikamentinis tyrimas, o atsakovo įstaigos
gydytojų taktika po traumos taikyti konservatyvų, bet ne operacinį gydymo
metodą buvo teisinga. Teisėjų kolegija nepripažino teismo paskirtos ekspertizės
akto niekiniu, nurodžiusi, kad ekspertai K. B. ir L. K., kurių
dalyvavimo teisėtumą ginčijo ieškovė, tyrė aplinkybes ir atsakinėjo į teismo
klausimus, susijusius su ieškovės neįgalumo priežastimis, jos bendrojo ir
profesinio darbingumo netekimo laipsniu, o ekspertizės akto išvados dėl
ieškovės rankos traumos gydymo atsakovo įstaigoje tinkamumo ar netinkamumo iš
esmės parengtos kitų ekspertų atliktų tyrimų duomenimis. Teisėjų kolegija konstatavo,
kad atsakovo įstaigos gydytojai teikė ieškovei intensyvią gydymo priežiūrą,
taikė tinkamus diagnostikos ir gydymo taktikos metodus bei būdus, veikė
maksimalių pastangų principu, užtikrindami pakankamą atidumo, rūpestingumo,
atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Teisėjų kolegija padarė išvadą, kad nėra
faktinio ir teisinio priežastinio ryšio tarp atsakovo įstaigos gydytojų veiksmų
ir ieškovei atsiradusios rankos negalios, todėl nėra teisinio pagrindo
atsakovui taikyti civilinę atsakomybę dėl ieškovei atsiradusios žalos.
III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į kasacinį skundą
teisiniai argumentai
Kasaciniu skundu
ieškovė R. B. prašo Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus
teisėjų kolegijos 2008 m. balandžio 15 d. nutartį
panaikinti ir perduoti bylą iš naujo nagrinėti apeliacinės instancijos teismui.
Kasacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
1. Pirmosios ir
apeliacinės instancijos teismai pažeidė CPK 362 straipsnio 2 dalies nuostatą dėl
kasacinio teismo nutartyje išdėstytų išaiškinimų privalomumo teismui, iš naujo
nagrinėjančiam bylą.
Pirma, Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija šioje byloje
priimtoje 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje, grąžindama bylą
iš naujo nagrinėti apeliacinės instancijos teismui, nurodė, kad teismai turėjo
išsiaiškinti, ar atsakovas padarė viską, kad tokia trauma ligoninėje apskritai
neįvyktų, nes profesionalo veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas,
nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas,
profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. Tačiau teismai vertino ne tai, ką
akcentavo kasacinis teismas, bet aplinkybes, ar atsakovo darbuotojų veiksmai
skiriant žemiausio lygio slaugos režimą atitiko formalius teisės aktų,
reglamentuojančių medicinos paslaugų teikimą, reikalavimus, neatsižvelgdami į
tai, kad ligoninėje nėra parengtų ir Sveikatos apsaugos ministerijos aprobuotų
slaugos teikimo standartų, taip pat į tai, kad pagal Pacientų teisių ir žalos
sveikatai atlyginimo įstatymo nuostatas pacientas turi būti informuojamas apie
sveikatos priežiūros ir slaugos įstaigos vidaus tvarkos taisykles ir tvarką,
kiek tai susiję su jo buvimu toje įstaigoje, ir turi teisę būti gydomas taip,
kad į jo diagnozę, gydymą ir slaugą būtų žiūrima pagarbiai. Atsakovo ir jo
darbuotojų pozicija neskirti kasatorei slaugos prieštarauja Sveikatos sistemos
įstatymo 4 straipsnio 2 ir 3 punktams bei 5 straipsnio 1 dalies 3 ir 5
punktams. Kasatorės nuomone, prie ligoninės teikiamų paslaugų turėtų būti
priskiriamas ne tik gydymas, tačiau ir tinkamų bei saugių patalpų suteikimas
bei slauga, kuri turi būti pakankama, kad ligoniui būtų užtikrinta galimybė
patenkinti būtinus poreikius. Teismai nepagrįstai konstatavo, kad vonios
kambario paruošimas ligoniui praustis nėra tiesioginė medicinos paslaugų veikla
ir jai nėra taikomi padidinti profesinės veiklos standartai. Pagal Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo suformuotą praktiką, sprendžiant dėl medicinos paslaugų
teisėtumo, būtina išsiaiškinti, ar tikrai jos buvo teikiamos dedant maksimalias
atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo pastangas, be to, turi būti remiamasi ne tik
teisės aktų, bet ir gydytojų profesinės etikos, medicininės praktikos
nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų
kolegijos 2003 m. gruodžio 8 d. nutartis, priimta
civilinėje byloje R. V. ir kt. v. VšĮ Kauno 2-oji klinikinė ligoninė,
bylos Nr. 3K-3-1180/2003, 2004 m. vasario 18 d.
nutartis, priimta civilinėje byloje O. R. ir kt. v. VšĮ Vilniaus
universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-16/2004,
2005 m. kovo 30 d. nutartis, priimta civilinėje byloje J. R.
ir kt. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos
Nr. 3K-3-206/2005).
Antra, teismai
neatsižvelgė ir į Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartyje, priimtoje šioje
byloje, išdėstytus išaiškinimus dėl kasatorės traumos netinkamo gydymo.
Pirmosios instancijos teismas konstatavo tik 50 procentų atsakovo kaltės ir tik
dėl įvykio, kurio metu buvo patirta trauma, bet ne dėl netinkamo gydymo, o
apeliacinis teismas kasacinio teismo nutarties argumentus priskyrė pirmosios
instancijos teismui, juos paneigdamas pagal savo kaip apeliacinės instancijos
teismo kompetenciją.
Trečia, Lietuvos
Aukščiausiasis Teismas šioje byloje pripažino, kad du iš atlikusių ekspertizę
ekspertų negalėjo būti skiriami šiai užduočiai atlikti, t. y. konstatavo,
kad Lietuvos teisės universiteto Teismo medicinos instituto Kauno ekspertinio
skyriaus komisijinės deontologinės teismo medicinos ekspertizės aktas gautas
neleistinais būdais. Taigi šis įrodymas yra niekinis, tačiau teismai juo rėmėsi
kaip tinkamu įrodymu ir jo duomenimis grindė padarytas išvadas.
2. Teismai, atmesdami
Valstybinės medicininio audito inspekcijos
2000 m. rugsėjo 26 d. ataskaitą, kurios išvadoje
konstatuota netinkama kasatorės gydymo taktika ir kiti pažeidimai, netinkamai
taikė CPK 197 straipsnio 2 dalies normą, reglamentuojančią oficialiuosius
rašytinius įrodymus.
3. Apeliacinės
instancijos teismas, be pagrindo nutaręs kviesti naujus liudytojus ir dėl to
atnaujinęs bylos nagrinėjimą iš esmės po to, kai jau buvo atidėtas nutarties
priėmimas, pažeidė CPK 320 straipsnio 1 dalį, kurioje apibrėžtos apeliacinio
nagrinėjimo ribos, ir 72 straipsnį, kuriame nustatyta teismo pareiga siekti,
kad byla būtų išnagrinėta per kuo trumpesnį laiką.
Atsiliepimu į
kasacinį skundą atsakovas VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių
klinikos prašo kasacinį skundą atmesti, o Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių
bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. balandžio 15 d.
nutartį palikti nepakeistą. Atsiliepime nurodyti tokie nesutikimo su kasaciniu
skundu argumentai:
1. Kasacinio skundo
pirmasis argumentas nepagrįstas, nes teismai tinkamai vykdė kasacinio teismo
išdėstytus nurodymus: bylos medžiaga buvo papildyta rašytiniais įrodymais, dar
kartą išanalizuoti ir įvertinti byloje esantys įrodymai. Kasatorė nepateikė
jokių įrodymų, patvirtinančių atsakovo kaltę ar paneigiančių atsakovo pateiktų
įrodymų pagrįstumą. Kasaciniame skunde nurodytuose Sveikatos sistemos įstatymo
straipsniuose įtvirtintos bendro pobūdžio nuostatos, jose nesuformuluota
konkrečių pareigų ar konkretaus elgesio standarto. Teismai padarė pagrįstą
išvadą, kad kasatorei buvo nustatytas tinkamas priežiūros režimas pagal
atsakovo direktoriaus 1999 m. sausio 18 d. patvirtintų Reumatologijos
skyriaus ligonių tyrimo ir gydymo standartų reikalavimus. Atsakovo direktoriaus
1999 m. rugpjūčio 27 d. įsakymu Nr. 122 patvirtintoje
Reumatologijos skyriaus slaugos ir pagalbinio personalo darbo organizavimo
tvarkoje nenustatyta, kad ligoniui, kuriam paskirtas toks priežiūros režimas
kaip kasatorei, būtina teikti slaugos paslaugas. Be to, teismai pagrįstai
konstatavo, kad vonios kambario paruošimas ligoniui praustis nėra tiesioginė
medicinos paslauga. Šį darbą atlieka pagalbinis personalas (sanitarės-valytojos),
kuriam netaikomi padidinti profesinės veiklos standartai. Kasatorė taip pat
nepagrįstai teigia, kad teismai nesilaikė Lietuvos Aukščiausiojo Teismo
nurodymų dėl būtinų išsiaiškinti aplinkybių, susijusių su kasatorės gydymu po
traumos. Teismai, remdamiesi ekspertų išvadomis, nustatė, kad kasatorė buvo
gydoma tinkamai, jos rankos nervo pakenkimą gydytojas traumatologas nustatė iš
karto po traumos ir skyrė gydymą, todėl gydytojas neurologas buvo kviečiamas
pagal ligoninėje nustatytą tvarką planine, o ne skubos tvarka, be to,
neurologas, apžiūrėjęs kasatorę, paskirto gydymo nepakeitė. Teismo medicinos
ekspertų išvados paneigia ir kitą kasatorės nurodytą aplinkybę – kad jos rankos
plaštakos nervams buvo negrįžtamai pakenkta dėl per stipraus suspaudimo gipso
tvarsčiu ir kraujotakos pakenkimo. Kasacinio skundo argumentas dėl ekspertizės
akto neteisėtumo taip pat nepagrįstas, nes jos nurodyti ekspertai atsakė tik į
kelis siaurus klausimus, jų išvada nebuvo panaudota nė viename teismo
sprendime, visi ekspertizę atlikę ekspertai buvo apklausti teismo posėdyje,
taigi apeliacinės instancijos teismas pagrįstai konstatavo, kad kasatorės
nurodytų dviejų ekspertų dalyvavimas nėra pagrindas pripažinti niekinėmis viso
ekspertizės akto išvadas.
2. Kasacinio skundo
argumentas dėl netinkamo Valstybinės medicininio audito inspekcijos ataskaitos
vertinimo nepagrįstas. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai konstatavo,
kad VMAI teiginiai dėl kasatorės netinkamo gydymo paneigti teismo paskirtos
ekspertizės išvadomis. Apeliacinis teismas teisingai nurodė, kad bylose,
kuriose sprendžiama dėl gydytojų profesinės atsakomybės, teismo medicinos
ekspertų išvados yra itin reikšmingi įrodymai specialių žinių reikalaujančiais
klausimais. Be to, eksperto išvada ir kiti įrodymai teismui neprivalomi ir turi
būti vertinami kartu su kitais byloje esančiais įrodymais, jokie įrodymai
teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis
(CPK 185, 218 straipsniai). Pagal CPK 197 straipsnio 2 dalį net
oficialiuosiuose rašytiniuose įrodymuose nurodytos aplinkybės laikomos
įrodytomis tik tol, kol jos nebus paneigtos kitais byloje esančiais, išskyrus
liudytojų parodymus, įrodymais.
3. Apeliacinės
instancijos teismas, nutardamas kviesti liudyti kasatorę gydžiusius gydytojus,
CPK 72 straipsnio nepažeidė, nes siekė išsiaiškinti aplinkybes, kurias nurodė
Lietuvos Aukščiausiasis Teismas.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Kasacinio teismo
argumentai ir išaiškinimai
Šioje byloje ieškinys
sveikatos priežiūros įstaigai dėl žalos atlyginimo buvo pareikštas remiantis
tuo, kad, pirma, atsakovas neužtikrino tinkamų sąlygų pacientams atlikti asmens
higienos procedūras ir dėl to ieškovė patyrė traumą, antra, traumos gydymas
buvo netinkamas ir tai lėmė ieškovės negalią. Atsižvelgdama į tai, kasacinio
teismo teisėjų kolegija ieškovės kasacinio skundo argumentus nagrinėja pagal kiekvieną
iš pirmiau nurodytų aplinkybių atskirai, analizuodama teisės klausimus ir
remdamasi teismų nustatytomis faktinėmis bylos aplinkybėmis (CPK 353 straipsnio
1 dalis).
Dėl stacionarinės sveikatos
priežiūros įstaigos (ligoninės) pareigos užtikrinti pacientams tinkamas buitines
sąlygas ir slaugą
Kasatorė teigia, kad
apeliacinės instancijos teismas neatsižvelgė į kasacinio teismo nurodymą šioje
byloje nustatyti, ar atsakovas padarė viską, kad tokia trauma, kaip atsakovės,
ligoninėje apskritai neįvyktų, be to, kasacinis skundas argumentuojamas taip
pat tuo, jog tinkamų buitinių sąlygų pacientams sudarymas yra neatskiriama
sveikatos priežiūros paslaugų teikimo dalis, taigi ši pareiga taip pat turi
būti vykdoma apdairiai ir rūpestingai, laikantis profesionalams taikytinų
standartų. Byloje nustatyta, kad atsakovo aplinka buvo pritaikyta medicinos
paslaugų teikimo bei su tuo susijusiai ūkinei komercinei veiklai ir atitiko tuo
metu, kai įvyko nelaimingas atsitikimas, galiojusių teisės aktų reikalavimus,
t. y. buvo sudarytos tinkamos sąlygos saugiai asmens higienai. Tai
patvirtina 1999 m. rugsėjo 23 d. Valstybinės akreditavimo
tarnybos atsakovui išduota licencija bei
1999 m. balandžio 9 d. Valstybinio visuomenės sveikatos
centro išduotas leidimas – higienos pasas. Be to, prie vonios kambario durų
buvo viešai iškabinta atmintinė pacientams, kurioje nurodyta, kaip saugiai
elgtis vonios ar dušo patalpose. Atsakovo darbuotojų tarnybiniame pranešime,
kuriame užfiksuotos nelaimingo atsitikimo aplinkybės, nurodyta, kad po
nelaimingo atsitikimo apžiūrėjus vonios kambarį jokių pažeidimų nerasta, jame
buvo visos patalpų priežiūrai būtinos priemonės, taip pat vonios kilimėlis.
Kasatorė, teigdama, kad trauma įvyko dėl to, jog vonios patalpos nebuvo
pritaikytos saugiai naudotis, turėjo tokius teiginius įrodyti, tačiau jokių
įrodymų nepateikė. Tai, kad profesinę atsakomybę gali lemti net pati
lengviausia kaltės forma, nereiškia, jog tokiu atveju galima atsakomybė
apskritai be kaltės, todėl kasacinio skundo argumentai dėl gydytojų profesinei
atsakomybei taikytinų standartų vertinant asmens higienai skirtų patalpų
saugumą, nenustačius pažeidimų, netenka teisinės reikšmės ir šioje byloje
neanalizuotini.
Kasaciniame skunde sveikatos
priežiūros įstaigos atsakomybė dėl kasatorės patirtos traumos argumentuojama
taip pat tuo, kad kasatorei nebuvo nustatytas tinkamas priežiūros lygis
(neskirta slauga). Teismai nustatė, kad kasatorei lengviausias priežiūros
režimas, pagal kurį paciento slauga nenumatyta, gydančio gydytojo buvo
nustatytas pagrįstai, atsižvelgiant į jos susirgimo pobūdį. Kasatorė nepateikė
duomenų, kurie duotų pagrindą abejoti tokios išvados pagrįstumu. Kasatorės
argumentas, kad jos susirgimas, dėl kurio ji buvo paguldyta į atsakovo
ligoninę, buvo pagrindas skirti jai slaugą, nepakankamas šiai išvadai paneigti.
Teismai teisingai nurodė, ir kasacinio teismo teisėjų kolegija pritaria, kad kasatorė,
daugiau nei savaitę gydydamasi atsakovo įstaigoje ir būdama nepatenkinta
nustatytu priežiūros lygiu, matydama, kad jai per sunku ir nesaugu pačiai
apsitarnauti, turėjo teisę kreiptis dėl priežiūros lygio pakeitimo (slaugos
paskyrimo), taip pat galėjo paprašyti vienkartinės pagalbos konkrečiam veiksmui
atlikti. Tokių duomenų byloje nėra.
Tokiomis
aplinkybėmis teismai padarė pagrįstą išvadą, kad byloje nebuvo nustatytos
atsakovo deliktinės atsakomybės dėl ieškovės patirtos traumos sąlygos –
neteisėti veiksmai (CK 6.246 straipsnis) ir priežastinis ryšys tarp atsakovo
neteisėtų veiksmų ir kasatorės patirtos žalos (CK 6.247 straipsnis). Be to,
pirmiau išvardytos byloje nustatytos aplinkybės paneigia kasacinio skundo
argumentą, kad apeliacinės instancijos teismas nesiaiškino Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos šioje byloje
priimtoje 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje nurodytų
išsiaiškinti aplinkybių, susijusių su nelaimingu atsitikimu, kurio metu
kasatorė patyrė traumą, ir atsakovo pareigų, kad tokia trauma neįvyktų, tinkamu
vykdymu. Kasacinis skundas nebuvo grindžiamas įrodinėjimo ar įrodymų vertinimo
taisyklių nustatinėjant pirmiau nurodytas aplinkybes pažeidimu, todėl jomis
abejoti nėra teisinio pagrindo. Be to, kasacinio skundo argumentus dėl CPK 362
straipsnio pažeidimo paneigia ne nustatytų aplinkybių turinys, bet jų nustatymo
faktas, reiškiantis, kad teismai laikėsi kasacinio teismo nurodymų.
Remiantis tuo,
kas išdėstyta, kasacinio skundo argumentai dėl CPK 362 straipsnio netinkamo
taikymo, susiję su aplinkybėmis, kuriomis kasatorė patyrė traumą, ir atsakovo
atsakomybe dėl šio atsitikimo, atmestini kaip nepagrįsti, nes neįrodyti
neteisėti veiksmai ir priežastinis ryšys – atsakovo deliktinės atsakomybės
sąlygos.
Dėl
sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už padarytą dėl netinkamo gydymo žalą
sveikatai
Kasacinis skundas
taip pat grindžiamas argumentu, kad apeliacinės instancijos teismas
neatsižvelgė į kasacinio teismo šioje byloje priimtoje nutartyje išdėstytus
nurodymus dėl kasatorės traumos netinkamo gydymo. Apeliacinės instancijos
teismas skundžiamoje nutartyje nustatė, kad kasatorės rankos trauma buvo
diagnozuota ir gydoma naudojant tinkamus metodus, rūpestingai, atidžiai ir
kvalifikuotai. Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, byloje neįrodyta, kad kasatorės
rankos traumos komplikacijos, dėl kurių ji tapo iš dalies neįgali, išsivystė
būtent dėl rankos nervo suspaudimo gipso tvarsčiu jau po įvykusios traumos,
gydymo paskyrimo ne laiku ir netinkamos gydymo taktikos. Tokias išvadas
apeliacinės instancijos teismas grindė eksperto išvada, rašytiniais įrodymais
(ieškovės medicininių dokumentų įrašais ir kt.), liudytojų parodymais, šalių
paaiškinimais. Pagrindiniai duomenys gauti iš eksperto išvados, liudytojų
(gydytojų) parodymų ir medicininių dokumentų.
Sveikatos priežiūros
įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant
sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams (Pacientų teisių ir
žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 13 straipsnio 1 dalis) yra deliktinė
civilinė atsakomybė (CK 6.283 straipsnis, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo
įstatymo 12 straipsnis), konstatuojama tada, kai nustatytos visos bendrosios
civilinės atsakomybės sąlygos – neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys
tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK
6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir
dydį bei priežastinį ryšį turi įrodyti asmuo, reikalaujantis žalos atlyginimo
(ieškovas). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl tol, kol ši
prezumpcija nepaneigta, kaltės įrodinėti nereikia (CK 6.248 straipsnio 1
dalis).
Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija šioje civilinėje
byloje priimtoje 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje (civilinė byla
Nr. 3K-3-556/2005), grąžindama bylą nagrinėti iš naujo apeliacinės
instancijos teismui, nurodė, kad, atsižvelgiant į profesinei veiklai taikomus
didesnius atidumo, rūpestingumo, atsargumo standartus, tokiose bylose teismai
privalo aiškintis ne tik tai, ar gydytojas parinko tinkamus gydymo metodus,
tinkamus medikamentus, bet ir tai, ar jis juos taikė rūpestingai, atidžiai ir
atsargiai. Teisėjų kolegija taip pat pažymėjo, kad teismai, apsiribodami tik
ekspertų išvados įvertinimu ir netirdami bei nevertindami ieškovės ligos
istorijos įrašų bei atsakovo darbuotojų veiksmų, pažeidė CPK 185 straipsnį ir
neteisingai aiškino civilinėje teisėje įsigalėjusią neteisėtumo sampratą. Be
to, teisėjų kolegijos vertinimu, ekspertai kategoriškai nei patvirtino, nei
paneigė, dėl kokių priežasčių ieškovė tapo neįgali, dėl to tokia ekspertų
išvada turi būti vertinama itin atidžiai ir negali nulemti teismo išvadų dėl
teisinio priežastinio ryšio.
Kasacinio skundo
argumentas, kad bylą iš naujo nagrinėjęs apeliacinės instancijos teismas nesilaikė
kasacinio teismo išaiškinimų dėl atsakovo atsakomybės dėl netinkamo kasatorės
gydymo atsižvelgiant į gydytojų profesinės atsakomybės ypatumus, pripažintinas
pagrįstu.
Kasacinio teismo
praktikoje ne kartą pažymėta, kad pagrindinė gydytojo pareiga – teikti
kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui; pacientą ir gydytoją
siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų
rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant
maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo,
atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių
bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001 m. lapkričio 14 d.
nutartis, priimta civilinėje byloje L. M. S. v. VšĮ Kauno
Raudonojo kryžiaus klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-1140/2001, 2004 m. vasario 18 d.
nutartis, priimta civilinėje byloje O. R. ir kt. v. VšĮ Vilniaus
universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-16/2004, 2005 m. balandžio 25 d. nutartis,
priimta civilinėje byloje A. D., A. D. v. VšĮ Kauno 2-oji
klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-222/2005, ir kt.). Taigi
teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento
sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato,
o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos
buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų
priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai.
Apeliacinės
instancijos teismas, darydamas išvadą, kad kasatorė neįrodė atsakovo neteisėtų
veiksmų bei priežastinio ryšio tarp šių veiksmų ir atsiradusios žalos, rėmėsi
kasatorę gydžiusių gydytojų traumatologo A. P. ir neurologės D. J.
parodymais bei įrašais medicinos dokumentuose, jog kasatorės kairės rankos
viduriniojo nervo pažeidimas gydytojo traumatologo buvo konstatuotas iš karto
po traumos ir paskirtas adekvatus gydymas, todėl skubi neurologo konsultacija
nebuvo būtina, ji buvo atlikta planine tvarka (po trijų dienų). Teismas iš
ekspertų paaiškinimų taip pat nustatė, kad labiausiai tikėtina viduriniojo
nervo pažeidimo komplikacijos (simpatinio sindromo) priežastis buvo viduriniojo
nervo pažeidimas traumos metu, o ne rankos suspaudimas gipsine longete.
Teismas, remdamasis ekspertų išvada, konstatavo, kad atsakovo įstaigoje
kasatorei buvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos (rankos nervo
pažeidimui gydyti buvo skirtas tinkamas ir adekvatus medikamentinis gydymas,
teisingai pasirinktas konservatyvus, o ne operacinis gydymo metodas). Tokios
teismo išvados pripažintinos nepagrįstomis byloje esančiais duomenimis, be to,
padarytos neatsižvelgiant į gydytojų profesinės atsakomybės ypatumus, ne kartą
akcentuotus kasacinio teismo praktikoje, taip pat nurodytus šioje nutartyje.
Byloje nustatyta, kad
kasatorės kairės rankos vidurinysis nervas buvo pažeistas ligoninėje patirtos
traumos metu (2003 m. kovo 3 d., 8 val.). Gydytojas
traumatologas, iš karto po traumos apžiūrėjęs kasatorę, nustatė ne tik kairiojo
stipinkaulio lūžį, bet ir nervo pažeidimą. Kasatorei buvo atlikta kairiojo stipinkaulio
repozicija, kairė ranka fiksuota gipsine longete, skirtas medikamentinis
gydymas. Taip pat buvo atliktos pirminė ir pakartotinė rentgenogramos. 2003 m. kovo 3 d.
20.40 val. kasatorę konsultavo plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos
gydytojas ir gydytojas rezidentas, kurie rekomendavo atlaisvinti gipso longetę
ir pakelti ranką. Gydytojo neurologo konsultacija kasatorei buvo suteikta tik
2003 m. kovo 6 d., nustatyta diagnozė – ūmi kairio viduriniojo
nervo neuropatija (potrauminė). Iki to laiko kasatorė nuolat skundėsi skausmais
kairėje plaštakoje, pirštų tirpimu, tačiau jai buvo tik atlaisvinta longetė ir
skirti vaistai nuo skausmo.
2003 m. kovo 7 d. kasatorei skirta rentgenologo
konsultacija bei pasiūlytas operacinis gydymo metodas dėl kairės rankos
lūžgalių dislokacijos ir galimo potrauminio vidurinio nervo uždegimo. Ekspertų
išvadoje, kurios pagrindu apeliacinės instancijos teismas padarė išvadas dėl
tinkamo gydymo, konstatuota, kad nėra medicininių duomenų, leidžiančių
nustatyti, dėl kokių priežasčių išsivystė simpatinis sindromas, jo išsivystymo
galimybė neatmetama tiek taikant tokį, koks buvo taikytas kasatorei, tiek ir
kitus gydymo metodus. Konstatuotina, kad tokioje situacijoje, kai pacientui
diagnozuojamas nervo pažeidimas, galintis turėti sunkių pasekmių, sukeliančių
komplikacijas, kurių atsiradimo priežasčių medicinos mokslas negali numatyti,
nėra pagrindo pripažinti tinkamu tokį gydymą, kai gydytojas neurologas,
t. y. šios srities (nervų ligų) specialistas, konsultacijai pakviečiamas
tik po trijų parų po traumos. Sunkių komplikacijų atsiradimo galimybė, esant
sudėtingam lūžiui (ekspertų išvados 9 punkte nurodyta, kad pagal pirmines
rentgenogramas kasatorei nustatytas ypač sudėtingas ekstenzinis stipinkaulio
lūžis su visišku lūžgalių šoniniu poslinkiu), yra pakankamas pagrindas imtis
visų įmanomų priemonių jų išvengti, ypač atsižvelgiant į tai, kad komplikacijos
gali turėti negrįžtamų pasekmių. Minėta, kad gydytojo profesinę atsakomybę
lemia ne tai, buvo ar nebuvo pasiektas laukiamas rezultatas, o tai, ar panaudotos
visos galimybės ir imtasi visų galimų ir būtinų priemonių, laikantis
rūpestingumo, atidumo ir profesionalumo standartų. Byloje nustatyta, kad kasatorės
kairės rankos būklė po to, kai buvo uždėta gipso longetė, blogėjo nepaisant to,
jog longetė buvo atlaisvinama kelis kartus ir duodami nuskausminamieji vaistai,
– pacientė juto nuolatinius skausmus kairėje plaštakoje, pirštai brinko, tirpo,
ant rankos odos atsirado pūslės. Tokiomis aplinkybėmis nėra pagrindo išvadai,
kad atsakovo darbuotojų (gydytojų) veiksmai – kelias paras buvo delsiama spręsti
dėl gydymo metodo tinkamumo ir būtinybės jį pakeisti, nebuvo skubiai pakviestas
konsultacijai gydytojas neurologas – atitiko atidaus, dėmesingo, rūpestingo,
kvalifikuoto gydytojo elgesio standartą. Tokį elgesį pripažinti teisėtu nėra
teisinio pagrindo.
Pažymėtina, kad
apeliacinės instancijos teismas, nors nutartyje formaliai ir nurodė kasacinio
teismo išaiškinimus dėl gydytojų profesinės civilinės atsakomybės ypatumų,
tačiau iš tikrųjų jais tinkamai nesivadovavo. Minėta, kad gydytojo civilinę
atsakomybę gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas
profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas. Pirmiau
nurodytos kasatorės traumos gydymo aplinkybės sudaro pagrindą išvadai, kad
atsakovas neužtikrino sveikatos priežiūros paslaugų reikiamu lygiu ir veikiant
maksimaliai rūpestingai ir atidžiai. Sveikatos priežiūros įstaigos ir jos
gydytojų atidumo, rūpestingumo ir dėmesingumo stoka yra pakankamas pagrindas
gydymo įstaigos profesinei civilinei atsakomybei.
Nesant aiškių
medicininių duomenų, kaip tinkamai turėtų būti gydoma kasatorės patirta trauma,
atsižvelgiant į nervo pažeidimą ir siekiant išvengti galimų komplikacijų,
byloje susidarė situacija, kai iš skirtingų įrodinėjimo priemonių (medicininių
dokumentų įrašų, gydytojų parodymų, ekspertų išvados, Valstybinės medicininio
audito inspekcijos ataskaitos ir kt.) gauti duomenys yra prieštaringi. Šių
prieštaravimų panaikinimas reikalauja specialių medicinos mokslo srities žinių.
Byloje buvo paskirta deontologinė medicinos ekspertizė, tačiau ekspertai taip
pat negalėjo atsakyti į visus teismo suformuluotus klausimus, iš kurių esminis
– ar kasatorės kairės rankos viduriniojo nervo pažeidimo komplikacija
(simpatinis sindromas) išsivystė dėl netinkamo gydymo, ar dėl kitų priežasčių,
už kurias atsakovas neatsakingas. Tokiomis aplinkybėmis teismas neturėjo
pagrindo vadovaudamasis ekspertų nuomone daryti išvadų apie gydymo adekvatumą
ir tinkamumą (ekspertizės akte šios išvados padarytos, tačiau jos nepagrįstos
tyrimais ir argumentais, todėl jomis negali būti vadovaujamasi), o turėjo
įvertinti tai, ar atsakovas ir jo darbuotojai šioje konkrečioje situacijoje dėjo
maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas, remdamiesi
profesine kvalifikacija.
Kasatorės
nurodytas Valstybinės medicininio audito inspekcijos ataskaitos, kaip
oficialiojo rašytinio įrodymo, vertinimo pažeidimas nebuvo padarytas,
apeliacinės instancijos teismas vertino šį įrodymą visų byloje esančių įrodymų
kontekste. Taip pat nepripažintinas pagrįstu ir argumentas dėl deontologinės
medicinos ekspertizės akto Nr. EKG-16/04(02) neteisėtumo, motyvuojamas tuo, kad
du iš ekspertizę atlikusių ekspertų buvo paskirti neteisėtai. Apeliacinės
instancijos teismas nustatė, kad kasatorės nurodyti ekspertai sprendė ne jos
gydymo tinkamumo, bet neįgalumo priežasčių bei bendrojo ir profesinio
darbingumo netekimo laipsnių klausimus, jų tyrimas ir išvados neturėjo lemiamos
reikšmės šioje byloje vertinant ekspertizės aktą, todėl nedaro jo
negaliojančio. Dėl to šių argumentų kasacinio teismo teisėjų kolegija plačiau
neanalizuoja. Kita vertus, pažymėtina, kad, sprendžiant žalos dydžio klausimą
ir nustatant, kiek procentų darbingumo kasatorė neteko dėl neįgalumo, kurį lėmė
išsivysčiusi kairės rankos nervo pažeidimo komplikacija – simpatinis sindromas,
šioje byloje atliktos deontologinės medicinos ekspertizės išvadomis negali būti
vadovaujamasi. Šiuos klausimus tyrė ir išvadas darė ekspertai K. B. ir
L. K. Kasacinio teismo teisėjų kolegijos šioje civilinėje byloje priimtoje
2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje (civilinės bylos
Nr. 3K-3-556/2005) konstatuota, kad nurodyti ekspertai negalėjo būti
skiriami atlikti ekspertizę, nes dalyvavo atliekant kasatorei medicininę
socialinę ekspertizę.
Nustačius, kad
atsakovo darbuotojų veiksmai neatitiko padidinto rūpestingumo ir dėmesingumo
standarto, taikomo profesionalams, t. y. kasatorei nebuvo suteiktos
tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, nebuvo imtasi visų įmanomų priemonių
išvengti sunkias pasekmes turėjusių komplikacijų, konstatuotinas faktinio ir teisinio
priežastinio ryšio tarp kasatorės patirtos žalos (neįgalumo dėl išsivysčiusio
simpatinio sindromo) ir atsakovo neteisėtų veiksmų buvimas. Taigi byloje
įrodytos visos atsakovo deliktinės civilinės atsakomybės sąlygos – neteisėti
veiksmai, kaltė (jos prezumpcija nepaneigta, be to, profesinės atsakomybės
standarto neatitinkantys veiksmai negali būti pripažinti atliktais be kaltės),
priežastinis ryšys, žalos faktas. Tačiau nenustatytas žalos dydis. Apeliacinės
instancijos teismas, konstatavęs, kad atsakovo atsakomybės dėl kasatorės
patirtos žalos sąlygos neįrodytos, žalos dydžio nenustatinėjo. Pirmosios
instancijos teismas, nustatęs, kad kasatorė nutraukė darbo santykius, padarė
išvadą, jog ji savo noru atsisakė dirbti ir gauti pajamas, taigi turtinės žalos
dėl sužalojimo nepatyrė. Tokie šio teismo argumentai pripažintini nepagrįstais
ir nepakankamais. Teismas neišsiaiškino priežasčių, dėl kurių buvo nutraukta
darbo sutartis, taip pat neatsižvelgė į tai, kad darbo santykiai nutraukti po
to, kai kasatorei nustatytas neįgalumas. Kasacinis teismas neturi procesinės
galimybės nustatyti kasatorės patirtos turtinės žalos dydžio, dėl to negali
priimti galutinio sprendimo, taip pat dėl pirmiau nurodytų priežasčių negali
palikti galioti pirmosios instancijos teismo sprendimo. Dėl to byla grąžintina
nagrinėti iš naujo apeliacinės instancijos teismui spręsti atlygintinos
turtinės ir neturtinės žalos dydžio klausimą.
Kasaciniame skunde
taip pat nurodyta, kad ši civilinė byla apeliacinės instancijos teismo buvo
neteisėtai vilkinama. Tokių aplinkybių nenustatyta. Apeliacinės instancijos teismas
atnaujino bylos nagrinėjimą siekdamas išsiaiškinti reikšmingas šiai bylai
aplinkybes. Tokie teismo veiksmai vertintini kaip teisėti, nes teismas
pasinaudojo proceso teisės normų suteikta galimybe, siekdamas tinkamai
įgyvendinti pagrindinę teismo funkciją – vykdyti teisingumą. Kasacinio teismo
teisėjų kolegija, atsižvelgdama į tai, kad ši byla nagrinėjama jau nuo 2003 metų,
ir siekdama paspartinti procesą, šioje byloje išsprendė jos kompetencijai
priskirtus teisės klausimus (CPK 353 straipsnio 1 dalis), konstatuodama, kad nėra
atsakovo civilinės atsakomybės dėl aplinkybių, kuriomis kasatorė patyrė traumą,
tačiau nustatytos visos civilinės atsakomybės sąlygos dėl netinkamo kasatorės
gydymo ir dėl to patirtos žalos sveikatai. Kita vertus, atlygintinos žalos
dydžio nustatymas yra fakto klausimas. Kasacinis teismas neįgaliotas
nustatinėti faktinių aplinkybių, todėl turi grąžinti šį klausimą spręsti apeliacinės
instancijos teismui.
Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi
CPK 359 straipsnio 1 dalies 5 punktu ir 362 straipsniu,
n u t a r i a :
Lietuvos
apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos
2008 m. balandžio 15 d. nutartį panaikinti ir perduoti bylą
iš naujo nagrinėti apeliacinės instancijos teismui.
Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra
galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.
Teisėjai Česlovas
Jokūbauskas
Gražina
Davidonienė
Birutė
Janavičiūtė