Civilinė byla Nr. e2A-363-910/2022

Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00512-2020-7

Procesinio sprendimo kategorijos: 

2.6.10.5.2.15; 3.3.1.18.1

(S)

LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2022 m. birželio 23 d.

Vilnius

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Romualdos Janovičienės, Laimos Ribokaitės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Astos Radzevičienės,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės R. Ž. ir atsakovės uždarosios akcinės bendrovės „Mir Global“ apeliacinius skundus dėl Vilniaus apygardos teismo 2021 m. rugpjūčio 30 d. sprendimo, priimto civilinėje byloje pagal ieškovės R. Ž. ieškinį atsakovei uždarajai akcinei bendrovei „Mir Global“ dėl žalos atlyginimo, kurioje tretieji asmenys, nepareiškiantys savarankiškų reikalavimų atsakovės pusėje, – akcinė draudimo bendrovė „Gjensidige“, S. B. (S. B.).

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I.                      Ginčo esmė

1.       Ieškovė R. Ž. (toliau – ieškovė) kreipėsi į teismą su ieškiniu, kuriuo prašė Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – komisija) 2020 m. kovo 6 d. sprendimą Nr. PŽK-2-272 (toliau – komisijos sprendimas) panaikinti iš dalies ir iš atsakovės uždarosios akcinės bendrovės (toliau – UAB) „Mir Global“ (toliau – atsakovė) priteisti 9 931 Eur turtinės, 2 000 Eur neturtinės žalos bei bylinėjimosi išlaidas.

2.       Nurodė, kad laikotarpiu nuo 2017 m. balandžio 28 d. iki 2018 m. birželio 12 d. atsakovė ieškovei nekokybiškai suteikė sveikatos priežiūros paslaugas. Ieškovė po nesėkmingo dantų protezavimo atsakovės klinikoje buvo priversta kreiptis į kitą gydymo įstaigą, nes nekokybiškai sudėti protezai jai kėlė skausmą, ji negalėjo kramtyti, o atsakovės darbuotojas – gydytojas S. B. (S. B.) (toliau – ir gydytojas) – jai nesuteikė pagalbos.

3.       Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – akreditavimo tarnyba) 2019 m. rugsėjo 5 d. įsakymu Nr. T4-204-(1.34) (toliau – akreditavimo tarnybos įsakymas) nustatė, kad nurodytu laikotarpiu ieškovei tarptautiniame implantologijos centre (atsakovės klinikoje) asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus. Ieškovė kreipėsi į komisiją ir prašė atlyginti jai 9 930 Eur turtinės žalos, kurią sudaro: 9 375 Eur, sumokėti atsakovei už nekokybiškas paslaugas; 46 Eur, sumokėti VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Žalgirio klinikai (toliau – Žalgirio klinika) už apatinio žandikaulio protezo nuėmimą; 510 Eur, sumokėti UAB „Kupadenta“ už protezų atramos nuėmimą ir implantų galvučių išsukimą, taip pat 2 000 Eur neturtinės žalos.

4.       Komisija 2020 m. kovo 6 d. sprendimu nusprendė, kad atsakovė, teikdama ieškovei asmens sveikatos priežiūros paslaugas, padarė ieškovės sveikatai žalos, ir prašymą atlyginti žalą tenkino iš dalies – įpareigojo atsakovę ieškovei atlyginti 6 375 Eur dydžio turtinę žalą.

5.       Ieškovė iš dalies nesutiko su komisijos sprendimu, pateikė ieškinį. Nurodė, kad komisija pažymėjo, jog ieškovė mokėjimo kvitais pagrindė 8 875 Eur dydžio išlaidas ir, atsižvelgusi į tai, kad ieškovei atsakovė grąžino 2 500 Eur, nustatė 6 375 Eur atlygintinos turtinės žalos dydį. Ieškovės nuomone, tokio dydžio suma neatitinka ieškovės patirtos turtinės žalos dydžio. Komisija ieškovės patirta turtine žala nepagrįstai nepripažino 510 Eur (360+150) mokėjimo UAB „Kupadenta“ už protezų atramos nuėmimą ir implantų galvučių išsukimą bei 46 Eur mokėjimo Žalgirio klinikai už apatinio žandikaulio protezų nuėmimą.

6.       Anot ieškovės, komisija taip pat nepagrįstai netenkino prašymo atlyginti neturtinę žalą. Ieškovė laikėsi visų ją gydžiusio atsakovės gydytojo rekomendacijų. Akreditavimo tarnybos 2019 m. rugsėjo 4 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitoje Nr. D17- 153-(1.27.) (toliau – akreditavimo tarnybos ataskaita) nustatyta, kad po atsakovės atlikto gydymo pacientę (ieškovę) nuolat vargino burnos skausmai, protezai atsicementuodavo, krisdavo, keramikinė apdaila skilinėjo. Ieškovė 2017 m. balandžio 28 d. – 2018 m. gegužės 21 d. laikotarpiu atsakovės klinikoje lankėsi 19 kartų, jai buvo atliktos 2 implantų išėmimo ir įsriegimo procedūros, po jų buvo ilgas gijimo procesas, vėlesnių procedūrų metu būdavo pažeidžiamos dantenos, leidžiami nuskausminamieji ir pan.

7.       Pasak ieškovės, ji gydymo laikotarpiu negalėjo normaliai kramtyti, jausdavo skausmus procedūrų metu ir po jų, kentėjo diskomfortą burnoje, buvo priversta valgyti trintą maistą. Po nekokybiškai suteiktų gydymo paslaugų toliau turėjo tęsti gydymą pas kitą gydytoją, nes kramtymo funkcija buvo sutrikusi, protezai nesilaikė, skausmas nemažėjo. Nurodė, kad iki šiol jaučia neigiamus padarinius: žandikaulių skausmą valgant, sprando, galvos skausmą, jaučia nerimą, nemigą. Be to, kai ieškovę pradėjo varginti nepakeliami burnos skausmai, gydytojas nesielgė rūpestingai, neįsiklausė į pacientės skundus, neieškojo sprendimo skausmo priežastims pašalinti, nesiuntė pas kitus specialistus. Priešingai, gydytojas ėmė šiurkščiai bendrauti, nebepriimti konsultacijai, nepripažino savo atsakomybės, o dėl jaučiamų skausmų kaltino pačią ieškovę.

II.                      Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

8.       Vilniaus apygardos teismas 2021 m. rugpjūčio 30 d. sprendimu civilinės bylos dalį dėl ieškovės reikalavimo iš dalies panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2020 m. kovo 6 d. sprendimą Nr. PŽK-2-272 nutraukė; ieškinį patenkino iš dalies: ieškovei iš atsakovės priteisė 1 428,56 Eur turtinės žalos, 700 Eur neturtinės žalos; kitą ieškinio dalį atmetė; ieškovei iš atsakovės priteisė 1 235 Eur teisinės pagalbos išlaidų; atsakovei iš ieškovės priteisė 3 122,48 Eur bylinėjimosi išlaidų; trečiajam asmeniui (gydytojui) iš ieškovės priteisė 1 815 Eur teisinės pagalbos išlaidų.

9.       Teismas, vertindamas atsakovės darbuotojo (gydytojo) veiksmus, gydant ieškovę, maksimalaus atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo aspektu, konstatavo, kad šiuo atveju pasirinktas gydymo metodas nors ir buvo galimas, tačiau ne tinkamiausias, atsižvelgiant į individualų ieškovės atvejį. Vadovaujantis profesionalaus, atidaus, rūpestingo specialisto standartu, vykdydamas pareigą išsamiai ir tinkamai įvertinti ieškovės anamnezę, trečiasis asmuo (gydytojas) turėjo galimybę parinkti kitą, tinkamesnį konkrečiu atveju protezavimo ir gydymo metodą bei iš anksto numatyti galimas pacientei kilsiančias pasekmes. Teismas pažymėjo, kad ieškovę gydžiusio gydytojo nepakankamai atidūs ir rūpestingi, kiek toje situacijoje buvo reikalinga, veiksmai ir nesiėmimas visų prieinamų bei reikalingų priemonių tam, jog pacientės atvejis būtų įvertintas tinkamai ir parinktas tinkamas gydymas, lėmė, kad ieškovei nuolat atsicementuodavo 4 dantų tiltas, pagamintas ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis.

10.       Spręsdamas dėl turtinės žalos dydžio, teismas pažymėjo, kad nėra teisinio pagrindo sutikti su ieškove, jog visos atsakovės paslaugos ieškovei buvo suteiktos nekokybiškai ir visas jos išlaidas pripažinti turtine žala. Teismo vertinimu, sprendžiant, koks žalos dydis yra pagrįstas, šiuo atveju svarbi nustatyta aplinkybė, kad iš esmės didžioji paslaugų dalis atsakovės buvo suteikta tinkamai ir kokybiškai, išskyrus nuolat atsicementuojantį 4 dantų tiltą, pagamintą ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis. Atsižvelgdamas į tai, teismas nusprendė, kad šiuo atveju visiško nuostolių atlyginimo principas įgyvendinamas bei teisingumo, protingumo bei sąžiningumo principus atitinka ieškovės turtinių praradimų (išlaidų) atlyginimas už nurodytą 4 dantų tiltą. Įvertinęs tai, kad vieno bemetalės keramikos vainikėlio ant implanto tilte kaina su nuolaida yra 357,14 Eur, teismas nusprendė, jog yra teisinis pagrindas ieškovei priteisti 1 428,56 Eur (4 x 357,14 Eur) turtinės žalos.

11.       Teismas atmetė kaip nepagrįstus ieškovės reikalavimus priteisti 46 Eur, sumokėtus Žalgirio klinikai už apatinio žandikaulio protezo nuėmimą, 510 Eur, sumokėtų UAB „Kupadenta“ už protezų atramos nuėmimą ir implantų galvučių išsukimą, nes ieškovė nepateikė jokių įrodymų patvirtinančių, kad šių paslaugų poreikį nulėmė būtent atsakovės neteisėti veiksmai.

12.       Vertindamas ieškovei priteistinos neturtinės žalos dydį, teismas pažymėjo, kad prašoma priteisti 2 000 Eur neturtinės žalos kompensacija yra pernelyg didelė – ieškovė į atsakovės įstaigą kreipėsi jau skųsdamasi skausmais po nesėkmingai atlikto protezavimo kitoje gydymo įstaigoje. Atsižvelgęs į tai, kad ieškovei dar 2017 m. rugpjūčio 31 d. buvo nustatyta (duomenys neskelbtini), teismas priėjo prie išvados, jog ir iki atsakovės atlikto protezavimo ieškovės gyvenimo kokybė nebuvo gera, todėl nėra teisinio pagrindo visus ieškovės įvardijamus išgyvenimus ir nepatogumus sieti išimtinai tik su atsakovės neteisėtais veiksmais. Teismo nuomone, ieškovės išdėstyti argumentai, kad jai buvo atliktos 2 implantų išėmimo ir įsriegimo procedūros, po kurių vyko ilgas gijimo procesas, procedūrų metu leisti nuskausminamieji, ieškovė jausdavo skausmus procedūrų metu ir po jų, kentėjo diskomfortą burnoje, taip pat negali būti pagrindas priteisti neturtinę žalą. Teismo vertinimu, tokio pobūdžio skausmai ir išgyvenimai susiję ne su atsakovės neteisėtais veiksmais, o bendrai su ieškovės problemine dantų sveikatos būkle.

13.       Teismo įsitikinimu, byloje nėra pakankamai duomenų, sudarančių pagrindą teigti, kad būtent byloje konstatuoti atsakovės neteisėti veiksmai lėmė Žalgirio klinikos medicinos dokumentuose 2018 m. birželio 21 d. – 2018 m. lapkričio 29 d. laikotarpiu konstatuotas aplinkybes, jog galimai dėl netinkamo protezo paviršiaus išgaubimo traumuotos, paraudusios dantenos, prie 31, 46, 13, 11, 21, 26 dantų srityse žandikaulio kaulo dalies netekimas, buvo rekomenduota gydytojo chirurgo, neurologo konsultacija, o dėl patiriamos įtampos ir nerimo – psichoterapeuto konsultacija. Teismas pažymėjo, kad tiek akreditavimo tarnybos konsultantas, tiek komisijai išvadą teikusi 3 ekspertų komisija vienareikšmiškai konstatavo, jog ieškovės įvardijami skausmai – neadekvatūs ir nebuvo odontologinio pobūdžio. Nurodyti skausmai nepraėjo nei nuėmus nuolatinius protezus, nei kitoje įstaigoje nesėkmingai atlikus laikiną protezavimą, nei išėmus visus implantus, todėl įvertinti, ar buvo tikslinga tiltą nuimti, yra sunku, nes tilto nuėmimas skausmo problemos neišsprendė. Taip pat teismas atkreipė dėmesį į akreditavimo tarnybos konsultanto nuomonę, kad blogos retencijos atsiklijuojantis priekinis tiltas nors ir galėjo pacientei kelti diskomfortą, tačiau pacientės nurodomi skausmai yra psichosomatinio pobūdžio, niekaip nesusiję su odontologinėmis protezavimo procedūromis, skausmai galėjo atsirasti ir nenukritus tiltui, esant tobuliems tiltams.

14.       Kita vertus, teismas sutiko su ieškove, kad ją gydęs gydytojas nepakankamai įsigilino į jos medicininį atvejį, todėl buvo parinktas ne pats tinkamiausias ieškovės atvejui gydymo planas, tai nulėmė, jog ieškovė patyrė papildomų fizinių bei moralinių išgyvenimų. Teismo vertinimu, tai neabejotinai sukėlė ieškovei papildomų (didesnių nei įprasta, esant sėkmingam gydymui) emocinių išgyvenimų, nepatogumų, nuolatinius vizitus pas gydytojus, taigi ieškovė patyrė neturtinę žalą, kuri turi būti įvertinta pinigais. Atsižvelgęs į byloje nustatytų aplinkybių visumą, konstatuotų atsakovės neteisėtų veiksmų laipsnį, remdamasis teisingumo, protingumo ir sąžiningumo principais, teismas ieškovei iš atsakovės priteisė 700 Eur neturtinei žalai atlyginti. III

III. Apeliacinių skundų ir atsiliepimų į juos argumentai

15.       Apeliaciniame skunde atsakovė prašo pakeisti Vilniaus apygardos teismo 2021 m. rugpjūčio 30 d. sprendimo dalį, kuria ieškovės ieškinys iš dalies patenkintas, ir dėl šios dalies priimti naują sprendimą – ieškovės ieškinį atmesti visa apimtimi, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:

15.1.                      Pirmosios instancijos teismas, konstatavęs, kad yra pagrindas atsakovei taikyti civilinę atsakomybę, nevisiškai tinkamai vertino byloje nustatytas aplinkybes ir esančius įrodymus bei skundžiamame sprendime padarė išvadas, prieštaraujančias byloje nustatytoms aplinkybėms bei esantiems įrodymams, taip pat suformuotai kasacinio teismo praktikai.

15.2.                      Teismas nepagrįstai nustatė atsakovės neteisėtus veiksmus, konstatavęs, kad atsakovė nebuvo pakankamai apdairi ir rūpestinga, nes pasirinko ne patį tinkamiausią gydymo metodą, atsižvelgiant į individualų ieškovės atvejį. Teismas konstatavo šias aplinkybes neįvertinęs, kad ieškovei ankstesnio gydymo kitose klinikose metu jau buvo taikytas kitas gydymo metodas (t. y. prisukamų protezų metodas) ir šis metodas jai nepasiteisino. Byloje nėra įrodymų, kad atsakovės pasirinktas protezavimo metodas ir gydymo procesas buvo netinkami ar negalimi, o kitas protezavimo metodas bei gydymo procesas būtų galėję užtikrinti ieškovės norimą rezultatą. Lietuvoje nėra teisės aktų, reglamentuojančių, kokį protezavimo metodą ar gydymo procesą turi pasirinkti odontologas.

15.3.                      Aplinkybė, kad atsakovės darbuotojas, prieš parinkdamas gydymo metodą ir procesą, nevertino ieškovės psichologinės būklės, nereiškia, jog atsakovė buvo neatidi, nerūpestinga ir neapdairi. Bylos nagrinėjimo metu atsakovės gydytojas nurodė, kad ieškovės psichinė sveikata vizitų metu nekėlė įtarimų. Be to, atsakovės darbuotojas (gydytojas) yra odontologas ir jam neturėtų būti keliami reikalavimai išmanyti kitų sričių gydytojų kompetencijai priskirtus klausimus. Akreditavimo tarnybos konsultantas, apklaustas teismo posėdyje, taip pat patikslino, kad psichologinės būklės vertinimas, jo manymu, buvo reikalingas ne dėl to, jog būtų tinkamai parinkti odontologinio gydymo metodas ir gydymo procesas, o dėl to, kad būtų išvengta paciento neadekvačios reakcijos į pasirinktą metodą bei gydymo procesą.

15.4.                      Atsakovė nebaigė teikti paslaugų dėl pačios ieškovės apsisprendimo. Ieškovė vizitų metu nesiskundė jokiais kitais skausmais ar diskomfortu (ieškovė pirmą kartą užsiminė apie skausmą burnoje paskutinio vizito metu, kai nurodė, kad gydymą planuoja tęsti kitoje klinikoje), išskyrus diskomfortą dėl BKMI tiltų atsicementavimo, kuris galėjo būti išspręstas nuolatiniu cementavimu, tačiau šio ieškovė net kelis kartus atsisakė. Tai patvirtino ir akreditavimo tarnybos konsultantas, teismo posėdyje nurodęs, kad ieškovės problemą dėl laikino cemento nelaikymo ir dėl to patiriamo diskomforto būtų galėjęs išspręsti nuolatinis cementavimas, tačiau, kaip patvirtina bylos medžiaga, pati ieškovė nesilaikė gydytojo rekomendacijų ir atsisakė protezų pricementavimo nuolatiniu cementu. Ieškovei taip pat buvo pasiūlyta botulino injekcijos į kramtomąjį raumenį alternatyva, tačiau ji dėl šios alternatyvos savo sprendimo taip ir nepateikė.

15.5.                      Net jeigu ginčo atveju atsakovės neteisėti veiksmai buvo nustatyti pagrįstai, teismas nepagrįstai konstatavo buvus priežastinį ryšį. Teismas, pagrįstai pripažinęs, kad ieškovės nurodytų skausmų bei jaučiamo diskomforto dalis buvo psichosomatinio pobūdžio, vis tik nepagrįstai nustatė, jog atsakovės neteisėti veiksmai priežastiniu ryšiu iš dalies yra susiję su ieškovės patirtais emociniais praradimais, išgyvenimais bei nepatogumais.

15.6.                      Ieškovės atsisakymas BKMI tiltus cementuoti nuolatiniu cementu, nepaisant trečiojo asmens (gydytojo) rekomendacijų, lėmė tai, kad BKMI tiltai atsicementuodavo ir ieškovė dėl to patirdavo tam tikrą diskomfortą, jai tekdavo lankytis klinikoje. Jeigu ieškovė būtų sutikusi BKMI tiltus cementuoti nuolatiniu cementu, teismo nustatytų pasekmių būtų išvengta. Taigi pačios ieškovės veiksmai susiję priežastiniu ryšiu su neigiamomis pasekmėmis.

15.7.                      Nenustačius atsakovės neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio tarp neteisėtų veiksmų bei patirtos žalos, žalos ir jos dydžio klausimas tampa neaktualus. Skundžiamu sprendimu teismas tiek turtinės, tiek neturtinės žalos priteisimą grindė tuo pačiu faktu, t. y. kad 4 dantų tiltas, pagamintas ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis nuolat atsicementuodavo. Teismas faktiškai įgyvendino neteisėtą dvigubos atsakomybės principo taikymą, taip pažeisdamas atsakovės teisėtus interesus bei sudarydamas prielaidas ieškovei nepagrįstai praturtėti.

16.       Atsiliepime į atsakovės apeliacinį skundą trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, S. B. prašo patenkinti atsakovės apeliacinį skundą ir pakeisti Vilniaus apygardos teismo 2021 m. rugpjūčio 30 d. sprendimo dalį, kuria ieškovės ieškinys iš dalies patenkintas, ir dėl šios dalies priimti naują sprendimą – ieškovės ieškinį atmesti visa apimtimi; priteisti iš ieškovės bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodomi tokie argumentai:

16.1.                      Pirmosios instancijos teismas, priimdamas skundžiamą sprendimą, neįvertino aplinkybės, kad neįrodytos atsakovės civilinės atsakomybės sąlygos. Byloje nustatyta, kad nėra jokios galimybės patikrinti ieškovės teiginių atitiktį tikrovei, nes ji pati išsiėmė visus implantus ir visus protezus, byloje nebuvo galima atlikti ekspertizės. Neaišku, kokiu teisiniu pagrindu teismas nurodė, kad ieškovei protezai buvo parinkti netinkamai.

16.2.                      Ekspertas V. K. teismo posėdyje paaiškino, kad: neįmanoma vertinti darbo, kurio jau nebėra burnoje; pats gydytojas renkasi gydymo metodą (prisukamus ar cementuojamus protezus), turėdamas tam savų argumentų ir priežasčių, atsižvelgęs į konkretų šios pacientės klinikinį atvejį; protezai neturėjo įtakos ieškovės būklei; ieškovei pagaminti protezai būtų tikrai laikęsi, jeigu jie būtų pricementuoti nuolatiniu cementu; gydytojo taikytas gydymas ieškovei buvo tinkamas; keramikos skilinėjimas yra dažnas dalykas, su kuriuo susiduria begalės pacientų, ir tai, kad skilinėja keramika, nėra netinkamo gydymo priežastis; anamnezės išsamumą įvertino tik pagal medicinos įrašus, nors nėra tikras, ar tie įrašai atitinka faktinę situaciją, bei pats patvirtino, jog įrašai gali neatspindėti realybės.

16.3.                      Teismas, priimdamas skundžiamo sprendimo dalį, vadovaudamasis išimtinai tik vieno eksperto V. K. nuomone, kurios pagrindu buvo priimtas tiek komisijos sprendimas, tiek ir akreditavimo tarnybos įsakymas. Tuo tarpu teismas nesivadovavo VšĮ Panevėžio miesto odontologijos poliklinikos direktoriaus 2020 m. vasario 13 d. įsakymu sudarytos gydytojų odontologų specialistų komisijos nuomone, kuri visiškai priešinga eksperto V. K. nuomonei.

17.       Apeliaciniame skunde ieškovė prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2021 m. rugpjūčio 30 d. sprendimo dalį, kuria ieškinio dalis atmesta, ir dėl šios dalies priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti visa apimtimi, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:

17.1.                      Teismas netinkamai įvertino įrodymus, dėl to nepagrįstai konstatavo, kad atsakovės neteisėti veiksmai priežastiniu ryšiu tik iš dalies yra susiję su pasekmėmis ieškovei. Teismas, neteisingai įvertinęs įrodymus, padarė nepagrįstą išvadą, kad atsakovės paslaugų didžioji dalis buvo suteikta tinkamai ir kokybiškai, išskyrus nuolat atsicementuojantį 4 dantų tiltą, pagamintą ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis.

17.2.                      Akreditavimo tarnyba ataskaitoje nustatė, kad atsakovės klinikoje ieškovei sveikatos priežiūros paslaugos teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus: gydytojas S. B. sudarė pacientės abiejų žandikaulių perprotezavimo planą, neišsamiai surinkęs pacientės anamnezę dėl buvusio nesėkmingo dantų protezavimo kitoje įstaigoje, nepakankamai įvertino galimas rizikas, nerekomendavo pacientei laikinų protezų arba prisukamų hibridinių protezų ant esamų implantų, kad, esant reikalui, išliktų koregavimo galimybė, būtų parinkta tinkamiausia protezų konstrukcija, įvertintos pacientės adaptacinės galimybės prie pokyčių burnoje ir kt. Taip pat akreditavimo tarnybos konsultantas nurodė, kad, konstatavus nuolatinį neaiškaus pobūdžio ir lokalizacijos skausmą po protezavimo (visoje burnoje, nugaroje), gydytojas nesiuntė pacientės (ieškovės) konsultuotis pas atitinkamos srities specialistą.

17.3.                      Komisija savo sprendime buvo konstatavusi, kad žala ieškovės sveikatai buvo padaryta, ši komisijos išvada pagrįsta gydytojų specialistų išvadomis, todėl atsakovė šio sprendimo ir neskundė, o gindamasi nuo byloje pareikšto ieškinio išėjo už ieškinio reikalavimo ribų.

17.4.                      Byloje įrodyta, kad gydytojas, teikdamas ieškovei gydymo paslaugas, nebuvo pakankamai atidus bei rūpestingas, todėl yra pagrindas civilinei atsakomybei kilti. Laikotarpiu nuo 2017 m. balandžio 28 d. iki 2018 m. birželio 12 d. teikdamas sveikatos priežiūros paslaugas, gydytojas nedėjo maksimalių pastangų, neveikė atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai, o būtent: nesurinko išsamios anamnezės, todėl ieškovei parinko rizikingą gydymo planą; apie riziką neinformavo ieškovės, nepaaiškino kitų gydymo alternatyvų; vienašališkai taikė gydymą, kuris nebuvo sėkmingas, buvo trūkumų tiek planuojant konstrukcijas, tiek pagaminus blogos retencijos priekinį tiltą; gydytojas 2017 m. gegužės 9 d. po implantų įsukimo netaikė laikino protezavimo, kuris ieškovės atveju būtų leidęs nustatyti jos individualias adaptacines galimybes prie pokyčių. Dėl nurodytų aplinkybių pirmosios instancijos teismas nepagrįstai nusprendė, kad atsakovės neteisėti veiksmai priežastiniu ryšiu tik iš dalies yra susiję su pasekmėmis ieškovei.

17.5.                      Teismas neteisingai nustatė tiek turtinės, tiek neturtinės žalos dydį. Protezavimo paslaugos turi būti vertinamos kompleksiškai, o ne kaip pavieniai gydytojo veiksmai (pavienės gydymo paslaugos).

17.6.                      Teismas nepagrįstai atmetė ieškovės reikalavimus priteisti 46 Eur, sumokėtus Žalgirio klinikai už apatinio žandikaulio protezo nuėmimą, 510 Eur, sumokėtų UAB „Kupadenta“ už protezų atramos nuėmimą ir implantų galvučių išsukimą. Nurodytų paslaugų poreikį ieškovei nulėmė būtent atsakovės neteisėti veiksmai, todėl šios išlaidos turėjo būti priteistos. 

17.7.                      Ieškovei atvykus į atsakovės kliniką dėl vis intensyvėjančių skausmų, gydytojas nustatė viršutinio žandikaulio protezo atsicementavimą, tačiau pakeitė protezo padėtį ir kartu – sąkandį. Po šio vizito pacientės dantų vidurio linija nesutapo su veido vidurio linija, jautėsi, kad sąkandis yra ant vieno viršutinio žandikaulio danties, kurį vizito metu gydytojas nušlifavo. Praėjus keletui dienų, dantys nuskilo, be to atsiklijavo kitas viršutinio žandikaulio tiltas, todėl gydytojas siuntė protezo dalis į laboratoriją. Ieškovei išsakius skundus dėl nuolatinių skausmų, gydytojas problemų nesprendė, pasiūlė vaikščioti be priekinio tilto protezo, todėl ieškovė buvo priversta kreiptis į UAB „Prodentum“, į kitą gydytoją, kuris apžiūrėjęs nustatė, kad reikalingas tolesnis gydymas. Ieškovė tikėjosi, kad, matydamas UAB „Prodentum“ įraše nurodytas problemas, gydytojas jas įvertins ir spręs, tačiau gydytojas labai supyko dėl to, jog ieškovė buvo pas kitą specialistą, ir atsisakė toliau teikti paslaugas. Ieškovė kreipėsi į Žalgirio kliniką, kurios sveikatos istorijos išrašai taip pat patvirtina, kad ieškovei buvo reikalingas tolesnis gydymas.

17.8.                      Keistina ir skundžiamo sprendimo dalis dėl neturtinės žalos priteisimo, priteisiant ieškovei iš atsakovės 2 000 Eur neturtinei žalai atlyginti. Dėl netinkamai suteiktų protezavimo paslaugų ir taikyto netinkamo chirurginio gydymo ieškovė patyrė diskomfortą, skausmus, dvasinius išgyvenimus, daug kartų lankėsi pas gydytojus, daugiau kaip tris mėnesius buvo be protezų, negalėjo gyventi visaverčio gyvenimo.

18.       Atsiliepime į ieškovės apeliacinį skundą atsakovė prašo skundo netenkinti, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodomi tokie atsikirtimai:

18.1.                      Komisijos sprendimas, nors ir priimtas kompetentingos institucijos, nėra oficialusis rašytinis įrodymas, taigi jis teismui neturi privalomosios galios ir vertinamas vadovaujantis CPK 185 straipsnyje įtvirtintomis įrodymų vertinimo taisyklėmis kartu su kitais byloje esančiais rašytiniais įrodymais. Teismas, įvertinęs byloje esančių įrodymų visumą, pagrįstai aklai nesirėmė akreditavimo tarnybos ataskaitoje ir komisijos sprendime nurodytomis galutinėmis išvadomis, bet atsižvelgė į šių institucijų surašytų dokumentų turinį bei specialistų pateiktas išvadas.

18.2.                      Byloje esantys duomenys, priešingai nei teigia ieškovė, nepatvirtina, kad atsakovės klinikoje ieškovę gydęs gydytojas, teikdamas sveikatos priežiūros paslaugas, nedėjo maksimalių pastangų, neveikė atidžiai, rūpestingai, atsargiai ir kvalifikuotai.

18.3.                      Preliminarus chirurginio gydymo ir finansinis planas bei preliminarus protezavimo ir finansinis planas patvirtina, kad gydymo priemonės ir gydymo metodai ieškovei buvo taikomi išimtinai tik turint pačios ieškovės sutikimą. Atsakovės žiniomis, gydytojas informavo ieškovę apie alternatyvias gydymo priemones, jai buvo išaiškinta planuojamų teikti odontologinių paslaugų esmė, jų pobūdis, tikslai, komplikacijos (nepageidaujami padariniai), kitos aplinkybės, turinčios reikšmės jai apsispręsti dėl atitinkamų odontologinių paslaugų. Ieškovė į atsakovės kliniką kreipėsi po nesėkmingo dantų protezavimo kitose gydymo įstaigose. Kadangi kitoje klinikoje ieškovei buvo taikytas prisukamų protezų gydymo metodas, kuris netenkino ieškovės, atsižvelgęs į visas nustatytas aplinkybes, atlikęs apžiūrą, padaręs panoraminę rentgenoramą, įvertinęs ieškovės anamnezę, gydytojas parinko pricementuojamų protezų metodą ir nusprendė suprotezuoti implantus BKMI protezu. Priešingai teigia ieškovė apeliaciniame skunde, atsakovė tinkamai surinko ieškovės anamnezę, ieškovę gydęs atsakovės darbuotojas (gydytojas) yra odontologas, kuriam medicinos norma numato pareigą išsiaiškinti tik paciento sveikatos problemas, susijusias su odontologinėmis ligomis, o ne kitomis ligomis, kurioms išmanyti reikia turėti atitinkamos kitos srities kompetenciją. Ieškovei visi implantai buvo įsukti kitoje klinikoje, o ne atsakovės klinikoje ieškovę gydžiusio gydytojo. Atsakovės parinkto gydymo proceso metu buvo pašalinti tik apatinio žandikaulio 33, 44 dantų srityje esantys implantai ir įsukti implantai apatinio žandikaulio 31, 43 dantų srityje.

18.4.                      Protezavimas ieškovei nebuvo užbaigtas ir gydymas nebuvo tęsiamas, kai paskutinio vizito metu (t. y. to vizito, kuriame ieškovė pirmą kartą užsiminė apie skausmą burnoje) ieškovė atsisakė gydymo pas atsakovę, nurodžiusi, kad gydymą ji planuoja tęsti kitoje klinikoje.

18.5.                      Ta aplinkybė, kad ieškovę gydęs gydytojas, pirmiau sudaręs 14 dantų protezavimo gydymo planą, vėliau šį planą pakeitė, priimdamas sprendimą gaminti cementuojamus protezus iš 10 ir 12 dantų, negali būti vertinama kaip atsakovės neteisėti veiksmai, nes gydymo būdo parinkimas yra gydytojo prerogatyva ir niekas nedraudžia keisti pirminio gydymo plano tuo atveju, jeigu yra nustatoma, kad jo koregavimas yra būtinas. Ieškovė buvo raštu patvirtinusi sutikimą galimiems plano pakeitimams. Kita vertus, ieškovė neįrodė, kaip toks protezavimo plano pakeitimas galėjo sukelti jos nurodomą žalą.

18.6.                      Gydytojas neturėjo pagrindo siųsti ieškovės konsultuotis pas kitus atitinkamos srities specialistus. Papildomi tyrimai atliekami arba privalomai nukreipiama pas kitus specialistus tik tada, kai yra pagrindas įtarti sveikatos sutrikimą, dėl kurio draudžiamas arba ribojamas odontologinių paslaugų teikimas pacientui, arbai kai gaunama informacijos iš paties paciento apie jo susirgimus (nusiskundimus).

18.7.                      Ieškovė nepagrįstai teigia, kad protezavimo paslauga, kuri ieškovei nebuvo suteikta, turėjo būti vertinama kaip kompleksinė paslauga, o ne kaip pavieniai gydytojo veiksmai (pavienės gydymo paslaugos), nes pavieniai gydytojo veiksmai neturi gydomosios reikšmės. Protezavimas ieškovei nebuvo užbaigtas ir gydymas nebuvo tęsiamas, kai ji atsisakė gydymo pas atsakovę, nurodžiusi, kad planuoja gydymą tęsti kitoje klinikoje. Ši aplinkybė savaime eliminuoja galimybę vertinti protezavimo paslaugą kompleksiškai. Už pavienius gydytojo atliktus veiksmus, teikiant protezavimo paslaugą, yra mokama atskirai.

18.8.                      Byloje esantys įrodymai paneigė, kad ieškovės patirta žala buvo nulemta gydymo metu gydytojo atliktų medicininių veiksmų: ieškovei buvo nustatytos kitos ligų diagnozės; komisijos sprendime nurodyta, kad viršutiniame žandikaulyje įsriegti implantai negalėjo sukelti skausmo 42 danties srityje; pacientės (ieškovės) skausmai visoje burnoje, galvoje, kakle ir pečiuose galėjo atsirasti dėl netaisyklingos pacientės laikysenos ir nuolatinio gydytojų rekomendacijų nesilaikymo; apsauginės kapos nenešiojimas galėjo lemti 11, 14 MK nuskilimus; dažnas tiltinio protezo atsicementavimas nebuvo priežastis protezo konstrukcijoms keisti; esant ne odontologinės kilmės skausmams, nereikėjo šalinti implantų.

18.9.                      Ieškovė į atsakovę kreipėsi jau po nesėkmingo dantų protezavimo kitoje gydymo įstaigoje, taigi ieškovės nurodyti išgyvenimai bei nepatogumai galėjo būti nulemti kitų gydytojų atliktų medicininių veiksmų. Ieškovė skundus yra teikusi ir dėl prieš tai jai paslaugas teikusios klinikos paslaugų. Pati ieškovė pareikalavo nuimti protezus ir išsukti visus implantus, nors ekspertų komisija nurodė, kad tam nebuvo objektyvios būtinybės, tokių veiksmų taip pat nerekomendavo nė vienas gydytojas.

18.10.                      Ieškovės reikalavimai dėl turtinės bei neturtinės žalos atlyginimo negali būti patenkinti ne tik dėl to, kad ieškovės patirta žala priežastiniu ryšiu nesusijusi su gydymo metu atsakovės gydytojo atliktais medicininiais veiksmais, bet ir dėl to, kad šie reikalavimai – nepagrįsti: reikalavimą atlyginti neturtinę žalą ieškovė grindė vien tik itin deklaratyviais teiginiais; reikalavimas grąžinti už paslaugas sumokėtus pinigus neturėjo teisinio pagrindo, nes įstatymai tokios ieškovės teisės (ir atsakovės pareigos) nenumato. Atlygintinų paslaugų teikimą, tarp jų – ir asmens sveikatos priežiūros paslaugų, reglamentuojančios teisės normos nenumato paslaugų teikėjo pareigos ar gavėjo teisės reikalauti grąžinti sumokėtą paslaugų kainą. Kainos grąžinimą Lietuvos Respublikos civilinis kodeksas (toliau – CK) nustato išimtinai tik ginant pirkėjo teises, kai šis įsigyja prekes (dvišalė restitucija).

18.11.                      Ieškovės atsakovei už paslaugas sumokėta kaina nėra nei tiesioginiai nuostoliai (kuriais galėtų būti išlaidos, patirtos dėl to, kad buvo būtina ištaisyti atsakovės netinkamai suteiktas paslaugas ar buvo imtasi prevencinių priemonių, siekiant išvengti žalos, ar buvo taikymas gydymas), nei negautos pajamos. Tai yra suma, kurią ieškovė sumokėjo už jai faktiškai suteiktas paslaugas. Ieškovė nepateikė įrodymų, patvirtinančių jos išlaidas, patirtas neva taisant atsakovės padarytą žalą.

19.       Atsiliepime į ieškovės apeliacinį skundą trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, S. B. prašo ieškovės apeliacinį skundą atmesti ir patenkinti atsakovės apeliacinį skundą bei priteisti iš ieškovės bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodomi tokie atsikirtimai:

19.1.                      Ieškovė apeliacinį skundą grindžia deklaratyviais, melagingais, teisiškai nepagrįstais teiginiais, sąmoningai nutyli, iškreipia didžiąją bylai reikšmingų faktinių aplinkybių dalį.

19.2.                      Gydytojas dėjo maksimalias pastangas tam, kad ieškovės protezai būtų pagaminti kokybiškai. Nėra byloje objektyvaus ir leistino įrodymo, kuris galėtų patvirtinti, jog gydytojas ieškovei suteikė nekokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Ieškovė, gydydamasi atsakovės klinikoje daugiau nei per vienerius metus, nereiškė jokių skundų, toliau užsisakinėjo paslaugas, tvirtindama, jog jaučiasi gerai, skundų neturi. Tai, kad ieškovei buvo suteiktos kokybiškos paslaugos, patvirtino ir specialistai, nagrinėję ieškovės klinikinį atvejį. Ieškovės implantų srityje besikartojančius uždegimus ir neigiamą dinamiką nulėmė režimo ir gydymo rekomendacijų nesilaikymas, ne odontologinės kilmės skausmai, taip pat individualios ieškovės savybės, nuolatinis gydymo įstaigų keitimas.

19.3.                      Byloje esantys rašytiniai įrodymai patvirtina faktą, kad ieškovė nuolat keitė gydymo įstaigas, vis reikšdama pretenzijas dėl neva nekokybiško gydymo, pati priėmė sprendimus dėl to, kokiomis gydytojų rekomendacijomis vadovautis (pvz., pati nusprendė nenešioti kapos, necementuoti protezų nuolatiniu cementu, pati pareikalavo nuimti protezus ir išsukti visus implantus ir pan.).

19.4.                      Teismas skundžiamame sprendime ir ieškovė savo apeliaciniame skunde nepagrįstai nurodo, kad atsakovės klinikoje sveikatos priežiūros paslaugos ieškovei buvo teiktos neva pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a : 

IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

20.       Apeliacinio proceso paskirtis – laikantis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnyje įtvirtintų bylos nagrinėjimo ribų, patikrinti pirmosios instancijos teismo procesinį sprendimą tiek jo teisėtumo, tiek pagrįstumo aspektu. Tai atliekama nagrinėjant ir faktinę, ir teisinę bylos puses, t. y. tiriant byloje surinktus įrodymus patikrinama, ar pirmosios instancijos teismas teisingai nustatė faktines bylos aplinkybes ir ar nustatytoms faktinėms aplinkybėms teisingai taikė materialiosios teisės normas, ar nepažeidė įrodinėjimą ir įrodymų vertinimą reglamentuojančių proceso teisės normų. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas, ir, neperžengus skundo ribų, būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai. Neatsižvelgdamas į apeliacinio skundo ribas, apeliacinės instancijos teismas ex officio (pagal pareigas) patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nurodytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų.

21.       Apeliacinės instancijos teismas, išnagrinėjęs apeliacinius skundus, absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų, nurodytų CPK 329 straipsnio 2 dalies 1–7 punktuose, nenustatė, taip pat nenustatė ir pagrindų peržengti apeliacinių skundų ribas, todėl pasisako dėl ieškovės ir atsakovės paduotų apeliacinių skundų ir atsiliepimų į juos faktinių bei teisinių argumentų.

22.       Apeliaciniai skundai paduoti dėl pirmosios instancijos teismo sprendimo, kuriuo iš dalies patenkintas ieškovės ieškinys dėl žalos, grindžiamos atsakovės gydymo įstaigoje nekokybiškai suteiktomis dantų protezavimo paslaugomis, atlyginimo. Taigi apeliacinio nagrinėjimo dalykas – patikrinimas, ar pirmosios instancijos teismas tinkamai taikė teisės normas, kuriomis reglamentuojama gydytojų profesinė civilinė atsakomybė už pacientui padarytą žalą, šioje byloje susiklosčiusios faktinės ir teisinės situacijos aplinkybėmis.

Dėl naujų įrodymų ir rašytinių paaiškinimų apeliacinės instancijos teisme (ne)priėmimo

23.       Ieškovė apeliacinės instancijos teismui pateikė naujų rašytinių įrodymų ((duomenys neskelbtini) medicininius išrašus, elektroninius laiškus atstovams), kuriais įrodinėja savo suprastėjusią sveikatos būklę, diagnozuotą (duomenys neskelbtini).

24.       Siekiant užtikrinti civilinio proceso principus ir apeliacinio proceso tikslus, įstatyme nustatytas draudimas apeliacinės instancijos teismui priimti naujus įrodymus, kurie galėjo būti pateikti pirmosios instancijos teisme (CPK 314 straipsnis). Kartu pažymėtina, kad šis draudimas nėra absoliutus: naujus įrodymus pateikti galima, jeigu pirmosios instancijos teismas nepagrįstai juos atsisakė priimti arba jeigu šių įrodymų pateikimo būtinybė iškilo vėliau.

25.       Kasacinis teismas, aiškindamas CPK 314 straipsnio normas, yra konstatavęs, kad apeliacinės instancijos teismas, spręsdamas dėl kiekvieno pateikto naujo įrodymo, turi aiškintis, ar šis konkretus įrodymas galėjo būti pateiktas pirmosios instancijos teismui, ar vėlesnis įrodymo pateikimas užvilkins bylos nagrinėjimą, be to, atsižvelgti į prašomo priimti naujo įrodymo įtaką šalių ginčui išspręsti (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. balandžio 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-217-690/2016, kt.).

26.       Apeliacinės instancijos teismas, susipažinęs su pridėtų įrodymų turiniu, rašytiniais paaiškinimais, vadovaudamasis nutartyje aptartais kasacinio teismo išaiškinimais dėl naujų įrodymų priėmimo apeliacinės instancijos teisme, pažymi, kad ieškovės teikiami nauji įrodymai neturi teisinės reikšmės, siekiant nustatyti aplinkybes, reikšmingas byloje kilusiam ginčui išnagrinėti. Šioje byloje sprendžiamas šalių ginčas dėl (ne)tinkamai suteiktų odontologijos (dantų protezavimo) paslaugų, todėl duomenys apie kitus ieškovės sveikatos sutrikimus, taip pat informacija apie ieškovės ir jos atstovų tarpusavio bendravimo ypatumus laikytina pertekline. Be to, ieškovė nepagrindė tokių naujų įrodymų ir paaiškinimų pateikimo būtinybės, iškilusios vėliau, todėl pateikti nauji įrodymai į bylą nepriimami ir nevertinami (CPK 314 straipsnis).

Dėl pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo apskundimo (ne)galimumo ir įrodomosios reikšmės

27.       Ieškovė, pareikšdama ieškinį, ieškinio reikalavimus suformulavo taip: panaikinti iš dalies komisijos sprendimą ir priteisti visą ieškovės prašomo dydžio žalą. Nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme, ieškovė taip pat argumentavo, kad skundžia tik komisijos priimto sprendimo dalį, siekė patikslinti ieškinio reikalavimus, pabrėždama, jog ieškinys pateiktas tik dėl likusios komisijos nepriteistos turtinės ir neturtinės žalos. Pirmosios instancijos teismas civilinės bylos dalį dėl ieškinio reikalavimo iš dalies panaikinti komisijos sprendimą nutraukė. Ieškovė apeliaciniu skundu prašo panaikinti skundžiamą sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti visa apimtimi. Nurodo, kad komisija sprendime yra konstatavusi, jog žala ieškovės sveikatai buvo padaryta, ši komisijos išvada pagrįsta gydytojų specialistų išvadomis, ginčas kilo tik dėl nepriteistos žalos dydžio. Apeliacinės instancijos teismas tokius ieškovės argumentus pripažįsta teisiškai nepagrįstais.

28.       Kasacinio teismo yra išaiškinta, kad komisijos sprendimas neturi teismui privalomosios galios, nes priešingu atveju būtų pažeistas teismo nepriklausomumo principas. Principas non reformatio in pejus (negalima priimti apelianto padėtį bloginančio sprendimo negu skundžiamas teismo sprendimas) taikomas tik dėl asmens, paduodančio apeliacinį skundą, ir tik dėl skundžiamo teismo procesinio sprendimo. Šis principas negali būti taikomas neteisminių institucijų priimamiems sprendimams, kai ginčijamas jų teisėtumas teisme (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2010 m. liepos 30 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-342/2010).

29.       Kasacinio teismo taip pat išaiškinta, kad komisijos sprendimų, kuriais išnagrinėjamas paciento prašymas dėl sveikatai padarytos žalos atlyginimo, nėra pagrindo priskirti ir prie oficialiųjų rašytinių įrodymų pagal CPK 197 straipsnio 2 dalį, kai teisme nagrinėjamas ginčas dėl komisijos sprendimu nustatytos žalos dydžio pagrįstumo. Nors aptariamas komisijos sprendimas yra dokumentas, kurį priima institucija pagal įstatyme nustatytą kompetenciją, bet civiliniame procese dėl šio dokumento ginčijimo ir apskundimo teisme jis neturi oficialaus rašytinio dokumento statuso (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. liepos 30 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-342/2010; inter alia Lietuvos apeliacinio teismo 2020 m. gruodžio 10 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 2A-840-516/2020).

30.       Nagrinėjamoje byloje pirmosios instancijos teismas, remdamasis ginčui aktualiu teisiniu reglamentavimu, aptarta teismų praktika, pagrįstai konstatavo, kad Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (toliau – PTŽSAĮ) numato galimybę į teismą kreiptis tik dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės ir nenustato galimybės prašyti peržiūrėti Komisijos sprendimą, panaikinant jį visiškai ar iš dalies, pakeičiant ar kitaip modifikuojant. Bet kuriai iš ginčo šalių nesutinkant su komisijos sprendimu (jo dalimi) ir kreipusis į teismą su ieškiniu, nepriklausomai nuo komisijos sprendime nustatytų aplinkybių, (ne)pripažintos teisės į žalos atlyginimą, nustatyto atlygintinos žalos dydžio, šis komisijos sprendimas teismo nesaisto. Ginčui persikėlus į teismą, jis nagrinėjamas civilinio proceso tvarka iš esmės, o komisijos sprendimo turinys vertinamas kitų byloje surinktų įrodymų kontekste. Pirmosios instancijos teismas visiškai pagrįstai nurodė, kad, ginčui persikėlus į teismą, pareiškimą komisijai pateikusio asmens (paciento) ir sveikatos priežiūros įstaigos ginčas nagrinėjamas iš esmės, vertinant, ar yra visos būtinos sąlygos sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei dėl paciento sveikatai padarytos turtinės ir (ar) neturtinės žalos kilti, taip pat sprendžiant dėl žalos atlyginimo būdo ir dydžio nustatymo.

31.       Išdėstytų motyvų pagrindu darytina išvada, kad pirmosios instancijos teismo procesinis sprendimas – nutraukti CPK 293 straipsnio 1 punkto pagrindu civilinės bylos dalį dėl ieškinio reikalavimo panaikinti iš dalies komisijos sprendimą – yra teisėtas ir pagrįstas, jį pakeisti ieškovės apeliacinio skundo argumentais nėra teisinio pagrindo.

Dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės, grindžiamos netinkamai suteiktomis sveikatos priežiūros paslaugomis, būtinų sąlygų

32.       Ginčui aktualiu laikotarpiu (nuo 2016 m. sausio 1 d. iki 2018 m. birželio 30 d., t. y. dantų protezavimo paslaugų ieškovei teikimo metu) galiojusios redakcijos PTŽSAĮ 3 straipsnyje įtvirtinta paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis).

33.       Pacientas turi teisę į žalos, padarytos pažeidus jo teises, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą (Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio 7 punktas, PTŽSAĮ 13 straipsnis). Žalos atlyginimo sąlygos ir tvarka nustatyta PTŽSAĮ V skyriuje, CK, Lietuvos Respublikos draudimo įstatyme ir kituose teisės aktuose (PTŽSAĮ 13, 24 straipsniai). Atitinkamai – asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi pareigą atlyginti pacientui padarytą žalą,  jeigu nustatomos jos civilinės atsakomybės sąlygos.

34.       Civilinė atsakomybė dėl netinkamai suteiktų (nesuteiktų) asmens sveikatos priežiūros paslaugų taikoma nustačius visumą būtinų sąlygų: neteisėtus veiksmus (ar neveikimą) (CK 6.246 straipsnis), žalą (CK 6.249, 6.250 straipsniai), priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos (CK 6.247 straipsnis), žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnis). Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus (neveikimą), žalos faktą bei dydį ir priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018 16 punktas; kt.). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama (CK 6.248 straipsnio 1 dalis), todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. kad, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis) (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 29 punktas).

35.       Nenustačius bent vienos iš būtinų sąlygų, civilinė atsakomybė negali būti taikoma.

36.       Kasacinio teismo jurisprudencijoje pažymima, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai – specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą. Ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę taikyti specialiąsias žinias ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus. Specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją. Žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai – esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimui, negu įprastu civilinės atsakomybės atveju (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013).  Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015).

37.       Kartu kasacinio teismo praktikoje nurodoma, kad sveikatos priežiūros srityje tikslių kriterijų, reikalavimų arba, kitaip tariant, veiksmų standarto, kuriuo gydytojas turėtų vadovautis kiekvienoje konkrečioje situacijoje, teisės aktai paprastai nenustato ir negali nustatyti, o reikalauja suteikti tinkamo rūpestingumo laipsnio paslaugas, atitinkančias gydytojo profesijos reikalavimus. Teisės aktai negali tiksliai sureguliuoti visų gydytojo veiksmų pirmiausia dėl to, kad situacijų, kuriomis gydytojas veikia, konkrečių pacientų ypatumai, galima ligos perspektyva ir panašios aplinkybės yra skirtingos, todėl neįmanoma sukurti bendro gydytojo elgesio modelio, tinkamo visais atvejais. Tačiau kuo siauresnė ir labiau specializuota yra profesionalo veiklos sritis, tuo aukštesni jam keliami reikalavimai; iš gydytojo, kuris yra tam tikros srities specialistas, reikalaujama ne tik atitikti protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą, bet ir atitikti būtent tos specialybės protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018).

38.       Akcentuotina tai, kad kasacinio teismo jurisprudencijoje pabrėžiama, jog pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, jog ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013).

39.       Kasacinio teismo praktikoje pažymima ir tai, kad maksimalių pastangų principas, vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2015 m. gegužės 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-299-611/2015).

40.       Be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, jas nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis bei jų galimybių ribos. Medicina, kaip ir visas visuomenės pažinimo procesas, plėtojasi ir tobulėja, tačiau neišvengiamai tenka susitaikyti su realybės faktu, kad gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų ir ne visos ligos gali būti išgydytos. Gydydamas pacientą, gydytojas negali padaryti daugiau, nei leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė. Civilinėje atsakomybėje galioja principas iš nieko negalima reikalauti to, kas neįmanoma (lot. impossibilium nulla obligatio est). Dėl to, sprendžiant dėl gydytojų atsakomybės už netinkamą gydymą, reikšminga aplinkybė yra ir tai, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-408/2009; 2016 m. birželio 2 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018).

Dėl atsakovės gydymo įstaigos neteisėtų veiksmų, kaip būtinos civilinės atsakomybės sąlygos

41.       Nagrinėjamoje byloje pirmosios instancijos teismas, įvertinęs ieškovei dantų protezavimo paslaugas teikusio atsakovės gydytojo veiksmus maksimalaus atidumo, rūpestingumo, atsargumo, kvalifikuotumo aspektu, priėjo prie išvados, kad, vykdydamas pareigą išsamiai ir tinkamai įvertinti ieškovės anamnezę, trečiasis asmuo (gydytojas) turėjo galimybę parinkti kitą, šiuo konkrečiu atveju tinkamesnį dantų protezavimo ir gydymo metodą bei iš anksto numatyti galimas pacientei kilsiančias pasekmes. Teismas įvertino, kad ieškovę gydžiusio gydytojo nepakankamai atidūs ir rūpestingi, kiek toje situacijoje buvo reikalinga, veiksmai ir nesiėmimas visų prieinamų bei reikalingų priemonių tam, jog pacientės atvejis būtų įvertintas tinkamai ir parinktas tinkamas gydymas, lėmė, kad ieškovei nuolat atsicementuodavo 4 dantų tiltas, pagamintas ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis.

42.       Atsakovė apeliaciniame skunde teigia, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai nustatė atsakovės neteisėtus veiksmus, t. y. jog atsakovė nebuvo pakankamai apdairi ir rūpestinga, nes pasirinko ne patį tinkamiausią, atsižvelgiant į individualų ieškovės atvejį, gydymo metodą. Atsakovės teigimu, ieškovei paslaugas teikęs gydytojas buvo maksimaliai atidus ir rūpestingas, o ieškovės fiziniai skausmai ir nepatogumai kilo dėl nuo atsakovės nepriklausančių aplinkybių – dėl to, kad ieškovė nesilaikė gydytojų rekomendacijų, ieškovės psichosomatinių priežasčių. Apeliacinės instancijos teismas, išanalizavęs ir įvertinęs byloje surinktų duomenų visumą, neturi pagrindo sutikti su atsakovės pozicija dėl ieškovei gydymo paslaugas teikusio gydytojo neteisėtų veiksmų, kaip būtinosios civilinės atsakomybės sąlygos, nepagrįsto nustatymo.

43.       Jau nurodyta, kad gydytojo veiksmai turi būti vertinami ne jų rezultato, o proceso aspektu, nes sveikatos priežiūros įstaigą ir pacientą sieja prievolė užtikrinti atitinkamą atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ir garantuoti rezultatą. Todėl, sprendžiant dėl gydytojo veiksmų, kaip vienos iš civilinės atsakomybės sąlygų, (ne)teisėtumo, turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas sveikatos priežiūras teikė dėdamas maksimalias pastangas, ar ėmėsi visų galimų ir reikalingų priemonių, ar šias priemones naudojo atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai.

44.       Atkreiptinas dėmesys į tai, kad konkrečių gydytojo veiksmų (neveikimo) atitikties atidaus, rūpestingo, atsargaus, kvalifikuoto profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

45.       Nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme, ieškovei 2021 m. kovo 19 d. teismo posėdyje buvo pasiūlyta per dviejų savaičių procesinį terminą apsispręsti dėl teismo ekspertizės reikalingumo. Ieškovei buvo išaiškinta jos teisė pateikti klausimus, kuriais norėtų gauti ekspertų išvadas, pasiūlyti ekspertinę įstaigą. Ieškovė pateikė klausimus, kuriais norėtų gauti ekspertų išvadas, tačiau nesurado ekspertizės įstaigos, galinčios atlikti reikalingo pobūdžio ekspertinį vertinimą. Kadangi teismo ekspertizė nagrinėjamoje byloje nebuvo paskirta, pirmosios instancijos teismas, spręsdamas dėl atsakovės veiksmų (ne)teisėtumo, pagrįstai analizavo byloje esančius įrodymus, parengtus specialių medicinos srities žinių turinčių asmenų (ieškovės medicininius dokumentus, atitinkamos medicinos srities specialistų išvadas, paaiškinimus, apklaustų liudytojų parodymus), taip pat ginčo šalių paaiškinimus, kitus įrodymus, reikšmingus šalių ginčo faktinėms aplinkybėms nustatyti (CPK 177 straipsnio 1, 2 dalys, 185 straipsnis).

46.       Dėl atsakovės įstaigoje netinkamai suteiktų dantų gydymo ir protezavimo paslaugų ieškovė buvo pateikusi skundą akreditavimo tarnybai. Šios tarnybos ataskaitoje, parengtoje atlikus ieškovės sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą, iš ieškovės medicininių dokumentų nustatyta ir išsamiai išdėstyta gydymo eiga. Be to, patikrinimui atlikti buvo pasitelktas konsultantas – gydytojas odontologas ortopedas, kuris vertino ieškovės klinikinį atvejį, medicininius dokumentus, atliko visų nuimtų cirkonio oksido CAD/CAM tiltinių protezų ir individualių cirkonio atramų (BKMI) apžiūrą, įvertino turimas rentgenogramas bei gyvai atliko ieškovės apklausą ir apžiūrą.

47.       Pritartina pirmosios instancijos teismo pozicijai, kad atsakovė, gindamasi nuo ieškinio, selektyviai pasirenka akreditavimo tarnybos konsultanto atlikto vertinimo išvadas. Apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo abejoti valstybės institucijos, atliekančios sveikatos priežiūros paslaugų kokybės priežiūros funkcijas, pasirinkto specialisto kvalifikacija, šio specialisto kompetencija. Atsakovė, teigdama, kad tiek akreditavimo tarnybos ataskaita ir įsakymas, tiek komisijos sprendimas, taip pat pirmosios instancijos teismo sprendimas priimti išimtinai vadovaujantis specialisto (gydytojo V. K.) ataskaitoje pateiktais paaiškinimais, nepateikė į bylą duomenų, kurie teiktų pagrindą abejoti šio specialisto (gydytojo) išvadų pagrįstumu (CPK 12, 178 straipsniai). Nesutikdama su nurodyto specialisto pateiktu vertinimu, atsakovė neinicijavo kito ekspertinio tyrimo.

48.       Pirmosios instancijos teismas teisingai pažymėjo, kad nors akreditavimo tarnybos ataskaitoje nurodyta, jog pacientei (ieškovei) parinktas protezavimo procedūrų planas buvo galimas, tačiau tarnybos konsultanto taip pat konstatuota, kad atsakovės gydytojas odontologas pacientės abiejų žandikaulių perprotezavimo planą sudarė neišsamiai surinkęs pacientės anamnezę dėl buvusio nesėkmingo dantų protezavimo kitoje įstaigoje, nepakankamai įvertino galimas rizikas, nerekomendavo pacientei laikinų protezų arba prisukamų hibridinių protezų ant esamų implantų, kad, esant reikalui, išliktų koregavimo galimybė, būtų parinkta tinkamiausia protezų konstrukcija, įvertintos pacientės adaptacinės galimybės prie pokyčių burnoje.

49.       Trečiasis asmuo (gydytojas) atsiliepime į atsakovės apeliacinį skundą akcentuoja, kad tarnybos konsultantas anamnezės išsamumą įvertino tik pagal medicinos įrašus, kurie gali neatspindėti realybės (tą patvirtino ir akreditavimo tarnybos konsultantas gydytojas V. K., liudydamas pirmosios instancijos teismo posėdyje). Tačiau nei atsakovė, nei trečiasis asmuo (gydytojas) į bylą nepateikė šią išvadą apie anamnezės neišsamumą paneigiančių duomenų, t. y. duomenų, patvirtinančių, kad buvo surinkta išsamesnė anamnezė, nei užfiksuota medicinos įrašuose (CPK 12, 178 straipsniai). Iš atsakovės įstaigos gydytojo S. B. 2017 m. balandžio 28 d. atlikto pirmojo įrašo matyti, kad išsamesnė anamnezė buvo surinkta apie 33, 44 dantų srityje esančius implantus, nustatyta aplink juos įvykusi biologinė komplikacija, kuri, akreditavimo tarnybos konsultanto vertinimu, buvo tinkamai pašalinta, šiuos implantus pašalinant ir įsriegiant naujus 31, 43 dantų srityse. Tuo tarpu pirmosios instancijos teismas ieškovę gydžiusio atsakovės įstaigos gydytojo nepakankamai atidžius ir rūpestingus veiksmus konstatavo dėl nuolat atsicementuodavusio keturių dantų tilto, pagaminto ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis.

50.       Apeliacinės instancijos teismas pažymi, kad akreditavimo tarnybos konsultanto nurodyta, jog išsamesnės ieškovės anamnezės surinkimas turėjo paskatinti atsakovės įstaigos gydytoją atsargiau rinktis gydymo planą, nes pacientė atvyko konsultuotis jau po nesėkmingai atlikto protezavimo kitoje gydymo įstaigoje, ši informacija turėjo gydytojui signalizuoti apie galimą riziką. Taip pat nurodyta, kad ieškovei įdėto keturių dantų tilto, pagaminto ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis, konstrukcija savaime kėlė atsicementavimo riziką; gerinant retenciją ir stabilumą, buvo galima gaminti du tiltus, atskiriant juos centre tarp dviejų 11 ir 21 dantų implantų, be konsolinių dantų. 

51.       Pirmosios instancijos teismas įvertino akreditavimo tarnybos konsultanto, VšĮ Panevėžio miesto odontologijos poliklinikos sudarytos trijų gydytojų komisijos pateiktas pozicijas, kad ieškovės jaučiami skausmai, tikėtina, buvo ne odontologinės kilmės. Tačiau tai, kad ieškovės skundus dėl skausmų lėmė ne atsakovės įstaigoje suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos, nepaneigia pirmiau aptartų akreditavimo tarnybos konsultanto nustatytų aplinkybių, rodančių, jog sveikatos priežiūros paslaugos atsakovės įstaigoje buvo teiktos nededant maksimalių pastangų, nesiėmus galimų ir reikalingų priemonių: atsakovės gydymo įstaigai nesurinkus išsamios pacientės (ieškovės) anamnezės, nebuvo tinkamai įvertintos galimos dantų protezavimo rizikos, nerekomenduota kitokio pobūdžio gydymo būdų (laikinų protezų, prisukamų hibridinių protezų ant esamų protezų) tam, kad protezavimo procesas vyktų lanksčiai, atsižvelgiant į individualų pacientės (ieškovės) atvejį, kad, esant būtinybei, išliktų koregavimo galimybė ir būtų parinkta tinkamiausia protezų konstrukcija, įvertintos ieškovės prisitaikymo galimybės. Be to, konstatavus nuolatinį neaiškaus pobūdžio ir lokalizacijos skausmą po protezavimo (visoje burnoje, nugaroje), atsakovės įstaigos gydytojas, manydamas, kad šie skausmai nesusiję su atliktu odontologiniu gydymu, nepasiūlė ieškovei konsultuotis su kitų medicinos sričių specialistais.

52.       Aptarti bylos duomenys teikia pakankamą pagrindą daryti išvadą, kad ieškovei sveikatos priežiūros paslaugos atsakovės gydymo įstaigoje buvo teiktos nesilaikant Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. lapkričio 5 d. įsakymu Nr. V-1252 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 42:2015 „Gydytojas odontologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – medicinos norma) 12.16, 12.12 punktuose įtvirtintų reikalavimų, PTIŽSAĮ 3 straipsnio 1 dalies, taip pat atsakovės direktorės 2011 m, liepos 4 d. įsakymu Nr. 26 patvirtinto Asmens sveikatos istorijos (forma Nr. 043/a) pildymo 5.3 punkto.

53.       Pažymėtina tai, kad komisija, siekdama visapusiškai ir objektyviai išnagrinėti pacientės (ieškovės) pareiškimą, klausimams, reikalaujantiems specialių medicinos srities žinių, išspręsti, taip pat kreipėsi į specialistus – VšĮ Panevėžio miesto odontologijos poliklinikos direktoriaus 2020 m. vasario 13 d. įsakymu buvo sudaryta komisija, susidedanti iš dviejų burnos chirurgų ir vieno odontologo ortopedo, kuriai buvo pateikti vertinti ieškovės medicininiai dokumentai.

54.       Nurodyta gydytojų komisija, atsakydama į komisijos užduotus klausimus, įvertino, kad pacientės (ieškovės) viršutiniame žandikaulyje įsriegti implantai neturėjo sukelti apatiniame žandikaulyje 42 danties kairės pusės skausmo, pažymėjo, kad ieškovei dar 2017 m. rugpjūčio 31 d. buvo nustatytos kitos klinikinės diagnozės, nurodė, kad pacientės (ieškovės) įvardijamus skausmus taip pat galėjo sukelti ieškovės apsauginių kapų nenešiojimas, netaisyklinga laikysena, nuolatinis gydytojų rekomendacijų nesilaikymas.

55.       Nagrinėjamu atveju, nesutiktina su trečiojo asmens (gydytojo) pozicija, kad pirmosios instancijos teismas nesivadovavo VšĮ Panevėžio miesto odontologijos poliklinikos gydytojų odontologų komisijos pateiktais vertinimais, kurie yra priešingi tarnybos pasirinkto specialisto V. K. vertinimams. Apeliacinės instancijos teismas pažymi, kad VšĮ Panevėžio miesto odontologijos poliklinikos gydytojų komisija, analizuodama ginčo atvejį, pagrindinį dėmesį skyrė pacientės (ieškovės) įvardijamų skausmų priežastims išsiaiškinti ir nepakankamai analizavo atsakovės įstaigos  gydytojo veiksmus maksimalaus atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo reikalavimų aspektu. Tuo tarpu akreditavimo tarnybos pasitelkto specialisto V. K. vertinimas yra išsamus, visapusiškas, išanalizuoti tiek ieškovės veiksmai, kurie galbūt turėjo įtakos atsiradusioms pasekmėms, tiek ir atsakovės įstaigos gydytojo veiksmai (neveikimas), pateiktas argumentuotas tiek pacientės, tiek atsakovės gydytojo veiksmų įvertinimas. Esant tokioms aplinkybėms, pirmosios instancijos teismas, spręsdamas dėl atsakovės įstaigos gydytojo veiksmų (neveikimo), pagrįstai rėmėsi akreditavimo tarnybos pasitelkto specialisto išvadomis, be to, nurodytas išvadas teismas vertino ne izoliuotai, o byloje surinktų įrodymų visumos kontekste. VšĮ Panevėžio miesto odontologijos poliklinikos gydytojų odontologų komisijos išvadomis pirmosios instancijos teismas vadovavosi tais šalių ginčui išspręsti reikšmingais aspektais, dėl kurių ši komisija pateikė argumentuotus atsakymus (pvz., dėl galimos ieškovės skausmų kilmės).

56.       Pirmosios instancijos teismas, darydamas išvadą, kad yra nustatyta pirmoji būtina atsakovės civilinės atsakomybės sąlyga (neteisėti veiksmai (neveikimas)), rėmėsi tuo, jog ieškovei gydymo paslaugas teikęs atsakovės įstaigos gydytojas buvo nepakankamai atidus ir rūpestingas, nesiėmė visų prieinamų ir reikalingų priemonių tam, kad ieškovės atvejis būtų įvertintas išsamiai ir parinktas tinkamiausias gydymas, tai lėmė, jog ieškovei nuolat atsicementuodavo keturių dantų tiltas, pagamintas ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis.

57.       Bylos duomenimis, po atsakovės įstaigos gydytojo atlikto protezavimo ieškovė itin dažnai (2017 m. lapkričio 2 d., 2017 m. lapkričio 8 d., 2017 m. lapkričio 17 d., 2017 m. lapkričio 30 d., 2018 m. sausio 17 d., 2018 m. kovo 15 d., 2018 m. balandžio 25 d., 2018 m. gegužės 21 d.) lankėsi atsakovės klinikoje dėl nuolat atsicementuojančio vieno iš viršutinio žandikaulio priekinių tiltų, t. y. keturių dantų tilto, pagaminto ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis.

58.       Tiek nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme, tiek apeliaciniame skunde atsakovė teigia, kad ieškovė pati prisiėmė riziką dėl atsicementuojančio keturių dantų tilto, nes atsisakė nuolatinio pricementavimo, taip pat nesilaikė gydytojo rekomendacijų (pvz., nešioti naktinę apsauginę kapą).

59.       Pirmosios instancijos teismas, remdamasis akreditavimo tarnybos konsultanto pateikta išvada, teisingai pažymėjo, kad cementuoti protezus nuolatiniu cementu įprasta tada, kai nėra jokių techninių problemų ir paciento nusiskundimų; šiuo konkrečiu atveju tai būtų galima iš esmės išsprendus viršutinio priekinio tilto ant 11 ir 21 dantų implantų retencijos problemą. Nors atsakovė ir trečiasis asmuo pabrėžia, kad akreditavimo tarnybos konsultantas nurodė, jog įvertinti, ar protezavimas buvo atliktas kokybiškai, neįmanoma, nes ieškovė (pacientė) burnoje nebeturi nei tiltų, nei implantų, tačiau šie bylos dalyviai ignoruoja konsultanto išvadą, kad buvo nustatyti trūkumai tiek planuojant konstrukcijas, tiek pagaminus blogos retencijos priekinį keturių dantų tiltą, ir tai galėjo sukelti ieškovei diskomfortą. Akreditavimo tarnybos konsultantas, įvertinęs nuimtus tiltinius protezus ir implantų atramas, nustatė, kad visos atramos gerai tiko vainikėliuose ir stabiliai fiksavosi mechaniškai, išskyrus probleminio viršutinio žandikaulio tilto 21 danties implanto atramą, nes ji buvo trumpa, neturėjo geros stabilios padėties. Įvertinęs rizikingą tilto konstrukciją ir šį faktą, konsultantas nurodė išsiaiškinęs, kodėl greitai atsicementuodavo būtent šis šiltas, o kiti – ne. Konsultantas, be kita ko, padarė išvadą, kad pacientė pagrįstai nesutiko cementuoti tilto nuolatiniu cementu (nevertinant pacientės skundų dėl nuolatinių skausmų). Konsultantas nurodė, kad, gerinant retenciją ir stabilumą, buvo galima pagaminti du tiltus, atskiriant juos centre tarp dviejų 11 ir 21 dantų implantų be konsolinių dantų.

60.       Ieškovė, duodama teisme paaiškinimus, nurodė, kad, jai 2017 m. lapkričio 2 d. atvykus į atsakovės kliniką dėl intensyvėjančių skausmų, gydytojas nustatė viršutinio žandikaulio protezo atsicementavimą ir pakartotinai fiksavo, tačiau pakeitė protezo padėtį, o kartu – ir sąkandį, kurio nederino ir nekoregavo tinkamai sąkandžio funkcijai atkurti. Anot ieškovės, po šio vizito jos dantų vidurio linija nesutapo su veido vidurio linija, jautėsi, jog sąkandis yra ant vieno viršutinio žandikaulio danties, kurį 2017 m. lapkričio 8 d. vizito metu gydytojas nušlifavo. Ieškovės teigimu, praėjus keletui dienų, dantys nuskilo, be to, atsiklijavo kitas viršutinio žandikaulio tiltas, todėl gydytojas siuntė protezo dalis į laboratoriją. Šios aplinkybės medicininiuose įrašuose užfiksuotos fragmentiškai. 2017 m. rugpjūčio 31 d. įraše nurodyta, kad pacientė atvyko kontrolei, nusiskundimų neturėjo, korekcijos nereikėjo, kitas vizitas numatytas po 6 mėnesių. Iš 2017 m. lapkričio 2 d. įrašo matyti, kad, nepraėjus 6 mėnesių laikotarpiui, ieškovė, atvykusi į atsakovės kliniką, skundėsi diskomfortu ir maudimu 12 bei 22 dantų srityse, apžiūrėjus nustatytas atsicementavęs BMKI tiltas, dėl to pacientė jautė tilto judesius, buvo pasiūlyta tiltą cementuoti nuolatiniu GC cementu. Po keleto dienų – 2017 m. lapkričio 8 d. įraše – užfiksuota, kad pacientė atvyko tęsti gydymo, nurodė, kad juda 12-22 tiltas, taip pat skundėsi blogu sąkandžiu; tiltas buvo pricementuotas laikinu Dento Temp cementu, pricementuoti ilgalaikiu cementu pacientė atsisakė; sąkandis pakoreguotas. 2017 m. lapkričio 17 d. įraše nurodyta, kad pacientė atvyko tęsti gydymo, skundėsi nukritusiu 13-16 BMKI tiltu, atskilusia keramika 11 danties kandamajame krašte bei 14 danties bukaliniame gumbure; pacientė informuota, kad, nenešiojant kapos dantų protezų, keramika gali toliau skilinėti; įrašo duomenimis, pacientė atsisakė nešioti kapą. Nurodyto vizito metu 14 danties srityje keramika nupoliruota, 13-16 BKMI tiltas pricementuotas laikinu cementu; jeigu kartais pacientė nuskeltų keramiką ir reikėtų korekcijos laboratorijoje, 11-22 BKMI tiltas nuimtas ir išsiųstas į laboratoriją. 2017 m. lapkričio 30 d. įraše užfiksuota, kad pacientė atvyko dėl BKMI tilto nuskilusios keramikos, buvo nuimti tiltai nuo 12-22 ir 14-16 dantų implantų, perduoti korekcijai į laboratoriją, pasiūlyta ieškovei nešioti kapą; ieškovei atsisakius nešioti kapą dėl diskomforto, pasiūlyta alternatyva – botulino injekcijos į kramtomąjį raumenį. Kitų vizitų metu taip pat buvo fiksuotas dalies dantų tiltų atsicementavimas, įrašuose užfiksuoti siūlymai ieškovei protezus cementuoti nuolatiniu cementu.

61.       Iš byloje esančių medicininių dokumentų matyti, kad, ieškovei nuolat skundžiantis atsicementuojančiu keturių dantų tiltu, atsakovės gydytojas, be cementavimo nuolatiniu cementu, ieškovei nepasiūlė kitų problemos sprendimo būdų. Gydytojas neatsižvelgė į tai, kad ieškovė skundžiasi neaiškios kilmės skausmu, galimai susijusiu tiek su odontologinėmis, tiek su ne odontologinėmis priežastimis, nesprendė šios problemos, nepasiūlė ieškovei konsultuotis su kitų sričių gydytojais.

62.       Išanalizavęs byloje esančių duomenų visumą, apeliacinės instancijos teismas pritaria pirmosios instancijos teismo išvadoms, kad nagrinėjamo ginčo atveju atsakovės gydymo įstaigoje sveikatos priežiūros paslaugos ieškovei buvo teikiamos nesiėmus visų galimų ir reikalingų priemonių, nesivadovaujant maksimalių pastangų principu: nesurinkus išsamios anamnezės apie ankstesnį nepavykusį gydymą ir protezavimą kitoje gydymo įstaigoje, nesiėmimas visų prieinamų ir reikalingų priemonių tinkamai įvertinti ieškovės individualų atvejį; nors pasirinktas gydymo metodas buvo galimas, tačiau jis nebuvo tinkamiausias individualiu ieškovės atveju – atsakovės įstaigoje pagamintas viršutinis priekinis tiltas ant 11 ir 21 dantų implantų turėjo retencijos problemą, ieškovei nuolat atsicementuodavo. Esant tokioms aplinkybėms, pirmosios instancijos teismas pagrįstai konstatavo esant įrodytą pirmąją būtiną atsakovės gydymo įstaigos civilinės atsakomybės sąlygą – neteisėtus veiksmus (neveikimą) (CK 6.246 straipsnis; CPK 176 straipsnio 1 dalis, 185 straipsnis).

Dėl žalos, priežastinio ryšio ir kaltės 

63.       Atsakovė apeliaciniame skunde teigia, kad pačios ieškovės veiksmai (nesutikimas cementuoti BKMI tiltus nuolatiniu cementu) lėmė neigiamas pasekmes, t. y. ieškovės įrodinėjamą žalą, todėl tarp ieškovės įrodinėjamų neteisėtų atsakovės veiksmų ir jos įvardytos žalos nėra priežastinio ryšio; nesant neteisėtų veiksmų ir reikalaujamos žalos priežastinio ryšio, tampa neaktualus žalos ir jos dydžio klausimas. Tuo tarpu ieškovė apeliaciniame skunde tvirtina, kad visa jos prašoma priteisti suma yra priežastiniu ryšiu susijusi su atsakovės neteisėtais veiksmais, todėl pirmosios instancijos teismas nepagrįstai nepriteisė visos reikalaujamos atlyginti žalos sumos. Apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo sutikti nė su vienos iš apeliančių pozicija.

64.       Ieškovė, remdamasi tuo, kad visos atsakovės gydymo įstaigos paslaugos jai buvo suteiktos netinkamai, teigia, jog patyrė 9 931 Eur dydžio turtinę žalą, kurią sudaro: 9 375 Eur suma, sumokėta atsakovei už nekokybiškas paslaugas; 46 Eur suma, sumokėta Žalgirio klinikai už apatinio žandikaulio protezo nuėmimą; 510 Eur suma, sumokėta UAB „Kupadenta“ už protezų atramos nuėmimą ir implantų galvučių išsukimą.

65.       Apeliacinės instancijos teismas pripažįsta pagrįsta pirmosios instancijos teismo išvadą, kad, ištyrus byloje surinktų duomenų visumą, yra pagrindas konstatuoti, jog didžioji dalis atsakovės gydymo įstaigoje ieškovei teiktų sveikatos priežiūros paslaugų buvo suteiktos tinkamai ir kokybiškai, išskyrus nuolat atsicementuojantį keturių dantų tiltą, pagamintą ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis (CPK 176 straipsnio 1 dalis, 185 straipsnis, 302 straipsnis).

66.       Pirmosios instancijos teismas pagrįstai nurodė, kad byloje nėra duomenų, jog ieškovei 33 ir 44 dantų srityse implantų išsukimo procedūra bei 31 ir 43 dantų srityse implantacijos procedūra buvo atliktos nekokybiškai. Priešingai, byloje esančioje akreditavimo tarnybos pasitelkto konsultanto išvadoje konstatuota, jog šios procedūros ieškovei buvo atliktos kokybiškai, be komplikacijų, pooperacinis laikotarpis praėjo sklandžiai, pacientei paskirtas tinkamas priešuždegiminis gydymas, gydytojas odontologas teisingai ir pagrįstai nusprendė 33, 44 dantų srityje esančius implantus pašalinti ir 31, 43 dantų vietose įsriegti naujus. Darytina išvada, kad ieškovė neįrodė šios žalos dalies (CPK 12, 178 straipsniai). Pirmosios instancijos teismas ieškovės išlaidų (2017 m. balandžio 28 d., 2017 m. gegužės 9 d. mokėjimai), susijusių su nurodytomis procedūromis, pagrįstai nepripažino ieškovės patirta žala.

67.       Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, pirmosios instancijos teismas pagrįstai atmetė ir ieškovės reikalavimą kaip dėl atsakovės neteisėtų veiksmų patirtos žalos atlyginimą priteisti 46 Eur išlaidų, sumokėtų Žalgirio klinikai už apatinio žandikaulio protezo nuėmimą, bei 510 Eur išlaidų, sumokėtų UAB „Kupadenta“ už protezų atramos nuėmimą ir implantų galvučių išsukimą. Tiek VšĮ Panevėžio miesto odontologijos poliklinikos gydytojų komisija, tiek akreditavimo tarnybos pasitelktas specialistas konstatavo, kad šie veiksmai nebuvo tikslingi. Ieškovė neįrodė, kad nurodytas išlaidas patyrė būtent dėl atsakovės neteisėtų veiksmų (netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų) (CK 6.247 straipsnis; CPK 12, 178 straipsniai).

68.       Įvertinus byloje nustatytas aplinkybes dėl nuolat atsicementuojančio keturių dantų tilto, pagaminto ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis, atsakovės nesiūlytų kitų galimų problemos sprendimo būdų, išskyrus cementavimą nuolatiniu cementu, darytina išvada, kad pirmosios instancijos teismas pagrįstai pripažino, jog ieškovė įrodė patirtos žalos faktą.   

69.       Pagal CK 6.247 straipsnį atlyginama yra tik ta žala, kuri yra neteisėtų veiksmų padarinys. Priežastinio ryšio nustatymo civilinėje byloje procesas susideda iš dviejų etapų. Pirmame etape, naudojant conditio sine qua non testą (ekvivalentinio priežastinio ryšio teorija), nustatomas faktinis priežastinis ryšys. Šiame etape sprendžiama, ar žalingi padariniai kyla iš neteisėtų veiksmų, t. y. nustatoma, ar žalingi padariniai būtų atsiradę, jeigu nebūtų buvę neteisėto veiksmo. Antrame etape nustatomas teisinis priežastinis ryšys, kai sprendžiama, ar padariniai teisiškai nėra pernelyg nutolę nuo neteisėto veiksmo (deliktinės atsakomybės ribas siaurinanti priežastinio ryšio teorija). Nustatant teisinį priežastinį ryšį reikia įvertinti atsakovo, jeigu jis elgtųsi kaip protingas ir apdairus asmuo, galimybę neteisėtų veiksmų atlikimo metu numatyti žalos atsiradimą, neteisėtais veiksmais pažeistos teisės ar teisėto intereso prigimtį ir vertę bei pažeisto teisinio reglamentavimo apsauginį tikslą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. kovo 31 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K‑3‑167‑611/2015).

70.       Dėl atsakovės apeliacinio skundo argumentų, kad pačios ieškovės nesutikimas cementuoti BKMI tiltus nuolatiniu cementu lėmė jos įrodinėjamą žalą, todėl tarp ieškovės įrodinėjamų neteisėtų atsakovės veiksmų ir jos įvardytos žalos nėra priežastinio ryšio, pažymėtina tai, jog akreditavimo tarnybos konsultantas, be kita ko, nurodė, kad pacientė pagrįstai nesutiko cementuoti tilto nuolatiniu cementu; gerinant retenciją ir stabilumą, buvo galima pagaminti du tiltus, atskiriant juos centre tarp dviejų 11 ir 21 dantų implantų be konsolinių dantų (žr. nutarties 60 punktą). Taigi ieškovės įvardyta žala, kildinama iš nuolat atsicementuojančio keturių dantų tilto, priežastiniu ryšiu susijusi su pirmiau konstatuotais atsakovės neteisėtais veiksmais, nesiėmimas visų prieinamų ir reikalingų priemonių tam, kad ieškovės atvejis būtų įvertintas individualiai, siekiant parinkti tinkamiausią gydymo metodą (žr. nutarties 63 punktą) (CK 6.247 straipsnis).      

71.       Pirmosios instancijos teismo pritaikytas ieškovės patirtos turtinės žalos apskaičiavimo būdas – pagal ieškovės už nekokybišką keturių dantų tiltą atsakovei sumokėtą kainą – šio konkretus ginčo atveju pripažintinas tinkamu atlygintinos turtinės žalos dydžio nustatymo metodu (CK 6.249 straipsnio 1 dalis).

72.       Byloje nėra ginčo, kad ieškovė atsakovei už paslaugas sumokėjo šias pinigų sumas: 1) 2017 m. balandžio 28 d. – 275 Eur; 2) 2017 m. gegužės 9 d. – 1 600 Eur; 3) 2017 m. rugpjūčio 1 d. – 5 000 Eur; 4) 2017 m. rugpjūčio 25 d. – 5 000 Eur. Atsakovė 2017 m. rugpjūčio 31 d. ieškovei grąžino 2 500 Eur. Taigi ieškovė atsakovei už suteiktas paslaugas sumokėjo iš viso 9 375 Eur (šios sumos suderintos tarp šalių atstovų vykusiu susirašinėjimu 2020 m. kovo 26 d.).

73.       Iš chirurginio gydymo ir protezavimo plano (2017 m. rugpjūčio 1 d.) matyti, kad už 14 bemetalės keramikos vainikėlių ant implanto tilte viršutiniame ir apatiniame žandikauliuose (iš viso – 28 vainikėliai), pritaikius nuolaidą, ieškovė sumokėjo 10 000 Eur. Taigi vieno vainikėlio kaina su nuolaida – 357,14 Eur. Šioje nutartyje jau nurodyta, kad atsakovė 2017 m. rugpjūčio 31 d. ieškovei grąžino 2 500 Eur. Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, pirmosios instancijos teismas pagrįstai nusprendė, jog nagrinėjamo ginčo atveju visiško nuostolių atlyginimo principo taikymą įgyvendina ir teisingumo, protingumo bei sąžiningumo principus (CK 1.5 straipsnis) atitinka ieškovės išlaidų už keturių dantų tiltą kompensavimas, ir ieškovei iš atsakovės priteisė 1 428,56 Eur (4 vainikėliai x 357,14 Eur) dydžio turtinės žalos atlyginimą (CK 6.249 straipsnio 1 dalis).

74.       Ištyrus byloje surinktų duomenų visumą, darytina išvada, kad atsakovė nepaneigė jos kaltės prezumpcijos dėl ieškovei netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų dalies (CK 6.248 straipsnio 1, 3 dalys).

75.       Konstatuotina, kad pirmosios instancijos teismas pagrįstai pripažino esant nustatytas visas būtinas sąlygas taikyti atsakovei civilinę atsakomybę už ieškovei netinkamai suteiktų paslaugų dalį (CPK 176 straipsnio 1 dalis, 185 straipsnis).

Dėl neturtinės žalos  

76.       Ieškovė apeliaciniame skunde, be kita ko, teigia, kad keistina ir skundžiamo sprendimo dalis dėl neturtinės žalos atlyginimo dydžio. Pasak ieškovės, dėl netinkamai suteiktų protezavimo paslaugų, taikyto netinkamo chirurginio gydymo ji patyrė diskomfortą, skausmus, dvasinius išgyvenimus, nuolat lankėsi pas gydytojus, daugiau kaip tris mėnesius buvo be protezų, negalėjo gyventi visaverčio gyvenimo, todėl pirmosios instancijos teismas turėjo pagrindą priteisti 2 000 Eur dydžio neturtinės žalos piniginę kompensaciją. Tuo tarpu atsakovė apeliaciniame skunde tvirtina, teismas tiek turtinės, tiek neturtinės žalos priteisimą grindė tuo pačiu faktu, t. y. tuo, jog keturių dantų tiltas, pagamintas ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis, nuolat atsicementuodavo. Atsakovės nuomone, už tą patį pažeidimą priteisdamas tiek turtinės, tiek neturtinės žalos atlyginimą, teismas neteisėtai pritaikė dvigubą atsakomybę, taip pažeisdamas atsakovės teisėtus interesus bei sudarydamas prielaidas ieškovei nepagrįstai praturtėti. Apeliacinės instancijos teismas abiejų ginčo šalių neturtinės žalos atlyginimo klausimu išdėstytus argumentus atmeta kaip nepagrįstus.

77.       Dėl atsakovės pozicijos pažymėtina tai, kad turtinė ir neturtinė žala kyla dėl skirtingų vertybių pažeidimo. Turtinės žalos atlyginimu kompensuojami materialieji nukentėjusio asmens praradimai, tuo tarpu neturtinės žalos atlyginimu siekiama nukentėjusiajam asmeniui pinigais kompensuoti nematerialaus pobūdžio praradimus. Tais pačiais neteisėtais veiksmais asmeniui gali būti sukelta tiek turtinė, tiek neturtinė žala. Atsakovės nurodyta aplinkybė, kad pirmosios instancijos teismas tiek turtinės, tiek neturtinės žalos ieškovei priteisimą grindė tuo pačiu faktu dėl nekokybiško keturių dantų tilto, nereiškia dvigubos atsakomybės už tą patį pažeidimą taikymo, nes turtinės ir neturtinės žalos atlyginimu ieškovei kompensuoti skirtingo pobūdžio praradimai.

78.       Neturtinė žala apibrėžiama kaip asmens fizinis skausmas, dvasiniai išgyvenimai, nepatogumai, dvasinis sukrėtimas, emocinė depresija, pažeminimas, reputacijos pablogėjimas, bendravimo galimybių sumažėjimas ir kita, teismo įvertinti pinigais (CK 6.250 straipsnio 1 dalis). Įstatymas nenustato konkrečių neturtinės žalos atlyginimo dydžių atskirais neturtinės žalos atlyginimo atvejais, tačiau įtvirtina kriterijus, į kuriuos atsižvelgdamas teismas sprendžia, koks neturtinės žalos dydis galėtų geriausiai kompensuoti asmens patirtus dvasinius išgyvenimus, nepatogumus, sukrėtimus.

79.       CK 6.250 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad teismas neturtinės žalos dydį nustato atsižvelgdamas į jos padarinius, žalą padariusio asmens kaltę, jo turtinę padėtį, padarytos turtinės žalos dydį bei kitas turinčias reikšmės bylai aplinkybes, taip pat į sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus. Taigi neturtinės žalos dydį, išreikštą pinigais, skirtingai nei sprendžiant turtinės žalos atlyginimo klausimą, nustato būtent teismas pagal konkrečioje byloje teisiškai reikšmingų kriterijų visumą.

80.       Neturtinės žalos atlyginimo dydžio nustatymą lemia šios žalos prigimtis ir objektas. Neturtinė žala pasireiškia neturtinio pobūdžio praradimais, kurie negali būti tiksliai apskaičiuojami piniginiu ekvivalentu. Priteisiant neturtinės žalos atlyginimą, vadovaujamasi teisingo žalos atlyginimo koncepcija, besiremiančia įstatymo ar teismų praktikos suformuotais vertinamaisiais subjektyviaisiais ir objektyviaisiais kriterijais, leidžiančiais kuo teisingiau nustatyti ir atlyginti asmeniui padarytą žalą, atkurti pažeistų teisių pusiausvyrą ir lemiančiais pareigą įvertinti konkrečios situacijos aplinkybes.

81.       Pagal kasacinio teismo formuojamą praktiką, kuri grindžiama principu, kad kuo aiškesnė ir svarbesnė vertybė, tuo stipriau ji ginama, vienas iš reikšmingų neturtinės žalos atlyginimo dydžio nustatymo ir teisingo atlyginimo veiksnių yra teisinis gėris, į kurį kėsintasi ir dėl kurio pažeidimo padaryta prašoma atlyginti neturtinė žala (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2014 m. kovo 3 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-7-144/2014). Teismų praktikoje pripažįstama, kad sveikata yra viena iš svarbiausių neturtinių vertybių ir pakenkimas jai lemia didesnį priteistinos neturtinės žalos dydį, negu pažeidus kitus teisinius gėrius, pavyzdžiui, asmens garbę ir orumą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. kovo 15 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-114/2011; Lietuvos apeliacinio teismo 2013 m. birželio 10 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 2A-419/2013). Juolab šis kriterijus reikšmingas, kai sveikata sužalojama dėl subjekto, kuriam keliami griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai, neteisėtų veiksmų ir kaltės.

82.       Ieškovė ieškiniu prašė priteisti 2 000 Eur neturtinei žalai atlyginti. Nurodė, kad po dantų protezavimo ją vargino burnos skausmai, kramtymo funkcija buvo sutrikusi, protezai nesilaikė, skausmas nemažėjo.

83.       Įvertinus byloje nustatytas aplinkybes dėl atsakovės gydymo įstaigos išsamiai nesurinktos anamnezės apie ankstesnį nepavykusį gydymą, neišnaudotų prieinamų ir reikalingų priemonių tinkamai įvertinti ieškovės individualų atvejį, nuolat atsicementuojančio keturių dantų tilto, pagaminto ant 11 ir 21 dantų implantų su kabančiais (konsuliniais) 12 ir 22 dantimis, atsakovės nesiūlytų kitų galimų problemos sprendimo būdų, išskyrus cementavimą nuolatiniu cementu, nespręsto neaiškios kilmės skausmo klausimo, darytina išvada, kad pirmosios instancijos teismas pagrįstai pripažino, jog ieškovė įrodė dėl aptartų atsakovės neteisėtų veiksmų patirtos ir neturtinės žalos faktą (CPK 176 straipsnio 1 dalis, 185 straipsnis).

84.       Apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo nepritarti pirmosios instancijos teismo argumentams, sprendžiant dėl neturtinės žalos kompensacijos dydžio.

85.       Atsižvelgiant į tai, kad ieškovė į atsakovę kreipėsi jau varginama skausmų, galbūt susijusių su nesėkmingu protezavimu kitoje klinikoje, be to, į tai, kad ieškovei yra diagnozuotos ne odontologinio pobūdžio ligos ir susirgimai, taip pat galintys turėti įtakos ieškovės gyvenimo kokybei, nėra pagrindo pripažinti pagrįsta ieškovės poziciją, jog visi jos neigiami išgyvenimai ir nepatogumai išimtinai susiję su atsakovės neteisėtais veiksmais – netinkamu pacientės (ieškovės) atvejo įvertinimu, netinkamo gydymo parinkimu, lėmusiais nuolatinį keturių dantų tilto atsicementavimą. Tiek VšĮ Panevėžio miesto odontologijos poliklinikos sudaryta trijų gydytojų komisija, tiek akreditavimo tarnybos pasitelktas specialistas priėjo prie išvados, kad ieškovės jaučiami skausmai tikėtinai buvo ne odontologinės kilmės, jie nedingo ir nuėmus protezus bei implantus.

86.       Kita vertus, atsakovės klinikoje nedėjus maksimalių pastangų tam, kad būtų tinkamai įvertintas ieškovės individualus atvejis ir parinktas jai tinkamiausias dantų protezavimo būdas, dėl nuolat atsicementuojančio keturių dantų tilto ir nuolatinio lankymosi atsakovės klinikoje ieškovė neabejotinai patyrė nepatogumų, išgyveno dėl dantų būklės, jautė diskomfortą dėl estetinių priežasčių, valgymo funkcijų apsunkinimo. Nežinodama ją kamuojančių skausmų tikrosios priežasties, ieškovė visus skausmus siejo su atsakovės įstaigos netinkamai suteiktomis dantų protezavimo ir chirurginio gydymo paslaugomis, atsakovės klinikoje nebuvo skirtas pakankamas dėmesys ieškovę kamuojančių skausmų priežasčiai išsiaiškinti, ieškovei nepatarta kreiptis į kitų sričių gydytojus.

87.       Apeliacinės instancijos teismas, įvertinęs šio konkretaus šalių ginčo aplinkybių visumą, pripažįsta pagrįsta pirmosios instancijos teismo išvadą, kad, atsižvelgiant į individualią ieškovės situaciją, vadovaujantis teisingumo, protingumo ir sąžiningumo principais (CK 1.5 straipsnis), ieškovei iš atsakovės priteistina 700 Eur dydžio neturtinės žalos piniginė kompensacija yra pakankama ir teisinga, atitinka bendruosius neturtinės žalos atlyginimo kriterijus, įtvirtintus CK 6.250 straipsnio 2 dalyje.

Dėl procesinės bylos baigties ir bylinėjimosi išlaidų paskirstymo

88.       Kiti apeliacinių skundų ir atsiliepimų į juos argumentai neturi esminės reikšmės apskųsto pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumui ir teisėtumui įvertinti, todėl dėl jų apeliacinės instancijos teismas nepasisako. Teismų praktikoje laikomasi nuostatos, kad teismo pareiga pagrįsti priimtą procesinį spendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. spalio 24 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-380-690/2018 22–26 punktus; 2020 m. balandžio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-133-823/2020 40 punktą).

89.       Apibendrindamas tai, kas išdėstyta, apeliacinės instancijos teismas konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas, spręsdamas šioje byloje kilusį ginčą, tinkamai taikė gydymo įstaigos civilinę atsakomybę už paciento sveikatai padarytą žalą reglamentuojančias materialiosios teisės normas, nepažeidė įrodinėjimą ir įrodymų vertinimą reglamentuojančių civilinio proceso teisės normų ir priėmė teisėtą, išsamiai motyvuotą sprendimą, kurio panaikinti ar pakeisti apeliacinių skundų argumentais nėra pagrindo (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas, 330 straipsnis).

90.       Teismų praktikoje laikomasi pozicijos, kad tuo atveju, kai apeliacinius skundus dėl pirmosios instancijos teismo sprendimo padavė abi ginčo šalys ir jų abiejų apeliaciniai skundai atmesti, kiekvienai iš šalių lieka jų patirtos bylinėjimosi apeliacinės instancijos teisme išlaidos (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2017 m. sausio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-82-421/2017; 2017 m. birželio 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-286-313/2017; 2019 m. vasario 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-13-421/2019; kt., taip pat, pvz., Lietuvos apeliacinio teismo 2022 m. vasario 3 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e2A-351-1120/2022, kt.).

91.       Nagrinėjamu atveju, atmetus tiek ieškovės, tiek atsakovės apeliacinius skundus, ginčo šalių ir trečiojo asmens atsakovės pusėje bylinėjimosi išlaidos, patirtos apeliacinės instancijos teisme, paliekamos kiekvienam iš dalyvaujančių byloje asmenų.             

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,

n u t a r i a :

Vilniaus apygardos teismo 2021 m. rugpjūčio 30 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Teisėjos                                                                   Romualda Janovičienė  

                                                                                     Laima Ribokaitė

                                                                             Asta Radzevičienė