Civilinė byla Nr. 3K-3-299-611/2015 (S)
Teisminio proceso Nr. 2-55-3-01688-2013-4
Procesinio sprendimo kategorija 44.5.2.15
LIETUVOS AUKŠČIAUSIASIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2015 m. gegužės 20 d.
Vilnius
Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Janinos Januškienės (kolegijos pirmininkė), Andžej Maciejevski (pranešėjas) ir Gedimino Sagačio,
rašytinio proceso tvarka teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų D., A. ir U. kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2014 m. liepos 18 d. sprendimo peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovų D., A. ir U. ieškinį atsakovui viešajai įstaigai Centro poliklinikai dėl turtinės ir neturtinės žalos, padarytos paciento sveikatai, atlyginimo, tretieji asmenys L., Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija prie Sveikatos apsaugos ministerijos ir AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialas.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
Ieškovai kreipėsi į teismą prašydami priteisti iš atsakovo A. 50 000 Lt, D. 50 000 Lt, U. 25 000 Lt neturtinės žalos ir 25 000 Lt turtinės žalos (pagal ieškovų tarpusavio susitarimą – A. ) bei bylinėjimosi išlaidas. Jie nurodė, kad 2011 m. spalio 4 d. ryte A. ir D. pastebėjo, jog susirgo jų nepilnametis sūnus I., gim. 1996 m., jis karščiavo, vėmė, jam buvo aukšta temperatūra (400C). Ieškovė kreipėsi Centro polikliniką, jos registratūros darbuotoja pasiūlė budinčios gydytojos nekviesti, bet pasikonsultuoti su gydančia gydytoja L. Ši pasakė, kad tai greičiausiai paprasta infekcija, ir pasiūlė pagal poliklinikoje nustatytą tvarką kviesti į namus budinčią gydytoją. D. prašymu L. sutiko baigusi darbą apie pietus aplankyti sūnų. Gydytoja pasiūlė mažinti temperatūrą vaistais, kitų rekomendacijų ar patarimų nedavė. 13.15 val. temperatūra nukrito iki 36,70C. Gydytoja L. ligonį aplankė namuose apie 14 val., jį apžiūrėjo ir pastebėjo, kad vidinėje kojos pusėje, prie kelio, yra tamsios spalvos dėmelių, panašių į mėlynes. Sūnus skundėsi bendru viso kūno laužymu, aštriu vienos ausies skausmu. Gydytoja konstatavo, kad apžiūros duomenys nesuteikia pagrindo manyti, jog I. reikia skubios medicinos pagalbos, patarė toliau gerti temperatūrą mažinančius vaistus. Gydytojai išvykus, I. prasidėjo vėmimas ir karščiavimas, temperatūra kito nuo aukštos iki normalios. Apie 22 val. tėvai pastebėjo, kad visą sūnaus kūną padengė mėlynos dėmės, ir iškvietė greitąją medicinos pagalbą. Nuvežus į Santariškių vaikų ligoninę buvo nustatyta diagnozė – ūmi meningokokcemija ir sepsinis šokas, dėl ko I. 2011 m. spalio 5 d. 1.10 val. mirė.
Ieškovai nurodė, kad atsakovas veikė aplaidžiai, medicinos pagalbą teikė pažeisdamas teisės aktų reikalavimus. Tai patvirtina Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir VMAI) 2011 m. lapkričio 25 d. ataskaita. Ieškovų teigimu, gydytoja L. 2011 m. spalio 4 d. tinkamai neapžiūrėjo I., sveikatos istorijoje neišsamiai aprašė jo sveikatos būklę, nenustatė tikrosios ligos priežasties ir nesiėmė būtinų papildomų priemonių diagnozei nustatyti, neištyrė paciento individualių ligos požymių, kurie būtų leidę tiksliai nustatyti ligos diagnozę ar ją prognozuoti. I. ambulatorinė kortelė, pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, buvo užpildyta tik kitą dieną, todėl joje užfiksuoti duomenys yra niekiniai. Nors gydytoja buvo įtarusi meningokokinę infekciją, tačiau nesiėmė būtinų prevencinių priemonių, delsė atlikti kraujo ir šlapimo tyrimus, neinformavo apie galimybę atlikti tyrimus netransportuojant. Infektologo prof. A. Ambrozaičio išvada, kad, esant nustatytiems simptomams, yra pakankamas pagrindas įtarti meningokokinę infekciją, patvirtina, jog tarp neteisėtų veiksmų ir patirtos žalos yra priežastinis ryšys.
Ieškovai teigė patyrę didelius neigiamus dvasinius išgyvenimus, dvasinį skausmą ir sukrėtimą, todėl prašė priteisti neturtinę bei turtinę žalą, kurią sudaro laidojimo ir kapo sutvarkymo išlaidos.
II. Pirmosios ir apeliacinės instancijų teismų procesinių sprendimų esmė
Vilniaus apygardos teismas 2014 m. kovo 3 d. sprendimu ieškinį tenkino iš dalies: iš atsakovo VšĮ Centro poliklinikos priteisė A. 25 000 Lt, D. – 25 000 Lt, U. – 10 000 Lt neturtinės žalos, A. – 8180 Lt turtinės žalos; kitą ieškinio dalį atmetė.
Pasisakydamas dėl ieškinio senaties termino teismas konstatavo, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Komisija) 2012 m. rugpjūčio 16 d. nusprendė, jog atsakovas ieškovams žalos nepadarė; ieškovams 2013 m. liepos 26 d. pateikus ieškinį dėl žalos atlyginimo atsakovas taikyti ieškinio senaties neprašė. Teismas trečiojo asmens argumentus dėl bylos nutraukimo laikė nepagrįstais, nes Komisijos sprendimas nėra vykdytinas dokumentas, o tik ikiteisminio ginčo sprendimo organo sprendimas.
Teismas nustatė, kad L. pažeidė atsakovo direktoriaus 2010 m. gegužės 7 d. įsakymu Nr. V-72 patvirtintą Vaikų ligų gydytojo kabineto darbo organizavimo tvarką, nes nuvyko pas pacientą į namus nebūdama budinti gydytoja, tačiau nurodė, jog nėra duomenų, kad dėl šių pažeidimų suteikta paslauga buvo netinkamos kokybės. Teismas laikė neįrodyta aplinkybę, kad 14 val. vykusios apžiūros metu I. jau buvo prasidėjęs meningokokinis bėrimas. Teismo vertinimu, dedant maksimalias pastangas, buvo galimybė iš esmės sumažinti I. mirties tikimybę. Atsižvelgdamas į prof. A. Ambrozaičio išvadas, teismas sprendė, kad nėra atsakovo kaltės, jog I. po 7 val. ryto nebuvo pradėta teikti kvalifikuota medicinos pagalba, nes pagal D. nurodytus simptomus atsakovo darbuotojai negalėjo konstatuoti, kad skubi pagalba yra būtina, tačiau 14 val. buvusių požymių visuma buvo pakankama meningokokinei infekcijai įtarti. Esant tokiems simptomams, reikėtų ligonį kuo greičiau hospitalizuoti, atlikti kraujo tyrimus, leisti antibiotikus ir kitus vaistus, tačiau net ir nustačius tikrąją karščiavimo priežastį ir paskyrus tinkamą gydymą, įvertinus ligos pobūdį, neatmetama galimybė, kad I. būtų miręs.
Teismo vertinimu, gydytoja L. neįvykdė pareigos tinkamai informuoti tėvus ir supažindinti su paciento gydymo ir tolesnių veiksmų planu, stebėti pacientą dėl specifinių simptomų atsiradimo. Gydytoja pažeidė Vaikų ligų gydytojo kabineto darbo organizavimo tvarką bei CK 6.727 straipsnio 1 dalies ir Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsnio 2–4 dalies nuostatas, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas privalo informuoti pacientą jam suprantama forma, paaiškindamas specialius medicinos terminus, apie gydymo būdus ir prognozę. Laiku nediagnozavus meningokokinės infekcijos ir nepaskyrus adekvataus gydymo, I. prarado ir likusią galimybę išgyventi, ją teismas laikė pakankamai realia, todėl sprendė, kad yra pagrindas konstatuoti priežastinio ryšio buvimą tarp gydytojo veiksmų ir kilusių padarinių – paciento mirties. Atsižvelgdamas į tai, kad net ir laiku diagnozavus ligą yra didelė mirties tikimybė, teismas sprendė esant pagrindą mažinti atsakovo kaltės, pasireiškusios paprastu neatsargumu, laipsnį ir ieškinį tenkino iš dalies.
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, išnagrinėjusi atsakovo VšĮ Centro poliklinikos apeliacinį skundą, jį 2014 m. liepos 18 d. sprendimu tenkino, Vilniaus apygardos teismo 2014 m. kovo 3 d. sprendimą iš dalies panaikino ir priėmė naują sprendimą – ieškinį atmesti.
Teismas pritarė pirmosios instancijos teismo išvadai, kad atsakovo kaltės dėl 2011 m. spalio 4 d. 7 val. veiksmų nėra, nes I. tėvai turėjo pasirinkimą, ar kviesti budintį gydytoją į namus, ar greitąją medicinos pagalbą, ar nuvykti su sūnumi į vaikų ligoninę, tačiau D. budinčio poliklinikos gydytojo į namus nekvietė, o susitarusi su šeimos gydytoja, laukė šios atvykstant į namus. Vien iš ieškovės nurodytų simptomų (karščiavimas, vėmimas) spręsti dėl skubios medicinos pagalbos suteikimo, teisėjų kolegijos vertinimu, nebuvo pagrindo.
Apeliacinės instancijos teismas pažymėjo, kad pirmosios instancijos teismas, spręsdamas dėl atsakovo veiksmų 14 val., faktiškai vadovavosi ir sprendimą priėmė tik prof. A. Ambrozaičio teiktais rašytiniais paaiškinimais bei nevertino byloje esančių kitų specialistų nuomonių, išvadų, kurie iš esmės jokių neteisėtų gydytojos veiksmų, tiesiogiai susijusių su diagnostinėmis ar rekomenduojamo gydymo klaidomis, nenustatė. Teismas nurodė, kad I. mirtis buvo staigios, sunkios ligos rezultatas, diagnozavus ūmią meningokokcemiją ir sepsinį šoką. Jam konstatuotas Vaterhauzo-Fridrikseno (Waterhouse-Friderichsen) sindromas, kuris, anot medikų, yra pati sunkiausia meningokokinės septicemijos išraiška. Šios ligos pradžia dažniausiai yra labai nespecifiška, gali būti panaši į nesunkią virusinę infekciją, iki atsirandant hemoraginiam bėrimui ligą diagnozuoti yra labai sunku ir dažniausiai neįmanoma, o mirtys nuo žaibinės meningokokinės infekcijos siekia 40–70 proc. ir tokie dideli mirtingumo rodikliai siejami su tuo, kad šiuo metu nėra nė vieno patikimo medicininio tyrimo, galinčio padėti anksti diagnozuoti meningokokinę infekciją. Bėrimas yra pirmasis ir svarbiausias klasikinis meningokokinės infekcijos požymis, kuris 15–16 metų vaikams atsiranda per 19 valandų. Taigi, meningokokinė infekcija daugeliu atveju pasireiškia ankstyvaisiais nespecifiniais požymiais, o pagrindinis klasikinis ankstyvosios meningokokinės infekcijos simptomas yra hemoraginis bėrimas, visi kiti – nespecifiniai. Lietuvos valstybinės institucijos nėra patvirtinusios jokių gydytojus įpareigojančių dokumentų dėl meningokokinės infekcijos diagnostikos, gydymo ir profilaktikos, kita vertus, tai savaime dar nereiškia, kad gydytojai, teikdami pagalbą, turėtų vadovautis vien tik tokiais aktais.
Teisėjų kolegija, įvertinusi byloje esančius įrodymus, sprendė, kad nėra pagrindo pripažinti, jog 14 val. vykusios I. apžiūros metu jau buvo atsiradusių specifinių ligos požymių (prasidėjęs meningokokinis bėrimas), ir kaip nepakankamai pagrįstą įvertino pirmosios instancijos teismo išvadą, kad 14 val. visuma kitų požymių buvo pakankama šiai infekcijai įtarti. Kolegijos vertinimu, iš byloje esančių duomenų visumos labiau tikėtina, kad iki 2011 m. spalio 4 d. 14 val. liga pasireiškė tik nespecifiniais požymiais. Nesant patikimų įrodymų, kad hemoraginis bėrimas 14 val. jau buvo prasidėjęs, gydytojos rekomendacija tėvams pablogėjus paciento būklei kreiptis į ją arba vykti į Pediatrijos centrą buvo adekvati bei atitinkanti naujausias rekomendacijas karščiuojančio vaiko tėvams, todėl nėra pagrindo daryti išvadą, kad atsakovas ar gydytoja 2011 m. spalio 4 d. 14 val. pažeidė reikalavimus dėl maksimalių atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo bei atsargumo pastangų.
Dėl ieškinio senaties termino teismas pažymėjo, kad Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 8 dalyje nurodyta, jog pacientas ar kiti asmenys, turintys teisę į šio straipsnio 1 dalyje nurodytos žalos atlyginimą, ir (ar) sveikatos priežiūros įstaiga, nesutikdama su Komisijos sprendimu, per 30 dienų nuo sprendimo priėmimo dienos, o sprendimo priėmimo metu nedalyvavę asmenys – per 30 dienų nuo tos dienos, kai jie sužinojo apie sprendimą, turi teisę CPK nustatyta tvarka kreiptis į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės. Nagrinėjamu atveju Komisijos sprendimas priimtas 2012 m. rugpjūčio 16 d., o į teismą kreiptasi beveik po metų – 2013 m. liepos 25 d. Nors atsakovas neprašė taikyti ieškinio senaties, tačiau to prašė tretieji asmenys, kurie iš esmės turi visas šalies procesines teises šalies ir tiesioginį materialųjį suinteresuotumą bylos baigtimi, nes priimtas sprendimas gali turėti įtakos jų teisėms ir pareigoms (CPK 47 straipsnio 1, 2 dalys), todėl pirmosios instancijos teismas privalėjo nagrinėti trečiųjų asmenų prašymus taikyti ieškinio senatį.
Kadangi ieškovai nenurodė jokių argumentų bei nepateikė įrodymų, patvirtinančių termino praleidimo priežastis, teisėjų kolegija nurodė neturinti pagrindo termino praleidimą pripažinti praleistu dėl svarbių priežasčių ir jį atnaujinti savo iniciatyva. Ginčui taikant ieškinio senatį, tai sudaro savarankišką pagrindą ieškinį atmesti (CK 1.131 straipsnio 1 dalis).
III. Kasacinio skundo ir atsiliepimų į kasacinį skundą teisiniai argumentai
Kasaciniu skundu ieškovai D., A. ir U. prašo panaikinti Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2014 m. liepos 18 d. sprendimą ir palikti galioti Vilniaus apygardos teismo 2014 m. kovo 3 d. sprendimą bei priteisti bylinėjimosi išlaidas.
Kasacinis skundas grindžiamas šiais argumentais:
Dėl proceso teisės normų pažeidimo ir nukrypimo nuo kasacinio teismo praktikos. Pirmosios instancijos teismas konstatavo, kad I. 2011 m. spalio 4 d. nuo pat ankstyvo ryto (4 val.) buvo stiprus karščiavimas (iki 40 C°), temperatūra svyravo nuo labai aukštos iki normalios, krėtė šaltis, buvo stiprus galvos skausmas, laužė kūną, pykino ir kartojosi vėmimai (iki 14 val. – mažiausiai 3 kartus). Pirmosios instancijos teismas, remdamasis prof. A. Ambrozaičio konsultacine išvada, padarė išvadą, kaip, esant I. ligos simptomatikai, privalėjo elgtis gydymo įstaiga (gydytojas). Apeliacinės instancijos teismas, savo sprendime neatskirdamas dviejų iš esmės skirtingų dalykų: faktinių aplinkybių (t. y. I. ligos požymių) nustatymo ir atsakovo (taip pat trečiojo asmens gyd. L. ) veiksmų teisinio vertinimo (deliktinės atsakomybės sąlygų buvimo), ir nenurodydamas, kokias faktines aplinkybes (I. ligos požymius) tam tikru laiku laiko nustatytomis, pažeidė CPK 331 straipsnio 4 dalies 1 punktą, taip pat kasacinio teismo praktikoje suformuotas teisės aiškinimo taisykles dėl argumentacijos aiškumo ir nuoseklumo, išvadų motyvuotumo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2014 m. balandžio 18 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-223/2014 ir kt.).
Apeliacinės instancijos teismas pritarė pirmosios instancijos teismo nustatytiems I. ligos požymiams (jų nepaneigė), tačiau iš teismo sprendimo neaišku, kokią reikšmę būtent įrodinėjimo (faktinių aplinkybių nustatymo) aspektu teismas teikia atsakovo pažeidimams, nustatytiems Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės 2011 m. lapkričio 15 d. ataskaitoje Nr. 1A - 209 (NK-175) ir Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės 2011 m. lapkričio 25 d. sprendime Nr. 1A-195 (NK-175) (toliau – VMAI sprendimas). Juose konstatuota, kad gydytoja 2011 m. spalio 4 d. nepildė paciento I. medicininių dokumentų; kad atsakovas nesilaikė teisės normų, reguliuojančių medicininių dokumentų pildymą. Medicininių dokumentų pildymas nesilaikant teisės normų reikalavimų kelia abejonių dėl vieno ar kito veiksmo atlikimo, faktinės aplinkybės užfiksavimo, todėl tais atvejais, kai nėra galimybės kitais (patikimais) būdais nustatyti faktinę aplinkybę, kuri turėjo būti užfiksuota medicininiame dokumente, visos abejonės turi būti vertinamos ne dokumentus privalėjusio pildyti asmens naudai.
Kasacinio teismo praktikoje nuosekliai laikomasi pozicijos, kad, vertinant gydytojų veiksmus teisėtumo (gydytojo standarto) aspektu, lemiamą reikšmę turi turėti specialiosios medicinos mokslo žinios (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011). Nagrinėjamoje byloje tokia įrodinėjimo priemonė (paremta specialiosiomis medicinos mokslo žiniomis) yra prof. A. Ambrozaičio konsultacinė išvada (rašytiniai paaiškinimai), kurios pagrindu pirmosios instancijos teismas padarė logišką išvadą, kad nustatytų požymių visuma buvo pakankama meningokokiniam sepsiui (kraujo užkrėtimu mikrobais) arba meningitui, bet nebūtinai meningokokinei infekcijai įtarti; tam reikalingi papildomi tyrimai; šie simptomai gali pasireikšti ir esant kitų bakterijų sukeltam kraujo užkrėtimui; kai atsiranda minėtų simptomų, reikia kuo greičiau ligonį hospitalizuoti, atlikti kraujo tyrimus (kraujo, likvoro pasėlis) bei leisti antibiotikus ir kitus vaistus. Šių veiksmų nesiėmus, iš I. buvo atimta likusi galimybė išgyventi.
Apeliacinės instancijos teismas neargumentavo, kodėl pirmosios instancijos teismo išvados, padarytos remiantis prof. A. Ambrozaičio konsultacine išvada, yra netinkamos (nepagrįstos). Pažymėtina, kad išvados, kuriomis rėmėsi apeliacinės instancijos teismas, padarytos tik pagal ambulatorinės kortelės duomenis, nors joje nebuvo įrašyti kiti bylos nagrinėjimo metu nustatyti ligos požymiai: stiprus karščiavimas, šokinėjanti temperatūra, šaltkrėtis, stiprus galvos skausmas, kūno laužymas, besikartojantis vėmimas.
Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-478/2008). Pavėluotas ligos diagnozavimas ir neadekvatus gydymo paskyrimas, lemiantis paciento mirties galimybės padidėjimą, priežastiniu ryšiu yra susijęs su kilusiais padariniais – paciento mirtimi (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013).
Nagrinėjamu atveju atsakovo ir trečiojo asmens netinkami veiksmai atėmė iš I. likusią galimybę išgyventi. Apeliacinės instancijos teismas, nesiremdamas prof. A. Ambrozaičio konsultacine išvada (rašytiniais paaiškinimais) ir remdamasis Komisijos sprendime pateiktomis išvadomis, pažeidė CPK 331 straipsnio 4 dalies 2, 3 punkto nuostatas, taip pat kasacinio teismo praktikoje suformuotas teisės aiškinimo taisykles dėl argumentacijos aiškumo ir nuoseklumo, išvadų motyvuotumo.
Dėl meningokokinio bėrimo buvimo. Apeliacinės instancijos teismas, vertindamas gydytojos veiksmų teisėtumą (atitiktį gydytojo standartui), nepagrįstai esminę (lemiamą) reikšmę teikia aplinkybei, ar jos apsilankymo metu buvo meningokokinis bėrimas, ar ne. Atsižvelgiant į prof. A. Ambrozaičio konsultacinę išvadą, gyd. L., kaip atidi, rūpestinga, kvalifikuota gydytoja, privalėjo I. kuo greičiau hospitalizuoti, atlikti kraujo tyrimus bei leisti antibiotikus ir kitus vaistus nepriklausomai nuo to, ar buvo koks nors bėrimas.
Be to, nėra ginčo dėl to, kad ant I. kūno (vidinėje kojos pusėje, ties keliu) buvo tamsios spalvos melsva dėmė, panaši į sumušimą. Esant karščiavimui, vėmimui, laužant kūną ir kt. gydytojas privalėjo atkreipti dėmesį į tamsios spalvos melsvą dėmę ant kūno ir ją patikrinti arba hospitalizuoti profesionaliam patikrinimui, tačiau gydytoja to nepadarė, todėl laikytina, kad jos veiksmai neatitiko gydytojo elgesio standarto.
Dėl padarytų pažeidimų. Pagal metodines rekomendacijas gydytojams, pavojaus simptomai yra konkretūs (ne abstraktūs) ligos požymiai, kuriems esant pacientas (jo atstovai) instruktuojamas atitinkamai elgtis (žr., pvz., byloje esančias rekomendacijas „Viršutinių kvėpavimo takų infekcijų diagnostika ir gydymas antibiotikais“). Nagrinėjamu atveju trečiasis asmuo L. , jos teigimu, įtardama kvėpavimo takų infekciją, nurodė I. tėvams, kad šie kreiptųsi, jei ligonio būklė blogės. Tai nėra tinkamas informavimas apie pavojaus simptomus.
Be to, apeliacinės instancijos teismas, vertindamas atsakovo (taip pat trečiojo asmens) veiksmus teisėtumo aspektu, ignoravo jų padarytus pažeidimus, įvardydamas juos kaip formalius, nors jeigu iš pat pradžių sveikatos priežiūros paslaugos I. būtų teikiamos tinkamai, budintis gydytojas arba būtų nedelsiant liepęs kviesti greitąją pagalbą, arba būtų artimiausiu metu (ne po 7 val., kaip šiuo atveju) atvykęs ir iškvietęs greitąją medicinos pagalbą, t. y. ligonis būtų buvęs hospitalizuotas, jam būtų buvę leidžiami vaistai, atlikti tyrimai.
Tiek atsakovo atstovai, tiek pati L. vienareikšmiškai patvirtino, kad budintis gydytojas nagrinėjamu atveju būtų atvykęs anksčiau, todėl apeliacinės instancijos teismo išvada, kad nurodyti pažeidimai nelėmė netinkamos kokybės paslaugų suteikimo, yra tik prielaida. Teisės aktus pažeidžiantis neteisėtas neveikimas nuo 7 iki 14 val. neatitinka kvalifikuotos ir rūpestingos medicinos pagalbos teikimo standarto.
Ieškovė D. turėjo teisę pasirinkti, ar kviesti gydytoją į namus, ar greitąją medicinos pagalbą, ar nuvykti su sūnumi į vaikų ligoninę, ir šią pasirinkimo teisę įgyvendino kreipdamasi į atsakovą. Nuo šio momento pareiga įvertinti, kokios pagalbos pacientui reikia ir kaip ją suteikti, perėjo gydymo įstaigai (atsakovui). Kreipusis į sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą teisės aktai įpareigoja tokią įstaigą (jos darbuotojus) jau pačiame pirminiame etape įvertinti, ar nėra pagrindo teikti skubią medicinos pagalbą. Atsakovo registratūros darbuotoja neteisėtai nukreipė ieškovę D. pas šeimos gydytoją, o pastaroji, taip pat pažeisdama teisės aktus, nenurodė jai kreiptis dėl gydytojo iškvietimo į namus, o įsipareigojo pati aplankyti I. namuose, neturėdama tam atsakovo suteiktų įgaliojimų. Šis neteisėtas atsakovo neveikimas nuo 7 iki 14 val. taip pat yra priežastiniu ryšiu susijęs su I. mirtimi.
Dėl ieškinio senaties taikymo. Apeliacinės instancijos teismas netinkamai aiškino ir taikė ieškinio senatį reguliuojančias teisės normas, dėl to priėmė neteisėtą sprendimą. CK 1.126 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad ieškinio senatį teismas taiko tik tuo atveju, kai ginčo šalis reikalauja. Sisteminė CK ir CPK normų analizė leidžia daryti vienareikšmišką išvadą, kad ginčo šalys byloje yra ieškovas ir atsakovas (CK 1.12, 1.126 straipsniai, 6.863 straipsnio 3 dalis.; CPK 2, 37, 41, 42, 119 straipsniai, 137 straipsnio 2 dalies 4, 5 punktai, 140 straipsnio 4 dalis, 163 straipsnio 1 dalies 1 punktas). Taigi prašyti taikyti ieškinio senatį turi teisę ginčo materialiojo teisinio santykio šalis, prieš kurios interesus nukreiptas byloje pareikštas materialusis teisinis reikalavimas. Kiti civilinio proceso dalyviai, įskaitant trečiuosius asmenis, nėra ginčo šalys, o laikomi kitais dalyvaujančiais byloje asmenimis (CPK 37 straipsnio 2 dalis), todėl jie neturi teisės reikalauti taikyti ieškinio senatį.
Nagrinėjamu atveju atsakovas neprašė taikyti ieškinio senaties. Apeliacinės instancijos teismas konstatavo, kad iš šalių procesinių dokumentų matyti, jog ieškinio senatį prašė taikyti tretieji asmenys, tačiau teismas nenurodo, kurie tretieji asmenys to prašė. Iš procesinių dokumentų (atsiliepimų į ieškinį ir patikslintą ieškinį) matyti, kad tretieji asmenys ieškinio senaties taikyti neprašė.
Taigi, apeliacinės instancijos teismo pozicija, kad nagrinėjamu atveju ieškinio senatis taikytina, nes to reikalavo tretieji asmenys, yra nei faktiškai (taikyti ieškinio senatį tretieji asmenys nereikalavo), nei teisiškai (tretieji asmenys tokios teisės neturi) nepagrįsta.
Taip pat pažymėtina, kad apeliacinės instancijos teismo nurodyta Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. gruodžio 27 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-711/2013, nėra precedentinė nagrinėjamu atveju, nes priimta darbo santykių byloje. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 8 dalyje nustatytas terminas skirtas (taikomas) sveikatos priežiūros įstaigai, kuri, nesutikdama su Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimu, nori jį skųsti teismui (žr., pvz., Lietuvos apeliacinio teismo 2014 m. rugsėjo 8 d. nutartį, priimtą civilinėje byloje Nr. 2A-1110/2014); arba pacientui tuo atvejui, kai dėl užsitęsusio medicininio audito komisija priima sprendimą suėjus CK nustatytam trejų metų ieškinio senaties terminui. Tačiau tuo atveju, jeigu komisijos tyrimas ir sprendimas netenkina paciento, jam galioja CK nustatytas trejų metų terminas (CK 1.127 straipsnio 1 dalis).
Atsiliepimu į kasacinį skundą atsakovas VšĮ Centro poliklinika su ieškovų kasaciniu skundu nesutinka ir prašo jį atmesti.
Atsiliepimas grindžiamas šiais argumentais:
Dėl ieškinio senaties taikymo. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2012 m. rugpjūčio 16 d. priėmė sprendimą, kurį ieškovai turėjo teisę skųsti per 30 dienų, tačiau šia savo teise nepasinaudojo ir į teismą kreipėsi tik 2013 m. liepos pabaigoje, t. y. praėjus teisės aktuose nustatytam terminui. Byloje taikyti ieškinio senatį teismo prašė tretieji asmenys (gydytoja L. , AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialas ir Sveikatos apsaugos ministerija), todėl ieškovų argumentai dėl ieškinio senaties netinkamo taikymo yra nepagrįsti.
Dėl bylos medžiagos tyrimo ir vertinimo. Profesoriaus A. Ambrozaičio atsakymai į ieškovų atstovo pateiktus klausimus buvo pateikti teismui kaip privataus asmens pasisakymai, profesorius rėmėsi tik ieškovų įvykių aprašymu, o ne dokumentuose užfiksuotais faktais ir visų situacijos dalyvių nuomonėmis. Taigi, profesoriaus atsakymai, suformuluoti neturint visos su įvykiu susijusios medžiagos, todėl negali būti traktuojami kaip nenuginčijami ir vieninteliai įrodymai byloje.
Retrospektyvus situacijos vertinimas, darant prielaidą, kad meningokokinės infekcijos gydymo taktika turėjo būti kitokia, yra nekorektiškas, nes ligos pradžioje ligos požymiai gali niekuo nesiskirti nuo virusinės infekcijos požymių. Nustatyti dokumentų pildymo trūkumai (įrašo kortelėje padarymas kitą dieną po vizito) atspindi medicininių dokumentų pildymo tvarkos netobulumą. Gydytojos L. rekomendacija tėvams, kad, pablogėjus paciento būklei, šie kreiptųsi į ją arba vyktų į Pediatrijos centrą, buvo adekvati bei atitinkanti naujausias rekomendacijas karščiuojančio vaiko tėvams.
Akcentuotina, kad visi šį nelaimingą įvykį tyrę kompetentingi specialistai, medikų ir teisininkų institucijos, nustatė, kad gydytojos veiksmai gydant I. buvo tinkami, o nustatyti dokumentų pildymo trūkumai neturi priežastinio ryšio su paciento mirtimi.
Taigi, teismas, išanalizavęs visų kompetentingų specialistų pateiktus argumentus ir išvadas, priėmė pagrįstą sprendimą, todėl kasacinio skundo argumentai dėl proceso teisės normų, reguliuojančių įrodinėjimą (įrodymų vertinimą), pažeidimo yra nepagrįsti.
Dėl civilinės atsakomybės sąlygų nustatymo. Bendrieji protingumo, sąžiningumo ir teisingumo principai neleidžia gydytojo profesinės atsakomybės suabsoliutinti. Gydytojo atsakomybė nėra atsakomybė už nepasiektą rezultatą. Be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, kurias nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis bei jų galimybių ribos. Jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-408/2009). Ar egzistuoja priežastinis ryšys tarp asmens atliktų veiksmų (neveikimo) ir kilusių neigiamų padarinių, sprendžiama atsižvelgiant į konkrečias aplinkybes.
Atsakovo nuomone, svarbiausia šioje byloje buvo nustatyti, kada pasirodė pagrindiniai meningokokinės infekcijos simptomai (hemoraginis odos bėrimas, karščiavimas, nosiaryklės uždegimas, melsvos odos dėmės). Teismas, įvertinęs byloje esančią medžiagą, pagrįstai nurodė, kad gydytoja pacientą apžiūrėjo atidžiai ir jos aiškinimas dėl hemoraginio bėrimo nebuvimo nėra paneigtas, t. y. negalima pripažinti, jog aplinkybė, kad 14 val. vykusios I. apžiūros metu jau buvo prasidėjęs meningokokinis bėrimas, yra įrodyta. Neįtikėtina, kad patyrusi gydytoja, kurios praktikoje pasitaikė ne vienas meningokokinės infekcijos atvejis, būtų nesureagavusi į tokį simptomą kaip hemoraginis bėrimas, jeigu jis būtų buvęs I. apžiūros metu.
Atsakovų manymu, teismas, vadovaudamasis visais sprendime išdėstytais argumentais bei byloje esančiais įrodymais, pagrįstai konstatavo, kad nėra pagrindo daryti išvados, kad atsakovas ar gydytoja pažeidė reikalavimus dėl maksimalių atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo bei atsargumo pastangų ir kad sveikatos priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ar garantuoti rezultatą.
Nesant būtinųjų civilinės atsakomybės taikymo pagrindų, nei gydytojai, nei atsakovui civilinė atsakomybė negali būti taikoma.
Atsiliepimu į kasacinį skundą trečiasis asmuo L. su ieškovų kasaciniu skundu nesutinka ir prašo jį atmesti.
Atsiliepimas grindžiamas šiais argumentais:
Dėl ieškinio senaties taikymo. Pagal CPK nuostatas prašymą taikyti ieškinio senatį atsakovas turi teisę pareikšti atsiliepime į ieškinį (CPK 142 straipsnio 2 dalies 2 ir 3 punktai), paruošiamuosiuose dokumentuose (CPK 112 straipsnis, 227 straipsnio 2 dalis) bei parengiamajame teismo posėdyje (CPK 230 straipsnio 1 dalis). CPK nustatyta, kad atsiliepimas bei kiti dalyvaujančių byloje asmenų procesiniai dokumentai teismui pateikiami raštu (CPK 110 straipsnis, 111 straipsnio 1 dalis). Todėl ir prašymą taikyti ieškinio senatį atsakovas turi išdėstyti raštu. Papildomai žodžiu reikalavimą taikyti ieškinio senatį pagal CPK 230 straipsnio 1 dalį galima pareikšti parengiamajame teismo posėdyje. Parengiamojo posėdžio metu atsakovo atstovas žodžiu prašė taikyti ieškinio senatį ir ieškinį atmesti, tačiau pirmosios instancijos teismas, pažeisdamas CPK 230 straipsnio 1 dalį, šio atsakovo prašymo nevertino ir dėl jo nepasisakė.
Dėl faktinių aplinkybių nustatymo. Trečiasis asmuo kategoriškai nesutinka, kad bylos nagrinėjimo metu nustatyta, jog I. 2011 m. spalio 4 d. nuo pat ankstyvo ryto buvo stiprus karščiavimas, temperatūra svyravo nuo labai aukštos iki normalios, krėtė šaltis, buvo stiprus galvos skausmas, laužė kūną, pykino ir kartojosi vėmimai. Šie teiginiai įrodinėjami tik ieškovo, o ne ieškovės D. paaiškinimais, nors gydytoja namuose bendravo tik su ieškove D. ir apie tokią požymių visumą nebuvo informuota.
Apeliacinės instancijos teismas teisingai nurodė, kad iki 14 valandos liga pasireiškė tik nespecifiniais požymiais; hemoraginio bėrimo, pagal kurį galima įtarti meningokokinę infekciją, 14 valandą nebuvo.
Dėl atsakovo (taip pat trečiojo asmens gyd. L.) veiksmų teisinio vertinimo. Ieškovai kasaciniame skunde nurodo, kad pagrindinė įrodinėjimo priemonė šioje byloje yra prof. A. Ambrozaičio konsultacinė išvada, tačiau jis yra suaugusiųjų, o ne vaikų gydytojas infektologas, kuris specializuojasi įvairių rūšių hepatito srityje, todėl dėl jo išvados negalima ignoruoti kitų devynių kompetentingų gydytojų ekspertų nuomonės, pateiktos byloje.
Kadangi 2011 m. spalio 4 d. 14 val. apžiūros metu paciento būklė buvo gera, temperatūra buvo normali, kartotinio vėmimo tuo metu nebuvo, tai meningokokinės infekcijos nustatyti nebuvo galima ir gydytoja neprivalėjo atlikti tyrimų skubos tvarka ar siųsti paciento į stacionarą.
Dėl meningokokinio bėrimo nebuvimo. Byloje esantys įrodymai nesudaro prielaidos išvadai, kad 14 valandą vykusios apžiūros metu meningokokinis bėrimas jau buvo prasidėjęs. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai nurodė, kad visuma kitų 14 valandą nurodytų požymių buvo pakankami meningokokinei infekcijai įtarti. Pastangų maksimalumas taip pat turi savo ribas ir, esant vienu metu daugeliui ligų būdingų simptomų, negalėtų būti aiškinamas kaip reikalavimas, kad gydytojas teisingai įtartų ar juo labiau diagnozuotų vieną konkrečią ligą ar teiktų informaciją dėl visų egzistuojančių ligų, kurių nespecifiniai simptomai yra panašūs.
Dėl informavimo apie pavojaus simptomus. Rekomendacijų karščiuojančio vaiko tėvams pobūdis ir turinys nėra apibrėžtas jokiais teisės aktais, teikiamos rekomendacijos kiekvienu atveju priklauso nuo konkrečios situacijos, diagnozės ir ligonio būklės. Dažniausiai tėvams teikiamos žodinės bendro pobūdžio rekomendacijos. Akivaizdu, kad tinkamą gydymo veiksmų planą konkrečiau galima nurodyti tuo atveju, kai turima bent minimaliai tam tikrų duomenų apie labiau tikėtinos konkrečios ligos pobūdį. Tiek ieškovai, tiek gydytoja nurodo iš esmės tas pačias aplinkybes, t. y. kad gydytoja siūlė kitos dienos rytą padaryti kraujo ir šlapimo tyrimus, būklei pasikeitus, informuoti gydytoją (kurios mobiliojo telefono numerį ieškovai turėjo) arba atvykti į Pediatrijos skyrių. Nuo 14 iki 22 valandos ieškovai apie I. būklę informacijos gydytojai neteikė. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikų gydytojų specialistų komisijos išvadoje nurodyta, kad gydytojos rekomendacija tėvams buvo adekvati bei atitinkanti naujausias rekomendacijas karščiuojančio vaiko tėvams.
Dėl atsakovo veiksmų 2011 m. spalio 4 d. rytą. Ieškovai kasaciniame skunde nurodo atsakovo padarytus pažeidimus, tačiau pažymėtina, kad ieškovės kreipimasis į gydymo įstaigą dėl gydytojo iškvietimo į namus neužregistruotas, negalavimai neužfiksuoti ir informacija neperduota budinčiam gydytojui, nes ieškovė tokio iškvietimo nepageidavo ir nepadarė, o susitarė su gydytoja L., kad ši ateis po darbo valandų. Todėl apeliacinės instancijos teismas pagrįstai nurodė, jog pastebėtina ir tai, kad, susirgus I., tėvai turėjo pasirinkimą, ar kviesti gydytoją į namus, ar kviesti greitąją medicinos pagalbą, ar nuvykti su sūnumi į vaikų ligoninę, tačiau D. budinčio poliklinikos gydytojo į namus nekvietė bei, susitarusi su gydytoja, laukė šios atvykstant į namus.
Neapžiūrėjus paciento, vien tik remiantis žodiniais apibūdinimais, nebuvo galima vertinti ligonio būklės ar spręsti, kad jam būtina skubi pagalba. Be to, nėra pagrindo kalbėti apie neatidėliotiną pagalbą ir hospitalizaciją 7 valandą ryte, kai ligonis yra neseniai sukarščiavęs, nes tokiu atveju kiekvieną dieną visus ryte sukarščiavusiuosius reikėtų hospitalizuoti, nes jiems pakilusi temperatūra, skauda galvą, krečia šaltis, laužo kaulus, dalis jų vemia.
Apibendrinant darytina išvada, kad nagrinėjamu atveju nėra būtinųjų civilinės atsakomybės taikymo pagrindų nei trečiajam asmeniui L., nei atsakovui.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai
Pagal CPK 353 straipsnio 1 dalį kasacinis teismas, neperžengdamas kasacinio skundo ribų, patikrina apskųstus sprendimus ir (ar) nutartis teisės taikymo aspektu. Vykdydamas kasacijos funkciją, kasacinis teismas nenustatinėja bylos faktų – yra saistomas pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų nustatytų aplinkybių. Teismas turi teisę peržengti kasacinio skundo ribas, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 353 straipsnio 2 dalis). Vadovaudamasi nurodytomis nuostatomis, teisėjų kolegija nagrinėja šią bylą tik pagal kasaciniame skunde ir atsiliepime į jį apibrėžtas ribas, nes nenustatyta pagrindų šias peržengti.
Dėl proceso teisės normų pažeidimo ir nukrypimo nuo kasacinio teismo praktikos
Kasaciniame skunde nurodoma, kad apeliacinės instancijos teismas, nesiremdamas prof. A. Ambrozaičio konsultacine išvada (rašytiniais paaiškinimais) ir nenurodydamas, kodėl ji atmestina, bet remdamasis Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendime pateiktomis išvadomis, pažeidė CPK 331 straipsnio 4 dalies 2, 3 punkto nuostatas, taip pat kasacinio teismo praktikoje suformuotas teisės aiškinimo taisykles dėl argumentacijos aiškumo ir nuoseklumo, išvadų motyvuotumo. Kasatorių teigimu, išvados, kuriomis rėmėsi apeliacinės instancijos teismas, padarytos tik pagal ambulatorinės kortelės duomenis, nors joje nebuvo įrašyti kiti bylos nagrinėjimo metu nustatyti ligos požymiai: stiprus karščiavimas, šokinėjanti temperatūra, šaltkrėtis, stiprus galvos skausmas, kūno laužymas, besikartojantis vėmimas.
Teisėjų kolegija konstatuoja, kad pagal CPK 329 straipsnio 2 dalies 4 punktą absoliučiu sprendimo ar nutarties negaliojimo pagrindu laikomas visiškas motyvų nebuvimas, o nepakankamas sprendimo (nutarties) motyvavimas nėra jo absoliutus negaliojimo pagrindas. Tuo atveju, kai teismo sprendimo (nutarties) motyvai yra neišsamūs, šis pažeidimas gali būti pripažintas esminiu pagal CPK 346 straipsnio 2 dalies 1 punktą, tik jeigu sprendimo (nutarties) motyvuojamojoje dalyje nepasisakyta dėl pagrindinių (esminių) bylos faktinių ir teisinių aspektų, ir dėl to byla galėjo būti išspręsta neteisingai. Teismo sprendimo motyvavimo svarbą yra pabrėžęs ir Europos Žmogaus Teisių Teismas, nurodęs, kad sprendimo motyvavimas yra būtinas, norint parodyti, kad bylos šalys buvo išklausytos ir teisingumas įvykdytas atidžiai (žr. Hirvisaari v. Finland, no. 4968/99, par. 30, 27 September 2001), tačiau pareigos nurodyti priimto sprendimo motyvus apimtis gali skirtis priklausomai nuo sprendimo pobūdžio ir turi būti analizuojama konkrečių bylos aplinkybių kontekste (žr. R. T. v. Spain and H. B. v. Spain, judgments of 9 December 1994, Series A. N. 303 – A and 303 – B, p. 12, par. 29, ir p. 29–30, par. 27; Higgins and Others v. France judgment of 19 February 1998, Reports of Judgments and Decisions 1998-I, p. 60, par. 42). Teismas privalo pateikti sprendimo motyvus, kad sudarytų galimybę bylos šalims efektyviai pasinaudoti teise į apeliaciją, tačiau teismo pareiga pagrįsti priimtą sprendimą neturėtų būti suprantama, kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (žr. Van de Hurk v. Netherlands judgment of 19 April 1994, Series A n. 288, p. 20, par. 61).
Nagrinėjamoje byloje apeliacinės instancijos teismas, tikrindamas pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, atliko gana išsamią byloje pateiktų ir surinktų įrodymų vertinimo bei byloje taikytinų teisės normų analizę. Teismas įvertino prof. A. Ambrozaičio išvadą ir konstatavo, kad ja nebuvo siekiama išanalizuoti ir įvertinti konkrečios situacijos, o buvo siekiama gauti medicinos mokslo žinių apie meningokokinę infekciją, o kai kurios faktinės aplinkybės, esančios nurodytuose klausimuose, yra nesusijusios su konkrečia gyvenimiška situacija ir vertintinos išimtinai medicinos mokslo žinių kontekste. Atsižvelgdamas į šias aplinkybes apeliacinės instancijos teismas sprendė, kad pirmiau nurodyta išvada negali būti traktuojama kaip nenuginčijami ir vieninteliai įrodymai, patvirtinantys ar paneigiantys bylos faktines aplinkybes. Taigi, kasacinio skundo argumentai, kad A. Ambrozaičio konsultacinė išvada buvo nemotyvuotai atmesta, nepagrįsti.
Teisėjų kolegija sutinka su apeliacinės instancijos teismo vertinimu, kad byloje esančios A. Ambrozaičio ir kitų specialistų (komisijos) išvados iš esmės tarpusavyje nėra prieštaringos. Atsižvelgiant į tai, kad A. Ambrozaičio konsultacinė išvada parengta atsietai nuo faktinės bylos situacijos (t. y. pateikiami teoriniai pasvarstymai dėl meningokokinės infekcijos požymių ir galimi gydytojo veiksmai juos nustačius), o kitos specialistų išvados byloje parengtos pagal ambulatorinės kortelės duomenis, kurie, kasatorių teigimu, yra neišsamūs, teismui teko pareiga įvertinti šių įrodymų, kurie nė vienas nelaikytini prima facie įrodymu ir neturi teismui privalomos galios, visumą ir priimti sprendimą.
Pagal CPK 176 straipsnio 1 dalį įrodinėjimo tikslas – tai teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir įvertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja, t. y. faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų, kuriuos visapusiškai, laikydamasis įrodymų vertinimo taisyklių, įvertino teismas, pagrindu susiformuoja teismo įsitikinimas, kad faktas buvo. CPK 185 straipsnyje nustatyta, kad teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais; jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis. Įvertindamas įrodymus, teismas turi įvertinti kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę ir iš įrodymų viseto duomenų padaryti išvadas. Vertindamas įrodymų visetą, teismas turi įsitikinti, kad pakanka duomenų išvadai, jog tam tikri faktai egzistavo arba neegzistavo, kad nėra esminių prieštaravimų, paneigiančių tokias išvadas. Teismas, vertindamas įrodymus, turi vadovautis ne tik įrodinėjimo taisyklėmis, bet ir logikos dėsniais, pagal vidinį įsitikinimą padaryti nešališkas išvadas. Reikalavimas vertinti įrodymus, vadovaujantis vidiniu įsitikinimu, yra teismo nepriklausomumo principo išraiška, nes niekas negali nurodyti teismui, kaip vertinti vieną ar kitą įrodymą. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas, formuodamas teismų praktiką dėl CPK normų, reglamentuojančių įrodinėjimą ir įrodymų vertinimą, aiškinimo ir taikymo, ne kartą yra pažymėjęs, kad įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, jog bet kokios ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais. Įrodymų vertinimas civilinėje byloje grindžiamas taisykle, kad tam tikrų faktinių aplinkybių buvimą teismas konstatuoja tada, kai jam nekyla didelių abejonių dėl tų aplinkybių egzistavimo. Teismas gali daryti išvadą apie tam tikrų aplinkybių buvimą tada, kai byloje esančių įrodymų visuma leidžia manyti, jog labiau tikėtina atitinkamą faktą buvus, nei jo nebuvus. Civiliniame procese išvadai apie fakto buvimą padaryti įrodymų pakanka, jeigu byloje esantys įrodymai leidžia labiau tikėti, kad tas faktas buvo, negu kad jo nebuvo. Be to, Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad įrodymų pakankamumo klausimas turi būti sprendžiamas atsižvelgiant į ginčo pobūdį ir kitas svarbias bylos aplinkybes. Įvertindamas įrodymus teismas vadovaudamasis įstatymo reikalavimais ir remdamasis logikos dėsniais turi spręsti apie visų byloje surinktų faktinių duomenų (įrodymų) tikrumą, sąsajumą, leistinumą, tarpusavio ryšį, pakankamumą įrodinėjimo dalyko faktams konstatuoti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 vasario 23 d. nutartis, priimta civilinėje byloje I. J. ir kt. v. VšĮ Vilniaus miesto universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2010)
Taigi, įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklės pagal įstatymą reikalauja, kad prieštaravimai, tiriant bei vertinant byloje surinktus įrodymus ir jų pagrindu nustatant faktines bylos aplinkybes, būtų pašalinti, prieinant teismo vidiniu įsitikinimu pagrįstą išvadą dėl vienų ar kitų teisiškai reikšmingų aplinkybių, kuriomis grindžiamas priimamas galutinis teismo sprendimas. Tačiau pabrėžtina, kad vien tik ta aplinkybė, kad šalies nurodytos aplinkybės, argumentai nepripažįstami įrodytais, nesudaro pagrindo išvadai, jog bylos nagrinėjimo metu teisme buvo padaryta CPK 176, 185 straipsnių pažeidimų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. gegužės 27 d. nutartis, priimta civilinėje byloje D. V. J. v. V. J., bylos Nr. 3K-3-243/2010).
Kaip jau buvo minėta, kasacinis teismas neturi teisės nustatinėti faktinių bylos aplinkybių, nors nagrinėjamu atveju to padaryti nebebūtų galima ir dėl objektyvių priežasčių. Taigi, kasaciniam teismui tenka pareiga įvertinti, ar bylą nagrinėję teismai nustatė pakankamai aplinkybių ir ar nustatytų aplinkybių pagrindu priėmė pagrįstą sprendimą. Pažymėtina, kad nagrinėjamu atveju teismas nebuvo įpareigotas rinkti įrodymus savo iniciatyva, o sprendžiant dėl šalių pateiktų įrodymų jam suteikta teisė priimti sprendimą vadovaujantis savo vidiniu įsitikinimu, kuris, nesant akivaizdžių įrodymų rinkimo ir jų vertinimo nuostatų pažeidimo, negali būti paneigiamas. Tai, kad, įvertinęs byloje esančių duomenų visumą, apeliacinės instancijos teismas nekonstatavo, jog kasatorių pateikti įrodymai pagrindžia jų įrodinėjamas aplinkybes, t. y. kasatorių įrodinėjamus argumentus atmetė, laikydamas, kad kitų įrodymų ištyrimas suponuoja priešingą išvadą, negali būti pripažįstama netinkamu įrodymų vertinimu ar įrodinėjimo taisyklių pažeidimu. Kasacinio teismo praktikoje pripažįstama, kad vien ta aplinkybė, jog teismai, įvertinę byloje surinktus įrodymus, padarė kitokias išvadas, nei nurodo kasatorius, savaime nereiškia, kad buvo pažeistos įrodymų vertinimo taisyklės.
Atsižvelgdama į tai, teisėjų kolegija sprendžia, kad konstatuoti esminį apeliacinės instancijos teismo motyvacijos trūkumą pagrindo nėra, o nustatant bylai reikšmingas aplinkybes įrodinėjimo taisyklės nebuvo pažeistos (CPK 178, 183, 185, 331 straipsniai), todėl, atsižvelgiant į teismo sprendimo motyvavimui keliamus reikalavimus, įrodymų rinkimo ir vertinimo taisykles bei jų aptartą aiškinimo praktiką, kasacinio skundo argumentas dėl proceso teisės normų pažeidimo ir nukrypimo nuo kasacinio teismo praktikos nelaikytinas pagrįstu.
Dėl padarytų pažeidimų
Byloje yra nustatyta ir šalys neginčija, kad pagal teisės aktų nuostatas ligonį turėjo lankyti ne trečiasis asmuo (gyd. L.), o tą dieną budintis gydytojas; kad paciento ambulatorinė kortelė turėjo būti užpildyta tą pačią dieną. Teisėjų kolegija sutinka, kad, vertinant kortelėje esančius įrašus, būtina atsižvelgti į tai, jog jie padaryti jau po paciento mirties, žinant galutinę diagnozę, tačiau pritaria teismų padarytai išvadai, kad šis pažeidimas pats savaime nei ligos diagnozavimui, nei žalos atsiradimui įtakos neturėjo, todėl gali būti reikšmingas sprendžiant drausminės atsakomybės, o ne žalos atlyginimo klausimą.
Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, kad net ir vertinant kasatorių nurodomų buvusių ligos požymių visumą (atsižvelgiant į prieštaringus parodymus dėl vėmimų laiko ir skaičiaus, temperatūros pokyčių ir dėmelės ties keliu buvimo bei atsiradimo kilmės), negalima daryti išvados, jog, atvykus budinčiam gydytojui, o ne šeimos gydytojai L., ligos diagnozė ir gydymas (atsižvelgiant į tai, kad pacientas buvo pakankamai suaugęs – 15 metų, kad karščiavo pirmą dieną ir temperatūrą mažinantys vaistai buvo efektyvūs) būtų buvę skirtingi. Dėl šios priežasties teisėjų kolegija laiko, kad kasatorių nurodomas pažeidimas dėl gydymo įstaigos registratorės veiksmų, leidžiant konsultuotis su šeimos gydytoja, pastarosios atvykimas vietoj budinčio gydytojo ir šio pažeidimo priežastinis ryšys su atsiradusia žala laikytinas hipotetiniu. Priežastinis ryšys, kaip gydytojo profesinės atsakomybės sąlyga, nėra preziumuojamas, jis turi būti ne paneigiamas, o įrodomas, jį turi įrodyti žalos atlyginimo siekiantis asmuo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis, priimta civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009).
Byloje esant specialistų išvadoms, kad meningokokinė infekcija ligos pradžioje pasireiškia tik nespecifiniais požymiais, ir nesant pakankamai įrodymų, kurie leistų spręsti, jog yra labiau tikėtina, kad gydytojos apsilankymo metu specifiniai šios ligos požymiai jau buvo išryškėję negu kad specifinių požymių dar nebuvo (papildomai atkreiptinas dėmesys į tai, kad bylą nagrinėję teismai faktinę aplinkybę dėl hemoraginio bėrimo laikė nenustatyta ir kasacinis teismas šios aplinkybės iš naujo nustatinėti neturi teisės), nėra pagrindo konstatuoti, jog rūpestingo ir kvalifikuoto gydytojo elgesio standartai nagrinėjamoje situacijoje būtų suponavę skubią paciento hospitalizaciją.
Kasacinio teismo praktikoje yra nurodyta, kad sveikatos priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ar garantuoti rezultatą, nes gydytojas dėl objektyvių priežasčių negali garantuoti rezultato. Konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Taigi, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti. Nagrinėjamu atveju byloje yra pateiktos Valstybinės medicininio audito inspekcijos, VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės vyr. gydytojo pavaduotojos Konsultacijų poliklinikos ir vaikų ligų reikalams R. Paliokaitės, VšĮ Kauno klinikinės ligoninės sudarytos komisijos bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikų gydytojų specialistų sudarytos komisijos išvados, kuriose neteisėtų gydytojos veiksmų, susijusių su ligos diagnostika ar gydymo rekomendacijomis, nenustatyta.
Teisėjų kolegija taip pat atkreipia dėmesį į tai, kad, nors sveikatos priežiūros paslaugų kokybę tam tikra dalimi nulemia tai, ar gydytojas tiksliai žino, kokius tyrimus reikia atlikti, t. y. ar yra nustatyta gydymo metodika, kuria gydytojas turėtų vadovautis, tačiau vertinant, ar paslauga buvo teikta tinkamai, nenukrypstant nuo sąžiningo, protingo ir apdairaus profesionalo veiksmų standarto, vien metodikos buvimas ir jos laikymasis ar nesilaikymas ne visada gali lemti išvadą dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, nes kiekvienos ligos atvejis yra individualus, taigi visais atvejais pagrindinis kriterijus turėtų būti medicinos mokslas, o įrodymų šaltinis – specialiosiomis medicinos mokslo žiniomis paremtos įrodinėjimo priemonės (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje K. R., A. P. v. VĮ Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-337/2013). Kasacinio teismo praktikoje taip pat yra nurodyta, kad maksimalių pastangų principas, vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. P. ir kt. v. VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2011). Be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, jas nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis ir jų galimybių ribos. Medicina, kaip ir visas visuomenės pažinimo procesas, plėtojasi ir tobulėja, tačiau neišvengiamai tenka susitaikyti su realybės faktu, kad gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų, ir ne visos ligos gali būti išgydytos, gydydamas pacientą, gydytojas negali padaryti daugiau, nei leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis, priimta civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009).
Šie išaiškinimai nagrinėjamu atveju suponuoja išvadą, kad skaudi ir staigi kasatorių vaiko (brolio) mirtis pati savaime negali lemti atsakomybės taikymo gydymo įstaigai ir (ar) trečiajam asmeniui, o byloje esanti įrodymų dėl padarytų pažeidimų (ambulatorinės kortelės pildymo laikas, šeimos gydytojo atvykimas vietoj budinčio gydytojo) visuma, nors ir nėra toleruotina ar pateisinama, nelaikytina pakankama priežastiniam ryšiui tarp gydytojo veiksmų ir atsiradusios žalos konstatuoti.
Dėl ieškinio senaties taikymo
Kasaciniame skunde kasatoriai nurodo, kad apeliacinės instancijos teismas netinkamai aiškino ir taikė ieškinio senatį reguliuojančias teisės normas. Kasatorių nuomone, jeigu Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos tyrimas ir sprendimas netenkina paciento, jam galioja CK nustatytas 3 metų ieškinio senaties terminas (CK 1.127 straipsnio 1 dalis), kurį prašyti taikyti gali tik bylos šalys, o ne tretieji asmenys, tačiau nagrinėjamu atveju nei vieni, nei kiti tokio reikalavimo nebuvo pareiškę.
Teisėjų kolegija pažymi, kad nagrinėjamu atveju yra aktuali CK 1.125 straipsnio 8 dalis, kurioje nustatytas trejų metų ieškinio senaties terminas reikalavimams dėl padarytos žalos atlyginimo ir Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 8 dalis, kurioje nurodyta, jog pacientas ar kiti asmenys, turintys teisę į šio straipsnio 1 dalyje nurodytos žalos atlyginimą, ir (ar) sveikatos priežiūros įstaiga, nesutikdama su komisijos sprendimu, per 30 dienų nuo sprendimo priėmimo dienos, o sprendimo priėmimo metu nedalyvavę asmenys, – per 30 dienų nuo tos dienos, kai jie sužinojo apie sprendimą, turi teisę CPK nustatyta tvarka kreiptis į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės. Šio straipsnio 3 dalyje nustatyta, kad komisija yra privaloma ikiteisminė institucija ginčams dėl pacientų teisių pažeidimo fakto ir tuo padarytos žalos dydžio nustatymo nagrinėti.
Šių nuostatų sisteminis aiškinimas sudaro prielaidas išvadai, kad kreipimuisi į komisiją dėl pažeistų teisių ir žalos atlyginimo taikytinas CK 1.125 straipsnio 8 dalyje nustatytas trejų metų ieškinio senaties terminas, o komisijos priimtas sprendimas gali būti skundžiamas per Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 8 dalyje nustatytą 30 dienų terminą.
Nagrinėjamu atveju ieškovai kreipėsi į komisiją nepraleidę CK nustatyto trejų metų termino, tačiau ieškinį teismui dėl ginčo nagrinėjimo iš esmės padavė pasibaigus įstatyme nustatytam 30 dienų terminui.
Teisėjų kolegija nesutinka su kasatorių aiškinimu, kad prašyti taikyti ieškinio senatį turi teisę tik ginčo materialiojo teisinio santykio šalis, prieš kurios interesus nukreiptas byloje pareikštas materialusis teisinis reikalavimas (atsakovas). Kadangi priimtas sprendimas gali turėti įtakos trečiųjų asmenų teisėms ir pareigoms (CPK 47 straipsnis) ir jie laikytini turintys tiesioginį materialųjį suinteresuotumą bylos baigtimi, jų teisė gintis nuo pareikšto reikalavimo apima ir teisę prašyti taikyti ieškinio senatį. Tai, kad ieškovai praleido terminą kreiptis į teismą, nurodyta trečiųjų asmenų L. ir AAS „Gjensidige Baltic“ atsiliepimuose į patikslintą ieškinį, todėl apeliacinės instancijos teismas pagrįstai sprendė, jog pirmosios instancijos teismas privalėjo nagrinėti trečiųjų asmenų prašymus taikyti ieškinio senatį. Kadangi ieškovai nenurodė argumentų bei nepateikė jokių įrodymų, patvirtinančių termino praleidimo priežastis, teismui nebuvo pagrindo šio termino praleidimą pripažinti praleistu dėl svarbių priežasčių ir jį atnaujinti savo iniciatyva. Dėl šių priežasčių apeliacinės instancijos teismo išvada, kad ginčui taikytina ieškinio senatis ir tai sudaro savarankišką pagrindą ieškinį atmesti, laikytina pagrįsta.
Dėl bylinėjimosi išlaidų priteisimo
Kasacinis teismas patyrė 16,05 Eur išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo pažyma apie išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu). Atmetus kasacinį skundą, šios bylinėjimosi išlaidos į valstybės biudžetą priteistinos iš kasatorių lygiomis dalimis (CPK 79 straipsnis, 88 straipsnio 1 dalies 3 punktas, 92, 93 straipsniai, 96 straipsnio 2 dalis, 340 straipsnio 5 dalis).
Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 359 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 362 straipsnio 1 dalimi,
n u t a r i a :
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2014 m. liepos 18 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Priteisti lygiomis dalimis iš D., A. ir U. 16,05 Eur (šešiolika Eur 5 ct) bylinėjimosi išlaidų valstybės naudai. Valstybei priteista suma mokėtina į Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Finansų ministerijos, įstaigos kodas – 188659752, biudžeto pajamų surenkamąją sąskaitą, įmokos kodas – 5660.
Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.
Teisėjai Janina Januškienė
Andžej Maciejevski
Gediminas Sagatys