Civilinė byla Nr. e2A-305-934/2023
Teisminio proceso Nr. 2-56-3-00325-2020-0
Procesinio sprendimo kategorijos: 2.6.10.2.4.2; 2.6.10.5.2.15
(S)
LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2023 m. gegužės 9 d.
Vilnius
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Romualdos Janovičienės, Gintaro Pečiulio ir Žilvino Terebeizos (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas),
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės viešosios įstaigos Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2022 m. gruodžio 12 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės viešosios įstaigos Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės ieškinį atsakovei S. R. dėl neturtinės žalos atlyginimo, tretieji asmenys, nepareiškiantys savarankiškų reikalavimų, – AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje ir M. K.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
1. Ieškovė viešoji įstaiga (toliau – VšĮ) Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninė (toliau – ir ieškovė arba ir Ligoninė) kreipėsi į teismą, prašydama panaikinti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija) 2020 m. gegužės 7 d. sprendimą Nr. 56–59 kaip neteisėtą ir nepagrįstą.
2. Ieškovė nurodė, kad pacientas J. R. (toliau – ir pacientas) 2019 m. birželio 14 d. 23 val. 40 min. greitosios medicinos pagalbos (toliau – ir GMP) transportu buvo atvežtas į Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės Priėmimo–skubiosios pagalbos skyrių. Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje pacientą apžiūrėjo gydytojas M. K., kuris 2019 m. birželio 15 d. 2 val. 38 min., po atliktų tyrimų, pacientui nustatė pneumoniją (nepatikslinta). Pacientas buvo stacionarizuotas į Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės Vidaus ligų I-ąjį skyrių. Vidaus ligų I-jame skyriuje pacientą apžiūrėjo budinti gydytoja L. F.. Gydytoja paskyrė pneumonijos gydymą bei papildomus tyrimus dėl galimos neuroinfekcijos, sepsio.
3. Pablogėjus paciento būklei, t. y. 2019 m. birželio 15 d. 5 val. 45 min., pacientui praradus sąmonę, jis buvo perkeltas į Ligoninės Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriaus gydytojas A. J. atliko paciento apžiūrą, įvertino paciento būklę ir nustatė patikslintą preliminarią diagnozę – įtariama intracerebrinė hemoragija, koma 4 balai, dešinės pusės pneumonija. Gydytojas A. J. paskyrė papildomus tyrimus, tame tarpe ir kompiuterinę tomografiją (toliau – KT). Atliktos galvos smegenų KT išvados: „ūmi, galimai aktyviai kraujuojanti subdūrinė hematoma kairėje F-P-T-O; ūmi intracerebrinė hemoragija kairėje temporaliai; išreikštas masės efektas į vidurio linijos struktūras, asimetrinė okliuzinė hidrocefalija, nedidelė intraventrikulinė hemoragija dešiniajame O rage <...>“. Pacientas 2019 m. birželio 15 d. reanimobiliu buvo perkeltas gydymui į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikas. Pacientas 2019 m. liepos 8 d. mirė. Medicininiame mirties liudijime Nr. 19-20066409 nurodyta mirties priežastis – nukrito dirbdamas laukuose.
4. Atsakovė S. R. (toliau – ir atsakovė) kreipėsi į Komisiją su pareiškimu dėl netinkamai jos sutuoktiniui pacientui J. R. VšĮ Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninėje suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų. Komisija 2020 m. balandžio 29 d. priėmė sprendimą Nr. 56–59 dėl S. R. pareiškimo, kuriame nusprendė, kad S. R. sutuoktiniui J. R. VšĮ Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninėje buvo suteiktos netinkamos sveikatos priežiūros paslaugos. Komisija priėmė sprendimą J. R. sutuoktinei S. R. atlyginti 10 000 Eur neturtinę žalą.
5. Ligoninė nesutinka, kad pacientui suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo netinkamos, prašo panaikinti Komisijos 2020 m. balandžio 29 d. sprendimą kaip neteisėtą ir nepagrįstą. Ieškovė nurodo, kad Ligoninės gydytojai asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikė maksimaliai rūpestingai, apdairiai, kvalifikuotai, išsamiai surinko paciento ligos anamnezę, pagrįstai neįvertino neįtarė galvos smegenų traumos ir (ar) intracerebrinės hematomos ir dėl to pagrįstai nepaskyrė KT tyrimo Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje ir (ar) Vidaus ligų I-ajame skyriuje.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
6. Kauno apygardos teismas 2022 m. gruodžio 2 d. sprendimu ieškinį atmetė.
7. Teismas nustatė Ligoninės darbuotojų (gydytojų) neteisėtus veiksmus, t. y. nepilną (netikslų) atsakovės sutuoktinio paciento J. R. sveikatos būklės (ligos) diagnozavimą jį pristačius į Ligoninę bei kompiuterinės tomografijos (toliau – KT) tyrimo nepaskyrimą, delsimą pacientą pervežti į VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikas.
8. Teismas atmetė Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius Ekspertizės akte Nr. EDM 7(42)/2022 (01) (toliau – Ekspertizės aktas) nurodytas išvadas, kad Ligoninės gydytojai tinkamai suteikė sveikatos priežiūros paslaugas pacientui J. R.. Teismas pažymėjo, kad atlikus bylos nagrinėjimo metu apklaustų liudytojų, t. y. gydytojos L. F. ir gydytojo A. J., parodymų įvertinimą, buvo nustatyta, kad medicininiuose dokumentuose, kuriais remdamiesi ekspertai padarė išvadą, nebuvo pažymėti (įrašyti) visi reikšmingi duomenys, t. y. neįvertinta aplinkybė, kad pacientui esant Ligoninėje gydytojams buvo matomos hematomos (krūtinės srityje).
9. Teismo vertinimu, Ekspertizės akte nurodant, ar buvo pagrindas pacientui anksčiau įtarti galvos traumą ir (ar) intracerebrinę hemoragiją, buvo būtina įvertinti ne tik gydytojo M. K. veiksmus Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje, bet ir gydytojos L. F. veiksmus Vidaus ligų I-jame skyriuje.
10. Teismas atmetė ieškovės argumentus, kad pacientas ir atsakovė nuo Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriaus gydytojo M. K. nuslėpė svarbią informaciją apie įvykusią smegenų traumą, todėl M. K. šios aplinkybės diagnozuoti negalėjo.
11. Teismas nurodė, kad Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriaus gydytojas M. K. turėjo atsižvelgti į paciento simptomus, būdingus smegenų traumai ir (ar) intracerebrinei hematomai, t. y. į tai, kad pacientą pykino, jis turėjo aukštą kraujo spaudimą, buvo persirgęs insultu, jam skaudėjo galvą, perdozavęs vaistų, ant krūtinės turėjo hematomas. Taip pat gydytojas turėjo įvertinti, kad tiek pacientas, tiek jį atlydėjusi atsakovė buvo garbingo amžiaus, todėl gydytojas turėjo būti ypatingai rūpestingas, pats užduoti pacientui visus rūpimus klausimus, atlikti fizinę paciento apžiūrą.
12. Teismas nustatė, kad Vidaus ligų I-ojo skyrius gydytoja L. F. žinojo apie paciento (prieš 3–4 dienas) patirtą traumą nuo pat paciento hospitalizavimo momento, taip pat gydytojai buvo žinoma, kad pacientas buvo perdozavęs vaisto, turinčio įtakos kraujo krešėjimui, gydytoja žinojo, kad pacientas yra persirgęs insultu, nustatė kaklo rigidiškumą. Todėl, teismo vertinimu, buvo pakankamas pagrindas įtarti, kad pacientas pristatytas į Vidaus ligų I-ąjį skyrių su netiksliai Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje nustatyta diagnoze, kurią būtina patikslinti. Tačiau gydytoja L. F. paciento diagnozės nepatikslino.
13. Teismo vertinimu, gydytojai turėjo atkreipti dėmesį, kad pacientas patiria pacientui nustatytai pneumonijai nebūdingus simptomus tokius kaip pykinimas, kaklo patinimas, taip pat tokių simptomų, kaip kaklo rigidiškumas, apsunkintas bendravimas dėl skausmo.
14. Teismas konstatavo, kad Ligoninės gydytojai neišsamiai surinko paciento ligos anamnezę, neįvertino galvos skausmo priežasties, neįtarė galvos smegenų traumos ir (ar) intracerebrinės hematomos, diagnozės patikslinimui laiku nepaskyrė KT tyrimo, nors turėjo (ir galėjo) tą padaryti. Todėl pacientui teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, kiek tai buvo susiję su ligos diagnozavimu, KT tyrimo laiku nepaskyrimu, tiek Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje, tiek jį stacionarizavus į Vidaus ligų I-ąjį skyrių nebuvo užtikrintas gydytojų maksimalus atidumo, rūpestingumo, apdairumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnis.
15. Teismo vertinimu tokie neteisėti Ligoninės veiksmai nulėmė nepateisinamai ilgą laiko tarpą nuo paciento apžiūros Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje iki teisingos (pilnos) ligos diagnozės. Teismas rėmėsi Ekspertizės akte pateikta išvada, kad anksčiau įtarus ir nustačius intracerebrinę hematomą, buvo galima tikėtis pacientui geresnių pasekmių. Teismas nustatė, kad atsakovę su sutuoktiniu J. R. siejo glaudūs ir artimi ryšiai, todėl atsakovė patyrė 10 000 Eur neturtinę žalą.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai
16. Apeliaciniame skunde ieškovė prašo panaikinti Kauno apygardos teismo 2022 m. gruodžio 12 d. sprendimą, kuriuo ieškovės ieškinys buvo atmestas, ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
16.1. Ligoninėje pacientui atlikti gydytojų veiksmai atitiko klinikinę situaciją, gydytojai buvo rūpestingi ir atidūs. Teismas nepagrįstai rėmėsi Komisijos sprendimo išvadomis ir atmetė Ekspertizės akto išvadas. Ekspertizės akto išvados nėra prieštaringos, išplaukia iš tyrimo eigos, teismas nenurodė pagrįstų argumentų, kodėl atmetė Ekspertizės aktą.
16.2. Paciento išsakyti nusiskundimai ir simptomų visuma – nėra tipiški intracerebrinei hematomai. Vien tik paciento nurodytas galvos skausmas nėra pagrindas skirti KT, insultas taip pat nėra indikacija šiam tyrimui. Viena iš Ekspertinio akto eksperčių nurodė, kad M. K. Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje atliko „viską ir dar daugiau“.
16.3. Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje išsakytiems simptomams – skausmui ir silpnumui, nesant informacijos apie įvykusią traumą, nebuvo pagrindo skirti KT, kadangi KT skiriamas esant duomenims apie įvykusią galvos traumą.
16.4. Aplinkybę, kad nesant duomenų apie galvos traumą, nėra galimybės įtarti galvos traumos, nepasireiškus neurologinei simptomatikai, patvirtino neurochirurgai – tiek G. M., tiek S. Š.. Liudytojas G. M. nurodė, kad trauma įtariama, kai yra išoriniai požymiai, pasakoma apie įvykusią traumą. Šiuo atveju nebuvo nei išorinių požymių, nei informacijos apie įvykusią traumą. Pacientas ir jo artimieji turėjo pareigą informuoti gydytoją M. K. apie įvykusią traumą.
16.5. Paciento pareigą informuoti numato ir Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – PTŽSAĮ) 12 straipsnio 5 dalis, pagal kurią pacientas turi suteikti sveikatos priežiūros specialistams informaciją apie savo sveikatą, be kita ko, kitus pacientui žinomus duomenis, reikalingus tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Šiuo atveju, paciento artimieji tik vėliau, jau pacientui esant Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje, pranešė apie įvykusią traumą.
16.6. Teismas sprendimą grindžia Ligoninės gydytojas L. F. ir gydytojo A. J. parodymais, t. y. tuo, kad gydytojams hematomos (krūtinės srityje) buvo matomos. Tačiau hamatomų (krūtinės srityje) pastebėjimas, vertinimas, jų tyrimas nėra susijęs su Paciento susirgimo, dėl kurio atvyko į Ligoninė, pagrindinio simptomo (galvos skausmo) ir mirties priežasties aplinkybėmis (KT išvadoje nurodyta – aktyviai kraujuojanti intrakranijinė hematoma).
16.7. Ekspertizės akte nurodoma, kad pagal paciento išsakytus nusiskundimus Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje nebuvo pagrindo įtarti intracerebrinę hematomą ir paskirti galvos KT. Teismas nurodė, kad iš liudytojos L. F. parodymų galima daryti išvadą, kad sutuoktinį ir (ar) pacientas gydytojai nurodė apie patirtą traumą, tačiau pagal duomenis nėra aišku, kada ir kokią traumą patyrė pacientas, kadangi atsakovė (paciento sutuoktinė) nurodė kelis traumos scenarijus (įvyko dirbant lauko darbus, sumušė gyvulys).
16.8. Teismas neteisingai vertina, kad periodas nuo paciento stacionarizavimo į Vidaus ligų I-ąjį skyrių iki jo būklės pablogėjimo (komos) ekspertizės metu liko neįvertintas. Tačiau remiantis surinktais duomenimis, pažymėtina, kad Vidaus ligų I-ojo skyriaus gydytoja L. F. atliko įprastai dėmesingus ir rūpestingus veiksmus – paciento priežiūrą, anamnezės surinkimą, tyrimo ir gydymo plano sudarymą. Ekspertai nurodė, kad stacionare atlikti visi reikalingi veiksmai, tyrimai, skirtas gydymas.
16.9. Atmestinas teismo argumentas dėl Ekspertizės akto atmetimo, t. y., kad nei Ekspertizės akte, nei duodant parodymus teismo posėdžio metu, ekspertai nenurodė, kad ieškovės gydytojai turėjo kompleksiškai įvertinti ne tik paciento išsakytus nusiskundimus, bet ir GPM kortelėje užfiksuotus duomenis, taip pat duomenis apie tai, kad pacientas jau buvo persirgęs insultu. GPM kortelėje nebuvo užfiksuotų traumos požymių. Vienas iš pneumonijos simptomų – galvos skausmas.
16.10. Atmestini Ekspertizės akto duomenys, kad neatmetama, kad anksčiau įtarus ir nustačius intracerebrinę hamatomą, buvo galima tikėtis pacientui geresnių pasekmių. Šie argumentai abstraktūs, taip pat pacientas turėjo gretutinių ligų, sirgo pneumonija.
17. Atsiliepime į ieškovės apeliacinį skundą atsakovė prašo jo netenkinti. Atsiliepimas į apeliacinį skundą grindžiamas tokiais argumentais:
17.1. Pacientas nebuvo pristatytas į Ligoninę dėl plaučių uždegimo. GMP kvietimo kortelėje iškvietimo priežastimi nurodyta – sutrikusi sąmonė, paralyžius, vienos pusės nutirpimas. Pacientas skundėsi stipriu galvos skausmu, pykinimu. Paciento sutuoktinė nurodė pacientą vėmus, įtarė insultą, prašė skirti KT. Asmens ambulatorinio gydymo statistinėje kortelėje pažymėta, kad „atvežė GMP brigada“, siuntimo priežastis – R51 galvos skausmas. Taigi, GMP buvo iškviesta išimtinai dėl neurologinių simptomų. Todėl Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriaus gydytojas M. K. aplaidžiai netyrė Paciento neurologinės būklės, nekreipė dėmesio į GMP duomenis ir esamą Paciento būklę.
17.2. Ligoninė ir ekspertai, apklausti teismo posėdyje, M. K. veiksmus pateisino tuo, kad pacientas ir jo sutuoktinė gydytojui nepasakė, kad pacientas patyrė traumą. Tačiau atsakovės vertinimu, gydytojai, pagal paciento simptomatiką, patys turėjo įtarti kraujavimą smegenyse (neurologinę patologiją) ir paskirti reikiamus tyrimus.
17.3. Neurologinės patologijos yra diagnozuojamos pagal klinikinius simptomus, kurie daliai neurologinių patologijų yra bendri, pvz., stiprus, nepraeinantis galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, sąmonės sutrikimas, sprando rigidiškumas, meninginiai simptomai. Šie simptomai būdingi ne tik trauminei, bet ir spontaninei intrakranijinei hemoragijai, hemoraginiam insultui. Matant, kad pacientas pasižymi klinikiniais simptomais, būdingais neurologinei patologijai, gydytojai turėjo pacientui skirti galvos KT, kuri leidžia nustatyti konkrečią diagnozę – šiuo atveju kraujavimą į smegenis.
17.4. M. K., esant neurologiniams simptomams neatliko Paciento neurologinio ištyrimo, nors privalėjo jį atlikti. Vidaus ligų I-ojo skyriaus gydytoja L. F. šiuos simptomus pastebėjo ir fiksavo medicininėje dokumentacijoje, tačiau priėmė klaidingą sprendimą paskirti planinę neurologo konsultaciją. Ligoninė apeliaciniame skunde taip pat pripažįsta buvus neurologinius simptomus „stebėjo mieguistumą, sprando rigidiškumą“.
17.5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija skelbia protokolus, skirtus palengvinti įvairių ligų bei būklių diagnozavimą. Tarpinėje ataskaitoje Nr. 3 intracerebrinės kraujosruvos diagnostika ir gydymas pateiktas algoritmas (schema), ką daryti įtariant ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą: BKT, EKG, gliukozė kraujyje, krešėjimo tyrimai, neurologo apžiūra, galvos kompiuterinė tomografija (KT). Ligoninė minėtais aktais nesivadovavo, padarė tik kraujo krešumo tyrimus, ignoravo, kad kraujo krešumo tyrimų atsakymai rodė riziką kraujavimui į smegenis (kraujas – pernelyg suskystintas), pacientui nepadarė KT tyrimo, jo nedelsiant neapžiūrėjo neurologas.
17.6. Ligoninei buvo žinoma, kad Pacientas praeityje yra patyręs insultą, kad kraujas buvo suskystintas, skundėsi 4 dienas nepraeinančiu skausmu, jam nutirpo viena kūno pusė, sąmonės būklė blogėjo, todėl anamnezės duomenys ir rizikos veiksniai aiškiai rodė tikėtina intracerebrinę kraujosruvą. Protokole rašoma, kad „ICK dažniausiai įvyksta fizinio aktyvumo metu, retai – miegant. Hipertenzinei kraujosruvai būdinga staiga atsiradę ir pamažu (per 10 min. – 3 val.) progresuojantys židininiai neurologiniai simptomai. (...) Židininius simptomus dažnai lydi pykinimas, vėmimas (50 proc.), galvos skausmas (40–60 proc.) padidėjęs arterinis kraujospūdis (iki 90 proc.), blogėjanti sąmonės būklė (50–60 proc.). Pacientas atitiko visus nurodytus požymius. Pažymėtina, kad kraujavimą į smegenis gali sukelti ir krešėjimą slopinančių vaistų perdozavimas, o pacientas buvo perdozavęs vaistų ir Ligoninei tas buvo žinoma.
17.7. Tarpinėje ataskaitoje Nr. 4 „Trauminės subdurinės ir epidurinės kraujosruvos diagnostika ir gydymas“ nurodoma, kad galvos smegenų TM atliekama, kai „A. buvęs ar esamas sąmonės sutrikimas; (...) C. esantys ar praeinantys židininiai neurologiniai simptomai; D. traukuliai; E. vėmimas >1 kartą; F. išliekantis galvos skausmas“. Pacientas jau vežant į ligoninę atitiko 4 iš 6 kriterijų: jis buvo sutrikusios sąmonės, nutirpo viena kūno pusė, kelis kartus vėmė, 4 dienas truko galvos skausmas.
17.8. Pacientui paskirti tyrimai negalėjo atskleisti neurologinės patologijos, nes tyrimų, kurie skirti diagnozuoti neurologines patologijas (galvos KT) nebuvo atlikti. Gydytojas netgi neatliko paciento bazinio neurologinio įvertinimo (sąmonės būklės, vyzdžių, kalbos, motorikos, jutimų), nors tai atlikti įpareigoja Lietuvos medicinos norma MN 7:2022. Neurologinei būklei ištirti skirtą skiltį medicininiuose dokumentuose gydytojas tiesiog išbraukė.
17.9. Pacientui pasireiškę simptomai kaip pykinimas, kaklo patinimas, kaklo rigidiškumas, apsunkintas dėl skausmo bendravimas nėra priskirtini prie pneumonijos klinikinių simptomų, tipinės ir atipinės pneumonijos požymių. Pacientas neatitiko sunkios pneumonijos, galinčios sukelti žymesnius negalavimus, požymių.
17.10. Perkėlus pacientą į Vidaus ligų I-ąjį skyrių, būdinti gydytoja L. F. fiksavo neurologinius simptomus – paciento mieguistumą ir teigiamus meninginius simptomus (sprando rigidiškumą), kurie galėjo reikšti ūmią neurologinę patologiją, tačiau vietoj to, kad skirtų galvos KT ir (ar) skubią neurologo konsultaciją, paskyrė pacientui planinę neurologinę konsultaciją.
17.11. Taigi, tiek gydytojas M. K., tiek gydytoja L. F. ignoravo GMP kvietimo tikslą, GMP brigados įtariamą diagnozę, paciento ir jo žmonos išsakomus nusiskundimus, paciento būklės dinamiką, nesilaikė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro patvirtintų protokolų, ligų ir būklių, kurioms esant iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto apmokami kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimai, sąrašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 10 d. įsakymu Nr. 229, pažeidė Lietuvos medicinos normą MN 7:2022, gydytojas neatsižvelgė į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-506 suaugusiųjų ir vaikų pneumonijos diagnostikos ir ambulatorijos gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, metodikoje įtvirtintus suaugusiųjų pneumonijos klinikinius simptomus, veikė neatidžiai ir neprofesionaliai.
17.12. Gydytojams turėjo būti žinoma, kad pacientai dažnai vienu metu turi daugiau nei vieną sveikatos sutrikimą (ypač 78 metų amžiaus asmenys), tad atsitiktinai nustatytas plaučių uždegimas nereiškia, kad pacientui nereikėjo atlikti kitų tyrimų pagal jo nusiskundimus ir anamnezę.
17.13. Ligoninės pozicija, kad artimieji nuslėpė traumą ar teikė klaidingą informaciją apie traumą, nepagrįsta medicininiais duomenimis, taip pat tokia pozicija prieštarauja etikai. Remiantis Lietuvos medicinos norma MN 7:2022, medicinos gydytojas turi išmanyti gydytojo ir paciento tarpusavio santykių psichologiją (15:17 punktas), rinkti ligos, gyvenimo, socialinę ir šeiminę anamnezę (16.5.1 punktas), atlikti fizinį paciento ištyrimą (16.5.2 punktas). Taigi ne pacientas turi pareigą teikti informaciją, kadangi pacientas nežino, kokia informacija yra reikšminga, o išimtinai gydytojas turi pareigą rinkti anamnezę. Esant matomiems sužalojimams ant paciento kūno, teiginiai, kad aplinkybė apie hematomas ant paciento kūno buvo nuslėpta nuo gydytojų – nelogiški.
17.14. Pacientas buvo sutrikusios sąmonės, sutuoktinė tuo metu buvo sulaukusi 73 metų ir galėjo nežinoti apie sutuoktinio traumas. Todėl gydytojai turėjo kritiškai vertinti paciento ir jo sutuoktinės nusiskundimus, remtis kitais diagnostiniais metodais, pvz., kūno apžiūra, atkreipti dėmesį į hematomas, į kurias atkreipė dėmesį A. J. reanimacijos skyriuje, kai pacientą buvo ištikusi koma. Pažymėtina, kad Lietuvos medicinos norma MN 7:2022 įpareigoja atlikti fizinį paciento ištyrimą. Todėl gydytojas M. K. aplaidžiai neapžiūrėjo Paciento kūno, ant kurio buvo aiškiai matomos hematomos, galvos, kaklo.
17.15. Nesutiktina su apeliantės pozicija, kad pacientas turėjo eilę gretutinių ligų. Nors pacientui buvo diagnozuota pneumonija, ji nebuvo sunki. Nors pacientas buvo garbaus amžiaus, pats asmeniškai ūkininkaudavo, vairuodavo ūkio techniką, laikė gyvulius, dirbo laukuose.
17.16. Pažymėtina, kad teisinį ekspertizės akte nurodomų išvadų vertinimą atlieka teismas. Nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, tačiau eksperto išvada turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįsta byloje esančių įrodymų ištyrimu. Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad pagrindas atmesti eksperto išvadą ar jos dalį gali būti tai, kad ekspertizės akto turinys prieštaringas, kad išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, kitais panašiais atvejais, kai kyla abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų, taip pat kai ekspertizės aktas prieštarauja kitiems byloje esantiems įrodymams.
17.17. Nagrinėjamu atveju Ekspertizės akte nevertinami Vidaus ligų I-ojo skyriaus gydytojos veiksmai nuo 3 val. iki tada, kai pacientas paguldytas į skyrių iki 5 val. 45 min. (kai jį ištiko koma). Ekspertizės akte nėra tiriamosios dalies ir motyvų, t. y. nepaaiškinta, kuo remiantis buvo padarytos išvados, neatsakyta į 9 klausimą, atsakymą nukreipiant į 5 atsakymą, nevertinta simptomų visuma (3 klausimas), konstatuotinos faktinės aplinkybės, kurių ekspertai nežinojo ir negalėjo žinoti (14 klausimas). Ekspertų apklausa išryškino trūkumus. Ekspertai minėjo simptomatiką, kuri nebuvo fiksuota medicininiuose dokumentuose, gydytojų, slaugytojų paaiškinimuose, pvz., dusulį, tačiau nežinojo apie pykinimą, vėmimą, galvos skausmo trukmę ir intensyvumą, mieguistumą ir pan.
17.18. Ekspertų paaiškinimai buvo prieštaringi, pvz., ekspertas S. Š. teigė, kad kaklo rigidiškumas gali būti būdingas plaučių uždegimui, tuo tarpu ekspertė L. E. M. kategoriškai nurodė, kad tai yra kitų ligų simptomas. Visi ekspertai teigė, kad Priėmimo skubios pagalbos skyriuje nebuvo žinoma apie traumą, nors gydytojas M. K. neprisimena, ar matė hematomų, o gydytoja L. F. ir slaugytojas patvirtino hematomą matę. Ekspertas S. Š., tiekdamas paaiškinimus, apskritai atsisakė savo išvados ir teigė, kad anksčiau įtarus ir nustačius hematomą nebuvo galima tikėtis geresnių pasekmių. Kaip minėta, ekspertizės akte pateiktos išvados prieštarauja Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro patvirtintiems gydymo protokolams bei įvairiems kitiems teisės aktams.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
18. Pagal Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1 dalį bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija, nagrinėdama šią bylą apeliacine tvarka, ex officio (pagal pareigas) nenustatė CPK 329 straipsnyje įtvirtintų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniuose skunduose nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundų ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis).
19. Apeliacinis skundas paduotas dėl pirmosios instancijos teismo sprendimo, kuriuo Kauno apygardos teismas sprendė atlyginti neturtinę žalą Ligoninės paciento J. R. sutuoktinei S. R. nustačius Ligoninės deliktinės civilinės atsakomybės sąlygas už kaltais Ligoninės gydytojų veiksmais atsakovės sutuoktiniui pacientui J. R. padarytą žalą, t. y. netinkamą paciento ligos anamnezę, nepagrįstą galvos smegenų traumos ir (ar) intracerebrinės hematomos neįtarimą, KT tyrimo laiku nepaskyrimą, lėmusį paciento mirtį. Todėl šios apeliacijos objektą sudaro pirmosios instancijos teismo sprendimo, kuriuo atmestas Ligoninės ieškinys, teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas.
Byloje nustatytos ginčo išsprendimui reikšmingos faktinės aplinkybės
20. Pacientas J. R. 2019 m. birželio 14 d. 23 val. 40 min. greitosios medicinos pagalbos transportu buvo atvežtas į Ligoninės Priėmimo–skubiosios pagalbos skyrių. Kvietimo priežastis – C01L, PZ/PZR SV, (paralyžiuoja), insultas (praeinantis smegenų išemijos priepuolis). Pažymėta, kad pacientas sutrikęs, nėra visiškai sąmoningas, kvėpuoja normaliai, staiga (neįskaitoma) ar nutirpo viena pusė, simptomai atsirado per patvirtintą gydymo lango laikotarpį (per 30 min.), anksčiau yra buvęs insultas. Skausmo vieta – galva (3 balai).
21. Pacientas Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje buvo apžiūrėtas 2019 m. birželio 14 d. 23 val. 45 min., paciento apžiūros lape slaugytoja nurodė kreipimosi priežastį – R51 galvos skausmas, įvertino bendrą būklę ir 2019 m. birželio 14 d. 23 val. 55 min. iškvietė Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriaus gydytoją M. K.. M. K. pacientą apžiūrėjo 2019 m. birželio 15 d. 00 val. 10 min. Gydytojas paciento apžiūros lape nurodė, kad pacientas skundžiasi bendru silpnumu, stipriu galvos skausmu, pykinimu, šaltkrečiu, nurodyti vartojami vaistai, aplinkybė, kad pacientas serga arterine hipertenzija.
22. 2019 m. birželio 15 d. 2 val. 38 min. Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriaus gydytojas M. K. pacientui diagnozavo pneumoniją (nepatikslinta), medicininiuose dokumentuose pažymėjo, kad pacientas atvyko dėl bendro silpnumo, karščiavimo, šaltkrėčio ir pykinimo. Pažymėta, kad pacientas serga arterine hipertenzija, vartoja metoprololį, zofenoprilį ir varfariną, pacientas sąmoningas, orientuotas, kontaktiškas, paliepimus vykdo. Gydytojas patikrino paciento bendrą būklę, kraujospūdį, kvėpavimą. Pažymėta, kad plaučiuose alsavimas vezikulinis, išklausoma drėgnų karkalų dešinėje apatinėje dalyje. Širdies veikla ritmiška, be ūžesių. Be to, buvo paskirta krūtinės ląstos 2-jų krypčių rentgenograma, kaklo srities darinio ultragarsinis tyrimas, laboratoriniai tyrimai, medikamentinis gydymas. Pažymėta, kad krūtinės ląstos radiologiniame tyrime nustatyta dešinio plaučio vidurinės skilties infiltracija, plaučiai emfizemiški, piešinys fibrozinis, plaučių šaknys neprasiplėtusios, pleurų sinusai laisvi, širdies šešėlis nedaug padidėjęs, apkalkėjęs aortos lankas. Krūtinės ląstos tyrime nustatyta infiltracija. Atliktame kaklo ultragarsiniame tyrime stebimas darinys kaklo srityje (atmesta galima skysčių (pūlių) sankaupa). Atliktuose laboratoriniuose tyrimuose buvo nustatyta leukocitozė 38,94 (4–10)µU/ml, trombocitopenija ir normocitinė anemija, saikus kreatinino padidėjimas, CRB 64,6 (0 – 5) mg/l, SPA 12 proc., INR 3,76 (kraujas pernelyg suskystintas).
23. 2019 m. birželio 15 d. 3 val. pacientas stacionarizuotas į Ligoninės Vidaus ligų I-ąjį skyrių. Vidaus ligų I-jame skyriuje pacientą apžiūrėjo budinti gydytoja L. F.. Įraše, padarytame 3 val. 30 min., pažymėta, kad pacientas skundžiasi stipriais galvos skausmais, krečia šaltis. Erkės įkandimą neigia. Susirgo prieš keturias dienas, stovis pablogėjo šiandien vakare, krėtė šaltis, nepaėjo, todėl kvietė GMP. Prieš 4 metus susirgo insultu. Pažymėta, kad būklė vidutinio sunkumo, mieguistas, dėl skausmo kontaktas sunkus, oda išpilta prakaito. Meninginis simptomas teigiamas (išreikštas sprando rigidiškumas). Limfmazgiai nepadidėję. Dešinėje plaučių pusėje drėgni karkalai. Susirgo ūmiai, kosėja, nuo šiandien vakaro pakilo temperatūra. Nusiskundimas – labai skauda galvą. Gydytoja paskyrė pneumonijos gydymą bei papildomus tyrimus dėl galimos neuroinfekcijos, sepsio.
24. Pablogėjus paciento būklei, 2019 m. birželio 15 d. 5 val. 45 min. pacientui praradus sąmonę, pacientas buvo perkeltas į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. 2019 m. birželio 15 d. 6 val. 15 min. – 6 val. 30 min. Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriaus gydytojas A. J. medicininiuose dokumentuose nurodė, kad indikacijos intensyviai terapijai – sąmonės sutrikimas. Nusiskundimų nepareiškia dėl sunkios būklės. Pažymėta ir tai, kad 4 dienas skaudėjo galvą, vartojo analgetikus, vakar dirbo lauko darbus, vakare lauke nugriuvo, sąmonės netekęs nebuvo, artimieji padėjo pareiti namo, išvietė GMP, kurioje pykino ir vėmė. Paguldytas į Vidaus ligų I-ąjį skyrių dėl dešinės pusės pneumonijos, slaugytoja stebėjo traukulius, po jų neteko sąmonės. Gydytojas įvertino paciento būklę, nurodė pastebėtus požymius – kairėje galvos pusėje patinimas, kairėje kaklo srityje hematoma, krūtinės srityje keičiančios spalvą hematomos. Preliminari diagnozė – įtariama intracerebrinė hemoragija. Koma 4 balai. Dešinės pusės pneumonija. Paskirta: neurologo ir neurochirurgo konsultacija, galvos KT, EKG, laboratoriniai tyrimai, šlapimo pūslės katerizacija, intubacija ir kt. Gydytojo A. J. įraše nurodyta, kad, įvertinus tyrimus, matyti, jog yra vaisto orfarino perdozavimas (INR 3,76; SPA 12 proc.).
25. Galvos smegenų KT tyrimo aprašyme, atliktame gydytojos radiologės E. U., nurodytos išvados „ūmi, galimai aktyviai kraujuojanti subdūrinė hematoma kairėje F-P-T-O; ūmi intracerebrinė hemoragija kairėje temporaliai; išreikštas masės efektas į vidurio linijos struktūras, asimetrinė okliuzinė hidrocefalija, nedidelė intraventrikulinė hemoragija dešiniajame O rage.“
26. Gydytojos I. S. įraše, atliktame 2019 m. birželio 15 d. laikotarpiu nuo 8 val. iki 11 val., nurodyta, kad paciento būklė nesikeičia, išlieka 4 balų koma, hemodinamika stabili. Situacija aptarta su KK (tikėtina, kad su VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų) budinčiais neurochirurgais – esant trauminei subdurinei hemoragijai, perkeliamas į III lygio stacionarą neurochirurginiam gydymui.
27. Pacientas 2019 m. birželio 15 d. reanimobiliu buvo perkeltas gydymui į VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikas. Pacientas 2019 m. liepos 8 d. mirė. Medicininiame mirties liudijime Nr. 19-20066409 nurodyta mirties priežastis – nukrito dirbdamas laukuose.
28. Atsakovė 2020 m. vasario 18 d. kreipėsi į Komisiją su pareiškimu dėl netinkamai jos sutuoktiniui pacientui J. R. Ligoninėje suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų. Komisija 2020 m. balandžio 3 d. paciento medicininę informaciją pateikė vertinti VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų specialistams. Į Komisijos užduotus klausimus atsakymus pateikė Neurochirurgijos centro gydytojas neurochirurgas G. M. Jo vertinimu, remiantis paciento skundais ir anamneze, buvo galima įtarti galvos smegenų traumą ir (ar) intrakranijinę hematomą, ligoninėje buvo KT įranga. Komisija 2020 m. balandžio 29 d. priėmė sprendimą, kuriame nusprendė, kad pacientui Ligoninėje buvo suteiktos netinkamos sveikatos priežiūros paslaugos. Komisija priėmė sprendimą atsakovei atlyginti 10 000,00 Eur neturtinę žalą.
29. 2020 m. birželio 6 d. gautas Ligoninės ieškinys dėl Komisijos sprendimo pripažinimo neteisėtu. Kauno apygardos teismas 2021 m. vasario 8 d. nutartimi civilinėje byloje paskyrė deontologinę ekspertizę, kurią pavedė atlikti Valstybinei teismo medicinos tarnybai.
30. Ekspertizės akte nurodyta paciento mirties priežastis – mirė nuo subdurinio ir intracerebrinio kraujo išsiliejimo sukeltų komplikacijų – galvos smegenų spaudimo, plaučių uždegimo, progresuojant poliorganiniam nepakankamumui. Kliniškai buvo konstatuotas galvos minkštųjų audinių sumušimas kairėje momeninėje srityje. Toks sumušimas galėjo išsivystyti kelių parų bėgyje iki patenkant į stacionarą atsitrenkiant galva į kietą paviršių, griūnant ar panašiai. Labiausiai tikėtina, kad ši nedidelės energijos trauma sukėlė kraujo išsiliejimą po smegenų dangalais ir į smegenis, o tai vėliau komplikavusi į smegenų spaudimą.
31. Ekspertizės akte pateikiamos išvados, kad, be kita ko, „1) 2019 m. birželio 14 d. VšĮ Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje J. R. pagal surinktus anamnezės duomenis buvo nustatyta teisinga diagnozė (Pneumonija, nepatikslinta), tačiau nepilna – neįtarta galvos smegenų trauma; 2) Pagal paciento išsakytus nusiskundimus Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje nebuvo pagrindo įtarti intracerebrinę hematomą ir paskirti atlikti galvos kompiuterinę tomografiją. (...) 10) Konkrečiu atveju intracerebrinė hematoma buvo trauminės kilmės, t. y. atsirado dėl galvos sumušimo; (...) 12) pacientas, jam diagnozavus intracerebrinę hematomą, į Kauno klinikas buvo pervežtas laiku; 13) perdozuotas orfarino naudojimas gali įtakoti greitesnį kraujavimą į smegenų audinį; 14) gydytojas M. K. privalėjo atkreipti dėmesį į paciento kūne esančius sumušimus, tačiau jų tuo metu vizualiai nesimatė, pacientas ir jį lydintys asmenys apie buvusią traumą neinformavo; (....) 18) neatmetama galimybė, kad anksčiau įtarus ir nustačius intracerebrinę hematomą, buvo galima tikėtis pacientui geresnių pasekmių.“.
Dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlygų bei įrodymų vertinimo
32. PTŽSAĮ (aktuali redakcija nuo 2016 m. sausio 1 d.–2018 m. birželio 30 d.) 3 straipsnyje įtvirtinta teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos šiame įstatyme apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis).
33. Kasacinio teismo jurisprudencijoje išaiškinta, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę specialiąsias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimui, negu įprastu civilinės atsakomybės atveju (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013; 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018).
34. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015).
35. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013). Gydytojo veiksmų standartas apima ne tik medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles, bet ir gydytojo veiksmų konkrečiose aplinkybėse vertinimą remiantis protingumo, sąžiningumo kriterijais. Ar asmuo konkrečioje situacijoje buvo sąžiningas ir turi būti laikomas nekaltu, vertinama pagal tai, ar jis viską padarė, ko iš jo reikalaujama (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010).
36. Vadovaujantis nurodyta kasacinio teismo praktika (žr. šios nutarties 33–35 punktus), sprendžiant dėl apeliantės civilinės atsakomybės sąlygų buvimo ir pirmosios instancijos teismo išvadų pagrįstumo, reikšminga išsiaiškinti, ar teikiant medicinines paslaugas buvo laikomasi paminėtų standartų.
37. Nagrinėjamoje byloje apeliantė kelia įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklių pažeidimo klausimą, pirmosios instancijos teismui sprendžiant dėl jos civilinės atsakomybės sąlygų egzistavimo. Apeliantė, nesutikdamas su skundžiamu sprendimu, nurodė, kad, jos įsitikinimu, pirmosios instancijos teismas nepagrįstai atmetė deontologinės teismo Ekspertizės akto išvadas, kuriomis nekonstatuotas Ligoninės gydytojų veiksmų (neveikimo) neteisėtumas medicinine prasme, todėl pažeidė įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklės. Teisėjų kolegija nesutinka su šiais apeliantės argumentais.
38. Pirma, kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad teismas negali teisingumo vykdymo funkcijos perduoti teismo ekspertams; ekspertizės išvada teismui nėra privaloma, o turi būti vertinama visumos kitų bylos įrodymų kontekste. Įrodinėjimo procesui ginčuose dėl sveikatai padarytos žalos atlyginimo taikomi bendrieji CPK įtvirtinti reikalavimai. Nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 straipsnis), t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020, 36 punktas).
39. Įrodymų pakankamumas byloje reiškia, jog įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą. Įvertinant keletą įrodymų, lemia ne tik kiekvieno iš įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieštaravimų tarp jų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs yra šalutiniai įrodomieji faktai. Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2017 m. vasario 3 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-33-684/2017 29, 30 punktas).
40. Spręsdami dėl teismo ekspertizės akto įrodomosios reikšmės teismai turi įvertinti ir jo atitiktį įstatyme įtvirtintiems turinio reikalavimams. Ekspertizės akte turi būti smulkiai aprašomi atlikti tyrimai, jų pagrindu padarytos išvados ir pateikti pagrįsti atsakymai į teismo iškeltus klausimus (CPK 216 straipsnio 1 dalis). Pagrindas atmesti kaip įrodymą eksperto išvadą ar jos dalį gali būti tai, kad ekspertizės akto turinys prieštaringas, kad išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, kad išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, ir kitais panašiais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-474/2010; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013). Taip pat ekspertizės duomenys gali būti atmetami tada, kai jie prieštarauja kitiems bylos įrodymams (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. balandžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-40-403/2020, 32 punktas).
41. Nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad Ekspertizės akte pateikta išvada į klausimą Nr. 14 padaryta neįvertinus paciento medicinos dokumentuose neužfiksuotų aplinkybių. 2022 m. spalio 11 d. teismo posėdžio metu apklausus vyresnįjį teismo medicinos ekspertą J. R., nustatyta, kad ekspertai aptariamą išvadą padarė, kadangi Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriaus medicininiuose dokumentuose nebuvo pažymėta informacija apie paciento kūne esančias hematomas. Tačiau aplinkybę, kad paciento krūtinės srityje buvo matomos hematomos, patvirtino bylos nagrinėjimo metu apklausti pacientą gydę gydytojai – Vidaus ligų I-jojo skyriaus gydytoja L. F., kuri pacientą apžiūrėjo 1 val. vėliau nei M. K. ir Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriaus gydytojas A. J. (žr. šios nutarties 22–24 punktus). Taigi, ekspertai, atlikdami tyrimą, rėmėsi medicininais dokumentais, kuriuose nebuvo pažymėti (įrašyti) visi reikšmingi duomenys, t. y. neįvertinta, kad pacientui, dar esant Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje, buvo matomos hematomos, esančios krūtinės srityje.
42. Antra, Ekspertizės akte pateikiamos išvados, atsakant į klausimus Nr. 2 ir Nr. 5, prieštarauja kitomis įrodinėjimo priemonėmis nustatytoms aplinkybėms. Ekspertai, atsakydami į klausimą Nr. 2, pateikė išvadą, kad „pagal paciento išsakytus nusiskundimus Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje nebuvo pagrindo įtarti intracerebrinę hematomą ir paskirti atlikti galvos kompiuterinę tomografiją“. Ekspertai, atsakydami į klausimą Nr. 5 „ar pacientui Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje galėjo nepasireikšti specifiniai intracerebrinės hematomos požymiai?“ pateikė išvadą, kad „pacientui Priėmimo skubios pagalbos skyriuje nebuvo pasireiškę būdingi intracerebrinės hematomos požymiai, pvz., sąmonės sutrikimas, patologinė neurologinė siptomatika“ (atsakymas į klausimą Nr. 5).
43. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija yra paskelbusi ginčui aktualų protokolą dėl Intracerebrinės kraujosruvos diagnostikos ir gydymo (toliau – Protokolas) (Galvos smegenų kraujagyslių susirgimų (neurologijos) srities protokolai: Intracerebrinės kraujosruvos diagnostika ir gydymas [interaktyvus]. <https://sam.lrv.lt/lt/veiklos-sritys/asmens-sveikatos-prieziura/diagnostikos-gydymo-metodikos-ir-rekomendacijos/diagnostikos-ir-gydymo-protokolai>).
44. Protokolo 9 skyriuje „Informacija visuomenei“ nurodyta, kad intracerebrinė kraujosruva – „ūminis kraujo išsiliejimas į galvos smegenis ar galvos smegenų skilvelius (...) įvyksta plyšus galvos smegenų kraujagyslei, kuri yra pažeista ilgalaikio kraujo spaudimo padidėjimo, rečiau – uždegimo, degeneracijos, paveldimų ar kitų priežasčių. Kraujavimą į galvos smegenis taip pat gali sukelti (...) kraujo krešėjimą slopinančių vaistų perdozavimas, tumorai, galvos traumos ir kt.“ Protokolo 4.2 poskyryje „Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių vertinimas“ patikslinama, kad „arterinė hipertenzija yra svarbiausias spontaninės ICK rizikos veiksnys, kuris padidina jos riziką 3,9–5,4 karto. Arterinės hipertenzijos sąlygota ICK rizika didėja proporcingai paciento amžiui ir arterinės hipertenzijos sunkumui bei trukmei.“. Taip pat nurodoma, kad „iki 20 proc. atvejų ICK gali sukelti (...) trombolitikai, koagulopatijos“.
45. Protokolo 4.3 poskyryje nurodoma klinikinės diagnostikos simptomatika, t. y., kad „hipertenzinei kraujosruvai būdinga staiga atsiradę ir pamažu (per 10 min. – 3 val.) progresuojantys židininiai neurologiniai simptomai. (...) Židininius simptomus dažnai lydi pykinimas, vėmimas (50 proc.), galvos skausmas (40–60 proc.), padidėjęs arterinis kraujospūdis (iki 90 proc.), blogėjanti sąmonės būklė (50–60 proc.). Išsiliejus kraujui į tiltą ar gumburą dėl tiesioginio tinklinio darinio pažeidimo dažnai ištinka koma.“. Pagal Protokolo 4.10 poskyryje pateiktą diagnostikos algoritmą, esant nurodytai simptomatikai, atliekami tyrimai – BKT, EKG, gliukozė kraujyje, krešėjimo tyrimai, neurologo apžiūra, galvos kompiuterinė tomografija (KT).
46. Nagrinėjamu atveju byloje esančiais duomenimis nustatyta, kad paciento Ekspertizės akte ir medicinos dokumentuose buvo užfiksuoti Protokolo simptomatikoje nurodomi simptomai kaip pykinimas (2019 m. birželio 15 d. 0 val. 28 min. Priėmimo skyriaus įrašas „Pacientas atvyko dėl bendro silpnumo, šaltkrečio ir pykinimo“), vėmimas (2019 m. birželio 15 d. 6 val. 15 min. paciento apžiūros įrašas „vėmė“), galvos skausmas (jo trukmė ir intensyvumas) (2019 m. birželio 14 d. 23 val. 45 min. Priėmimo–skubios pagalbos skyriaus įrašas, kad pacientas atvyko dėl galvos skausmo), epikrizė („namiškių teigimu, 4 dienos kaip skauda galvą, vartojo analgetikus“), į Vidaus ligų skyrių pacientas buvo atvežtas su vežimėliu, buvo labai pasyvus, nekalbėjo, pasirodė neadekvatus (liudytojos slaugytojos L. V. parodymai; 2020 m. lapkričio 30 d. teismo posėdžio garso įrašas: 1 val. 18 min. 16 sek. – 26 sek.; 1 val. 30 min. 5 sek. – 10 sek.; 1 val. 31 min. 30 sek. – 34 sek.), buvo vangus, jį sunkiai įkėlė į lovą (liudytojos slaugytojos J. M. parodymai; 2020 m. lapkričio 30 d. teismo posėdžio garso įrašas: 1 val. 18 min. 16 sek. – 26 sek.).
47. Paciento Priėmimo–skubiosios pagalbos gydytojo M. K. apžiūros lape buvo nurodyta, kad pacientas serga arterine hipertenzija, vartoja metoprololį, zofenoprilį ir varfariną, įvertinus tyrimus, matyti, kad yra vaisto orfarino perdozavimas (INR 3,76; SPA 12 proc.) (žr. šios nutarties 22 punktą). Tad, atsižvelgiant į Protokolo 4.2 papunkčio informaciją, pacientas pateko į intracerebrinės hemoragijos rizikos grupę. Taigi, nepaisant teigiamos paciento intracerebrinei hematomai būdingos simptomatikos, paciento priklausymui intracerebrinės hematomos susidarymo rizikos grupei, pacientui laiku nebuvo įtarta intracerebrinė hemoragija, nebuvo atliktas KT tyrimas, jo nedelsiant neapžiūrėjo neurologas. Ekspertai nenurodė priežasčių, kodėl aptarti medicininiai duomenys neaktualūs pateikiant išvadas į klausimas Nr. 2 ir Nr. 5, todėl jų pagrindu teisėjų kolegija negali daryti patikimų išvadų dėl fakto buvimo ar nebuvimo.
48. Trečia, Ekspertizės akto išvados, susijusios su tinkamu anamnezės atlikimu ir diagnostika, prieštarauja VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Neurochirurgijos centro gydytojo neurochirurgo G. M. pateiktai 2020 m. balandžio 3 d. išvadai, kurioje nurodyta, kad „Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje atlikti ne visi reikalingi tyrimai nustatyti pilną ir tikslesnę hospitalizavimo diagnozę (...) remiantis paciento skundais ir anamneze, buvo galima įtarti galvos smegenų traumą ir (ar) intrakranijinę hematomą“. 2021 m. sausio 13 d. vykusio teismo posėdžio metu, gydytojas G. M., duodamas parodymus, taip pat nurodė, kad Ligoninės gydytojai apžiūrėdami pacientą privalėjo atidžiau ir rūpestingiau surinkti paciento ligos anamnezę, vertinti ne tik jo nusiskundimus dėl galvos skausmo, bet ir atsižvelgti į tai, kad pacientą pykino, jis turėjo aukštą kraujo spaudimą, taip pat atkreipti dėmesį į tai, kad pacientas buvo persirgęs insultu, buvo perdozavęs kraują skystinančio vaisto. Teisėjų kolegija neturi pagrindo abejoti gydytojo neurochirurgo G. M. išvadų pagrįstumu, išsamumu, kadangi jos neprieštarauja Protokolo reikalavimams (žr. šios nutarties 43–47 punktus).
49. Ketvirta, Ekspertizės akte nurodant, ar buvo pagrindas pacientui anksčiau įtarti galvos traumą ir (ar) intracerebrinę hemoragiją, buvo būtina įvertinti ne tik gydytojo M. K. veiksmus Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje, bet ir gydytojos L. F. veiksmus Vidaus ligų I-jame skyriuje. Tačiau ekspertai į teismo suformuluotą klausimą Nr. 2 „ar pacientui pagal išsakytus nusiskundimus galėjo būti įtarta intracerebrinė hematoma ir privalėjo būti paskirta ir atlikta galvos kompiuterinė tomografija?“, pateikė išvadą – „pagal paciento išsakytus nusiskundimus Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje nebuvo pagrindo įtarti intracerebrinę hematomą ir paskirti atlikti galvos kompiuterinę tomografiją“, t. y. ekspertai netyrė Vidaus ligų skyriaus gydytojos L. F. veiksmų nuo paciento pristatymo į Vidaus ligų skyrių iki jo būklės pablogėjimo (komos).
50. Taigi, teisėjų kolegija, atsižvelgiant į tai, kad Ekspertizės akto išvados dėl Ligoninės gydytojų veiksmų teisėtumo medicinine prasme kelia pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų, atlikto tyrimo išsamumo, prieštarauja kitiems į bylą pateiktiems įrodymams, konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas pagrįstai nesirėmė Ekspertizės akto išvadomis, susijusiomis su paciento anamneze, intracerebrinės hematomos diagnostika ir KT nepaskyrimu. Pirmosios instancijos teismo išvados, padarytos įvertinus byloje nustatytų aplinkybių visumą, pagrįstos ir teisingos.
51. Be to, aplinkybę, kad Ligoninės gydytojai neatliko išsamią paciento ligos anamnezę, nepagrįstai neįtarė paciento galvos smegenų traumos ir (ar) intracerebrinės hematomos ir dėl to nepagrįstai nepaskyrė KT tyrimo, pagrindžia ir kiti byloje esantys įrodymai.
52. Pirma, Priėmimo–skubiosios pagalbos gydytojas M. K., nustatęs diagnozę, t. y. pneumoniją (nepatikslinta), ignoravo pneumonijai nebūdingus simptomus, netyrė jų susidarymo priežasčių, neskyrė tyrimų. Suaugusiųjų ir vaikų pneumonijos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų metodikoje, patvirtintoje Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu 2004 m. liepos 5 d. Nr. V-506, nurodyta, kokie yra suaugusiųjų pneumonijos klinikiniai simptomai, tipinės ir atipinės pneumonijos klinikiniai simptomai. Nors prie atipinės pneumonijos simptomų priskiriamas galvos skausmas, tačiau tokių simptomų kaip pykinimas, kaklo patinimas, kuris buvo nurodytas Priėmimo–skubiosios pagalbos gydytojo M. K. įraše, taip pat tokių simptomų, kaip kaklo rigidiškumas, apsunkintas bendravimas dėl skausmo, kurie buvo nurodyti gydytojos L. F. įraše, nėra priskirta nei prie klinikinių simptomų, nei tipinės ir atipinės pneumonijos požymių.
53. Antra, Priėmimo–skubiosios pagalbos gydytojai neįvertino pacientui pasireiškusius hipertenzinei kraujosruvai būdingus simptomus, aplinkybę, kad pacientas patenka į hipertenzinės kraujosruvos rizikos grupę, yra perdozavęs kraują skystinančių vaistų, serga arterine hipertenzija (Protokolo 4.3 poskyris). Taigi, gydytojai, pacientui nepaskyrę KT ir neurologo apžiūros, nesilaikė Protokolo 4.10 poskyryje nurodyto diagnostikos algoritmo (žr. šios nutarties 45 punktą).
54. Trečia, teisėjų kolegija šios nutarties 48 punkte nustatė, kad, nors Priėmimo–skubiosios pagalbos gydytojas M. K. medicinos dokumentuose nepažymėjo informacijos apie ant paciento kūno esančias hematomas, tačiau byloje esantys duomenys (kitų gydytojų L. F. (2020 m. lapkričio 30 d. teismo posėdžio garso įrašas: 15 min. 04 sek. – 10 sek) ir A. J. (2020 m. lapkričio 30 d. teismo posėdžio garso įrašas: 49 min. 39 sek. – 43 sek.) parodymai) leidžia daryti labiau tikėtiną išvadą, kad hematomos ant paciento kūno (krūtinės) ir kaklo patinimas turėjo būti matomos dar Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje vykusios apžiūros metu, todėl gydytojai turėjo į tai atkreipti dėmesį, aiškintis jų atsiradimo priežastis.
55. Ketvirta, teisėjų kolegija pažymi, kad Vidaus ligų I-ojo skyriaus gydytoja L. F. teismo posėdžio metu patvirtino ne tik aplinkybę, kad ji pastebėjo ant paciento kūno esančias hematomas, bet ir buvo informuota apie paciento traumą, patirtą prieš 3–4 dienas (2020 m. lapkričio 30 d. teismo posėdžio garso įrašas: 15 min. 40 sek. – 48 sek.), tačiau nebuvo imtasi veiksmų dėl diagnozės patikslinimo. Tai, kad vaisto perdozavimas, taip pat įtarimai, kad pacientas patyrė traumą, būtų pagrindas daryti KT tyrimą, nurodė ir vienas iš ekspertizę atlikusių ekspertų, t. y. S. Š., apklaustas 2022 m. spalio 11 d. teismo posėdžio metu (2022 m. spalio 11 d. teismo posėdžio garso įrašas: 1 val. 27 min. 10 sek. – 20 sek.).
56. Teisėjų kolegija, apibendrindama tai, kas nurodyta šios nutarties 38–55 punktuose, konstatuoja, kad Ligoninės gydytojai nepakankamai rūpestingai surinko duomenis apie paciento ligos anamnezę, neįvertino galvos skausmo priežasties, neįtarė galvos smegenų traumos ir (ar) intracerebrinės hematomos, diagnozės patikslinimui laiku nepaskyrė KT tyrimo, nors turėjo ir (ar) galėjo tą padaryti. Todėl, nagrinėjamu atveju, Ligoninės gydytojų veiksmų neteisėtumas pasireiškė tuo, kad pacientui, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, kiek tai buvo susiję su ligos diagnozavimu, KT tyrimo laiku nepaskyrimu, tiek Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje, tiek jį stacionarizavus į Vidaus ligų I-ąjį skyrių, nebuvo užtikrintas maksimalus atidumo, rūpestingumo, apdairumo, atsargumo ir kvalifikuotumo standartas.
57. Ligoninė apeliaciniu skundu įrodinėja, kad kilę padariniai, t. y. paciento mirtis, yra pernelyg nutolę nuo Ligoninės gydytojų 2019 m. birželio 14–15 d. pacientui netinkamai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Apeliantė nurodo, kad nors pagrindinė mirties priežastis buvo trauminė hemoragija, tačiau pacientas sirgo pneumonija, turėjo sunkių gretutinių ligų (infarktas, insultas, tuberkuliozė, hepatitas, hipertenzija), pacientas negalėjo išvengti mirties tikimybės nepriklausomai nuo gydytojų veiksmų. Teisėjų kolegija nesutinka su šiais apeliantės argumentais.
58. Pirma, apeliantė nepateikė informacijos apie tai, kad pacientas sirgo infarktu, insultu, tuberkulioze, hepatitu. Antra, nors apeliantė rėmėsi eksperto S. Š. nuomone, kad esant tokiai paciento sveikatos būklei letališkumo (mirties tikimybės) nebuvo galima išvengti priklausomai nuo atvykimo momento dėl bendros paciento būklės, plaučių uždegimo, gretutinių ligų (2022 m. spalio 11 d. teismo posėdžio garso įrašas: 1 val. 26 min. 01 sek. – 53 sek.), tačiau šios pozicijos nepatvirtina Ekspertizės akto išvados (žr. šios nutarties 73 punktą). Trečia, nors 2022 m. spalio 11 d. teismo posėdyje S. Š. nurodė, kad pacientas sirgo sunkia pneumonija (kita gretutine liga), tačiau pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. liepos 5 d. įsakymo Nr. V-506 „Dėl Krūtinės anginos, suaugusiųjų ir vaikų pneumonijos, širdies ritmo sutrikimų diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, metodikų patvirtinimo“ 3 lentelę, pneumonija yra laikoma sunkia, jei numatomas bent vienas didysis ar bent du mažieji kriterijai. Pacientas neatitiko nei vieno didžiojo kriterijaus, kadangi nereikėjo dirbtinės plaučių ventiliacijos, nebuvo septinio šoko, ūminio inkstų nepakankamumo, nebuvo leisti vezopresoriai. Taip pat pacientas neatitiko nei vieno mažojo kriterijaus, kadangi kvėpavimo dažnis nebuvo didesnis nei 30 k/min., tiek GPM kortelėje, tiek 2019 m. birželio 15 d. Ligoninės įraše nurodytas kvėpavimo dažnis 16 k/min, pacientui nebuvo abipusės pneumonijos, infiltracija nebuvo apėmusi daugiau kaip 1 skilties (apimta tik dalis dešinio plaučio vidurinės skilties), taip pat jam nebuvo hipotenzijos. Taigi, apeliantė neįrodė, kad pacientas sirgo sunkia pneumonija, turėjo sunkių gretutinių ligų. Ketvirta, byloje esantys duomenys patvirtina, kad laiku nustačius diagnozę, buvo galimybė išvengti pacientui kilusių padarinių ar bent jų dalies. Ekspertizės akto klausimo Nr. 18 išvadoje teigiama, kad „neatmetama galimybė, kad anksčiau įtarus ir nustačius intracerebrinę hematomą, buvo galima tikėtis pacientui geresnių pasekmių“. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Neurochirurgijos centro gydytojas neurochirurgas G. M., atsakydamas į Komisijos Nr. 5 klausimą, taip pat nurodė, kad „pacientui galėjo būti ir kitokia išeitis, geresnė, jeigu intrakranijinė hematoma būtų diagnozuota anksčiau. Tada ligonis būtų greičiau pervežtas į Kauno klinikas ir operuotas.“ Aptartų aplinkybių visuma sudaro pagrindą daryti išvadai, kad pacientui anksčiau diagnozavus intracerebrinę hematomą, pacientas būtų galėjęs išvengti kilusių padarinių – mirties (ar komos).
59. Apeliaciniu skundu Ligoninė savo kaltę neigia įrodinėdama paties paciento ir (ar) jų artimųjų kaltę, t. y. tai, kad pacientas ir jo sutuoktinė pažeidė pareigą informuoti sveikatos priežiūros specialistus apie savo sveikatą, kitus pacientui žinomus duomenis (PTŽSAĮ 12 straipsnio 5 dalis). Ligoninės vertinimu, atsižvelgiant į tai, kad pacientas ir (ar) jo sutuoktinė neatskleidė informacijos apie patirtą traumą, Priėmimo–skubiosios pagalbos gydytojas M. K. ir (ar) Vidaus ligų I-ojo skyriaus gydytoja L. F. pagrįstai nepaskyrė KT tyrimo. KT tyrimas buvo paskirtas vėliau, pacientą parkėlus į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių, kai artimieji gydytoją informavo apie paciento galimai patirtą galvos traumą. Teisėjų kolegija nesutinka su šiais apeliantės argumentais.
60. Pirma, intracerebrinę hematomą, dėl kurios pacientą ištiko koma, o vėliau ir mirtis, sukelia ne vien galvos trauma. Pagal Protokolo 9.2 poskyryje „Informacinė medžiaga pacientui“ nurodomą informaciją, nors intracerebrinę kraujosruvą gali sukelti galvos traumos, tačiau dažniausiai ją sukelia galvos smegenų kraujagyslės, kuri yra pažeista ilgalaikio kraujo spaudimo padidėjimo, rečiau – uždegimo, plyšimas, degeneracijos, paveldimų ar kitų priežasčių. Kraujavimą į galvos smegenis taip pat gali sukelti (...) kraujo krešėjimą slopinančių vaistų perdozavimas“. Todėl, teisėjų kolegijos vertinimu, aplinkybė, kad Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriaus gydytojui M. K. ir (ar) Vidaus ligų I-ojo skyriaus gydytojai L. F. nebuvo žinoma apie paciento patirtą traumą, nereiškia, kad pacientui KT tyrimas nebuvo būtinas esant kitiems šioje nutartyje išsamiai aptartiems intracerebrinės hematomos simptomams, pacientui priklausant padidintos intrecerebrinės hematomos rizikos grupei, žinant, kad pacientas perdozavo kraują skystinančių vaistų.
61. Antra, Ligoninės pozicija, kad artimieji nuslėpė traumą ar teikė klaidingą informaciją apie paciento patirtą traumą, nepagrįsta objektyviais duomenimis. Kita vertus, pacientas ir jo sutuoktinė buvo garbingo amžiaus, paciento sąmonė buvo sutrikusi, todėl gydytojai turėjo kritiškai vertinti paciento ir jo sutuoktinės nusiskundimus ir remtis kitais diagnostiniais metodais, pavyzdžiui, kūno apžiūra, atkreipti dėmesį į ant paciento krūtinės esančias hematomas, domėtis hematomų atsiradimo aplinkybėmis, priežastimis (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2022 m. gegužės 9 d. įsakymo Nr. V-93 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 7:2022 „Medicinos gydytojas“ patvirtinimo“ 16.5.2 punktas, 15.7 punktas). Pažymėtina, kad aplinkybė apie hematomas ant paciento kūno (kaklo, krūtinės) pirmą kartą užfiksuota Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriaus gydytojo A. J. atliktame įraše, be to, apie hematomas krūtinės srityje jį buvo įspėjusi ir gydytoja (2020 m. lapkričio 30 d. teismo posėdžio garso įrašas: 49 min. 39 sek. – 43 sek.). Aplinkybės, kad paciento krūtinėje esančios hematomos ir kaklo patinimas buvo pastebimas dar Vidaus ligų I-ajame skyriuje, neneigė ir gydytoja L. F. (2020 m. lapkričio 30 d. teismo posėdžio garso įrašas: 15 min. 01 sek. – 06 sek).
62. Atsižvelgiant į nurodytus argumentus, teisėjų kolegija sprendžia, kad pacientas ir (ar) jo sutuoktinė, neinformavę apie traumą Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriaus gydytojo M. K. ir (ar) Vidaus ligų I-ojo skyriaus gydytojos L. F., nepažeidė PTŽSAĮ įtvirtintos gydytojų informavimo pareigos.
63. Atsakovė pareiškime Komisijai nurodė, kad dėl sutuoktiniui J. R. netinkamai suteiktų sveikatos paslaugų, sąlygojusių jo mirtį, ji patyrė apie 30 000 Eur neturtinę žalą. Komisija nusprendė atsakovei atlyginti 10 000 Eur neturtinę žalą. Pirmosios instancijos teismas sprendė, kad atsakovė įrodė, jog dėl Ligoninės gydytojų netinkamai suteiktų paslaugų, lėmusių sutuoktinio mirtį, patyrė 10 000 Eur neturtinę žalą. Byloje nustačius Ligoninės deliktinės civilinės atsakomybės sąlygas bei Ligoninei neginčijant pirmosios instancijos teismo argumentų dėl priteistos neturtinės žalos dydžio, teisėjų kolegija, sutikdama su skundžiamo teismo sprendimo motyvais, plačiau nepasisako dėl priteisto neturtinės žalos dydžio pagrįstumo.
Dėl bylos procesinės baigties
64. Teisėjų kolegija, vadovaudamasi nustatytomis aplinkybėmis ir nurodytais argumentais, konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas iš esmės tinkamai taikė ginčui aktualias materialiosios ir procesinės teisės normas, nenukrypo nuo formuojamos teismų praktikos, nepažeidė įrodymų vertinimo taisyklių ir priėmė teisėtą bei pagrįstą sprendimą, kurio apeliacinio skundo argumentais naikinti nėra nei faktinio, nei teisinio pagrindo, todėl apeliacinis skundas atmetamas, o Kauno apygardos teismo 2022 m. gruodžio 12 d. sprendimas paliekamas nepakeistu.
Dėl bylinėjimosi išlaidų
65. CPK 79 straipsnio 1 dalyje numatyta, kad bylinėjimosi išlaidas sudaro sumokėtas žyminis mokestis ir išlaidos, susijusios su bylos nagrinėjimu. Šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies, ši taisyklė taikoma ir žyminiam mokesčiui, kurį šalis sumoka paduodama apeliacinį skundą (CPK 93 straipsnio 1, 3 dalys). Netenkinus ieškovės VšĮ Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės apeliacinio skundo, jos patirtos bylinėjimosi išlaidos apeliacinės instancijos teisme neatlyginamos.
66. Atsakovė S. R. pateikė prašymą priteisti jos patirtas 1 000 Eur bylinėjimosi išlaidas iš ieškovės VšĮ Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės.
67. Pagal CPK 98 straipsnio 1 dalį, šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, teismas priteisia iš antrosios šalies išlaidas už advokato ar advokato padėjėjo, dalyvavusių nagrinėjant bylą, pagalbą, taip pat už pagalbą rengiant procesinius dokumentus ir teikiant konsultacijas. Šalies išlaidos, susijusios su advokato ar advokato padėjėjo pagalba, atsižvelgiant į konkrečios bylos sudėtingumą ir advokato ar advokato padėjėjo darbo ir laiko sąnaudas, yra priteisiamos ne didesnės, kaip yra nustatyta teisingumo ministro kartu su Lietuvos advokatų tarybos pirmininku patvirtintose rekomendacijose dėl užmokesčio dydžio (CPK 98 straipsnio 2 dalis). Pagal Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 ir Lietuvos advokatų tarybos 2004 m. kovo 26 d. nutarimu patvirtintų Rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) maksimalaus dydžio (toliau – Rekomendacijos) 7 punktą rekomenduojami priteistini užmokesčio už advokato civilinėse bylose teikiamas teisines paslaugas maksimalūs dydžiai apskaičiuojami taikant Rekomendacijose nustatytus koeficientus, kurių pagrindu imamas Lietuvos statistikos departamento skelbiamas užpraėjusio ketvirčio vidutinis mėnesinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje.
68. Atsakovė S. R. už teisinę pagalbą sumokėjo 2023 m. vasario 9 d. grynaisiais pinigais, todėl pagal Rekomendacijų 8.11 punktą, maksimalus rekomenduojamas priteisti užmokestis už advokato teikiamą pagalbą, rengiant atsiliepimą į apeliacinį skundą, nagrinėjamu atveju sudaro 2 338,70 Eur (1,3 × 1 799 Eur). Kadangi prašomas priteisti bylinėjimosi išlaidų dydis už surašytą atsiliepimą į apeliacinį skundą (1 000 Eur) neviršija Rekomendacijų 8.11 punkte nurodyto rekomenduojamo maksimalaus priteistino dydžio, todėl iš ieškovės VšĮ Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės atsakovės S. R. naudai priteistina 1 000 Eur bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme (CPK 98 straipsnio 1 dalis).
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,
n u t a r i a :
Kauno apygardos teismo 2022 m. gruodžio 12 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Priteisti iš ieškovės VšĮ Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės, juridinio asmens kodas 190272175, atsakovės S. R., asmens kodas (duomenys neskelbtini) naudai 1 000 Eur (vieną tūkstantį eurų) bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme.
Teisėjai Romualda Janovičienė
Gintaras Pečiulis
Žilvinas Terebeiza