Civilinė byla Nr. 2A-1850-258/2011

                                                                                           Teisminio proceso Nr.  2-03-3-04827-2009-0

                                                                                       Procesinio sprendimo kategorija: 121.15; 121.18

(S)

VILNIAUS APYGARDOS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2011 m. rugsėjo 8 d.

Vilnius

Vilniaus apygardos teismo civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš  teisėjų Petro Jaržemskio, Ritos Kisielienės (kolegijos pirmininkė ir  pranešėja), Danutės Kutrienės,

sekretoriaujant Eglei Čeponienei,

dalyvaujant ieškovo atstovams Algirdui Žemaitaičiui, advokatei Laimai Svidrienei, atsakovo atstovui Aleksandrui Naujūnui, trečiajam asmeniui P. V., AAS „BTA“ Lietuvos filialas atstovei Aistei Stačiokaitei, 

kolegijos posėdyje apeliacine žodinio proceso tvarka išnagrinėjo ieškovo VšĮ Panevėžio ligoninė apeliacinį skundą (dabar Viešoji įstaiga Respublikinė Panevėžio ligoninė) dėl Vilniaus miesto 3 apylinkės teismo 2011 m. vasario 9 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovo VšĮ Panevėžio ligoninė ieškinį atsakovui Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo dalies panaikinimo, tretieji asmenys ieškovo pusėje G. G., P. V., AAS „BTA" Lietuvos filialas, tretysis asmuo atsakovo pusėje I. B.

Kolegija, išnagrinėjusi apeliacinį skundą,

n u s t a t ė :

I. Ginčo esmė

             Ieškovas VšĮ Panevėžio ligoninė kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydamas panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau - komisija) 2009-04-23 sprendimo Nr. 56-26 dalį: sprendimo rezoliucinės dalies 1 - ąjį punktą, kuris suformuluotas : „ 1. Asmens sveikatos priežiūros paslaugos J. V. B. VšĮ Panevėžio apskrities ligoninėje buvo teiktos ne laiku ir netinkamai ir sprendimo dėstomosios dalies teiginį „Sveikatos apsaugos ministerijos specialistai konsultantai savo atsakymuose į jiems pateiktus klausimus nurodė, J. V. B. asmens sveikatos priežiūros paslaugos VšĮ Panevėžio apskrities ligoninėje buvo teiktos ne laiku ir netinkamai".

.

                                               II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

Vilniaus miesto 3 apylinkės teismas 2011 m. vasario 9 d. sprendimu ieškovo ieškinį atmetė. Priteisė iš ieškovo VšĮ Panevėžio ligoninės trečiojo asmens I. B. naudai 1 000 Lt už advokato padėjėjo pagalbą; priteisė iš ieškovo VšĮ Panevėžio ligoninės valstybės naudai 142 Lt procesinių dokumentų įteikimo išlaidoms padengti. Nurodė, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2009-04-23 išnagrinėjo A. B. pareiškimą, kuriame buvo skundžiamos jos tėvui J. V. B. Panevėžio ligoninėje 2006-06-22 – 2006-10-13 netinkamai suteiktas sveikatos priežiūros paslaugos. Komisija nusprendė: 1. asmens sveikatos  priežiūros paslaugos J. V. B. VšĮ Panevėžio ligoninėje buvo teiktos ne laiku ir netinkamai; 2. netenkinti A. B. prašymo dėl 300 000 Lt moralinės žalos atlyginimo. J. V. B. Panevėžio ligoninėje suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas komisija įvertino, atsižvelgusi į sveikatos apsaugos ministerijos specialistų prof. R. K., prof. A. L., Higienos instituto bei Valstybinės medicininio audito inspekcijos pateiktas išvadas. Laikotarpiu nuo 2006-06-22 iki 2006-10-13 J. V. B. Panevėžio ligoninėje stacionare buvo gydytas 4 kartus: 2006-06-22 -  2006-06-24, 2006-07-24 – 2006-08-12, 2006-08-15 - 2006-09-01, 2006-09-20 – 2006-10-13. Iš Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2007-12-20 ataskaitos (b.l. 113-118) matyti, kad Panevėžio ligoninėje gydytojas G. G. 2006-06-23 J. V. B. atliko planinę dienos chirurgijos operaciją – cistos pakinklyje pašalinimą. 2006-06-24 ligonis buvo išrašytas ambulatoriniam gydymui. Po operacijos J. V. B. operuota koja negijo. Nuo 2006-06-28 J. V. B. buvo gydomas Rokiškio PSPC, tačiau sveikatos būklė negerėjo, žaizda gausiai pūliavo, ligonis skundėsi karščiavimu. 2006-07-07 Rokiškio ligoninės priėmimo skyriuje buvo atvertas kairio kelio srityje susidaręs pūlinys, 2006-07-08 ligonis buvo konsultuotas Panevėžio ligoninės priėmimo skyriuje. 2006-07-19 dėl buvusio karščiavimo ir skausmingo darinio kairiame pakinklyje J. V. B. buvo hospitalizuotas į Rokiškio ligoninę, kur pūlinys buvo prapjautas, pūliai išleisti, įvestas drenas, o  2006-07-22 išrašytas iš ligoninės. 2006-07-24 Rokiškio PSPC siuntimu J. V. B. buvo stacionarizuotas į Panevėžio ligoninės traumatologijos skyrių, kur gydytojas G. G. diagnozavo kairio pakinklio srities fistulę. Atlikus pūlių iš žaizdos pakinklio srityje tyrimus buvo nustatytos Staphylococcus Aureus ir Staphylococcus Saprophyticus  bakterijos. Tačiau gydytojas G. G. antibiotikogramų  nevertino, antibakterinio gydymo pagal pakinklio žaizdos pasėlio rezultatus neskyrė. J. V. B. buvo taikyta imobilizacija longete, skirti vaistai ir žaizdos perrišimai natrio chlorido tirpalu, 2006-08-12 ligonis išrašytas į namus. Tačiau 2006-08-15 skubos tvarka dėl karščiavimo, skausmo ir toliau pūliuojančios žaizdos buvo vėl stacionarizotas į Panevėžio ligoninės traumatologijos skyrių. Atlikus tyrimus, 2006-08-21 nustatyta, kad iš kelio paimtų pūlių pasėlyje išaugo daug, daugumai antibiotikų jautrių Staphylococcus Aureus  kolonijų. Gydytojas P. V. pūlių pasėlio rezultatų nevertino, klinikinės diagnozės ligos istorijos dienyne neįrašė ir nepagrindė. 2006-08-23 J. V. B. buvo atlikta kairio pakinklio srities absesotomijos operacija, kurios metu pacientui kairio pakinklio srityje buvo įvestas drenas pastoviam drenažui. 2006-08-25 gydytojas P. V. skyrė antibiotiką Oksaciliną, tačiau ligos istorijos dienyne to nepažymėjo, antibiotiko paskyrimo nepagrindė. Gydytojas P. V. 2006-08-27 pašalino užsikimšusį dreną,  nustatė galutinę diagnozę  - III laipsnio kelio sąnario artrozę, kairio kelio sąnario pūlingas uždegimas, tačiau šiai diagnozei patvirtinti privalomas rentgenologinis tyrimas nebuvo atliktas. 2006-09-01 V. J. B. buvo nukreiptas  į Likėnų reabilitacijos ligoninę sveikatą grąžinančiam gydymui. Nuo 2006-09-20 iki 2006-10-13 dienos J. V. B. buvo vėl stacionariai gydomas Panevėžio ligoninėje. 2006-10-04 gydytojas P. V. ligos istorijoje pažymėjo, kad pacientui buvo pasiūlyta artrodezės operacija, nuo kurios jis atsisakė. Tačiau rašytinis paciento atsisakymas nebuvo įformintas. 2006-10-13  patenkinamos būklės J. V. B. buvo išrašytas ambulatoriniam gydymui. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 str. 1 d. nustato paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija 2008-10-14 nutartyje pasisakė, jog kasacinio teismo praktikoje ne kartą pažymėta, kad pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus vertina ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Byloje surinkti įrodymai patvirtina, kad Panevėžio ligoninėje gydant J. V. B. trūko maksimalių, rūpestingų ir atidžių pastangų bei nebuvo imtasi visų reikalingų gydymo priemonių. Higienos institutas savo išvadose komisijai nurodė, kad klinikinės infekcijos diagnozė J. V. B. Panevėžio ligoninėje buvo nustatyta 2006-07-08. Pagal tuo metu galiojusius teisės aktus, tai yra hospitalinė infekcija. Reikalingas mikrobiologinis tyrimas buvo atliktas vėluojant – tik antro kreipimosi į Panevėžio ligoninę metu 2006-07-25. 2006-07-24 – 2006-08-12 hospitalizacijos laikotarpiu nebuvo paskirtas joks  antibakterinis gydymas. Pirmasis antistafilokokinis preparatas – oksacilinas, kuris rekomenduojamas  kaip pirmo pasirinkimo vaistas įtariant S. Aureus sukeltą infekciją J. V. B. buvo paskirtas tik 2006-08-25. Sveikatos apsaugos ministerijos konsultantas Kauno Medicinos universiteto Infekcinių ligų klinikos gydytojas  prof. A. L. savo išvadose komisijai nurodė, kad Panevėžio ligoninėje J. V. B. laiku nebuvo imtasi priemonių hospitalinei infekcijai diagnozuoti ir gydyti, sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nepilnos apimties. Padaryta išvada, kad Panevėžio ligoninėje J. V. B. sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos ne laiku ir netinkamai, t.y. 2006-07-08 nustačius  operuotos kojos infekciją, nebuvo laiku imtasi priemonių hospitalizuoti ligonį ir išsiaiškinti infekcijos priežastį. Gydytojas G. G. 2006-07-25 nustatęs, kad infekciją sukėlė Staphylococcus Aureus, ligoniui neskyrė gydymo antibiotikais, toliau apsiribojo žaizdos perrišimais. Pirmasis antistafilokokinis preparatas – oksacilinas, kuris rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas įtariant S. Aureus sukeltą infekciją J. V. B. buvo paskirtas pavėluotai, tik 2006-08-25, t.y. praėjus daugiau nei dviems mėnesiams po operacijos. Ieškovo ir trečiųjų asmenų jo pusėje aiškinimai, kad pasirinkti gydymo metodai buvo efektyvūs, ligonio sveikata gerėjo, buvo pagrindas neskirti gydymo antibiotikais  bei siekiama išvengti neigiamo antibiotikų poveikio, buvo prisilaikyta „Racionalios ir antibiotikų terapijos ir profilaktikos politiko VšĮ Panevėžio ligoninėje“ prieštarauja komisiją konsultavusių ir teismo ekspertizę atlikusių specialistų išvadoms bei Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2007-12-20 Sprendimo dėl prevencinių priemonių taikymo nustatytiems trūkumams, pažeidimams pašalinti 3.1.3 punktui (b.l. 111). Nesibaigiant pūlingam, ardančiam audinius procesui tikslinga artrotomija, pašalinimas negyvybinių audinių ir pakartotinas drenažas (b.l. 109). Šias išvadas patvirtino ir teismo ekspertai, kurie nurodė, kad 2006-08-15 – 2006-09-01 gydymo laikotarpiu kairio kelio sąnario pūlingo uždegimo pilnai išgydyti nepavyko. Tuo metu buvo tikslinga atlikti kelio sąnario pilną atvėrimą ir pūlingo proceso pakenktų audinių pilną išvalymą. Šios gydymo procedūros nebuvo atliktos, o 2006-09-01 ligonis su nesugijusia žaizda, kaip ir 2006-08-12, buvo išrašytas.  Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2007-12-20 Sprendimo dėl prevencinių priemonių taikymo nustatytiems trūkumams, pažeidimams pašalinti 3.1.1 punktas patvirtina, kad 2006-10-0 gydytojas P. V. neįformino paciento raštiško jam pasiūlytos artrodezės operacijos atsisakymo ir tuo pažeidė Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 8 str. 2 d. nuostatą: kai laikantis  sveikatos priežiūros  normų yra galimybė rinktis diagnostikos ir gydymo metodikas, pacientas turi būti supažindintas  su šių metodikų ypatybėmis ir jam turi būti suteikta pasirinkimo galimybė.  Ieškovo atstovo A. Žemaitaičio ir trečiųjų asmenų gydytojų G. G., P. V. paaiškinimus apie tai, kad Panevėžio ligoninėje sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos tinkamai ir laiku bei gydytojai ėmėsi visų įmanomų gydymo priemonių ir viską padarė gydydami ligonį J. V. B., teismas atmetė, nes  pasiaiškinimai yra subjektyvaus pobūdžio bei prieštarauja objektyviems, specialiomis medicinos žiniomis paremtiems įrodymams. Teismas nustatė Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos darbo reglamento 15, 22 punkto reikalavimo pažeidimus, tačiau pažymėjo, kad šie pažeidimai nesudaro pagrindo naikinti komisijos sprendimą. Konstatavo, kad sveikatos priežiūros paslaugos J. V. B. Panevėžio ligoninėje buvo teikiamos ne laiku ir netinkamai, todėl nėra pagrindo panaikinti ieškovo ginčijamus sprendimo dalį bei teiginius.

                                   III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai

Ieškovas VŠĮ Panevėžio ligoninė apeliaciniu skundu prašo Vilniaus miesto 3 apylinkės teismo 2011-02-09 sprendimo skundžiamąją dalį (kuria atmestas ieškinys ir iš ieškovo priteistos bylinėjimosi išlaidos trečiajam asmeniui ir procesinės išlaidos valstybei) panaikinti ir priimti naują sprendimą, kuriuo ieškovo ieškinį patenkinti arba perduoti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo; kviesti į posėdį ir apklausti ekspertus V. A., R. S., J. R.. Nurodo, kad Komisijos sprendimo skundžiamoji dalis, priimta pažeidžiant esmines procedūrines normas, tuo pačiu pažeidžiant ieškovo teises (nes nenurodymas Komisijos sprendime nustatytų aplinkybių neleidžia tinkamai gintis nuo abstrakčių kaltinimų, atima galimybę naudoti konkrečius argumentus; Komisija sprendimo rezoliucinėje dalyje teigdama, kad ligoninė pacientą gydė „nelaiku ir netinkamai", turėjo apibrėžti, ką sąvokos „nelaiku" ir „netinkamai" reiškia. Priimant nuoseklų teismo sprendimą  konstatavimas apie Darbo reglamento 22 punkto pažeidimą turėjo būti vienu iš pagrindų naikinti Komisijos sprendimo skundžiamąją dalį. Apylinkės teismas netinkamai taikė ir aiškino Komisijos Darbo reglamentą, įtvirtino galimybę jį pažeidinėti. Komisija padarius Darbo reglamento 15-to punkto pažeidimą,  į Komisijos posėdį nepakvietus gydytojų G. G., P. V., paliko galioti sprendimą su procedūriniais pažeidimais. Komisija savo 2009-04-23 sprendimą priėmė tirdama A. B. prašymą ir nustatė, kad ji yra netinkamas subjektas,  ji nepateikė dokumentų, įrodančių jos teisę į žalos atlyginimą, nusprendė netenkinti A. B. prašymo dėl žalos atlyginimo. Komisija, priėmusi sprendimą atmesti A. B. prašymą dėl žalos atlyginimo, tuo ir turėjo apsiriboti, neturėdama teisės konstatuoti dar kitokius faktus (kuriuos konstatavo 1-me sprendimo punkte). Apylinkės teismas nevertino sprendime šio Komisijos darbo aspekto, turėjo vertinti ir laikyti Komisijos sprendimo skundžiamosios dalies naikinimo vienu iš pagrindų. Vadovaudamasis Komisijos Nuostatų 7 punktu, apeliantas mano, kad Komisijos kompetencijai priskirta nustatyti žalos faktą ir dydį. Tuo tarpu Komisija savo 2009-04-23 sprendimo skundžiamojoje dalyje („ 1. Asmens sveikatos priežiūros paslaugos J.V. B. VšĮ Panevėžio apskrities ligoninėje buvo teiktos ne laiku ir netinkamai") nustatė visai kitą delikto elementą, neteisėtus gydytojų veiksmus. Apylinkės teismas turėjo įvertinti, kad Komisija skundžiamąją sprendimo dalį priėmė išeidama už jai priskirtos kompetencijos ribų, ir dėl to panaikinti skundžiamąją Komisijos sprendimo dalį. Apylinkės teismas neatskleidė bylos esmės, padarė paviršutiniškas, ir neteisingas išvadas, nenustatė ir neišnagrinėjo visų bylai reikšmingų faktinių aplinkybių (tame tarpe, nevertino paciento būklės konkrečių rodiklių kiekviename gydymo etape), neskyrė sprendime pakankamai dėmesio ekspertizės aktu nustatytoms aplinkybėms ir ekspertų išvadoms, neįvertino, kad ekspertizės akto išvados nepatvirtina Komisijos konsultantų išvadų, iš dalies net prieštarauja joms, nesiėmė priemonių šiems prieštaravimams išsiaiškinti, pašalinti - nesikvietė į posėdį apklausti Komisijos konsultantus, ekspertizę atlikusius ekspertus. Dėl to prašo, panaikinus skundžiamąją apylinkės teismo sprendimo dalį, papildžius bylos nagrinėjimą ekspertų apklausa, priimti naują sprendimą, kuriuo tenkinti ieškinį, arba perduoti bylą nagrinėti iš naujo pirmosios instancijos teismui. Apylinkės teismas, skirdamas ekspertizę, neuždavęs ekspertams ieškovo pasiūlytų konkrečių klausimų, nemotyvuodamas atmetimo, pažeidė CPK 213 str. nuostatas. Teismas  nutartimi nustatė ekspertams tik du labai plačius ir abstrakčius klausimus. Esant tokiems klausimams, ekspertizės akte nebuvo kiekvieno gydymo etapo konkrečių sveikatos būklę rodančių rodiklių analizės ir vertinimo, todėl ekspertų atsakymai  nekonkretizuoti. Apylinkės teismas savo sprendimą remia Komisijos konsultantų išvadomis, VMAI išvadomis, ekspertizės aktu, tačiau neįvertino, kad ekspertizės akto išvados iš dalies prieštarauja Komisijos konsultantų išvadoms, VMAI išvadoms (dėl tinkamo ar netinkamo gydymo, dėl hospitalinės infekcijos buvimo ar nebuvimo ir kt.). Ekspertizės akte iš viso nėra tokių žodžių ir tokios sąvokos, kad paslaugas ieškovas teikė „netinkamai". Priešingai, iš ekspertizės akto galima daryti išvadą, kad ieškovas gydė tinkamai , tik tos paslaugos buvo teikiamos nepilnos apimties. Ekspertai ekspertizės akte nepatvirtino hospitalinės infekcijos fakto. Faktas, kad vėlesniuose mikrobiologiniuose tyrimuose augantis auksinis stafilokokas buvo jautrus daugeliui antibiotikų, tame tarpe oksacilinui, paneigia hospitalinio štamo diagnozę. Teismas priėmęs ieškovo klausimus ekspertams juos apibendrino. Jeigu būtų pateikti ieškovo klausimai, tai ekspertų vertinimas būtų tapęs etapišku, pagrįstas ne vien gydytojų veiksmų, bet ir pačios ligos progresavimo vertinimu. Mano, kad apylinkės teismas savo iniciatyva turėjo siekti išsiaiškinti aukščiau išdėstytas aplinkybes ir prieštaravimus, turėjo kviestis ekspertus apklausai. To nepadarydamas,  pažeidė LR CPK 185 straipsnio 1 dalies reikalavimus. Vertintas gydymo paslaugų tinkamumas ir savalaikiškumas, neįtrauktos į bylą kitos įstaigos - VšĮ Rokiškio PASPC, VšĮ Rokiškio ligoninė, kuriose sveikatos priežiūros paslaugos V. J. B. buvo teiktos tarpuose tarp gydymo etapų Panevėžio ligoninėje. Priteisdamas iš ieškovo trečiojo asmens išlaidas (1 000 Lt), apylinkės teismas pažeidė LR CPK 93, 98 straipsnių reikalavimus. Šios normos nenumato trečiojo asmens turėtų išlaidų priteisimo, o numato bylinėjimosi išlaidų paskirstymą tik tarp šalių.

Apeliantas taip pat nurodė, kad kiekviename sveikatos priežiūros paslaugų teikimo J. V. B. ieškovo ligoninės stacionare etape paslaugos buvo teiktos ir tinkamai, ir laiku, paslaugos buvo suteiktos kvalifikuotos ir su reikiamu maksimalaus atidumo, rūpestingumo laipsniu: Gydymas VšĮ Panevėžio ligoninėje vyko etapais, įsiterpiant gydymui ir kitose sveikatos priežiūros įstaigose. Pažymėjo, kad VšĮ Panevėžio ligoninė yra sveikatos priežiūros įstaiga, teikianti antrinio ir tretinio lygio paslaugas; ligoninė nėra atsakinga už J.V. B. sveikatos būklės nuolatinę stebėseną, ligoninė neatlieka ir šeimos gydytojui priskirtų funkcijų, nesprendžia ambulatorinio paciento hospitalizacijos momento. Pacientas J. V. B. atvykdavo į ieškovo įstaigą su siuntimu iš Rokiškio gydymo įstaigų ir visada buvo iškart priimtas, stacionarizuotas, ieškovo ligoninėje. Suteiktos paslaugos, net viršijo paciento lūkesčius, nes gaudavo maksimalią gydymo trukmę, maksimalų gydytojų dėmesį ir kvalifikuotas paslaugas. Gydymas ligoninėje organizuojamas pagal tam tikras taisykles, ribojant pacientams lovadienių skaičių, finansavimas ligoninei yra skiriamas tik tam tikram paciento lovadienių kiekiui, ir ligoninė neturėjo nei teisinių, nei finansinių galimybių pacientą J.V. B. laikyti ir gydyti stacionare ištisai ar neribotą laiką. Pirmas gydymo etapas buvo planinė operacija Dienos chirurgijos operacinėje. Planinė operacija atlikta tinkamai, išoperuota cista. Profilaktikai skirtas antibiotikas, pacientas stebėtas parą ir išleistas ambulatoriniam gydymui. Nesklandumų ankstyvajame pooperaciniame periode nebuvo. Po to įsiterpia gydymo periodas Rokiškio PASPC ir VšĮ Rokiškio ligoninėje (Rokiškio ligoninėje priėmimo skyriuje gydytas 2006-07-06, 2006-07-07; gydytas 2006-07-10- 07-17. VšĮ Rokiškio ligoninėje gydytas kažkodėl tik kelias dienas 2006-07-19- 07-22, ir 2006-07-22 išrašytas ambulatoriniam gydymui). Todėl nepakankama ir neobjektyvu vertinti vien tik Panevėžio ligoninės veiksmus ar V.J. B. gydymo paslaugos buvo suteiktos laiku ir tinkamai, neišvengiamai reikalinga vertinti visą jo gydymo procesą visose įstaigose, o ne ištrauktą iš konteksto laikotarpį 2006-06-22- 2006-10-13. Antras gydymo etape Panevėžio ligoninėje, Teismas nevertino gydančio gydytojo G. G. ir ligoninės atstovo argumentų, kad pagal vyr. gydytojo nustatytą tvarką antibiotikai po antibiotikogramos skiriami tik jei nėra teigiamų gijimo rezultatų. Šiuo atveju teigiami gijimo rezultatai antrame etape buvo pasiekti. Teismas nekreipė dėmesio, jog pasaulyje egzistuoja antibiotikų skyrimo programa, kuri apsaugo pacientus nuo hospitalinio štamo komplikacijų. Tai patvirtina ir medicinos literatūra, pvz., leidinys „Racionalus antimikrobinių vaistų vartojimas. Metodinės rekomendacijos" (2004m., R. M., J. M., I. S.) rekomenduoja pooperacinių žaizdų infekcijų gydymą vien chirurginiu žaizdos gydymu: „Užtenka vien chirurginio žaizdos gydymo. Jei nėra celiulito ar sepsio, negydyti antibakteriniais vaistais nei vietiškai, nei sistemiškai" (punktas 3.8.8 78 psl.) . G. G. būtent tokį (chirurginį) gydymą ir parinko, galvojant apie racionalų antibiotikų vartojimą, siekiant išvengti MRSA, t.y. antibiotikams atsparaus auksinio stafilokoko štamo. Įvertino ir tai, kad kelio sąnario punktato pasėlyje bakterijų augimo nebuvo (buvo tik iš žaizdos pakinklio srityje). Antrame etape paciento būklė pagerėjo, 2006-08-11 pakinklio fistulė užsidarė, sekrecijos nebuvo, pacientas nekarščiavo, todėl, pasiekus šiuos rezultatus, nebuvo būtinybės ir indikacijų atverti kelio sąnarį (apie sąnario atvėrimo tikslingumą nurodo ekspertai, vertindami  retrospektyviai, bet jie pažymi ir tai, kad ligoniui pritaikius ir tokį gydymą, vis tiek negalima teigti, kad pūlingų komplikacijų išeitis (pasibaigęs mirtimi sepsis) galėjo būti kitokia). Sąnario atvėrimas nėra savitikslis, juo gali būti siekiama tik tokių pat rezultatų, kokie ir buvo jau pasiekti ir gyd. G. G. paskirtu gydymu. Vertinant Panevėžio ligoninėje tuo metu teiktas pacientui paslaugas, reikia įvertinti, kad gydytojas G. G. gijimo procesą privalėjo vertinti ir gydymą parinkti tuometiniame laike, t.y. nežinodamas ateityje gydymo eigos, būsimo paciento apsisprendimo nedaryti artroskopijos operacijos ir kitų ateities aplinkybių. Tuo tarpu apylinkės teismas, Komisija ir ekspertai, vertino gydymo procesą retrospektyvoje, jau žinant realius gydymo rezultatus. Gydymas trečiame etape (2006-08-15- 2006-09-01) taip pat buvo „laiku ir tinkamas": skirti antibiotikai, 2006-08-23 atlikta operacija - kelio sąnario drenažas vienkartiniais drenais su aktyvaus siurbimo sistema. Šio etapo pabaigoje uždegimas buvo sustabdytas. Pasiekus teigiamus rezultatus kelio sąnario drenažo, antibiotikų pagalba, tuo metu nebuvo indikacijų atlikinėti ir kelio sąnario atvėrimą ir valymą (apie ką retrospektyviai vertindami rašo ekspertai). Kadangi pacientui išliko kairio kelio sąnario judesių ribotumas, grubi krepitacija, todėl pacientas buvo siunčiamas į Likėnų sanatoriją sveikatą grąžinančiam gydymui. Ketvirtame etape (2006-09-20- 2006-10-13) gydymas taip pat buvo „laiku ir tinkamas". Įvykdytos VšĮ Vilniaus Greitosios pagalbos universitetinės ligoninės (gyd. V. U.) rekomendacijos: stacionarinis gydymas, imobilizacija, antibiotikai, punlccijos. Pacientui skirti antibiotikai pagal antibiotiko gramą, tame tarpe Zinacef. Tačiau pacientas 2006-10-04 nesutiko su artrodezės operacija, todėl buvo tęsiamas konservatyvus gydymas. 2006-10-11 CRB rodikliai sumažėjo iki 10,3 mg/1; 2006-10-13- būklė gera, baigtas Zinacef kursas. Pacientas pagal jo būklę buvo pilnai paruoštas operaciniam gydymui - nebekarščiavo, buvo pakartotas bakteriologinis tyrimas iš sąnario - iš pasėlio bakterijos nebeaugo, CRB buvo normoje. Tačiau, artrodezės operacijos pacientas atsisakė. Išrašytas ambulatoriniam gydymui. Taigi, pacientas Panevėžio ligoninėje gydytas maksimaliai ilgą laikotarpį, skiriant jam maksimalų dėmesį ir atidumą. Teismas ir Komisija nevertino endogeninės infekcijos, kuri manifestavo iš paciento veido daubų, nepilnai sanuotų dantų šalmų arba dėl LOPS (lėtinės obstrukcinės plaučių ligos). Komisijos konsultantų aiškinimas, kad infekcija buvo hospitalinė, yra nepagrįstas, ir yra tik spėliojimas, o ne faktas, nes toks manymas paremtas vien tik laiko analize (kad pacientas sukarščiavo 3-4 parą po operacijos). Neišgydytas paciento haimoritas (veido skruostikaulių ančių uždegimas) galėjo būti endogeninio sepsio priežastis, ką pažymi ir Komisijos konsultantas prof. A. L., šiuo atveju prieštaraudamas kitų Komisijos konsultantų - Higienos instituto atstovo ir R.J. K.- spėlionei apie hospitalinę infekciją. Vėlesniame komplikacijų gydyme aprimęs uždegiminis procesas vėl manifestavo, ir tai rodo buvus endogeninę infekciją, kuri dėl racionalaus antibiotikų skyrimo netapo MRSA. Labai svarbi faktinė aplinkybė, kurios apylinkės teismas neįvertino, yra ta, kad pacientas atsisakė radikalios artrodezės operacijos. Tai sukliudė gydytojams gydyti dar efektyviau ir tai nulėmė tolimesnę ligos eigą ir išeitį. Teismas turėjo vertinti ne tik gydytojų veiksmus ar jų atliktą/neatliktą darbą, bet ir pačios ligos progresavimą, konservatyvaus gydymo fone su buvusiomis remisijomis. Teismas neatsižvelgė į tai, kad gydytojai ne visas ligas (tame tarpe ir infekcines) gali išgydyti, todėl padarė neteisingas išvadas ieškovo atžvilgiu.

Atsakovas pateikė atsiliepimą į apeliacinį skundą, kuriuo prašo apeliacinį skundą atmesti ir sprendimą palikti nepakeistą. Nurodo, kad nesutinka su Apelianto teiginiu, kad pirmos instancijos teismas netinkamai taikė ir aiškino Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos darbo reglamentą (22 punktą) bei įtvirtino galimybę Komisijai jį pažeidinėti. Nesutinka, kad Komisija pažeidė Komisijos darbo reglamento 22 punktą. Šioje teisės nuostatoje yra nurodoma, kad Komisijos sprendimas įforminamas raštu ir patvirtinamas Komisijos pirmininko parašu. Komisijos sprendime nurodoma: sprendimo priėmimo vieta ir data; komisijos pavadinimas ir sudėtis; posėdyje dalyvaujančių ginčo šalių ir jų atstovų vardai, pavardės; skundo (prašymo) turinys; komisijos nustatytos aplinkybės; priimto sprendimo esmė; sprendimo apskundimo tvarka ir termino nurodymas. Komisijos sprendimas atitinka jam taikomus reikalavimus, nustatytus Komisijos veiklą reglamentuojančiuose teisės aktuose. Komisijos 2009-04-23 sprendime Nr. 56-26 (toliau - Sprendimas) yra nurodytos visos aplinkybės, kuriomis grindžiama Sprendimo rezoliucinė dalis, priimto sprendimo esmė. Komisijos sprendime yra pažymima, kad Komisija remiasi Valstybinės medicininio audito inspekcijos (toliau - VMAI) bei sveikatos priežiūros įstaigas kontroliuojančių institucijų bei ekspertų išvadomis. Sprendime aiškiai pabrėžiama, kad, remiantis gydytojų specialistų išvadomis, konstatuojama, jog sveikatos priežiūros paslaugos J. V. B. VšĮ Panevėžio ligoninėje buvo suteiktos ne laiku ir netinkamai. Nesutinka, su Apelianto teiginiu, kad, nagrinėjant A. B. pareiškimą Komisijoje, buvo pažeistas Komisijos darbo reglamento 15 punktas ir būtent šiuo pagrindu Sprendimas turėjo būti panaikintas dėl procedūrinių pažeidimu. Komisijos nuostatų 21 punkte reglamentuota, kad Komisijos posėdyje turi teisę dalyvauti pareiškėjas arba jo atstovas, sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai ir kiti tretieji asmenys, iš kurių vėliau žalos atlyginimas gali būti išieškotas regreso tvarka, taip pat Komisijos pasitelkti ekspertai. Ši teisės norma įtvirtina teisę tam tikram subjektų ratui dalyvauti Komisijos posėdyje, tačiau nenustato šiems subjektams dalyvavimo pareigos Komisijos posėdyje. Komisijos praktikoje pranešimas apie Komisijos posėdžio laiką ir vietą yra siunčiamas sveikatos priežiūros įstaigai, kurios galimai netinkamai suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos yra skundžiamos. Sveikatos priežiūros įstaiga (jos vadovas) pati nusprendžia dėl atstovų įgaliojimo atstovauti sveikatos priežiūros įstaigos interesus Komisijoje. Komisijos posėdžiuose, nagrinėjant A. B. pareiškimą, Ligoninės interesus atstovavo Ligoninės medicininio audito grupės vadovas A. Žemaitaitis, įgaliotas Ligoninės vyriausiojo gydytojo Č. G.. Ieškovas pats turėjo teisę spęsti, kas atstovaus jo interesus, juolab, kad Komisija neriboja sveikatos priežiūros įstaigą Komisijoje atstovaujančiųjų skaičiaus. Nagrinėjant A. B. pareiškimą Komisijoje, Ligoninės atstovai nekėlė klausimo dėl gydytojų kvietimo į Komisijos posėdžius, todėl teigia, kad Ligoninės interesai buvo tinkamai atstovaujami, nebuvo pažeistos Ligoninės teisės. Nepagrįsta Ieškovo nuomonė, kad Komisija turėjo apsiriboti vien nustačiusi faktą, kad pareiškėja A. B. nepateikė dokumentų, įrodančių jos teisę į žalos atlyginimą. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau - Įstatymas) 17 str. 3 dalyje (įstatymo redakcija iki 2010-03-01), teigiama, kad Komisija yra ikiteisminė institucija ginčams dėl pacientams padarytos žalos atlyginimo. Komisijos funkcijos yra apibrėžtos Komisijos nuostatuose, kurių 7 punkte reglamentuota, kad Komisijos kompetencijai priklauso: spręsti, ar paciento (jo atstovo) arba kitų suinteresuotų asmenų pareiškimo nagrinėjimas priklauso Komisijos kompetencijai; nagrinėti ginčus dėl pacientams padarytos žalos atlyginimo, kylančius tarp paciento ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos; nustatyti padarytą žalą ir jos dydį pagal paciento (jo atstovo) ar kitų suinteresuotų asmenų pareiškimą; nustatyti neturtinės žalos dydį. Komisija vykdydama jai pavestas funkcijas, visų prima turi nagrinėti ginčus, kylančius tarp pareiškėjo ir sveikatos priežiūros įstaigos, nustatyti padarytą žalą ir jos dydį. Siekiant tinkamai vykdyti jai pavestas funkcijas, siekiant teisingai nustatyti padarytą žalą, būtina iš esmės išnagrinėti pareiškimą bei nustatyti: ar sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos kokybiškai, savalaikiai; ar, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, buvo padaryta žala paciento sveikatai; ar, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, sveikatos priežiūros įstaiga užtikrino paciento teisę į kokybišką sveikatos priežiūrą. Siekiant nustatyti padarytos žalos faktą bei dydį, kaip teigia Ieškovas, svarbu nustatyti sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybės faktą, t.y. būtina atsakyti į klausimą - ar sveikatos priežiūros paslaugos pacientui buvo teiktos kokybiškai, laiku, ar nebuvo pažeista paciento teisė į kokybišką sveikatos priežiūrą, ar sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos dedant maksimalaus atidumo, rūpestingumo, profesionalumo laipsnį. Ieškovo teiginys, kad pirmos instancijos teismas neatskleidė bylos esmės bei padarė paviršutiniškas išvadas yra nepagrįstas, todėl nevertintinas. Vilniaus miesto 3 apylinkės teismo 2011-02-09 sprendimas yra pagrįstas byloje surinktais įrodymais: rašytiniais dokumentais, gydytojų specialistų, turinčių specialias žinias, pateiktomis išvadomis, ekspertizės, atliktom atsižvelgiant į Ieškovo prašymą, išvadomis, VMAT atliktos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės duomenimis. Ieškovas teigia, kad, skiriant ekspertizę, ekspertams nebuvo pateikti Ieškovo siūlomi klausimai. Klausimus, kuriais reikalaujama eksperto išvados, galutinai nustato teismas nutartimi, taigi klausimų skyrimo prerogatyva priklauso teismui. Nagrinėjamu atveju, paskyrus ekspertizę, ekspertams buvo pateikti aiškūs ir konkretūs klausimai, į kuriuos atsakę ekspertais nedviprasmiškai leido konstatuoti tams tikrus faktus dėl J. V. B. Ligoninėje teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybiškumo. Ieškovas teigia, kad pirmos instancijos teismas nepagrįstai nekvietė į teismo posėdį ekspertų bei kad būtinumas užduoti ekspertams tam tikrus klausimus Ieškovui iškilo tik vėliau, t.y. susipažinus su pirmos instancijos teismo sprendimu. Ieškovas turėjo teisę susipažinti su ekspertizės aktu kai tik ji buvo atlikta ir ekspertizės aktas buvo gautas teisme. Ieškovui kilus papildomų klausimų, užduotinų ekspertams dėl ekspertizės akte dėstomų išvadų patikslinimo, Ieškovas turėjo teisę prašyti pirmos instancijos teismo kviesti į posėdį ekspertus. Ieškovas šia teise nesinaudojo - neprašė teismo apklausti ekspertų, nekėlė ekspertizės akto nepilnumo, nevisapusiškumo klausimo. Mano, kad nesuprantamas ir visiškai nepagrįstas Ieškovo teiginys dėl procesiniu pažeidimu laikomo kitų sveikatos priežiūros įstaigų neįtraukimas į bylą. Mano, siekdamas įtraukti į bylą sveikatos priežiūros įstaigas, kuriose J. V. B. buvo teiktos sveikatos priežiūros paslaugos,  tai galėjo padaryti motyvuotu prašymu pirmosios instancijos teisme, tačiau tokio prašymo bylos nagrinėjimo eigoje Ieškovas neteikė. Pirmos instancijos teisme išnagrinėtoje civilinėje byloje buvo sprendžiamas klausimas dėl J. V. B. būtent Panevėžio ligoninėje teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybiškumo, todėl mano, kad traukti į bylą kitas sveikatos priežiūros įstaigas nebuvo jokio reikalo."

Siekiant nustatyti ar, kaip teigia Ieškovas, teisingai buvo nustatytos faktinės aplinkybės, tikslinga apžvelgti nagrinėjamą situaciją nuo pradžių.  2008 m. rugsėjo 4 d. Komisija gavo A. B. pareiškimą, kuriame buvo skundžiamos, A. B. manymu, netinkamai suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos jos tėvui J. V. B. VšĮ Panevėžio ligoninėje. A. B. pareiškime buvo teigiama, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos J. V. B. buvo teiktos pažeidžiant teisės aktuose bei įstaigos vidaus dokumentuose nustatytus reikalavimus, gydytojai traumatologai P. V. ir G. G. netinkamai atliko savo pareigas, padarė pažeidimų, kurių sekoje J. V. B. mirė. 2008 m. rugsėjo 29 d. gautame Ligoninės rašte „Dėl A. B. pareiškimo" buvo nurodyta, kad A. B. pareiškime nėra konkretizuotos galimos gydytojų klaidos, todėl Ligoninė neturi galimybės atsakyti į pareiškėjos argumentus. Rašte taip pat nurodoma, kad Ligoninė neturi pagrindo mokėti pareiškėjai kompensaciją, nes nėra įvardinti ir įrodyti jokie pažeidimai, teikiant chirurginę pagalbą pacientui, kurie būtų priežastiniame ryšyje su paciento mirtimi. Atsižvelgiant į tai, kad Įstatymo 17 str. 4 dalyje buvo numatyta Komisijos teisė gauti visą reikiamą informaciją ir dokumentus, reikalingus sprendimui priimti, Komisijos 2008 m. spalio 9 d. vykusio posėdžio metu buvo nuspręsta kreiptis į asmens sveikatos priežiūros įstaigas, kuriose gydėsi J. V. B.: VšĮ Panevėžio apskrities ligoninę, VšĮ Rokiškio ligoninę, VšĮ Vilniaus Greitosios pagalbos universitetinę ligoninę; VšĮ Rokiškio PSPC, VšĮ Likėnų sanatoriją su prašymu pateikti visų turimų J. V. B. medicininių dokumentų patvirtintas kopijas. Mano, kad, nagrinėjant pareiškimą Komisijoje, nebuvo apsiribota vien tik Panevėžio ligoninės pateiktų J. V. B. dokumentų vertinimu. Komisija neapsiriboja vien tik pareiškimo bei prie jo pridėtų dokumentų analize. Praktika rodo, kad, siekdama visapusiškai ir objektyviai įvertinti pareiškėjų prašymus, Komisija kreipiasi į sveikatos priežiūros įstaigas su prašymu pateikti medicininius dokumentus (ligos istorijas). Disponavimas šiais dokumentais, Komisijai bei Komisijos pasitelktiems Sveikatos apsaugos ministerijos specialistams konsultantams leidžia matyti visą asmens sveikatos istoriją, nes teisingam aplinkybių įvertinimui dažnai nepakanka vien tik išanalizuoti dokumentus, pateiktus iš tos asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurios, galimai netinkamai, teiktos asmens sveikatos paslaugos yra skundžiamos. Nagrinėjamu atveju nebuvo pasielgta kitaip - Komisija pasinaudojo teisės aktų suteikta teise bei gavo visą reikiamą dokumentaciją, padėjusią priimti, Ministerijos nuomone, teisingą, pagrįstą bei teisės aktų reikalavimus atitinkantį sprendimą.

Įstatymo 17 str. 4 d. buvo nurodyta, kad, Komisija, priimdama sprendimą, atsižvelgia į sveikatos priežiūros įstaigas kontroliuojančių institucijų bei ekspertų išvadas. Darytina išvada, kad Komisijai suteikta teisė, esant reikalui, pasitelkti kitų įstaigų bei institucijų specialistus, kurių atitinkamos srities išsimokslinimas bei vykdoma profesinė veikla, jų specialios žinios leidžia kiekvienu nagrinėjamu atveju Komisijai priimti teisingą sprendimą.

Turėdama teisę pasitelkti atitinkamus specialistus, Komisija nusprendė, sulaukus reikiamų dokumentų iš asmens sveikatos priežiūros įstaigų, kreiptis į: Sveikatos apsaugos ministerijos specialistą konsultantą infekcinių ligų gydytoją prof. A. L.; Sveikatos apsaugos ministerijos specialistą konsultantą gydytoją ortopedą traumatologą prof. R. K.; Higienos instituto Visuomenės sveikatos tyrimo skyriaus vedėją R. V.. Nurodytiems specialistams Komisija pateikė klausimus, susijusius su J. V. B. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimu VšĮ Panevėžio ligoninėje bei pateikė turimą dokumentaciją, susijusią su pareiškimo nagrinėjimu Komisijoje.Higienos instituto direktoriaus pasirašytame atsakyme į Komisijos paklausimą buvo nurodyta, kad: „Reikalingas mikrobiologinis tyrimas buvo atliktas vėluojant - tik antro kreipimosi į Panevėžio ligoninę metu (2006-07-25)." Sveikatos apsaugos ministerijos specialistas konsultantas infekcinių ligų gydytojas prof. A. L. savo atsakymuose nurodė, kad: „VšĮ Panevėžio apskrities ligoninėje ligoniui J. y Bukui laiku nebuvo imtasi priemonių hospitalinei infekcijai diagnozuoti ir gydyti. VšĮ Panevėžio apskrities ligoninėje ligoniui J. V. B. teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas buvo eilė klaidų." Sveikatos apsaugos ministerijos specialistas konsultantas gydytojas ortopedas traumatologas prof. R- Kalesinskas atsakymuose nurodė, kad: „Hospitalinės infekcijos diagnozavimas ir gydymas VšĮ Panevėžio ligoninėje J. V. B. buvo nepakankamas. Pavėluotai buvo taikytas J. V. B. aktyvus gydymas VšĮ Panevėžio ligoninėje. Sveikatos apsaugos ministerijos specialistų konsultantų sąrašas yra tvirtinamas sveikatos apsaugos ministro įsakymu. Į šį sąrašą yra įtraukiami aukščiausios kvalifikacijos atitinkamos srities gydytojai, todėl mano, kad nėra pagrindo abejoti šių asmenų kompetentingumu bei objektyvių išvadų pateikimu. Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2007 m. gruodžio 20 d. sprendime nurodoma: „3. Kontrolės išvados: 2006-06-22 - 2006-10-13 laikotarpiu VšĮ Panevėžio ligoninėje J. V. B. traumatologinio profilio asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo netinkamos, teiktos pažeidžiant teisės aktuose ir įstaigos vidaus dokumentuose nustatytus reikalavimus. 3.1. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo pažeidimai vidaus ir išorės dokumentuose nustatytiems reikalavimams: 2006-10-04 gydytojas P. V. neįformino paciento raštiško jam pasiūlytos artrodezės operacijos atsisakymo ir tuo pažeidė Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (Žin., 2004, Nr. 115-4284) 8 straipsnio 2 dalies nuostatą: kai laikantis sveikatos priežiūros normų yra galimybė rinktis diagnostikos ir gydymo metodikas, pacientas turi būti supažindintas su šių metodikų ypatybėmis ir jam turi būti suteikta pasirinkimo galimybė. Pacientų, įskaitant nepilnamečius pacientus nuo 16iki 18 metų, pasirinkimas įforminamas raštu. 2006-07-24 - 2006-08-12 V. B. teikiant traumatologinio profilio asmens sveikatos priežiūros paslaugas Panevėžio ligoninės traumatologiniame skyriuje, gydytojas G. G. Gydymo ligos istorijoje nepagrindę klinikinės diagnozės, nevertino antibiotikogramos ir tuo pažeidė Panevėžio ligoninės vyriausiojo gydytojo 2003-07-17 įsakymu patvirtintos Gydymo stacionare istorijų pildymo tvarkos nuostatas: Klinikinė diagnozė turi būti nustatyta ir pagrįsta stebėjimais, tyrimais per tris dienas nuo paciento hospitalizavimo. Klinikinė diagnozė (kartu ir TLK kodas), jos pagrindimas įrašomas Gydymo stacionare istorijos dienyne. Gydantis gydytojas ar budintis gydytojas Gydymo stacionare istorijos dienyne įrašo atliktų tyrimų vertinimą (ypač kai tyrimuose randami svarbūs nukrypimai, kurie keičia gydymo taktiką). Gydytojas G. G. gavęs atsakymą dėl Staphylococcus Aureus augimo 2006- 07-24 dienos pasėlyje iš pakinklio žaizdos, neskyrė antibakterinio gydymo ir tuo pažeidė Panevėžio ligoninės vyriausiojo gydytojo 2001-02-05 patvirtintos „Racionalios antibiotikų terapijos ir profilaktikos politikos VšĮ Panevėžio ligoninėje" 7-ą „racionalios antibiotikų terapijos principai" skyriaus punktą - nustačius sukėlėją, gydymas keičiamas pagal antibiotikogramą, bei traumatologijos skyriaus Gydytojo traumatologo-ortopedo pareigų instrukcijos reikalavimus - organizuoti savalaikį ligonio ištyrimą ir gydymą. 2006-08-15 - 2006-09-01 J. V. B. teikiant traumatologinio profilio asmens sveikatos priežiūros paslaugas Panevėžio ligoninėje, gydytojas P. V. ligos istorijoje nevertino 2006-08-16 atliktų rentgeno gramų, nepagrindę klinikinės diagnozės ir tuo pažeidė Panevėžio ligoninės vyriausiojo gydytojo 2003-07-17 įsakymu patvirtintos Gydymo stacionare istorijų pildymo tvarkos nuostatą - gydantis gydytojas ar budintis gydytojas Gydymo stacionare istorijos dienyne įrašo atliktų tyrimų vertinimą (ypač kai tyrimuose randami svarbūs nukrypimai, kurie keičia gydymo taktiką)." Remiantis VMAI nuostatų, patvirtintų sveikatos apsaugos ministro 2009 m. lapkričio 16 d. įsakymu Nr. V-941, 1 punktu VMAI yra viešojo administravimo biudžetinė įstaiga, kurios paskirtis dalyvauti įgyvendinant Lietuvos Respublikos Vyriausybės politiką asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir pacientų saugos srityje. Nuostatų 8.1 punktas teigia, jog VMAI uždavinys yra vykdyti visų nuosavybės formų juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir pacientų saugos valstybinę kontrolę ir ekspertizę. Vykdydama pavestus uždavinius, VMAI, kaip kompetentinga institucija, atliko J. V. B. Ligoninėje teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę bei priėmė sprendimą, kuris tik dar kartą patvirtina, jog J. V. B. Panevėžio ligoninėje teiktos sveiktos priežiūros paslaugos negali būti laikomos kokybiškomis. Sveikatos apsaugos ministerijos specialistai konsultantai, į kuriuos kreipėsi Komisija, savo atsakymuose nurodė, jog Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2007 m. gruodžio 20 d. sprendime nustatyti pažeidimai bei trūkumai turėjo priežastinį ryšį J. V. B. gydymo efektyvumui. Negalima sutikti su Ieškovų teiginiu, kad sveikatos priežiūros paslaugos J. V. B. Ligoninėje buvo teiktos tinkamai, ir laiku. Tai, kad J. V. B. Ligoninėje teiktos sveikatos priežiūros paslaugos buvo nekokybiškos patvirtina ne tik aukščiau išdėstyti faktai, patvirtinti Sveikatos apsaugos ministerijos specialistų konsultantų, Higienos instituto specialistų bei VMAI išvados, bet ir civilinėje byloje atlikta ekspertizė. Pabrėžtina, kad Ekspertizės akte Nr. EDM79/10(01) yra teigiama, kad J. V. B. Panevėžio ligoninėje po atliktos planinės kairio pakinklio cistos pašalinimo operacijos, pooperaciniame periode supūliavus žaizdai, sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nepilnos apimties. Ekspertų teigimu, J. V. B. tikslinga buvo anksčiau atlikti radikalų kelio pūlingo proceso operacinį bei adekvatų konservatyvų gydymą. Tačiau teigti, kad ligoniui ir pritaikius laiku minėtą gydymą, pūlingų komplikacijų išeitis galėjo būti kitokia, negalima. Taigi, remiantis ekspertų išvadomis, teigtina, kad Ligoninėje nebuvo užtikrinta paciento teisė į kokybišką-bei savalaikę sveikatos priežiūrą, ieškovas teigia, kad, siekiant atsakyti į klausimą ar J. V. B. sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos laiku ir tinkamai, reikia vertinti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą ir kitose sveikatos priežiūros įstaigose. A. B. į Komisiją kreipėsi skusdama J. V. B. teiktas sveikatos priežiūros paslaugas Panevėžio ligoninėje. Komisija, neišeidama už pareiškimo ribų, vertino būtent Panevėžio ligoninėje J. V. B. teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Komisija neturėjo pagrindo tirti kitose sveikatos priežiūros įstaigose J. V. B. teiktų sveikatos priežiūros paslaugų, kadangi pareiškėja A. B. jų neskundė. Nepaisant to, Komisijai buvo pateikti J. V. B. medicininiai dokumentai ir iš kitų sveikatos priežiūros įstaigų, nes disponavimas šiais medicininiais dokumentais specialistams (sveikatos apsaugos ministerijos specialistams konsultantams, Higienos instituto specialistams, ekspertams) leido tiksliai ir teisingai įvertinti J. V. B. teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybė Panevėžio ligoninėje. Atmestini Ieškovo teiginiai, kuriais bandoma paneigti sveikatos apsaugos ministerijos specialistų konsultantų, Higienos instituto specialistų išvadas, kadangi šie argumentai vertinti kaip subjektyvus, rodantys Ieškovo suinteresuotumą bylos baigtimi. A. B. skundžiamos sveikatos priežiūros paslaugos J. V. B. Panevėžio ligoninėje buvo teiktos 2006 metais, t.y. galiojant senajai Įstatymo redakcijai, galiojusiai nuo 2005 m. sausio 1 d. iki 2010 m. kovo 1 d. Mano, kad vadovaujantis Įstatymo nuostatomis, Panevėžio ligoninėje J. V. B. teiktos sveikatos priežiūros paslaugos negali būti laikomos kokybiškomis.

Tretysis asmuo AAS BTA pateikė teismui atsiliepimą į apeliacinį skundą, kuriuo prašo Vilniaus m. 3 apylinkės teismo 2011-02-09 sprendimo skundžiamąją dalį (kuria atmestas ieškinys ir iš apelianto priteistos bylinėjimosi išlaidos trečiajam asmeniui, procesinės išlaidos valstybei) panaikinti ir priimti naują sprendimą - ieškinį patenkinti arba perduoti bylą nagrinėti iš naujo pirmosios instancijos teismui; priteisti ieškovo naudai iš atsakovo bylinėjimosi išlaidas. Nurodo, kad pirmosios instancijos teismas priimdamas sprendimą pažeidė tiek materialines tiek procesines teisės normas, neatskleidė bylos esmės, neteisingai nustatė faktines bylos aplinkybes, ko sekoje buvo priimtas neteisingas sprendimas.

IV. Apeliacinio teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados.

                Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau-Komisija) yra ikiteisminė institucija ginčams dėl pacientams padarytos žalos atlyginimo. Komisija sprendžia, ar pacientui gydymo įstaigoje iš tikrųjų buvo padaryta žala, jeigu taip, kokio dydžio kompensaciją jis turėtų gauti.

             Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme gydymo įstaigos ar jos darbuotojų kaltė tiesiogiai siejama su atsiradusiais neigiamais padariniais pacientui jo sveikatos pablogėjimu ar mirtimi. Sprendžiant klausimą dėl teisinės atsakomybės nepakanka konstatuoti fakto, kad teikiant sveikatos priežiūros paslaugas buvo pažeisti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojančių teisės aktų sveikatos priežiūros kokybės ir priimtinumo reikalavimai, reikia įvertinti aplinkybes, ar tai nulėmė paciento sveikatos pablogėjimą arba mirtį. Laikoma, kad yra sveikatos priežiūros įstaigos ir jos darbuotojų kaltė, jei nurodyti reikalavimai nebuvo pažeisti, bet paciento sveikatos pablogėjimą ar mirtį sukėlė sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmenų tyčia arba šie asmenys nebuvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina. Pagal Civilinio kodekso 6.732 str. vykdydamas savo veiklą, asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas turi užtikrinti tokį rūpestingumo laipsnį, kokio tikimasi iš sąžiningo asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo.

                Pirmosios instancijos teismas 2011 02 09d. nusprendęs netenkinti VšĮ Panevėžio ligoninės ieškinio dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2009 04 23d. sprendimo Nr. 56-26 dalies panaikinimo, nesprendė gydymo įstaigos ar jos darbuotojų kaltės klausimo ir netyrė ar asmens sveikatos priežiūros paslaugos pacientui J.V. B. VšĮ Panevėžio ligoninėje teiktos ne laiku ir netinkamai nulėmė paciento sveikatos pablogėjimą ar mirtį. Paminėtame Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendime nėra pakankamai duomenų reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų nesilaikymo ir dėl to atsiradusių neigiamų padarinių, todėl toks Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimas yra tik dokumentas, neturintis privalomosios galios kilus ginčui teisme.

              Kaip matyti iš ieškovo skundo nagrinėjamu atveju jis iš esmės siekia ne žalos atlyginimo, o teisėto proceso Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje. Ieškovo skunde nėra argumentų, susijusių su žala. Faktiškai pareiškėjas skundžia Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos išvada dėl fakto, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos J.V. B. VšĮ Panevėžio ligoninėje buvo teiktos ne laiku ir netinkamai.

                    Pagal CPK 176 straipsnio 1 dalį įrodinėjimo dalykas – tai teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir įvertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja, t. y. faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų, kuriuos visapusiškai, laikydamasis įrodymų vertinimo taisyklių, įvertino teismas. Pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrindu suformuotas teismo įsitikinimas, kad faktas buvo. CPK 185 straipsnyje nustatyta, kad teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais; jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis. Vertindamas įrodymų visetą, teismas turi įsitikinti, kad pakanka duomenų išvadai, jog tam tikras faktas egzistavo arba neegzistavo, kad nėra esminių prieštaravimų, paneigiančių tokias išvadas. Komisijos sprendimu nustatytas faktas nesaisto teismo, teismas patikrina ar komisijos nustatytas faktas yra pagrįstas. Apeliacinės instancijos teisėjų kolegija daro išvada, jog pirmosios instancijos teismas pagrįstai nevertino kuriame paciento J.V. B. gydymo Panevėžio ligoninėje etape, asmens sveikatos priežiūros paslaugos pacientui buvo taikytos ne laiku ir netinkamai, nevertino priežastinio ryšio žalos faktui nustatyti, nes šios aplinkybės skundžiamame Komisijos sprendime nebuvo konstatuotos. Pats fakto konstatavimas nei Komisijos sprendime, nei pirmosios instancijos teismo sprendime nebuvo siejamas su civilinės atsakomybės sąlygų, žalos fakto nustatymu. Pirmosios instancijos teismas patikrinęs įrodymus dėl fakto buvimo nesiejo jo su atsiradusiais neigiamais padariniais, todėl teisėjų kolegija daro išvada, jog pirmosios instancijos teismas pagrįstai nevertino paciento būklės konkrečių rodiklių kiekviename gydymo etape, nes šioje byloje žalos fakto, civilinės atsakomybės sąlygų nustatymo klausimas nebuvo skundžiamo Komisijos sprendimo nagrinėjimo dalyku, pirmosios instancijos teisme tikrinant Komisijos sprendimo teisėtumą nebuvo pagrindo išeiti iš nagrinėjamo fakto ribų,  todėl šioje nutartyje nepasisakoma dėl apeliacinio skundo argumentų, susijusių su kito (žalos) fakto, civilinės atsakomybės sąlygų sprendimu.

Apeliantas nepateikė įrodymų, kurių pagrindu galima būtų daryti išvadą, jog ieškinį atmetus, jis yra atleistas nuo bylinėjimosi išlaidų atlyginimo. Apibendrindama išdėstytus argumentus, teisėjų kolegija daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas tinkamai  taikė materialiosios teisės normas,  nepadarė proceso teisės normų pažeidimų, kurie galėtų turėti įtakos neteisėto sprendimo priėmimui, todėl apeliacinis skundas atmestinas, pirmosios instancijos teismo sprendimas paliktinas nepakeistas (CPK 337. straipsnio 1 punktas).

Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi CPK 325–333 str.,

n u t a r i a :

Vilniaus miesto 3 apylinkės teismo 2011m. vasario 9d. sprendimą palikti nepakeistą.

Priteisti iš ieškovo viešosios įstaigos Respublikinė Panevėžio ligoninė (jurid. a. k. 19134012) valstybei 18,55 Lt išlaidų, susijusių su bylos procesinių dokumentų įteikimu. (Išieškotojas: Valstybinė mokesčių inspekcija, įm. k. 188659752, biudžeto pajamų surenkamoji sąsk. LT 247300010112394300, įmokos kodas 5660).

Teisėjai                            Petras Jaržemskis

                                                  Rita Kisielienė

                                                  Danutė Kutrienė