Administracinė byla Nr. eI-2366-473/2018

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-00981-2018-2

Procesinio sprendimo kategorijos: 6.6; 55.1.3

(S)

VILNIAUS APYGARDOS ADMINISTRACINIS TEISMAS

S P R E N D I M A S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2018 m. rugsėjo 20 d.

Vilnius

Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija susidedanti iš teisėjų Violetos Balčytienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Jūratės Gaidytės-Lavrinovič ir Jolitos Rasiukevičienės,

dalyvaujant pareiškėjai J. T.,

atsakovės atstovams Dariui Giruckui ir Ramunei Vaitkevičienei,

specialistui Eugenijui Stratilatovui,

viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos J. T. skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos dėl įsakymo panaikinimo.

Teismas

n u s t a t ė :

Pareiškėja pateikė teismui skundą (I t., b. l. 1–3), kurį vėliau patikslino
(III t., b. l. 121–124), prašo teismo panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Tarnyba) direktoriaus 2018 m. vasario 21 d. įsakymą Nr. T4-47-(1.34) ir 2018 m. vasario
20 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-356/2017 ataskaitą Nr. D17-54 (1.27.) bei įpareigoti atsakovę išnagrinėti pareiškėjos skundą teisės aktų nustatyta tvarka. Paaiškino, kad skundžiamu įsakymu atsakovė nustatė, kad pareiškėjos tėvui, V. T. nuo 2017 m. gegužės 16 d. iki 2017 m. gegužės 22 d. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose (toliau – Klinikos) asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų. Pareiškėjos nuomone, tokia išvada grindžiama neteisingai nustatytomis, tikrovės neatitinkančiomis aplinkybėmis, tinkamai neišnagrinėjus pareiškėjos Tarnybai teikto skundo. Atsakovė neatliko jokio tyrimo, apsiribojo vieno gydytojo raštu ir gydytojų paaiškinimais, nepatikrindama ten nurodytų teiginių teisės aktų nustatyta tvarka, ir nepatikrindama jų atitikties surinktai medžiagai, Klinikų teisės aktų reikalavimams. Ataskaita, kurios pagrindu priimtas skundžiamas įsakymas, priimta remiantis abdominalinės chirurgijos gydytojų R. R. ir A. O. 2017 m. rugpjūčio 11 d. paaiškinime nurodytomis melagingomis aplinkybėmis. Pabrėžė, jog  gydytojai R. R. ir A. O. paaiškinime kalba apie pirmas pooperacines paras, tačiau dokumentuose nėra absoliučiai jokių duomenų apie V. T. sveikatą. Nors Tarnyba nurodo, kad 2017 m. gegužės 21 d. 12.45 val. V. T. buvo įtartas sepsis ir paciento būklė buvo stebima, buvo sekama kūno temperatūra, kraujo spaudimas ir sąmonės būklė, o įrašai trijų valandų laikotarpyje nedaryti todėl, kad būklė buvo stabili, tačiau pareiškėjos teigimu, nuo 15 val. iki 16 val. joks gydytojas prie jos tėvo priėjęs nebuvo, kraujo spaudimas matuotas nebuvo, tik pamatuota temperatūra prieš 16 val. Todėl pareiškėjos tėvo būklė nuo 13 val. (nuo 13 val. prie V. T. buvo pareiškėjos mama)  iki 16 val. stebėta taip, kaip nurodo gydytojai R. R. ir A. O., nebuvo. Pareiškėjos nuomone, nustačius jos tėvui sepsio pradžią, jis turėjo būti gydomas reanimacijoje, o ne paliktas be priežiūros. Nesutinka, kad V. T. buvo sudarytas tinkamas gydymo planas, numatyta planinė tiesiosios žarnos rezekcijos operacija, atlikta kokybiškai, pooperacinė paciento priežiūra buvo adekvati ir savalaikė, įtarti vidinį kraujavimą nepakako duomenų, hemoraginio ir sepsinio šoko gydymas buvo tinkamas, tačiau letalinę baigtį apsprendė atsiradęs sisteminis kraujo krešėjimo sutrikimas ir dėl to išsivystęs dauginis organų funkcijos nepakankamumas. Pasak pareiškėjos, šie ataskaitos teiginiai neatitinka tikrovės, nes 2017 m. gegužės 21 d. 13 val. V. T. kraujo spaudimas matuotas nebuvo. Pirmą kartą po 2017 m. gegužės 21 d. 13 val. fiksuoto būklės pablogėjimo kraujo spaudimas V. T. buvo matuotas tik 16 val., po ko iškarto buvo iškviesti reanimatologai. Taip pat pareiškėja nesutinka ir su ataskaitos teiginiu, kad nėra duomenų apie antrą dreną. Teigia, kad V. T. nuotraukose, darytose iškart po operacijos, matyti 2 drenai. Gydytojo E. Stratilatovo 2018 m. vasario 2 d. rašte taip pat nurodoma, kad pas V. T. buvo 2 drenai ir ši aplinkybė nebuvo atspindėta medicininiuose dokumentuose. Be to, ataskaitoje analizuojamas V. T. 2017 m. gegužės 22 d. kraujo spaudimo matavimas, nors pareiškėja kėlė nusiskundimą dėl 2017 m. gegužės 21 d. Visa tai, pareiškėjos manymu, parodo, kad jos skundo aplinkybės nebuvo tinkamai išnagrinėtos. Be to, anot pareiškėjos, V. T. jį gydžiusių gydytojų buvo apšmeižtas, teigiant, kad jis rūkė. Pareiškėja prie V. T. buvo nuo 15 iki 16 val. ir jokio rūkalų kvapo nejautė. Pabrėžė, kad V. T. nerūkė daugiau nei 35 metus. Papildomai paaiškino, kad nebuvo ištirta autopsijos ataskaita, kurioje yra kardinaliai priešingi duomenys apie metastazių kepenyse nebuvimą V. T. kūne. Be to, buvo delsiama V. T. perkelti į reanimacijos skyrių.

Teismo posėdyje pareiškėja skundą palaikė ir prašė jį tenkinti.

Atsakovė atsiliepimuose į pareiškėjos skundą su skundu nesutiko ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą (II t., b. l. 1–6; III t., b. l. 130–133). Nurodė, kad įvertinusi visas faktines pacientui V. T. Santaros klinikose teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų aplinkybes, neturėjo nei faktinio, nei teisinio pagrindo konstatuoti, jog paslaugos pacientui buvo suteiktos netinkamai, nesilaikant teisės aktų reikalavimų. Tai aiškiai atsispindi patikrinimo ataskaitoje, kurios motyvuojamojoje dalyje ne tik išsamiai aprašyti pacientui atitinkamu laikotarpiu faktiškai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų epizodai (paciento priešoperacinis ištyrimas, tiesiosios žarnos operacinis gydymas, pooperacinė priežiūra bei priežiūra pablogėjus sveikatos būklei, įskaitant pakartotinės operacijos atlikimą), tačiau kartu pateikiamas tarnybos pasitelkto medicinos specialisto konsultanto Nacionalinio vėžio instituto Klinikinės onkologijos tyrimo centro Bendrosios ir abdominalinės chirurgijos ir onkologijos skyriaus vedėjo abdominalinės chirurgijos gydytojo habil. m. dr. E. Stratilatovo atliktas klinikinis įvertinimas. Tarnyba konstatuojamąją išvadą dėl pacientui teiktų paslaugų atitikties teisės aktų reikalavimams padarė įvertinusi įrašus paciento medicininėje dokumentacijoje bei konsultanto, kaip abdominalinės chirurgijos gydytojo profesionalo, pateiktus klinikinės išvados argumentus. Atkreipė dėmesį, kad tarnybos atliekamo paciento skundo tyrimo tikslas yra de jure (teisiškai) įvertinti pacientui de facto (faktiškai) suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas arba konstatuoti, kad tam tikros paslaugos, kurios nebuvo suteiktos, turėjo būti suteiktos. Šis konstatavimas pasireiškia faktinių aplinkybių, nustatytų iš paciento medicininės dokumentacijos, įvertinimu teisės aktų, reglamentuojančių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, atitikties atžvilgiu. Teigė, kad pareiškėjos skundo teiginiai dėl tikrovės neatitinkančių aplinkybių nurodymo ataskaitoje ir tarnybos neveikimo, neįvertinant / nenustatant aplinkybių, kaip iš tikrųjų buvo suteiktos paslaugos pacientui, yra nepagrįsti. Paciento gydymo aplinkybės, kurias savo paaiškinimuose taip pat pakartojo pacientą gydę abdominalinės chirurgijos gydytojai R. R. ir A. O., yra užfiksuotos paciento ligos istorijoje, kaip oficialiame dokumente, kurį Tarnyba vertino, atlikdama patikrinimą, o šis vertinimas atsispindi patikrinimo ataskaitos motyvuojamojoje dalyje. Tarnyba neturėjo nei faktinio, nei teisinio pagrindo kvestionuoti minėtų įrašų ar abejotų jų tikrumu ir patikimumu. Pabrėžė, kad pareiškėja pernelyg sureikšmina abdominalinės chirurgijos gydytojų R. R. ir A. O. teiktų paaiškinimų vertę, kadangi gydytojų teikti paaiškinimai yra tik papildoma informacija, padedanti susieti atitinkamas aplinkybes iš asmens ligos istorijos. Atlikto asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo išvados yra daromos vadovaujantis paciento medicininiais dokumentais, kaip tiksliausiai praeities įvykį užfiksavusiais informacijos šaltiniais, ir būtent šių dokumentų pagrindu daromos atitinkamos klinikinės bei teisinės išvados. Tarnybos vertinimu, taip pat nepagrįsti pareiškėjos teiginiai, jog nustačius sepsio pradžią,
V. T. turėjo būti gydomas reanimacijoje, o ne paliktas be priežiūros. Atkreipė dėmesį, jog paciento sveikatos būklei 2017 m. gegužės 21 d. 16 val. pablogėjus, jis tolesniam gydymui skubiai ir buvo perkeltas į RIT skyrių. Atsakovė taip pat pažymėjo, kad, priešingai nei skunde nurodo pareiškėja, konsultantas išvadoje neakcentavo 2017 m. gegužės 21 d. 13 val., neteigė, jog 13 val. pacientui buvo matuotas kraujospūdis. o tiesiog pažymėjo priežastis, kodėl nepakako duomenų įtarti vidinį kraujavimą. Nurodė, kad ataskaitoje pasisakyta tiek dėl kraujospūdžio matavimo 2017 m. gegužės 21 d., tiek 2017 m. gegužės 22 d.  Dėl pareiškėjos skundo teiginio, susijusio su antruoju drenu, paaiškino, kad 2017 m. gegužės 17 d. chirurginės operacijos protokole Nr. 1037 buvo nurodyta, kad, pašalinus pažeistos tiesiosios žarnos dalį, mažasis dubuo buvo išplautas fiziologiniu tirpalu, drenuotas vienu drenu, pilvo ertmė pasluoksniui užsiūta aklinai. Pooperaciniuose paciento apžiūros įrašuose taip pat minimas vienas drenas. Patikrinimo metu įvertinus medicininius dokumentus, duomenų (įrašų) apie buvusi antrąjį dreną nenustatyta. E. Stratilatovo 2018 m. vasario 2 d. rašte nurodoma aplinkybė apie antro dreno buvimą neatitinka tikrovės. E. Stratilatovas 2018 m. vasario 2 d. rašytu atsakinėjo į Tarnybos užduotus klausimus, trečiame klausime buvo klausiama apie antrą dreną. Šis klausimas buvo užduotas pareiškėjos skundo atsakovei pagrindu, t. y. tyrimo eigoje iki galo neįvertinus visų aplinkybių. Jų visuma buvo įvertinta patikrinimo ataskaitoje, kur konstatuota, kad pagrindo teigti, jog pas
V. T. buvo du drenai, nėra. Atsakovės teigimu, atitinkamų teisės aktų pažeidimų asmens sveikatos priežiūros įstaigos veikloje nenustatymo faktas savaime negali reikšti, kad Tarnyba jai teisės aktais priskirtą asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės priežiūros funkciją atliko neišsamiai. Tai, kad pareiškėjos netenkina patikrinimo ataskaitos ir jos pagrindu priimto skundžiamo įsakymo turinys, nereiškia, kad Tarnyba, kaip viešojo administravimo subjektas, tinkamai šio klinikinio atvejo neišnagrinėjo.

Teismo posėdyje atsakovės atstovai su pareiškėjos skundu nesutiko ir prašė jį atmesti atsiliepime nurodytais argumentais.

Teismas

k o n s t a t u o j a :

Byloje ginčas kilo dėl Tarnybos direktoriaus 2018 m. vasario 21 d. įsakymo Nr. T4-47-(1.34) ir 2018 m. vasario 20 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo
T3-356/2017 ataskaitos Nr. D17-54(1.27.) teisėtumo ir pagrįstumo.

Iš teismui pateiktų rašytinių įrodymų nustatyta, kad 2017 m. gegužės 16 d. pareiškėjos tėvas
V. T. buvo hospitalizuotas planine tvarka į Klinikų I-ą pilvo chirurgijos skyrių operaciniam gydymui. 2017 m. gegužės 17 d. V. T. atlikta tiesiosios žarnos rezekcijos operacija. 2017 m. gegužės 21 d. 16 val. paciento būklė pablogėjo, tolesniam gydymui jis skubiai perkeltas į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių. Įtarus kraujavimą į pilvo ertmę, pacientas skubos tvarka išvežtas į operacinę. 2017 m. gegužės 22 d. 17.15 val., progresuojant dauginiam organų disfunkcijos sindromui, pacientas mirė.

2017 m. liepos 31 d. pareiškėja kreipėsi į VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikas dėl netinkamai ir nekokybiškai jos tėvui V. T. suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų (II t., b. l. 164–165).

2017 m. rugpjūčio 18 d. Klinikos pateikė atsakymą į pareiškėjos 2017 m. liepos 31 d. skundą. Nurodė, kad pacientui V. T. Klinikose sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos tinkamai ir laiku (II t., b. l. 338–341).

2017 m. lapkričio 9 d. pareiškėja Tarnybai pateikė skundą, kuriuo prašė ištirti, ar 2017 m. gegužės 16–22 d. jos tėvui V. T. Klinikose teiktos gydymo paslaugos buvo tinkamos ir kokybiškos. Be kita ko, nurodė, kad po operacijos V. T. buvo suformuoti 2 drenai, o ne vienas, kaip nurodyta medicininiuose dokumentuose. 2017 m. gegužės 20 d. antras drenas buvo ištrauktas, tačiau medicininiuose dokumentuose nėra jokių įrašų apie V. T. apžiūrą, taigi pacientas arba buvo neapžiūrėtas, arba buvo apžiūrėtas, tačiau nebuvo tinkamai užpildyti medicininiai dokumentai, kas lėmė itin didelį V. T. būklės pablogėjimą 2017 m. gegužės 21 d. ir mirtį 2017 m. gegužės 22 d. Būtent dreno išėmimas lėmė prasidėjusį vidinį kraujavimą dreno išėmimo vietoje. Taip pat nurodė, kad 2017 m. gegužės 21 d. kraujo spaudimas jos tėvui matuotas nebuvo, nors paciento būklė blogėjo, 16 val. gydytojas prie V. T. dar nebuvo priėjęs. Be to, teiginiai, kad pareiškėjos tėvas sekmadienį ryte išėjo galimai parūkyti, laikytini įžeidimu, nes V. T. nerūkė daugiau nei 35 metus. Pareiškėjos teigimu, kraujo rodikliai Klinikoms buvo žinomi 13.30 val., o ne 16 val., todėl V. T. jau 13.34 val. turėjo būti arba iškart pervežtas į reanimacijos skyrių, arba turėjo būti griežtai stebimas gydytojų. Pareiškėja taip pat kelia klausimą, ar nesant kraujo krešėjimo V. T. galėjo atlikti operaciją. Mano, kad tėvą operavęs gydytojas ir jo pooperacinę priežiūrą atlikę gydytojai nebuvo tinkamos kvalifikacijos. Pabrėžė, jog nebuvo atsižvelgta į blogėjančią paciento būklę. Skunde teigiama, kad paciento kraujavimą taip pat lėmė 13 val. netinkamai paskirtas „Diclofenaci“, kurio skyrimas nepatvirtintas parašu. Mano, kad arba V. T. būklė buvo netinkamai įvertinta (neskyrus 2017 m. gegužės 17 d. operacijos, negrėsė staigi mirtis, vėžys buvo nuslopintas ir pan.), arba atlikus operaciją, V. T. buvo paliktas be adekvačios priežiūros (I t., b. l. 19–29).

Pareiškėjos skundo pagrindu Tarnyba atliko V. T. 2017 m. gegužės 16–22 d. Klinikose teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą. Patikrinimo metu, be kita ko, kreipėsi į Nacionalinio vėžio instituto Klinikinės onkologijos tyrimo centro Bendrosios ir abdominalinės chirurgijos ir onkologijos skyriaus vedėjo abdominalinės chirurgijos gydytoją habil. m. dr. Eugenijų Stratilatovą, prašydama atlikti pacientui teiktų sveikatos priežiūros paslaugų klinikinį įvertinimą pagal pateiktus klausimus (II t., b. l. 60–61).

E. Stratilatovas atsakydamas į Tarnybos pateiktus klausimus nurodė (II t., b. l. 58–59), kad, vertinant paciento anamnezę ir prieš operaciją atliktus MBR tyrimus, galima teigti, kad buvo dalinis naviko gydymo atsakas į chemoterapiją, tačiau navikas vertintas kaip T3N2M0, t. y. peraugęs visus žarnos sienelės sluoksnius, buvo stebėti keli limfiniai mazgai, kurie įtarti kaip metastaziniai. Esant tokiems pakitimams, pacientui liko vienintelis gydymo būdas – operacija. Pacientui buvo sudarytas tinkamas gydymo planas, operacija atlikta kokybiškai. Pooperacinė paciento priežiūra buvo adekvati ir atlikta laiku. Apie tai, kad antrasis drenas pašalintas, reikėjo įrašyti medicininėje dokumentacijoje. Ketvirtą parą po operacijos atsiradus šaltkrėčiui, esant stabiliai paciento būklei, budintis chirurgas paskyrė būtinus tyrimus, t. y. nurodė atlikti bendrą kraujo tyrimą, kraujo pasėlį, empiriškai paskyrė antibiotikoterapiją. Esant normaliam kraujospūdžiui, hemoglobinui 108 g/1, nežymiai padidėjus CRB (kas yra normalu po operacijos), įtarti vidinį kraujavimą tuo metu nepakako duomenų. Paciento būklei blogėjant, atsiradus hipotonijai, jam buvo paskirti kraujo tūrį atstatantys tirpalai, po gydytojo reanimatologo konsultacijos pacientas perkeltas gydymui į RIT skyrių, vertinant būklę kaip septinį šoką. Pakartotina operacija atlikta pagal gyvybines indikacijas, kai tik buvo konstatuotas vidinis kraujavimas. Šiuo atveju nustatyti kraujavimo priežastį sunku, nes pakartotinės operacijos metu kraujagyslių pažeidimo nebuvo nustatyta, jos metu buvo rastas difuzinis kraujavimas iš promontorium ir pararektalinio tarpo, tai nurodo į sisteminį kraujo krešėjimo sutrikimą. Medicininės literatūros duomenimis kraujo krešėjimo sutrikimus provokuoja „Bevacizumabas“, tačiau saugus laikotarpis operacijai yra 6 savaitės po gydymo ir šiuo atveju rekomenduojamas terminas buvo išlauktas, tačiau galėjo būti individualios organizmo savybės, kai šalutinių vaisto poveikių laikas prailgėja. Konsultanto nuomone, pacientui buvo skirtas tinkamas hemoraginio, septinio šoko gydymas, tačiau letalinę baigtį apsprendė po kraujavimo atsiradę kraujo krešėjimo sutrikimai ir dėl to išsivystęs dauginis organų funkcijos nepakankamumas.

Tarnyba, įvertinusi patikrinimo metu surinktą medžiagą, t. y. V. T. gydymo stacionare istoriją, pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikusių medicinos specialistų Medicinos praktikos licencijas, pareigų instrukcijas, darbo sutartis, Klinikų asmens sveikatos priežiūros licenciją, gydytojų R. R., A. O., V. B. paaiškinimai dėl pacientui teiktų paslaugų, Klinikų vidaus dokumentus, aukščiau minėtą abdominalinės chirurgijos gydytojo E. Stratilatovo paaiškinimą ir kt., 2018 m. vasario 20 d. surašė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-356/2017 ataskaitą Nr. D17-54(1.27) (I t., b. l. 9–17), kurioje teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų pažeidimų nenustatė.

2018 m. vasario 21 d. Tarnyba, atsižvelgdama į atliktą patikrinimą bei 2018 m. vasario 20 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-356/2017 ataskaitą
Nr. D17-54(1.27) (I t., b. l. 9–17), priėmė skundžiamą įsakymą Nr. T4-47-(1.34), kuriame konstatavo, kad pacientui V. T. 2017 m. gegužės 16–22 d. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų (I t., b. l. 18).

Visų pirma teismas pažymi, kad Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo (toliau – LVAT) jurisprudencijoje nuosekliai laikomasi pozicijos, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaita yra kontrolės procedūros dokumentas, kuris nesukuria teisinių pasekmių nei asmens sveikatos priežiūros įstaigai, nei asmeniui (pacientui). Teisines pasekmes sukeliančiais administraciniais aktais gali būti laikomi asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaitų pagrindu priimti sprendimai. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaita atitinkamais atvejais gali būti pagrindas sveikatos priežiūros įstaigų veiklą kontroliuojančiai valstybės institucijai priimti sprendimą dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo asmens sveikatos priežiūros įstaigai, t. y. gali būti pagrindas priimti administracinį aktą, kurį asmuo (pacientas) ir asmens sveikatos priežiūros įstaiga gali apskųsti administraciniam teismui (2013 m. rugpjūčio 22 d. nutartis administracinėje byloje Nr. AS146-647/2013, 2016 m. gruodžio 19 d. nutartis administracinėje byloje Nr. eA-3245-520/2016). Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės ataskaita parodo asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklą kontroliuojančios valstybės institucijos poziciją dėl tikrinto asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir gali būti vienu iš įrodymų, kuriuo, esant pagrindui manyti, jog dėl paslaugų netinkamo suteikimo asmeniui atsirado neigiamos pasekmės ir yra teisinis pagrindas reikšti atitinkamus turtinius ar neturtinius reikalavimus administracine ar teismine tvarka, pagrindžiamos reikšmingos aplinkybės. Taigi kontrolės ataskaita negali būti savarankiškas ginčo dalykas, o yra tik neatskiriama skundžiamo įsakymo dalis, kurioje nurodytos faktinės aplinkybės, susijusios su pacientui 2017 m. gegužės 16–22 d. Klinikose teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, ir išdėstytas motyvuotas jų įvertinimas, todėl bylos dalis dėl šio akto teisėtumo nutraukiama (Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ABTĮ) 103 straipsnio 1 punktas).

Tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones bei siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad pažeidimai ateityje nesikartotų. Teismas, nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimų, neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (LVAT 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartis administracinėje byloje
Nr. A-2583-520/2016).

Bylos medžiaga patvirtina, kad 2018 m. vasario 21 d. įsakymas Nr. T4-47-(1.34) ,,Dėl pacientui V. T. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ buvo priimtas tam įgalioto viešojo administravimo subjekto, t. y. neperžengiant Tarnybai suteiktos kompetencijos ribų. Analizuodama sveikatos priežiūros įstaigos, kurios veiklą apskundė pareiškėja, darbą, atsakovė tinkamai laikėsi pagrindinių procedūrų ir taisyklių, turėjusių užtikrinti asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir pacientų saugos valstybinės kontrolės objektyvumą. Tarnyba, atlikdama V. T. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimą, patikrino visas reikšmingas aplinkybes, t. y. ar asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nepažeidžiant šios srities norminių teisės aktų nuostatų, V. T. gydžiusių pareigybės aprašymų reikalavimų bei laikantis kitų Klinikos vidinių teisės aktų reikalavimų. Be to, Tarnyba dėl konsultacijos kreipėsi į atitinkamos srities profesionalą – Klinikinės onkologijos tyrimo centro Bendrosios ir abdominalinės chirurgijos ir onkologijos skyriaus vedėjo abdominalinės chirurgijos gydytoją habil. m. dr. Eugenijų Stratilatovą. Tokią teisę atsakovei suteikia Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137 patvirtinto Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo 25 punktas.

Teismo posėdyje specialistas Eugenijus Stratilatovas patvirtino savo teiktas išvadas (II t., b. l. 58–59), papildomai paaiškino, kad metastazės iš V. T. kūno galėjo dingti priešvėžinio gydymo metu. Taip pat nurodė, kad V. T. nebuvo uždelsta perkelti į reanimacijos skyrių.

Pareiškėja savo nesutikimą su skundžiamu įsakymu, kuriuo pripažinta, kad V. T. sveikatos priežiūros paslaugos teiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų, iš esmės grindžia tuo, kad Tarnyba neatsižvelgė į pareiškėjos skunde nurodytas aplinkybes, jog V. T. ligos istorijoje užfiksuoti duomenys yra neteisingi (pacientui spaudimas 2017 m. gegužės 21 d. 13 val. nematuotas), taip pat neįvertinta  tai, kad paciento būklė 2017 m. gegužės 21 d. nuo 13 iki 16 val. nebuvo stebėta, 2017 m. gegužės 20 d. apskritai nėra duomenų apie V. T. priežiūrą, medicininiuose dokumentuose neužfiksuotas antras drenas ir jo išėmimas, įtarus sepsį, pacientas paguldytas į reanimaciją tik po kelių valandų, bet pacientas buvo apšmeižtas, jog rūko. Teismas, įvertinęs skundžiamą Tarnybos atsakymą bei kontrolės ataskaitą, kurios pagrindu jis yra priimtas, nurodytus pareiškėjos argumentus vertina kritiškai.

Teismas atkreipia dėmesį, jog Tarnyba patikrinimą atlieką ir savo išvadas surašo atsižvelgdama į patikrinimo metu gautų dokumentų turinį. Tarnyba, tirdama skundą, teisiškai įvertina pacientui faktiškai suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Paciento ligos istorijos duomenys yra vienas iš pagrindinių dokumentų, kuris vertinamas atliekamos kontrolės metu. Tarnybai nėra suteikti įgaliojimai tirti jai pateiktuose medicininiuose dokumentuose esančių įrašų teisingumo, t. y. vertinti, ar įrašai nėra suklastoti, melagingi. Šiuo atveju V. T. ligos istorijoje užfiksuota, jog 2017 m. gegužės 21 d. 8.30 val. pacientą apžiūrėjo abdominalinės chirurgijos gydytojas R. R. kartu su vyr. budinčiu abdominalinės chirurgijos gydytoju A. O., kurie įrašė, jog paciento bendra būklė buvo patenkinama, pacientas mobilus, sąmoningas, orientuotas, skundų neturėjo, nekarščiavo, objektyviai: hemodinamika buvo stabili AKS 120/80 mmHg, ŠSD 74 k./min., pilvas minkštas, neskausmingas, be peritonito požymių, peristaltika išklausoma, kolostoma funkcionavo, operaciniai pjūviai gijo pirminiu būdu be infiltracijos, tęstas gydymas pagal paskyrimus. Atkreiptinas dėmesys, jog pareiškėja skunde Tarnybai kėlė klausimą ne dėl 13 val., o dėl 8.30 val. atlikto kraujo spaudimo matavimo. Paciento ligos istorijoje rytinis AKS yra aiškiai užfiksuotas  (AKS 120/80 mmHg), tad sutiktina su Tarnybos išvada, jog pareiškėjos teiginiai, kad jos tėvui 2017 m. gegužės 21 d. ryte kraujo spaudimas nebuvo matuotas, atmestini kaip nepagrįsti. Atkreiptinas dėmesys, jog įrašų apie paciento AKS 13 val. ligos istorijoje nėra, o tai patvirtina pareiškėjos teiginius, kad 13 val. V. T. kraujo spaudimas nebuvo matuotas. 

Dėl drenų skaičiaus teismas pažymi, kad Tarnyba iš medicininių dokumentų nustatė, kad
V. T. buvo įstatytas tik vienas drenas. Tai išsamiai aptarta kontrolės ataskaitoje. Pareiškėjos teigimu, ligos istorijos duomenys klaidingi, nes V. T. turėjo 2 drenus. Šiuos savo teiginius pareiškėja grindžia pateikiamomis po operacijos darytomis tėvo nuotraukomis bei gydytojo E. Stratilatovo Tarnybai teiktais paaiškinimais. Pažymėtina, kad E. Stratilatovas paaiškinimus teikė kaip atsakymus į konkrečius Tarnybos užduotus klausimus. Šiuo atveju minėtas konsultantas, kalbėdamas apie antrą dreną, atsakė į klausimą, ar antras drenas pašalintas tinkamai ir laiku, ar ši procedūra turėjo būti įforminta medicinos dokumentuose. Taigi, formuluojant klausimą konsultantui, iš esmės buvo teigiama, kad pacientas turėjo 2 drenus, nors, kaip nustatyta iš medicininių dokumentų, drenas buvo tik vienas. Kaip paaiškino atsakovė, klausimas suformuluotas tyrimo eigoje, iki galo neįvertinus visų aplinkybių. Todėl teigti, kad E. Stratilatovo atsakymas patvirtina dviejų drenų buvimą, nėra pagrindo. Teismo vertinimu, 2 drenų buvimo nepatvirtina ir pareiškėjos teismui pateiktos nuotraukos, nes pastarosiose taip pat matomas tik 1 drenas (tamsesnės spalvos vamzdelis nuotraukos kairėje pusėje). Be to, atkreiptinas dėmesys, jog Tarnybą įvertino ir pareiškėjos teiginius, kad dreno išėmimas galėjo sukelti vidinį kraujavimą. Šiuos pareiškėjos teiginius atsakovė paneigė nustačiusi, jog 2017 m. gegužės 21 d. 18.10 val. atliktos operacijos metu buvo nustatyta, kraujavimas buvo ne iš buvusio dreno vietos, o iš promontorium, pararektalinio tarpo bei iš smulkių kraujagyslių.

Teismas neturi pagrindo abejoti gydytojo E. Stratilatovo paaiškinimais, kurie nurodomi ir Tarnybos kontrolės išvadoje ir kurie buvo patvirtinti teismo posėdžio metu, kad pagal pacientui atsiradus šaltkrėčiui, budintis chirurgas atliko visus būtinus tyrimus ir įtarti vidinį kraujavimą nepakako duomenų, o būklei blogėjant (pagal ligos istoriją 16 val.), pacientas perkeltas į reanimacijos skyrių.

Teismas taip pat kritiškai vertina pareiškėjos teiginius, kad nėra jokių duomenų apie paciento priežiūrą 2017 m. gegužės 20 d. Pažymėtina, kad iš į bylą pateiktų medicininių dokumentų matyti, kad  pacientui minėta dieną buvo duodami vaistai (II t., b. l. 263), vertinta temperatūra, kraujo spaudimas, pulsas (II t., b. l. 267).

Dėl pareiškėjos teiginių, kad jos tėvas buvo apšmeižtas dėl rūkymo, teismas pažymi, kad šie teiginiai nėra priskirtini Tarnybos nagrinėtinoms aplinkybėms, nes nėra susiję su sveikatos priežiūros paslaugų teikimu. 

Kaip matyti iš Tarnybos parengtos kontrolės ataskaitos, atliekant patikrinimą taip pat buvo vertintos ir aptartos paciento kraujyje rasto bakterijos, ligos istorijos pasirašymas, 2017 m. gegužės
22 d. pacientui fiksuotas AKS, vaisto „Doklofenako“ paskyrimas, V. T. gydžiusių gydytojų specializacija. Išvados, jog pažeidimų šiose srityse taip pat nenustatyta, motyvuotas, padarytos įvertinus surinktus objektyvius duomenis, teisinį reglamentavimą, todėl nėra pagrindo teigti, kad pareiškėjos skunde atsakovei nurodytos aplinkybės nebuvo tinkamai išnagrinėtos.

Teismo vertinimu, Tarnybos 2018 m. vasario 20 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-356/2017 ataskaita Nr. D17-54(1.27.) surašyta atlikus kontrolės procedūras, įvertinus paciento asmens sveikatos istoriją, Klinikos vidaus dokumentus, gydytojo konsultanto, įvertinusio paciento klinikinį atvejį, paaiškinimus ir kitus dokumentus. Teismo nuomone, kontrolės ataskaitoje pateikti duomenys apie kontrolės metu, remiantis minėtais duomenimis nustatytas aplinkybes, leido prieiti prie ataskaitoje nurodytų kontrolės išvadų, tad ataskaita, kurios pagrindu priimtas Tarnybos direktoriaus įsakymas, laikytina pakankamai motyvuota, atitinkamai pakankamai motyvuotu laikytinas ir pats įsakymas.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, bylos dalis dėl Tarnybos 2018 m. vasario 20 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-356/2017 ataskaitos
Nr. D17-54(1.27.) panaikinimo nutrauktina, o kita pareiškėjos skundo dalis atmestina kaip nepagrįsta.

Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo
84 straipsniu,  86–87 straipsniais, 88 straipsnio 1 punktu, 103 straipsnio 1 punktu, 132 straipsnio
1 dalimi, 133 straipsniu,

n u s p r e n d ž i a :

Nutraukti bylos dalį dėl reikalavimo panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2018 m. vasario 20 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-356/2017 ataskaitą
Nr. D17-54(1.27.)

Kitą pareiškėjos J. T. skundo dalį atmesti kaip nepagrįstą.

Sprendimas per vieną mėnesį nuo jo paskelbimo dienos gali būti skundžiamas apeliacine tvarka Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, skundą paduodant šiam teismui arba per Vilniaus apygardos administracinį teismą.

Teisėjai                     Violeta Balčytienė

Jūratė Gaidytė-Lavrinovič

Jolita Rasiukevičienė