Civilinė byla Nr. e2A-354-854/2024
Teisminio proceso Nr. 2-55-3-01529-2019-4
Procesinio sprendimo kategorijos: 2.6.10.5.2.15; 3.3.1.18.1; 3.3.1.20
(S)
LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2024 m. birželio 20 d.
Vilnius
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Giedrės Čėsnienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Dalios Kačinskienės ir Tomo Venckaus,
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės Poliklinikos apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2024 m. kovo 21 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės Poliklinikos ieškinį atsakovei X dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (duomenys neskelbtini) sprendimo Nr. (duomenys neskelbtini) panaikinimo ir atsakovės reikalavimo dėl neturtinės žalos atlyginimo, tretieji asmenys, nepareiškiantys savarankiškų reikalavimų, Y, AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
1. Ieškovė Poliklinika kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydama panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija) (duomenys neskelbtini) sprendimą Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau – Sprendimas), kuriuo nustatyta, kad Poliklinikoje, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas X (toliau – ir atsakovė, pacientė), buvo padaryta 10 000 Eur neturtinė žala, ir X reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo atmesti.
2. Ieškovė nurodė, kad poliklinikoje nuo (duomenys neskelbtini) iki (duomenys neskelbtini) atsakovei buvo teiktos sveikatos priežiūros paslaugos (nėštumo priežiūra). Pacientė (duomenys neskelbtini) buvo hospitalizuota Ligoninėje dėl vaisiaus žūties gimdoje. (duomenys neskelbtini) gimė vyriškosios lyties negyvagimis.
3. Pacientė (duomenys neskelbtini) skundu kreipėsi į polikliniką, prašydama atlyginti žalą dėl netinkamai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Poliklinika (duomenys neskelbtini) raštu Nr. (duomenys neskelbtini) informavo pacientę, kad poliklinikoje buvo atliktas išsamus atvejo tyrimas, tačiau gydytojos padarytų pažeidimų nenustatyta. Atvejį pagal pacientės skundą vertino Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos, kurios (duomenys neskelbtini) asmens sveikatos priežiūros prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitoje Nr. (duomenys neskelbtini) nurodyta, kad pacientei poliklinikoje asmens sveikatos priežiūros paslaugos nuo (duomenys neskelbtini) iki (duomenys neskelbtini) buvo teiktos tinkamai, išskyrus nustatytą formalų dokumentacijos pildymo pažeidimą.
4. Pacientė (duomenys neskelbtini) kreipėsi į Komisiją, prašydama nustatyti, kad Poliklinikos netinkamai teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis jai padaryta 40 000 Eur neturtinė žala. Komisija pacientės pareiškimą atlyginti neturtinę žalą patenkino iš dalies ir nusprendė, kad pacientei turi būti atlyginama 10 000 Eur žala.
5. Ieškovė paaiškino, kad Sprendimu pripažinta pagrįsta pacientės pretenzija dalyje dėl gimdos dugno aukščio matavimų rezultatų tinkamo įvertinimo. Ieškovė su Sprendimu šioje dalyje nesutiko. Nurodė, kad nėščiosios gimdos dugno augimo kreivė yra patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. spalio 7 d. įsakymu Nr. V-1149 „Dėl privalomų akušerijos, ginekologijos ir neonatologijos sveikatos statistikos apskaitos formų patvirtinimo“ (toliau – ir Įsakymas). Įsakyme yra pateikiama gimdos dugno aukščio augimo kreivė pagal atitinkamas nėštumo savaites (nuo 18 iki 42), nurodant gimdos dugno aukščio žemutinę ribą, vidurkį ir aukštutinę ribą. Šis teisės aktas yra privalomas visoms nėštumo priežiūrą vykdančioms sveikatos priežiūros įstaigoms ir visiems jose dirbantiems sveikatos priežiūros specialistams.
6. Kaip nurodyta Sprendime, atsakovei 26 ir 30 nėštumo savaitę gydytojos nustatytas gimdos dugno aukštis atitiko gimdos dugno aukščio augimo kreivės vidurkį, todėl atlikti papildomo patikslinimo ultragarsiniu tyrimu nereikėjo. Gydytoja neturėjo vadovautis Komisijos nurodyta tarptautine gimdos dugno aukščio matavimo kreive. Šios kreivės gydytoja neprivalėjo nei žinoti, nei jos taikyti, kadangi Lietuvoje buvo taikoma Įsakymu patvirtinta gimdos dugno aukščio augimo matavimo kreivė. Komisijos teiginys, jog gydytoja nesivadovavo Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos parengta ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos interneto tinklapyje paskelbta „Vaisiaus augimo sulėtėjimo“ metodika (toliau – ir VAS metodika) yra nepagrįstas, nes metodikoje nepateikiama gimdos dugno aukščio augimo kreivė, pagal kurią yra nustatomas gimdos dugno aukščio rodiklis. Ieškovės teigimu, gydytoja nurodyta metodika vadovavosi tinkamai.
7. Atsakovė X pateikė atsiliepimą į ieškinį, kuriame nurodė, kad nesutinka su pareikštu ieškiniu ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą. Atsakovė taip pat prašė nustatyti, kad ieškovė, netinkamai teikdama sveikatos priežiūros paslaugas atsakovei, padarė 40 000 Eur neturtinę žalą ir atsakovės reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo tenkinti.
8. Vilniaus apygardos teismas 2020 m. birželio 30 d. sprendimu ieškinį atmetė.
9. Lietuvos apeliacinis teismas 2021 m. kovo 18 d. nutartimi Vilniaus apygardos teismo 2020 m. birželio 30 d. sprendimą panaikino ir bylą perdavė pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo. Teisėjų kolegija pažymėjo, kad, konstatavus gydytojos neteisėtus veiksmus, priežastinio ryšio nustatymo etape turi būti išsiaiškinta, kokia egzistavo tikimybė, kad, gydytojai neatlikus neteisėtų veiksmų, pacientei žala nebūtų padaryta, t. y. ar buvo galima kilusios žalos išvengti. Byloje turi būti nustatyta sėkmingos nėštumo baigties tikimybė, jei vaisiaus augimo sulėtėjimas būtų diagnozuotas laiku, ir pagal tai vertinama, ar gydytojos veiksmai buvo pakankama pacientei padarytos žalos priežastimi. Nustačius, kad vaisiaus augimo sulėtėjimą diagnozavus laiku, vaisiaus žūties pakankamai tikėtinai buvo galima išvengti, konstatuotina, kad tarp gydytojos neteisėtų veiksmų ir pacientei kilusios žalos egzistuoja priežastinis ryšys. Teisėjų kolegija papildomai pažymėjo, kad toks vertinimas reikalauja specialių žinių, tačiau byloje esantys akušerių ginekologų atvejo vertinimai neatsako į klausimą, ar nagrinėjamu atveju tinkamai atlikus VAS diagnostiką buvo galima išvengti vaisiaus žūties ir pacientei padarytos žalos. Be to, pagal ginčui aktualų teisinį reglamentavimą gydymo įstaigos (gydytojos) kaltė yra preziumuojama, todėl paneigti šią prezumpciją tenka ieškovei.
10. Bylą perdavus nagrinėti pirmosios instancijos teismui iš naujo, ieškovė pateikė rašytinius paaiškinimus, kuriuose nurodė:
2.1. Tiek pagal Įsakymą, tiek pagal diagnostikos ir gydymo metodiką „Vaisiaus būklės tyrimai nėštumo metu“ (toliau – ir Metodika) vaisiaus augimo sulėtėjimas įtariamas, kai gimdos dugno augimas yra nepakankamas (< 3 cm nei vidurkis atitinkamą nėštumo savaitę) ir tuomet rekomenduojama atlikti ultragarsinį tyrimą. Faktinė situacija buvo tokia, kad Lietuvoje gimdos dugno aukščio vertinimo kreivė buvo patvirtinta Įsakymu ir Metodika, kurios gydytoja nepažeidė. Tik VAS metodikoje buvo nurodyta, kad tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis (2.3.4 papunktis), o 2.3.5 papunktyje buvo pasisakyta dėl vertinimo: kai atitinkamą nėštumo savaitę gimdos dugnas yra žemiau kaip 3 cm nei gimdos dugno aukščio vidurkis, įtariama, kad vaisius auga nepakankamai.
2.2. Vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnozę reikia patikslinti ultragarsiniu tyrimu, tačiau VAS metodikoje nesant gimdos dugno matavimo aukščio kreivės (minimumo, vidurkio ir maksimumo), nebuvo galima nustatyti, kad gimdos dugnas yra žemiau kaip 3 cm nei gimdos dugno aukščio vidurkis, nes jokio vidurkio rodmens nebuvo. Tik 2019 metais buvo patikslintas VAS metodikos 2.3.5 papunktis: „Kai gimdos dugno aukštis mažiau kaip 3 cm nei turėtų būti pagal nėštumo laiką tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės (2.3.4 papunktis), arba mažesnis nei 10 procentilių (Metodikos 6 priedas), arba gimdos dugno kreivė auga nepakankamai, rekomenduojama vaisiaus dydį patikslinti ultragarsu [B]“. Tai, kad ši VAS metodikos nuostata negaliojo ginčo metu, nurodyta ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertizės akte.
2.3. VAS metodika ginčui aktualiu metu buvo neaiški, prieštaraujanti Įsakymui ir kitai diagnostinei metodikai, todėl net ir nustačius gydytojos neteisėtus veiksmus, jos kaltės prezumpcija paneigtina, nes gydytoja elgėsi sąžiningai ir atidžiai, laikydamasi ne tik teisės aktų, bet ir gydymo bei diagnostikos metodų, o jei jie neatitiko mokslo pasiekimų, tokiu atveju žalą padariusiu asmeniu laikytini netinkamą įsakymą ir (ar) diagnostines metodikas patvirtinę asmenys. Tai, kad dauguma gydytojų specialistų (išskyrus (duomenys neskelbtini) specialistus – Komisijos konsultantes ir papildomą ekspertizę atlikusį (duomenys neskelbtini)) manė, jog gydytoja diagnostinių klaidų nepadarė, įrodo, kad jie taip pat vertino gimdos dugno aukščio matavimų duomenis.
2.4. Vaisiaus netektis moteriai yra neabejotinai skaudus praradimas, todėl, nustačius kitas civilinės atsakomybės sąlygas, ko šiuo atveju nėra, būtų pagrindas neturtinei žalai atlyginti. Tačiau žalos dydis yra nulemtas įstatyme ir teismų praktikoje suformuluotų kriterijų, kurių atsakovės 40 000 Eur reikalavimas akivaizdžiai neatitinka. Bylose, kuriose gimdymo metu miršta kūdikiai (gimsta negyvagimiai), neturtinės žalos dydis vyrauja nuo 10 000 Eur iki 15 000 Eur. Poliklinikos gydytojos veiksmai negali būti kvalifikuotini kaip tyčiniai ar didelis neatsargumas. Poliklinika yra ne pelno siekianti viešoji įstaiga, išlaikoma iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų.
2. X
pateikė pareiškimą dėl reikalavimų ir atsikirtimų pagrindo bei dalyko, prašydama atmesti ieškovės ieškinį ir priteisti iš ieškovės atsakovei 40 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, 5 procentų dydžio palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo sprendimo visiško įvykdymo.
II. Pisprendimo esmė
12. Vilniaus apygardos teismas 2024 m. kovo 21 d. sprendimu ieškovės ieškinį atmetė, o atsakovės reikalavimą patenkino iš dalies – priteisė iš ieškovės atsakovei 10 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, 5 procentų dydžio palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme (2019 m. spalio 22 d.) iki teismo sprendimo visiško įvykdymo; priteisė iš ieškovės valstybei 225 Eur bylinėjimosi išlaidas.
13. Teismas, apibendrindamas deontologinės ekspertizės civilinėje byloje išvadas, nurodė, kad, ekspertų teigimu, gydytoja Y savo pareigas, pacientės priežiūrą atliko tinkamai, pacientei paslaugų teikimo metu ((duomenys neskelbtini)) gimdos dugno aukščio vidurkis turėjo būti vertinamas pagal jos naudotą formoje Nr. 025-113/a „Nėščiosios kortelė“ nurodytą kreivę ir Metodiką. Pagal ginčo metu galiojusius dokumentus ir vyraujančią medicinos praktiką gydytoja neprivalėjo įtarti vaisiaus augimo sulėtėjimo ir neprivalėjo skirti tyrimo ultragarsu. Labiausiai tikėtina vaisiaus žūties priežastis yra (duomenys neskelbtini). (duomenys neskelbtini).
14. Teismas, remdamasis nurodytomis išvadomis bei Įsakymu patvirtinta nėščiosios gimdos dugno aukščio augimo kreive, konstatavo, kad gydytoja Įsakymo pažeidimo nepadarė. Kita vertus, teismas nusprendė, kad maksimaliai rūpestingo, atidaus, atsargaus ir kvalifikuoto gydytojo profesionalo elgesys reikalauja, kad, teikdamas sveikatos priežiūros paslaugą, gydytojas įvertintų ne tik sveikatos apsaugos ministro patvirtintas privalomas pildyti formas, tačiau taip pat atsižvelgtų ir į gydytojų profesinių draugijų rekomendacijas, konkrečių ligų diagnozavimo metodikas ir visus šiuos duomenis vertintų kartu. Teismo vertinimu, tai, kad Įsakymu buvo patvirtinta žema gimdos dugno aukščio augimo kreivė, neatleidžia gydytojo nuo pareigos kartu taikyti ir gydytojų profesinių draugijų patvirtintas diagnozavimo metodikas, ypač tada, kai jos išsamiau ir tiksliau apibūdina konkrečios ligos diagnozavimo priemones nei sveikatos apsaugos ministro patvirtinta privaloma pildyti forma.
15. Teismas pažymėjo, kad VAS metodikos 2.3.4 papunktis atitiko ir gydytojų akušerių ginekologų nurodytą 2016 metais publikuotą tarptautinę gimdos dugno aukščio augimo kreivę, t. y. tiek pagal tarptautinį standartą, tiek pagal VAS metodikos 2.3.4 papunktį 26 nėštumo savaitę gimdos dugno aukštis turėjo siekti 26 cm, o 30 nėštumo savaitę – 30 cm. Remdamasi tarptautine gimdos dugno aukščio augimo kreive, gydytoja akušerė ginekologė (duomenys neskelbtini) nurodė, kad tiek 26 nėštumo savaitę, tiek ir 30 nėštumo savaitę pacientei turėjo būti atliekamas ultragarsinis tyrimas. Gydytoja akušerė ginekologė (duomenys neskelbtini) paaiškino, kad VAS metodikos 2.3.4 ir 2.3.5 papunkčiai vienas kitam neprieštarauja, o papildo vienas kitą ir palengvina vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostiką. Teismas atkreipė dėmesį ir į tai, kad 2019 metais VAS metodikos 2.3.5 papunktis buvo patikslintas ir nurodyta, kad kai gimdos dugno aukštis yra mažiau kaip 3 cm nei turėtų būti pagal nėštumo laiką tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės (2.3.4 papunktis), rekomenduojama vaisiaus dydį patikslinti ultragarsu. 2020 metais patvirtinta naujos redakcijos kreivė, kuri patalpinta naujos redakcijos formoje Nr. 025-113/a „Nėščiosios kortelė“, patvirtintoje Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. V-1065 ir yra privaloma naudoti medicinos praktikoje.
16. Atsižvelgdamas į tai, teismas padarė išvadą, kad VAS metodikos 2.3.4 ir 2.3.5 papunkčiai turėjo būti vertinami kartu ir 3 cm nuokrypis nustatomas ne tik pagal Įsakymu patvirtintą kreivę, tačiau taip pat ir pagal VAS metodikos 2.3.4 papunktį. Pažymėjo, kad ginčo atveju pacientės gimdos dugno aukščio nuokrypis pagal VAS metodikos 2.3.4 papunktį tiek 26, tiek 30 nėštumo savaites buvo didesnis nei 3 cm, todėl pagal VAS metodikos 2.3.5 papunktį buvo reikalinga atlikti ultragarsinį tyrimą. Teismas nusprendė, kad gydytoja, teikdama pacientei nėštumo priežiūros paslaugą, nesivadovavo VAS metodikos 2.3.4 ir 2.3.5 papunkčiais ir dėl to pažeidė maksimaliai atidaus, rūpestingo bei kvalifikuoto gydytojo profesionalo standartą.
17. Teismas atkreipė dėmesį į tai, kad gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir neapdairiai pažeidimui negu įprastu civilinės atsakomybės atveju ir tuo labiau negu baudžiamosios atsakomybės atveju. Teismas padarė išvadą, kad ginčo atveju gydytojos neteisėtus veiksmus patvirtina tai, kad pacientei teikiant nėštumo priežiūros paslaugą gydytoja nesivadovavo Lietuvos akušerių-ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos patvirtinta VAS metodika.
18. Teismas pastebėjo, kad nors vaisiaus augimo sulėtėjimas specifinio gydymo neturi, vaisiaus gyvybės išgelbėjimo tikslu gali būti iššauktas gimdymas, po kurio vaiko išgyvenamumo prognozė gali būti palanki. Teismo vertinimu, tai, kad atsakovė gali ir galėjo išnešioti bei pagimdyti sveiką kūdikį, neabejotinai patvirtina faktas, jog ji (duomenys neskelbtini) be jokių komplikacijų, pagimdė sveiką (duomenys neskelbtini). Kadangi ekspertai nustatė tik tikėtiną vaisiaus žuvimo priežastį (vaisiaus žūties priežastis neginčijamai nebuvo nustatyta), teismas nusprendė, kad dėl poliklinikos gydytojos neatliktų veiksmų – atsakovės nesiuntimo atlikti ultragarsinį tyrimą, buvo atimta galimybė laiku diagnozuoti vaisiaus augimo sulėtėjimą ir po to, pritaikius tinkamą režimą ir nėštumo tęsimo strategiją, išnešioti vaisių ir galimai pagimdyti jį gyvą. Pažymėjo, kad tokią poziciją patvirtina ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus (duomenys neskelbtini) ekspertizės aktas Nr. (duomenys neskelbtini). Atsižvelgdamas į tai, teismas padarė išvadą, kad tarp gydytojos veiksmų ir pasekmių egzistuoja netiesioginis priežastinis ryšys.
19. Teismas nusprendė, kad atsakovei buvo padaryta neturtinė žala ir ji turi būti atlyginta. Pabrėžė, kad santykis tarp vaiko ir motinos yra bene stipriausias ir glaudžiausias, o vaiko mirtis yra viena iš labiausiai sukrečiančių įmanomų patirčių; laidojant savo vaiką neigiami išgyvenimai yra nesuvokiamai sunkūs ir to niekaip įrodinėti nereikia. Todėl ir kompensacija už tokią patirtį turi būti atitinkamai didelė. Tačiau, teismo vertinimu, nustatant jos dydį, turi būti atsižvelgiama ir į pakankamai žemą medikų kaltės laipsnį, kai norminiai aktai reglamentuojantys ginčo situaciją nebuvo vienareikšmiai. Todėl teismas padarė išvadą, kad 10 000 Eur neturtinės žalos dydis yra protingo dydžio.
20. Atmetus ieškovės ieškinį, jos patirtos bylinėjimosi išlaidos jai nepriteistos.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai
21. Ieškovė Poliklinika apeliaciniame skunde prašo Vilniaus apygardos teismo 2024 m. kovo 21 d. sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti, o atsakovės reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo atmesti, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Apeliacinis skundas grindžiamas šiais pagrindiniais argumentais:
20.1. Teismas, nagrinėdamas bylą iš naujo, privalėjo išnagrinėti pareikštus šalių reikalavimus ir atsikirtimus iš naujo pagal byloje pateiktus įrodymus (ir naujai gautus) visais aspektais, tarp jų ir dėl gydytojos veiksmų teisėtumo, ir pagal iš naujo nustatytas aplinkybes padaryti išvadas dėl ieškinio pagrįstumo.
20.2. Teismas neatliko savarankiško įrodymų vertinimo, o apsiribojo Komisijos sprendimo, klausimų deontologinei ekspertizei ir atsakymų į juos, apeliacinės instancijos teismo nutarties, priimtos turint kitus įrodymus, dalies perrašymu ir papildomos ekspertizės baudžiamojoje byloje Nr. (duomenys neskelbtini) išvadų pacitavimu. Teismas neanalizavo deontologinės ekspertizės išvadų, nepasisakė, kodėl nesiremia išvada, kad gydytoja jokių neteisėtų veiksmų neatliko, o VAS metodika neturėjo būti taikoma. Be to, teismas be jokių argumentų pasirėmė papildoma ekspertize baudžiamojoje byloje Nr. (duomenys neskelbtini), prieštaraujančia anksčiau atliktai ekspertizei Nr. (duomenys neskelbtini). Dėl to buvo atlikta pakartotinė komisijinė ekspertizė Nr. (duomenys neskelbtini), kuri paneigė papildomos ekspertizės išvadas.
20.3. Teismas nenurodė, kodėl remiasi tik Komisijos išvada ir papildoma ekspertize baudžiamojoje byloje, iš esmės suformuluotoje vieno asmens – (duomenys neskelbtini) gydytojo (duomenys neskelbtini), dėl kurio nešališkumo ir kompetencijos ieškovė kėlė klausimą. Šis ekspertas buvo Komisijos narys, todėl papildoma ekspertizė baudžiamojoje byloje jam negalėjo būti pavesta atlikti; ekspertas jau yra pasisakęs ginčo klausimu ne kaip ekspertas ar specialistas, bet kaip ginčo sprendėjas. Be to, ekspertas papildomos ekspertizės baudžiamojoje byloje akte nevengė nedalykinio pobūdžio, familiarių, nekonstruktyvių, subjektyvių, asmeniškumais persmelktų pasisakymų, dalis jo išvadų apskritai nėra susijusių su jo ekspertinėmis žiniomis ginčo klausimu, o nukreipta į aiškų nepasitenkinimą ieškovės įstaiga. Dėl to jo išvados negali būti laikomos nei pagrįstomis, nei nešališkomis.
20.4. Teismas gydytojos neteisėtus veiksmus konstatavo nepagrįstai. Lietuvoje gimdos dugno aukščio vertinimo kreivė buvo patvirtinta Įsakymu bei Metodika ir jos gydytoja nepažeidė. Ekspertų išvadomis, išskyrus eksperto (duomenys neskelbtini) išvadas, vienareikšmiškai patvirtinta, kad jokių teisės aktų ar metodikų pažeidimų gydytoja nepadarė, normalaus nėštumo priežiūra vykdoma pagal Metodiką, o ne VAS metodiką, vaisiaus augimo sulėtėjimo iki paskutinio vizito gydytoja pagrįstai nediagnozavo, todėl neturėjo taikyti VAS metodikos ir skirti ultragarsinio tyrimo.
20.5. Net jeigu ir būtų nustatyti gydytojos neteisėti veiksmai, jos kaltės prezumpcija paneigtina. Gydytoja elgėsi sąžiningai ir atidžiai, laikėsi ne tik teisės aktų, bet ir gydymo bei diagnostikos metodų, o jei jie neatitiko mokslo pasiekimų, tokiu atveju žalą padariusiais asmenimis laikytini netinkamą Įsakymą ir (ar) diagnostines metodikas patvirtinę asmenys. Deontologinė ekspertizė patvirtina, kad VAS metodika normalaus nėštumo (kokiu pagrįstai laikytas atsakovės nėštumas) priežiūrai netaikoma ir kitų medikų taip pat nebūtų buvusi taikoma.
20.6. Tarp gydytojos veiksmų ir pacientei kilusios žalos nėra priežastinio ryšio. Tokia išvada darytina, remiantis tiek deontologine ekspertize, tiek pakartotine komisijine ekspertize baudžiamojoje byloje. Pastarojoje nurodyta, kad „ieškovės gydytoja tinkamai atliko visus būtinus tyrimus ir tinkamai įvertino jų rezultatus, priežastinio ryšio tarp gydytojos Y veiksmų (neveikimo) ir vaisiaus žūties nenustatyta. Vaisius žuvo dėl (duomenys neskelbtini), kurio nebuvo galima nustatyti iki gimdymo. Negalima teigti, kad atlikus papildomus tyrimus būtų galima išvengti vaisiaus žūties“.
20.7. Deontologinės ekspertizės akte nėra jokių užuominų apie tai, kad pacientei turėjo būti atliktas ultragarsinis tyrimas, priešingai, pagal ginčo metu galiojusius dokumentus ir vyraujančią medicinos praktiką gydytoja neprivalėjo įtarti vaisiaus augimo sulėtėjimo ir neprivalėjo skirti tyrimo ultragarsu; ekspertizės akte nėra jokių duomenų apie pacientės prognozes pagimdyti gyvą ir sveiką kūdikį. Teismo argumentacija nurodytu aspektu grindžiama paties teismo samprotavimais, kurie neturi nieko bendra su medicinine realybe ar medicinine logika.
21. Atsakovė X atsiliepime į apeliacinį skundą prašo ieškovės apeliacinį skundą atmesti. Atsiliepimas į apeliacinį skundą grindžiamas šiais pagrindiniais argumentais:
21.1. Teismas pagrįstai rėmėsi Komisijos sprendimu ir Komisijos konsultantų išaiškinimais, atsakant į Komisijos klausimus. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimas laikomas oficialiuoju rašytiniu įrodymu ir turi didesnę įrodomąją galią nei kiti įrodymai (išskyrus išvadas dėl žalos dydžio) (Lietuvos Aukščiausiasis Teismo 2012 m. lapkričio 16 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-489/2012).
21.2. Ieškovės argumentai dėl (duomenys neskelbtini) šališkumo yra nepagrįsti, pateikti tik siekiant sumenkinti jo pateiktų išvadų svarbą. Ieškovė nenurodo jokių objektyvių duomenų apie asmeninius (duomenys neskelbtini) nesutarimus su poliklinikos vadovybe ar paslaugas teikusia gydytoja, taip pat kitą šio eksperto suinteresuotumą Komisijos sprendimu ar baudžiamosios bylos baigtimi. Atsakovė taip pat nėra pažįstama su šiuo ekspertu, jį matė tik vieną kartą baudžiamosios bylos nagrinėjimo teismo posėdyje metu. Be to, Komisijos sprendimai yra kolegialūs, todėl (duomenys neskelbtini) tariamas konfliktas su poliklinikos atstovais esminės įtakos Sprendimui negalėjo turėti.
21.3. Ieškovės manymas, kad (duomenys neskelbtini) negalėjo būti paskirtas atlikti ekspertizę baudžiamojoje byloje, nekeičia jo ekspertizės išvadų esmės, apimties ir reikšmės; ekspertas pateikė išsamiausius atsakymus į jam užduotus klausimus, juos pagrįsdamas teorinėmis ir praktinėmis medicinos mokslo žiniomis bei teisiniu reguliavimu. Tai, kad ieškovei tokios išvados nepriimtinos ir nesutampa su kitų specialistų teiktais išaiškinimais ir išvadomis, nereiškia, kad šio eksperto išvados yra klaidingos ar melagingos. Kitų specialiųjų žinių turinčių medikų išvados yra lakoniškos, dažnai neargumentuotos ir objektyviai nepagrįstos, kai kuriais atvejais nelogiškos ir naudingos ieškovei, „pritemptos“ prie reikiamo ieškovei rezultato, pateiktos gynybinės medicinos tikslais ir šališkos.
21.4. Tik (duomenys neskelbtini) gydytojai (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini) savo teiktas išvadas ir paaiškinimus argumentavo, priešingai nei (duomenys neskelbtini) gydytojos (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini) gydytojas (duomenys neskelbtini). Pastarieji specialiųjų žinių turintys asmenys, teikdami atsakymus į jiems užduotus klausimus, kryptingai aiškino teisę daugiau nei mediciną, nors būtent dėl medicinos mokslo teorijos ir taikymo praktikos išaiškinimo buvo pasitelkti, be to, galimai buvo šališki.
21.5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos rašte pateiktas sąrašas norminių aktų, kuriais turėjo vadovautis atsakovei sveikatos priežiūros paslaugas teikusi gydytoja, neišskiriant šių norminių aktų neprivalomų dalių (nuostatų); gydytoja turėjo vadovautis sąraše nurodyta VAS metodika visa apimtimi, t. y. nesumenkinant ir neignoruojant 2.3.4. papunktyje įtvirtintos nuostatos. Tiek (duomenys neskelbtini) galiojusioje VAS metodikos redakcijoje, kuri buvo ydinga ir koreguota, tiek šiuo metu galiojančioje redakcijoje, 2.3.4. papunktyje įtvirtinta ta pati nuostata – tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis.
21.6. Savo srities specialistas, akušeris ginekologas, net ir nesant norminiuose aktuose imperatyviai ar detaliai nurodytam jo elgesio modeliui, turi gebėti pritaikyti medicinos mokslo žinias ir analogiją, kaip elgtis, kokius tyrimus atlikti pacientei išmatavus per žemą gimdos dugno aukštį. Gydytoja nesiėmė veiksmų, neatliko papildomų tyrimų, nei pati kreipėsi išaiškinimų, nei siuntė atsakovę pas III lygio specialistus, o, klaidingai priskyrusi atsakovės nėštumą visą nėštumo terminą fiziologiniam (nekomplikuotam) nėštumui, jį stebėjo netinkamai ir sąmoningai leido atsakovės vaisiaus augimo sulėtėjimui progresuoti, kol galiausiai, išsekus gyvybiniams resursams, atsakovės vaisius žuvo. Gydytoja, stebėjusi visą atsakovės nėštumą nuo 6 iki 36 nėštumo savaitės, galėjo ir turėjo, jei būtų buvusi pakankamai profesionali, atidi ir rūpestinga, matyti atsakovės pilvo augimą nėštumo metu ir vertinti gimdos dugno augimo progresą net ir apytiksliai „plika akimi“, be konkrečių matavimų.
21.7. Tarp gydytojos veiksmų ir atsakovės vaisiaus žūties egzistuoja netiesioginis priežastinis ryšys. Kiekvienas nėštumas turi potencialą baigtis gyvo naujagimio gimimu, jei neįrodyta kitaip. Atsakovės nėštumas gydytojos klaidingai buvo stebimas kaip fiziologinis ir vaisiaus augimo sulėtėjimo, esant išreikštiems to požymiams, laiku, vadovaujantis VAS metodikos 2.3.4. papunkčiu, gydytoja nenustatė. Vaisiaus augimo sulėtėjimo priežastys neturi esminės reikšmės, kadangi, sprendžiant dėl gydytojos atsakomybės ir jos elgesio priežastinio ryšio su pasekmėmis, esminę reikšmę turi gydytojos veiksmai (neveikimas), kurie, jei ir nebuvo vienintelė žalos atsiradimo priežastis, bet neabejotinai sudarė sąlygas žalai padidėti, taigi tam tikru laipsniu prisidėjo prie neigiamų padarinių atsiradimo.
21.8. Ieškovės nurodoma ekspertizės išvada „negalime teigti, kad atlikus papildomus tyrimus būtų galima išvengti vaisiaus žūties“ formuluojama taip, kad ekspertas nei teigia, nes, kaip nurodo, negali teigti, nei neigia, kad atlikti papildomi tyrimai būtų galėję pakeisti atsakovės nėštumo baigtį; ši išvada yra neutrali ir nieko reikšmingo bylai išspręsti nepasakanti. (duomenys neskelbtini) išvadoje nepamini, kad buvo atlikti atsakovės vaisiaus genetiniai tyrimai, jis išsamiai apžiūrėtas, genetinių apsigimimų bei kitų vystymosi sutrikimų nenustatyta. Be to, išvadoje nekorektiškai konstatuojama, kad priežastinio ryšio tarp gydytojos veiksmų (neveikimo) ir vaisiaus žūties nenustatyta, nors priežastinio ryšio konstatavimas yra teismo prerogatyva.
21.9. Nesutiktina su ieškovės teiginiais, kad deontologinės ekspertizės akte padaryta išvada, jog atsakovės vaisiaus žūties nebuvo galima išvengti. Nors šios ekspertizės išvados formuluojamos kryptingai ieškovės pozicijai pagrįsti, tačiau iš jų akivaizdu, kad atsakovės vaisius turėjo realią galimybę gimti gyvas, jei vaisiaus augimo sulėtėjimas būtų nustatytas laiku, pakeista atsakovės nėštumo stebėjimo taktika ir nėštumas užbaigtas laiku, pradėjus blogėti vaisiaus būklei. Tiek (duomenys neskelbtini), tiek (duomenys neskelbtini) išvadose paneigė vaisiaus tikėtiną genetinę ligą, o (duomenys neskelbtini), teigdama priešingai, tokios išvados niekaip neargumentavo. Iš (duomenys neskelbtini) išvadų matyti, kad atsakovės vaisiaus augimo sulėtėjimas buvo objektyviai išreikštas ir, atlikus tyrimus, galėjo būti nustatytas.
21.10. Tai, kad atsakovė (duomenys neskelbtini) susilaukė sveiko vaiko, gimusio visiškai išnešioto, rodo, kad atsakovė fiziologiškai gali išnešioti vaisių visą nėštumo terminą, t. y. kad atsakovės organizme nėra fiziologinių kliūčių, anatomijos anomalijų ir tai tam tikru laipsniu pagrindžia, kad ir (duomenys neskelbtini) metais atsakovės vaisius turėjo potencialą būti visiškai išnešiotas bei gimti gyvas ir, nenustačius jokių vaisiaus ligų ar apsigimimų, sveikas; 26 savaičių gestacinio amžiaus vaisiaus išgyvenamumo tikimybė gimus yra 34 proc. ir iki 35 savaičių ji stipriai išauga.
21.11. Ieškovės naudojimasis dviejų advokatų teisine pagalba yra perteklinis ir nepagrįstas išlaidavimas (bylinėjimosi išlaidos viršija ieškinio sumą), už kurį atsakovė, jei teismas nuspręstų, kad ji ginčą pralaimėjo, neturėtų mokėti, juolab kai savo interesus gynė pati. Ieškovė yra stipresnioji ginčo šalis ir jos finansinės galimybės skiriasi nuo atsakovės, kuri šiuo metu yra vaiko priežiūros atostogose. Teismui priteisus iš atsakovės bylinėjimosi išlaidas, atsakovė būtų netiesiogiai baudžiama už savo (pacientės) teisių gynimą, o pripažinus, kad Komisijos sprendimas yra neteisingas, atsakovė būtų baudžiama už Komisijos nekompetenciją priimant tokį sprendimą. Be to, teismui pripažinus, jog nėštumo priežiūros paslauga buvo reglamentuota ydingai, teismo išlaidų priteisimas iš atsakovės prieštarautų protingumo, teisinės valstybės principams ir pažeistų kertines Lietuvos Respublikos Konstitucijoje įtvirtintas demokratinės valstybės piliečio teises.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
23. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribos yra apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Teisėjų kolegija, nagrinėdama šią bylą apeliacine tvarka, nenustatė CPK 329 straipsnio 2 dalyje nurodytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis).
24. Apeliacijos objektą sudaro pirmosios instancijos teismo sprendimo, kuriuo iš dalies patenkintas atsakovės reikalavimas dėl teikiant sveikatos priežiūros paslaugas jai padarytos neturtinės žalos atlyginimo, teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas.
Dėl esminių faktinių bylos aplinkybių
25. Ieškovė laikotarpiu nuo (duomenys neskelbtini) iki (duomenys neskelbtini) atsakovei teikė sveikatos priežiūros paslaugas (nėštumo priežiūra).
26. Pacientės kortelės duomenys patvirtina, kad nuo 26 nėštumo savaitės pacientei buvo matuojamas gimdos dugno aukštis: 26 nėštumo savaitę ((duomenys neskelbtini)) pamatuotas 22 cm gimdos dugno aukštis, 30 nėštumo savaitę ((duomenys neskelbtini)) – 25 cm gimdos dugno aukštis, 36 savaitę ((duomenys neskelbtini)) – 26 cm gimdos dugno aukštis.
27. 36 nėštumo savaitę nustačius, kad pacientės gimdos dugno aukštis neatitinka Nėščiosios kortelėje esančios gimdos dugno aukščio augimo kreivės žemutinės ribos, taip pat gydytojai suabejojus dėl vaisiaus širdies tonų, buvo atliktas ultragarsinis tyrimas, kurio metu nustatyta vaisiaus žūtis. (duomenys neskelbtini) gimė vyriškosios lyties negyvagimis.
28. Pacientės skundą dėl Poliklinikoje netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų nagrinėjo Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba, kuri (duomenys neskelbtini) ataskaitoje nurodė, kad paslaugos pacientei Poliklinikoje buvo teiktos tinkamai.
29. Pacientės skundą taip pat nagrinėjo Pacientų sveikatai padarytos žalos komisija, kuri (duomenys neskelbtini) sprendimu pripažino, kad pacientę prižiūrinti gydytoja nesilaikė maksimalaus atidumo bei rūpestingumo standarto ir nurodė, kad pacientei turi būti atlyginta 10 000 Eur neturtinė žala.
Dėl pacientui teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo sąlygų ir pagrindų
30. Paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą įtvirtinta Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (toliau – PTŽSAĮ). Kadangi atsakovė žalą kildina dėl sveikatos priežiūros paslaugų, jai teiktų (duomenys neskelbtini) – (duomenys neskelbtini), ginčui taikytina PTŽSAĮ redakcija, galiojusi (duomenys neskelbtini).
31. PTŽASĮ 2 straipsnio 8 dalyje nurodyta, kad kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos šiame įstatyme apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis). Pagal PTŽSAĮ 13 straipsnį pacientas turi teisę į žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą. Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (PTŽSAĮ 2 straipsnio 2 dalis).
32. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.283, 6.284 straipsniai). Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai reikalavimą dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. kad, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021, 37 punktas; 2022 m. spalio 5 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-216-823/2022, 36 punktas). Nenustačius bent vienos iš būtinųjų sąlygų, civilinė atsakomybė negali būti taikoma.
Dėl reikalavimo panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimą
33. Ieškovė ieškinio reikalavimą suformulavo, prašydama išnagrinėti ginčą iš esmės, panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (duomenys neskelbtini) sprendimą Nr. (duomenys neskelbtini) ir atsakovės reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo atmesti.
34. Ginčui aktualios PTŽSAĮ redakcijos 24 straipsnio 8 dalyje numatyta, kad pacientas ar kiti asmenys, turintys teisę į šio straipsnio 1 dalyje nurodytos žalos atlyginimą, ir (ar) sveikatos priežiūros įstaiga, nesutikdami su Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimu, per 30 dienų nuo sprendimo priėmimo dienos, o sprendimo priėmimo metu nedalyvavę asmenys, – per 30 dienų nuo tos dienos, kai jie sužinojo apie sprendimą, turi teisę Civilinio proceso kodekso nustatyta tvarka kreiptis į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės.
35. Iš nurodytos įstatymo nuostatos darytina išvada, kad tuo atveju, jei pacientas ar kiti asmenys, kreipiasi į teismą, teisme iš naujo turi būti sprendžiamas tarp šalių kilęs ginčas iš esmės dėl nustatymo, ar buvo padaryta žala paciento sveikatai, ar nebuvo, o jei buvo, tai kokio dydžio. Akivaizdu, kad tokiu atveju, t. y. teismui ginčą nagrinėjant iš esmės, komisijos sprendimas nėra apeliacijos ar sprendimo peržiūros dalykas, nes komisijos išnagrinėtas ginčas teisme turi būti nagrinėjamas iš naujo. Taigi besikreipiantis asmuo privalo atitinkamai formuluoti ir savo ieškinio reikalavimus, t. y. ne siekti peržiūrėti ir panaikinti komisijos sprendimą, tačiau ginčą išnagrinėti iš esmės.
36. Kadangi nagrinėjamu atveju ieškovė prašė ne tik ginčą išnagrinėti iš esmės, tačiau ir panaikinti Komisijos (duomenys neskelbtini) sprendimą Nr. (duomenys neskelbtini), konstatavus, kad pastarasis reikalavimas nėra savarankiškas reikalavimas ir negali būti nagrinėjamas teisme iš esmės, pirmosios instancijos teismas civilinės bylos dalį dėl šio reikalavimo turėjo nutraukti CPK 293 straipsnio 1 punkto pagrindu, jeigu jo neatsisakė priimti išspręsdamas ieškinio priėmimo klausimą (pvz., žr. Lietuvos apeliacinio teismo 2021 m. lapkričio 25 d. sprendimą civilinėje byloje Nr. 2A-367-881/2021; 2022 m. birželio 23 d. nutartį civilinėje byloje Nr. e2A-363-910/2022; 2022 m. lapkričio 8 d. nutartį civilinėje byloje Nr. e2A-757-464/2022; 2023 m. gruodžio 21 d. nutartį civilinėje byloje Nr. e2A-722-553/2023). Pirmosios instancijos teismui to nepadarius, šiai aplinkybei paaiškėjus apeliacinės instancijos teisme, šią procesinę klaidą ištaiso apeliacinės instancijos teismas ir civilinės bylos dalį dėl Komisijos Sprendimo panaikinimo nutraukia kaip nenagrinėtiną teisme civilinio proceso tvarka (CPK 293 straipsnio 1 punktas).
Dėl Lietuvos apeliacinio teismo 2021 m. kovo 18 d. nutarties reikšmės, bylą nagrinėjant iš naujo, ir įrodymų vertinimo
37. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2022 m. spalio 5 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-216-823/2022, 41 punktas). Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020, 35 punktas; 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021, 42 punktas).
38. Specialių medicinos žinių reikalaujančiais klausimais šioje byloje gautos specialistų ir ekspertų išvados: 1) (duomenys neskelbtini) atsakymai į Akreditavimo tarnybos klausimus; 2) (duomenys neskelbtini) gydytojų akušerių ginekologių (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini) atsakymai į Komisijos klausimus (papildomus klausimus); 3) Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertizės aktas Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau – ir ekspertizė baudžiamojoje byloje); 4) Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus papildomos ekspertizės aktas Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau – ir papildoma ekspertizė baudžiamojoje byloje); 5) Valstybinės teismo medicinos tarnybos Panevėžio skyriaus deontologinės ekspertizės aktas Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau – ir deontologinė ekspertizė civilinėje byloje); 6) Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus pakartotinės komisijinės deontologinės ekspertizės aktas Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau – ir pakartotinė komisijinė ekspertizė baudžiamojoje byloje).
39. Teisėjų kolegija pažymi, kad Lietuvos apeliaciniam teismui 2021 m. kovo 18 d. nutartimi civilinę bylą pirmosios instancijos teismui perdavus nagrinėti iš naujo, papildomai šioje byloje buvo atlikta anksčiau nurodyta deontologinė ekspertizė (deontologinės ekspertizės aktas Nr. (duomenys neskelbtini), be to, prie bylos ieškovės prašymu prijungtas pakartotinės komisijinės deontologinės ekspertizės, atliktos baudžiamojoje byloje, kurioje buvo pareikšti kaltinimai atsakovės nėštumą prižiūrėjusiai gydytojai, aktas Nr. (duomenys neskelbtini).
40. Ieškovė apeliaciniame skunde nurodo, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai kaip prejudiciniu faktu rėmėsi Lietuvos apeliacinės instancijos teismo 2021 m. kovo 18 d. nutartyje nustatyta aplinkybe dėl ieškovės gydytojos neteisėtų veiksmų buvimo, pats iš naujo nevertindamas šios civilinės atsakomybės sąlygos. Ieškovės teigimu, teismas neatsižvelgė į tai, kad po bylos perdavimo nagrinėti iš naujo į bylą buvo pateikti nauji įrodymai (deontologinės ekspertizės civilinėje byloje ir pakartotinės komisijinės ekspertizės baudžiamojoje byloje aktai), paneigiantys gydytojos neteisėtų veiksmų faktą.
41. Kasacinis teismas dėl apeliacinės instancijos teismo išvadų, grąžinant bylą nagrinėti iš naujo, kai nebuvo atskleista bylos esmė, privalomumo pirmosios instancijos teismui yra pasisakęs, kad apeliacinės instancijos teismas tik pagal tuo metu byloje buvusius duomenis gali daryti tam tikras išvadas dėl ginčo santykių, tačiau šios apeliacinės instancijos teismo išvados pirmosios instancijos teismui, nagrinėjančiam bylą iš naujo, neturi privalomojo pobūdžio, teismas, iš naujo tirdamas byloje surinktus įrodymus, gali nustatyti kitas bylos aplinkybes ir turi pagrindo spręsti priešingai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. kovo 2 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-102-695/2015; 2015 m. liepos 30 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-459-611/2015; 2018 m. gegužės 18 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-203-684/2018, 23 punktas). CPK 182 straipsnio 2 punktas (prejudiciniai faktai) negali būti taikomas, kai tam tikras faktines aplinkybes nustato anksčiau bylą nagrinėjęs teismas toje pačioje byloje, panaikindamas pirmosios instancijos teismo sprendimą ir grąžindamas bylą nagrinėti iš naujo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. liepos 30 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-459-611/2015).
42. Atsižvelgiant į tai, sutiktina su ieškovės teiginiais, kad, apeliacinės instancijos teismui panaikinus pirmosios instancijos teismo sprendimą ir bylą perdavus nagrinėti iš naujo, pirmosios instancijos teismas dėl civilinės atsakomybės sąlygų (taigi ir neteisėtų veiksmų) (ne)buvimo turi spręsti iš naujo (anksčiau konstatuoti faktai neturi prejudicinės galios), nustatydamas bylai reikšmingas aplinkybes, ištirdamas ir įvertindamas byloje esančius įrodymus (įskaitant ir naujus) bei padarydamas dėl to atitinkamas išvadas. Kita vertus, teisėjų kolegija pažymi, kad ši aplinkybė per se (savaime) nereiškia, jog teismas, išnagrinėjęs bylą iš naujo, ištyręs bei įvertinęs byloje esančių įrodymų visumą, negali padaryti tapačios išvados dėl atitinkamų faktų buvimo, jeigu šie faktai byloje pasitvirtina, t. y. teismas juos laiko įrodytais.
43. CPK 176 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta, kad įrodinėjimo tikslas – teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir vertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja. Lietuvos Respublikos civiliniame procese yra taikomas pagrįsto įsitikinimo standartas, kuris reikalauja, kad teisėjas būtų pagrįstai ir asmeniškai įsitikinęs dėl bylos faktinių aplinkybių. Pagrįstas įsitikinimas formuoja teisėjo vidinį tikrumą dėl bylos faktų. Šis standartas nereikalauja pašalinti visas abejones dėl bylos faktinių aplinkybių – teisėjas privalo turėti tokio laipsnio tikrumą, kuris tik pašalina esmines abejones, abejonių visiškai nepanaikindamas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2024 m. vasario 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-9-1075/2024, 28 punktas).
44. Formuodamas teismų praktiką dėl CPK normų, reglamentuojančių įrodinėjimą ir įrodymų vertinimą, aiškinimo ir taikymo, kasacinis teismas yra ne kartą pažymėjęs, kad įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, jog bet kokios ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. balandžio 2 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-156/2009).
45. Vertindamas įrodymų visetą, teismas turi įsitikinti, kad pakanka duomenų išvadai, jog tam tikri faktai egzistavo arba neegzistavo, kad nėra esminių prieštaravimų, paneigiančių tokias išvadas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. kovo 30 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-139/2010). Įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklės pagal įstatymą nereikalauja, kad visi prieštaravimai būtų pašalinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. vasario 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-42-684/2019, 30 punktas). Faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų tyrimo ir vertinimo pagrindu susiformuoja teismo įsitikinimas, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja (CPK 176 straipsnio 1 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-561-378/2016, 23 punktas).
46. Nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija neturi pagrindo sutikti su tuo, kad pirmosios instancijos teismas Lietuvos apeliacinio teismo 2021 m. kovo 18 d. nutartyje nustatyta aplinkybe dėl ieškovės neteisėtų veiksmų rėmėsi kaip prejudiciniu faktu ir pats nesprendė dėl šios civilinės atsakomybės sąlygos (ne)buvimo. Skundžiamo sprendimo turinys to nepatvirtina. Vien tai, kad pirmosios instancijos teismas padarė išvadą, jog šiuo atveju egzistuoja ieškovės neteisėti veiksmai (ką anksčiau buvo konstatavęs ir apeliacinės instancijos teismas), nepagrindžia to, kad teismas iš naujo nenustatinėjo bylai reikšmingų aplinkybių ir neatliko savarankiško įrodymų tyrimo bei vertinimo. Priešingos išvados neleidžia daryti ir tai, jog teismas sprendime atskirai neaptarė kiekvieno į bylą pateikto įrodymo, jo turinio ar kiekvienu atveju nedetalizavo, kokiu konkrečiu įrodymu (-ais) remdamasis padaro atitinkamą išvadą. Visuma skundžiamo sprendimo motyvų pakankamai aiškiai atskleidžia ir pagrindžia teismo padarytas išvadas dėl visų ieškovės civilinės atsakomybės sąlygų.
47. Be to, paminėtina ir tai, kad specialistų, ekspertų išvadose sveikatos priežiūros specialisto (atsakovės nėštumą prižiūrėjusios gydytojos) veiksmų (ne)teisėtumas (kaltė) konstatuotas tik medicinine prasme. O būtent teismas, remdamasis įrodymų vertinimo taisyklėmis, atliko šių išvadų teisinį vertinimą, kuris grįstas ne tik konkrečiomis byloje nustatytomis faktinėmis aplinkybėmis, į bylą pateiktais įrodymais (tarp jų ir ekspertizių aktais), tačiau ir ginčui aktualiu teisiniu reguliavimu bei jį aiškinančia kasacinio teismo praktika. Aplinkybė, kad ieškovės netenkina šios bylos išnagrinėjimo rezultatas, teismo motyvai, kurių pagrindu teismas nusprendė dėl ieškovės civilinės atsakomybės, ar šių motyvų apimtis savaime nėra pagrindas konstatuoti, jog skundžiamas sprendimas yra nepagrįstas, neteisėtas ir dėl to turėtų būti panaikintas.
48. Ieškovė taip pat nurodo, kad pirmosios instancijos teismas šioje byloje nepagrįstai rėmėsi papildomos ekspertizės baudžiamojoje byloje išvadomis, kadangi, pasak ieškovės, ją atlikęs (duomenys neskelbtini) gydytojas akušeris ginekologas (duomenys neskelbtini), galimai buvo šališkas. Ieškovės teigimu, šią aplinkybę pagrindžia tai, kad minėtas specialistas papildomos ekspertizės baudžiamojoje byloje akte nevengė nedalykinio pobūdžio, asmeniškumais persmelktų pasisakymų, dalis jo išvadų yra nukreiptos į nepasitenkinimą ieškovės įstaiga, taip pat tuo, kad šis specialistas buvo Komisijos, sprendusios žalos atlyginimą klausimą ikiteismine tvarka, narys, todėl negalėjo dalyvauti atliekant papildomą ekspertizę.
49. Teisėjų kolegija atmeta tokius ieškovės argumentus ir pažymi, kad byloje nėra jokių objektyvių duomenų, pagrindžiančių, kad specialistas (duomenys neskelbtini) buvo suinteresuotas atsakovei palankių išvadų teikimu, šios bylos baigtimi, jog jo išvados pagrįstos asmeniniu nusistatymu prieš ieškovę, šališkos. Ieškovė to neįrodė (CPK 178 straipsnis). Nors papildomos ekspertizės akte pasirinktas kai kurių išvadų dėstymo būdas, kalba, išsireiškimai ir galėtų būti vertinami kaip ne itin tinkami bei stokojantys tokio pobūdžio aktui keliamo oficialumo reikalavimo, tačiau ši aplinkybė savaime nepaneigia pačių išvadų pagrįstumo (teisingumo) ir nėra pagrindas konstatuoti minėto specialisto šališkumą.
50. Iš papildomos ekspertizės baudžiamojoje byloje akto turinio matyti, kad jame padarytos išvados yra gana plačiai motyvuotos, grindžiamos ne tik teisiniu reglamentavimu, tačiau ir medicinos praktikos pavyzdžiais. Be to, aptariamas ekspertizės aktas yra parengtas ir pasirašytas ne tik specialisto (duomenys neskelbtini), kurio nešališkumu ieškovė abejoja, tačiau ir vyresniojo teismo medicinos eksperto (duomenys neskelbtini). Šiuo aspektu pažymėtina ir tai, kad (duomenys neskelbtini) taip pat buvo tik vienas iš septynių Komisijos narių, ikiteismine tvarka priėmusių sprendimą iš dalies patenkinti atsakovės prašymą dėl neturtinės žalos atlyginimo. Dėl to nėra pagrindo teigti, kad tiek papildomos ekspertizės baudžiamojoje byloje aktas, tiek Komisijos sprendimas yra grindžiami vienasmene (duomenys neskelbtini) pozicija ar kad ši pozicija yra šališka, nepagrįsta specialiomis žiniomis, medicinos praktika.
51. Pastebėtina tai, kad ir atsakovė atsiliepime į apeliacinį skundą kelia kitų byloje atliktų ekspertizių – ekspertizės baudžiamojoje byloje, deontologinės ekspertizės civilinėje byloje ir pakartotinės komisijinės deontologinės ekspertizės baudžiamojoje byloje, pagrįstumo ir jas atlikusių specialistų šališkumo klausimą. Tačiau dėl jau nurodytų priežasčių, o būtent dėl to, kad ir šios ekspertizės specialistų nebuvo atliktos vienasmeniškai, konstatuodama, jog atsakovės teiginiai dėl galimo specialistų šališkumo yra tik subjektyvaus pobūdžio pasvarstymai ir nėra pagrįsti objektyviais duomenimis, sudarančiais pagrindą teigti esant šių asmenų suinteresuotumą duoti atitinkamas išvadas, teisėjų kolegija su galimu ekspertų (specialistų) šališkumu susijusius atsakovės argumentus taip pat atmeta kaip nepagrįstus ir neįrodytus.
52. Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, kad nagrinėjamu atveju tiek ieškovė, tiek atsakovė iš esmės kvestionuoja tik tų ekspertizių išvadas (jų dalis) (kaip ir jas parengusių specialistų nešališkumą), kurios yra mažiau palankios kiekvienos jų šioje byloje užimtai pozicijai pagrįsti. O ši aplinkybė sudaro pagrindą spręsti, kad šalių nesutikimas su atitinkamomis ekspertizių išvadomis yra nulemtas būtent šalių siekio įrodyti jų reikalavimus patvirtinančias ir (ar) priešingos šalies atsikirtimus paneigiančias aplinkybes, bet ne paremtas realiu minėtų išvadų nepagrįstumu, jas pateikusių ekspertų (specialistų) objektyvumo stoka.
53. Teisėjų kolegija pažymi, kad nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, visgi eksperto išvada teismui nėra privaloma, ji yra tik vienas iš įrodymų ir įvertinama pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 straipsnis). Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020). Taigi kiekviena ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias įrodymų vertinimo taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, o sprendimą dėl kiekvieno įrodymo pakankamumo ir patikimumo bet kuriuo atveju galiausiai priima bylą nagrinėjantis teismas.
54. Atsižvelgdama į tai, kas išdėstyta, nenustačiusi ekspertizes atlikusių ekspertų (specialistų) šališkumo, kas sudarytų pagrindą nesivadovauti kuria nors į bylą pateikta ekspertizės išvada, teisėjų kolegija toliau pasisako dėl pirmosios instancijos teismo atlikto įrodymų tyrimo ir vertinimo, nustatant konkrečias ieškovės civilinės atsakomybės sąlygas.
Dėl ieškovės neteisėtų veiksmų ir kaltės
55. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad vertinant, ar egzistuoja gydytojo neteisėti veiksmai, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas veikė kaip kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis, ar jo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų. Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, bet ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020, 32, 33 punktai; 2023 m. sausio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-43-313/2023, 24 punktas). Kuo siauresnė ir labiau specializuota yra profesionalo veiklos sritis, tuo aukštesni jam keliami reikalavimai; iš gydytojo, kuris yra tam tikros srities specialistas, reikalaujama ne tik atitikti protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą, bet ir atitikti būtent tos specialybės protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018, 18 punktas).
56. Pirmosios instancijos teismas nusprendė, kad atsakovės nėštumą prižiūrėjusi gydytoja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. spalio 7 d. įsakymo Nr. V-1149 „Dėl privalomų akušerijos, ginekologijos ir neonatologijos sveikatos statistikos apskaitos formų patvirtinimo“, kuriuo patvirtinta nėščiosios gimdos dugno augimo kreivė, nepažeidė. Šalys šios pirmosios instancijos teismo išvados apeliacine tvarka neginčija. Tačiau ieškovė nesutinka su kita teismo išvada, kad gydytojos neteisėti veiksmai pasireiškė tuo, jog ji, nesivadovaudama VAS metodikos (2014 metų redakcija) 2.3.4 ir 2.3.5 papunkčiais, pažeidė maksimaliai atidaus, rūpestingo bei kvalifikuoto gydytojo profesionalo standartą. Ieškovės teigimu, gydytoja VAS metodika ginčo atveju vadovautis neprivalėjo. Teisėjų kolegija tokiai ieškovės pozicijai nepritaria dėl toliau nurodomų motyvų.
57. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gegužės 17 d. įsakymu „Dėl diagnostikos ir gydymo metodikų rengimo ir jų taikymo priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ buvo patvirtintos Diagnostikos ir gydymo metodikų bei diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašų rengimo ir taikymo rekomendacijos (aktuali redakcija nuo 2008 m. gruodžio 12 d. iki 2020 m. liepos 1 d.) (toliau – Rekomendacijos). Šių Rekomendacijų 14 punkte numatyta, kad metodikomis (patvirtintomis sveikatos apsaugos ministro įsakymais iki šių rekomendacijų įsigaliojimo) bei tvarkos aprašais vadovaujasi atitinkamų profesinių kvalifikacijų gydytojai, asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą organizuojančių įstaigų darbuotojai. Remiantis Rekomendacijų 15 punktu, universitetų, mokslo tiriamųjų įstaigų, gydytojų profesinių draugijų parengtomis metodikomis rekomenduojama vadovautis atitinkamų profesinių kvalifikacijų gydytojams, asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą organizuojančių įstaigų darbuotojams. Tais atvejais, kai nėra teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintų metodikų ar tvarkos aprašų, rekomenduojama vadovautis Pasaulio sveikatos organizacijos dokumentais arba tarptautinių gydytojų profesinių draugijų rekomendacijomis.
58. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad gydytojas savo veikloje turi taikyti diagnostikos ir gydymo metodus, atitinkančius esamą mokslo ir praktikos lygį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013; 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020).
59. Atsižvelgiant į tai, kas nurodyta, darytina išvada, kad sprendžiant dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio gydytojo veiksmų (ne)teisėtumo, turi būti įvertinama ne tik tai, ar gydytojas vadovavosi teisės aktų, reglamentuojančių atitinkamos paslaugos teikimą, nuostatomis, bet ir tai, ar gydytojas atsižvelgė į gydytojų profesinių draugijų parengtas metodikas, medicinos praktiką. Dėl to teisėjų kolegija nesutinka su ieškovės teiginiu, kad šiuo atveju, esant Lietuvos akušerių–ginekologų draugijos ir Lietuvos akušerių sąjungos patvirtintai gimdos dugno aukščio vertinimo (vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostikos) metodikai (2014 metų redakcija), kuri paslaugos atsakovei teikimo metu buvo viešai skelbiama Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje ir kuri gydytojai, kaip savo srities profesionalei, neabejotinai turėjo būti žinoma, gydytoja turėjo vadovautis išimtinai tik Įsakymu (juo patvirtinta Nėščiosios kortelėje esančia gimdos dugno aukščio augimo kreive) bei diagnostikos ir gydymo metodika „Vaisiaus būklės tyrimai nėštumo metu“ (Metodika). Tokios išvados neleidžia daryti ir ieškovės akcentuojamų deontologinės ekspertizės civilinėje byloje ir pakartotinės komisijinės ekspertizės baudžiamojoje byloje aktuose pateiktos išvados.
60. Teisėjų kolegija pastebi, kad ieškovės minimuose ekspertizių aktuose iš esmės pažymima tik tai, kad gydytoja veikė tinkamai, atsižvelgdama tiek į Įsakymą, tiek į Metodiką (dėl to ginčo byloje ir nekilo), t. y. gydytojos veiksmų teisėtumas medicinine prasme įvertintas tik šių dokumentų kontekste, kartu paneigiant bet kokią VAS metodikos taikymo šiuo konkrečiu atveju galimybę, taigi ir nevertinant šios metodikos pagrindu gydytojos atliktinų veiksmų, nustačius, kad pacientės gimdos dugno aukštis neatitinka tokio, koks atitinkamą nėštumo savaitę turėtų būti.
61. Paminėtina tai, kad deontologinės ekspertizės akte nurodyta, jog ginčo laikotarpiu ((duomenys neskelbtini)) gimdos dugno aukščio matavimai ir jų vertinimas sveikatos apsaugos ministro teisės aktais ir Metodika buvo sureguliuotas aiškiai ir nepriekaištingai. Tačiau šiame ekspertizės akte taip pat pateikta ir kita išvada, kad „naujos redakcijos Metodika su naujos redakcijos kreive patvirtinta 2019 m. liepos 14 d.; naujos redakcijos VAS metodika patvirtinta 2019 m. liepos 20 d.; papunkčio 2.3.5 pakeitimas naujos redakcijos VAS metodikoje aprašo kreivę, atspausdintą naujos redakcijos Metodikoje; naujos redakcijos kreivė patalpinta naujos redakcijos formoje Nr. 025-113/a „Nėščiosios kortelė“, kuri patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. V-1065 ir yra privaloma naudoti medicinos praktikoje“.
62. Teisėjų kolegija, įvertinusi nurodytas išvadas, sprendžia, kad tokie kompleksiniai visų minėtų dokumentų (Įsakymo, Metodikos ir VAS metodikos (jų dalių) pakeitimai kaip tik sudaro pakankamą pagrindą teigti ne tik tai, jog teisinis nėštumo priežiūros reguliavimas (vadovaujantis iki tol Įsakymu patvirtina gimdos dugno aukščio augimo kreive) nevisiškai atitiko susiformavusią gerąją medicinos praktiką, dėl to vėliau kilo poreikis jį keisti (patikslinti), patvirtinant naują nėščiosios gimdos dugno aukščio augimo kreivę, tačiau ir tai, kad visi šie dokumentai yra tarpusavyje glaudžiai susiję ir vienas kitą papildo, todėl, atliekant pacientės nėštumo priežiūrą, turėjo būti taikomi kartu, kompleksiškai. Tai, kad VAS metodika taikoma ne tik vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostikai, tačiau ir vaisiaus augimo patikrai, patvirtina ir VAS metodikos 2.3.3 papunktis, būtent ir numatantis, kad gimdos dugno aukščio augimo kreivė rekomenduojama vaisiaus augimo patikrai. Analogiška nuostata yra tiek 2014 metų, tiek 2019 metų VAS redakcijoje.
63. Teisėjų kolegija pritaria pirmosios instancijos teismo išvadai, kad Įsakymu iš esmės buvo patvirtinta tik pati nėščiosios gimdos dugno aukščio augimo kreivė, privalomai pildoma Nėščiosios kortelėje, šioje kreivėje vizualiai atvaizduotos gimdos dugno aukščio augimo normos ribos, tačiau nepateikiami jokie nurodymai, kaip gydytoja turėtų vertinti sužymėtus duomenis bei kada ir kokius skirti papildomus tyrimus. O pakankamai išsami vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnostika buvo pateikta būtent VAS metodikoje, todėl gydytoja turėjo į ją atsižvelgti.
64. Ginčui aktualioje Įsakymu patvirtintoje nėščiosios gimdos dugno augimo kreivėje pateikta gimdos dugno augimo kreivė pagal atitinkamas nėštumo savaites (nuo 18 iki 42), nurodant gimdos dugno aukščio žemutinę ribą, vidurkį ir aukštutinę ribą. Pagal šią kreivę 26 nėštumo savaitę gimdos dugno aukščio žemutinė riba siekia 20 cm, vidurkis – 23 cm, o aukštutinė riba – 27 cm; 30 nėštumo savaitę gimdos dugno aukščio žemutinė riba siekia – 23 cm; vidurkis – 27 cm; aukštutinė riba – 30 cm. Remiantis VAS metodikos 2.3.4 papunkčiu, tarp 20 ir 34 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis. VAS metodikos 2.3.5 papunktyje numatyta, kad kai atitinkamą nėštumo savaitę gimdos dugnas yra žemiau kaip 3 cm nei gimdos dugno aukščio vidurkis, įtariama, kad vaisius auga nepakankamai; VAS diagnozę reikia patikslinti ultragarsiniu tyrimu.
65. Nagrinėjamu atveju atsakovei 26 nėštumo savaitę ((duomenys neskelbtini)) buvo išmatuotas 22 cm, o 30 nėštumo savaitę ((duomenys neskelbtini)) – 25 cm gimdos dugno aukštis. Taigi nors, remiantis Įsakymu, nei 26 nėštumo savaitę, nei 30 nėštumo savaitę atsakovės gimdos dugno aukštis ir nebuvo nustatytas žemiau kaip 3 cm Įsakymu patvirtintos kreivės vidurkio, tačiau taikant VAS metodiką abiem atvejais gimdos dugno aukščio vidurkis buvo žemiau nei 3 cm, t. y. 26 nėštumo savaitę 4 cm (turėjo atitikti 26 cm, o buvo 22 cm), o 30 nėštumo savaitę – 5 cm žemiau vidurkio (turėjo atitikti 30 cm, o buvo 25 cm). Teisėjų kolegijos vertinimu, toks vangus pacientės gimdos dugno aukščio augimas (ypač vertinant (duomenys neskelbtini) vizito metu atlikto matavimo rezultatus) pacientės nėštumą prižiūrinčiai gydytojai neabejotinai turėjo sukelti įtarimą, kad atsakovės vaisius galimai auga nepakankamai, abejonėms dėl galimos rizikos išsklaidyti gydytoja turėjo kompleksiškai taikyti VAS metodiką, o vadovaujantis ja – turėjo būti atliktas ultragarsinis tyrimas (VAS metodikos 2.3.5 papunktis). Kaip pažymėjo Komisijos konsultantė gydytoja akušerė ginekologė (duomenys neskelbtini), 26 ar net 30 nėštumo savaitę atliktas ultragarsinis tyrimas būtų galėjęs padėti nustatyti arba paneigti vaisiaus augimo sulėtėjimą.
66. Nėra pagrindo sutikti su ieškove, kad gydytoja atsakovės gimdos dugno augimą turėjo vertinti tik pagal Įsakymu patvirtintą gimdos dugno augimo kreivę, t. y. vertinti 3 cm nuokrypį tik pagal ją ir tik pagal tai spręsti, ar yra pagrindas, remiantis VAS metodikos 2.3.5 papunkčiu, atlikti ultragarsinį tyrimą. Tai, kad pacientės gimdos dugno aukščio rodiklio nuokrypis nuo vidurkio į žemutinę pusę, net ir vertinant rezultatus tik pagal Įsakymą, nėštumo eigoje didėjo, profesionaliam, rūpestingam ir atidžiam gydytojui turėjo signalizuoti apie poreikį spręsti dėl kitų įmanomų situacijos vertinimo metodų bei priemonių kompleksinio taikymo, siekiant išvengti pavėluotos VAS diagnostikos, šiuo atveju – tikėtinai lėmusios vaisiaus vystymosi sustojimą.
67. VAS metodikos 2.3.2 papunktyje numatyta, kad vienkartinis gimdos dugno aukščio matavimas didesnės reikšmės prognozei neturi. Visgi nagrinėjamu atveju mažesnis nei vidurkis atsakovės gimdos dugno aukštis buvo išmatuotas net du kartus iš eilės, t. y. paskutinių dviejų vizitų pas gydytoją metu, tarp kurių buvo beveik vieno mėnesio laiko tarpas (esant 26 ir 30 nėštumo savaitėms). Todėl ši aplinkybė (vis didėjantis gimdos dugno aukščio augimo atotrūkis nuo vidurkio), kaip minėta, jau pati savaime turėjo sukelti gydytojai įtarimą dėl galimo vaisiaus augimo sulėtėjimo, ką buvo būtina patikslinti atliekant ultragarsinį tyrimą. Be to, nors nustatytas atsakovės gimdos dugno aukštis neabejotinai abiem atvejais sudarė pagrindą atlikti ultragarsinį tyrimą pagal VAS metodikos 2.3.4 ir 2.3.5 papunkčius (nuokrypis 26 ir 30 nėštumo savaites buvo daugiau nei 3 cm (atitinkamai 4 ir 5 cm), tačiau, netgi ir nesiremiant šia metodika, gydytojai, veikiant atidžiai, rūpestingai ir kaip savo srities profesionalei, bet kuriuo atveju bent jau (duomenys neskelbtini) vizito metu (30 nėštumo savaitę) turėjo kilti įtarimas dėl antrą kartą vėl žemiau vidurkio esančio pacientės gimdos dugno aukščio matavimo rezultato, taigi ir poreikio atlikti ultragarsinį tyrimą. Visgi atsakovei nei (duomenys neskelbtini), nei (duomenys neskelbtini) ultragarsinis tyrimas atliktas nebuvo, jis atliktas tik (duomenys neskelbtini) (36 nėštumo savaitę), įvertinus atsakovės gimdos dugno aukštį (26 cm) ir neišklausius vaisiaus širdies tonų. Nors po šio vizito atsakovė ir buvo hospitalizuota, tačiau jos vaisius jau buvo žuvęs, (duomenys neskelbtini) gimė vyriškos lyties negyvagimis.
68. Atsižvelgdama į tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismo išvada, jog ieškovės gydytoja, teikdama atsakovei nėštumo priežiūros paslaugą, nesivadovavo VAS metodikos 2.3.4 ir 2.3.5 papunkčiais ir tokiu būdu pažeidė pagrindinę gydytojo pareigą teikti maksimaliai kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą – šiuo atveju, nustačius nepakankamą atsakovės gimdos dugno augimą, atlikti ultragarsinį tyrimą vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnozei patikslinti, yra pagrįsta. Dėl to konstatuotina, kad nagrinėjamu atveju ieškovės civilinės atsakomybės sąlygos – neteisėti veiksmai ir kaltė, yra įrodytos. Ieškovė kaltės prezumpcijos šioje byloje nepaneigė (CK 6.246, 6.248 straipsniai).
Dėl priežastinio ryšio tarp neteisėtų veiksmų ir kilusių padarinių
69. CK 6.247 straipsnyje, reglamentuojančiame civilinės atsakomybės sąlygos – priežastinio ryšio sampratą, nustatyta, kad atlyginami tik tie nuostoliai, kurie susiję su veiksmais (veikimu, neveikimu), nulėmusiais skolininko civilinę atsakomybę tokiu būdu, kad nuostoliai pagal jų ir civilinės atsakomybės prigimtį gali būti laikomi skolininko veiksmų (veikimo, neveikimo) rezultatu.
70. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad priežastinio ryšio nustatymo civilinėje byloje procesą sąlygiškai galima išskirti į du etapus. Pirmame etape conditio sine qua non (privaloma sąlyga) testu nustatomas faktinis priežastinis ryšys ir sprendžiama, ar žalingi padariniai kyla iš neteisėtų veiksmų, t. y. nustatoma, ar žalingi padariniai būtų atsiradę, jeigu nebūtų buvę neteisėto veiksmo. Kitame etape nustatomas teisinis priežastinis ryšys, kai sprendžiama, ar padariniai teisine prasme nėra pernelyg nutolę nuo neteisėto veiksmo (neveikimo). Nustatant teisinį priežastinį ryšį reikia įvertinti atsakovo, jeigu jis elgtųsi kaip protingas ir apdairus asmuo, galimybę neteisėtų veiksmų atlikimo metu numatyti žalos atsiradimą, neteisėtais veiksmais pažeistos teisės ar teisėto intereso prigimtį ir vertę bei pažeisto teisinio reglamentavimo apsauginį tikslą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. lapkričio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-320-916/2019, 71 punktas; 2019 m. gruodžio 19 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-393-916/2019, 36 punktas).
71. Teisine prasme pripažįstama, jog priežastinis ryšys yra tais atvejais, jeigu asmuo turėjo pareigą ką nors atlikti, kokiu nors būdu veikti, tačiau neveikė, ir toks, neadekvatus susiklosčiusiai faktinei situacijai, jo elgesys pakankamai prisidėjo prie žalos atsiradimo, tiesiogiai sukeldamas žalingus padarinius arba sukurdamas sąlygas tokiems padariniams atsirasti. Taigi net ir nesant faktinio priežastinio ryšio, teisinis priežastinis ryšys gali būti nustatomas ir to gali pakakti civilinei atsakomybei taikyti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-91/2010).
72. Lietuvos apeliacinis teismas 2021 m. kovo 18 d. nutartyje, kuria byla perduota pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo, nurodė, kad priežastinio ryšio nustatymo etape turi būti išsiaiškinta, kokia egzistavo tikimybė, kad, gydytojai neatlikus neteisėtų veiksmų, pacientei žala nebūtų padaryta, t. y. turi būti nustatyta sėkmingo nėštumo baigties tikimybė, jei vaisiaus augimo sulėtėjimas būtų diagnozuotas laiku, ir pagal tai vertinama, ar gydytojos veiksmai buvo pakankama pacientei padarytos žalos priežastimi.
73. Ieškovė apeliaciniame skunde teigia, kad, priešingai nei sprendė pirmosios instancijos teismas, tarp gydytojos veiksmų ir kilusių padarinių – atsakovės vaisiaus žūties, priežastinio ryšio nėra. Ieškovės teigimu, tą patvirtina tiek deontologinės ekspertizės civilinėje byloje, tiek pakartotinės komisijinės ekspertizės baudžiamojoje byloje išvados. Teisėjų kolegija neturi pagrindo su tuo sutikti.
74. Visų pirma teisėjų kolegija pažymi, kad aplinkybė, jog pakartotinės komisijinės ekspertizės baudžiamojoje byloje akte nurodyta, kad „priežastinio ryšio tarp gydytojos akušerės ginekologės Y veiksmų (neveikimo) ir vaisiaus žūties nenustatyta“ nėra pagrindas šia išvada neabejotinai remtis ir konstatuoti priežastinio ryšio teisine prasme nebuvimą. Kasacinio teismo praktikoje dėl priežastinio ryšio nurodyta, kad priežastinis ryšys yra teisinė, o ne biologinė ar fizikinė kategorija. Yra ar ne priežastinis ryšys, sprendžia teismas, visapusiškai įvertinęs visus bylos faktus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-474/2010).
75. Antra, kaip teisingai pažymėjo pirmosios instancijos teismas, nagrinėjamu atveju byloje ekspertų nustatyta vaisiaus žuvimo priežastis – (duomenys neskelbtini), vertintina tik kaip tikėtina. Be to, teisėjų kolegija taip pat neturi pagrindo spręsti, kad šiuo atveju gydytojai, prižiūrinčiai atsakovės nėštumą, tinkamai ir laiku įvertinus atsakovės gimdo dugno augimo duomenis (26 ir 30 nėštumo savaitę nustačius, kad gimdo dugno aukštis yra per mažas) ir atlikus ultragarsinį tyrimą, nustačius vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnozę, atlikus papildomus tyrimus, sudarius tolimesnį vaisiaus būklės stebėsenos planą, ieškovė nebūtų galėjusi pagimdyti gyvo kūdikio (CPK 185 straipsnis).
76. Teisėjų kolegija pažymi, kad VAS metodikos V dalyje „Informacija visuomenei“ pateikiant atsakymą į klausimą „Kas bus atliekama nustačius vaisiaus augimo sulėtėjimą?“, nurodyta, kad „kiekvienu atveju individualiai bus sudaromas vaisiaus augimo, jo būklės stebėsenos ir vertinimo planas, nėščioji bus siunčiama konsultuotis į Perinatologijos centrą, prireikus guldoma į ligoninę; gydytojas paskirs dažnesnius vizitus, atliks ultragarsinį tyrimą, vertins vaisiaus ir gimdos kraujotaką, vaisiaus vandenų kiekį, rekomenduos 2 kartus per dieną skaičiuoti vaisiaus judesius, vertins vaisiaus širdies ritmo kreivę (kardiotokogramą); blogėjant vaisiaus būklei, gali būti siūloma gimdymą sužadinti arba, jei vaisiaus būklė labai bloga, atlikti skubią cezario pjūvio operaciją“. Šie VAS metodikoje pateikti atsakymai dėl tolimesnių veiksmų nustačius vaisiaus augimo sulėtėjimą iš esmės atitinka ir papildomos ekspertizės akte šiuo aspektu ekspertų pateiktas išvadas. Be to, deontologinės ekspertizės civilinėje byloje akte taip pat nurodyta, kad nėštumo metu nustačius vaisiaus augimo sulėtėjimą nėštumas tęsiamas tol, kol yra stabili vaisiaus būklė. Taigi nors vaisiaus augimo sulėtėjimas ir neturi specifinio gydymo (ką patvirtino ekspertai), tačiau nurodytos aplinkybės teisėjų kolegijai leidžia daryti išvadą, kad vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnozė pati savaime nereiškia to, kad vaisius, užtikrinant tinkamą tolimesnę nėštumo priežiūrą, negali gimti gyvas. Šiuo aspektu taip pat paminėtina, kad deontologinės ekspertizės civilinėje byloje išvadoje nurodyta, jog medicininiuose dokumentuose nėra duomenų, kad vaisiaus augimo sulėtėjimą ir (ar) mirtį būtų lėmusios su vaisiaus gyvybe nesuderinamos priežastys, staigios (nenuspėjamos) priežastys.
77. Pažymėtina, kad nagrinėjamu atveju nė vienas ekspertas negalėjo nustatyti, kada tiksliai prasidėjo vaisiaus augimo sulėtėjimas, tačiau ekspertizės akte baudžiamojoje byloje, papildomos ekspertizės ir deontologinės ekspertizės civilinėje byloje aktuose nurodyta, kad vaisius galėjo žūti kelios paros iki žūties fakto konstatavimo ((duomenys neskelbtini)). Todėl, įvertinus tai, kad pagal atsakovės gimdo dugno aukščio matavimo duomenimis vaisiaus augimo sulėtėjimas jau buvo (duomenys neskelbtini) vizito metu (26 nėštumo savaitę), jis progresavo ir (duomenys neskelbtini) vizito metu (30 nėštumo savaitę), o vaisius žuvo kelios paros iki (duomenys neskelbtini) (36 nėštumo savaitę), neatmestina, kad nurodytu laikotarpiu tinkamai nustačius VAS diagnozę ir nedelsiant pradėjus vaisiaus būklės stebėjimą, parinkus atitinkamą nėštumo tęsimo strategiją, jis galėjo gimti gyvas net blogėjant vaisiaus būklei, anksčiau termino sužadinus gimdymą (atlikus cezario pjūvį).
78. Teisėjų kolegija iš esmės pritaria atsakovės pozicijai, kad kiekvienas nėštumas turi tikimybę baigtis gyvo naujagimio gimimu. O šiuo gi atveju anksčiau nurodytos aplinkybės leidžia spręsti, kad tokia atsakovės nėštumo baigtis, jei vaisiaus augimo sulėtėjimas būtų buvęs diagnozuotas laiku, buvo pakankamai tikėtina. Priešingos išvados neleidžia daryti ir ieškovės cituojama pakartotinės komisijinės ekspertizės išvada, jog „negalime teigti, kad atlikus papildomus tyrimus būtų galima išvengti vaisiaus žūties“, kadangi, kaip teisingai pastebėjo atsakovė, ši išvada iš esmės konstruojama taip, kad nei patvirtina, nei paneigia nustatytiną faktą.
79. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, nustačius, kad vaisiaus augimo sulėtėjimą diagnozavus laiku, vaisiaus žūties pakankamai tikėtinai buvo galima išvengti, konstatuotina, kad tarp gydytojos neteisėtų veiksmų ir pacientei kilusios žalos egzistuoja teisinis priežastinis ryšys (CK 6.247 straipsnis).
80. Nagrinėjamu atveju nė viena iš šalių neginčija neturtinės žalos fakto bei teismo nustatyto žalos dydžio (10 000 Eur), todėl teisėjų kolegija, neperžengdama apeliacijos ribų, dėl to šioje nutartyje nepasisako.
Dėl procesinės bylos baigties ir bylinėjimosi išlaidų
81. Apibendrindama nutartyje išdėstytus motyvus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas iš esmės teisingai aiškino ir taikė proceso ir materialiosios teisės normas, reglamentuojančias pacientui teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimą, ir pagrįstai nusprendė, kad byloje yra įrodytos visos sąlygos ieškovės civilinei deliktinei atsakomybei kilti. Kita vertus, pirmosios instancijos teismas, neįvertinęs to, kad Komisijos sprendimas negali būti savarankišku reikalavimu, netinkamai pritaikė proceso teisės normas, įpareigojančias tokiu atveju bylos dalį dėl šio reikalavimo nutraukti (CPK 293 straipsnio 1 punktas). Pažymėtina, kad proceso teisės normų pažeidimas arba netinkamas jų pritaikymas yra pagrindas sprendimui panaikinti tik tada, jeigu dėl šio pažeidimo galėjo būti neteisingai išspręsta byla (CPK 329 straipsnio 1 dalis). Nagrinėjamu atveju nurodytos proceso teisės normos netinkamas pritaikymas neturėjo įtakos teisingam šio ginčo išnagrinėjimui, todėl pirmosios instancijos teismo sprendimas nėra naikinamas ar iš esmės keičiamas, tačiau patikslinamas, nutraukiant bylos dalį dėl Komisijos Sprendimo panaikinimo, o kitą sprendimo dalį paliekant nepakeistą.
82. Atsakovė nepateikė duomenų apie jos apeliacinės instancijos teisme patirtas bylinėjimosi išlaidas, todėl teisėjų kolegija dėl jų atlyginimo šioje nutartyje nesprendžia. Atmetus ieškovės apeliacinį skundą, jos apeliacinės instancijos teisme patirtos bylinėjimosi išlaidos jai neatlyginamos.
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 293 straipsnio 1 punktu, 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 328 straipsniu, 331 straipsniu,
n u t a r i a :
Vilniaus apygardos teismo 2024 m. kovo 21 d. sprendimą patikslinti – civilinės bylos dalį dėl reikalavimo panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (duomenys neskelbtini) sprendimą Nr. (duomenys neskelbtini) nutraukti, o kitą sprendimo dalį palikti nepakeistą.
Teisėjai Giedrė Čėsnienė
Dalia Kačinskienė
Tomas Venckus