Civilinė byla Nr. e2-1123-619/2021
Teisminio proceso Nr. 2-55-3-01157-2020-3
Procesinio sprendimo kategorija: 2.6.10.2.4.2.; 2.6.10.5.2.15.;
(S)
VILNIAUS APYGARDOS TEISMAS
S P R E N D I M A S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2021 m. birželio 14 d.
Vilnius
Vilniaus apygardos teismo teisėja Andrutė Salvador,
sekretoriaujant Violetai Kamašinienei,
dalyvaujant ieškovės atstovei advokatei Evelinai Trukšinienei,
atsakovų atstovams A. K., G. Š.,
viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka nuotoliniu būdu išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės R. K. ieškinį atsakovui Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo AAS BTA Baltic Insurance Company, atstovaujama AAS filialo Lietuvoje ir
n u s t a t ė:
1. Ieškovė R. K. ieškiniu prašė priteisti iš atsakovo 10 000 EUR neturtinės žalos atlyginimo; 5 proc. dydžio procesines palūkanas nuo ieškinio iškėlimo iki teismo sprendimo priėmimo dienos; bylinėjimosi išlaidas.
2. Nurodė, kad ieškovės motina F. B., (duomenys neskelbtini) po transpedikulinės fiksacijos operacijų, atliktų 2018 m. lapkričio 21 d. ir 2018 m. lapkričio 23 d. ligoninės gydytojo R., 2019 m. rugsėjo 20 d. 09:49 hospitalizuota Ligoninės neurochirurgijos skyriuje dėl stuburo kanalo stenozės juosmens srityje (L3/L4). Po stacionarinio gydymo mama tikėjosi būti siunčiama reabilitaciniam gydymui. Hospitalizuojant 2019 m. rugsėjo 20 d. būklė buvo patenkinama. 2019 m. rugsėjo 24 d. 9 val. 15 min. jai atlikta liumbalinė punkcija, intratekaliai suleista Omnipaque 300 12 ml, atliktos funkcinės mielogramos. Po mielografijos išsivystė žaibinės eigos ūminis bakterinis streptokokinis meningitas bei būklei blogėjant motina (duomenys neskelbtini) mirė.
3. Valstybinio patologijos centro (duomenys neskelbtini) atliktoje patologinės anatomijos autopsijoje nustatyta, kad: Pacientės pagrindinė liga - stuburo kanalo stenozė juosmens srityje (L3/L4) (TLK kodas: M46.06); Pacientei kilusios komplikacijos - būklė po mielografijos (2019 m. rugsėjo 24 d.); ūmus bakterinis meningitas (TLK kodas: 600); septinis šokas; dauginis organų funkcijos nepakankamumas. Motinos mirties priežastis buvo išsivystęs septinis šokas ir dauginis organų funkcijos nepakankamumas, kurie, pagrįstai tikėtina, buvo nulemti Pacientei netinkamai atliktos procedūros - mielografijos.
4. Nepavykus taikiai išspręsti ginčo, ieškovė 2020 m. liepos 13 d. pareiškimu kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją prie Sveikatos apsaugos ministerijos su pareiškimu dėl 10 000 EUR neturtinės ir 900 EUR turtinės žalos atlyginimo priteisimo iš Ligoninės.
5. Komisija 2020 m. rugpjūčio 17 d. sprendimu nusprendė ieškovės skundo iš esmės nenagrinėti, atsižvelgiant į tai, kad Komisija dėl Pacientės atvejo 2020 m. birželio 17 d. priėmė sprendimą Nr. 56-96, kuriuo nusprendė, kad atlygintina žala sveikatai nebuvo padaryta ir prašymo atlyginti žalą netenkino. Šis sprendimas priimtas pagal pareiškėjų R. B. ((duomenys neskelbtini)), A. B. ((duomenys neskelbtini)), I.B. ((duomenys neskelbtini)) ir G. M. ((duomenys neskelbtini)) pareiškimą dėl 30 000 EUR, 40 000 EUR, 20 000 EUR ir 10 000 EUR neturtinės žalos priteisimo.
6. 2020 m. rugpjūčio 17 d. ir 2020 m. birželio 17 d. sprendimuose nurodyta, kad Komisija nusprendė dėl išvadų kreiptis į specialistus - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos gydytoją neurochirurgą dr. G. V., anesteziologą reanimatologą dr. T. T., gydytoją anesteziologą - reanimatologą, intensyvios terapijos klinikos docentą R. V. Šių specialistų nuomone, Ligoninėje Pacientei teiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos.
7. Ieškovės nuomone, jos įrodinėjama aplinkybė, kad Pacientė užkrėsta bakteriniu meningitu liumbalinės punkcijos/funkcinės mielogramos metu, nebuvo paneigta, o Ligoninės įrodinėjama aplinkybė, kad po šios procedūros aktyvavosi endogeninės kilmės sukėlėjai nebuvo patvirtinta. Komisija išvadą, jog Pacientės mirtį nulėmęs mikroorganizmas buvo endogeninės kilmės, darė nepaisant to, kad bakterinio meningito sukėlėjų židinys autopsijos metu nebuvo nustatytas.
8. Ieškovė su Komisijos išvadomis nesutinka - nenustačius bakterinio meningito sukėlusio mikroorganizmo židinio, Komisija neturėjo jokio pagrindo daryti išvadą, kad jis buvo endogeninės kilmės.
9. Ieškinį grindžia Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 str. 1 d., 13 str., 24 str. 1 d. CK 6.246, 6.247, 6.249 str.
10. Nurodė, jog atsižvelgiant į tai, kad Pacientę mirtis ištiko po to, kai jai buvo atlikta liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma išsivysčius ūmiam bakteriniam meningitui, septiniui šokui ir dauginiam organų funkcijų nepakankamumui, darytina išvada, kad Ligoninės darbuotojai, atlikę nurodytą procedūrą, pažeidė Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 str. 1 d. nustatytą pareigą teikti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir tokiu būdu nulėmė Pacientės mirtį, dėl kurios ieškovė patyrė sunkius dvasinius išgyvenimus, nepatogumus, nežinomybės jausmą. Ligoninės darbuotojai pažeidė pareigą teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą, pažeidė procedūras, nustatytas higienos normas, tokio pobūdžio procedūroms kaip mielografija, atlikti; nulėmė Pacientės galimybės pasveikti sumažėjimą.
11. Ieškovės tvirtinimu, Pacientei mielografinis tyrimas galimai buvo paskirtas nepagrįstai, tyrimas pavojingas ir taikytinas tik išimtiniais atvejais, todėl neaišku, dėl kokių priežasčių, remiantis kokiomis indikacijomis ir ką siekiant nustatyti buvo atliekama pavojinga sveikatai procedūra.
12. Atsižvelgiant į tai, kad Pacientei buvo atliktas kairio klubo endoprotezavimas, spondilodezė ir fiksacija, skiriant liumbalinę punkciją turėjo būti įvertinta, kad šios procedūros grėsmė Pacientei yra dar didesnė nei įprastam žmogui. Jeigu bakterinis meningitas kaip komplikacija pasireiškia iki 9 kartų iš 100 bendroje procedūrų atlikimo įskaitoje, šios komplikacijos tikimybė Pacientei buvo didesnė nei 9 proc.
13. Tikėtina, kad Ligoninės darbuotojai pažeidė procedūras, nustatytas higienos normas, tokio pobūdžio procedūroms kaip mielografija, atlikti (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 19 d. įsakymu Nr. V-946 patvirtintos Lietuvos higienos normos HN 47- 1:2012 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai“, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakymas Nr. V-1110 „Dėl hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros ir valdymo“). Tai, kad Pacientė mirė po intervencinio mielografinio tyrimo procedūros išsivysčius ūmiam bakteriniam meningitui ir septiniui šokui, pagrįstai tikėtina, kad šiuo atveju Ligoninė ir jos darbuotojai neužtikrino būtinų higienos normų, tam, kad būtų išvengta hospitalinės infekcijos perdavimo Pacientei, dėl kurios Pacientė mirė.
14. Kritiškai vertintina Komisijos išvada, kad yra pagrindas manyti, kad žaibinį bakterinį meningitą sukėlęs mikroorganizmas buvo endogeninės kilmės. Gydytojai G. V. ir T. T. nurodė, kad pateiktoje medicininėje dokumentacijoje duomenų apie endogeninius infekcinius židinius nėra, o būklei blogėjant atlikti klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai bei vėliau atlikta autopsija lėtinio infekcijos židinio nenustatė. Ligos istorijoje ir autopsijos išvadoje nėra duomenų apie galimus lėtinės infekcijos židinius burnos ertmėje, o laboratorijoje išskirtas sukėlėjas - a grupės hemolizinis Streptokokas įprastai yra normali burnos floros dalis ir dažnai susijęs su odontologinės kilmės infekcijomis. Atliktos diagnostinės procedūros galėjo sukelti Pacientės sveikatos pablogėjimą. Gydytojas R. V. nurodė, kad liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma galėjo sukelti Pacientės sveikatos pablogėjimą, tačiau tiesioginio priežastinio ryšio tarp procedūros ir kilusios neuroinfekcijos nei patvirtinti, nei paneigti neįmanoma. Gydytojai G. V. ir T. T. nurodė, kad bakterinis meningitas yra viena iš liumbalinės punkcijos ir funkcinės mielogramos retų komplikacijų. Literatūroje nurodoma, kad iki 9 proc. šios komplikacijos dažnis, o Streptokokai yra vieni dažniausių sukėlėjų. Todėl šiuo atveju atliktos procedūros galėjo tapti bakterinio meningito priežastimi. Gydytojas R. V. nurodė, kad procedūrų metu Pacientė galėjo būti užkrėsta bakteriniu meningitu.
15. Kadangi Pacientė mirė po jai atliktos procedūros, tikimybė, kad buvo užkrėsta procedūros metu, bei į tai, kad Ligoninė yra profesionalė, Ligoninė privalo įrodyti užkrato endogeninę kilmę. Ligoninei neįrodžius, kad užkrato kilmė buvo endogeninės kilmės, yra pagrindas daryti išvadą, kad Pacientė buvo užkrėsta procedūros metu. Užkrėtus Pacientę jai išsivystė sepsis, Ligoninės darbuotojų veiksmais buvo sumažinta galimybė išgyventi. Ligoninės darbuotojai, pažeidė pareigą teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą, pažeidė procedūras, nustatytas higienos normas, bei nulėmė Pacientės galimybės pasveikti sumažėjimą.
16. Ieškovę ir jos mirusią Motiną siejo artimi, glaudūs santykiai, todėl staigi Motinos netektis sukėlė Ieškovei didelius emocinius, dvasinus išgyvenimus, nepatogumus ir liūdesį, mirtis buvo netikėta. Ieškovė vertina, kad jos neturtinės žalos dydį sudaro 10 000 EUR suma.
17. Dėl Ligoninės darbuotojų neteisėtų veiksmų, t. y. nepagrįstai skirto mielografinio tyrimo, galimų higienos normų ir hospitalinių infekcijų prevencijos reikalavimų nesilaikymo, Pacientė buvo užkrėsta, ją ištiko septinis šokas, jos galimybė išgyventi buvo iš esmės atimta, ji mirė, dėl ko ieškovė patyrė ir vis dar patiria sunkius dvasinius ir emocinius išgyvenimus. Taigi, tarp ligoninės darbuotojų neteisėtų veiksmų ir ieškovei atsiradusios žalos egzistuoja priežastinis ryšys. Todėl yra visos sąlygos taikyti civilinę atsakomybę.
18. Dublike papildomai nurodė, kad net jeigu bakterinio meningito sukėlėjai buvo endogeninės kilmės, šiuo atveju svarbu įvertinti, ar iki skiriant procedūrą Pacientei buvo išaiškinta jos grėsmė, t. y. kad ji gali sukelti gyvybiškai pavojingas komplikacijas, ar skiriant šią procedūrą buvo atsižvelgta į aplinkybes, kad Pacientei buvo atliktas kairio klubo endoprotezavimas, spondilodezė ir fiksacija. Vien aplinkybė, kad endogeninių židinių paieška prieš atliekant šią procedūrą nėra imperatyviai sureglamentuota teisės aktuose, ar kol kas nėra plačiai naudojama praktikoje, negali būti laikoma argumentu, siekiant pateisinti šių veiksmų neatlikimo pasekmes, kurios šiuo atveju yra itin skaudžios.
19. Nurodė, kad Pacientė apie pačias pavojingiausias mielografijos komplikacijas – bakterinį meningitą bei mirtį, nebuvo įspėta. Jai nebuvo suteikta informacija, jog po procedūros gali aktyvuotis endogeninės kilmės židiniai, dėl ko gali išsivystyti bakterinis meningitas ir Pacientė gali mirti, todėl darytina išvada, kad šiuo atveju Ligoninė taip pat pažeidė pareigą suteikti Pacientei informaciją (PTŽSAĮ 5 straipsnis) bei gauti Pacientės sutikimą procedūrai atlikti (PTŽSAĮ 17 straipsnis).
20. Tvirtina, kad nurodytos gydytojų įžvalgos leidžia daryti šias išvadas: (i) bakterinio meningito priežastimi galėjo būti endogeninės kilmės židiniai; (ii) bakterinio meningito priežastimi galėjo būti pati mielografija (liumbalinė punkcija); (iii) duomenų apie endogeninius infekcinius židinius nėra, autopsijos metu jie taip pat nebuvo nustatyti; (iv) liumbalinė punkcija galėjo būti bakterinio meningito priežastimi, tačiau objektyvių tai patvirtinančių duomenų nėra. Kadangi nagrinėjimu atveju nėra objektyviai nustatytas bakterinio meningito židinys, klausimas kokia buvo jo kilmė spręstinas vadovaujantis įrodymo vertinimo taisyklėmis. Įvertinus tai, kad Pacientei buvo atlikta procedūra, po kurios jos būklė staiga pablogėjo, bei tai, kad hospitalinių infekcijų paplitimo problema Ligoninei yra žinoma, pagrįstai tikėtina, jog liumbalinė punkcija galėjo nulemti bakterinį meningitą.
21. Nei prieš atliekant procedūrą, nei autopsijos metu duomenų apie endogeninius bakterinio meningokoko sukėlėjų židinius nebuvo nustatyta, jo nerasta tipinėje galimoje jo vietoje – burnos ertmėje, o kaip nurodė gydytojas R. V., protezuotų sąnarių ir kitų metalinių implantų sukeltos infekcijos patogenas pasitaiko retais atvejais. Todėl darytina išvada, kad mažai tikėtina, kad bakterinio meningito sukėlėjas buvo endogeninės kilmės.
22. Atsiliepimu į ieškinį atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė prašė jį atmesti.
23. Atsakovė nurodė šias faktines aplinkybes dėl ginčo esmės. Pacientė 2019 m. rugsėjo 20 d. hospitalizuota Ligoninės neurochirurgijos skyriuje dėl diagnozės - Juosmens ir kitų tarpslankstelinių diskų ligos su radikulopatija ( TLK kodas): M51.1 [D:455.1]). Hospitalizacijos Ligoninėje pagrindas - Viešosios įstaigos Vievio sveikatos priežiūros centro šeimos gydytojos Š. K. 2019 m. rugsėjo 19 d. išduotas siuntimas Nr. E027, kuriame nurodoma, jog Pacientė yra siunčiama operaciniam gydymui. Pacientę vargino kairio klubo, kojos skausmai, aptirpimas, silpnumas. Iš anamnezės buvo nustatyta, kad Pacientė apie 5 metus skundėsi juosmens, kairio klubo, kairės kojos skausmais, tirpimu, silpnumu, 2018 m. balandžio 6 d. buvo atlikta L5-S1 laminotomija. Išliekant skundams, 2018 m. lapkričio 14 d. pacientei atlikta mielografija, o įvertinus gautus tyrimo rezultatus, 2018 m. lapkričio 21d. Pacientė pakartotinai operuota - atlikta užpakalinė šoninė spondilodezė su laminektomija, 1 lygio L4/5 intervertebrinė dezė, segmentinė vidinė stuburo fiksacija. 2019 m. rugsėjo 20 d. gydytojui neurochirurgui Ž. R. atlikus apžiūrą, buvo parengtas apžiūros protokolas, kuriame nurodomos anksčiau Pacientei atliktos operacijos - dėl juosmens stuburo kanalo stenozės ir dėl L4/5 spondilolistezės. Teigiama, kad po operacijų savijauta pagerėjo neilgam, konservatyvus gydymas mažai efektingas, todėl atvyko papildomam ištyrimui ir gydymui.
24. Atsižvelgiant į Pacientės anamnezę bei siekiant tinkamai ir detaliai ištirti Pacientės būklę bei parinkti tolimesnio gydymo planą, nuspręsta pakartotinai atlikti mielografiją. Pasirinkta būtent ši diagnostikos procedūra, kadangi atlikto magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo nepakako dėl jo kokybę ribojančių stuburo implantų. Su informacija apie planuojamą mielografijos tyrimą, jo galimą riziką Pacientė buvo supažindinta ir tai patvirtino savo parašu 2019 m. rugsėjo 24 d. sutikimo rentgenodiagnostiniam tyrimui formoje.
25. 2019 m. rugsėjo 24 d. 9 val. 15 min. Pacientei atliktas mielografinis funkcinis juosmens tyrimas, steriliomis sąlygomis atlikta liumbalinė punkcija, suleista Omnipaque 300 12 ml., atliktos funkcinės mielogramos. Tyrimas atliktas be komplikacijų. Vadovaujantis gautų radiologinių vaizdų aprašymais pagrįsta klinikinė diagnozė: M48.06 L3/4 stuburo stenozė, L4-5 radikulopatija kairėje, arklio uodegos (cauda equina) sindromas, būklė po L4/5 fiksacijos ir dėžės. Pacientei rekomenduotas operacinis gydymas - stuburo kanalo dekompresija. 2019 m. rugsėjo 24 d. 14 val. 30 min. gydytojo neurochirurgo Ž. R. parengtame klinikinės diagnozės pagrindime nurodoma, kad Pacientė siūlomos operacijos atsisakė, todėl tęsiamas konservatyvus gydymas.
26. Pagal 2019 m. rugsėjo 25 d. 7 val. 23 min. gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. 2019- 127055 įrašą, Pacientę naktį vargino dideli galvos skausmai, ryte apžiūrint nustatyta pablogėjusi Pacientės sąmonės būklė, pagal Glasgow komų skalę 11 balų, todėl gyvybinių funkcijų užtikrinimui ir stabilizavimui pacientė perkelta į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių (toliau - RITS). Pacientės sąmonės būklė toliau sparčiai blogėjo, pagal GKS 8>7> balų. Atsirado širdies ritmo sutrikimas dėl prieširdžiu virpėjimų, ėmė ryškėti kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, dėl ko pacientė intubuota, pradėta dirbtinė plaučių ventiliacija (toliau - DPV), skirti antihipertenziniai, H2 blokatoriai ir protonų siurblio inhibitoriai, kristaloidų infuzija.
27. 2019-09-28 d. 8 val. 35 min. stebėtas skilvelių virpėjimas, AKS tapo neišmatuojamas, taikytas kardiopulmoninis gaivinimas, kraujotaka atkurta 9 vai. 05 min. Sąmonė pagal GKS - 3 balai. Hemodinamika palaikyta noradrenalino 0,12 mkg/kg/min infuzija. Esant neaiškiai pirminei sąmonės sutrikimo priežasčiai, kviesti konsultacijai gydytojai specialistai (neurochirurgas, neurologas). Širdies ritmo sutrikimus Pacientę gydę gydytojai vertino kaip sąlygotus sunkios centrinės nervų sistemos patologijos ir hipokalemijos.
28. Pagal gydytojo neurologo 2019 m. rugsėjo 25 d. 12 val. 55 min. įrašą ligos istorijoje, Pacientei meninginiai simptomai neigiami. Nustatyta diagnozė - neaiškios kilmės koma, būklė po gaivinimo, rekomenduota atlikti juosmeninę punkciją (bendras likvoro tyrimas, biocheminis tyrimas ir pasėlis). 2019 m. rugsėjo 25 d. 13 val. 20 min. atlikus liumbalinę punkciją, gautas drumstas likvoras, paimtas pasėlis, taip pat papildomai paimti kraujo, šlapimo ir skreplių pasėliai. Įtariant ūminį meningitą gydymui skirtas meropenemas ir vankomicinas intravenine infuzija. Iki 2019 m. rugsėjo 26 d. ryto Pacientės būklė išliko labai sunki. Sąmonė pagal GKS - 3 balai. Tęsta DPV. Pacientė pradėjo febriliai karščiuoti iki 38,9 - 40°C, taikytos fizinės ir medikamentinės šaldymo priemonės buvo mažai efektyvios. Hemodinamika palaikoma noradrenalinu 0,2 mkg/kg/min. Likvoro tyrimuose gauta citozė 7,9 xl09/l, neutrofilų 99 %, baltymas 7,2 g/1, gliukozė 0,17 mmol/1. Tęsta antibiotikoterapija meropenemu ir vankomicinu.
29. 2019-09-26 9 val. 00 min. įvyko gydytojų konsiliumas dalyvaujant RITS 1. e. p. (duomenys neskelbtini) D. V., (duomenys neskelbtini) V. K., (duomenys neskelbtini) A. V., (duomenys neskelbtini) S. A., gydytojams reanimatologams ir neurochirurgams. Pacientės būklė buvo labai sunki. Iš Bakteriologijos laboratorijos telefonu gauta informacija, kad preliminariai kraujyje auga G+ kokai, likvore G+ kokai, šlapime G- kokai, skrepliuose augimo nestebima. Konsiliumo metu nustatyta klinikinė diagnozė: žaibinis meningitas, smegenų koma, sepsis, septinis šokas, inkstų funkcijos nepakankamumas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, KS nepakankamumas, plaučių edema, šlapimo takų infekcija. Skirtas gydymas: nuspręsta tęsti antibiotiko terapiją meropenemu ir vankomicinu iki tikslesnių pasėlių atsakymo, septinio šoko valdymui skirti hidrokortizoną 200 mg 1 k./d., tęsti vazopresorius, koreguojant pagal AKS, skirti tromboembolinių komplikacijų profilaktikai Sol. Fraxiparini 0,6 ml į poodį 2 k./d., stresinių opų profilaktikai Sol. Nolpaza 40 mg 1 k./d. į veną, palaikyti kraujo normokapniją, skirti osmoterapiją NaCl 5,85 % 100 ml 2 k/d., pakartotinai aptarti gydymo taktiką po gautų tikslių pasėlių rezultatų. Nuo 2019-09-26 19 vai. iki 2019-09-27 10 val. 00 min. pacientės būklė išliko kritiškai sunki, blogėjanti, progresavo šokas, didėjo vazopresorių poreikis, karščiavo iki 41° C, į antipiretikus atsako nebuvo, tęstas išorinis šaldymas, šalti skysčiai. Sąmonės lygis išliko GKS 3 b. Tęsta DPV ASV Braininjury metodu (PEEP 8, kiti nustatymai automatiniai) SpCh 93 % prie FiO 60%. Plaučiuose išklausyti pravedamieji karkalai abipus, AKS 115/64 mmHg, ŠSD 108 k/min., pavienės skilvelinės ekstrasistolės, veikla ritmiška. Diurezė vangi, skatinta, progresavo IFN. 2019-09-27 10 val. 35 min. gyvybinių funkcijų monitoriuje stebėtas ryškus oksigenacijos rodiklių pablogėjimas (SpCh 93>72%), hipotenzija AKS 87/45 mmHg. 14 val. 30 min. monitoriuje stebėta bradikardija. Tęsta agresyvi infuzoterapija, paskirta atropino 0,5 ml į veną, tęsti vazopresoriai (noradrenalinas 0,85 mkg/kg/min. + adrenalinas 0,5 mkg/kg/min.), tęsta DPV ASV Braininjury metodu. Atsako į gydymą nebuvo. Išsekus gyvybinėms funkcijos pacientė (duomenys neskelbtini) mirė. Tiesioginė mirties priežastis - išsivystęs septinis šokas ir dauginis organų funkcijos nepakankamumas. 2019 m. rugsėjo 27 d. gautas šlapimo pasėlio atsakymas, išaugo E. coli jautri ampicilinui, amoksiklavui, piperacilinui / tazobaktamui, cefazolinui, cefuroksimui, biseptoliui, nitrofurantoinui. Aspirato iš apatinių kvėpavimo takų pasėlyje bakterijos neišaugo. 2019 m. rugsėjo 30 d. gauti kraujo ir likvoro pasėlių rezultatai. Abiem atvejais išaugo Streptococcus spp. viridans gr. jautrus vankomicinui ir klindamicinui, atsparus penicilinui, ampicilinui, ampicilinui / sulbaktamui, amoksiklavui, piperacilinui / tazobaktamui, cefuroksimui, cefataksimui.
30. 2019 m. lapkričio 12 d. gauta VšĮ „Valstybinio patologijos centro“ gydytojos A. G. patologinės anatomijos autopsijos išvada, kurioje nurodyta, kad: Pagrindinė liga: stuburo kanalo stenozė, juosmens srityje (L3/4) TLK- 10 kodas: M46.06); Komplikacijos: būklė po mielografijos (2019-09-24). Ūmus bakterinis meningitas. Septinis šokas. Dauginis organų funkcijos nepakankamumas. Patologinio tyrimo metu rasta: 1. Ūmus pūlingas meningitas galvos ir nugaros smegenų dangaluose. Nežymi galvos smegenų audinio edema. Specialiais dažymo metodais (Gram ir PAS) sukėlėjų nenustatyta (tikėtina dėl galimo atsako į gydymą antibiotikais). 2. Stuburo kanalo stenozė, juosmens srityje (L3/4). Būklė po L4/5 slankstelių fiksacijos. 3. Intraalveolinės hemoragijos plaučiuose. 4. Kairiojo inksto incidentinė šviesių ląstelių karcinoma (1° pagal ISUP/PSO) (0,6 cm). 5. Hiperplastinis (atrofinis) endometro polipas. Gimdos intramuralinė lejomioma (0,4 cm). 6. Storosios (nusileidžiančios ir riestinės) žarnos divertikulai. 7. Aterosklerozė: aortoje IV stadija, IV išplitimo laipsnis, vainikinėse kraujagyslėse III stadija, spindžio stenozė iki 40%, aortos vožtuvo kalcinozė. Smulkiažidininė kardiosklerozė. 8. Oda ir minkštieji audiniai punkcijos vietoje be pokyčių. Tiesioginė pacientės mirties priežastis - išsivystęs septinis šokas ir dauginis organų funkcijos nepakankamumas. Klinikinė ir patologinė diagnozės sutapo.
31. Ligoninei atsisakius atmesti ieškovės Pretenziją dėl žalos atlyginimo, 2020 m. liepos 13 d. ieškovė kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Komisija 2020 m. rugpjūčio 17 d. priėmė sprendimą Nr. 56-132 „Dėl R. K. pareiškimo“, kuriuo nusprendė pareiškimo iš esmės nenagrinėti, atsižvelgdama į tai, kad dėl to paties atvejo jau yra priimtas Komisijos 2020 m. birželio 17 d. sprendimas Nr. 56-96 „Dėl R. B., A. B., I. M. ir G. M. pareiškimo“. Komisija kreipėsi į specialistus - pateikė Pacientės medicininę dokumentaciją Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikoms vertinimui bei uždavė atitinkamus klausimus.
32. 2020 m. birželio 3 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijoje gauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų neurochirurgijos klinikos gydytojų neurochirurgo dr. G. V., anesteziologo - reanimatologo dr. T. T. ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos gydytojo anesteziologo - reanimatologo doc. R. V. atsakymai į Komisijos pateiktus klausimus.
33. Gydytojai dr. G. V. ir dr. T. T. bendroje 2020 m. birželio 1 d. išvadoje nurodė, kad „Pacientei F. B. teiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos“. Atsakydami į Komisijos klausimus, gydytojai paaiškino, kad „Pacientei atlikta liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma yra įprasti diagnostiniai metodai tikslinant diagnozę, kai radiologiniai tyrimai, šiuo atveju MRT, yra neinformatyvūs dėl anksčiau atliktų operacijų ir jų generuojamų artefaktų. Papildomi tyrimai prieš šias procedūras nereikalingi, jei nėra nustatytų tą suponuojančių anamnestinių ir klinikinių duomenų. <...> lėtinių endogeninių infekcinių židinių paieška neatliekama prieš planinius diagnostinius tyrimus, kai pacientas neturi jokių klinikinių ar anamnestinių duomenų. Pateiktoje medicininėje dokumentacijoje tokių duomenų nenustatyta, o būklei blogėjant atlikti klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai bei vėliau atlikta autopsija lėtinio infekcijos židinio nenustatė.“ Pripažįstama, kad „Bakterinis meningitas yra viena iš liumbalinės punkcijos retų komplikacijų. Literatūroje nurodoma iki 9% šios komplikacijos dažnis, o Streptokokai yra vieni dažniausių sukėlėjų“ „Anksti įtarus bakterinį meningitą buvo pasirinkta tinkamiausia diagnostikos ir gydymo taktika atitinkanti pasaulinę praktiką, kad išsaugoti pacientės gyvybę.“ Gydytojai dr. G. V. ir dr. T. T. reziumavo, kad „Gydymo įstaigos veiksmuose neatidumo ar gydymo klaidų neįžvelgiame, o būklės sunkumą ir blogą baigtį nulėmė agresyvi ir sistemiška ligos eiga.“
34. Gydytojas doc. R. V. savo 2020 m. gegužės 29 d. išvadoje taip pat nurodo, kad „<...> pacientei F. B. teiktos sveikatos priežiūros yra tinkamos. “ Gydytojas paaiškino, kad „<...> Aplinkybių, dėl kurių pacientei negalėjo būti atlikta liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma nenustatyta. Prieš atliekant procedūras atlikti visi reikalingi tyrimai ir kiti diagnostiniai veiksmai, o jų rezultatai leido atlikti minėtas procedūras. Indikacijos juosmeninei punkcijai buvo svarios ir pagrįstos (Cauda equina sindromas, šaknelinio tipo skausminis sindromas, nesant efektyviam operaciniam gydymui ir dėl pooperacinių svetimkūnių negalint atlikti MRT tyrimo). Svarbiausios liumbalinės punkcijos ir funkcinės mielogramos kontraindikacijos yra odos ar poodžio infekcija juosmens ir kryžmens srityje, sutrikęs kraujo krešumas, generalizuota infekcija ir intrakranijinė hipertenzija (1,2). Jokių klinikinių ir laboratorinių šių buklių požymiui pacientei nebuvo nustatyta. Detali lėtinių endogeninių infekcijų paieška ir pilna sanacija (dantų ėduonis, patogeninių mikroorganizmų kolonizacijos nosiaryklėje ir kt.) prieš atliekant juosmeninę punkciją ir funkcinę mielografiją nėra rekomenduojamos dėl labai mažos su procedūra susijusių infekcinių komplikacijų rizikos ir nedidelio efektyvumo. Be to pilnai įvertinti visus galimus lėtinės infekcijos židinius yra neįmanoma.“ Gydytojas pažymi, kad „.Sprendžiant iš įrašų ligos istorijoje liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma atlikta tinkamai, laikantis visų procedūrų reikalavimų.“ Gydytojo vertinimu, „<...> tiesioginio priežastinio ryšio tarp procedūros ir kilusios neuroinfekcijos nei patvirtinti, nei paneigti neįmanoma. Literatūroje yra aprašomi itin reti streptokokinio sepsio ir pūlingo meningito atvejai, kilusio po juosmeninės punkcijos. “ Kaip ir gydytojai dr. G. V. ir dr. T. T., taip ir gydytojas doc. R. V. teigia, kad ,,<...> atliekamų procedūrų metu pacientė galėjo būti užkrėsta bakteriniu meningitu, tačiau nėra jokių objektyvių duomenų, patvirtinančių, kad atlikta procedūra buvo bakterinio meningito priežastimi. Bakterijų į centrinę nervų sistemą gali patekti per kraują, išplisti kontakto keliu iš gretimų organų ir (ar) audinių arba pateikti tiesiogiai iš išorinės aplinkos, patyrus galvos traumą ar esant likvorėjai. Autopsijos metu pirminio infekcijos židinio nerasta, liumbalinės punkcijos vietoje odoje ir minkštuosiuose audiniuose patologinių pokyčių nenustatyta. Kilusio sepsio ir, galimai, antrinės neuroinfekcijos priežastimi laikytinas mikrobiologiniais tyrimais pacientės kraujyje ir likvore identifikuotas Streptococcus viridans, įprastai randamas burnos, žarnyno ir moterų genitalijų normalios mikrobiotos sudėtyje. Tai klasikinis dantų ėduonies ir retas, bei pasitaikantis protezuotų sąnarių ar kitų metalinių implantų sukeltos infekcijos patogenas. Pateiktuose mediciniuose dokumentuose nurodoma, kad prieš 7,5 m. pacientei atliktas kairio klubo endoprotezavimas, prieš 1 m. spondilodezė ir fiksacija. Protezitas taip pat galėtų būti sepsio priežastimi“ „<...> įtarus bakterinį meningitą, jo ir sepsio gydymui pasirinkta tinkamiausia gydymo taktika, atitinkanti visus su įrodymais grįstos medicinos standartus.“ Ir šiuo atveju, gydytojas nurodo, kad „ <...> VšĮ RVUL veiksmuose neatidumo ar gydymo klaidų neįžvelgiu.“
35. Gavusi nurodytas gydytojų išvadas bei įvertinusi visas bylos aplinkybes, Komisija nusprendė, kad: „Ligoninės veiksmuose neatidumo ar gydymo klaidų nenustatyta, manytina, kad pacientės ligos baigtį galėjo lemti agresyvi ir sistemiška ligos eiga, žaibinį bakterinį meningitą sukėlęs mikroorganizmas galėjo būti endogeninės kilmės“. Komisija konstatavo, jog nepakanka objektyvių duomenų, kurie leistų teigti, kad Ligoninė suteikė netinkamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas ir dėl šių paslaugų teikimo Pacientei buvo padaryta žala, todėl civilinė atsakomybė Ligoninei negali kilti.
36. Nurodė, kad ieškovės teiginius, kad Ligoninės darbuotojai pažeidė pareigą teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą nepagrįstai paskyrę mielografinį tyrimą paneigia faktinės aplinkybės - Pacientė Ligoninėje hospitalizuota vadovaujantis Viešosios įstaigos Vievio sveikatos priežiūros centro šeimos gydytojos Š. K. 2019 m. rugsėjo 19 d. išduotu siuntimu Nr. E027, kuriame nurodoma, jog Pacientė yra siunčiama operaciniam gydymui. Tiek Komisija, tiek Komisijos prašymu išvadas teikę gydytojai patvirtino, jog liumbalinė punkciją ir funkcinė mielograma yra įprasti diagnostiniai metodai, kai radiologiniai tyrimai yra neinformatyvūs dėl anksčiau atliktų operacijų.
37. Pacientės atveju, stuburo patologijos patikslinimui atlikto MRT tyrimo nepakako dėl tyrimo kokybę ribojančių stuburo implantų: atlikto tyrimo rezultatai buvo nepakankamai informatyvūs tiksliai įvertinti nugaros smegenų suspaudimo faktą, lokaciją ir priežastį. Pacientei ši procedūra atlikta laikantis visų aseptikos reikalavimų, o autopsijos išvadoje pažymima - oda ir minkštieji audiniai punkcijos vietoje be pokyčių, todėl nėra pagrindo teigti, kad infekcija kilo būtent atliekant mielografijos tyrimą.
38. Ieškovės nurodyti teiginiai, jog mielografijos tyrimas pavojingas diagnostinis metodas, taikomas išimtiniais atvejais, yra deklaratyvūs. Mielografijos tyrimas Pacientei parinktas kaip diagnostinė procedūra dėl to, kad MRT tyrimas buvo neinformatyvus dėl tyrimo kokybę ribojančių stuburo implantų, jokių kontraindikacijų šio tyrimo atlikimui nebuvo nustatyta.
39. Nesutinka, kad buvo pažeista Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 17 str. 2 d. Pacientė supažindinta su galima rizika ir komplikacijomis, jai buvo atsakyta į visus kilusius klausimus, todėl 2019 m. rugsėjo 24 d. Pacientė, gavusi visą reikiamą informaciją, savo sutikimą rentgenodiagnostiniam tyrimui (mielografijai) patvirtino parašu. Dar 2018 m. lapkričio 14 d. Pacientei buvo atliktas mielografijos tyrimas, kuris praėjo be jokių komplikacijų.
40. Pabrėžė, kad bet kokia invazinė medicininė procedūra susijusi su galimomis komplikacijomis. Bakterinis meningitas yra viena iš liumbalinės punkcijos retų komplikacijų, o literatūroje nurodoma iki 9% šios komplikacijos dažnis. Kaip nustatė Komisija 2020 m. birželio 17 d. sprendime Nr. 56-96, „nėra jokių objektyvių duomenų, patvirtinančių, kad atlikta procedūra buvo bakterinio meningito priežastimi. Bakterijų į centrinę nervų sistemą gali patekti per kraują, išplisti kontakto keliu iš gretimų organų ir (ar) audinių arba pateikti tiesiogiai iš išorinės aplinkos, patyrus galvos traumą ar esant likvorėjai. <...> Kilusio sepsio ir, galimai antrinės neuroinfekcijos priežastimi laikytinas mikrobiologiniais tyrimais pacientės kraujyje ir likvore indentifikuotas Streptococcus viridans, įprastai randamas burnos, žarnyno ir moterų išorinių genitalijų normalios mikrobiotos sudėtyje “.
41. 2019 m. rugsėjo 24 d. pacientei atlikus mielografijos tyrimą, 2019 m. rugsėjo 26 d. jai išsivystė žaibinės eigos ūminis bakterinis streptokokinis meningitas, kuris yra reta mielografijos tyrimo komplikacija. Blogėjant Pacientės sąmonės būklei ji iškart buvo perkelta į R1TS, stebint komplikacijas buvo dedamos visos pastangos išgelbėti Pacientės gyvybę, organizuotas gydytojų konsiliumas. Žaibinės eigos bakterinio meningito gydymas pradėtas tik įtarus ligą, nelaukiant pasėlių rezultatų. Nustatytas sukėlėjas buvo jautrus vankomicinui, o patologinio tyrimo metu ligos sukėlėjų nerasta, todėl darytina išvada, kad gydymas buvo paskirtas tinkamas.
42. Pacientės atvejį analizavę trys gydytojai bei sprendimą priėmusi Komisija padarė išvadą, kad Pacientei Ligoninėje teiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, o jos būklės sunkumą ir blogą baigtį nulėmė agresyvi ir sistemiška ligos eiga.
43. Nesutinka su ieškovės teiginiais, kad Ligoninės darbuotojai pažeidė procedūras, nustatytas higienos normas procedūrai atlikti. Pacientės autopsijos metu pirminio infekcijos židinio nerasta, liumbalinės punkcijos vietoje odoje ir minkštuosiuose audiniuose patologinių pokyčių nenustatyta. Tai reiškia, kad nėra jokių objektyvių įrodymų, leidžiančių nustatyti, jog infekcija į Pacientės organizmą pateko būtent atliekant liumbalinę punkciją, nėra jokių kitų įrodymų, kad Ligoninės darbuotojai mielografijos tyrimo procedūrą atliko nesilaikant visų higienos normose numatytų reikalavimų.
44. Pažymėjo, kad infekcijos atsiradimą gali nulemti daugelis veiksnių: ligonio būklė, mikroorganizmai ir išoriniai veiksniai. Infekcija gali būti tiek egzogeninės, tiek endogeninės kilmės. Gydytojų dr. G. V. ir dr. T. T. išvadoje nurodyta, jog: šiuolaikinėje medicinoje daugeliu atveju yra įmanoma nustatyti lėtinius endogeninius infekcinius židinius. Tačiau lėtinių endogeninių infekcijų židinių paieška neatliekama prieš planinius diagnostinius tyrimus, kai pacientas neturi jokių klinikinių ar anamnestinių duomenų. Pateiktoje medicininėje dokumentacijoje tokių duomenų (endogeninių infekcinių židinių) nenustatyta, o būklei blogėjant atlikti klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai bei vėliau atlikta autopsija lėtinio infekcijos židinio nenustatė.“ Pacientės ligos istorijoje ir autopsijos išvadoje nėra duomenų apie galimus lėtinės infekcijos židinius burnos ertmėje, o laboratorijoje išskirtas sukėlėjas Streptococcus spp. įprastai yra normalios burnos floros dalis ir dažnai susijusi su odontologinės kilmės infekcijomis.
45. Atsakovo tvirtinimu, pacientės anamnezė nesudarė prielaidų ar pagrindo skirti papildomus tyrimus ar procedūras prieš atliekant mielografiją. Pomirtinės autopsijos protokole neaprašyta ir implantų būklė po buvusios stuburo operacijos. Kaip nurodė gyd. doc. R. V., Streptococcus viridans yra „<...> klasikinis dantų ėduonies ir retas, bet pasitaikantis protezuotų sąnarių ar kitų metalinių implantų sukeltos infekcijos patogenas. Pateiktuose medicininiuose dokumentuose nurodoma, kad prieš 7,5 m. pacientei atliktas kairio klubo endoprotezavimas, prieš 1 m. spondilodezė ir fiksacija. Protezitas taip pat galėtų būti sepsio priežastimi.“ Tiek Komisijos, tiek atvejį vertinusių gydytojų nuomone, atliktos procedūros teoriškai galėjo sukelti pacientei sveikatos pablogėjimą, nes kiekviena invazinė procedūra susijusi su galimomis komplikacijomis, taip pat ir infekcinėmis, tačiau priežastinio ryšio tarp atliktos procedūros ir kilusios neuro infekcijos nenustatė. Mikrobiologinio tyrimo metu rastas Streptococcus spp. viridans gr., medicininės literatūros duomenimis yra įprastai randamas burnos, žarnyno ir moterų išorinių genitalijų normalios mikrobiotos sudėtyje, taipogi jis yra retas, bet pasitaikantis protezuotų sąnarių ar kitų metalinių implantų sukeltos infekcijos patogenas, autopsijos metu pirminio infekcijos židinio nerasta, liumbalinės punkcijos vietoje oda ir minkštieji audiniai buvo be pokyčių, taigi labiau tikėtina išvada, kad Pacientei žaibinį bakterinį meningitą sukėlęs mikroorganzimas buvo endogeninės kilmės. Šiuo atveju, nėra jokių objektyvių duomenų ar įrodymų, leidžiančių teigti, kad Ligoninėje Pacientei atlikta procedūra buvo tiesiogine bakterinio meningito priežastimi.
46. Ieškovės teiginiai neparemti jokiais objektyviais įrodymais ar aplinkybėmis. Pacientės atvejį analizavę trys nepriklausomi gydytojai specialistai bei sprendimą priėmusi Komisija nusprendė, kad Pacientei mielografinis tyrimas buvo skirtas pagrįstai, papildomi tyrimai prieš šią procedūrą nebuvo reikalingi, Pacientės būklei blogėjant buvo tinkamai paskirti tyrimai bei gydymas, todėl pagrindo sutikti su ieškovės teiginiu, kad Ligoninės darbuotojų veiksmais Pacientės galimybė išgyventi buvo sumažinta.
47. Nurodė, kad šiuo atveju faktinio priežastinio ryšio tarp procedūros ir kilusios infekcijos nei patvirtinti, nei paneigti neįmanoma, taip pat nėra jokių objektyvių duomenų, patvirtinančių, kad atlikta procedūra buvo bakterinio meningito priežastimi. Atitinkamai, nesant faktinio priežastinio ryšio, negalima konstatuoti ir teisinio priežastinio ryšio egzistavimo. Pacientė neigiamus padarinius patyrė dėl endogeninės kilmės infekcijos, agresyvios ir sistemiškos šios ligos eigos, vyresnio amžiaus bei nusilpusio imuniteto, o ne dėl neteisėtų gydytojų veiksmų, nes gydymas buvo atliktas pagal visuotinai pripažintus gydymo metodus.
48. Triplike papildomai nurodė, kad mielografija yra saugi procedūra su maža komplikacijų rizika. Ligoninėje mielografijos tyrimai atliekami jau 30 metų, o per metus vidutiniškai atliekama apie 220 mielografijos tyrimų. Šio tyrimo komplikacijos yra labai retos, o tokių kaip meningitas, iki 2019 m. visai nepasitaikė. Po mielografijos išsivystęs žaibinės eigos ūminis bakterinis meningitas, literatūros duomenimis, yra labai reta komplikacija. Ieškovė, nurodydama, kad bakterinis meningitas pasitaiko 9 iš 100 atvejų (9 proc.) netinkamai supranta ir interpretuoja gydytojų pateiktas išvadas bei medicininės literatūros duomenis. Situaciją vertinę kompetentingi specialistai nenustatė ir nekonstatavo, kad mielografijos procedūra ar liumbalinė punkcija būtų kėlusios išimtinai didelę grėsmę Pacientės gyvybei ar būtų tam tikrų kontraindikacijų Pacientei atlikti šią procedūrą. Komisija taip pat padarė aiškią išvadą, kad prieš atliekant liumbalinę punkciją ir funkcinę mielogramą Pacientei atlikti papildomų tyrimų nereikėjo.
49. Sutikimo formoje visų įmanomų ir medicinos literatūroje žinomų komplikacijų aprašyti neįmanoma, po liumbalinės punkcijos (mielografijos) išsivystęs žaibinės eigos ūminis bakterinis meningitas, literatūros duomenimis, yra itin reta komplikacija. Medicininėje literatūroje aprašyta vos 179 tokių komplikacijų atvejai per daugiau nei 50 metų (nuo 1952 iki 2005 metų), o iš jų tik 16 atvejų (9 proc.) yra po atliktų diagnostinių procedūrų (šiuo atveju, mielografijos), t. y. vos 0,00003 proc. Pacientai informuojami apie dažnai ir retai pasitaikančias komplikacijas, kadangi visų itin retai pasitaikančių ar vienetinių komplikacijų surašymas būtų neįmanomas, o Paciento realus supažindinimas su jomis būtų labai komplikuotas.
50. Pabrėžė, kad autopsijos išvadoje nurodoma, kad „Specialiais dažymo metodais (Gram ir PAS) sukėlėjų nenustatyta (tikėtina dėl galimo atsako į gydymą antibiotikais)“. Taigi, atlikus autopsiją infekcijos židinio nebuvo nustatyta galimai dėl to, kad paskirtas gydymas antibiotikais buvo veiksmingas. Pomirtinės autopsijos protokole neaprašyta ir implantų būklė po buvusios stuburo operacijos. Kaip nurodė gyd. doc. R. V., Streptococcus viridans yra „<...> klasikinis dantų ėduonies ir retas, bet pasitaikantis protezuotų sąnarių ar kitų metalinių implantų sukeltos infekcijos patogenas. Pateiktuose medicininiuose dokumentuose nurodoma, kad prieš 7,5 m. pacientei atliktas kairio klubo endoprotezavimas, prieš 1 m. spondilodezė ir fiksacija. Protezitas taip pat galėtų būti sepsio priežastimi.“ Komisija 2020 m. birželio 17 d. sprendime Nr. 56-96 nusprendė, kad „nėra jokių objektyvių duomenų, patvirtinančių, kad atlikta procedūra buvo bakterinio meningito priežastimi. Bakterijų į centrinę nervų sistemą gali patekti per kraują, išplisti kontakto keliu iš gretimų organų ir (ar) audinių arba pateikti tiesiogiai iš išorinės aplinkos, patyrus galvos traumą ar esant likvorėjai. <...> Kilusio sepsio ir, galimai antrinės neuroinfekcijos priežastimi laikytinas mikrobiologiniais tyrimais pacientės kraujyje ir likvore indentifikuotas Streptococcus viridans, įprastai randamas burnos, žarnyno ir moterų išorinių genitalijų normalios mikrobiotos sudėtyje. Tiek Komisijos, tiek atvejį vertinusių gydytojų nuomone, atliktos procedūros teoriškai galėjo sukelti pacientei sveikatos pablogėjimą, nes kiekviena invazinė procedūra susijusi su galimomis komplikacijomis, taip pat ir infekcinėmis, tačiau priežastinio ryšio tarp atliktos procedūros ir kilusios neuroinfekcijos nenustatė. Kadangi Ligoninėje paslaugos teiktos taikant maksimalius atidumo ir rūpestingumo standartus, šioje situacijoje nėra civilinės atsakomybės kilimui būtinų civilinės atsakomybės sąlygų - neteisėtos veikos bei priežastinio ryšio, todėl nėra pagrindų žalos atlyginimui.
51. Trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company" filialas Lietuvoje prašė ieškinį atmesti, sutiko su atsakovo pozicija byloje.
Ieškinys tenkintinas iš dalies.
52. Byloje kilo ginčas dėl civilinės atsakomybės sąlygų taikymo atsakovui, ieškovės tvirtinimu netinkamai suteikusiam jos motinai sveikatos priežiūros paslaugas, ko pasekoje priežastiniame ryšyje ieškovė patyrė neturtinę žalą dėl motinos mirties.
53. Bylos duomenimis, pacientė 2019 m. rugsėjo 20 d. hospitalizuota Ligoninės neurochirurgijos skyriuje dėl diagnozės - Juosmens ir kitų tarpslankstelinių diskų ligos su radikulopatija ( TLK kodas): M51.1 [D:455.1]). Hospitalizacijos pagrindas - Viešosios įstaigos Vievio sveikatos priežiūros centro šeimos gydytojos Š. K. 2019 m. rugsėjo 19 d. išduotas siuntimas Nr. E027, kuriame nurodoma, jog pacientė yra siunčiama operaciniam gydymui. Pacientę vargino kairio klubo, kojos skausmai, aptirpimas, silpnumas. Iš anamnezės buvo nustatyta, kad pacientė apie 5 metus skundėsi juosmens, kairio klubo, kairės kojos skausmais, tirpimu, silpnumu, 2018 m. balandžio 6 d. buvo atlikta L5-S1 laminotomija. 2018 m. lapkričio 14 d. pacientei atlikta mielografija, 2018 m. lapkričio 21d. pakartotinai operuota - atlikta užpakalinė šoninė spondilodezė su laminektomija, 1 lygio L4/5 intervertebrinė dezė, segmentinė vidinė stuburo fiksacija. 2019 m. rugsėjo 20 d. gydytojui neurochirurgui Ž. R. atlikus apžiūrą, parengtas apžiūros protokolas. Teigiama, kad po operacijų savijauta pagerėjo neilgam, todėl atvyko papildomam ištyrimui ir gydymui. Įvertinus pacientės anamnezę nuspręsta pakartotinai atlikti mielografiją, kadangi atlikto magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo nepakako dėl jo kokybę ribojančių stuburo implantų. 2019 m. rugsėjo 24 d. sutikimo rentgenodiagnostiniam tyrimui formoje pacientė parašu patvirtino sutikimą dėl tyrimo. 2019 m. rugsėjo 24 d. 9 val. 15 min. pacientei atliktas mielografinis funkcinis juosmens tyrimas, tyrimas atliktas be komplikacijų. Klinikinė diagnozė: M48.06 L3/4 stuburo stenozė, L4-5 radikulopatija kairėje, arklio uodegos (cauda equina) sindromas, būklė po L4/5 fiksacijos ir dėžės. Pacientei rekomenduotas operacinis gydymas - stuburo kanalo dekompresija, siūlomos operacijos atsisakė, todėl tęsiamas konservatyvus gydymas. Pagal 2019 m. rugsėjo 25 d. 7 val. 23 min. gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. 2019- 127055 įrašą, pacientę naktį vargino dideli galvos skausmai, ryte apžiūrint nustatyta pablogėjusi sąmonės būklė, pagal Glasgow komų skalę 11 balų, todėl gyvybinių funkcijų užtikrinimui ir stabilizavimui pacientė perkelta į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. Pacientės būklei blogėjant, ji (duomenys neskelbtini) mirė. Valstybinio patologijos centro 2019 m. lapkričio 11 d. atliktoje patologinės anatomijos autopsijoje nustatyta, kad pacientės pagrindinė liga - stuburo kanalo stenozė juosmens srityje (L3/L4) (TLK kodas: M46.06); pacientei kilusios komplikacijos - būklė po mielografijos (2019 m. rugsėjo 24 d.); ūmus bakterinis meningitas (TLK kodas: 600); septinis šokas; dauginis organų funkcijos nepakankamumas. Tiesioginė pacientės mirties priežastis - išsivystęs septinis šokas ir dauginis organų funkcijos nepakankamumas. Klinikinė ir patologinė diagnozės sutapo.
54. Nustatyta, kad 2020 m. liepos 13 d. ieškovė kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją prie Sveikatos apsaugos ministerijos, atsakovei jos pretenzijos geruoju nepatenkinus. Komisija 2020 m. rugpjūčio 17 d. priėmė sprendimą Nr. 56-132 „Dėl R. K. pareiškimo“, kuriuo nusprendė pareiškimo iš esmės nenagrinėti, atsižvelgdama į tai, kad dėl to paties atvejo jau yra priimtas Komisijos 2020 m. birželio 17 d. sprendimas Nr. 56-96 „Dėl R. B., A. B., I. M. ir G. M. pareiškimo“, kuriuo nuspręsta, kad žala F. B. sveikatai nebuvo padaryta ir pareiškėjų prašymo atlyginti žalą netenkino, konstatuodami, kad atlygintina žala sveikatai nebuvo padaryta. Komisijos vertinimu, naujos faktinės aplinkybės pareiškime nėra pateikiamos. Komisijos 2020 m. birželio 17 d. sprendimas Nr. 56-96 priimtas atsižvelgiant į (duomenys neskelbtini) R. B., (duomenys neskelbtini) A. B., (duomenys neskelbtini) I. M. ir G. M. prašymą dėl žalos atlyginimo. Priimdama minėtą sprendimą Komisija rėmėsi specialistų gydytojo neurochirurgo dr. G. V., anesteziologo reanimatologo dr. T. T. gydytojo anesteziologo - reanimatologo, intensyvios terapijos klinikos docento R. V. išvadomis, pateiktomis Komisijai.
55. Komisijos sprendimą skundžia ieškovė. Jos tvirtinimu, atsakovas pažeidė pareigą teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicininę pagalbą, pažeidė procedūras, nustatytas higienos normas, tokio pobūdžio procedūroms kaip mielografija atlikti, nulėmė pacientės galimybės pasveikti sumažėjimą. Pacientė nebuvo tinkamai supažindinta su mielografijos jai keliamomis rizikomis, kurios galėjo turėti įtakos jos apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo. Pacientė buvo užkrėsta, ją ištiko septinis šokas, galimybė išgyventi buvo iš esmės atimta, ji mirė, dėl ko ieškovė patyrė ir vis dar patiria sunkius dvasinius ir emocinius išgyvenimus. Ieškovė su Komisijos išvadomis nesutinka - nenustačius bakterinio meningito sukėlusio mikroorganizmo židinio, Komisija neturėjo jokio pagrindo daryti išvadą, kad jis buvo endogeninės kilmės.
56. Lietuvos teismų praktikoje laikomasi nuostatos, kad sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai), kurios institutas yra grindžiamas visuotine pareiga laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK 6.263 straipsnis). Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai).
57. Teismas pažymi, kad kasacinio teismo praktika, sprendžiant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti būtinų sąlygų nustatymo kriterijus, yra išplėtota ir nuosekli. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę specialiąsias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis, priimta civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009). Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui, ši prievolė turi būti vykdoma dedant maksimalias pastangas, o sprendžiant dėl gydytojų kaltės, turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis. Kasacinis teismas yra akcentavęs, kad gydytojo veiksmų standartas apima ne tik medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles, bet ir gydytojo veiksmų vertinimą protingumo, sąžiningumo kriterijais, konkrečiomis aplinkybėmis. Ar asmuo konkrečioje situacijoje buvo sąžiningas ir turi būti laikomas nekaltu, vertinama pagal tai, ar jis viską padarė, ko iš jo reikalaujama (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2004 m. spalio 4 d. nutartis, priimta civilinėje byloje A. M. ir V. K. v. viešoji įstaiga Šiaulių rajono pirminės sveikatos priežiūros centras, Sveikatos apsaugos ministerija, bylos Nr. 3K-3-511/2004). Nurodyta kasacinio teismo praktika, leidžia daryti išvadą, kad, sprendžiant dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas teikė medicinos pagalbą, dėdamas maksimalias pastangas. Kartu kasacinio teismo praktikoje yra pažymėta ir tai, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. P. v. VĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2011). Taigi, vertinant ar gydytojo veiksmas buvo teisėtas ar neteisėtas, vadovaujantis pirmiau pateiktais standartais, reikia vertinti kiekvieną konkretų, individualų atvejį, nes tas pats veiksmas arba pasiektas rezultatas vienu atveju gali būti vertinamas kaip teisėtas ir padedantis išgelbėti paciento gyvybę, o kitu atveju toks pats veiksmas arba rezultatas gali būti įvertintas kaip prieštaraujantis teisei ir kenkiantis pacientui, sukeliantis jam žalą.
58. Ieškovei byloje tenka pareiga įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis).
59. Teismas, nagrinėdamas bylą, vertina šalių pateiktus įrodymus (CPK 178 str.), surinkus tiek išankstinėje neteisminėje ginčo stadijoje, tiek teisme. Kadangi ginčo klausimai reikalauja specialių žinių medicinos srityje, teismas siūlė, tačiau ieškovė ekspertizės byloje atsisakė, todėl spręsdamas bylą teismas vadovaujasi surinkta esama medžiaga.
Dėl atsakovo veiksmų neteisėtumo
60. Nustatyta, kad specialistai gydytojai dr. G. V. ir dr. T. T. bendroje 2020 m. birželio 1 d. išvadoje Komisijai nurodė, kad „Pacientei F. B. 2019 m. rugsėjo 20 d. - rugsėjo 27 d. teiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos“. Atsakydami į Komisijos klausimus, gydytojai paaiškino, kad „Pacientei atlikta liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma yra įprasti diagnostiniai metodai tikslinant diagnozę, kai radiologiniai tyrimai, šiuo atveju MRT, yra neinformatyvūs dėl anksčiau atliktų operacijų ir jų generuojamų artefaktų. Papildomi tyrimai prieš šias procedūras nereikalingi, jei nėra nustatytų tą suponuojančių anamnestinių ir klinikinių duomenų. Konstatuota, kad šiuolaikinėje medicinoje daugeliu atvejų yra įmanoma nustatyti lėtinius endogeninius infekcinius židinius. Tačiau lėtinių endogeninių infekcinių židinių paieška neatliekama prieš planinius diagnostinius tyrimus, kai pacientas neturi jokių klinikinių ar anamnestinių duomenų. Pateiktoje medicininėje dokumentacijoje tokių duomenų nenustatyta, o būklei blogėjant atlikti klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai bei vėliau atlikta autopsija lėtinio infekcijos židinio nenustatė. Tiesa, ligos istorijoje ir autopsijos išvadoje nėra duomenų apie galimus lėtinės infekcijos židinius burnos ertmėje, o laboratorijoje išskirtas sukėlėjas - a grupės hemolizinis Streptokokas įprastai yra normalus burnos floros dalis ir dažnai susijusi su odontologinės kilmės infekcijomis. Taip pat pomirtinės autopsijos protokole neaprašyta implantų būklė po buvusios stuburo operacijos. R. V. nurodė, kad aplinkybių, dėl kurių pacientei negalėjo būti atlikta liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma nenustatyta. Prieš atliekant procedūras atlikti visi reikalingi tyrimai ir kiti diagnostiniai veiksmai, o jų rezultatai leido atlikti minėtas procedūras. Indikacijos juosmenine punkcijai buvo svarios ir pagrįstos. Svarbiausios liumbalinės punkcijos ir funkcinės mielogramos kontraindikacijos yra odos ir poodžio infekcija ir intrakranijinė hipertenzija. Jokių klinikinių ir laboratorinių šių būklių pacientei nebuvo nustatyta. Detali lėtinių endogeninių infekcijų paieška ir pilna sanacija prieš atliekant juosmeninę punkciją ir funkcinę mielogramą nėra rekomenduojamos dėl labai mažos su procedūra susijusių infekcinių komplikacijų rizikos ir nedidelio efektyvumo. Be to, pilnai įvertinti visus galimus infekcijos židinius neįmanoma. Ekspertai konstatavo, kad sprendžiant iš įrašų ligos istorijoje liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma atlikta tinkamai, laikantis visų procedūrų. R. V. nurodė, kad literatūroje yra aprašomi itin reti streptokokinio sepsio ir pūlingo meningito atvejai, kilę po juosmeninės punkcijos. Ekspertai konstatavo, kad „Bakterinis meningitas yra viena iš liumbalinės punkcijos retų komplikacijų. Literatūroje nurodoma iki 9% šios komplikacijos dažnis, o Streptokokai yra vieni dažniausių sukėlėjų“, todėl šiuo atveju atliktos procedūros galėjo tapti bakterinio meningito priežastimi. Ekspertas R. V. nurodė, kad „Taip, atliekamų procedūrų metu pacientė galėjo būti užkrėsta bakteriniu meningitu, tačiau nėra objektyvių duomenų, patvirtinančių, kad atlikta procedūra buvo bakterinio meningito priežastimi. Bakterijų į centrinę nervų sistemą gali patekti per kraują, išplisti kontakto keliu iš gretimų organų ir (ar) audinių arba pateikti tiesiogiai iš išorinės aplinkos, patyrus galvos traumą ar esant likvorėjai. Autopsijos metu pirminio infekcijos židinio nerasta, liumbalinės punkcijos vietoje odoje ir minkštuosiuose audiniuose patologinių pokyčių nenustatyta. Kilusio sepsio ir, galimai, antrinės neuroinfekcijos priežastimi laikytinas mikrobiologiniais tyrimais pacientės kraujyje ir likvore identifikuotas Streptococcus viridans, įprastai randamas burnos, žarnyno ir moterų genitalijų normalios mikrobiotos sudėtyje. Tai klasikinis dantų ėduonies ir retas, bei pasitaikantis protezuotų sąnarių ar kitų metalinių implantų sukeltos infekcijos patogenas. Pateiktuose mediciniuose dokumentuose nurodoma, kad prieš 7,5 m. pacientei atliktas kairio klubo endoprotezavimas, prieš 1 m. spondilodezė ir fiksacija. Protezitas taip pat galėtų būti sepsio priežastimi“. Pateiktuose Valstybinio patalogijos centro išrašuose pasigedau implantuotų būklės aprašymo. Konstatuota, kad įtarus bakterinį meningitą, jo ir sepsio gydymui pasirinkta tinkamiausia gydymo taktika, atitinkanti visus su įrodymais grįstos medicinos standartus.“ Gydytojai dr. G. V. ir dr. T. T. reziumavo, kad „Gydymo įstaigos veiksmuose neatidumo ar gydymo klaidų neįžvelgiame, o būklės sunkumą ir blogą baigtį nulėmė agresyvi ir sistemiška ligos eiga.“
61. Teismo vertinimu, kompetentingi specialistai nekonstatavo, kad mielografijos procedūra ar liumbalinė punkcija būtų išimtinai kėlusi didelę grėsmę pacientės gyvybei ar sveikatai. Atsakovo pateiktais duomenimis, mokslo literatūroje mielografija pripažįstama yra su maža komplikacijų rizika. Ligoninėje šie tyrimai atliekami jau daugiau nei 30 m., per metus vidutiniškai apie 220 mielografijos tyrimų, ligoninės praktikoje šio tyrimo komplikacijos buvo retos, o meningitas iki 2019 m. nepasitaikė. Pažymėtina ir tai, kad pacientei mielografijos tyrimas buvo atliktas pakartotinai, pirminis tyrimas nesukėlė jokių komplikacijų. Todėl nesutiktina su ieškovės argumentais, kad bakterinis meningitas yra dažna komplikacija. Ekspertų vertinimu, indikacijos juosmeninei punkcijai buvo svarios ir pagrįstos, liumbalinė punkcija ir funkcinė mielograma atlikta tinkamai, laikantis visų procedūrų, papildomų tyrimų pacientei nereikėjo, o pilnai įvertinti visus galimus lėtinės infekcijos židinius neįmanoma. Dėl nurodyto, ieškovės argumentai, kad prieš procedūrą turėjo būti įvertinti pacientės organizme esantys endogeniniai židiniai atmestini kaip neįrodyti. Pacientės autopsijos išvadoje nurodyta, kad "Specialiais dažymo metodais sukėlėjų nenustatyta tikėtina dėl galimo atsako į gydymą antibiotikais. Taigi, atlikus autopsiją infekcijos židinio galimai nebuvo nustatyta dėl to, kad buvo paskirtas gydymas antibiotikais. Teismo vertinimu, šiuo atveju nėra akivaizdžių įrodymų, kad liumbalinė pukcija nulėmė bakterinį meningitą.
62. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų teisių priežiūros skyriaus Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-321/2020 ataskaitoje 2021-05-10 Nr. D17-78-1.27. 2 p. konstatuota, kad pacientei F. B. atsakovo ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų ir vidaus įstaigos reikalavimų. Akreditavimo tarnyba šiuo atveju atlikdama tyrimą ieškovės skunde nurodytais pagrindais kreipėsi į medicinos specialistą - konsultantą gydytoją neurochirurgą, prašydama pateikti atsakymus į tam pateiktus klausimus. Konsultantas pabrėžė, jog pacientei buvo nustatytos pakankamos indikacijos mielografijai su funkcinėmis mielogramomis atlikti. Pažymėjo, jog retos komplikacijos yra bakterinis meningitas. Atsakydamas į klausimą, kokios priežastys galėjo sąlygoti pacientės tokią agresyvią bakterinio meningito ir jo sukelto sepsio eigą ir letalinę baigtį, konsultantas pažymėjo, jog šiuo atveju agresyvią bakterinio meningito ir sepsio eigą ir pacientės mirtį galėjo sąlygoti vyresnis amžius, lėtinės ligos, kurios visos kartu galėjo lemti imonusupresinę organizmo būklę. Konsultantas pabrėžė, jog negalima kategoriškai teigti, kad pacientės atveju buvo pažeisti asetikos reikalavimai, nes bakterijos į likvorą gali patekti ne tik iš išorės, bet ir endogeniniu keliu. Ataskaitoje konstatuota, kad atlikto operatyvinio patikrinimo metu Lietuvos higienos normos HN 47-1:2012 "Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai" pažeidimų nenustatyta. Teismas pažymi, kad sveikatos priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ar garantuoti rezultatą. Dėl nurodyto, teismas atmeta kaip neįrodytus ieškovės teiginius, kad atsakovas pažeidė procedūras, higienos normas, tokio pobūdžio procedūroms atlikti, paskyrė pavojingą procedūrą, neužtikrinęs jos tinkamo atlikimo. Pažymėtina, kad gydytojas dėl objektyvių priežasčių - individualių konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų, medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio negali garantuoti rezultato ir visapusiškos diagnostikos, tačiau gydytojo, kaip profesionalo, pareiga teikiant gydymo paslaugas yra stengtis padėti pacientui pasveikti
Dėl pacientės supažindinimo su mielografijos jai keliamomis rizikomis
63. Ieškovės tvirtinimu, pacientė apie pačias pavojingiausias mielografijos komplikacijas – bakterinį meningitą bei mirtį, nebuvo įspėta. Jai nebuvo suteikta informacija, jog po procedūros gali aktyvuotis endogeninės kilmės židiniai, dėl ko gali išsivystyti bakterinis meningitas ir pacientė gali mirti, todėl Ligoninė pažeidė pareigą suteikti Pacientei informaciją (PTŽSAĮ 5 straipsnis) bei gauti Pacientės sutikimą procedūrai atlikti (PTŽSAĮ 17 straipsnis). Pacientei procedūra buvo atlikta jai nesuprantant jos galimų sukelti padarinių - taip pat mirties. Jeigu pacientė būtų žinojusi apie šias galimas komplikacijas, nebūtų sutikusi atlikti procedūros, nebūtų išsivystęs bakterinis meningitas, nebūtų mirusi ir žala nebūtų atsiradusi.
64. Atsakovo tvirtinimu, Pacientė buvo supažindinta su galima rizika ir komplikacijomis, jai buvo atsakyta į visus kilusius klausimus, todėl 2019 m. rugsėjo 24 d. ji savo parašu patvirtino sutikimą rentgenodiagnstiniam tyrimui (mielografijai). Kartu jai buvo pateikta ir rašytinė informacija apie rentgenodiagnostinį tyrimą, kurio 12 punkte nurodyti galimi šalutiniai poveikiai bei komplikacijos. Pateikė pastebėjimą, kad sutikimo formoje vis įmanomų ir medicinoje žinomų komplikacijų aprašyti neįmanoma, be to, žaibinės eigos ūminis bakterinis meningitas yra itin reta komplikacija, t.y. vos 0,00003 proc. Pacientai informuojami apie dažnai ir retai pasitaikančias komplikacijas.
65. PTŽSAĮ 17 str. 2 d. numato, kad prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra. Toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą. Minėto įstatymo 17 str. 3 d. nustatyta, kad gaunant informacija pagrįstą sutikimą dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, informacija laikoma tinkama, kai pacientui buvo išaiškinta chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros esmė, jų alternatyvos, pobūdis, tikslai, žinomos ir galimos komplikacijos (nepageidaujami padariniai), kitos aplinkybės, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti arba atsisakyti numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, taip pat galimi padariniai atsisakius numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros. Bylos duomenimis, 2019-09-24 Pacientė pasirašė sutikimą atlikti mielografinį funkcinės juosmens rentgenodiagnostinį tyrimą, sutikime nurodyta, kad ji informuota apie žinomas ir galimas komplikacijas, riziką ir kitas svarbias aplinkybes, kurios gali turėti įtakos jos apsisprendimui sutikti atlikti tyrimą ar atsisakyti jo. Sutikimo formos 12 punkte yra nurodyti tyrimo šalutiniai poveikiai bei komplikacijos.
66. Į bylą yra pateikta Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų teisių priežiūros skyriaus Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-321/2020 ataskaita 2021-05-10 Nr. D17-78-1.27. Minėtoje ataskaitoje yra pateikta išvada, kad pacientei sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus: ligoninė neužtikrino, kad įstaigoje naudojamos pacientų sutikimo formos (Sutikimas rentgenodiagnostiniam tyrimui ir Sutikimas kompiuterinės tomografijos tyrimui), kurias prieš atliekant mielografijos su funkcinėmis mielogramomis tyrimą 2019-09-24 pasirašė F. B., atitiktų Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir ar intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimus ir tuo pažeidė Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010-03-08 įsakymu Nr. V-184 2 p. ir 9 p. reikalavimus - reikalavimai sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir ar intervencinės procedūros atlikimo formai, procedūros esmė, pobūdis, tikslai, galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo procedūrai komplikacijos (žinomos ir dažnai pasitaikančios, retai pasitaikančios, galimos tam konkrečiam pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę). Atsakovas įpareigotas parengti rentgenodiagnostikos tyrimo - mielografijos detalų atlikimo metodikos aprašą. Taigi, šiuo atveju sutiktina su ieškove, kad atsakovas tinkamai nesupažindino pacientės su mielografijos tyrimo keliamomis rizikomis. Ir nors atsakovas teigia, kad sutikimo formoje nėra reikalo aprašyti visų itin retų komplikacijų, šie argumentai atmestini kaip nepagrįsti, nes nurodytas pažeidimas yra konstatuotas aukščiau minėtoje ataskaitoje, kuri vienareikšmiškai patvirtina, kad pacientas turi būti įspėtas net ir apie retai pasitaikančias tyrimo komplikacijas, nes tai gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti arba atsisakyti numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, taip pat galimi padariniai atsisakius numatomos chirurginės operacijos. Akivaizdu, kad tokia tyrimo komplikacija kaip bakterinis meningitas ar kitos retos pavojingos tyrimo komplikacijos savo esme gali turėti įtakos paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo. Teismo vertinimu, kad paciento sutikimas būtų galiojantis ir sukeltų tam tikrų teisinių padarinių, būtina, kad jis būtų duotas pacientui ar jo atstovui pagal įstatymą prieš tai gavus visapusišką informaciją, kas reiškia, kad teisinių padarinių sukelia tik informuotas sutikimas, t. y. sutikimas, gautas po to, kai gydytojas pacientui suteikė išsamią informaciją apie atliekamų procedūrų esmę, jos alternatyvą, pobūdį, tikslą, žinomas ir galimas komplikacijas ir pan. Atsižvelgiant į išdėstytas aplinkybes apie galimas pasekmes po mielografijos su funkcinėmis mielogramomis tyrimą, teismas daro išvadą, kad pacientei nesuteikus visapusiškos bei išsamios informacijos apie galimas komplikacijas, laikoma, kad pacientė nežinojo gydymo rizikos bei negalėjo jos išvengti, atsisakydama paslaugos, atitinkamai, atsakomybė už pasirinkimo galimybės suvaržymą tenka gydymo įstaigai, o ieškovei atlikusio procedūras gydytojo veiksmai pripažintini neteistais (CK 6.246 str., 6.719 str., 6.727 str., 6.729 str.).
67. Nagrinėjamu atveju atsakovo neteisėti veiksmai iš dalies yra susiję priežastiniu ryšiu su pasekmėmis pacientei. Priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir kilusių neigiamų padarinių yra būtinoji deliktinės atsakomybės sąlyga, todėl jį įrodyti privalu. Yra ar ne priežastinis ryšys, sprendžia teismas, visapusiškai įvertinęs visus bylos faktus. Priežastinis ryšys gali būti tiesioginis, kai dėl teisinę pareigą pažeidusio asmens veiksmų žala atsiranda tiesiogiai. Jis gali būti ir netiesioginis, kai žala atsiranda netiesiogiai iš neteisėtų veiksmų, bet yra pakankamai susijusi su žalingomis pasekmėmis. Teismų praktikoje pripažįstama, kad taikant deliktinę atsakomybę netiesioginis priežastinis ryšys pripažįstamas tinkama civilinės atsakomybės sąlyga, jeigu neteisėti veiksmai padėjo žalai (nuostoliams) atsirasti ar jai padidėti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2005 m. kovo 9 d. nutartis c. b. Nr. 3K-3-156/2005; 2007 m. lapkričio 26 d. nutartis c. b. Nr. 3K-7-345/2007). Svarstant, kokio laipsnio netiesioginis priežastinis ryšys yra svarbus civilinei atsakomybei, reikia vadovautis tuo, kad priežastinis ryšys yra civilinės atsakomybės sąlyga, jei nustatyta, kad žala yra neteisėtų veiksmų rezultatas. Tai reikštų, kad neteisėti veiksmai nelėmė, bet pakankamu laipsniu turėjo įtakos žalai atsirasti. Ši taisyklė taikoma kiekvienu deliktinės atsakomybės atveju esant netiesioginiam priežastiniam ryšiui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2010 m. kovo 1 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53/2010). Atsižvelgiant į kasacinio teismo praktiką, teismas, įvertinęs visas bylos aplinkybes, daro išvadą, kad šioje byloje įrodyti atsakovo neteisėti veiksmai dėl pacientės neinformuotumo apie atliktų procedūrų pasekmes ir galimas komplikacijas pakankamu laipsniu turėjo įtakos žalai atsirasti.
Dėl neturtinės žalos
68. Neturtinė žala apibrėžiama kaip asmens fizinis skausmas, dvasiniai išgyvenimai, nepatogumai, dvasinis sukrėtimas, emocinė depresija, pažeminimas, reputacijos pablogėjimas, bendravimo galimybių sumažėjimas ir kita, teismo įvertinti pinigais (CK 6.250 str. 1 d.). Neturtinė žala padaroma fizinio ar dvasinio pobūdžio pakenkimais, kurie sukelia kančias ir išgyvenimus. Ji pasireiškia žmogaus psichinio, vidinio pasaulio patyrimais, netekimais ar skausmais, yra susijusi su žmogaus sąmonės lygmens reiškiniais. Ginčo dėl neturtinės žalos padarymo sprendimui negali būti taikomi tokie pat įrodymų konkretumo standartai kaip nagrinėjant turtinės žalos padarymo klausimus. Neturtinės žalos atveju didesnę reikšmę turi visuotinai žinomų aplinkybių, tam tikrų reiškinių atitikties visuotinai priimtiems moralės ir etikos vertinimams kriterijai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 30 d. nutartis, priimta civilinėje byloje A. Z. (R.) v. VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-342/2010).
69. Nustatant neturtinės žalos atlyginimo dydį gyvybės atėmimo atvejais, esminę reikšmę turi ieškovų ir mirusio asmens santykis. Dėl to kiekvienu atveju turi būti ištirtas šių asmenų tarpusavio ryšys, jo pobūdis, kokybė, intensyvumas, nuoširdumas, pastovumas, juos siejantis giminystės laipsnis, bendro gyvenimo trukmė, nukentėjusių asmenų galimybės ateityje sukurti panašius į prarastus šeimos ar kitokius santykius, visiškai ar bent iš dalies sukonstruoti panašaus bendravimo modelį (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gruodžio 27 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560/2010).
70. Pacientė yra ieškovės motina. Atsižvelgiant į aukščiau nurodytas aplinkybes, o taip pat ir į ieškovės mamos amžių, diagnozuotas ligas, į atsakovės kaltės formą (neatsargumas), į sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus, prašoma piniginė kompensacija už ieškovės patirtą neturtinę žalą, teismo vertinimu būtų 5 000 Eur (CPK 12, 178 straipsniai). Toks kompensacijos dydis priteisiamas įvertinus, kad ieškovę ir jos mamą iki mirties siejo stiprus emocinis ir dvasinis ryšys, kuris nutrauktas staigios mirties. Artimą ryšį patvirtina tiek ieškovės atstovės paaiškinimai, tiek į bylą pateiktos foto nuotraukos. Teismas sprendžia, kad ieškovės prašomas neturtinės žalos dydis sumažintinas per pusę, nes ieškovė gyveno atskirai nuo mamos, abi savarankiškai tenkino buities poreikius, mama mirė garbaus amžiaus, kai ieškovė yra susiformavusios pasaulėžiūros, ieškovė yra pasiekusi emocinę brandą. Pagal kasacinio teismo praktiką didesnis neturtinės žalos atlyginimas priteisimas tais atvejais, kai praradimą patyręs asmuo patiria psichologinę traumą, suserga depresija, dėl ko skiriamas medikamentinis gydymas ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2019 m. liepos 11 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-238-313/2019, 70-72 punktai).
71. Taigi, remdamasis CPK 176 str., 185 str., įrodymų patikimumo taisykle, teismas laiko, kad ieškovė įrodė atsakovo neteisėtus veiksmus ir priežastinį ryšį tarp šių veiksmų ir ieškovei atsiradusios žalos, o byloje pateiktų specialiųjų žinių pagrindu gauti įrodymai - VASPVT Ataskaita nepaneigia sveikatos priežiūros paslaugas teikusio atsakovo veiksmų neteisėtumo, kaltės, todėl ieškinys iš dalies tenkintinas.
72. Ieškovei iš atsakovės taip pat priteistinos 5 proc. procesinės palūkanos nuo bylos iškėlimo teisme 2020-09-21 iki teismo sprendimo visiško įvykdymo.
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 268-270 straipsniais, teismas
n u s p r e n d ž i a:
Ieškovės ieškinį tenkinti iš dalies.
Priteisti ieškovei R. K. ((duomenys neskelbtini)) iš atsakovo Respublikinės universitetinės ligoninės (j.a.k. 124243848) 5 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo.
Priteisti ieškovei R. K. (a.k. (duomenys neskelbtini)) iš atsakovo Respublikinės universitetinės ligoninės (j.a.k. 124243848) 5 proc. procesines palūkanas nuo bylos iškėlimo teisme 2020-09-21 iki teismo sprendimo visiško įvykdymo.
Kitoje dalyje ieškinį atmesti.
Sprendimas per 30 dienų nuo paskelbimo dienos gali būti skundžiamas Lietuvos apeliaciniam teismui, paduodant apeliacinį skundą per Vilniaus apygardos teismą.
Teisėja Andrutė Salvador