Civilinė byla Nr. e2A-251-798/2025
Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00066-2023-4
Procesinio sprendimo kategorijos: 2.6.10.5.2.16; 3.2.4.9.6.4
(S)
LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2025 m. gegužės 13 d.
Vilnius
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Antano Rudzinsko (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Žilvino Terebeizos ir Almos Urbanavičienės,
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės E. M. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2024 m. balandžio 4 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės E. M. ieškinį atsakovei Lietuvos Respublikai, atstovaujamai Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, dėl žalos atlyginimo.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
1. Ieškovė E. M. kreipėsi į teismą, prašydama priteisti iš atsakovės Lietuvos Respublikos, atstovaujamos Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Valstybinė ligonių kasa), 30 000 Eur turtinės ir 300 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą.
2. Nurodė, kad Nacionaliniame vėžio institute (toliau – NVI) lankėsi nuo 2001 m. dėl kairėje krūtyje atsiradusio žirnio dydžio darinio, kuris buvo stebimas iki 2012 m. 2022 m. darinys tapo piktybiškas ir padidėjo, o to, ieškovės teigimu, buvo galima išvengti prevenciškai šalinant darinius.
3. Ieškovė pažymėjo, kad jai padaryta žala pasireiškė tuo, jog NVI gydytoja akušerė–ginekologė J. V. 2022 m. kovo 9 d. vizito metu nepastebėjo krūties darinio patologijos ir laiku nepaskyrė atlikti tyrimų, tik nurodė atvykti konsultacijai į NVI po 6 mėnesių. Užleistos diagnozės pasekmė – padidėjęs darinys, išpjauta didesnė dalis krūties, nes birželio mėnesį atliktos operacijos metu limfmazgiai jau buvo su metastazėmis. Ieškovės teigimu, jeigu krūties darinio patologijos būtų pastebėtos laiku, kovo mėnesį atliekamų procedūrų metu būtų pašalinti sarginiai pažasties limfmazgiai, tačiau dėl gydymo įstaigos aplaidumo ir neatliktų tyrimų teko šalinti visus kairės rankos parasterninius limfmazgius, dėl kurių išsivystė limfedema.
II. Pirmosios, apeliacinės instancijos ir kasacinio teismų procesinių sprendimų esmė
4. Vilniaus apygardos teismas 2024 m. balandžio 4 d. sprendimu ieškinį atmetė.
5. Teismas nurodė, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija (toliau – Komisija), 2022 m. gruodžio 23 d. sprendimu Nr. 56-193 konstatavo, jog ieškovės prašoma atlyginti žala neatitinka Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – PTŽSAĮ) 24 straipsnio 6 dalyje nustatytų žalos atlyginimo sąlygų ir atmetė pareiškėjos prašymą dėl žalos atlyginimo. Teismas nurodė, kad Komisija savo sprendimą pagrindė NVI medicininių dokumentų analize ir gydytojos V. Š. V. išvadomis. Pažymėjo, kad gydytojos išvadose nurodyta, jog nepakanka duomenų nuspręsti, kad pacientė, gaudama asmens sveikatos priežiūros paslaugas NVI, patyrė žalą, jog diagnozė ir rekomendacijos ieškovės medicininiuose dokumentuose pateiktos teisingai, papildomi tyrimai ieškovės gydymo metu nebuvo indikuotini.
6. Teismas nurodė, kad ieškovei nesutinkant su Komisijos sprendimu ir esant specialių žinių poreikiui, 2023 m. liepos 7 d. nutartimi byloje buvo paskirta deontologinė ekspertizė, kurią atliko Valstybinės teismo medicinos tarnybos ekspertai V. K. ir J. R. 2024 m. sausio 10 d. ekspertai pateikė ekspertizės aktą Nr. EDG 12 (63)/2024 (01) (toliau – ir Ekspertizės aktas), kurio išvadose nurodyta: pacientei kairės krūties piktybinio naviko diagnozė nustatyta 2022 m. gegužės 25 d.; diagnozė pagrįstai nebuvo nustatyta pirminio apsilankymo metu NVI 2022 m. kovo 9 d. ar anksčiau, nes nebuvo patvirtinta ultragarsiniu bei mamografiniu tyrimais; pacientei po 2022 m. kovo 9 d. NVI atlikti visi reikiami diagnostiniai tyrimai; pacientei operacija (2022 m. birželio 23 d.) buvo atlikta nepavėluotai, mažiau kaip per vieną mėnesį nuo diagnozės nustatymo; per nurodytą laikotarpį buvo atlikti papildomi tyrimai ir operacija atlikta planine tvarka; pacientei NVI atlikti tyrimai ir veiksmai buvo tinkami; NVI gydytojų veiksmuose klaidų, vilkinimo, neatidumo nekonstatuota; po atlikto tinkamo gydymo žymesnių pakenkimų pacientės sveikatai nenustatyta (žaizdos gijo pirminiu būdu, pooperaciniai skausmai buvo neišvengiami).
7. Remdamasis teismo ekspertų išvadomis, teismas konstatavo, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas NVI žala ieškovės sveikatai nebuvo padaryta, todėl nėra PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nurodytų žalos atlyginimo sąlygų, o Komisijos 2022 m. gruodžio 23 d. sprendimas yra teisingas ir pagrįstas.
8. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, išnagrinėjusi bylą pagal ieškovės apeliacinį skundą, 2024 m. rugsėjo 26 d. nutartimi pirmosios instancijos teismo sprendimą paliko nepakeistą.
9. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas 2025 m. kovo 18 d. nutartimi Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2024 m. rugsėjo 26 d. nutartį panaikino ir perdavė bylą iš naujo nagrinėti Lietuvos apeliaciniam teismui.
10. Kasacinio teismo nutartyje nurodyta, kad kasaciniame skunde nesutikimą su pirmiau nurodytomis teismų išvadomis ieškovė argumentuoja tuo, jog jos padarytos pažeidus įrodymų tyrimo ir vertinimo taisykles – neatlikus išsamaus ir visapusiško įrodymų ištyrimo, nepagrįstai remiantis Ekspertizės aktu, kuris neatitinka įstatymo keliamų reikalavimų, neatskleidus bylos esmės. Teisėjų kolegija laikė pagrįstais ieškovės kasacinio skundo argumentus, kad dėl nustatytų Ekspertizės akto trūkumų teismai negalėjo juo grįsti savo išvadų dėl sąlygų, kurios būtinos ieškovės teisei į žalos atlyginimą atsirasti, neįrodytumo.
11. Ekspertizės akto neatitiktis įstatymo reikalavimams pasireiškia tuo, kad jame neatsispindi išsamus medicininių duomenų ištyrimas ir motyvuotas jų vertinimas, išvados stokoja pagrindimo: akte pacituota visa 2023 m. liepos 7 d. teismo nutartis, kuria paskirta deontologinė ekspertizė ir pavesta ekspertams atsakyti į konkrečius klausimus, Komisijos sprendimas, nurodyta, kad atsakovės atsiliepime chronologiškai išdėstyti ieškovės apsilankymai atskirai aprašomi nebus, taip pat nurodyti du medicinos dokumentai (Santaros klinikų stacionaro epikrizė ir Valstybinio patologijos centro išrašas), trumpai užsimenama apie dalį juose nurodytos informacijos (dėl operacijos ir diagnozės) ir iš karto pateiktos išvados. Ekspertai nurodė, kad piktybinio naviko diagnozė pagrįstai nebuvo nustatyta pirminio apsilankymo NVI 2022 m. kovo 9 d. metu, po 2022 m. kovo 9 d. pacientei NVI atlikti visi reikiami diagnostiniai tyrimai, operacija (2022 m. birželio 23 d.) atlikta nepavėluotai, NVI atlikti tyrimai ir veiksmai buvo tinkami, gydytojų veiksmuose klaidų, vilkinimo, neatidumo nenustatyta, taip pat nenustatyta žymesnių pakenkimų pacientės sveikatai po tinkamo gydymo. Pažymėtina, kad vienas iš klausimų, kurį ekspertams buvo uždavęs pirmosios instancijos teismas ir į kurį ekspertai nepateikė atsakymo, – ar NVI pacientei atlikti tyrimai buvo teisingi. Taip pat pažymėtina, kad deontologinę ekspertizę šiuo atveju atliko ekspertai, turintys kvalifikaciją atlikti mirusių žmonių kūnų ir jų dalių, gyvų asmenų tyrimus, deontologines ekspertizes, taip pat aukštąjį medicininį išsilavinimą (Ekspertizės akto 3 punktas). Ekspertizės akte nenurodyta, kad kuris nors iš dviejų ekspertų turėtų ginekologo, mamologo, onkologo ar radiologo kvalifikaciją.
12. Ekspertai rėmėsi iš esmės vien ieškovei nepalankiu Komisijos sprendimu ir Komisiją konsultavusios gydytojos onkologės radioterapeutės V. Š. V. išvadomis. Pažymėtina, kad vienas iš prašymų, kurį šiai gydytojai buvo pateikusi Komisija, – įvertinti 2022 m. kovo 9 d. mamogramą, atsakyti, ar buvo galima įtarti piktybinį naviką. Tačiau ši gydytoja nevertino mamogramos vaizdų, kaip buvo prašyta. Ji nurodė, kad vertinti gali tik radiologas. Iš Komisijos sprendimo nematyti, kad ji būtų paprašiusi radiologo išvados. Komisiją konsultavusios gydytojos išvados buvo grindžiamos vien medicininiais įrašais (nevertinant jų pagrįstumo) ir vertinimu, kas pagal juose pateiktą informaciją turėjo būti atliekama, atsižvelgiant į medicinines rekomendacijas.
13. Ieškovė pirmosios instancijos teismui buvo atkreipusi dėmesį į tai, kad Komisija turėjo paprašyti ir radiologo išvadų, jog būtų įvertinti mamogramos vaizdai, bet nepaprašė, taigi ekspertams deontologinės ekspertizės metu reikėtų įvertinti mamogramą. Klausimuose ekspertams ieškovė buvo suformulavusi prašymą įvertinti mamogramos vaizdus, siekiant nustatyti, ar 2022 m. kovo 9 d. juos vertinusi radiologė S. Š. nepadarė klaidos. Ekspertizės akte toks vertinimas neatsispindi. Vienas iš klausimų, užduotų ekspertams, buvo dėl NVI atliktų tyrimų teisingumo, tačiau ekspertai atsakymo į šį klausimą nepateikė, taip pat nenurodė, kad pagal kompetenciją jo negali pateikti.
14. Iš teismų vertintų įrodymų visumos pašalinus Komisijos sprendimą ir Ekspertizės aktą, kyla pagrįstas klausimas dėl byloje esančių kitų įrodymų pakankamumo teismų padarytoms išvadoms pagrįsti.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai
15. Ieškovė E. M. apeliaciniame skunde prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2024 m. balandžio 4 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti; išanalizuoti 2022 m. kovo 9 d. apsilankymo NVI tikslą ir gautą rezultatą vertinant pateiktus mamogramos vaizdus, protokolus arba papildomai atliekant deontologinę ekspertizę pagal ieškovės suformuluotus klausimus, nes pirmosios instancijos teisme ekspertams pateikti klausimai buvo suformuluoti atsakovės; bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka, nes teismo posėdyje ieškovė objektyviai galėtų atsakyti į teismui neaiškius klausimus, kadangi per dvejus metus daug pažengė krūties vėžio diagnostikos klausimais. Apeliacinis skundas grindžiamas šiais argumentais:
15.1. Nuo 2001 m. iki 2009 m. ieškovė lankėsi NVI dėl kairėje krūtyje atsiradusio žirnio dydžio darinio, kuris buvo stebimas iki 2012 m., vėliau apžiūros buvo tęsiamos poliklinikoje. 2022 m. kovo 8 d. buvo gautas siuntimas į NVI. 2022 m. kovo 9 d. NVI gydytoja J. V. paskyrė atlikti diagnostinį mamografijos tyrimą dėl krūties piktybinių navikų. Tyrimo protokole aprašyta, kad dešinėje krūtyje apatiniame vidiniame kvadrate 4,5 cm nuo spenelio atstumu stebimas 12 mm ovalus darinys. Jeigu ekspertai sąžiningai būtų vertinę mamogramos vaizdus, turėjo pastebėti, kad radiologė S. Š. rado naują ovalų darinį dešinėje krūtyje, bet nepastebėjo heterogeninio darinio kairėje krūtyje.
15.2. Gydytoja J. V. nepaskyrė jokių detalesnių tyrimų dėl dešinės krūties ovalaus darinio, kurio nematė gydytoja echoskopijos metu poliklinikoje, bet konstatavo, kad onkopatologijos nepastebima. 2022 m. kovo 24 d. atsirado įrašas www.esveikata.lt, kad nustatyta gerybinė krūties displazija, nepatikslinta (duomenys neskelbtini). Gydytoja nepatikslino ir neatliko jokių detalesnių tyrimų. Dariniai tiek kairėje krūtyje, tiek naujai pastebėtas dešinėje krūtyje neištirti. Nurodytas gydymas – sekimas pagal gyvenamąją vietą, krūtų echoskopija po 6 mėnesių.
15.3. Biopsija kairės krūties dariniui atlikta 2022 m. gegužės 20 d. (duomenys neskelbtini) klinikose ir oficialiai patvirtinta vėžio diagnozė. Vėliau, jau po operacijų, 2022 m. liepos 19 d. nustatyta antra vėžio stadija.
15.4. Tai, kad NVI mamogramas vertina neatsakingai, ieškovė įsitikino tik Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Sveikatos apsaugos ministerija) rašto dėka. Ieškovė 2024 m. balandžio 16 d. nuvyko į NVI ir ši įstaiga per 1 dieną privalėjo pateikti ieškovei jos prašomus duomenis, su kuriais susipažinus buvo nustatyta, kad 2022 m. kovo 9 d. mamogramoje buvo klaidingai aprašyta krūtis (vietoj kairės aprašyta dešinė), klaidingai nurodytas krūties tankumas bei (duomenys neskelbtini). Susipažinus su 2023 m. balandžio 13 d. mamograma nustatyta, kad klaidingai nurodyta diagnozė, be to, atsižvelgiant į tai, jog 2022 m. kovo 9 d. mamogramoje radiologė aprašė ne tą krūtį, 2023 m. balandžio 14 d. aprašinėdama mamogramą radiologė A. S. nematė 12 mm darinio dinamikos dešinėje krūtyje, bet pažymėjo, jog kalcinatų dinamikoje nuo 2022 m. kovo 9 d. nepadaugėjo.
15.5. 2024 m. balandžio 12 d. ieškovė atliko mokamą mamografijos tyrimą (duomenys neskelbtini) klinikoje, kurioje nurodyta, kad krūtyse labai tankus audinys (duomenys neskelbtini) ir būtinas ultragarsinis tyrimas ar MRT tyrimai sugretinimui. Dešinėje krūtyje 2022 m. kovo 9 d. stebėto ovalaus 12 mm darinio radiologei R. B. nepavyko aptikti.
15.6. Deontologinės ekspertizės akte Nr. EDG 12 (63)/2024 (01) atsakymai pateikti vadovaujantis bylos medžiaga, teismo ekspertas neatliko jokios deontologinės ekspertizės, kaip tai nustatyta Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 216 straipsnyje.
15.7. Atsižvelgiant į tai, kad patekti į III lygio sveikatos priežiūros įstaigą dėl onkologijos galima tik su siuntimu, 2022 m. kovo 8 d. (duomenys neskelbtini) poliklinikoje gydytoja I. P. nekokybišku ultragarso aparatu klaidingai išmatavo darinį, nurodydama netikslius išmatavimus, taip pat nesugebėjo pamatyti, jog darinys su kraujotaka, ir siuntime parašė diagnozę gerybinis darinys (duomenys neskelbtini), o esant tokiam rodikliui piktybiškumo tikimybė du procentai.
15.8. 2022 m. kovo 9 d. NVI gydytoja J. V. ieškovei paskyrė atlikti mamografijos tyrimą, bet dėl ieškovės jauno amžiaus (43 m.) ji nepateko į Atrankinės mamografijos programos rėmus (nuo 50 iki 69 m.), todėl atliktos mamogramos vaizdus vertino tik viena aplaidi radiologė.
15.9. Dėl biurokratijos ir (duomenys neskelbtini) skaičių niekas netyrė darinio kairėje krūtyje, taip pat neegzistuojančio darinio dešinėje krūtyje, nors radiologė S. Š. vietoje dešinės krūties aprašė kairę krūtį. Kadangi tiek siuntimą išrašiusi gydytoja I. P., tiek konsultuojanti gydytoja J. V. čiupinėjo darinį, tačiau nustatyti, koks tai darinys, atlikus vien mamografinį ar ultragarsinį tyrimą, neįmanoma, reikalinga atlikti biopsiją, absurdiškai skamba teismo ekspertų teiginys, jog diagnozė nebuvo nustatyta pirminio apsilankymo NVI metu, nes nebuvo patvirtina ultragarsiniu bei mamografiniu tyrimais.
15.10. Dėl aplaidaus ir netinkamo medikų darbo ieškovė patyrė turtinę ir neturtinę žalą. Jei darinys būtų ištirtas atlikus biopsiją NVI, būtų diagnozuotas mažiau išplitęs vėžys.
15.11. Nagrinėjant bylą prašo atsižvelgti ir į teismo ekspertų išvadas, nes Teismo ekspertų veiklos koordinavimo tarnyba nenagrinėjo ieškovės skundo dėl melagingos ekspertizės, o Lietuvos Respublikos baudžiamajame kodekse įtvirtintos bausmės priskirtinos teismų kompetencijai.
16. Atsakovė Lietuvos Respublika, atstovaujama Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, atsiliepime į apeliacinį skundą prašo skundą atmesti ir Vilniaus apygardos teismo 2024 m. balandžio 4 d. sprendimą palikti nepakeistą. Atsiliepimas grindžiamas šiais argumentais:
16.1. 2022 m. kovo 9 d. su siuntimu pacientė atvyko vizitui į NVI Konsultacinės poliklinikos skyrių pas gydytoją akušerę – ginekologę J. V. dėl krūties patologijos nustatymo. Gydytoja, įvertinusi atliktą krūtų ultragarsinį tyrimą, paskyrė krūtų ligų diagnostinį tyrimą – mamografiją dėl galimų pakitimų, mikrokalcinatų. Tą pačią dieną NVI Diagnostinės ir intervencinės radiologijos skyriuje buvo atlikta diagnostinė mamografija. Diagnostinio tyrimo išraše Nr. MG-22-4365 gydytoja radiologė S. Š. nurodė išvadą: dešinė krūtis – (duomenys neskelbtini), kairė krūtis – (duomenys neskelbtini) (duomenys neskelbtini) vertinimo skalė – tai sistema skirta radiologiškai stadijuoti radinius krūtyje mamografijos ir ultragarso vaizdiniuose tyrimuose, skaičius 2 reiškia gerybinius radinius ir rekomenduojama kartą per metus atlikti profilaktinį mamografijos tyrimą). (duomenys neskelbtini) (duomenys neskelbtini). Ultragarsinis informatyvesnis. Krūtyse gausus, netolygiai sustandėjęs liaukinis audinys. Židiniuotumas būdingas fibrocistiniams pakitimams (skausmingi ir neskausmingi sukietėjimai krūtyse, besikeičiantys menstruacinio ciklo metu, tiksliai diagnozuojami ultragarsu, mamografu, citologiniu darinio turinio ištyrimu; kilmės priežastys dažniausiai hormoninės). Gydytoja akušerė–ginekologė J. V. šio vizito metu užregistravo pacientę nuotolinei konsultacijai.
16.2. 2022 m. kovo 14 d. E027 Medicinos dokumentų išraše (siuntime) (F3130) nurodyta, kad nuotolinės konsultacijos metu gydytoja akušerė–ginekologė J. V. informavo pacientę, jog šiuo metu onkopatologijos nepastebima, speneliai nepakitę, pažastyse nepadidėję limfmazgiai, todėl skiriamas sveikatos būklės sekimas kreipiantis į gydymo įstaigą pagal pacientės gyvenamąją vietą, atliekant krūtų echoskopiją po 6 mėnesių. Siuntimo diagnozė: (duomenys neskelbtini), nepatikslinta, t. y. gydytoja rekomendavo sekimą pas šeimos gydytoją ir po 6 mėnesių atlikti krūtų echoskopiją.
16.3. 2023 m. gegužės 8 d. NVI pacientei į jos skundą pateikė atsakymą Nr. R3-369, kuriame buvo paaiškinta, kad stebėjimas ir tyrimai atlikti dėl gerybinio naviko. Pagrindinė krūtų skausmo priežastis moterims, esant tankiai liaukai – hormoniniai svyravimai prieš ir po mėnesinių. Specifinio krūtų skausmo gydymo, atsižvelgiant į tarptautines rekomendacijas, nėra. Retkarčiais gali būti skiriamas simptominis gydymas specifiniais vaistais nuo uždegimo, bet ilgalaikis jų vartojimas gali padidinti kepenų ligų riziką ir kitų šalutinių reiškinių atsiradimą. Gerybinio darinio chirurginis gydymas gali būti taikomas po stebėjimo, tyrimų metu nustačius, kad darinys didėja ar kitaip keičiasi.
16.4. Šį paslaugų teikimo etapą įvertino Komisijos pasitelkta ekspertė onkologė–radioterapeutė V. Š. V., kuri šios srities specialiste dirba (duomenys neskelbtini) klinikose, onkologijos srityje, jai suteikta onkologo–radioterapiauto licencija galioja nuo 2014 m. Ekspertė įvertino, kad paslaugos ieškovei buvo teikiamos tinkamai ir atitiko medicinos mokslo ir praktikos lygį. Ekspertės išvadoje nurodyta, kad diagnostinė mamografija yra pagrindinis pradinis 40 metų ir vyresnių pacientų čiuopiamų krūties darinių vaizdinis tyrimas. Tolesnis įvertinimas po diagnostinės mamografijos priklauso nuo (duomenys neskelbtini) kategorijos. Remiantis pateiktu mamogramos aprašu (2022 m. kovo 9 d.), pakitimai įvertinti kaip (duomenys neskelbtini) (gerybiniai radiniai). (duomenys neskelbtini) 2 pacientėms, turinčioms gerybinį pažeidimą, kuris koreliuoja su čiuopiamu dariniu, tolesnio vaizdinio tyrimo (krūties ultragarso) nereikia ir jos gali grįžti prie kasmetinės mamografijos patikros. Pacientei jau anksčiau buvo atliktas krūtų ultragarso tyrimas (2022 m. kovo 8 d.): kairėje krūtyje (duomenys neskelbtini) (kaip ir šiuo konkrečiu atveju) vertinimas – galimai gerybiniai pakitimai. Esant (duomenys neskelbtini) rekomenduojama, kad mamogramos turėtų būti kartojamos kas 6–12 mėnesių dvejus ar trejus metus, siekiant patvirtinti ligos stabilumą. Biopsija rekomenduojama, jeigu pažeidimas didėja kartotiniuose mamografijos arba ultragarso tyrimuose. Atsakydama į klausimą, ar pacientei dėl pakitimų krūtyse buvo atlikti visi būtini diagnostiniai tyrimai 2022 m. kovo 9 d. vizito metu NVI, ekspertė nurodė, kad, vertinant radiologinių tyrimų aprašymus, atlikti visi būtini tyrimai, taip pat, jog diagnozė, rekomendacijos pateiktos teisingai.
16.5. Ekspertizės akte Nr. EDG 12 (63)/2024 (01) nurodyta, kad 2022 m. kovo 9 d. pagrįstai nebuvo nustatyta piktybinio naviko diagnozė, kadangi to nepatvirtino nei ultragarsinis, nei mamografinis tyrimai. Taip pat pažymima, kad 2022 m. kovo 9 d. NVI buvo atlikti visi reikiami diagnostiniai tyrimai, jog pacientei NVI atlikti tyrimai, gydymo taktika ir veiksmai buvo tinkami ir teisingi pagal pacientės būklę ir ligos diagnozę.
16.6. Taigi, tiek Komisijos ekspertė onkologė–radioterapeutė, tiek teismo ekspertizę atlikę specialistai pateikė analogiškas išvadas. Atsižvelgiant į tai, teismas teisingai nusprendė, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas NVI pacientės sveikatai nebuvo padaryta žala, o taikyto gydymo pasekmės (chirurginių intervencijų metu padarytos žaizdos, pooperaciniai skausmai) yra neišvengiama ir laikino pobūdžio žala. Dėl to nėra PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nurodytų žalos atlyginimo sąlygų.
16.7. Nėra pagrindo teigti, kad NVI gydytoja J. V. 2022 m. kovo 9 d. konsultacijoje nepastebėjo kairės krūties piktybinių patologijų, nes atliktas tyrimas tuo metu dar neparodė krūties vėžio požymių, o reikšminga aplinkybe tampa tai, jog pacientė iki piktybinio naviko diagnozės konstatavimo periodiškai lankėsi skirtingose sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose patologija taip pat nebuvo nustatyta.
16.8. Sprendžiant dėl gydytojo suteiktų paslaugų, turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas suteikė medicinos pagalbą dėdamas maksimalias pastangas. Maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicinos paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).
16.9. Vertinant medicininius dokumentus bei ekspertų pateiktas išvadas, šiuo atveju pacientei progresavo vėžinis darinys krūtyje ir įvykusios pasekmės yra ne teiktų paslaugų netinkamas suteikimas, o šios ligos progresavimo ir (ar) vystymosi pasekmės.
16.10. Įvertinus bylos medžiagą, nėra prielaidų, suponuojančių būtinumą šią bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka. Byloje esančių rašytinių įrodymų ir šalių procesiniuose dokumentuose pateiktų argumentų pakanka skunde keliamiems klausimams išspręsti.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
17. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismas ex officio (pagal pareigas) patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nurodytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų. Šioje byloje teisėjų kolegija nei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų, nei pagrindo peržengti apeliacinio skundo ribas nenustatė, todėl byla nagrinėjama neperžengiant apeliacinio skundo ribų.
18. Nagrinėjamoje byloje nustatyta, kad Vilniaus apygardos teismas 2024 m. balandžio 4 d. sprendimu ieškinį atmetė. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, išnagrinėjusi bylą pagal ieškovės apeliacinį skundą, 2024 m. rugsėjo 26 d. nutartimi pirmosios instancijos teismo sprendimą paliko nepakeistą. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas
2025 m. kovo 18 d. nutartimi Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2024 m. rugsėjo 26 d. nutartį panaikino ir perdavė bylą iš naujo nagrinėti Lietuvos apeliaciniam teismui.
19. Kasacinis teismas pripažino, kad iš teismų vertintų įrodymų visumos pašalinus Komisijos sprendimą ir Ekspertizės aktą, kyla pagrįstas klausimas dėl byloje esančių kitų įrodymų pakankamumo teismų padarytoms išvadoms pagrįsti.
20. Lietuvos apeliacinio teismo 2025 m. balandžio 8 d. nutartimi šalims buvo nustatytas terminas pateikti teismui nuomonę dėl papildomos ekspertizės skyrimo, jai pritariant, nurodyti: pageidaujamą skirti ekspertinę įstaigą (ekspertą), ekspertui keliamus klausimus, eksperto už ekspertizės atlikimą pageidaujamą gauti atlyginimą bei numatomą ekspertizės atlikimo terminą bei išaiškinta teisė teikti papildomus įrodymus, susijusius su nagrinėjamu ginču.
21. 2025 m. balandžio 25 d. byloje gautas Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos procesinis dokumentas, kuriame išreikšta nuomonė dėl ekspertizės skyrimo bei pateikti argumentai dėl CPK 327 straipsnio 1 dalies 2 punkte nustatytų sąlygų perduoti bylą nagrinėti iš naujo pirmosios instancijos teismui. Be kita ko, jame yra nurodyta, kad Vilniaus apygardos teisme nagrinėjama kita civilinė byla Nr. e2-966-863/2025 pagal ieškovės 2024 m. liepos 16 d. pateiktą ieškinį atsakovei Lietuvos Respublikai, atstovaujamai Valstybinės ligonių kasos, dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo pagal PTŽSAĮ 25 straipsnio 1 dalies nuostatas. Šioje byloje ieškovės sveikatai kilusi žala siejama su 2022 m. kovo 8 d. VšĮ Šeškinės poliklinikoje teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis dėl klaidingai nustatytos krūties gerybinio naviko diagnozės ir pavėluotai taikyto gydymo.
22. Byloje nustatyta, kad Vilniaus apygardos teismas 2025 m. balandžio 9 d. nutartimi nutarė civilinę bylą Nr. e2-966-863/2025 sustabdyti iki Lietuvos apeliacinis teismas civilinėje byloje
Nr. e2A-251-798/2025 išnagrinės E. M. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2024 m. balandžio 4 d. sprendimo civilinėje byloje Nr. e2-600-432/2024.
23. Taip pat Vilniaus apygardos teisme nagrinėjama civilinė byla Nr. e2-1951-562/2025 pagal ieškovės 2025 m. kovo 27 d. pateiktą ieškinį atsakovei Lietuvos Respublikai, atstovaujamai Valstybinės ligonių kasos, kuriuo iš atsakovės prašoma 2 000 Eur neturtinės ir 1 973,68 Eur turtinės žalos atlyginimo dėl ieškovei 2022 m. gegužės 24 d. netinkamai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų NVI. Ieškinio teisinis pagrindas kildinamas PTŽSAĮ 25 straipsnio 1 dalies nuostatomis, taip pat nesutinkama su Komisijos 2025 m. vasario 28 d. sprendimu
Nr. Ž4-54. Taigi, konstatuotina, kad ieškovė iš viso yra pateikusi tris ieškinius teismuose dėl jai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės skirtingais gydymo laikotarpiais, dėl kurių sveikatai padaryta žala siejama su vienodomis pasekmėmis – pavėluotai nustatyta krūties vėžio naviko diagnoze ir patirtomis chirurginėmis operacijomis, todėl visos civilinės bylos priežastiniu ryšiu yra tarpusavyje susijusios. Ieškovės sveikatai padaryta žala (galbūt pavėluotai diagnozuotas piktybinis krūties navikas) siejama su skirtingu laikotarpiu teiktomis sveikatos priežiūros paslaugomis NVI bei VšĮ Šeškinės poliklinikoje.
24. Atsakovė, teikdama atsiliepimus į ieškovės ieškinius Vilniaus apygardos teisme civilinėse bylose Nr. e2-1951-562/2025 ir Nr. e2-966-863/2025, abiejose bylose laikėsi vienodos pozicijos, kad bylos yra tarpusavyje susijusios taip, jog, jas sujungus, būtų pasiektas ne tik operatyvesnis, bet ir teisingesnis bylose kilusių ginčų išsprendimas, todėl teikė prašymus teismams spręsti dėl šių bylų sujungimo CPK 136 straipsnio 4 dalyje nustatytu pagrindu. Remiantis tais pačiais argumentais, atsakovės įsitikinimu, tikslinga šią Lietuvos apeliaciniame teisme nagrinėjamą civilinę bylą perduoti nagrinėti iš naujo pirmosios instancijos teismui ir svarstyti CPK 136 straipsnio 4 dalies taikymą, nes būtų pasiektas ne tik operatyvesnis, bet ir teisingesnis bylose kilusių ginčų išsprendimas.
25. Ieškovė 2025 m. balandžio 28 d. ir 2025 m. balandžio 29 d. Lietuvos apeliaciniam teismui pateikė prašymus dėl naujų įrodymų prijungimo prie bylos ir nuomonę dėl bylos eigos. Nurodė, kad kasacinio teismo prašė perduoti bylą nagrinėti pirmosios instancijos teismui, o ne apeliacinės instancijos teismui. Pažymėjo, kad kasaciniame teisme nebuvo žinoma apie E. M. pradėtą civilinę bylą dėl kito epizodo, skundžiant Komisijos sprendimą, bet dėl to paties susirgimo netinkamo diagnozavimo. Būtent todėl, ieškovės nuomone, kasacinis teismas nusprendė, kad byloje padaryti pažeidimai yra galimi ištaisyti peržiūrint bylą apeliacinės instancijos teisme.
26. Ieškovė sutinka su atsakovės argumentais, kad visos trys nagrinėjamos bylos turėtų būti sujungtos, kadangi tokiu būdu jos būtų išnagrinėtos operatyviau ir ekonomiškiau. Sujungus bylas būtų ekonomiškiau skirti vieną ekspertizės įstaigą. Ieškovės į bylą pateikti įrodymai patvirtina, kad Regionų administracinis teismas 2024 m. gruodžio 16 d. sprendimu administracinėje byloje Nr. I3-12568-414/2024 panaikino Valstybės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2024 m. kovo 29 d. įsakymo Nr. T4-126
„Dėl pacientei E. M. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ 1.1 papunktį; panaikino Lietuvos administracinių ginčų komisijos
2024 m. gegužės 31 d. sprendimą Nr. 21RE-446(AG-367/04-2024); įpareigojo Valstybės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybą prie Sveikatos apsaugos ministerijos iš naujo vertinti NVI teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę.
27. Susipažinusi su šalių prašymais ir ieškovės pateiktais naujais įrodymais, teisėjų kolegija nusprendžia, kad šioje bylos nagrinėjimo stadijoje nėra tikslinga skirti pakartotinę ekspertizę, iki Valstybės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos iš naujo neįvertino NVI teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės.
28. Pagal CPK 327 straipsnio 1 dalies 2 punkto nuostatas, apeliacinės instancijos teismas panaikina apskųstąjį teismo sprendimą ir perduoda bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo, jeigu neatskleista bylos esmė ir pagal byloje pateiktus įrodymus bylos negalima išnagrinėti iš esmės apeliacinės instancijos teisme.
29. Esminis bylos nagrinėjimas vyksta pirmosios instancijos teisme, todėl būtent jame, remiantis civilinio proceso įrodinėjimo, įrodymų vertinimo taisyklėmis, užtikrinant šalių rungimosi principą, turi būti išsamiai ištirtos visos su byla susijusios aplinkybės (CPK 176 straipsnio 1 dalis, 177 straipsnio 1 dalis, 179, 185 straipsniai) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo
2013 m. liepos 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-409/2013; 2021 m. sausio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-182-916/2021).
30. Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad, sprendžiant, ar yra CPK 327 straipsnio
1 dalies 2 punkto taikymo sąlygos (neatskleista bylos esmė ir pagal byloje pateiktus įrodymus bylos negalima išnagrinėti iš esmės apeliacinės instancijos teisme), turi būti atsižvelgiama į neištirtų aplinkybių apimtį ir pobūdį, įrodymų gavimo galimybes. Jeigu dėl tirtinų aplinkybių ir reikalautinų įrodymų apimties ir pobūdžio būtų pagrindas padaryti išvadą, kad byla apeliacinės instancijos teisme turi būti nagrinėjama beveik visa apimtimi naujais aspektais, tai reikštų, jog būtų pagrindas konstatuoti bylos esmės neatskleidimą pirmosios instancijos teisme kaip pagrindą perduoti bylą nagrinėti iš naujo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. lapkričio 23 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-446-378/2018 47 punktas; 2022 m. sausio 6 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-123-823/2022 27 punktas).
31. Nors apeliacinės instancijos teismas turi teisę ir pareigą išnagrinėti visas bylos faktines ir teisines aplinkybes bei išspręsti ginčą iš esmės, tačiau tokia apeliacinės instancijos teismo teisė ir pareiga nereiškia, kad apeliacinės instancijos teismas gali ir turi pakeisti pirmosios instancijos teismą. Kasacinio teismo praktikoje pažymima, kad sprendžiant, ar yra šios normos taikymo sąlygos, turi būti atsižvelgiama į neištirtų aplinkybių mastą ir pobūdį, įrodymų gavimo aplinkybes – jeigu dėl tirtinų aplinkybių ir reikalautinų įrodymų apimties ir pobūdžio būtų pagrindas padaryti išvadą, kad byla apeliacinės instancijos teisme turi būti nagrinėjama beveik visa apimtimi ir dėl naujų aplinkybių, tai reikštų, jog būtų pagrindas konstatuoti bylos esmės neatskleidimą pirmosios instancijos teisme ir pagrindą perduoti bylą nagrinėti pirmosios instancijos teismui iš naujo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gruodžio 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-527/2010).
32. Teisėjų kolegija, remdamasi pirmiau nurodytais argumentais, atsižvelgdama į byloje gautus šalių prašymus ir įrodymus, konstatuoja, kad nagrinėjamoje byloje yra CPK 327 straipsnio 1 dalies
2 punkte nustatytos sąlygos perduoti bylą nagrinėti iš naujo pirmosios instancijos teismui. Pažymėtina, kad kasacinis teismas konstatavo, jog iš teismų vertintų įrodymų visumos pašalinus Komisijos sprendimą ir Ekspertizės aktą, kyla pagrįstas klausimas dėl byloje esančių kitų įrodymų pakankamumo teismų padarytoms išvadoms pagrįsti. Taigi, šioje nutartyje nurodytos aplinkybės patvirtina, kad nagrinėjamoje byloje ne tik būtina iš naujo surinkti įrodymus, sulaukti Valstybės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos išvados dėl NVI teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės, tačiau spręsti klausimą dėl pakartotinės ekspertizės skyrimo ir visų trijų nagrinėjamų bylų pagal ieškovės ieškinį sujungimo.
33. Dėl to, siekiant ginčą išspręsti teisingai, byla turėtų būti nagrinėjama iš esmės, vertinant ne tik byloje jau esančius, bet taip pat ir renkant naujus įrodymus, paskiriant pakartotinę ekspertizę. Tai suponuoja išvadą, kad pagal pateiktus įrodymus šio metu bylos negalima išnagrinėti iš esmės apeliacinės instancijos teisme (CPK 327 straipsnio 1 dalies 2 punktas) jau vien dėl to, jog dėl tirtinų aplinkybių pobūdžio ir apimties byla apeliacinės instancijos teisme turėtų būti nagrinėjama iš esmės visa apimtimi. Tokia situacija pažeistų ginčo šalies, kuri nesutiktų su apeliacinės instancijos teismo pirmą kartą atliktu ginčo faktinių aplinkybių nustatymu ir vertinimu, teisę į apeliaciją. Dėl to procesas pirmosios instancijos teisme turi būti pakartotas ir spręstinas klausimas dėl bylų sujungimo, todėl panaikinus apskųstą teismo sprendimą, byla perduotina pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo (CPK 326 straipsnio 1 dalies 4 punktas,
327 straipsnio 1 dalies 2 punktas, 329 straipsnio 1 dalis).
Dėl bylinėjimosi išlaidų
34. Perdavus bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo, šalių patirtų bylinėjimosi išlaidų paskirstymo klausimas nesprendžiamas, šį klausimą turės išspręsti pirmosios instancijos teismas, atsižvelgdamas į bylos išnagrinėjimo rezultatą (CPK 93 straipsnis).
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 4 punktu, 331 straipsniu,
n u t a r i a :
Vilniaus apygardos teismo 2024 m. balandžio 4 d. sprendimą panaikinti ir perduoti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.
Teisėjai Antanas Rudzinskas
Žilvinas Terebeiza
Alma Urbanavičienė