Civilinė byla Nr.
3K-3-59/2011
Procesinio sprendimo
kategorijos:
44.2.1; 44.5.2;
44.5.2.15; 114.11
(S)
LIETUVOS AUKŠČIAUSIASIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2011 m. vasario 21 d.
Vilnius
Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų
skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Virgilijaus
Grabinsko, Zigmo Levickio ir Janinos Stripeikienės (kolegijos pirmininkė ir
pranešėja),
rašytinio
proceso tvarka teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų R. P. ir R. I. kasacinį skundą dėl
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos
2010 m. liepos 23 d. nutarties ir Vilniaus apygardos teismo
2009 m. birželio 8 d. sprendimo peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal
ieškovų R. P. ir R. I. ieškinį atsakovams
viešajai įstaigai Vilniaus greitosios pagalbos universitetinei ligoninei,
viešajai įstaigai Karoliniškių poliklinikai, viešajai įstaigai Mykolo
Marcinkevičiaus ligoninei dėl gyvybės atėmimu padarytos turtinės, neturtinės
žalos bei laidojimo išlaidų atlyginimo; tretieji asmenys J. S.,
L. R. S., R. S., V.
K.
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
Byloje kilo ginčas
dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės sąlygų buvimo.
2000 m.
balandžio 3 d. ieškovės R. P. sesuo ir ieškovo R. I. motina Z. I., prasidėjus
skausmams bei kraujavimui iš virškinamojo trakto, buvo nugabenta į VšĮ Vilniaus
greitosios pagalbos universitetinę ligoninę, kur jai buvo atliktas skrandžio
zondavimas ir nustatyta diagnozė – skrandžio erozija. 2000 m. balandžio 4 d. Z. I. buvo perkelta gydyti į VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus
ligoninę, kurioje nustatyta diagnozė – ūmus erozinis gastritas, komplikuotas
kraujavimas. Ieškovų teigimu, abiejose ligoninėse nustatytos diagnozės buvo
neteisingos, nė vienoje jų nebuvo išnaudotos visos ištyrimo galimybės, nebuvo
atlikti visi reikalingi išsamūs tyrimai, tarp jų ir būtinas tokiais atvejais
skrandžio rentgenologinis tyrimas. Nustačius neteisingą diagnozę, Z. I. buvo nukreipta gydyti į VšĮ Karoliniškių polikliniką,
kur taip pat nebuvo suteiktas nuodugnus ir visavertis gydymas. 2002 m. vasario
4 d. Z. I. diagnozuotas IV stadijos endofitinis
skrandžio vėžys, 2002 m. liepos 21 d. ji mirė.
Ieškovai nurodė,
kad atsakovų neteisėti veiksmai – aktyvus tyčinis veikimas: vietoje rentgenologinio
skrandžio tyrimo Z. I. buvo paskirta psichologo
konsultacija, pacientė gydyta, pažeidžiant tiek pareiginius nuostatus, tiek
profesinius, moralinius standartus, bei neveikimu: netinkamai diagnozuota liga,
pasirinkta netinkama gydymo taktika, neišnaudotos visos ištyrimo galimybės,
neatliktas skrandžio rentgenologinis tyrimas; atsakovų kaltė – Z.
I. gydžiusių gydytojų neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, jiems
kilusių profesinių pareigų neatlikimas: gydytojai privalėjo imtis aktyvių
veiksmų Z. I. ligai diagnozuoti ir gydyti, tačiau jų
nesiėmė, ir pacientė mirė. Tarp gydytojų nerūpestingumo ir neatidumo ir Z. I. mirties yra priežastinis ryšys, nes Z.
I., pajutusi pirmuosius ligos simptomus, kreipėsi 2000 m. balandį, todėl,
atlikus reikalingus ar bent jau būtiniausius tyrimus (rentgenologinį, plataus
spektro kraujo tyrimą ir kt.), vėžio ligos progresavimas galėjo būti
sustabdytas.
Ieškovų teigimu,
Z. I. vidutiniškai pagal patentą uždirbdavo po 2000 Lt,
todėl laikotarpiu nuo jos ligos pradžios iki mirties negauta 56 000 Lt,
o laikotarpiu nuo jos mirties iki ieškovo R. I. pilnametystės
– 102 000 Lt, iš viso turtinė žala ieškovui R. I. yra
158 000 Lt. R. I. priteistina neturtinė žala,
nes jis patyrė skaudžius išgyvenimus dėl motinos, kuri jam buvo vienintelė iš
tėvų, ligos ir mirties, liko visiškas našlaitis, jam nuolat reikia psichologų
pagalbos. Neturtinė žala ieškovei R. P. atlygintina
todėl, kad ji buvo mirusiosios sesuo, rūpinosi ir slaugė Z.
I., be to, tapo jos sūnaus globėja.
Remdamiesi CK 6.250,
6.284 ir 6.291 straipsniais, ieškovai prašė priteisti solidariai iš atsakovų
VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninės, VšĮ Karoliniškių
poliklinikos ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės 158 000 Lt
turtinės ir 900 000 Lt neturtinės žalos R. I., 50 000 Lt
neturtinės žalos ir 5226,01 Lt turėtų laidojimo išlaidų – R.
P..
II. Pirmosios ir
apeliacinės instancijos teismų sprendimo ir nutarties esmė
Vilniaus
apygardos teismas 2009 m. birželio 8 d. sprendimu ieškinį patenkino iš dalies:
iš atsakovų VšĮ Karoliniškių poliklinikos ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus
ligoninės solidariai ieškovui R. I. priteisė
158 000 Lt turtinės ir 300 000 Lt neturtinės žalos
atlyginimo, ieškovei R. P. – 5226,01 Lt turtinės ir
15 000 Lt neturtinės žalos atlyginimo; ieškinio dalį dėl turtinės ir
neturtinės žalos atlyginimo, bylinėjimosi išlaidų priteisimo iš VšĮ Vilniaus
greitosios pagalbos universitetinės ligoninės atmetė.
Teismas nustatė,
kad Z. I. nuo 1984 m. rugsėjo 12 d. iki 2002 m. liepos 22
d. gydyta VšĮ Karoliniškių poliklinikoje, 2000 m. balandžio 3-4 d. buvo
paguldyta vienam lovadieniui į VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinę
ligoninę, o 2000 m. balandžio 4-13 d. gydyta VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus
ligoninėje. Rašytinių įrodymų – VU Onkologijos instituto specialisto onkologo E. S. išvadų, A. Garmaus teismo medicininių tyrimo biuro
teismo medicinos specialisto išvadų, liudytojos O. V. parodymų
pagrindu teismas nustatė, kad medikai neatliko rentgeninio skrandžio tyrimo Z. I. dėl to, jog jis galbūt nebūtų buvęs informatyvus ir
medikai galbūt nebūtų galėję pastebėti naviko. Teismas padarė išvadą, kad
tokios medikų išvados paremtos tikimybe, bet ne atliktų tyrimų duomenimis,
atkreipė dėmesį į byloje esančius VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojų P. S. ir J. S. profesinės kompetencijos
vertinimo komisijos išvadas, kuriose nurodyta, kad, recidyvuojant skrandžio
gleivinės pažeidimams ir neturint gero gydymo efekto, šie gydytojai turėjo
pagalvoti ir apie kitas retas skrandžio ligas bei kitus tyrimo metodus (įskaitant
ir rentgeninį skrandžio tyrimą) ir nuodugniai ištirti pacientę. Teismas
nustatė, kad pagrindinis informatyvus tyrimas (biopsija) Z.
I. nebuvo atliktas laiku arba atliktas nesilaikant rekomendacijų: Z. I. gydę VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės ir VšĮ
Karoliniškių poliklinikos endoskopuotojai sprendė, jog paimti bioptatus
biopsijai yra netikslinga, 2001 m. sausio 16 d. ezofagogastroduodenoskopijos
metu paimtų bioptatų kiekis buvo mažesnis, nei rekomenduojama. Įvertinęs
teismui pateiktą 2007 m. rugsėjo 3 d. ekspertizės aktą, teismas padarė išvadas,
kad šio ekspertizės akto, taip pat A. Garmaus teismo medicininių tyrimo biuro
teismo medicinos specialisto 2005 m. lapkričio 29 d. išvados bei specialisto
onkologo E. S. 2005 m. gruodžio 5 d. išvados nepaneigia
Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos
asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės išvadų bei ieškovų teiginių, jog
Z. I. ligos diagnozei nustatyti nebuvo atlikti visi
reikalingi tyrimai – nebuvo atliktas skrandžio rentgeninis tyrimas, laiku
nebuvo atliktas tinkamas histologinis tyrimas (biopsija).
Spręsdamas dėl
VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės atsakomybės, teismas
nurodė, kad Z. I. į šią įstaigą buvo paguldyta vienai
parai ir tą pačią dieną buvo išsiųsta į VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės
specializuotą Gastroenterologinį skyrių, daugiau medicininių paslaugų Z. I. šioje įstaigoje nebuvo teikta. Teismas pripažino, kad
neįrodyta, jog medicininė pagalba Z. I. šioje įstaigoje
buvo teikta netinkamai, padarė išvadą, kad nėra jos gydytojų kaltų veiksmų,
priežastinio ryšio tarp gydytojų veiksmų ir Z. I. mirties,
kaip civilinės atsakomybės sąlygos, todėl atsakomybės apskritai neatsiranda.
Teismas padarė
išvadą, kad medicinos paslaugas teikiantys asmenys neatliko reikalingų tyrimų,
nes manė, kad šie tyrimai galbūt būtų neinformatyvūs, todėl lieka didelė
tikimybė, jog, atlikus šiuos tyrimus, Z. I. būtų laiku
diagnozuotas navikinis susirgimas ir būtų skirtas teisingas gydymas ir būtų
išvengta Z. I. mirties arba bent jau būtų pailgintas jos
gyvenimas. Remdamasis byloje surinktais įrodymais, teismas sprendė, kad Z. I. nebuvo užtikrinta konstitucinė teisė į tinkamos kokybės
medicinos paslaugas (Konstitucijos 53 straipsnis), įrodytas priežastinis ryšys
tarp Z. I. mirties ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės
bei VšĮ „Karoliniškių poliklinika“ gydytojų veiksmų (neveikimo), taip pat
įrodyta, jog Z. I. gydymas šiose įstaigose teiktas
nepakankamai kvalifikuotai ir rūpestingai.
Teismas nurodė,
kad ieškovų pateikti įrodymai pagrindžia ieškovų patirtos turtinės žalos dydį;
abu ieškovai patyrė didelius dvasinius išgyvenimus netekę motinos ir sesers,
tačiau R. I. patyrė daug didesnius dvasinius išgyvenimus,
nes neteko motinos, būdamas nepilnametis patyrė netikrumą dėl savo ateities. Pripažinęs,
kad Z. I. ne visada paisė gydytojų nurodymų (laiku
neatvyko atlikti onkologės O. V. rekomenduotų tyrimų),
atsižvelgęs į pačios nukentėjusiosios neatsargumą (CK 6.282 straipsnio 1 dalis),
taip pat į šalyje susiklosčiusią sunkią ekonominę situaciją bei tą aplinkybę,
jog gydymo įstaigos, finansuojamos iš biudžeto, gauna ribotą finansavimą, prašomą
priteisti neturtinės žalos dydį sumažino.
Lietuvos
apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija 2010 m. liepos
23 d. nutartimi atmetė ieškovų ir tenkino atsakovų apeliacinius skundus:
panaikino pirmosios instancijos teismo sprendimo dalį, kuria iš atsakovų VšĮ
Karoliniškių poliklinikos ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės solidariai
ieškovams R. I. ir R. P. priteistas
turtinės ir neturtinės žalos atlyginimas, bylinėjimosi išlaidos, ir ieškinį
šiems atsakovams atmetė; kitą sprendimo dalį paliko nepakeistą.
Teisėjų kolegija
nesutiko su pirmosios instancijos teismo išvada, kad įrodytas priežastinis
ryšys tarp Z. I. mirties ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus
ligoninės bei VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojų veiksmų, pažymėjo, kad išvada,
jog Z. I. ligos diagnozei nustatyti nebuvo atlikti visi
reikalingi tyrimai, nepagrįsta faktiniais bylos duomenimis. Byloje neginčijama
aplinkybė, kad skrandžio rentgenologinis tyrimas pacientei nebuvo atliktas, tačiau
negalima sutikti su išvada, kad šie gydytojų veiksmai buvo neteisėti, kad jie
gali būti vertinami kaip nepakankamai kvalifikuoto ir (ar) nerūpestingo
paslaugų teikimo faktas ir kad jie turėjo ar galėjo turėti įtakos pacientės
ligos diagnozei nustatyti, gydymui paskirti ir tolimesnei ligos eigai bei
baigčiai (pacientės mirčiai), tai reiškia ir priežastiniam ryšiui tarp šio
gydytojų veiksmo (neveikimo) ir žalos. Teisėjų kolegija sprendė, kad Valstybinės
medicininio audito inspekcijos atliktos asmens sveikatos priežiūros paslaugų
kontrolės VšĮ Karoliniškių poliklinikos išvados, ieškovų teiginiai, medicininė
literatūra, gydytojų P. S. ir J. S. profesinės
kompetencijos vertinimo komisijų išvados, VšĮ Karoliniškių poliklinikos
gydytojų klinikinės konferencijos protokolas bei Lietuvos onkologijos centro
direktoriaus patvirtinta skrandžio vėžio gydymo metodika nesudaro pagrindo
daryti išvadą, jog skrandžio rentgenologinis tyrimas, kaip diagnostinis metodas
pacientės Z. I. ligos diagnozei nustatyti ir gydymo
taktikai bei būdams parinkti bei paskirti, buvo būtinas ir (ar) reikalingas.
Priešingai, gydytojos J. S. profesinės kompetencijos
vertinimo komisijos išvadose teigiama, kad, įvertinus konkrečią situaciją –
sunkiai diagnozuojamo ir reto infiltracinio skrandžio vėžio atvejį, nei
kliniškai, nei endoskopinio tyrimo metu šios formos ligos diagnostika
neįmanoma, o ankstyva rentgeninė tokio susirgimo diagnostika negalima;
teiginys, kad konkrečiu atveju gastroenterologo kompetencija buvo įtarti
(pagalvoti) apie kitus retus skrandžio susirgimus bei nuodugniau ištirti
pacientą, yra nekonkretus, nemotyvuotas ir iš jo negalima spręsti, kokiu
pagrindu ir pagal kokius požymius gydytojui galėjo ir (ar) turėjo kilti tokių
įtarimų ir kokie tokio ištyrimo būdai galėjo ir (ar) turėjo būti taikomi. Kolegija
pažymėjo, kad skrandžio vėžio gydymo metodika, kuria vadovavosi pirmosios
instancijos teismas, nepriskiria rentgenologinio skrandžio tyrimo prie būtinų
diagnostinių skrandžio vėžio tyrimų, toks tyrimas rekomenduojamas tik nustatant
galutinę skrandžio vėžio diagnozę, nepavykus kitiems metodams, o tokios formos
skrandžio vėžio, koks buvo diagnozuotas Z. I. (endofitinis
skrandžio vėžys, IV kl.), diagnostikos metodai iš viso neaptarti nei
metodikoje, nei byloje pateiktoje medicininėje literatūroje. Kolegija taip pat
pažymėjo, kad medicininė literatūra negali būti tinkamas įrodinėjimo šaltinis
konkrečioje byloje, nes jos vertinimas yra susijęs su specialiųjų žinių
medicinos mokslo srityje (konkrečiai – onkologijoje), panaudojimu, todėl tokia
literatūra gali būti vertinama tik turint specialiųjų žinių šioje srityje, o
nagrinėjant ginčą – pasitelkus ekspertus (CPK 212 straipsnis). Įvertinusi
atliktos ekspertizės akto išvadas, kad pagal esamas aplinkybes gydytojai
neturėjo atlikti skrandžio rentgenologtinio tyrimo, nes jis neinformatyvus
ankstyvai skrandžio vėžio diagniostikai, neprivalomas ir nepriskiriamas prie
specifinių tyrimų skrandžio vėžiui nustatyti, pacientei buvo atliktas
informatyvesnis endoskopinis skrandžio ištyrimas su biopsinės medžiagos
morfologiniu ištyrimu, taip pat analogišką Teismo medicinos specialisto 2005 m.
lapkričio 29 d. bei specialisto onkologo 2005 gruodžio 5 d. išvadą, liudytojo E. S. parodymus ir ekspertės J. D. paaiškinimus,
kad endoskopinis tyrimas yra informatyvesnis už rentgenologinį tyrimą, o
rentgenologinis tyrimas atliekamas tik tam tikrais atvejais, kai endoskopija
negalima ir toks tyrimas gali būti kaip papildomas tyrimas; pažymėjusi, kad
Valstybinės medicininio audito inspekcijos išvada niekaip neįrodo priežastinio
ryšio tarp gydytojų veiksmų ir atsiradusios žalos, nes su ja nėra siejamas galbūt
netinkamas ar ne laiku ligos diagnozavimas ir (ar) ligos eiga, profesinės kompetencijos
vertinimo komisijos išvadas, kad gydytojų P. S. ir J. S. profesinė kompetencija atitinka vidaus ligų gydytojo ir
bendrosios praktikos gydytojo specialybės reikalavimus, o gydytojų profesinė
veikla nevertinta kaip šiurkšti praktikos klaida ir kaip dažnai
pasikartojančios praktikos klaidos, kolegija sprendė, kad šie byloje esantys
rašytiniai įrodymai paneigia ieškovų teiginius bei pirmosios instancijos
išvadas apie atsakovų VšĮ Karoliniškių poliklinikos ir VšĮ Mykolo
Marcinkevičiaus ligoninės neteisėtus veiksmus (neveikimą), teikiant sveikatos
priežiūros paslaugas Z. I., ir priežastinį ryšį tarp šių
veiksmų bei Z. I. mirties. Įvertinusi tai, kad skrandžio
vėžys pacientei buvo diagnozuotas 2002 m. vasario 4 d., t. y. praėjus
beveik dvejiems metams nuo gydymosi VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninėje, bei
tai, kad bylos duomenimis neįmanoma nustatyti, kada iš tiesų prasidėjo
susirgimas, tapęs mirties priežastimi, kolegija nurodė, jog nėra pagrindo išvadai
apie pacientės mirties ir šios ligoninės gydytojų veiksmų priežastinį ryšį.
Kolegija pripažino, kad Lietuvos onkologijos centro direktoriaus 2001 m.
gegužės 24 d. įsakymu patvirtinta skrandžio vėžio gydymo norma (gydymo metodika)
yra vidinis Lietuvos onkologijos centro, kaip gydymo įstaigos dokumentas, todėl
kitų gydymo įstaigų darbuotojų darbo negalima vertinti pagal tokio dokumento
reikalavimus, juolab šio dokumento pagrindu pripažinti jų veiksmus neteisėtais,
pažymėjo, kad Lietuvos onkologijos centras yra specifinė gydymo įstaiga,
kurioje diagnozuojami ir gydomi onkologiniai susirgimai pacientams, kuriems
tokie susirgimai įtariami dėl nustatytų klinikinių požymių, tačiau atsakovai
nėra specifinės gydymo įstaigos, todėl nepagrįsta reikalauti, kad visais
atvejais, net ir nesant jokių specifinių vėžinio susirgimo klinikinių požymių,
kaip nustatyta šiuo konkrečiu atveju, gydymo įstaigos vadovautųsi metodika,
pritaikyta specialiai vėžiniams susirgimams diagnozuoti.
Teisėjų kolegija
sutiko su pirmosios instancijos teismo išvada dėl VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos
universitetinės ligoninės atsakomybės sąlygų nebuvimo.
Nenustačiusi nė
vieno iš atsakovų neteisėtų veiksmų, susijusių priežastiniu ryšiu su pacientės Z. I. mirtimi, taigi ir ieškovų nurodyta ir reikalaujama
atlyginti žala, kolegija nepasisakė dėl apeliacinių skundų argumentų, susijusių
su turtinės ir neturtinės žalos dydžio klausimais.
III. Kasacinio skundo
ir atsiliepimų į jį teisiniai argumentai
Kasaciniu
skundu ieškovai R. P. ir R. I. prašo
panaikinti Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų
kolegijos 2010 m. liepos 23 d. nutartį, pakeisti Vilniaus apygardos
teismo 2009 m. birželio 8 d. sprendimą ir ieškinį tenkinti visiškai; priteisti
iš atsakovų solidariai ieškovų turėtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimą.
Kasacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
1.
Dėl neteisėtų veiksmų ir kaltės. Apeliacinės instancijos
teismas netinkamai taikė ir aiškino gydytojų bei sveikatos priežiūros įstaigų
civilinę atsakomybę reguliuojančias teisės normas bei nukrypo nuo Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo suformuluotos teisės taikymo ir aiškinimo praktikos
(Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001
m. lapkričio 14 d. nutartis civilinėje byloje L. M. S. v.
Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninė, bylos Nr. 3K-3-1140/2001; 2005 m.
lapkričio 9 d. nutartis civilinėje byloje R. B. v.
Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005; 2010
m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje M. P. ir
kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-77/2010),
kurioje išaiškinta, kad, sprendžiant gydytojo kaltės klausimą bei vertinant jo
veiksmus, būtina atsakyti į klausimą, ar tikrai medicininės paslaugos buvo teiktos
dedant maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas; šiuo
tikslu turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių
paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis. Apeliacinės
instancijos teismas, vertindamas atsakovių veiksmų teisėtumą, analizavo jų
santykį ne su teise, tačiau su galimu gydymo rezultatu; visiškai nevertino
gydytojų veiksmų teisėtumo viso gydymo proceso metu, retrospektyviai vertino
rentgenologinio tyrimo, kaip atskiro diagnostinio metodo, būtinumo ir
efektyvumo ypatybes, tačiau nekėlė klausimo, ar pacientę gydę medikai dėjo
maksimalias pastangas ligos diagnozei laiku nustatyti, ar buvo rūpestingi viso
gydymo proceso metu, ar išnaudojo visas objektyvias galimybes žmogaus gyvybei
išsaugoti arba bent jau gyvenimui prailginti. Spręsdamas, ar atsakovių
įstaigose ligonę Z. I. gydę medikai medicinines paslaugas
teikė dėdami maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo
pastangas, apeliacinės instancijos teismas turėjo įvertinti, ar šie gydytojai,
kaip savo srities profesionalai, tinkamai ir atidžiai įvertino ligonės
sveikatos būklę, ar pagalvojo apie galimus susirgimus, ar ėmėsi visų įmanomų
priemonių tiksliai diagnozei nustatyti bei žmogaus gyvybei išgelbėti, tačiau šių
aplinkybių nevertino. Nė vienoje gydymo įstaigoje nebuvo įtarta ir nustatyta
teisinga diagnozė ir net nebuvo imtasi jokių būtinų priemonių jai nustatyti,
nebuvo tinkamai įvertinti ligos simptomai, nebuvo atlikti visi būtini tyrimai
diagnozei patikslinti, netinkamai buvo atlikta biopsija (paimta per mažai
bioptatų). Teismas netinkamai vertino byloje pateiktus įrodymus, nukrypdamas
nuo Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus išplėstinės teisėjų
kolegijos 2005 m. balandžio 18 d. nutartyje civilinėje byloje L.
Z. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos Nr.
3K-7-255/2005, suformuotos praktikos, jog medicinos paslaugas teikiantys
asmenys turi veikti kaip savo srities profesionalai ir vadovautis maksimalių
pastangų principu, todėl jų atsakomybę gali lemti bet kuri, net ir lengviausia
kaltės forma, t. y. bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas,
nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių
pažeidimas ir pan. Apeliacinės instancijos teismas, spręsdamas atsakovų
gydytojų kaltės ir veiksmų klausimą, pažeidė įrodymų įvertinimo taisykles (CPK 183,
185 straipsniai), nes visiškai nevertino ir netyrė Valstybinio medicininio
audito inspekcijos išvadų, kaip oficialiųjų rašytinių įrodymų, reikšmės. Šios
išvados, taip pat P. S. ir J. S. profesinės
kompetencijos vertinimo komisijos išvados akivaizdžiai įrodo didelį gydytojų kaip
profesionalų nerūpestingumą ir neatsargumą, atsainų požiūrį į gydytojo
profesiją ir gerą vardą. Šie dokumentai yra išduoti valstybės institucijų,
patvirtinti kitų valstybės įgaliotų asmenų neviršijant jiems nustatytos
kompetencijos bei laikantis atitinkamiems dokumentams keliamų formos
reikalavimų, todėl laikytini oficialiaisiais rašytiniais įrodymais ir turi
didesnę įrodomąją galią (CPK 197 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės
instancijos teismas, konstatuodamas, jog Lietuvos onkologijos centro direktoriaus
2001 m. gegužės 24 d. įsakymu patvirtinta skrandžio vėžio gydymo norma
(gydymo metodika) yra tik Lietuvos onkologijos centro, kaip gydymo įstaigos
vidinis dokumentas, neteisingai vertino šio įrodymo ryšį su įrodinėjimo dalyku.
Remiantis sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gegužės 17 d. įsakymu
patvirtintu Diagnostikos ir gydymo metodikų rengimo ir jų taikymo priežiūros
tvarkos aprašu, ši Skrandžio vėžio gydymo norma (gydymo metodika) yra medicinos
mokslo ir praktikos įrodymais pagrįstas dokumentas, skirtas ir kitų gydymo
paslaugas teikiančių įstaigų darbuotojams, šioje byloje vertintinas kaip
teisiškai reikšmingas rašytinis įrodymas. Be to, teismas visiškai nepagrįstai
atmetė medicininę literatūrą kaip įrodymų šaltinį, nes nei išvadas pateikę
specialistai, nei ekspertizę atlikę ekspertai nepaneigė pateiktoje medicininėje
literatūroje nurodytų tyrimų skrandžio vėžiui diagnozuoti reikalingumo,
nepaneigė skrandžio rentgenologinio tyrimo ir histologinio tyrimo (biopsijos)
taikymo diagnozuojant skrandžio vėžį. Pirmosios instancijos teismas netaikė
civilinės atsakomybės VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninei,
nepagrįstai remdamasis aplinkybe, kad ligonė į ją buvo paguldyta tik vienai
parai ir šioje įstaigoje nebesilankė; šiuo atveju teismas turėjo vertinti ne
gydymo trukmę, bet gydymo paslaugų teikimo kokybę.
2.
Dėl priežastinio ryšio. Apeliacinės instancijos teismas
neteisingai konstatavo, kad tarp gydytojų veiksmų ir atsiradusios žalos nėra
priežastinio ryšio, šią išvadą motyvavęs tik rentgenologinio tyrimo, kaip
diagnostinio metodo, būtinumu ir efektyvumu, nors turėjo vertinti ne tik
rentgenologinio tyrimo neatlikimo, kaip neteisėto veiksmo, tačiau visų atsakovų
veiksmų (neveikimo) priežastinį ryšį su atsiradusiais padariniais. Šiuo atveju
teisingos ir pagrįstos pirmosios instancijos teismo išvados. VšĮ Vilniaus
Greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje ligos simptomai buvo įvertinti
nevisapusiškai ir paviršutiniškai, nebuvo imtasi jokių papildomų veiksmų
negalavimo priežasčiai nustatyti ar bent jau diagnozei įtarti, VšĮ Mykolo
Marcinkevičiaus ligoninėje nepagalvota apie kitus galimus susirgimus, netaikyta
jokių kitų metodų galimoms skrandžio ligoms patvirtinti arba paneigti – akivaizdu,
kad gydytojų neveikimas nulėmė klaidingos diagnozės nustatymą, jeigu laiku būtų
imtasi teisingai gydyti, Z. I. gyvybė būtų išgelbėta. Jei
VšĮ Karoliniškių poliklinikos darbuotojai būtų bent suteikę minimalią galimybę Z. I. ligai ištirti, ji būtų galėjusi imtis priemonių
tinkamam ir kvalifikuotam gydymui; po kiekvieno vizito pas gydytojus
tiesioginis priežastinis ryšys tarp atsakovo darbuotojų neteisėtų veiksmų ir Z. I. mirties tik stiprėjo, nes likdavo neištirtos,
nenustatytos ir negydytos vis daugiau vėžio komplikacijų, nepastebėta vis
daugiau šalutinių poveikių. Apeliacinės instancijos teismas pažeidė įrodymų
vertinimą reglamentuojančias proceso teises normas (CPK 185 straipsnis):
klaidingai vertino byloje esančius įrodymus dėl priežastinio ryšio tarp Z. I. mirties ir ligonę gydžiusių gydytojų veiksmų (neveikimo);
aplinkybė, jog ligą ankstyvojoje stadijoje yra sunku diagnozuoti, jokiu būdu
negali reikšti, kad nereikia imtis visų būtinų ir įmanomų priemonių diagnozei
nustatyti, kai yra sprendžiamas klausimas dėl gyvybei pavojingos ligos. Teismas
nepagrįstai rėmėsi Karoliniškių poliklinikos gydytojų klinikinės konferencijos
išvadomis, nes šios konferencijos teisinis statusas neapibrėžtas, išvados
neturi jokios teisinės galios. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų
skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos,
bylos Nr. 3K-3-556/2005, nurodyta, kad priežastinis ryšys yra teisinė, o ne
biologinė ar fizikinė kategorija, tačiau apeliacinės instancijos teismas,
vertindamas priežastinį ryšį, nepagrįstai rėmėsi ekspertizės akto ir
specialisto onkologo išvadomis, kuriuose nebuvo ir negalėjo būti pateiktas
teisinis vertinimas dėl priežastinio ryšio tarp atsakovų veiksmų ir Z. I. mirties, pažeidė įrodymų vertinimo taisykles ir šalių
procesinio lygiateisiškumo principą, reikiamai neištyrė ir neįvertino visų
byloje esančių įrodymų.
3.
Dėl neturtinės žalos. Pirmosios instancijos teismas
neatsižvelgė į visus CK 6.250 straipsnio 2 dalyje nurodytus neturtinės
žalos nustatymo kriterijus – žalos padarinius, kitas reikšmės turinčias
aplinkybes (kasatoriaus amžių, turtinę ir socialinę padėtį, situaciją, dėl
kurios buvo padaryta žala, ir pan.), taip pat sąžiningumo, teisingumo ir
protingumo kriterijus. Kasatorius R. I. liko be
materialinio išlaikymo, be vienintelės šeimos maitintojos – motinos, o R. P. – be artimo žmogaus; šie padariniai yra nepataisomi,
sukeliantys ypač didelį skausmą ir dvasines kančias kasatoriams. R. I. iki šios dienos negali atsigauti po motinos mirties. Pirmosios
instancijos teismas tik abstrakčiai ir paviršutiniškai įvertino kasatorių
patirtą neturtinę žalą, neprisiėmė pareigos bei atsakomybės deramai įvertinti
protingos žalą patyrusio asmens ir žalą padariusio asmens interesų pusiausvyros,
netinkamai taikė CK 6.250 straipsnio 2 dalį, nukrypo nuo Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus išplėstinės teisėjų kolegijos 2005
m. balandžio 18 d. nutartyje civilinėje byloje L. Z. ir
kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė, bylos Nr. 3K-7-255/2005, bei 2010 m.
vasario 23 d. nutartyje civilinėje byloje I. J.,
M. Č. ir J. Č. v. viešoji įstaiga
Vilniaus miesto universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2010, išdėstytų
išaiškinimų, kad kai nagrinėjama byla ne prieš valstybę, o prieš viešąją
įstaigą, teikiančią sveikatos priežiūros paslaugas ir savarankiškai atsakančią
už savo prievoles, tai didesnę reikšmę turi tiesioginio skolininko turtinė
padėtis, o ne apibendrinti krašto ekonominės padėties duomenys; šioje byloje
atsakovai nepateikė įrodymų, kurie patvirtintų sunkią jų turtinę padėtį, pirmosios
instancijos teismas netinkamai sureikšmino valstybės ekonominės padėties
aplinkybes. Atsižvelgiant į CK 6.250 straipsnio 2 dalyje įtvirtintus
kriterijus, kasatoriui R. I. neturtinės žalos atlyginimo
dydis nustatytinas 900 000 Lt, o kasatorei – 50 000 Lt.
Atsiliepimu į kasacinį skundą atsakovė viešoji įstaiga Mykolo
Marcinkevičiaus ligoninė prašo skundą atmesti, Lietuvos apeliacinio teismo
Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 23 d.
nutartį palikti nepakeistą. Atsiliepimas grindžiamas tokiais argumentais:
1.
Dėl neteisėtų veiksmų. Įrodymai ir faktinės aplinkybės
paneigia kasatorių teiginį, kad 2000 m. balandžio mėnesį Mykolo
Marcinkevičiaus ligoninėje Z. I. turėjo būti atlikta
biopsija: tai, kad VGPUL atliktos endoskopijos metu užfiksuotos skrandžio
erozijos greitai sugijo ir Z. I. po gydymosi ligoninėje 8
mėnesius neturėjo jokių nusiskundimų, patvirtina, kad opos nebuvo vėžinės.
Byloje pateikta medikų specialistų ir ekspertų išvadų, kurias priimant dalyvavo
net trylika aukščiausios kategorijos didelę patirtį turinčių gydytojų; visos
esminės išvados iš esmės visiškai sutampa, jose nėra jokių prieštaravimų,
specialistų nuomonė yra visiškai vieninga: endofitino vėžio forma yra besimptomė
ir nei kliniškai, nei endoskopiškai, nei rentgenologiškai tokio susirgimo
diagnostika neįmanoma. Byloje pateiktoje medicininėje literatūroje neaptariami
endofitinio vėžio diagnostikos niuansai, neaptariami ankstyvo ir vėlyvo vėžio
diagnozavimo skirtumai, todėl iš tokios medicininės literatūros neįmanoma
nustatyti atidaus, rūpestingo, atsargaus ir kvalifikuoto gydytojo standarto.
Vertinant Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos
ministerijos išvadą kaip įrodymą, pažymėtina, kad tikrinimą atliko ir ataskaitą
surašė valstybės tarnautoja R. B., apie kurios
kvalifikaciją nepateikta jokių dokumentų, tikrinimo metu nesikreipta į jokius
specialiųjų žinių turinčius specialistus, todėl ataskaita gali būti vertinama
tik kaip specialiųjų žinių neturinčio valstybės tarnautojo neargumentuota
nuomonė, o ne kaip didesnę įrodomąją galią turintis rašytinis įrodymas; ši
išvada yra visiškai nepagrįsta faktinėmis aplinkybėmis ir prieštarauja byloje
pateiktoms gydytojų specialistų išvadoms.
2.
Dėl priežastinio ryšio. Kasatorių teiginiai, kad, 2000 m. balandžio
mėnesį Z. I. atlikus rentgenologinį tyrimą ir biopsiją ir
pradėjus taikyti reikiamą gydymą, jos gyvybė būtų išgelbėta, yra visiškai
nepagrįsti. Byloje esantys įrodymai leidžia teigti, kad egzistuoja didžiausia
tikimybė, jog Z. I. gydantis VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus
ligoninėje 2000 m. balandžio mėnesį vėžio dar nebuvo, taip pat gali būti
nedidelė tikimybė, kad Z. I. buvo prasidėjusi
ankstyviausia vėžio stadija, kurios endofitinio (esančio skrandžio sienoje)
skrandžio vėžio diagnozuoti nėra galimybių. Tai, kad nėra priežastinio ryšio
tarp VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės ir VšĮ Karoliniškių poliklinikos
gydytojų veiksmų ir Z. I. mirties, patvirtina ekspertizės
aktas, specialisto onkologo išvados, Sveikatos apsaugos ministerijos sudarytų
profesinės kompetencijos vertinimo komisijų išvados.
Atsiliepimu į
kasacinį skundą atsakovė viešoji įstaiga Vilniaus greitosios pagalbos
universitetinė ligoninė prašo Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų
skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 23 d. nutartį palikti
nepakeistą, solidariai priteisti iš kasatorių išlaidų, susijusių su bylos
nagrinėjimu, atlyginimą. Atsakovė nesutinka su kasatorių argumentais, kuriais
grindžiama jos deliktinė civilinė atsakomybė ir reikalavimas atlyginti žalą,
teigia, kad jos gydytojai pacientę gydė tinkamai ir kvalifikuotai,
vadovaudamiesi medicinos mokslu ir praktika, nepažeidė teisės aktų reikalavimų,
maksimalaus atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo standartų; tiriant Z. I. 2000 m. balandžio 3 d. nei kliniškai, nei
endoskopiškai infiltracinio skrandžio vėžio pacientei diagnozuoti nebuvo
įmanoma, gydytojų veiksmai buvo adekvatūs tuo metu buvusiai pacientės ligos
klinikinei situacijai.
Atsiliepimu į
kasacinį skundą atsakovė viešoji įstaiga Karoliniškių poliklinika prašo
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos
2010 m. liepos 23 d. nutartį palikti nepakeistą, priteisti iš
kasatorių atsakovės patirtas bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepimas grindžiamas
tokiais argumentais:
1. Atsakovės
veiksmuose (neveikime) nėra neteisėtumo ir kaltės, kaip deliktinės civilinės
atsakomybės sąlygų. Klausimai, ar pacientę gydę medikai dėjo maksimalias
pastangas diagnozei laiku nustatyti, ar buvo rūpestingi viso gydymo proceso
metu, ar išnaudojo visas objektyvias galimybes jos gyvybei išsaugoti arba bent gyvenimui
prailginti, apeliacinės instancijos teismo nutartyje buvo išsamiai teisiškai
įvertinti visų bylos aplinkybių ir įrodymų kontekste. Remdamasi Lietuvos Aukščiausiojo
Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. balandžio 30 d.
nutartimi civilinėje byloje V. T. ir V. T. v. VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė, bylos Nr.
3K-3-202/2010, 2008 m. spalio 14 d. nutartimi civilinėje byloje R. B. v. viešoji įstaiga Vilniaus universiteto
ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-478/2008), atsakovė pažymi,
kad, pripažinus, jog gydytojai atliko visus būtinus veiksmus, kurie konkrečioje
situacijoje, atsižvelgiant į konkrečius ligos simptomus, buvo būtini, ji negali
būti laikoma atsakinga už galutinį rezultatą, t. y. pacientės mirtį nuo endofitinio
skrandžio vėžio, kurio gydytojai objektyviai negalėjo įtarti ligos ankstyvojoje
stadijoje. Be to, galimybę gydytojams nustatyti endofitinį skrandžio vėžį dar
labiau pasunkino kitos pacientės ligos, kurių simptomai galbūt paslėpė (užgožė)
vėžį ir neleido jo diagnozuoti, kaip minėta, nesant tik šiai ligai būdingų simptomų;
atsižvelgiant į pacientės ligos agresyvumą, apskritai nėra įmanoma objektyviai
nustatyti, kuriuo konkrečiu momentu liga atsirado ir nuo kada gydytojai
apskritai turėjo galimybę ją nustatyti. Lietuvos Respublikoje nėra priimto
vieningo skrandžio vėžio tyrimo algoritmo, t. y. nenustatyta, kokie
diagnostiniai veiksmai turi būti atliekami siekiant nustatyti skrandžio vėžį, todėl
kiekvienu atveju gydytojai turi vadovautis vidaus teisės aktais, jeigu tokie
priimti, taip pat medicinos mokslo žiniomis. Dėl to atitinkamai vertinant
galimą gydytojų veiksmų neteisėtumą, būtina vertinti, ar medicinos mokslo
standartais šie veiksmai buvo adekvatūs. Atsižvelgiant į tai, tais atvejais,
kai gydytojai atlieka medicinos mokslo pripažintus informatyviausius konkretaus
organo ar ligos tyrimus, tačiau šie tyrimai neleidžia nustatyti ar net įtarti
konkrečios ligos, taip pat kai paciento simptomai neleidžia diagnozuoti
organizmo patologijų, iš gydytojų negali būti reikalaujama atlikti apskritai
visus įmanomus tyrimus, atitinkamai ir gydytojai negali būti laikomi
atsakingais už tai, kad neatliko visų įmanomų, tačiau konkrečioje situacijoje
neinformatyvių ir objektyviai neturinčių jokio ryšio su išsivysčiusia liga
tyrimų. Tais atvejais, kai endoskopinis tyrimas nerodo jokių skrandžio gleivinės
pažeidimų, arba skrandžio patologijos yra susijusios su aiškiais kitų ligų
požymiais, kurios yra tinkamai gydomos, gydytojas neturi jokio objektyvaus
pagrindo net įtarti, kad pacientui vystosi retos formos vėžys. Dėl šios
priežasties ir šioje byloje, pacientei nepasireiškus jokių tik endofitiniam
skrandžio vėžiui būdingų simptomų, atsakovės gydytojai net neturėjo pagrindo
įtarti, kad jai vystosi šios formos vėžys, nepaisant to, kad atliko visus
būtinus tyrimo veiksmus. Vertinant visas faktines bylos aplinkybes, akivaizdu,
kad pacientę gydę gydytojai ėmėsi visų priemonių, jog jai pasireiškę simptomai
būtų tinkamai ištirti ir įvertinti. 2002 m. sausio 24 d.
gastrofibroskopijos metu atrastas navikas įrodo, kad tuo atveju, jeigu vėžį
būtų buvę galima objektyviai nustatyti anksčiau, liga būtų buvusi diagnozuota
ir anksčiau, t. y. negalėjimas nustatyti endofitinio skrandžio vėžio pirminėse
jo stadijose buvo nulemtas ne neteisėtų atsakovės gydytojų veiksmų ar
neveikimo, o būtent šios formos vėžio vystymosi specifikos ir pacientės
sveikatos būklės bei kitų turėtų skrandžio patologijų. Atsakovės veiksmų
teisėtumas patvirtintas kvalifikuotų onkologijos specialistų išvadomis. Lietuvos
Aukščiausiasis Teismas formuoja praktiką, kad, sprendžiant dėl gydytojų
atsakomybės už netinkamą gydymą ar diagnostiką, reikšminga aplinkybė yra ir ta,
kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia
gydytojui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų
kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos
Nr. 3K-3-408/2009); taip pat vertinant, ar konkrečioje situacijoje gydytojas
ėmėsi visų būtinų priemonių ligai diagnozuoti, būtina remtis medicinos specialistų
išvadomis, kurie gali tinkamai įvertinti, ar, atsižvelgiant į medicinos mokslo laimėjimus
ir rekomenduojamus konkrečių ligų diagnostikos ir gydymo algoritmus, gydytojai veikė
maksimaliai rūpestingai ir atidžiai. Pabrėžtina, kad tik patys konkrečios
specifinės srities atstovai gali geriausiai įvertinti, ar konkrečioje
situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir įvertinus visas diagnostikos ir gydymo
galimybes; gydytojų veiksmų neteisėtumas galėtų būti konstatuojamas tik tada,
kai objektyvūs paciento simptomai ar diagnostinių tyrimų duomenys leistų
nustatyti konkrečią ligą, tačiau gydytojas dėl savo neatidumo ar netgi
profesinės klaidos jos nenustatytų, taip pat jeigu matydamas konkrečius
simptomus, gydytojas juos ignoruotų ar aplaidžiai nesiaiškintų jų priežasties,
taip pat jeigu būtų neaiškių simptomų, nesistengtų jų ištirti. Šioje byloje
gydytojai susidūrė su sudėtinga situacija, kada kitų pacientės ligų simptomai
neleido nustatyti, kada konkrečiai jai atsirado vėžys, kuris galiausiai sukėlė
mirtį. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai nurodė, kad, vertinant
medicininius duomenis ir atitinkamai medicinos profesionalų veiksmus,
privaloma remtis šios srities specialistų išvadomis ir tik jų pagrindu spręsti
apie teisines konkrečių veiksmų padarinius. Apeliacinės instancijos teismas
išsamiai įvertino Valstybinio medicininio audito inspekcijos išvadas visų kitų
byloje pateiktų įrodymų kontekste, nepažeisdamas CPK 183 straipsnio 3 dalies
ir 197 straipsnio, 176 straipsnio 1 dalyje, 177 straipsnio 1 dalyje bei 185 straipsnyje
įtvirtintų įrodymų vertinimo taisyklių.
2. Tarp
atsakovės veiksmų (neveikimo) ir pacientės mirties nėra priežastinio ryšio.
Pacientė mirė ne dėl atsakovės gydytojų veiksmų (neveikimo), o nuo mirtino IV
stadijos endofitinio skrandžio vėžio, kurio dažniausiai objektyviai neįmanoma
nustatyti ankstyvosiose jo vystymosi stadijose. Net ir pripažinus, kad
gydytojai nenustatė mirtį sukėlusios ligos laiku dėl kalto neteisėto savo
neveikimo, šioje byloje galėtų būti keliamas klausimas tik dėl priežastinio
ryšio tarp galimo atsakovės gydytojų veiksmų (neveikimo) ir sutrumpėjusio pacientės
gyvenimo, bet ne mirties. Šioje byloje turėtų būti pripažįstama, kad, nesant
galimybės nustatyti, ar pacientės gyvenimo trukmė dėl anksti diagnozuoto endofitinio
skrandžio vėžio galėjo būti ilgesnė, apskritai negalima net vertinti klausimo
dėl priežastinio ryšio buvimo tarp atsakovės gydytojų veiksmų ir galimo
ilgesnio pacientės gyvenimo, tokie vertinimai būtų tik spėjamojo pobūdžio, t.
y. nepakankamo, nepagrįsto tikėtinumo, todėl negalėtų būti laikomi atsakovės
deliktinės atsakomybės pagrindu. Priežastingumas tarp konkrečių gydytojų
veiksmų ir galutinio rezultato, kaip sąlyga deliktinei atsakomybei taikyti,
privalo būti pakankamai aiškus (arba bent jau aiškesnis nei spėjamas), nes į jį
yra įsiterpę labai daug nei nuo paciento, nei nuo jį gydančių gydytojų valios
nepriklausančių veiksnių. Atsakovės nuomone, byloje nebuvo įrodytas faktinis priežastinis
ryšys, t. y. nebuvo įrodyta, kad pacientė nebūtų mirusi, jeigu ne atsakovės
gydytojų galbūt neteisėti veiksmai (neveikimas), taip pat nėra ir teisinio
priežastinio ryšio. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus
teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartyje civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto
klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009 pažymėta, kad, nežinant priežasčių,
kurios sukelia ligą, neįmanoma su jomis kovoti, tai reiškia, kad, esant
šiuolaikiniam medicinos plėtros lygiui, gydytojai negali užtikrinti, jog
kūdikis cerebriniu paralyžiumi nesusirgtų. Analogiškai ir šioje byloje
gydytojai negali būti laikomi teisiškai atsakingais už endofitinį skrandžio
vėžį, kurio priežastys nežinomos (kaip ir visų kitų skrandžio vėžio formų), ir
diagnozavimas yra ypač sudėtingas ankstyvosiomis ligos stadijomis, nes nepasireiškia
jokių nei fizikinių, nei klinikinių vėžiui būdingų simptomų.
3. Byloje
reikalaujamų priteisti nuostolių dydis yra nepagrįstas ir neįrodytas. Atsakovė
pažymi, kad konkretus tiek turtinės, tiek ir neturtinės žalos dydžio klausimas
yra ne teisės, o fakto klausimas, apeliacinės instancijos teismas nevertino
žalos dydžio klausimo, todėl kasacinis teismas negalėtų vertinti konkretaus
žalos dydžio klausimo, nes taip šalys prarastų teisę į apeliaciją. Atsižvelgiant
į tai, tuo atveju, jeigu kasacinis teismas pripažintų, kad atsakovė yra
teisiškai atsakinga už pacientės mirtimi sukeltą žalą, byla turėtų būti
perduodama apeliacinės instancijos teismui teisingam žalos dydžiui nustatyti. Ieškovai
neįrodė turtinės žalos dydžio – teismui nebuvo pateikta jokių įrodymų,
patvirtinančių tikslų pacientės pajamų dydį; vadovaujantis CK 6.288 straipsnio
1 dalimi, pacientės sūnaus išlaikymas gali būti priteisiamas tik nuo žalos padarymo
momento, t. y. nuo pacientės mirties 2002 m. liepos 21 d. iki
kasatoriaus R. I. pilnametystės dienos, o ne ir už
laikotarpį iki pacientės mirties, be to, pagal CK 6.284 straipsnio 2 dalį pacientės
gautos pajamos turėtų būti proporcingai dalijamos šeimos narių skaičiui, t. y. kasatoriui
turėtų būti priteisiama tik l/2 dalis pacientės faktiškai, t. y. pagrindžiant
įrodymais, gautų pajamų. Kasatorių reikalaujamas neturtinės žalos dydis taip
pat yra nepagrįstai per didelis. Atsakovė atkreipia dėmesį į tai, kad šiuo
atveju pacientės mirtis kilo jokiu būdu ne dėl tyčinių gydytojų veiksmų ir net
ne dėl nerūpestingumo. Net jeigu būtų pripažinta, kad atsakovės gydytojai yra atsakingi
už laiku nenustatytą diagnozę, laikytina, kad šie neteisėti veiksmai buvo atlikti
per klaidą, t. y. esant lengviausios formos kaltei. Taigi net ir
pripažinus kasatoriaus teisę į neturtinės žalos kompensaciją, jos dydis turėtų
būti iš esmės sumažintas. Be to, priteisiamas neturtinės žalos dydis privalo
atitikti Lietuvos teismų praktikoje pripažįstamą neturtinės žalos dydį
panašiose bylose (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų
kolegijos 2008 m. rugpūčio 14 d. nutartis civilinėje byloje Ž. Ž. v. UAB „Ekstra žinios“ ir UAB „Lietuvos
rytas“, bylos Nr. 3K-3-393/2008). Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių
bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. vasario 23 d. nutartyje
civilinėje byloje I. J., M. Č. ir
J. Č. v. viešoji įstaiga Vilniaus miesto universitetinė
ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2010, 100 000 Lt suma vertinta kaip
protinga kompensacija už pažeistą aukščiausią vertybę – žmogaus gyvybę – dėl
neatsargių bei neteisėtų gydytojos veiksmų, susijusių tiesioginiu priežastiniu
ryšiu su sukelta žala. Tuo tarpu šioje byloje jokio tiesioginio priežastinio
ryšio tarp reikalaujamos atlyginti žalos ir atsakovės gydytojų veiksmų
(neveikimo) nėra, todėl galimas priteistinos neturtinės žalos dydis turėtų būti
dar mažesnis. Be to, pacientė iki mirties sirgo ir kitomis ligomis, dėl ko taip
pat kentė fizinius skausmus, todėl laikytina, kad jos išgyvenimai buvo sukelti
ne tik vėžio, nuo kurio ji mirė, bet ir kitų patologijų. Atsižvelgiant į CK
6.284 straipsnio 1 dalį, taip pat į Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių
bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. balandžio 18 d. nutartį civilinėje
byloje L. Z., M. Z., V. Z., G. Z. v. VšĮ Marijampolės
ligoninė, bylos Nr. 3K-7-255/2005; 2005 m. balandžio 25 d.
nutartį civilinėje byloje A. D. ir A.
D. v. VšĮ Kauno 2-oji klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-222/2005,
2009 m. kovo 2 d. nutartį civilinėje byloje A. D. v.
VšĮ Panevėžio apskrities ligoninė, bylos Nr. 3K-3-92/2009), kasatorė R. P., nors ir būdama pacientės sesuo, neturi teisės į
neturtinės žalos atlyginimą dėl pacientės mirties.
Teisėjų kolegija
k o n s t a t u o j a :
IV. Kasacinio teismo
argumentai ir išaiškinimai
Pagal CPK 353
straipsnio 1 dalį kasacinis teismas, neperžengdamas kasacinio skundo ribų,
patikrina apskųstus žemesnės instancijos teismų sprendimus ir (ar) nutartis
teisės taikymo aspektu. Nagrinėjamoje byloje teisėjų kolegija, nenustačiusi
viešojo intereso buvimo, neperžengia kasacinio skundo, kuriame keliami teisės
klausimai dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės sąlygų buvimo,
ribų. Vykdydamas kasacijos funkciją, kasacinis teismas nenustatinėja iš naujo (trečią
kartą) bylos faktų –yra saistomas pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų
nustatytų aplinkybių. Nagrinėjant bylą kasacine tvarka, fakto klausimai
analizuojami tiek, kiek reikia nustatyti, ar teismai teisingai taikė
materialiosios teisės normas, taip pat ar tinkamai taikė įrodinėjimą ir įrodymų
vertinimą civiliniame procese reglamentuojančias proceso teisės normas.
Dėl sveikatos
priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už jose dirbančių gydytojų veiksmais
padarytą žalą sąlygų ypatumų
Sveikatos priežiūros
įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant
sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė
atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai). Deliktinės civilinės atsakomybės
institutas yra grindžiamas visuotine pareiga laikytis tokio elgesio taisyklių,
kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK
6.263 straipsnis). Asmeniui, kuris šią pareigą pažeidžia arba kuris pagal
įstatymą yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus (netiesioginė
civilinė atsakomybė), kyla prievolė atlyginti padarytą žalą. Atsakomybė
atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala,
priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą
padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmuo
(ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų
kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos
atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei
priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK
6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė
preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama,
ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio
1 dalis).
Kasacinio
teismo praktika, sprendžiant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei
atsakomybei taikyti būtinų sąlygų nustatymo kriterijus, yra išplėtota ir
nuosekli. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad gydytojų civilinė atsakomybė už
netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už
netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir
kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės
atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos
srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą
sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip
profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais
klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę
specialiąsias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus;
specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją,
žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos
profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo
reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas (Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio
13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ
Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009).
Teisėjų
kolegija pažymi, kad, vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės
klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo
veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir
atidaus profesionalo elgesio standartą.
Pagrindinė
gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą
ligoniui. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų
kolegijos 2003 m. kovo 31 d. nutartis civilinėje byloje D.
A. v. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, bylos Nr.
3K-3-438/2003; 2005 m. balandžio 25 d. nutartis civilinėje byloje A. D. ir A. D. v. VšĮ Kauno
2-oji klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-222/2005). Pacientą ir gydytoją
(sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo
pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas. Sprendžiant
dėl gydytojų kaltės, turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių
medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis
(Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos
2001 m. lapkričio 14 d. nutartis civilinėje byloje L. M. S. v. Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninė, bylos
Nr. 3K-3-1140/2001; 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis civilinėje
byloje R. B. v. Vilniaus universiteto
Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005; 2010 m. vasario
12 d. nutartis civilinėje byloje M. P. ir kt.
v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos
Nr. 3K-3-77/2010; kt.). Kasacinis teismas yra akcentavęs, kad gydytojo
veiksmų standartas apima ne tik medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas
medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles, bet
ir gydytojo veiksmų vertinimą protingumo, sąžiningumo kriterijais, konkrečiomis
aplinkybėmis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų
kolegijos 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje viešoji įstaiga
Kauno medicinos universiteto klinikos v. Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerija, bylos Nr. 3K-3-236/2010). Ar asmuo konkrečioje
situacijoje buvo sąžiningas ir turi būti laikomas nekaltu, vertinama pagal tai,
ar jis viską padarė, ko iš jo reikalaujama (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo
Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2004 m. spalio 4 d. nutartis
civilinėje byloje A. M. ir V.
K. v. viešoji įstaiga Šiaulių rajono pirminės sveikatos priežiūros centras,
Sveikatos apsaugos ministerija, bylos Nr. 3K-3-511/2004). Apibendrindama
nurodytą kasacinio teismo praktiką, teisėjų kolegija daro išvadą, kad,
sprendžiant dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo, kaip civilinės atsakomybės
sąlygos, turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas teikė
medicinos pagalbą, dėdamas maksimalias pastangas. Teisėjų kolegija pažymi, kad
maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir
atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti
visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia,
kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus,
rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos
ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos
taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis.
Kasacinio teismo
praktikoje taip pat pažymėta, kad, be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė
atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, kurias nubrėžia objektyvūs žmogaus
organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos
raidos lygis ir jų galimybių ribos. Medicina, kaip ir visas visuomenės pažinimo
procesas, plėtojasi ir tobulėja, tačiau neišvengiamai tenka susitaikyti su
realybės faktu, kad gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų, ir ne visos
ligos gali būti išgydytos, gydydamas pacientą, gydytojas negali padaryti
daugiau nei leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė. Civilinėje
atsakomybėje galioja principas impossibilium
nulla obligatio est (lot. – iš nieko negalima
reikalauti to, kas neįmanoma), todėl sprendžiant dėl gydytojų atsakomybės už
netinkamą gydymą reikšminga aplinkybė yra ir tai, kokias objektyvias galimybes
medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Jeigu gydytojas savo
darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto
gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti
atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo
Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis
civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos
universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009). Teismas, spręsdamas
sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą
klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu,
t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teiktos dedant
maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas
naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo
Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartis
civilinėje byloje R. B. v. viešoji įstaiga
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr.
3K-3-478/2008).
Nagrinėjamoje byloje
kasatoriai prašo kvalifikuoti neteisėtais gydytojų veiksmus, gydant pacientę Z. I., ir nustatyti priežastinį šių veiksmų ryšį su
pacientės mirtimi dėl užleisto vėžio. Teisėjų kolegija pažymi, kad kadangi
sveikatos priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo,
rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ar
garantuoti rezultatą, nes gydytojas dėl objektyvių priežasčių (individualių
konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų,
medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio) negali garantuoti rezultato, tai gydytojo,
kaip profesionalo, pareiga teikiant gydymo paslaugas yra stengtis padėti
pacientui pasveikti, t. y. išsaugoti paciento galimybę pasveikti. Kasatoriai
nekelia klausimo, kad Z. I. nebuvo gydyta, priešingai, ji
buvo gydyta nuo jai diagnozuotų virškinamojo trakto ligų, gydymas buvo
veiksmingas – po taikyto gydymo VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninėje jos
būklė pagerėjo ir nepageidaujami reiškiniai išnyko, tačiau byloje yra keliamas
klausimas dėl netinkamos diagnostikos, teigiant, kad, diagnozavus vėžį
anksčiau, pacientė galbūt nebūtų mirusi, t y. tinkama diagnostika būtų padidinusi jos
galimybę pasveikti. Atsižvelgdama į nurodytą gydytojo pareigos pobūdį –
išsaugoti paciento galimybę pasveikti, taip pat į tai, kad Z.
I. mirties tiesioginė priežastis buvo retos ir agresyvios formos skrandžio
vėžys, teisėjų kolegija sutinka su atsakovės viešosios įstaigos Karoliniškių
poliklinikos atsiliepimo į kasacinį skundą argumentu, jog šioje byloje (tuo
atveju, jei gydytojų veiksmai būtų pripažinti neteisėtais) spręstina dėl
priežastinio ryšio tarp gydytojų veiksmų (neveikimo) diagnozuojant ankstyvąją
vėžio stadiją, ir sutrumpėjusio pacientės gyvenimo, prarastos galimybės
pasveikti, bet ne mirties.
Teisėjų kolegija
pažymi, kad tuo atveju, kai byloje keliamas netinkamos diagnostikos kaip
gydytojų neteisėtų veiksmų klausimas, gydytojo veiksmų standartą apibrėžia medicinos
mokslo ir praktikos lygis. Minėta, kad gydytojas negali padaryti daugiau nei
objektyviai leidžia medicinos mokslo ir praktikos lygis. Byloje, remiantis
rašytiniais įrodymais, ekspertų ir specialistų išvadomis ir paaiškinimais,
neginčijamai nustatyta, kad ankstyvas skrandžio vėžys nepasižymi būdingais
klinikiniais simptomais, skrandžio sienelę infiltruojantis vėžys yra reta ir
sunkiai diagnozuojama patologija (remiantis specialisto onkologo E. S. parodymais, duotais apeliacinės instancijos teismo posėdžio
metu, šia liga sergančių pacientų pasveikimo procentas yra 2-3 proc.), specifinių
priemonių ar diagnostikos metodų, leidžiančių diagnozuoti ankstyvos stadijos
skrandžio vėžio ligą, nėra – ši liga diagnozuojama atliekant fibrogastroskopiją
ir patvirtinama morfologiškai ištyrus bioptatus iš įtartinų skrandžio gleivinės
vietų, rentgeninis tyrimas atliekamas diagnozei patvirtinti, siekiant įvertinti
naviko plitimą. Z. I. gydžiusių gydytojų veiksmai,
atliekant tyrimus, reikalingus jos ligos diagnozei nustatyti, vertintini
atsižvelgiant į šiuos medicinos mokslo ir praktikos žiniomis paremtus faktus
apie endofitinio skrandžio vėžio ir jo diagnostikos ypatumus.
Dėl įrodymų
vertinimo byloje sprendžiant dėl gydytojų veiksmų neteisėtumo, atliekant
tyrimus, reikalingus ligos diagnozei nustatyti
Pagal CPK
176 straipsnio 1 dalį įrodinėjimo tikslas – tai teismo įsitikinimas,
pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir įvertinimu, kad tam tikros
aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja, t. y.
faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų, kuriuos
visapusiškai, laikydamasis įrodymų vertinimo taisyklių, įvertino teismas,
pagrindu susiformuoja teismo įsitikinimas, kad faktas buvo. CPK
185 straipsnyje nustatyta, kad teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo
įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo
įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais; jokie
įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis.
Įvertindamas įrodymus, teismas turi įvertinti kiekvieno įrodymo įrodomąją
reikšmę ir iš įrodymų viseto duomenų padaryti išvadas. Vertindamas įrodymų
visetą, teismas turi įsitikinti, kad pakanka duomenų išvadai, jog tam tikri
faktai egzistavo arba neegzistavo, kad nėra esminių prieštaravimų, paneigiančių
tokias išvadas. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad įrodymų
pakankamumo klausimas turi būti sprendžiamas atsižvelgiant į ginčo pobūdį ir
kitas svarbias bylos aplinkybes. Įvertindamas įrodymus teismas vadovaudamasis
įstatymo reikalavimais ir remdamasis logikos dėsniais turi spręsti apie visų
byloje surinktų faktinių duomenų (įrodymų) tikrumą, sąsajumą, leistinumą,
tarpusavio ryšį, pakankamumą įrodinėjimo dalyko faktams konstatuoti (Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m.
kovo 17 d. nutartis civilinėje byloje J. K. v.
UAB „Vilties vaistinė“, bylos Nr. 3K-3-171/2008; kt.).
Nagrinėjamoje
byloje apeliacinės instancijos teismas, vertindamas atsakovių gydytojų veiksmus
atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui
aspektu, t. y. siekdamas išsiaiškinti, ar buvo pagrindas Z.
I. gydžiusiems gydytojams įtarti vėžinį susirgimą ir skirti papildomus
tyrimus (konkrečiai – rentgenologinį skrandžio tyrimą), tyrė ir vertino 2007 m.
rugsėjo 3 d. ekspertizės aktą, rašytinius įrodymus – A. Garmaus teismo
medicininių tyrimo biuro teismo medicinos specialisto 2005 m. lapkričio 29 d.
išvadas, specialisto onkologo E. S. 2005 m. gruodžio 5 d.
išvadas, Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos
ministerijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės išvadas, gydytojų P. S. ir J. S. profesinės kompetencijos
vertinimo komisijų išvadas, viešosios įstaigos Karoliniškių poliklinikos
gydytojų klinikinės konferencijos protokolą bei Lietuvos onkologijos centro
direktoriaus patvirtintą skrandžio vėžio gydymo metodiką, šalių ir trečiųjų
asmenų paaiškinimus, teismo posėdžių metu apklausė specialistus ir ekspertus,
ir padarė išvadą, jog atliktos ekspertizės akto išvados, taip pat analogiškos A.
Garmaus teismo medicininių tyrimo biuro teismo medicinos specialisto 2005 m.
lapkričio 29 d. bei specialisto onkologo E. S. 2005
gruodžio 5 d. išvados, liudytojo E. S. parodymai ir
ekspertės J. D. paaiškinimai paneigia ieškovų (kasatorių) teiginius
dėl atsakovių gydytojų veiksmų neteisėtumo.
Teisėjų kolegija
pažymi, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo
ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų
žinių, ir sutinka su atsakovės viešosios įstaigos Karoliniškių poliklinikos
atsiliepimo į kasacinį skundą argumentu, kad tik patys konkrečios specifinės
srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi
adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Taigi, sprendžiant
dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi
įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai,
kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius
specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš
šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y.
gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip
būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais,
kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai
negali būti patvirtinti. Teisėjų kolegija taip pat atkreipia dėmesį į tai, kad,
nors sveikatos priežiūros paslaugų kokybę tam tikra dalimi nulemia tai, ar
gydytojas tiksliai žino, kokius tyrimus reikia atlikti, t. y. ar yra
nustatyta gydymo metodika, kuria gydytojas turėtų vadovautis, tačiau vertinant,
ar paslauga buvo teikta tinkamai, nenukrypstant nuo sąžiningo, protingo ir
apdairaus profesionalo veiksmų standarto, vien metodikos buvimas ir jos
laikymasis ar nesilaikymas ne visada gali lemti išvadą dėl gydytojų veiksmų
teisėtumo, nes kiekvienos ligos atvejis yra individualus, taigi visais atvejais
pagrindinis kriterijus turėtų būti medicinos mokslas, o įrodymų šaltinis –
specialiosiomis medicinos mokslo žiniomis paremtos įrodinėjimo priemonės.
Nagrinėjamoje
byloje pateiktos, ištirtos ir įvertintos specialistų onkologų išvados, pagrįstos
jų specializuota praktika diagnozuojant vėžinius susirgimus bei medicinos
mokslu. Ekspertizės akte, specialistų išvadose bei paaiškinimuose pažymėta, kad
ankstyva skrandžio vėžio stadija randama atliekant fibrogastroskopiją ir
patvirtinama morfologiškai ištyrus bioptatus iš įtartinų skrandžio gleivinės
vietų, rentgeninis tyrimas ankstyvai skrandžio vėžio diagnostikai yra neinformatyvus
ir neprivalomas, nepriskiriamas prie specifinių tyrimų skrandžio vėžiui
nustatyti, ypač ankstyvose stadijose. Nurodytose išvadose taip pat konstatuota,
kad Z. I. buvo atlikti visi įprastiniai tyrimai,
reikalingi diagnozei nustatyti (kraujo ir kiti laboratoriniai tyrimai,
ezofagogastroduodenoskopija, pilvo sonoskopija, rektoromanoskopija,
morfologiniai tyrimai ir stuburo rentgenologinis tyrimas), diagnostinės
priemonės panaudotos optimaliai. Pažymėta, kad visų įmanomų tyrimų atlikimas
klinikinėje medicinoje nepraktikuojamas, pagal esamas aplinkybes gydytojai
neturėjo atlikti skrandžio rentgenologinio tyrimo, pacientei buvo atliktas
informatyvesnis endoskopinis skrandžio tyrimas su biopsinės medžiagos
morfologiniu ištyrimu, kuriuo galima diagnozuoti ankstyvą tokio pobūdžio vėžį,
tačiau jo informatyvumas endofitinio vėžio atveju yra žemas, neįmanoma
nustatyti, kada skrandžio sienelėje ląstelės iš uždegiminių transformuojasi į
vėžines. Atsižvelgiant į tokias specialistų onkologų išvadas, paimtų tyrimui
bioptatų skaičius neturi lemiamos reikšmės sprendžiant dėl gydytojų veiksmų
teisėtumo. Visi byloje savo nuomonę pateikę specialistai onkologai padarė
išvadą, kad šiuo atveju diagnostinės priemonės buvo panaudotos optimaliai,
tačiau pagal klinikinius simptomus nebuvo įmanoma diagnozuoti endofitinį
skrandžio vėžį pirminėse gydymo stadijose.
Teisėjų kolegija
pripažįsta apeliacinės instancijos teismo išvadą, kad atsakovių gydytojų
veiksmai teikiant sveikatos priežiūros paslaugas Z. I. atitiko
sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo standartą, teisėta ir pagrįsta, nes
ji padaryta ištyrus ir įvertinus įrodymus, laikantis CPK 176 straipsnio 1
dalyje, 177 straipsnio 1 dalyje, 183 straipsnio 3 dalyje ir 197 bei 185
straipsnyje įtvirtintų įrodymų vertinimo taisyklių. Ši išvada išplaukia iš
byloje ištirtų ir įvertintų ekspertų bei specialistų onkologų išvadų bei
paaiškinimų. Minėta, kad gydytojas negali padaryti daugiau, nei objektyviai
leidžia medicinos mokslo galimybės ir ligonio būklė, todėl nustačius, kad
gydytojai savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš
kvalifikuotų gydytojų (jų veiksmai buvo teisėti), bet pacientas nepasveiko
(atsirado žala), civilinė atsakomybė negali būti taikoma. Kasatorių nurodyto
Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos
asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės išvadų, Lietuvos onkologijos
centro direktoriaus 2001 m. gegužės 24 d. įsakymu patvirtintos skrandžio vėžio
gydymo normos (gydymo metodikos) ir medicininės literatūros vertinimo
pažeidimas nebuvo padarytas – apeliacinės instancijos teismas vertino šiuos
įrodymus visų byloje esančių įrodymų kontekste, nutarties motyvuojamojoje
dalyje išdėstė išsamius argumentus dėl jų vertinimo, su kuriais teisėjų
kolegija sutinka, nes, minėta, tik medicinos mokslo žiniomis ir praktikos lygiu
paremtos įrodinėjimo priemonės gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas
konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus
profesionalas.
Remdamasi tuo,
kas išdėstyta, teisėjų kolegija daro išvadą, kad apeliacinės instancijos
teismas pagrįstai nenustatė atsakovo (jo darbuotojų) neteisėtų veiksmų kaip
vienos iš civilinės atsakomybės sąlygos (CK 6.246 straipsnis). Nesant nustatytų
neteisėtų veiksmų, nėra pagrindo taikyti civilinę atsakomybę, nes veiksmų
neteisėtumas – būtina atsakomybės sąlyga (CPK 6.246 straipsnis). Dėl to šioje
nutartyje nepasisakoma dėl kasacinio skundo argumentų, susijusių su kitų
civilinės atsakomybės sąlygų nustatymu.
Apibendrindama
išdėstytus argumentus, teisėjų kolegija daro išvadą, kad apeliacinės
instancijos teismas tinkamai aiškino ir taikė materialiosios teisės normas,
reglamentuojančias sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už
gydytojų veiksmais padarytą žalą sąlygas, nepadarė proceso teisės normų
pažeidimų, kurie galėtų turėti įtakos neteisėto sprendimo priėmimui, todėl
kasacinis skundas atmestinas, apeliacinės instancijos teismo nutartis paliktina
nepakeista (CPK 359 straipsnio 1 dalies 1 punktas).
Dėl
bylinėjimosi išlaidų
Pagal Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. pažymą apie išlaidas,
susijusias su procesinių dokumentų įteikimu, šioje byloje kasaciniame teisme
patirta 136,50 Lt išlaidų, susijusių su bylos nagrinėjimu (CPK 88
straipsnio 1 dalies 3, 8 punktai), kurios, netenkinus kasacinio skundo,
priteistinos iš kasatorių į valstybės biudžetą.
Byloje pateikti
atsakovės viešosios įstaigos Karoliniškių poliklinikos 10 494,06 Lt
išlaidas advokato pagalbai rengiant atsiliepimą į kasacinį skundą
patvirtinantys įrodymai. Atmetus kasacinį skundą, vadovaujantis CPK 98
straipsniu, šios išlaidos atsakovei priteistinos iš kasatorių, tačiau teisėjų
kolegija pažymi, kad nurodyta suma viršija teisingumo ministro 2004 m.
balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 ir Lietuvos advokatų tarybos 2004 m. kovo
26 d. nutarimu patvirtintų Rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino
užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą
(paslaugas) maksimalaus dydžio 8.14 punkte nustatytą dydį. Atsižvelgdama į
kasatoriaus R. I. jauną amžių, kasatorės R.
P. sveikatos būklę, vadovaudamasi teisingumo, protingumo ir sąžiningumo
kriterijais, teisėjų kolegija sprendžia, kad atsakovei viešajai įstaigai
Karoliniškių poliklinikai priteistina 1000 Lt išlaidų advokato pagalbai.
Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos
Respublikos civilinio proceso kodekso 359 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 362
straipsnio 1 dalimi,
n u t a r i a :
Lietuvos
apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m.
liepos 23 d. nutartį palikti nepakeistą.
Priteisti iš R. P. (duomenys neskelbtini) 68,25 Lt
(šešiasdešimt aštuonis litus 25 ct) išlaidų, susijusių su bylos nagrinėjimu
kasaciniame teisme, į valstybės biudžetą (išieškotojas – Valstybinė mokesčių
inspekcija (juridinio asmens kodas 188659752), biudžeto pajamų surenkamoji
sąskaita LT24 7300 0101 1239 4300, įmokos kodas 5660).
Priteisti iš R. I. (duomenys neskelbtini) 68,25 Lt
(šešiasdešimt aštuonis litus 25 ct) išlaidų, susijusių su bylos nagrinėjimu
kasaciniame teisme, į valstybės biudžetą (išieškotojas – Valstybinė mokesčių
inspekcija (juridinio asmens kodas 188659752), biudžeto pajamų surenkamoji
sąskaita LT24 7300 0101 1239 4300, įmokos kodas 5660).
Priteisti iš R. P. (duomenys neskelbtini) 500
(penkis šimtus) Lt išlaidų advokato pagalbai kasaciniame teisme atsakovei
viešajai įstaigai Karoliniškių poliklinikai (kodas 124244754).
Priteisti iš R. I. (duomenys neskelbtini) 500 (penkis
šimtus) Lt išlaidų advokato pagalbai kasaciniame teisme atsakovei viešajai
įstaigai Karoliniškių poliklinikai (kodas 124244754).
Ši Lietuvos
Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo
priėmimo dienos.
Teisėjai Virgilijus
Grabinskas
Zigmas Levickis
Janina
Stripeikienė